planilla-solicitud

5/14/2018 Planilla-Solicitud - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/planilla-solicitud-55a930f662a44 1/3

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DEADQUISICIÓN DE DIVISAS EN EFECTIVOCON OCASIÓN DE VIAJE AL EXTERIOR

FORMA 014cFecha solicitud: 13/03/20

Fecha de Impresión: 22/03/20

N° SOLICITUD: 8635358 CÓDIGO DE SEGURIDAD: 3018926f00cdbd4bdb7f72f4ca96d234

DATOS DEL USUARIO

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

ORELLANA CARRAZZONI GABRIEL JOSE

CÉDULA DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL N° PASAPORTE CIUDAD ESTADO

V-14404317 SOLTERO(A) 032210684 CABUDARE LARA

N° TELÉFONOMONTO SOLICITADO(USD)

CORREO ELECTRÓNICO

0251-2619471 / 0424-5116124 300 [email protected]

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

BANESCO

DATOS DEL VIAJE

N° BOLETO DE IDA EMISIÓN BOLETO IDAEMPRESA DETRANSPORTE

MEDIO DETRANSPORTE PAÍS DESTINO VISA

5235000046704 13/03/2012AEROLINEASESTELAR LATINOAMERICA

AÉREOREPÚBLICADOMINICANA

NO POSEE

N° BOLETO DEVUELTA

EMISIÓN BOLETOVUELTA

EMPRESA DETRANSPORTE

MEDIO DETRANSPORTE

FECHA IDA VIAJEFECHA VUELTAVIAJE

5235000046704 13/03/2012AEROLINEASESTELAR LATINOAMERICA

AÉREO 04/04/2012 08/04/2012

DECLARACIÓN JURADA

DEL SOLICITANTE DEL OPERADOR CAMBIARIO

El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como losdistintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a

CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considerenecesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por víadel banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actosadministrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos

cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos ycondiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas decontrol.

____________________ Firma del solicitante

____________________ Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

NOMBRE DEL OPERADOR CÓDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CÓDIGO DE LA AGENCIA

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO N° DE TELÉFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

____________________ CORREO ELECTRÓNICO FECHA REC. HORA REC.



Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIÓN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD:

AUTORIZACIÓN PARA ADQUISICIÓN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR.

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

GABRIEL JOSE ORELLANA CARRAZZONI

R.I.F. / C.I: SOLICITUD N°:V-14404317 8635358

DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:

CHEQUEOUSUARIO

CHEQUEOOPERADOR CAMB.

FECHA: / /

CHEQUEOCADIVI

FECHA: / /

PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS ENEFECTIVO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMA 014c-03).

PASAJE AÉREO, MARÍTIMO O TERRESTRE DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIODE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.

CÉDULA DE IDENTIDAD.

PASAPORTE.

VISA.

OTROS DOCUMENTOS.OBSERVACIONES

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisión la situación del solicitante, igualmente autoria CADIVI o a quien éste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por vía del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, loactos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.

Se remiten la cantidad de:_____ (_____) Folios

_________________________________________ Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

_________________________________________ Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 357-03

planilla-solicitud

Documents