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PLANILLA DE INGRESO PLAN DE SALUD TIPO DE MOVIMIENTO DATOS DEL TITULAR DATOS DE LOS BENEFICIARIOS INFORMACIÓN IMPORTANTE Apellidos y Nombres C.I. /Pasaporte Parentesco Fecha Nac. Edad Sexo CLIENTE: Nueva Afiliación Exclusión del Plan Modificaciones Agregar Familiar Excluir Familiar Apellidos: Fecha Nacimiento: Dirección de Habitación: Lugar: Estado: Edad: Sexo: Estado civil: Nombres: C.I. : Ciudad: Correo Electrónico: Firma del solicitante Huella Dactilar Pulgar Derecho Fecha de Ingreso a la Empresa: Estado: Teléfono Habitación Celular: Con los datos de este Formulario, Cuidamed registra las personas elegibles al Plan de Salud. Llene todos los datos. Al entregar el Formulario asegúrese de que la información esté completa, ya que ella permitirá registrar sus datos y los de su grupo familiar sin inconvenientes. Ratifico en todas sus partes la exactitud y veracidad de los datos suministrados en la presente solicitud y declaro tener conocimiento de las condiciones generales y particulares del Plan, las cuales acepto todas en conjunto. Fecha:

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Page 1: PLANILLA DE INGRESO PLAN DE SALUD2 - Cuidamed · 2019-11-29 · PLANILLA DE INGRESO PLAN DE SALUD TIPO DE MOVIMIENTO DATOS DEL TITULAR DATOS DE LOS BENEFICIARIOS INFORMACIÓN IMPORTANTE

PLANILLA DE INGRESO PLAN DE SALUD

TIPO DE MOVIMIENTO

DATOS DEL TITULAR

DATOS DE LOS BENEFICIARIOS

INFORMACIÓN IMPORTANTE

Apellidos y Nombres C.I. /Pasaporte Parentesco Fecha Nac. Edad Sexo

CLIENTE:

Nueva A�liación Exclusión del Plan Modi�caciones

Agregar Familiar Excluir Familiar

Apellidos:

Fecha Nacimiento:

Dirección de Habitación:

Lugar: Estado: Edad: Sexo: Estado civil:

Nombres: C.I. :

Ciudad:

Correo Electrónico:

Firma del solicitante

Huella DactilarPulgar Derecho

Fecha de Ingresoa la Empresa:

Estado: Teléfono Habitación Celular:

Con los datos de este Formulario, Cuidamed registra las personas elegibles al Plan de Salud. Llene todos los datos. Al entregar el Formulario asegúrese de que la información esté completa, ya que ella permitirá registrar sus datos y los de su grupo familiar sin inconvenientes.Rati�co en todas sus partes la exactitud y veracidad de los datos suministrados en la presente solicitud y declaro tener conocimiento de las condiciones generales y particulares del Plan, las cuales acepto todas en conjunto.

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