planes docentes centrales abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso abordaje del...

Planes docentes centrales

Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso

Abordaje del Abordaje del Riesgo CardiovascularRiesgo Cardiovascular

Tomás Rodríguez Tomás Rodríguez Montserrat LlortMontserrat Llort

Josefa GarcíaJosefa GarcíaEscarlata AngulloEscarlata Angullo

Palma de Mallorca, 25 de Septiembre de 2007Palma de Mallorca, 25 de Septiembre de 2007

Grupo de Trabajo de Grupo de Trabajo de Enfermedades CardiovascularesEnfermedades Cardiovasculares

de la SBMFiCde la SBMFiC

Planes docentes centralesPlanes docentes centrales

Coordinación: Montserrat Vilanova y Tomás Rodríguez



Abordaje del Abordaje del Riesgo Riesgo

Cardiovascular Cardiovascular en el hipertensoen el hipertenso


Abordaje del Abordaje del Riesgo Riesgo

Cardiovascular Cardiovascular en el diabéticoen el diabético

Josefa García Josefa García Escarlata AngulloEscarlata Angullo

1

Riesgo Cardiovascular, actuación Riesgo Cardiovascular, actuación en la práctica clínicaen la práctica clínica








2






4

Planes docentes centralesGuía Farmacoterapéutica Interniveles de las Illes Balears

(GFIB)

3



CAMBIO DE PONENTE

MONTSE



6

• Varón de 59 años que acude a la consulta tras un reconocimiento de empresa por cifras tensionales elevadas y alteraciones analíticas.

• Entre sus antecedentes personales destacan:– Fumador de unos 20 cig/día (40 paquetes/año). – Apendicectomía y herniorrafia inguinal dcha.

– Vida sedentaria.

• Antecedentes familiares

– Padre de 84 años hipertenso, madre de 82 años con diabetes e hipertensión

– Dos hermanos sin antecedentes de interés

Historia clínicaHistoria clínica

4



7

• Datos de la revisión laboral:

– TA 168/92

– Analítica:

– Gluc 104 mg/dl; Creatinina 0,9 mg/dl

– Na 141; K 4,2 .

– Col total 276 mg/dl; HDL 32; LDL 197; TG 235

– GOT, GPT y GGT normales. Ácido úrico 8,3 mg/dl

– ECG, en ritmo sinusal a 60 lpm. HBA.


5



8


– TA 168/92

– Analítica:


– Na 141; K 4,2 .



– ECG, en ritmo sinusal a 60 lpm. HBA


6



9


– TA 168/92

– Analítica:


– Na 141; K 4,2 .



– ECG, en ritmo sinusal a 60 lpm.

• Exploración en consulta:

– TA 162 / 97; talla 172 cm; peso: 86 Kg (IMC 29).

– AC, AP, abdomen y resto examen físico normal.

7




10

El paciente es citado para una triple toma de tensión triple toma de tensión arterialarterial

Media de las PA: 163 / 97 mm Hg

Hipertensión arterial grado 2


8



11

NormalPAS 120-

129ó

PAD 80-84

NormalelevadaPAS 130-

139ó

PAD 85-89

Grado 1PAS 140-159

óPAD 90-99

Grado 2PAS 160-

179ó

PAD 100-109

Grado 3PAS ≥ 180

óPAD ≥ 110

Sin otros Factores de riesgo

Riesgode

referencia

Riesgode referencia

Riesgo Bajo

Riesgo Moderado

Riesgo Alto

1 ó 2 Factores de riesgo

Riesgo Bajo

Riesgo Bajo

Riesgo Moderado

RiesgoModerado

RiesgoMuy Alto

≥ 3 factores de riesgo ó DOS ó SM ó Diabetes

RiesgoModerado

RiesgoAlto

Riesgo Alto

Riesgo Alto

RiesgoMuy Alto

Enf CV establecida ó enf. renal

Riesgo Muy Alto

RiesgoMuy Alto

RiesgoMuy Alto

RiesgoMuy Alto

RiesgoMuy Alto

Guía conjunta de las sociedades europeas Guía conjunta de las sociedades europeas de Hipertensión y Cardiologíade Hipertensión y Cardiología

ESH-ESC, 20079



12

Pregunta

¿Podemos decidir ya la estrategia terapéutica?

Estamos en condiciones de poder decidir la necesidad de tratamiento.

Necesitamos confirmar alguno de los datos y practicar alguna determinación analítica más para poder decidir la estrategia terapéutica a seguir.

SI

NO

10



13

SI

Respuesta

¿Podemos decidir ya la estrategia terapéutica?

Estamos en condiciones de poder decidir la necesidad de tratamiento.

Necesitamos confirmar alguno de los datos y practicar alguna determinación analítica más para poder decidir la estrategia terapéutica a seguir.

NO

11



CAMBIO DE PONENTE

TOMAS



15

Es necesario confirmar la alteración del metabolismo lipídico y glucídico de nuestro paciente.

1

No hay que olvidar que se trata de un paciente hipertenso y que para decidir la estrategia a seguir es necesario conocer:

• Factores de riesgo

• Daño orgánico subclínico

• Enfermedad cardiovascular establecida ó enfermedad renal

2

Consideraciones

12



16

Factores de riesgo identificados

•Hombres > 55 años•Mujeres > 65 años•Tabaquismo•Hipertensión•Diabetes•Dislipemia: colesterol total > 250 mg/dl, o colesterol LDL > 155 mg/dl, o colesterol HDL en hombres <40 y en mujeres <48 mg/dl•Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (a edad < 55 años en hombres y < 65 años en mujeres).•Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres > 102 cm y en mujeres > 88 cm)•Proteína C reactiva US > 1 mg/dl

ESH-ESC, 2003 13



17


•Hombres > 55 años•Mujeres > 65 años•Tabaquismo•Hipertensión•Presión de pulso (en el anciano)•Diabetes•Glucosa basal alterada / Intolerancia glucídica•Dislipemia: colesterol total > 190 mg/dl, o colesterol LDL > 115 mg/dl, colesterol HDL en hombres <40 y en mujeres <46 mg/dl ó triglicéridos > 150 mg/dl•Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (a edad < 55 años en hombres y < 65 años en mujeres).•Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres > 102 cm y en mujeres > 88 cm)

ESH-ESC, 2007 14



18



ESH-ESC, 2007 15



19



ESH-ESC, 2007 16



20

Valoración del perímetro de cintura abdominal

Circunferencia cintura: entre espina ilíaca y margen costal inferior

• PERIMETRO ABDOMINAL: 88 cm en la mujer y 102 cm en el varón

104 cm

17



21

Lesiones de Lesiones de óórgano dianargano diana Enfermedades clEnfermedades clíínicas asociadasnicas asociadas Hipertrofia ventricular Hipertrofia ventricular

izquierdaizquierda (ECG: Sokolow-Lyons> 38 mm; Cornell > 2440 mm x ms; ECOCARDIO: IMVI hombres ≥ 125, mujeres ≥ 110 g/m2)

Pruebas ecográficas de engrosamiento de la engrosamiento de la pared pared arterialarterial (carótida ≥ 0,9 mm) o de o de placa aterosclerplaca ateroscleróóticatica

Ligero aumento de la Ligero aumento de la creatinina creatinina ssééricarica (hombre: 1,3-1,5 ; mujeres: 1,2-1,4 mg/dl)

MicroalbuminuriaMicroalbuminuria (30-300 mg/24 h.); cociente albúmina-creatinina (hombres ≥ 22, mujeres ≥ 31 mg/g).

Enfermedad cerebrovascularEnfermedad cerebrovascular:: Accidente cerebrovascular

isquémico Hemorragia cerebral Ataque isquémico transitorio

Enfermedad cardEnfermedad cardííacaaca:: Infarto de miocardio Angina Revascularización coronaria Insuficiencia cardíaca

congestiva Enfermedad renalEnfermedad renal

Nefropatía diabética Deterioro renal (creatinina

sérica > 1,5 en hombres y >1 ,4 en mujeres -mg/dl-)

Proteinuria (> 300 mg/24 h) Enfermedad vascular Enfermedad vascular

perifperifééricarica RetinopatRetinopatíía avanzadaa avanzada: :

hemorragias o exudados, papiledema.

ESH-ESC, 2003 18



22

Daño orgánico subclínicoDaño orgánico subclínico Enfermedad cardiovascular Enfermedad cardiovascular establecidaestablecida

Hipertrofia ventricular Hipertrofia ventricular izquierdaizquierda (ECG: Sokolow-Lyons> 38 mm; Cornell > 2440 mm x ms; ECOCARDIO: IMVI hombres ≥ 125, mujeres ≥ 110 g/m2)


Velocidad de la onda de pulsoonda de pulso carotídea – femoral > 12 m/s

Indice tobillo/brazoIndice tobillo/brazo < 0,9 < 0,9

Ligero aumento de la Ligero aumento de la creatinina creatinina ssééricarica (hombre: 1,3-1,5 ; mujeres: 1,2-1,4 mg/dl) ó filtrado filtrado glomerular estimadoglomerular estimado < 60 ml/m





Enfermedad renalEnfermedad renal Nefropatía diabética Deterioro renal (creatinina





ESH-ESC, 2007 19



23

Daño orgánico subclínicoDaño orgánico subclínico Enfermedad cardiovascular Enfermedad cardiovascular establecidaestablecida

Hipertrofia ventricular Hipertrofia ventricular izquierdaizquierda (ECG: Sokolow-Lyons> 38 mm; Cornell > 2440 mm x ms; ECOCARDIO: IMVI hombres ≥ 125, mujeres ≥ 110 g/m2)


Velocidad de la onda de pulsoonda de pulso carotídea – femoral > 12 m/s

Indice tobillo/brazoIndice tobillo/brazo < 0,9 < 0,9

Ligero aumento de la Ligero aumento de la creatinina creatinina ssééricarica (hombre: 1,3-1,5 ; mujeres: 1,2-1,4 mg/dl) ó filtrado filtrado glomerular estimadoglomerular estimado < 60 ml/m





Enfermedad renalEnfermedad renal Nefropatía diabética Deterioro renal (creatinina





ESH-ESC, 2007 20



24

Pruebas complementarias en el hipertenso

• Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de albúmina (tira de orina).

