PLAN FAMILIAR INSTITUCIONAL

ES ZONA SEGURA

NOMBRE ESTUDIANTE

EDAD PARALELO TIPO DE SANGRE

ENFERMEDAD MEDICINA CONTINUA

1

2

3

SI / NO

PERSONAS ENCARGADAS PARA RETIRAR A SUS REPRESENTADOS

NOMBRE Y APELLIDO C. I. PARENTESCO TELÉFONO

OPCIÓN 1

OPCIÓN 2

OPCIÓN 3ADJUNTAR COPIAS COLOR DE CÉDULAS DE PERSONAS ENCARGADAS DE RETIRAR A SUS REPRESENTAD

FAMILIA:

________________________________________

SECTOR DEL

DOMICILIO:

DIRECCIÓN DE DESTINO:_____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

REPRESENTANTE:__________________________________________________________

E-MAIL:____________________________________________________________________

TELÉFONO FIJO:_____________ MOVIL:_________________ ____________________

FIRMA

USO EXCLUSIVO DE LA INSTITUCION

RESPONSABLE:

UBICACIÓN:

MAPA DE RUTAS ALTERNAS PARA RECOGER A LOS ESTUDIANTES DE LA INSTITUCIÓN:

USO EXCLUSIVO DE LA INSTITUCIÓN:

ADJUNTAR COPIAS DE CEDULAS DE LAS PERSONAS ENCARGADAS DE RETIRAR A SUS REPRESENTADOS

CONSTANCIA DE SALIDA DE SUS REPRESENTADOS

Nª DE INTEGRANTES ______ FIRMA:___________________

ENTREGADO ______ C.I.:_____________________

OBSERVACIONES:________________________________________________________________________________

RESPONSABLE: