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Plan Estratégico para el Desarrollo de la ATENCIÓN FARMACÉUTICA´10

a pacientes diabéticos polimedicados

Seguimiento Farmacoterapéutico

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ÍndiceÍndice

1. Introducción

2. Aspectos generales de la Acción de SFT a pacientes diabéticos polimedicados

2.1. Documentación

2.2. Acreditación

2.3. Duración de la Acción

2.4. Población diana y población excluida

2.5. Resultados

3. Objetivos de la Acción

4. Información sobre el Servicio de SFT

5. Preguntas básicas

6. Metodología del Servicio de SFT

7. Claves y Datos de interés

8. Nuevo escenario, otro caso

9. Consejos para el farmacéutico

10. Consejos para el paciente

11. Cómo registrar los casos del Servicio de SFT en BOT Plus

12. Cómo enviar casos desde BOT Plus

13. En caso de duda

14. Bibliografía

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Introducción1Iniciamos la 7ª Acción del Plan Estratégico para el Desarrollo de la Atención Farmacéutica centrándonos en el paciente con Diabetes Mellitus (DM) polimedicado. En este material proponemos mediante escenarios, a modo de ejemplos, la actuación a seguir por el farmacéutico en el Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT) a estos pacientes.

Para la elaboración del material formativo documental hemos contado con la colaboración del Grupo Berbés de Atención Farmacéutica del COF de Pontevedra, el COF de Sevilla y FORO de Atención Farmacéutica, en farmacia comunitaria (Sefac, Fundación Pharmaceutical Care España, Grupo de investigación en AF de la Universidad de Granada y Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos), y para la formación audiovisual, con la farmacia de Mario Fernández Román, de Madrid.

IntroducciónIntroducción

Farmacia Comunitaria

FORO DE ATENCIÓNFARMACÉUTICA

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Es evidente que en la actualidad la misión del farmacéutico consiste en atender las necesidades del paciente en relación con sus medicamentos. Junto a la garantía del acceso a los medicamentos, hoy es preciso que exista un profesional que afronte que la farmacoterapia a veces falla, por inefectividad o inseguridad, y que la morbimortalidad relacionada con su uso es, por su prevalencia, un auténtico problema de salud pública. Por tanto, la práctica profesional del farmacéutico debe modificarse para dar respuesta a esta nueva necesidad social. El farmacéutico ha de centrar su actividad en el binomio paciente-medicamento.

Por suerte para la farmacia, la misión del profesional sigue siendo la misma que cuando surgió la profesión: dar respuesta a las necesidades de los pacientes en relación con los medicamentos.

Hoy no es suficiente con la entrega correcta del medicamento a los pacientes. Hoy, el farmacéutico se debe responsabilizar de las necesidades sociales mediante la “provisión responsable” de los medicamentos a los pacientes, y el consiguiente “seguimiento” de los tratamientos farmacológicos durante el periodo de utilización de los mismos. Los medicamentos deben ser dispensados a todos los pacientes que acudan a las farmacias, garantizando así una “entrega responsable” de los mismos de acuerdo con procedimientos consensuados, como son los de FORO de Atención Farmacéutica(1).

Una vez que el farmacéutico sabe que el paciente conoce el uso de los medicamentos ha de comprobar y, en su caso, ayudar a conseguir que estos sean efectivos y seguros. Es decir, el farmacéutico se debe corresponsabilizar de los resultados de la farmacoterapia, cuando así se requiera, mediante el procedimiento específico del Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT).

Por todo ello, para atender su misión, el farmacéutico actual debe dispensar y seguir individualmente los medicamentos que utilizan los pacientes, evaluar sus resultados en salud, y así, prevenir o resolver aquellos que no sean los esperados o deseados.

Sabemos que hay farmacéuticos iniciados en la implementación de alguno de los Servicios asistenciales; algunos, los más innovadores, apuestan por la integración del Servicio de SFT en su actividad cotidiana en la farmacia comunitaria; otros, menos motivados, se resisten a aceptar el cambio que supone la Atención Farmacéutica (AF).

Con esta nueva Acción intentamos promover la puesta en marcha del Servicio de SFT en la farmacia comunitaria con un caso de pacientes muy habituales, facilitando una formación teórico-práctica específica, actualizando los conocimientos farmacoterapéuticos necesarios, los consejos sanitarios relacionados, el procedimiento de actuación para la asistencia al paciente, el sistema para el registro de la intervención profesional, la información relacionada con los valores clínicos básicos, el proceso para el autocontrol, etc., con la finalidad de alcanzar los objetivos establecidos por el médico al prescribir el tratamiento para la diabetes y mejorar el conocimiento farmacológico del paciente y su enfermedad, evitando/previniendo la aparición de resultados negativos asociados a la medicación (RNM).

Introducción

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Como podrás observar, con este material ya a tu disposición, el Plan Estratégico ´10 recoge una serie de novedades, tanto en diseño como en formato, destinadas a que el desarrollo de la Acción sea más accesible. Conscientes de que en la actualidad las nuevas tecnologías de la información se están instaurando a toda velocidad entre los profesionales, todo el material teórico de esta nueva acción se encuentra recogido en el acceso de Atención Farmacéutica en www. portalfarma.com y en el CD-ROM.

En el CD dispones de todo el material documental que podrás utilizar para llevar a cabo las acciones del Plan Estratégico’10:

• Guía farmacoterapéutica de la Diabetes Mellitus.

• Guía práctica para el Servicio de Dispensación de Antidiabéticos Orales (ADO).

• Cuestionario de Evaluación de la Acción de Dispensación de ADO.

• Guía práctica para el Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico a pacientes diabéticos polimedicados.

• Cuestionario de Evaluación de la Acción SFT a pacientes diabéticos polimedicados.

• Tríptico de información a pacientes en 8 idiomas (castellano, inglés, chino, árabe, catalán, valen- ciano, euskera y gallego).

• Vídeos de práctica farmacéutica.

Por otro lado, la Guía rápida de Atención Farmacéutica al paciente diabético que tienes impresa, intenta servir de ayuda para la puesta en práctica de los Servicios asistenciales, la Dispensación y SFT, en la farmacia.

Esperamos que estos cambios ayuden a cumplir nuestro objetivo final, la implementación de los Servicios de Atención Farmacéutica en el quehacer cotidiano del farmacéutico actual y futuro.

Introducción


al paciente diabético

Guía rápida de Atención Farmacéutica

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22.1. Documentación

Información al farmacéutico

Para sistematizar y protocolizar la actuación profesional ante el Servicio de Seguimiento Farmaco-terapéutico (SFT) a pacientes con Diabetes Mellitus (DM) polimedicados que utilizan, como mínimo, medicamentos antidiabéticos orales, insulinas, etc., incluidos en el grupo terapéutico A10, el farmacéutico necesita actualizar sus conocimientos con una formación específica en:

• El tratamiento farmacológico de la DM y las alternativas terapéuticas.

• La enfermedad, en este caso la DM y otras posibles patologías o problemas de salud asociados (dislipemias, hipertensión arterial, obesidad, tabaquismo, coagulopatías, etc.), y sus complicaciones macro y microvasculares.

• La metodología a seguir para la práctica del Servicio de SFT, así como para registrar y enviar los datos obtenidos de casos reales en la farmacia, en el acceso correspondiente al SFT en el Módulo de Atención Farmacéutica (AF) del BOT Plus.

El presente material recoge un resumen de los contenidos mencionados cuyo conocimiento es de carácter obligatorio para todo aquel farmacéutico que quiera ejercer la práctica de la Atención Farmacéutica desde el Servicio de SFT:

• Formación básica sobre los antidiabéticos orales, insulinas, tratamientos para dislipemias, hipertensión arterial, etc., haciendo hincapié en los aspectos que con mayor probabilidad pueden comprometer el estado de salud del paciente, como son las interacciones con otros fármacos que esté tomando, las posibles contraindicaciones o precauciones con otras enfermedades que presente el paciente y los efectos adversos más habituales.

• Documentación sobre la enfermedad objeto de tratamiento: DM y patologías asociadas o concomitantes.

• Procedimiento de actuación y la sistemática a seguir para el registro de los casos que se presentan a diario en la farmacia, en relación a pacientes con diabetes, y la posible intervención profesional ante la existencia de un RNM (resultado negativo asociado al medi-camento) real o potencial o la existencia de PRM (problemas relacionados con los medica-mentos) que puedan afectar al paciente y en consecuencia generar un resultado negativo de la farmacoterapia asociado a la falta de necesidad, efectividad o seguridad del tratamiento.

La información ampliada y exhaustiva se encuentra permanentemente actualizada en el BOT Plus y en la Guía Farmacoterapéutica.

GeneralidadesAspectos generales de la Acción de SFT a pacientes diabéticos polimedicados

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Tras el ofrecimiento y aceptación del Servicio de SFT, siempre de acuerdo con la LOPD(2), junto a la recogida de datos y el estudio posterior de los medicamentos y problemas de salud que afectan al resultado de la farmacoterapia empleada por un paciente, el farmacéutico podrá entregar información impresa sobre el uso correcto de los medicamentos (Grupo A1O).

Insistiendo, además, en aquellos aspectos sanitarios a tener en cuenta para mejorar el conocimiento, cumplimiento y/o adherencia al tratamiento, así como en otros aspectos concretos relacionados con la Educación Sanitaria, o con el manejo de los métodos para valorar la autopercepción del paciente de su enfermedad o la efectividad del tratamiento. Además, por primera vez podrá informar del significado y los beneficios que los servicios de AF pueden ofrecer. (Ver información a pacientes en el CD).

2.2. Acreditación

El Ministerio de Sanidad y Política Social ha declarado esta Acción “Actividad de interés sanitario”. La Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud ha concedido a la acción 15,1 créditos en Seguimiento Farmacoterapéutico. Esta actividad ha sido avalada por la Asociación de Enfermeras Expertas en Diabetes y Educación de Crónicos (ENFEDEC), y la Fundación para la Diabetes (FD).

Para poder acceder a recibir la acreditación correspondiente, el farmacéutico ha de cumplir dos REQUISITOS ESENCIALES:

• Registrar y enviar la intervención realizada y su resultado en UN caso de paciente con DM y polimedicado, que ha aceptado el ofrecimiento de incluirse en el Servicio de SFT de la farmacia por presentar uno o varios resultados negativos asociados a la medicación (RNM), desde BOT Plus o del correspondiente aplicativo integrado por su sistema de gestión. (Como mínimo un estado de situación con RNM y hoja de evaluacion correspondiente).

• Responder correctamente a un mínimo de 11 de las 15 preguntas del Cuestionario de Evaluacióncorrespondiente (Ver en CD cuestionario de evaluación)* En dicho cuestionario ha de incluir sus datosy remitirlo a la dirección de correo que aparece impresa en él. El envío del Cuestionario deEvaluación se hará preferentemente por correo certificado o a través del Colegio Farmacéutico provincial. El período para solicitar revisiones, modificaciones, etc., será de 6 meses a partir de la fecha de finalización de la Acción.

*En PDF en el CD del Plan Estratégico 2010

Información al paciente

Generalidades

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La Acción se presenta en el mes de MARZO y finalizará el 30 de SEPTIEMBRE de 2010. La recogida de datos se podrá realizar desde el inicio de la Acción con una periodicidad preferentemente mensual mediante la remisión de la información al Colegio correspondiente y al Consejo General, según describe la metodología.

2.4. Población diana y población excluida

La población diana será la constituida por los pacientes diagnosticados de DM polimedicados y tratados por el médico con alguno de los medicamentos pertenecientes al Grupo Terapéutico A10 con la finalidad de tratar la patología evitando complicaciones macro y microvasculares.

La población excluida es, por tanto, aquella que no tiene indicada la medicación objeto de la Acción.

2.5. Resultados

Resultados y discusión

Desde el inicio de la Acción, el farmacéutico podrá recoger y enviar su caso desde el BOT Plus al Colegio correspondiente a través del correo electrónico específico (Ver punto 13: “En caso de duda”) para que posteriormente se analicen estadísticamente los resultados obtenidos y se publiquen los objetivos conseguidos.

2.3. Duración de la Acción

Análisis de resultados

Los resultados obtenidos servirán para demostrar la labor del farmacéutico en colaboración con otros profesionales sanitarios en el cuidado del paciente diabético, conseguir la implantación del único Servicio innovador, el de SFT, y conseguir una generalización homogénea de los Servicios de Atención Farmacéutica.

La información obtenida como resultado de la Acción se difundirá a través de los medios de comunicación de la Organización Farmacéutica Colegial, las publicaciones de sociedades profesionales farmacéuticas, otros medios especializados y en el acceso específico de Atención Farmacéu- tica en la web www. portalfarma.com

Se recomienda una remisión preliminar de cuestionarios y recogida anticipada de casos en el mes de julio 2010, previo al período vacacional estival, dando por finalizada definitivamente la Acción el 30 de septiembre.

31SEPTIEMBRE

30

Generalidades

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3Objetivo General del Servicio de SFT:

Maximizar el resultado de la farmacoterapia en el paciente diabético polimedicado, especial-mente en los aspectos relacionados con la seguridad y efectividad de la misma, minimizando los riesgos asociados al uso de los medicamentos (PRM) y protegiendo al paciente de un resultado negativo relacionado con la medicación (RNM).

Objetivos específicos:

• Implicar al farmacéutico en la práctica de la Atención Farmacéutica desde el Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico.

• Detectar problemas relacionados con la medicación (PRM) para prevenir y evitar resul-tados negativos asociados a la medicación (RNM).

• Maximizar la efectividad y seguridad de los tratamientos, minimizando los riesgos asociados al uso de los mismos en pacientes diagnosticados de diabetes, en colaboración con el equipo multidisciplinar de salud, para lograr mejorar la calidad de vida del paciente.

• Fomentar la responsabilidad del paciente en la adherencia/cumplimiento terapéutico del tratamiento para la diabetes y en el autocontrol.

• Promover acciones de educación sanitaria (educación diabetológica) en el ámbito de la prevención primaria y secundaria, con la entrega de material informativo a la población sobre diferentes patologías asociadas a la diabetes, hábitos higiénico-dietéticos adecuados, sobre cómo prevenir las complicaciones de la enfermedad, autocontroles, etc.

• Registrar el proceso y enviarlo según la metodología propuesta, para su posterior estudio y valoración.

• Validar la utilidad del procedimiento propuesto para implementar este innovador servicio asistencial en la farmacia.

• Agregar, analizar estadísticamente, evaluar los datos enviados y distribuir las conclusiones a través de los medios de comunicación existentes.

ObjetivosObjetivos de la Acción

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4Con el fin de dinamizar la formación teórica y que resulte más didáctica para su puesta en práctica, hemos cambiado la sistemática de explicación de la metodología, y os proponemos diferentes ejemplos, a modo de escenarios, que con frecuencia nos podemos encontrar en la farmacia.

¿Qué harías?

Más adelante retomaremos este escenario

Primer escenario:

Mujer de 66 años, acude a la farmacia para pesarse, medirse la tensión arterial y para que se le realice una determinación de glucemia basal (está en ayunas).

Se le pasa a la ZAP (zona de atención personalizada), donde se le realizan las determinaciones que solicita y los resultados son:

- Peso = 70 kg, altura = 1,66 m, IMC = 25,4 kg/m2.

- Glucemia basal (AD: antes del desayuno) = 168 mg/dl.

- Tensión arterial: 128/82 mmHg.

La paciente comenta que le diagnosticaron DM tipo 2 y HTA hace 2 años, que está a régimen (dietético) instaurado por su médico y que intenta caminar todos los días después de comer.

A las preguntas relacionadas con la utilización de otros medicamentos, comenta que está tomando Daonil® 5 mg comp (1-0-1) y Enalapril Cinfa 20 mg comp EFG (1-0-0). Reconoce también que a menudo olvida tomar la pastilla de antes de cenar.

InformaciónInformación sobre el Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico

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El Seguimiento Farmacoterapéutico personalizado se incluye en España entre los cometidos y obligaciones de los farmacéuticos dentro de los distintos ámbitos de ejercicio profesional (Ley 16/1997, Ley de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y en otras leyes autonómicas). Hablamos de SFT o Seguimiento del Tratamiento Farmacológico, como del proceso mediante el cual el farmacéutico se implica en el control y seguimiento de la medicación que sus pacientes utilizan con la finalidad de obtener de ella el máximo beneficio y el mínimo riesgo.

Esta Acción está enmarcada en un momento histórico para la práctica profesional asistencial marcado por la publicación del Documento de Consenso en Atención Farmacéutica 2008(1). En ella se define SFT como:

“El servicio profesional que tiene como objetivo la detección de los problemas relacionados con los medicamentos (PRM) para la prevención y resolución de resultados negativos asociados a la medicación (RNM)”.

Este servicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente.

Los objetivos del Servicio de SFT son:

Detectar los problemas relacionados con los medicamentos (PRM), para la prevención y

resolución de resultados negativos asociados a la medicación (RNM).

Maximizar la efectividad y seguridad de los tratamientos, minimizando los riesgos asociados al uso de los medicamentos.

Contribuir a la racionalización de los medicamentos, mejorando el proceso de uso de los mismos.

Mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Registrar y documentar la intervención profesional.

La metodología del Servicio de SFT:

Una entrevista personal inicial entre el farmacéutico y el paciente, que se verá seguida de más entrevistas de continuación, a lo largo del tiempo que dure el seguimiento.

El seguimiento (la monitorización) del paciente que toma medicamentos en el tiempo, de acuerdo con un método o procedimiento.

Información

(Continúa)

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Todo ello con el objetivo de conseguir que la medicación que toma el paciente sea lo más efectiva y segura posible.

En líneas generales en el Servicio de SFT al paciente, el farmacéutico se plantea dos funciones:

1) Corresponsabilizarse con el paciente de la efectividad del tratamiento; es decir, que el medicamento le va a hacer el efecto deseado por el médico que lo prescribió.

2) Permanecer atento para que el tratamiento sea seguro; es decir, que no se produzcan efectos no deseados o aparezcan los mínimos, y si aparecen, resolverlos entre los dos o con ayuda de su médico.

Con estas dos ideas, se pretenden conseguir resultados definidos que mejoren la calidad de vida del paciente. En líneas generales y en función de los problemas de salud considerados, estos resultados pueden ser la:

Por todo ello, para llevar a cabo el Servicio de SFT es preciso utilizar una metodología que permita conocer completamente una serie de datos personales y sanitarios relacionados con el paciente. El farmacéutico establecerá una secuencia de entrevistas, con el fin de generar una relación profesional centrada en la farmacoterapia y en los problemas de salud referidos por el paciente, para conseguir unos resultados óptimos y, en caso contrario, intervenir para corregir PRM o RNM detectados o en riesgo de aparición.

Esta metodología permite buscar, identificar y resolver, de manera sistemática y documentada, todos los problemas de salud relacionados con los medicamentos de ese paciente, la falta de seguridad o efectividad de los mismos, efectuar las intervenciones necesarias para intentar resolver o

Curación de la enfermedad.

Eliminación o reducción de la sintomatología del paciente.

Interrupción o enlentecimiento del proceso patológico.

Prevención de una enfermedad o de una sintomatología.

Información La evaluación de los resultados de la medicación.

La intervención del farmacéutico para corregir los PRM identificados, o los RNM detectados o en riesgo de aparición.

(Continuación)

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OFERTA DE SERVICIO Fuera de servicio

Entrevista

RESULTADO

PRM/RNM

NO

SILOPD

Estado de situación

Estudio y evaluación

Plan de actuación (intervención farmacéutica)

Resuelto

No resuelto

prevenir los RNM detectados, en función de la alternativa escogida, y realizar evaluaciones periódicas de todo el proceso.

Sea cual sea el método o procedimiento que se utilice, debe existir un esquema básico (Figura 1) que considere los siguientes aspectos:

• Oferta del Servicio al paciente.

• Entrevista con el mismo para la toma de datos básicos.

• Elaboración del estado de situación (medicamentos y problemas de salud/parámetros biológicos)que permita la evaluación de los problemas de salud existentes y de los tratamientos instaurados.

• Fase de estudio o repaso de los mismos.

• Fase de evaluación para la identificación de los posibles PRM/RNM o del riesgo de padecerlos.

• Intervención que debe realizar el farmacéutico, cuando proceda.

• Evaluación de los resultados de la intervención, ya sea en relación a su aceptación o no por el paciente y/o médico, ya sea en cuanto a resultados en salud a consecuencia de la intervención.

Figura 1. Diagrama de flujo de SFT.

Información

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Los datos que el farmacéutico obtendrá en la entrevista con el paciente deben incluir, entre otros:

• Quién es el paciente: sus datos personales y sanitarios, sus antecedentes, si se encuentra en una situación fisiológica especial, etc.

• Qué medicamentos utiliza o ha utilizado.

• Qué enfermedades o problemas de salud refiere el paciente, así como su grado de preocupación, conocimiento y control de los mismos.

• Qué parámetros biológicos presenta (análisis, valores antropométricos, etc.).

Con estos datos el farmacéutico podrá realizar el estado de situación del paciente relacionandocada medicamento con la enfermedad o problema de salud referido, teniendo en cuenta otros datos como los parámetros biológicos.

Comenzará la fase de estudio con el objetivo de profundizar en el conocimiento de los medicamentos y de los problemas de salud. Así se facilitará la evaluación y la identificación de PRM y RNM, o el riesgo de su aparición, y la propuesta de intervención.

La Intervención será aquella actuación dirigida a modificar alguna característica del tratamiento, del paciente que lo utiliza o de las condiciones de uso, y tiene como objetivo resolver un PRM/RNM.

Insistiremos en la importancia que tiene el cumplimiento terapéutico para conseguir un resultado adecuado al objetivo del tratamiento para la DM, y la animaremos a seguir con la dieta y el ejercicio. Le daremos información verbal y por escrito sobre todo ello para un adecuado proceso de uso del medicamento, la ayudaremos a evitar olvidos ofreciéndola una hoja de medicación, y la citaremos en 15 días.

¿POR QUÉ?

Recordemos que:

La dosis habitual de las SU es de 2,5-15 mg/día, y la paciente del escenario no lo cumple.

En los controles de la evolución del tratamiento, el valor de la glucosa capilar y HbA1c, además de la ausencia de polidipsia, poliuria y polifagia, es fundamental para controlar la efectividad del tratamiento.

En nuestro caso manifiesta falta de control por el incumplimiento

PRM: INCUMPLIMENTO RNM: INEFECTIVIDAD CUANTITATIVA

INTERVENCIÓN: IPM + EDUCACIÓN SANITARIA dirigida al paciente

Volviendo a nuestro escenario

Información

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El farmacéutico podrá registrar el resultado de su intervención, que podrá ser aceptada o no aceptada por el paciente o el médico. Además, en entrevistas posteriores a la de intervención, el farmacéutico ha de registrar el resultado de la misma: resolución del PRM/RNM y actuación en prevención de RNM.

El Servicio de SFT es concebido como una relación continua, de carácter interdisciplinar, y que afecta a todos los niveles asistenciales. En cada entrevista con el paciente, las fases descritas se inician y repiten con el objetivo de asegurar un resultado óptimo de la farmacoterapia a través de la identificación y resolución de RNM.

En consecuencia, la búsqueda sistemática de resultados negativos derivados de problemas relacionados con los medicamentos es la clave de todo el proceso del Servicio de SFT.

Pero ¿qué son PRM: problemas relacionados con los medicamentos?

El Documento de Consenso de FORO AF (2008) los define como aquellas situaciones que causan o pueden causar la aparición de un resultado negativo asociado a la medicación. Son elementos del proceso de uso de los medicamentos que suponen al paciente un mayor riesgo de sufrir RNM.

PRM = DRP: Drug Related Problems

Y ¿qué se entiende por RMN: resultados negativos asociados a la medicación?

El Documento de Consenso de FORO AF (2008) los define como los resultados obtenidos en la salud del paciente, no adecuados al objetivo de la farmacoterapia y asociados o que pueden estar asociados a la utilización de medicamentos.

RNM = NOM: Negative Outcomes associated with Medication

InformaciónEl listado de posibles intervenciones es:

Facilitar información (IPM).

Ofrecer educación sanitaria.

Derivar al médico comunicando el PRM/RNM.

Derivar al médico proponiendo modificación en el tratamiento.

Proponer otras modificaciones.

Notificar a farmacovigilancia de acuerdo a la legislación vigente.

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LISTADO DE PRM

Administración errónea del medicamento

Características personales

Conservación inadecuada

Contraindicación

Dosis, pauta y/o duración no adecuada

Duplicidad

Errores en la dispensación

Errores en la prescripción

Incumplimiento

Interacciones

Medicamento no necesario

Otros problemas de salud que afectan al tratamiento

Probabilidad de efectos adversos

Problema de salud insuficientemente tratado

Otros

Un problema de salud es algo que inquieta al paciente, al profesional sanitario o a ambos, puede consistir en: enfermedades diagnosticadas o no, problemas de salud, síntomas, resultados anormales de laboratorio, e incluso circunstancias vitales o sociales que alguno de los agentes de salud, en especial el propio paciente, pueden percibir como algo negativo.

En la definición de RNM está implícita la existencia de fallos en las expectativas de los tratamientos farmacológicos. La sistematización de las condiciones exigibles a los medicamentos coincide con los posibles fallos que nos podemos encontrar.

Así pues, los PRM podrían considerarse como factores de riesgo, la posible causa de que el paciente sufra, en consecuencia, un problema de salud asociado a una falta de seguridad o efectividad de los medicamentos.

O de otra forma, ”sospecha de RNM” sería la situación en que el paciente está en riesgo de sufrir un problema de salud asociado al uso de medicamentos, generalmente por la existencia de uno o más PRM, a los que podemos considerar como factores de riesgo de este RNM.

Información

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Que esté indicado; es decir, que sea necesario

NECESIDAD

Que funcione; es decir, que produzca el efecto esperado

EFECTIVIDAD

Que no provoque daño; es decir, que no produzca

efectos indeseablesSEGURIDAD

Así nos encontramos que FORO de AF en el Documento de Consenso 2008 clasifica los RNM en seis categorías, agrupadas a su vez en tres supracategorías que se corresponden con las tres condiciones básicas de la farmacoterapia:

RNM

Necesidad

Una Necesidad de medicamentos (PS no tratado)

Una no Necesidad de medicamentos (Efecto de medicamento innecesario)

Efectividad

Una Inefectividad no cuantitativa

Una Inefectividad cuantitativa

Seguridad

Una Inseguridad no cuantitativa

Una Inseguridad cuantitativa

Básicamente esperamos del medicamento:

Información

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Volvamos al escenario planteado

Vamos a insistir en la importancia que tiene el cumplimiento del tratamiento terapéutico para mantener la normalidad en los índices de glucemia, RECORDANDO LA NECESIDAD QUE TIENE DE TOMAR EL COMPRIMIDO DE GLIBENCLAMIDA ANTES DE LA CENA, y la animaremos a seguir con la dieta y el ejercicio físico.

Toda la información verbal se la podremos dar por escrito utilizando las hojas de información al paciente (Ver información a paciente en el CD) o imprimiendo la Hoja de medicación desde el BOT Plus (Figura 3).

Conscientes de la dificultad que entraña la implantación del Servicio de SFT por tratarse de un servicio cualitativamente diferente a los que hemos venido desarrollando a lo largo de la historia de nuestra profesión, FORO nos propone para empezar, que si en el proceso de Dispensación detectamos la posibilidad de que exista un RNM, pongamos en marcha el “Episodio de Seguimiento” (Ver Guía Práctica de Dispensación de antidiabéticos orales). De esta forma nos iremos acercando al Servicio de SFT, al estar utilizando sus herramientas, ya que habrá pacientes a los que solo realizaremos un único Episodio de Seguimiento, pero en otros casos no (Figura 2). En estos casos, podremos realizar varios Episodios consecutivos en el tiempo, y con ello de una manera intuitiva y sencilla podremos incorporar a ese paciente al Servicio de SFT.

Episodio de SFT1

EPISODIOS DE SFT

Oferta del servicio

Episodio de SFT2 SFT

Figura 2.

EN RESUMEN:

Volvamos al escenario planteado

Información

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Figura 3. Hoja de medicación.

Asimismo, tras la cita que propusimos a los 15 días para ver la nueva situación, considerando que se trata de una paciente diabética con factores de riesgo cardiovascular asociados, para ofrecer e incluirla en el Servicio de SFT, se nos presenta la segunda parte:

Segundo escenario:

Al cabo de un mes la mujer vuelve a la farmacia a comprobar su glucemia, cuyo resultado es de 102,5 mg/dl, reconociendo que puso la hoja de la medicación que le dimos en la puerta del frigorífico para no olvidar el comprimido de la cena y que ha mantenido la dieta y el ejercicio recomendado, de forma estricta.

No se ha presentado a la cita y ha regresado un mes después. Le informaremos (verbalmente y por escrito) de la necesidad y periodicidad de los controles de glucemia y acordaremos con la paciente mantener intervenciones educativas mensuales, con el objetivo de poder llevar el seguimiento de su tratamiento (para la DM y la HTA). Todo ello para mejorar su calidad de vida, controlando sus enfermedades, estabilizando los niveles de glucosa y tensión arterial y previniendo la aparición de complicaciones asociadas.

INTERVENCIÓN: ACEPTADA RESULTADO: PACIENTE MEJORA

1 mes después

Información

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Utilizando como sistema de registro del Servicio de SFT, el acceso específico desde BOT Plus, documentaríamos nuestra intervención de la siguiente forma:

2. Incluiremos sus parámetros biológicos por fechas.

1. Daremos de alta a la paciente.

Información

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3. Añadiremos el tratamiento utilizado y la falta de relación entre la pauta prescrita y la utilizada.

4. Valoraremos la incidencia por el valor de la glucosa basal en ayunas y la referencia a la falta de cumplimiento.

Señalaremos nuestra intervención propuesta ofreciendo Educación Sanitaria, insistiendo en la necesidad de cumplir, también, el tratamiento no farmacológico (IMC = 25,4 kg/m2).

Información

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5

Más adelante volveremos a retomar este escenario

En el procedimiento de este Servicio de SFT es imprescindible invertir el tiempo necesario para que conozcamos al paciente planteándole todas aquellas cuestiones de interés relacionadas con los medicamentos que utiliza, la percepción que tiene sobre el tratamiento y el conocimiento que tiene sobre su enfermedad.

Tercer escenario:

La mujer del primer escenario, ejemplo anterior, vuelve a la farmacia 9 meses después con un peso de 91 kg. Solicita una determinación de glucemia basal y que se le tome la tensión arterial, de nuevo.

En la medición de los parámetros biológicos en la ZAP obtenemos:

- Glucemia basal: 154,2 mg/dl

- PA = 130/82 mg/dl

Respondiendo a nuestras preguntas nos dice que estuvo de vacaciones y que, aunque seguía caminando, empezó a engordar los últimos meses. Además, no nos había comentado que en ese tiempo el médico le aumentó la dosis de Daonil® 5 mg a (1-1-1) y que sigue tomando Enalapril Cinfa EFG 20 mg (1-0-0).

¿Qué harías?

9 meses después

PreguntasPreguntas básicas

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¿Está embarazada? ¿Puede estar embarazada? ¿Está en situación de lactancia? Recuerda que, en este caso, el tratamiento adecuado es la insulinización.

¿Quién le ha prescrito el medicamento? ¿Cuándo se lo han prescrito? ¿Es la primera vez que se lo han prescrito?

Es importante conocer al prescriptor, por si necesitamos contactar con el médico, además de conocer el tiempo que hace que el paciente está utilizando el medicamento y del tipo de tratamiento de que se trata, si es de inicio o es crónico.

a) Si se trata de un tratamiento de inicio es imprescindible que sepamos si el paciente:

¿Sabe para qué es? ¿Para qué lo va a usar?

No olvides, ante todo, cerciorarte de que el paciente sabe exactamente en respuesta a qué patología o síntomas está tomando el medicamento.

Ver indicaciones autorizadas en Guía Farmacoterapéutica

¿Sabe cómo tomarlo? ¿Cómo lo va a usar?

Con el objetivo de seguir adecuadamente el tratamiento, recuerda ofrecer al paciente toda la información necesaria sobre la dosis, duración y pauta posológica del medicamento.

Es importante comprobar que el paciente sabe cómo, dónde y cuándo debe inyectarse la insulina.

Ver Guía Farmacoterapéutica

¿Ha tenido alguna vez algún problema con algún medicamento?

Es importante saber si existe la posibilidad de alguna alergia, efecto adverso previo o intolerancia no descrita anteriormente por el paciente.

Es necesario comprobar que el paciente sabe identificar los síntomas de hipoglucemia y que sabe cómo actuar en esa situación.

Ver Guía Farmacoterapéutica

PreguntasEntre otras, valoraremos las siguientes preguntas:

¿Es posible que esté embarazada o en período

de lactancia?

¿Es un tratamiento nuevo?

¿Quién se lo ha prescrito?

¿Sabe para qué es, cómo y cuándo utilizarlo?

¿Ha tenido alguna vez problemas con algún medicamento? ¿Tiene

alguna alergia?

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b) Si se trata de un tratamiento de continuación es imprescindible conocer si:

¿Le han cambiado algo? ¿Conoce el tratamiento? ¿Cumple el tratamiento?

Es recomendable establecer un método adecuado para saber si el paciente sigue el tratamiento establecido o incumple de alguna forma, así como si le han cambiado dosis, pauta, o medicamento.

Ver test de Conocimiento y Cumplimento en punto 7: “Claves y datos de interés”.

¿Cómo le va? ¿Presenta algún problema?

Esta cuestión da la posibilidad al paciente de responder haciendo referencia a la percepción que tiene sobre:

• la efectividad (mejoría y control de la enfermedad o empeoramiento).

• seguridad del tratamiento (aparición o no de efectos adversos relacionados con el medicamento, especialmente hipoglucemias).

En este momento tenemos que cerciorarnos de que el paciente realiza los autocontroles establecidos por su médico (autoanálisis de glucosa, revisión de pies, ojos…) y analizar los resultados de glucemias, colesterol, tensión arterial, etc., para evaluar la efectividad del tratamiento.

Preguntas¿Le han cambiado dosis,

cantidad?¿Conoce el medicamento? ¿Cumple el tratamiento?

¿Le va bien? ¿Nota algo diferente a lo habitual desde que utiliza el

medicamento?

26

6Como hemos expuesto, mediante un procedimiento que utilice criterios, métodos, clasificaciones y sistemática homogéneos, se consigue de una manera efectiva la finalidad del Servicio de SFT, además de poder compartir la información y evaluar procedimientos y resultados de manera equivalente por todos los que la utilizan.

El proceso consiste en una serie de fases, todas ellas registradas y documentadas en la Historia Farmacoterapéutica del paciente, y en nuestro caso el registro lo realizamos en el acceso específico de SFT del BOT Plus.

Incorporación

En primer lugar ofreceremos al paciente la incorporación al Servicio. Para ello, expondremos brevemente al paciente el significado del SFT, asegurando siempre el cumplimiento de la Ley de Protección de Datos Personales (LOPD), facilitándole el consentimiento informado (Figura 4), que podemos obtener automáticamente desde BOT Plus al dar de alta al paciente, y el derecho que tiene de acceso, rectificación y cancelación de sus datos en el Servicio (artículos 15 y 16 LOPD 15/99 y 23 y

siguientes del RD 1720/07, 21 de diciembre).

Detectaremos que un paciente puede necesitar el SFT cuando entre las respuestas a las preguntas que le hemos realizado en cualquiera de los otros Servicios de AF observemos que existe algún problema de salud relacionado con esta medicación que no está adecuadamente controlado, o que le hemos abierto más de un Episodio de Seguimiento.

El paciente puede también hacernos frecuentemente preguntas sobre los medicamentos que utiliza, comentar que no consigue el control glucémico o solicitarnos la realización o interpretación de alguna prueba analítica. Estas son situaciones que facilitan la oferta y aceptación del Servicio.

Primera visita

Se parte de un estado de situación inicial del paciente al incorporarse al Servicio de SFT. Es lo que denominamos primera visita. En ella recogeremos la información necesaria para un exhaustivo conocimiento de las características y condiciones actuales y pasadas del paciente que podamos necesitar para el estudio y posterior seguimiento, como pueden ser:

1. Identificación del paciente, datos de filiación y antecedentes. Se incluirán las posibles alergias o intolerancias, o si el paciente se encuentra en una situación fisiológica especial (embarazo/lactancia).

2. Enfermedades diagnosticadas por su médico, incluyendo la diabetes (DM), y problemas de salud referidos por el paciente y que pueden estar o no relacionados con el tratamiento o la enfermedad.

MetodologíaMetodología del Servicio de SFT

27

MODELO ORIENTATIVO POR EL QUE SE INFORMA A LOS USUARIOS DE LA RECOGIDA DE SUS DATOS PARA LA REALIZACIÓN DE UN SERVICIO DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA

Y USO RACIONAL DE LOS MEDICAMENTOS POR LAS OFICINAS DE FARMACIA.

(ARCHIVAR EN LA FARMACIA)

“D./Dña............................................................................................, con DNI.................................,fecha de nacimiento ................................, sexo ............................, número de la Seguridad Social ..................................., y con dirección en .............................................................................,

El abajo firmante queda informado de forma precisa e inequívoca y autoriza expresamente a la Farmacia (nombre del titular/es) ............................................, para recabar y tratar en un fichero de su responsabilidad los datos que se solicitan en el presente formulario. Asimismo faculta al farmacéutico para la remisión de dichos datos, por motivos sanitarios, al facultativo médico (u odontólogo) D/Dña. .....................................................…, responsable de la prescripción de los medicamentos. Le informamos que sus datos van a ser utilizados exclusivamente con la finalidad de prestarle el servicio de atención farmacéutica y uso racional de los medicamentos personalizado; esto es, facilitarle las siguientes funciones:

DETALLAR

Datos que van a ser recabados del paciente:

DETALLAR

La información que se le solicita es facultativa, si bien, de no facilitarla, no se le podrá prestar el servicio. Usted queda informado de que el anterior consentimiento es revocable y de que podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de conformidad con lo dispuesto en la legislación vigente en materia de protección de datos dirigiéndose por escrito al farmacéutico titular/es de la oficina de farmacia sita en la siguiente dirección ................................................................................................................ (dirección de la farmacia).

Fdo.: ......................................................... .(el usuario)”

Figura 4. Modelo de consentimiento informado en BOT Plus.

MetodologíaMetodología

28

3. Medicamentos utilizados por el paciente (bolsa de medicamentos). Los hipoglucemiantes (ADO, insulinas) y todos los demás, haciendo hincapié en los tratamientos relacionados con la existencia de otros factores de riesgo cardiovascular asociados (dislipemia, obesidad, hipertensión arterial, coagulopatías…). En este caso realizaremos:

• La verificación del tipo de tratamiento, si es de inicio o continuación.

• La verificación del grado de conocimiento del tratamiento y cumplimiento del tratamiento.

• La detección e identificación de causas (problemas relacionados con los medicamentos - PRM-) que pueden llevar a sospechar un resultado negativo de la medicación en la salud del paciente (RNM).

4. El Control de parámetros biológicos relacionados (glucemia basal, pre y posprandial, análisis clínicos, presión arterial, índice de masa corporal, etc.).

La duración de esta entrevista inicial suele ser de 20 a 30 minutos.

Estado de situación

Una vez que tenemos todos estos datos es preciso analizarlos, estudiarlos y plasmarlos en lo que denominamos estado de situación, en el que reflejamos los problemas de salud referidos por el paciente y detectados por nosotros, y su relación, o no, con los medicamentos utilizados.

Evaluación

Seguidamente haremos el análisis de esa situación, en la que profundizaremos en las características de cada uno de los medicamentos (rangos y pautas mínima y máxima, efectos adversos, interacciones entre ellos, etc.), y lo relacionamos con los problemas de salud, según hemos visto en la metodología. Este proceso se repite para cada medicamento incorporado al tratamiento del paciente, ya sea de toma habitual o esporádica, incluidos medicamentos de indicación farmacéutica, como antigripales, antiácidos, analgésicos, etc.

Se trata de una fase de estudio en profundidad tanto de la farmacoterapia como del problema de salud, y por ello es preciso recurrir a la consulta de fuentes de información, en muchas ocasiones, para resolver un problema que se nos plantea en el estudio.

Para ello, disponemos de medios y herramientas de la Organización Farmacéutica Colegial como BOT Plus, el Catálogo de Medicamentos, los Centros de Información de Medicamentos Colegiales (CIM), que sin duda, serán una ayuda fundamental. Algunos libros y artículos de revistas como los que se citan en la bibliografía son herramientas importantes.

Metodología

29

Valoración de la Necesidad

El diagnóstico y la instauración de un tratamiento precoz e intensivo de la DM permiten evitar el progreso de la enfermedad y sus complicaciones. Las tablas que siguen pueden servirnos de referencia para la valoración de la existencia de un RNM de necesidad.

• Criterios de remisión al médico para diagnóstico y posible establecimiento de tratamiento (ADA 2006):

Glucemia en ayunas ≥126 mg/dl o glucemia al azar ≥ 200 mg/dl con síntomas de DM: poliuria, polifagia, polidipsia y pérdida inexplicada de peso.

1. Control glucémico.

• La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es el principal objetivo de control glucémico.

• Los objetivos deben ser individualizados.

• Ciertas poblaciones (niños, embarazadas y ancianos) requieren consideraciones especiales.

Criterios de control glucémico en Diabetes Mellitus tipo 2

CONSENSO EUROPEO GEDAPS ADA / SED

Bajo riesgo

Bajo riesgo

Riesgo microvascular

Objetivo de control

Intensificar tratamiento

Objetivo de control

HbA1c (%) ≤ 6,5 > 6.5 > 7.5 < 7 > 8 < 7

Glucemia (punción venosa)

Basal/ preprandial (mg/dl)

< 110 ≥ 110 > 125 < 130

Autoanálisis (capilar)

Basal/ preprandial (mg/dl)

< 100 ≥ 100 ≥ 110 80-110 ≥ 140 90- 130

Posprandial (mg/dl)

< 135 ≥ 135 > 160 100-180 > 200 < 180

• Interpretación de los indicadores clínicos:

Metodología

30

• En pacientes con hipoglucemia severa o frecuente puede estar indicados objetivosglucémicos menos intensivos.

• Objetivos glucémicos más estrictos (por ej. HbA1c < 6%) pueden reducir las complicaciones a costa de incrementar el riesgo de hipoglucemia (particularmente en DM tipo 1).

• Si no se obtienen los objetivos de HbA1c, aunque se consigan los de glucemia preprandial, se debería realizar glucemia posprandial.

2. Control de los factores de riesgo/patologías añadidas.

Criterios de control en pacientes diabéticos de parámetros clínicos correspondientes a patologías asociadas (ADA 2009)

* Sobre todo en pacientes con tendencia a hipoglucemias. ** En presencia de proteinuria mayor o igual a 1 g/24 h , el objetivo sería TA < 125/75 mmHg.

Clasificación de los pacientes según su riesgo cardiovascular (modificado de SCORE)

Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto

< 5% Riesgo ECV 0-1 FRCV adicionales

< 5% Riesgo ECV ≥ 2 FRCV adicionales

ECV previa > 5% Riesgo ECV

Metodología

HbA1c (%)

Glucemia basal

(mg/dl)

Glucemia posprandial

(mg/dl)

Albúmina/Creatinina

PA (mmHg)

Colesterol-Total (mg/dl)

cHDL (mg/dl)

cLDL (mg/dl)

TG (mg/dl)

Objetivo < 7 90-130* 100-140 < 20mcg/l al azar

130/80** < 175 H > 40 M > 50

< 100 < 150

Aceptable < 8 < 140* < 180 < 30mg/24h < 140/90 < 200 H > 35 M > 45

< 115 < 200

31

Criterios de remisión al médico para posible establecimiento de tratamiento:

• Pacientes con riesgo bajo de que tengan valores altos de los indicadores clínicos.

• Pacientes con riesgo medio o alto que tengan valores superiores a los considerados normales de los indicadores clínicos.

• Pacientes con patologías concomitantes que tengan valores altos de los indicadores clínicos.

Selección del tratamiento en caso de otras PATOLOGÍAS concomitantes

Situación Se desaconseja Considerar

Insuficiencia renal grave MetforminaSU ExenatidaVildagliptina

Glitazonas Glinidas (nateglinida(1)

o repaglinida)SitagliptinaInsulina

Insuficiencia hepática grave AcarbosaMetforminaGlitazonasSUVildagliptina

GlinidasExenatidaSitagliptina(2)

MiglitolInsulina

Pacientes obesos o que han ganado peso en exceso

InsulinaSURepaglinidaGlitazonas

MetforminaAcarbosaMiglitol

Pacientes con insuficiencia cardiaca

GlitazonasMetformina

SUGlinidasExenatidaGliptinasInsulina

Pacientes con episodios de hipoglucemia por hábitos alimenticios irregulares

InsulinaSU de acción prolongada

MetforminaGlinidasGlitazonasGliptinasExenatida

(1) Se aconseja ajuste de la dosis en insuficiencia renal.

(2) Falta de experiencia clínica en insuficiencia hepática grave.

Metodología

32

Valoración de la Efectividad

Para valorar la efectividad de un tratamiento hipoglucemiante es preciso tener en cuenta las recomendaciones que las guías clínicas hacen para el uso de dichos fármacos (Figura 5).

INS

PRIMER ESCALÓNSEGUNDO ESCALÓN

TERCER ESCALÓN

CUARTO ESCALÓN

SU

MET

GLIT

Inh

GLP1

SU+INS

MET+INS

GLIP+INS

GLIN+INS

SU+GLIT

MET+SU

MET+GLIN

MET+GLP1

MET+IDPP4

MET+GLIT

SU+IDPP4

GLIT+IDPP4

MET+Inh

MET+IDPP4+INS

SU+MET+INS

MET+GLIT+INS

MET+GLIN+INS

MET+INS+IR(3)

SU+GLIT+ACA

SU+MET+ACA

MET+SU+GLIT

MET+SU+IDPP4

MET+GLIT+IDPP4

MET+GLIN+IDPP4

MET+GLIT+GLIN

MET+GLIT+GLP1

MET+GLIN+GLP1

MET+SU+GLP1

INS+IR(3)

CAM

BIO

EN

EL

ESTI

LO D

E VI

DA

Figura 5. Triple terapia en DM tipo 2(3).

INS: insulina, SU: sulfonilureas, MET: metformina, GLIT: glitazonas, Inh: inhibidores de la α-glucoidasa, GLP1: agonistas del GLP1, GLIN: glinidas, IDPP4: inhibidores de la DPP4 (gliptinas), IR: insulina rápida.

Metodología

33

En esta Figura 5 se establecen las distintas opciones terapéuticas. El médico pasa de escalón cuando no se obtienen los objetivos (HbA1c < 7%). A pesar de todas las opciones con que contamos, los estudios existentes hasta la actualidad recomiendan las enmarcadas en morado, y con menor evidencia científica, las enmarcadas en naranja.

Las cifras que hemos visto nos resultan útiles para la valoración de la efectividad y establecer criterios de intervención. Deben ser complementadas con el resto de la información disponible para llegar a adoptar decisiones en dicho sentido:

Valoración del cumplimiento/adherencia tanto a la terapia farmacológica como a la no farmacológica (dieta, ejercicio, tabaquismo, alcohol).

Ver punto 7: “Claves y Datos de interés - Test de Cumplimiento”.

Comprobación de la introducción de nuevos medicamentos con posibles interacciones con los antidiabéticos orales o que influyan en los niveles de glucemia (Figura 6).

Fármacos que elevan la glucemia Fármacos que disminuyen la glucemia

Acetazolamida AAS

Acido nalidíxico Atorvastatina

Acido nicotínico Benazepril

Adrenalina Bisoprolol

Antidepresivos tricíclicos Bortezomib

β-agonistas Buformina

Carbonato de litio Bupropion

Diazóxido Captopril

Estrógenos Cilazapril

Furosemida Claritromicina

Glucagón Dexketoprofeno

Glucocorticoides Dornasa α

Heparina Enalapril

Indometacina Ertapenem

Morfina Espirapril

Nitrofurantoina Fenfluramina

Tacrolimus Haloperidol

Tiazidas IMAO

Imidapril

Oxitetraciclina

Propranolol

Figura 6.

Más información en la Guía farmacoterapéutica y en BOT Plus.

•

•

Metodología

34

• Control de los indicadores de efectividad: peso, PA, parámetros bioquímicos (Glucemia basal, HbA1c).

Más información en la Guía de Dispensación de ADO – Tratamiento farmacológico – RNM.

La evaluación de la efectividad del tratamiento farmacológico en la diabetes es continua, especialmente en el uso de insulina, para ajustar las dosis y prevenir hipoglucemias (Figura 7).

Cuánto Durante CuándoDisminución

HbA1c

Grupo farmacológico Principio activo

Dosis inicial mg/día

Dosis máxima mg/día

Sulfonilureas

Clorpropamida 125 500 24–72

30 minutos antes o durante la comida 1,5-2%

Glibenclamida 2,5 15 18–24

Glipizida 2,5-5 30 16–24

Glicazida 40 320 10–20

Gliquidona 15-30 120 18

Glisentida 2,5-5 20 16–24

Glimepirida 1 8 12–24

Biguanidas Metformina 850 2.550 3-4 Durante o después de las comidas 1,5-2%

Inhibidores

α-glucosidasa

Acarbosa 150 600 4 Al inicio de las comidas, con un vaso de agua o masticarlos con los

primeros bocados de alimento.

0,7-1%Miglitol 150 300 4

Glinidas Repaglinida 0.5-1 16 4-6 15 minutos antes de la comida 1,5-2%

Nateglinida 30-60 180 4-6

GlitazonasRosiglitazona 4 8 12-24 En una o varias tomas,

en cualquier momento de la comida

1-1,6%Pioglitazona 15 45 18-24

Análogos GLP-1 incretinas Exenatida 5- 10 mcg 20 mcg 60 minutos antes de las

dos comidas 0,5- 1,0%

Inhibidores de la DPP-4

Sitagliptina 100 100 Inmediatamente antes de las comidas

principales0,6- 0,8%

Vildagliptina 50 100

Figura 7. Proceso de uso de ADO y efecto sobre la HbA1c.

Metodología

35

Valoración de la Seguridad

Al realizar la evaluación al comienzo del tratamiento en el apartado de seguridad es preciso atender a aquellas características de los medicamentos que puedan dar lugar a que su uso esté contraindicado, deban ser utilizados con precaución o bien puedan presentar interacciones con otros medicamentos (Figura 8).

Se trataría de identificar PRM previsibles que podrían conducir a RNM de inseguridad en los que sería preciso evaluar y considerar la intervención.

Grupo farmacológico Contraindicaciones y precauciones Interacciones

Sulfonilureas

DM Tipo 1

Embarazo y lactancia

Precaución IH* e IR**

Reducción de efectividad:

- Barbitúricos

- Corticoides

- Propanolol

- Estrógenos

- Furosemida

- Tiazidas

Biguanidas

Insuficiencia hepática

Insuficiencia renal

Alcoholismo


ICC***

Aumento de concentraciones séricas:

- Cumarinas

- ADO

Disminución de lípidos sanguíneos

Reducen absorción de ácido fólico y vitamina B12

Inhibidores α-glucosidasa

Hipertrigliceridemia (> 500 mg/dl)

IH e IR severa

Dificultan la absorción de:

- Digoxina

- Anticoagulantes

- Tiazidas

- β-bloqueantes

- Tiroxina

- AINE

Glinidas

DM Tipo 1

IH*


Control de la función hepática en la administración con estatinas

Resinas

Fibratos

Ciclosporina

Figura 8. Contraindicaciones, precauciones y principales interacciones de ADO. (Continúa)

Metodología

*IH: insuficiencia hepática.

**IR: insuficiencia renal.

***ICC: insuficiencia cardíaca congestiva.

36

Glitazonas

DM Tipo 1


ICC

Citocromo P450

Análogos GLP-1

Incretinas

Niños. Hipersensibilidad conocida. Diabéticos tipo 1. Cetosis. Isuficiencia renal, enfermedad digestiva grave.

Paracetamol, digoxina, lovastatina, lisinoprilo.

Inhibidores de la DPP-4

Embarazo, lactancia. Hipersensibilidad conocida. Diabéticos tipo 1. Cetosis. Insuficiencia renal o hepática.

Digoxina, ciclosporina.


Una vez que el tratamiento ya ha sido establecido por el médico e iniciado por el paciente debemos considerar, además, la posible aparición de efectos adversos.

Los más frecuentes son los siguientes (Figura 9):

Principales efectos

adversosBiguanidas SU GLINIDAS GLITAZONAS GLIPTINAS

INHIBIDORES DE α-glicosidasa

Incretinas

HIPOGLUCEMIA - -

AUMENTO DE PESO - - - -

PÉRDIDA DE PESO - - - - - -

ALTERACIONES GI -

SNC - -

HEMÁTICAS - - - -

OTROS Acidosis láctica

Rash cutáneo

S. Pseudogri-pal

S. Coronario

Edema.

Hepatotoxicidad

Hiperlipidemia e hipotrigliceridemia

Edema

Mialgias, artralgias,

nasofaringitis.

Hepatotoxicidad

Infecciones urinarias y de vías respiratorias altas

Pancreatitis aguda y reacción

anafiláctica.

Figura 9. Principales reacciones adversas de ADO.


Figura 8. Contraindicaciones, precauciones y principales interacciones de ADO.

(Continuación)

Metodología

37

Puede realizarse de manera verbal o escrita, e ir dirigida al paciente directamente, o bien al médico. Por ejemplo:

En un caso de incumplimiento sería: Farmacéutico Paciente

En un caso de dosis baja debería ser: Farmacéutico Paciente Médico Farmacéutico Médico

Nuestra intervención puede ser aceptada o no por el paciente y/o el médico y el resultado puede ser la resolución o no del problema de salud, lo que en nuestras hojas de registro reflejamos en el correspondiente apartado (Hoja de evaluación).

Intervención

Si tras la entrevista inicial, el análisis de situación y el estudio de los medicamentos y de los problemas de salud referidos por el paciente, encontramos que se está produciendo un problema o existe un riesgo razonable de que se produzca, lo registraremos y realizaremos la correspondiente intervención. La intervención consiste en proponer una solución, informando al médico y/o al paciente del PRM/RNM hallado, facilitando educación sanitaria o información sobre el proceso de uso de los medicamentos, etc.

Intervención: actuación dirigida a modificar alguna característica del tratamiento, del paciente que lo utiliza o de las condiciones de uso, y que tiene como objetivo resolver un PRM/RNM.

Recordemos que el listado de posibles intervenciones es:

Facilitar información (IPM).

Ofrecer educación sanitaria.

Derivar al médico comunicando el PRM/RNM.

Derivar al médico proponiendo modificación en el tratamiento.

Proponer otras modificaciones.

Notificar a farmacovigilancia de acuerdo a la legislación vigente.

Metodología

38

El objetivo de la intervención es, por supuesto, la resolución del RNM (Figura 10) y, en su defecto, la consecución de algún grado de mejoría en el problema de salud. Estos se clasifican de la siguiente manera:

RESULTADO DEFINICIÓN

Se desconoce El paciente no ha regresado a la farmacia

Sigue igual: Estabilización Se han alcanzado los objetivos, se continúa con el mismo tratamiento

Mejoría Se está progresando, se continúa con el mismo tratamiento

Empeoramiento Peor estado de salud, no se ajusta al objetivo del tratamiento

Figura 10. Documento de Consenso 2008 de FORO de AF.

Volvamos al segundo escenario planteado:

La paciente manifiesta un importante aumento de peso (15 kg) en 9 meses, ha vuelto a presentar valores de glucemia por encima de lo esperado tras el incremento de la dosis de SU. En el estudio de situación verificamos que la nueva dosis de glibenclamida está dentro de los valores oficialmente indicados:

Con la información que acabamos de exponer, podremos valorar que:

• Hay una probable falta de seguridad de la SU, el aumento de peso es el principal efecto adverso de la SU. Alerta de reacciones adversas (Figura 11).

Figura 11.

La dosis de mantenimiento oscila entre 2,5-10 mg/24 horas.

La dosis máxima recomendada es de 20 mg/24 horas.

Metodología

39

• Hay una falta de efectividad de la SU al presentar la paciente valores de glucemia basal > 130 mg/dl (Figura 12).

El farmacéutico, tras el estudio de la nueva situación, intervendrá derivando la paciente al médico, con un informe escrito, para que valore la inefectividad del tratamiento para la DM (Figura 13).

Utilizando el BOT Plus disponemos de un modelo de comunicación que podemos modificar, como muestra la siguiente pantalla:

Figura 12.

Figura 13. Registro de PRM, RNM, intervención y comunicación al médico.

Metodología

40

Al mes siguiente vuelve a la farmacia con el cambio de medicación: glibenclamida 5 mg (1-0-1) y Metformina 850 mg (0-1-0). El valor de la glucemia basal = 78,2 mg/dl, la TA = 130/80 mmHg y el peso = 87 kg.