• ECG

21

• Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat.

• TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada

• Fondo de ojo• Indice tobillo/brazo• Ecocardiograma • Ecografía carotídea• Exámen de la velocidad de la onda de pulso• Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular

• Despistaje de HTA secundaria

DE RUTINA

RECOMENDADOS

OTROS



25 22



• Fondo de ojo• Indice tobillo/brazo• Ecocardiograma• Ecografía carotídea• Exámen de la velocidad de la onda de pulso• Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular


RECOMENDADOS

OTROS

De rutinaDe rutina



• ECG DE RUTINA



26



• ECG

23





DE RUTINA

RECOMENDADOS

OTROS

Test de sobrecarga Test de sobrecarga oral de glucosa oral de glucosa para despistar para despistar D. MellitusD. Mellitus



27



• ECG

24





DE RUTINA

RECOMENDADOS

OTROS

Si HTA severaSi HTA severa



28



• ECG

25



• Fondo de ojo• Indice tobillo/brazo • Ecocardiograma• Ecografía carotídea• Exámen de la velocidad de la onda de pulso• Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular


DE RUTINA

RECOMENDADOS

OTROS

Recomendado Recomendado



29



• ECG

26





DE RUTINA

RECOMENDADOS

OTROS

• Despistar cardiopatía concomitanteDespistar cardiopatía concomitante

• Criterios ECG de HVI severaCriterios ECG de HVI severa

• HTA grado 1 sin LODHTA grado 1 sin LOD

• HTA resistente sin LODHTA resistente sin LOD



30



• ECG

27





DE RUTINA

RECOMENDADOS

OTROS



CAMBIO DE PONENTE

MONTSE



32

– Glucemia 102 mg/dl.– Creatinina 0,8 mg/dl (MDRD: 105 ml/m).– Ionograma normal.– Col total 275 mg/dl; HDL 34 mg/dl; LDL 196 mg/dl; TG

225 mg/dl.– Ácido úrico 8,1 mg/dl.– Cociente albúmina-creatinina 14 mg/g.– Resto sin hallazgos de interés.

Analítica de confirmación

28



33




29

TSOG: 154 mg/dlTSOG: 154 mg/dl



34




30

TSOG: 154 mg/dlTSOG: 154 mg/dl



35

Fondo de Ojo: normal.

Indice tobillo / brazo: 1.

Rx de tórax: normal.

Otras Pruebas Complementarias

31



36



ESH-ESC, 2007 32



37

• Varón de 59 años.

• Fumador.

• Dislipemia con HDL bajo.

• Obesidad abdominal.

• Intolerancia glucídica.

• HTA grado 2 con múltiples factores de riesgo (5) sin DOS ni ECV.

• Sedentario.

La FOTO de “riesgo cardiovascular”

33



38

Síndrome metabólicoSíndrome metabólico

34



39

Evaluación del paciente hipertensoEvaluación del paciente hipertenso

1. Clasificación

2. Despistar la posibilidad de una hipertensión secundaria

3. Identificación de otros factores de riesgo

4. Identificar la presencia de daño orgánico subclínico y/o una enfermedad CV establecida.

5. Establecer el riesgo vascular / objetivos

6. Decidir estrategias de intervención

35



40

Evaluación del paciente hipertensoEvaluación del paciente hipertenso

1. Clasificación

2. Despistar la posibilidad de una hipertensión secundaria

3. Identificación de otros factores de riesgo

4. Identificar la presencia de daño orgánico subclínico y/o una enfermedad CV establecida.

5. Establecer el riesgo vascular / objetivos

6. Decidir estrategias de intervención

36



CAMBIO DE PONENTE

TOMAS



42

Pregunta

¿Debemos calcular el RCV? ¿Con que método?

1. No, debe ser considerado de alto riesgo y no es necesario estratificar su riesgo.

2. Sí, utilizaría la tabla de Anderson de 1991 (basado en la población de Framingham).

3. Sí, utilizaría la tabla de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología.

4. Sí, utilizaría las tablas de SCORE.

5. Sí, utilizaría las tablas de REGICOR.

Son posibles más de 1 respuesta correcta 37



43

Respuesta

¿Debemos calcular el RCV? ¿Con que método?

1. No, debe ser considerado de alto riesgo y no es necesario estratificar su riesgo.

2. Sí, utilizaría la tabla de Anderson de 1991 (basado en la población de Framingham).

3. Sí, utilizaría la tabla de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología.

4. Sí, utilizaría las tablas de SCORE.

5. Sí, utilizaría las tablas de REGICOR.

Son posibles más de 1 respuesta correcta 38



44

Varón de 59 años, fumador, con HDL de 32 mg/dl, ColT 275 mg/dl y TA 163/97.

39



45

Varón de 59 años, fumador, con HDL de 32 mg/dl, ColT 275 mg/dl y TA 163/97.

40



46

Tablas RegicorTablas RegicorRiesgo coronario a 10 años

Varón no diabético

59 años

TA: 163/97

Colesterol total de 275 mg/dl

HDL 32 mg/dl

Fumador

Riesgo = 15 x 1,5: 22,5Riesgo = 15 x 1,5: 22,541



47

NormalPAS 120-

129ó

PAD 80-84


139ó

PAD 85-89

Grado 1PAS 140-159

óPAD 90-99

Grado 2PAS 160-

179ó

PAD 100-109

Grado 3PAS ≥ 180

óPAD ≥ 110


Riesgode

referencia

Riesgode referencia

Riesgo Bajo

Riesgo Moderado

Riesgo Alto


Riesgo Bajo

Riesgo Bajo

Riesgo Moderado

RiesgoModerado

RiesgoMuy Alto

≥ 3 factores de riesgo ó SM ó DOS ó Diabetes

RiesgoModerado

RiesgoAlto

Riesgo Alto

Riesgo Alto

RiesgoMuy Alto

ECV ó enf. renal

Riesgo Muy Alto

RiesgoMuy Alto

RiesgoMuy Alto

RiesgoMuy Alto

RiesgoMuy Alto


ESH-ESC, 2007

42



48

NormalPAS 120-

129ó

PAD 80-84


139ó

PAD 85-89

Grado 1PAS 140-159

óPAD 90-99

Grado 2PAS 160-

179ó

PAD 100-109

Grado 3PAS ≥ 180

óPAD ≥ 110


Riesgode

referencia

Riesgode referencia

Riesgo Bajo

Riesgo Moderado

Riesgo Alto


Riesgo Bajo

Riesgo Bajo

Riesgo Moderado

RiesgoModerado

RiesgoMuy Alto

≥ 3 factores de riesgo ó SM ó LOD ó Diabetes

RiesgoModerado

RiesgoAlto

Riesgo Alto

Riesgo Alto

RiesgoMuy Alto

ECV ó enf. renal

Riesgo Muy Alto

RiesgoMuy Alto

RiesgoMuy Alto

RiesgoMuy Alto

RiesgoMuy Alto


ESH-ESC, 2007

43




49

NormalPAS 120-

129ó

PAD 80-84


139ó

PAD 85-89

Grado 1PAS 140-159

óPAD 90-99

Grado 2PAS 160-

179ó

PAD 100-109

Grado 3PAS ≥ 180

óPAD ≥ 110


Riesgode

referencia

Riesgode referencia

Riesgo Bajo

Riesgo Moderado

Riesgo Alto


Riesgo Bajo

Riesgo Bajo

Riesgo Moderado

RiesgoModerado

RiesgoMuy Alto

≥ 3 factores de riesgo ó SM ó LOD ó Diabetes

RiesgoModerado

RiesgoAlto

Riesgo Alto

Riesgo Alto

RiesgoMuy Alto

ECV ó enf. renal

Riesgo Muy Alto

RiesgoMuy Alto

RiesgoMuy Alto

RiesgoMuy Alto

RiesgoMuy Alto


ESH-ESC, 2007

44


Riesgo Alto



50

• Varón de 59 años

• Fumador

• Obesidad abdominal

• Sedentario

• HTA grado 2 sin LOD ni ECA

• Dislipemia con HDL bajo

• Intolerancia glucídica

Necesidades de INTERVENCION

Prevención PrimariaPrevención PrimariaALTO RIESGO CARDIOVASCULARALTO RIESGO CARDIOVASCULAR

45



51 46



52 46



53 46



54 47



55 48



56 51



57 51



58 51



59 50

Modificación de Estilos de VidaModificación de Estilos de Vida

• Abandono del hábito tabáquico• Dieta cardiosaludable (dieta mediterránea)• Ejercicio físico• Consumo moderado de alcohol• Control del peso

Modificación de Estilos de VidaModificación de Estilos de Vida

• Abandono del hábito tabáquico• Dieta cardiosaludable (dieta mediterránea)• Ejercicio físico• Consumo moderado de alcohol• Control del peso



Intervención específica en Intervención específica en Hipertensión y Hipertensión y

DislipemiaDislipemia

52



61

Objetivos del control lipídico

• Col total 275 mg/dl; HDL 34 mg/dl; LDL 196 mg/dl; TG 225 mg/dl.

Convendría una intervención dirigida a:Disminuir LDL

Aumentar HDL

Disminuir TRIGLICERIDOS

53



62

Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia en en

PREVENCION PRIMARIAPREVENCION PRIMARIA

¿Cuándo tratar?¿Cuándo tratar?

En D. Mellitus tipo 2Si LDL > 130 dar

fármacos

En D. Mellitus tipo 2Objetivo LDL < 100

54



63

En D. Mellitus tipo 2Si LDL > 130 dar

fármacos

En D. Mellitus tipo 2Objetivo LDL < 100

55

Supone una Supone una disminución del LDL disminución del LDL

del 33%del 33%

(desde 196 mg/dl a los < 130 mg/dl objetivo)

Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia en en

PREVENCION PRIMARIAPREVENCION PRIMARIA

¿Cuándo tratar?¿Cuándo tratar?



64

Fuente: Estatinas. Selección de Medicamentos 02/05, mayo de 2005. Área de Evaluación de Medicamentos del Principado de Asturias

La eficacia de las estatinas es riesgo

dependiente: el beneficio es mayor en los

pacientes con riesgos elevados o con

enfermedad cardiovascular establecida.

La eficacia de las estatinas es riesgo

dependiente: el beneficio es mayor en los

pacientes con riesgos elevados o con

enfermedad cardiovascular establecida.

56

ESTATINAS



65 57



66

37,1

58

37,3

36,9

33,3



67

LDL INICIAL

mg/d (mml/L)

% RED LDL <130 (3.37)

% RED LDL <100 (2.59)

% RED LDL <7 0

(1.81)

S20 S40 S80 P40 L40 L80 F80 A10 A20 A40 A80 S10

+ EZ

S20 +

EZ

S40 +

EZ

S80 +

EZ

P20 +

EZ

P40 +

EZ

L20 +

EZ

L40+

EZ

L80 +

EZ

F80 +

EZ

A10 +

EZ

A20 +

EZ

A40 +

EZ

A80 +

EZ

300(7.77) 57 67 77 295(7.64) 56 66 76 290(7.51) 55 65 76 285(7.38) 54 65 75 280(7.25) 53 64 75 275(7.12) 53 64 74 270(6.99) 52 63 74 265(6.86) 51 62 73 260(6.73) 50 61 73 255(6.6) 49 61 72 250(6.47) 48 60 72 245(6.34) 47 59 71 240(6.22) 46 58 71 235(6.09) 45 57 70 230(5.96) 43 56 69 225(5.83) 42 55 69 220(5.7) 41 54 68 215(5.57) 39 53 67 210(5.44) 38 52 67 205(5.31) 37 51 66 200(5.18) 35 50 65 195(5.05) 33 49 64 190(4.92) 31 47 63 185(4.79) 30 46 62 180(4.66) 28 44 61 175(4.53) 26 43 60 170(4.4) 24 41 59 165(4.27) 21 39 57 160(4.14) 19 37 56 155(4.01) 16 35 55 150(3.88) 13 33 53 145(3.75) 10 31 52 140(3.62) 7 29 50 135(3.5) 4 26 48 130(3.37) 23 46 125(3.24) 20 44 120(3.11) 17 42 115(2.98) 13 39 110(2.85) 9 36 105(2.72) 5 33

º%RED: % REDUCCIÓN NECESARIO; S:SIMVASTATINA;L:LOVASTATINA; P:PRAVASTATINA;F:FLUVASTATINA; A:ATORVASTATINA; EZ: EZETIMIBA.

Planificación del tratamiento de la hipercolesterolemia orientada a la obtención de objetivos Massana et al.

59Tomada de Massana et al.



68

FÁRMACOS DE ELECCIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS

FÁRMACO Posología recomendada Casos en que se recomienda

SIMVASTATINA 20-40 mg c/24h Hipercolesterolemia

PRAVASTATINA 40 mg c/24hHipercolesterolemia, sobre todo en caso de riesgo de interacciones

GEMFIBROZILO600mg c/12h900 mg c/24h

Hipertrigliceridemia

FENOFIBRATO100 mg c/8h200-250 mg c/24h (retard)

COLESTIRAMINA 12-24 g /día Hipercolesterolemia en niños (<10 años) y embarazo

SEGUNDA LÍNEA TERAPÉUTICA

FÁRMACO

POSOLOGÍA Casos en que se recomienda

Dosis inicial/dosis máxima

Posología recomendada

ATORVASTATINA10 mg diarios/ 80 mg diarios

10-40 mg c/24hHipercolesterolemias severas o no consecución del objetivo terapéutico con las estatinas de eleción

FÁRMACO

POSOLOGÍA Casos en que se recomienda

Dosis inicial/dosis máxima

Posología recomendada

EZETIMIBA 10 mg diarios 10 mg c/24hCasos refractarios a dosis máximas de otros hipolipemiantes

TERCERA LÍNEA TERAPÉUTICA

60



69

37,1

61



CAMBIO DE PONENTE

MONTSE



71

Las cifras actuales son de 163/97 mmHg, y su objetivo PA < 130/80

Control tensional

1. Modificaciones del estilo de vida durante un periodo de 3 meses y nueva valoración.

2. Iniciaría tratamiento farmacológico con un diurético tiazídico

3. Iniciaría tratamiento con Atenolol

4. Iniciaría tratamiento combinado con un IECA ó un ARA II asociándolo a un diurético tiazídico

¿De las siguientes intervenciones, cuál creéis que es más adecuada?

62



72

Las cifras actuales son de 163/97 mmHg, y su objetivo PA < 130/80

Control tensional

1. Modificaciones del estilo de vida durante un periodo de 3 meses y nueva valoración.

2. Iniciaría tratamiento farmacológico con un diurético tiazídico

3. Iniciaría tratamiento con Atenolol

4. Iniciaría tratamiento combinado con un IECA ó un ARA II asociándolo a un diurético tiazídico

¿De las siguientes intervenciones, cuál creéis que es más adecuada?

63



73

NormalPAS 120-

129ó

PAD 80-84

Normal elevada

PAS 130-139 ó

PAD 85-89

Grado 1PAS 140-159

óPAD 90-99

Grado 2PAS 160-179

óPAD 100-109

Grado 3PAS ≥ 180

óPAD ≥ 110


Sin intervención sobre la PA

Sin intervención sobre la PA

Cambios en estilos de vida durante varios meses y decidir

Cambios en estilos de vida durante varias

semanas y decidir

Iniciar el tratamiento farmacológic

o


Cambios en estilos de vida



semanas y decidir


semanas y decidir

Tratamiento farmacológico inmediato

≥ 3 FR ó SM ó DOS

Diabetes



Cambios en estilos de vida y considerar tto farmacológico

Iniciar tratamiento

farmacológico


o


o


ECV ó enfermedad renal


Tratamiento farmacológico

inmediato




ESH-ESC, 2007 64



74

Asociaciones de fármacos Asociaciones de fármacos antihipertensivos recomendadasantihipertensivos recomendadas

Líneas contínuas: asociaciones recomendadas; líneas discontínuas: asociaciones potencialmente útiles. * Sólo dihidropiridinas (no asociar verapamil ni diltiazem con BBQ).

Diuréticos IECAS / ARA II

Alfabloqueantes

Betabloqueantes Calcioantagonistas*

65



75

A- IECA (o ARA si intolerancia)B- betabloqueanteC- calcioantagonistaT- tiazida

Algoritmo de Algoritmo de tratamiento de la tratamiento de la

HTA esencialHTA esencial

tto farmacológico indicado?

SI

¿≥20/10 mmHg por encima objetivo? SINO

<65 años ≥65 años o subsahariano

T (o A o B) T (o C)

T + (A o B) T + C

Escalón 1

Escalón 2

respuestainsuficiente

T+A+B T+A+C

insuficiente

Escalón 3

aumentar dosis diurético, asociar α-bloqESPECIALIZADA

Escalón 4

insuficiente

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76

A- IECA (o ARA si intolerancia)B- betabloqueanteC- calcioantagonistaT- tiazida

Algoritmo de Algoritmo de tratamiento de la tratamiento de la

HTA esencialHTA esencial

tto farmacológico indicado?

SI

¿≥20/10 mmHg por encima objetivo? SINO

<65 años ≥65 años o subsahariano

T (o A o B) T (o C)

T + (A o B) T + C

Escalón 1

Escalón 2

respuestainsuficiente

T+A+B T+A+C

insuficiente

Escalón 3

aumentar dosis diurético, asociar α-bloqESPECIALIZADA

Escalón 4

insuficiente

67



77

Abordaje farmacológico

• Tratamiento hipolipemiante: estatinas

• Tratamiento combinado con tiazida + IECA/ARA II

¿Procede algún tratamiento fármaco -profiláctico?

68



FarmacoprofilaxisFarmacoprofilaxisenen

Prevención CardiovascularPrevención Cardiovascular

ANTIAGREGACION

MIOCARDIOPROTECCION

RENOPROTECCION

CEREBROPROTECCION

69



79

Prevención secundaria

Prevención primaria si > 50 años y: Diabetes

Creatinina > 1,3 mg/dl

Alto riesgo vascular

Indicación de antiagregaciónantiagregación en el paciente hipertensopaciente hipertenso.

Utilizar dosis bajas ácido acetilsalicílico

(100 mg/d)

70



80

• Tratamiento pautado:

–Se insiste en MEV (¡abandonar el tabaco!)

–Simvastatina 40 mg/día

–Lisinopril 20 mg + 12,5 mg de Hidroclorotiazida

–AAS 100 mg/día

– Derivamos al paciente para seguimiento en C. de Enfermería, e indicamos control clínico al mes y nos planteamos control analítico en unas 6-8 semanas.


71



81

Seguimiento Seguimiento del del

hipertensohipertenso

72



82

Seguimiento Seguimiento del del

hipertensohipertenso

72



CAMBIO DE PONENTE

TOMAS



84

El paciente NO ACUDE a los controles indicados

HistorHistoria clínicaia clínica

74



85

CUMPLIDOR NO CUMPLIDOR

Prevalencia del incumplimiento en Prevalencia del incumplimiento en tratamiento antihipertensivo en Españatratamiento antihipertensivo en España

Estudios realizados en España entre 1984 y 2005 con medición del incumplimiento

67,25 % (IC=65,67-69,27)

32,78 % (IC=29,83-35,23)

Nº Estudios= 24

Nº pacientes= 3553 hipertensos

Media ponderada del porcentaje de incumplidores= 32,78 %.