El farmacéutico insiste en los hábitos higiénicos saludables y la cita para cada mes.

Al cabo de 6 meses el peso se estabiliza en 77 kg.

Podremos finalizar el caso resumiendo lo sucedido en la correspondiente Hoja de evaluación (Figura 14), como mostramos a continuación:

Plan de Seguimiento

El proceso no finaliza aquí, sino que continúa en el tiempo mediante visitas programadas o a demanda. Para ello estableceremos, de acuerdo con el paciente, y si es posible, con el médico, un plan de actuación, fijándonos objetivos y un plan de monitorización de los diversos parámetros que puedan ser necesarios para el control de la efectividad o la seguridad (Figura 15).

Figura 14. Hoja de evaluación.

1 mes después

Metodología

41

Podemos citar como visitas programadas, por ejemplo, cada 15 días para tomar la tensión arterial a un hipertenso, cada 7 días para analizar la glucemia a un DM tipo 2, o cada mes a un hiperlipémico para determinar el colesterol total y revisiones periódicas de la alimentación y el peso del paciente.

Parámetros Control Descontrol

Periodicidad de las visitas Mensual 7-15 días

HbA1c Anual 3-6 meses

Autocontroles glucemia Cada visita Cada visita

Hipoglucemias/hiperglucemias Cada visita Cada visita

TA Cada visita Cada visita

Perfil lipídico Anual 3-6 meses

Nefropatía (microalbuminuria) Anual Anual

Retinopatía (fondo de ojo) Anual Anual

Neuropatía (pie diabético, test monofilamento, sensibilidad

y reflejos)

Anual Anual

Cumplimiento Cada visita Cada visita

Abandono tabaquismo Cada visita Cada visita

Dieta Cada visita Cada visita

Ejercicio Cada visita Cada visita

Peso y cintura Cada visita Cada visita

Figura 15. Monitorización de pacientes.

Obviamente, si el RNM no se resuelve, debemos intervenir de nuevo. Si todo va bien, cada tres o cuatro meses podremos entregar al paciente un informe del Servicio de SFT para el médico. Si en algún momento detectamos otro RNM, realizaremos un nuevo registro e intervención.

Dentro del proceso tiene un papel muy importante la mejora del conocimiento por el paciente de su enfermedad y de los medicamentos que utiliza, para lo que puede cumplimentarse el Cuestionario Berbés de Conocimiento DM tipo 2.(4)

Ver punto 7: “Claves y Datos de interés.”

Siempre que sea posible la información debe darse por escrito, como refuerzo de la acción verbal. Estas intervenciones de educación para la salud ayudan de manera fundamental a conseguir la confianza del paciente en el proceso y un mejor cumplimiento terapéutico.

Metodología

42

7Factores de riesgo para cribado de individuos adultos asintomáticos (ADA 2007):

1. Edad mayor o igual a 45 años, especialmente en los que IMC ≥ 25 kg/m2

2. Individuos de menor edad, con IMC ≥25 kg/m2 y algún factor de riesgo:

Inactividad física habitual

Familiares diabéticos en primer grado

Pertenecientes a etnias de alto riesgo

Presión arterial elevada (≥140/90 mmHg)

Historia previa de macrosomía, diabetes gestacional u ovario poliquístico

Hiperlipemias (HDLc < 35 mg/dl y/o TG > 250 mg/dl)

Pruebas anteriores con resultados de GBA o ITG*

Condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina

Antecedentes de enfermedad vascular

* Glucemia basal en ayunas o intolerancia a la glucosa.

Resultados de cribado

Clasificación (ADA) Normal Prediabetes Diabetes

Glucemia en ayunas

(mg/dl)< 100 100 - 125 ≥ 126

Glucemia “al azar”

(mg/dl)< 140 140 - 199 ≥ 200

Autoanálisis

Los pacientes diabéticos se ven obligados a realizar periódicamente controles de los indicadores de la evolución de dichas patologías: hemoglobina glicosilada, glucosa, lípidos, presión arterial, etc.

ClavesClaves y Datos de interés

43

En algunos casos existen instrumentos que hacen posible el autoanálisis. En este caso, es papel del farmacéutico dentro del Servicio de SFT, la comprobación de su realización, la frecuencia y la confirmación de los métodos y resultados.

Todavía no hay un consenso en cuanto a la periodicidad de las determinaciones de glucosa. Podría establecerse que, como mínimo, debería realizarse un perfil de autoanálisis un día al mes con seis puntos (antes y después de la alimentación) de autocontroles analíticos: aD, dD, aCo, dCo, aCe, dCe y, si se sospecha hipoglucemia nocturna, el análisis de madrugada.

También podría ajustarse en función de la situación de control de la enfermedad, por ejemplo: la frecuencia se puede incrementar en función de la dificultad para conseguir el ajuste (Figura 16).

Tratamiento Situación estable Mal control o inestable

DM tipo 1

DM tipo 2 en tratamiento con múltiples dosis de insulina

3 glucemias preprandiales 0-1 glucemia posprandial a diferentes horas

Glucemias pre y posprandiales

Cetonuria si:

· Glucemia mantenida > 250 mg/dl

· Enfermedad

DM tipo 2 con 1-2 dosis de insulina

Al menos 1 glucemia preprandial/día

Al menos 2 glucemias/día si realiza correcciones según glucemia

2-3 perfiles glucémicos (en general preprandiales) cada semana

Perfiles (3-6 puntos) diarios

DM tipo 2 con dieta o dieta+ADO

1-3 glucemias preprandiales/semana

1 perfil glucémico (3-6 puntos)/15-30 días

Perfiles (3-6 puntos)diarios/semanales, según alteración y modificación del tratamiento

Figura 16. Ejemplo de frecuencia orientativa(5).

ClavesClaves

44

Cuestionario Berbés de Conocimiento del paciente sobre su enfermedad, la DM tipo 2.

Paciente: / / Fecha: / /

CUESTIONARIO DE CONOCIMIENTOS DM tipo 2

A. Conocimientos generales

1. ¿La diabetes siempre tiene síntomas?

SÍ NO N/S

2. ¿Cree que la diabetes tiene cura?

SÍ NO N/S

B. Complicaciones

3. ¿Puede tener complicaciones no controlar la diabetes? * SÍ NO N/S

4. ¿Los problemas renales y la pérdida de vista pueden aparecer como consecuencia del mal control del azúcar en sangre? *

SÍ NO N/S

5. ¿Los síntomas de hipoglucemia son: sudoración fría, temblores, hambre, debilidad, mareos, palpitaciones...? *

SÍ NO N/S

6. ¿En caso de hipoglucemia, tomaría azúcar?

SÍ NO N/S

C. Tratamiento

7. ¿Todas las personas con diabetes toman pastillas?

SÍ NO N/S

8. ¿Para el control de la diabetes son más importantes los medicamentos que el ejercicio y la dieta equilibrada? *

SÍ NO N/S

D. Ejercicio

9. ¿El ejercicio regular disminuye el azúcar de la sangre?

SÍ NO N/S

(Continúa)

Claves

*Pregunta básica

45

E. Dieta

10. ¿Un diabético puede comer pan?

SÍ NO N/S

11. ¿Un diabético debe comer solamente tres veces al día?

SÍ NO N/S

12. ¿Un diabético debe comer algo a media mañana y a media tarde?

SÍ NO N/S

F. Hábitos higiénicos

13. ¿Un diabético debe tener especial cuidado de sus pies? * SÍ NO N/S

14. ¿Es más importante la revisión ocular en los diabéticos que en los no enfermos?

SÍ NO N/S

15. ¿El exceso de peso puede ser perjudicial para la diabetes?

SÍ NO N/S

16. ¿Cree que el tabaco empeora la evolución de la enfermedad?

SÍ NO N/S

G. Otros:

17. ¿Es importante el control del colesterol en los diabéticos?

SÍ NO N/S

18. ¿Es importante el control de la presión arterial en los diabéticos?

SÍ NO N/S

Conocimiento DM

Pregunta básica correcta: 2 puntos

Pregunta básica incorrecta: - 2 puntos

Pregunta correcta: 1 punto Pregunta incorrecta: - 1 punto

N/S: 0 puntos

VALORACIÓN:

(Continuación)

*Pregunta básica

Claves

46

Cuestionario Berbés de Conocimiento/Cumplimiento del tratamiento para la DM tipo 2.(6)

Conocimiento proceso de uso del medicamento:

Medicamento: 1 2 3 4 5 6 7 8 1. ¿Sabe para qué toma este medicamento?

2. ¿Sabe cuánto debe tomar? (Pauta D-C-C)

3. ¿Sabe cómo debe tomarlo?

4. ¿Sabe hasta cuándo lo tiene que tomar?

En caso de medicamento con RAM importante/s:

5. ¿Sabe reconocerla/s?

6. ¿Sabe qué hacer en caso de que apareciese/n?

RESULTADOS

Cumplimiento:

Medicamento: 1 2 3 4 5 6 7 8 7. ¿En los últimos 10 días olvidó tomar el medicamento

algún día?

8. ¿Toma el medicamento a las horas indicadas?

9. ¿Lo toma como se le indicó (ayunas, con alimentos...)?

10. ¿Toma alguna vez una dosis mayor o menor que la que

se le indicó?

11. Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar

el medicamento?