Márquez Conteras E, Casado JJ, De la Figuera M, Gil Guillén V, Martell N. Aten Primaria 2006; 38: 325-332.75



86

Unos 10 meses después acude a Urgencias por dolor torácico de unas 2 horas de evolución.


I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

IAM inferior

76



87

Historia clínicaHistoria clínica• Diagnóstico:Diagnóstico: IAM inferior Killip I. HTA. Hipercolesterolemia

• Tratamiento:

– AAS 100 mg/día

– Enalapril 10 mg/12 h

– Carvedilol 12,5 mg/12 h

– Atorvastatina 40 mg/24 h.

– Se insiste en que deje de fumar

77



88

• A las 6 semanas del alta hospitalaria se practica control analítico:– Hemograma normal.


– Na 141; K 4,2 .



• La presión arterial se mantenía en cifras de 127 / 77 y había conseguido perder 4 Kg de peso (peso: 82 Kg ; IMC 27; PCA 102).

• NO FUMA.


78



89

• A las 6 semanas del alta hospitalaria se practica control analítico:– Hemograma normal.


– Na 141; K 4,2 .



• La presión arterial se mantenía en cifras de 127 / 77 y había conseguido perder 4 Kg de peso (peso: 82 Kg ; IMC 27; PCA 102).

• NO FUMA.


79



90

¿Hemos alcanzado objetivos de intervención?

1. No, ya que las cifras de PA deberían estar por debajo de 120/75.

2. No, deberíamos conseguir niveles de LDL menores.

3. No, hay que aumentar el HDL por encima de 60 mg/dl.

4. No, su ácido úrico debería estar por debajo de 5 mg/dl.

5. Sí, y no hay evidencias que avalen ser más intervencionista. 80



91

¿Hemos alcanzado objetivos de intervención?

1. No, ya que las cifras de PA deberían estar por debajo de 120/75.

2. No, deberíamos conseguir niveles de LDL menores.

3. No, hay que aumentar el HDL por encima de 60 mg/dl.

4. No, su ácido úrico debería estar por debajo de 5 mg/dl.

5. Sí, y no hay evidencias que avalen ser más intervencionista. 81



92 82



93

Pacientes de MUY ALTO RIESGOc-LDL recomendado: < 70 mg/dL

Enfermedad Cardiovascularestablecida

Diabéticos

FumadoresPobre control TA

Síndrome Metabólico

Síndrome Coronario Agudo

y además

o

o

o

Tomado de Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trial for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110:227-239.

Actualización de las Guías

NCEP ATP III

83



94

¿Tratamiento hipolipemiante?

1. Mantendría la dosis de estatina y asociaría Gemfibrozilo, así conseguiría aumentar el HDL.

2. Aumentaría la dosis de estatina hasta los 80 mg/día.

3. Asociaría resinas a la dosis actual de estatina.

4. Asociaría Ezetimibe 10 mg/día y rebajaría la estatina a 20 mg/día.

5. Mantendría la dosis de estatina a 40 mg/día y asociaría Ezetimibe 10 mg/día.

84



95

¿Tratamiento hipolipemiante?

1. Mantendría la dosis de estatina y asociaría Gemfibrozilo, así conseguiría aumentar el HDL.

2. Aumentaría la dosis de estatina hasta los 80 mg/día.

3. Asociaría resinas a la dosis actual de estatina.

4. Asociaría Ezetimibe 10 mg/día y rebajaría la estatina a 20 mg/día.

5. Mantendría la dosis de estatina a 40 mg/día y asociaría Ezetimibe 10 mg/día.

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CAMBIO DE PONENTE

MONTSE



97

Tratamiento • Insistir en la abstinencia tabáquica• Dieta y ejercicio

• Fármacos:

– AAS 100 mg/día;

– Enalapril 10 mg/12 h;

– Carvedilol 12,5 mg/12 h;

– Atorvastatina 40 mg/24 h + Ezetimibe 10 mg/día

• Nuevo control clínico en 3 meses para comprobar consecución de objetivo (LDL < 100 ó ¿70 mg/dl?).

86



CAMBIO DE PONENTE

TOMAS



99

Motivos de derivación del paciente hipertenso • Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias

hipertensivas.• Sospecha de HTA secundaria.• HTA refractaria (habiendo descartado previamente efecto de bata

blanca).

• HTA en el embarazo.• Necesidad de ecocardiografía (confirmar la existencia de HVI o

descartar la existencia de cardiopatía estructural).

• Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga acceso a AMPA y/o MAPA.

• HTA asociada a enfermedad renal (creatinina > 1,5 mg/dL; aclaramiento de creatinina < 60 ml/m) y/o alteraciones de la función renal (proteinuria > 300 mg/24 horas).

87



100



blanca).





88



101



blanca).





89



102



blanca).





90



103



blanca).





91



104



blanca).





92



105



blanca).





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blanca).





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107



blanca).





95

Dependiendo de la edad:

- Menores de 70 años con FG / AC < 60 ml/m

- Mayores de 70 años si FG / AC < 30 ml/m




Tomás RodríguezTomás RodríguezMontserrat LlortMontserrat Llort




96



109

Cambios en objetivos de c-LDL e Inicio de Terapia Hipolipemiante

Tomado de Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110:227-239. Expert Panel on Detection. Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the Nacional Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection. Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.(Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285:2486-2497.

* EC: Enfermedad coronaria. **MEV: Modificación Estilos de Vida

Actualización

Actualización

Actualización

0–1 Factores de Riesgo

No Cambios

2+ Factores de Riesgo

(riesgo a 10 años 20%)

EC* o Riesgo Coronario

Equivalente(riesgo a 10 años > 20%)

Categoria de Riesgo

Riesgo a 10-años 10–20%: 130

Riesgo a 10-años 10–20%: 130:iniciar mediacción simultanea con MEV*

100—129 : considerar medicación

Riesgo a 10-años <10%: >160 :considerar medicación

<130Objetivo Opcional <100 para el grupo de riesgo

10 – 20%

190 (160–189: terapia hipolipemiante optional)

<160ATP III

100: iniciar medicación simultánea con MEV**

(< 100 mg/dL: considerar medicación)

<100(Objetivo Opcional: <70)

No CambiosNo Cambios

Riesgo a 10-años <10%: 160<130ATP III

130 (100–129: medicación opcional)<100ATP III

Nivel de c-LDL en el cual considerar terapia hipolipemiante (mg/dL)

Objetivo de c-LDL (mg/dL)

Publicación

51



110

Estatinas: Selección para la Guía Farmacoterapéutica

Estatinas de primera elección según la Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares

Estatinas de primera elección según la Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares

ATORVASTATINAATORVASTATINA: De segunda elecciónATORVASTATINAATORVASTATINA: De segunda elección

Pravastatina es la única estatina que ha demostrado disminuir la

mortalidad cardiovascular en prevención primaria (WOSCOPS).

Simvastatina (4S y HPS) y pravastatina (LIPID) han demostrado

disminuir la mortalidad cardiovascular y total en prevención

secundaria.

Pravastatina es la única estatina que ha demostrado disminuir la

mortalidad cardiovascular en prevención primaria (WOSCOPS).

Simvastatina (4S y HPS) y pravastatina (LIPID) han demostrado

disminuir la mortalidad cardiovascular y total en prevención

secundaria.

56



111

Historia clínicaHistoria clínica• Ecocardiografía: hipoquinesia en cara inferior y

lateral y ligera en cara posterior. Fracción de eyección conservada (55%). HVI concéntrica ligera. No signos de disfunción diastólica. Sin I. mitral

• Ergometría pre-alta: se alcanzó FC submáxima. Respuesta normal de la TA. Sin arritmias significativas. Se detiene por fatiga muscular. Clínica y eléctricamente negativa

• Diagnóstico:Diagnóstico: IAM infero-lateral Killip I. HTA. Hipercolesterolemia

• Tratamiento: AAS 100 1c/día; Enalapril 10 mg/12 h; Carvedilol 12,5 mg/12 h. Atorvastatina 40 mg/24 h. Se insiste en que deje de fumar

77



112 63



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27,5 25,63

14,18,15

27

22,17

10,21

3,54

0

10

20

30

40

50

60

fumador HTA HLP DM Obesidad

Prevalencia de FRCV en I BalearesPrevalencia de FRCV en I Balearespoblación entre 35-74 añospoblación entre 35-74 años

Detectados

Conocidos

37% H18,7% M

Rigo et al Rev Esp Cardiol. 2005;58(12):1411-9



27,5 25,63

14,18,15

27

22,17

10,21

3,54

0

10

20

30

40

50

60



Detectados

Conocidos

37% hombres18,7% mujeres

No fumadores22% hombres68% mujeres




27,5 25,63

14,18,15

27

22,17

10,21

3,54

0

10

20

30

40

50

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Detectados

Conocidos81% Tratados

31,5% controlados





27,5 25,63

14,18,15

27

22,17

10,21

3,54

0

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20

30

40

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Detectados

Conocidos

40% Tratados

63% controlados





27,5 25,63

14,18,15

27

22,17

10,21

3,54

0

10

20

30

40

50

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Detectados

Conocidos

63% Tratados

27% controlados

GBA 9,5%





27,5 25,63

14,18,15

27

22,17

10,21

3,54

0

10

20

30

40

50

60


Prevalencia de FRCV en I Prevalencia de FRCV en I BalearesBalearespoblación entre 35-74 añospoblación entre 35-74 años

Detectados

Conocidos

25% hombres29% mujeres

Sobrepeso 40%•48%H•33%M Rigo et al Rev Esp Cardiol. 2005;58(12):1411-9

planes docentes centrales abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso abordaje del...

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