Número de unidades de toma del medicamento que

restan al día de hoy

12. ¿Se corresponde con la pauta prescrita? *

13. ¿La retirada de medicamento se corresponde con

la pauta prescrita? *

Próxima fecha para retirada del medicamento

14. Cumplimiento de la visita programada* Sí No

Próxima visita programada / /

RESULTADOS

(Continúa)

Claves

47

Conocimiento proceso de uso del medicamento:

Medicamento sin RAM importante Medicamento con RAM importante

2 respuestas correctas: Conoce MAL

3 respuestas correctas: Conoce REGULAR

4 respuestas correctas: Conoce BIEN

Calcular la media de los resultados de cada medicamento

3 respuestas correctas: Conoce MAL

4/5 respuestas correctas: Conoce REGULAR

6 respuestas correctas: Conoce BIEN


VALORACIÓN:

Encuesta de satisfacción con el tratamiento para la DM (DTSQ)(7,8)

DTSQ

¿En qué medida está usted satisfecho/a con su tratamiento actual?

Muy satisfecho 6 5 4 3 2 1 0 Muy insatisfecho

Últimamente, ¿con qué frecuencia ha considerado que su nivel de azúcar era inaceptablemente alto?

La mayoría del tiempo 6 5 4 3 2 1 0 Nunca

Últimamente, ¿con qué frecuencia ha considerado que su nivel de azúcar era inaceptablemente bajo?

La mayoría del tiempo 6 5 4 3 2 1 0 Nunca

Últimamente, ¿en qué medida considera usted que su tratamiento resulta práctico/cómodo?

Muy cómodo/ muy práctico 6 5 4 3 2 1 0 Muy incómodo/poco práctico

Últimamente, ¿en qué medida considera usted que su tratamiento es flexible?

Muy flexible 6 5 4 3 2 1 0 Muy inflexible

¿En qué medida está satisfecho/a con su grado de conocimiento acerca de su diabetes?

Muy satisfecho/a 6 5 4 3 2 1 0 Muy insatisfecho/a

¿Recomendaría esta forma de tratamiento a alguien con una diabetes similar a la suya?

Sí, recomendaría el tratamiento sin duda alguna

6 5 4 3 2 1 0No recomendaría el tratamiento en absoluto

¿Hasta qué punto estaría satisfecho/a de continuar con su tratamiento actual?

Muy satisfecho/a 6 5 4 3 2 1 0 Muy insatisfecho/a

OBSERVACIONES

(Continuación)

Cumplimiento tratamiento

4/5 respuestas correctas: Cumple MAL

6/7 respuestas correctas (ninguna de *): Cumple REGULAR

7/8 respuestas correctas (ninguna de *): Cumple BIEN


VALORACIÓN:

Claves

*Los apartados 12, 13, 14 son fundamentales para determinar una buena adherencia. Si alguno es negativo no se alcanza el BIEN.

48

Objetivos de enfermedades y/o factores de riesgo cardiovascular (FRCV)

Cálculo del riesgo cardiovascular: Tablas SCORE calibradas para España

5 6 7 8 9

3 4 5 6 7

2 3 3 4 5

2 2 2 3 3

1 1 2 2 2

10 11 13 16 18

7 8 9 11 13

5 6 7 8 9

3 4 5 5 6

2 3 3 4 5

10 12 14 17 20

7 9 10 12 14

5 6 7 8 10

4 4 5 6 7

2 3 3 4 5

20 23 27 32 37

14 17 20 23 27

10 12 14 17 18

7 8 10 12 14

5 6 7 8 10

2 3 3 4 5

2 2 2 3 3

1 1 2 2 2

1 1 1 1 2

1 1 1 1 1

5 6 7 8 9

3 4 5 5 5

2 3 3 4 4

2 2 2 3 3

1 1 2 2 2

6 7 8 10 12

4 5 6 7 8

3 3 4 5 6

2 2 3 3 4

1 2 2 2 3

12 14 16 18 22

8 10 12 14 16

6 7 8 10 11

4 5 6 7 8

3 3 4 5 6

1 1 2 2 2

1 1 1 1 2

1 1 1 1 1

0 0 1 1 1

0 0 0 0 1

2 3 4 4 5

2 2 2 3 3

1 1 2 2 2

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

4 4 5 6 7

2 3 3 4 5

2 2 2 3 3

1 1 2 2 2

1 1 1 1 2

7 8 10 12 14

5 6 7 8 10

3 4 5 6 7

2 3 3 4 5

2 2 2 3 3

Mujeres Varones

No fumadoras Fumadoras No fumadores FumadoresEdad

65

60

55

180

160

140

120

100

180

160

140

120

100

180

160

140

120

100

Figura 17.

1 1 1 1 1

0 1 1 1 1

0 0 0 1 1

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

1 2 2 2 3

1 1 1 2 2

1 1 1 1 1

0 1 1 1 1

0 0 0 1 1

2 3 3 4 4

2 2 2 3 3

1 1 2 2 2

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

4 5 6 8 9

3 4 4 5 6

2 3 3 4 4

1 2 2 3 3

1 1 1 2 2

0 0 0 0 1

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

1 1 1 1 1

0 0 1 1 1

0 0 0 0 1

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

1 1 1 2 2

1 1 1 1 1

0 1 1 1 1

0 0 0 1 1

0 0 0 0 0

2 2 3 3 4

1 2 2 2 3

1 1 1 2 2

1 1 1 1 1

0 1 1 1 1

50

40

180

160

140

120

100

180

160

140

120

100

Pres

ión

sist

ólic

a (m

mH

g)

150 200 254 304 mg/dl

Colesterol total (mmol/l)

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8

≥ 15%14-10% 5-9%3-4%2%1%< 1%

Riesgo cardiovascular en 10 años

Claves

49

“Los sujetos con diabetes deben ser considerados como sujetos de alto riesgo cardiovascular (Figura 17) y en consecuencia tributarios de una intervención enérgica para la prevención de la enfermedad cardiovascular (Figura 18). Existen claras evidencias de que la corrección de todos los factores de riesgo cardiovascular comporta una importante reducción de la morbimortalidad cardiovascular” Grupo cardiovascular de la SED (Sociedad Española de Diabetes) 2009.

(Ver punto 6: “Metodología del Servicio de SFT- Valoración de la Necesidad.”)

Objetivos primarios en la prevención cardiovascular en el Síndrome Metabólico (SM) y la Diabetes Mellitus (DM)

OBJETIVOS

SM DM DM alto riesgo1

Dislipemia cLDL c-NO-HDL3

apo B TG cHDL CT/cHDL ApoB/ApoA1

< 130 mg/dl< 160 mg/dl< 100 mg/dl< 150 mg/dl> 40 en varones> 50 en mujeres< 5< 0,9

< 100 mg/dl< 130 mg/dl< 80 mg/dl< 150 mg/dl> 40 en varones2

> 50 en mujeres2

< 4< 0,7

< 70 mg/dl< 100 mg/dl< 70 mg/dl< 150 mg/dl> 40 en varones2

> 50 en mujeres2

< 3,5< 0,6

Presión arterial < 140/90 mmHg< 130/80 mmHg< 125/75 mmHg con macroalbuminuria o insuficiencia renal

HbA1c DMT1 DMT2

< 7%< 6,54

AASvalorar según riesgo y edad Valorar en >40 años con uno

o más factores de riesgo SÍ

1 Enfermedad cardiovascular clínica o subclínica, presencia de microalbuminuria, síndrome metabólico caracterizado por la presencia de 4 ó 5 de los componentes clásicos o asociación con múltiples factores clásicos de riesgo (hipercolesterolemia, hipertensión, tabaco, etc.).

2 cHDL cuanto más alto mejor, ideal > 60 mg/dl.

3 En la diabetes y en el SM el c-NO-HDL debe ser calculado y utilizado, sustituyendo al cLDL, siempre que los triglicéridos sean > 200 mg/dl, y optativamente cuando los triglicéridos > 150 mg/dl.

4 Lograr los objetivos de HbA1c debe conseguirse sin hipoglucemias clínicas, ni subclínicas, por el riesgo que tienen de aumentar la morbimortalidad cardiovascular.

Figura 18.

Claves

50

Sobrepeso

El sobrepeso y la distribución víscero-abdominal de la grasa forman parte de una serie de factores incluidos en lo que se denomina el síndrome metabólico, un marcador de riesgo para la enfermedad cardiovascular prematura, y muy especialmente en los pacientes con DM.

El IMC, el perímetro abdominal y el perímetro de la cadera son datos antropométricos a valorar en el síndrome metabólico (Figura 19).

Datos antropométricos a valorar

ALTURA PESO

ÍNDICE DE MASA CORPORAL

PERÍMETRO ABDOMINAL

Interpretación: Riesgo de DM tipo 2, HTA y enfermedades cardiovasculares.

Perímetro (cm)

< 95 Normal

95 - 102 Valor de riesgo

> 102 Riesgo elevado

< 82 Normal

82 - 90 Valor de riesgo

> 90 Riesgo elevado

Hombres

Mujeres

Interpretación: Peso (kg)

Altura (m)2

IMC (kg/m2) Situación nutricional

> 18,5 Peso insuficiente

18,5 – 24,9 Normopeso

25 – 29,9 Sobrepeso

> 30 Obesidad

IMC =

PERÍMETRO CADERA RELACIÓN CINTURA/CADERA

Hombres

Mujeres

Interpretación: Obesidad androide Obesidad ginoide

≥ 1 < 1

≥ 0,90 < 0,90

Para ratios > 1 en hombres y > 0,90 en mujeres, el tipo de obesidad representa un riesgo para la salud del individuo.

Figura 19.

Claves

51

Dislipemia

Hoy se puede afirmar, en base a evidencias epidemiológicas, que hay una relación directa entre dislipemia (hipercolesterolemia y aumento del cLDL) y la enfermedad arteriosclerosa en la población general y específicamente en la diabética. Es importante, por ello, conocer la necesidad, efectividad (Figura 20) y seguridad (Figura 21) del tratamiento para esta patología.

EFECTIVIDAD

Grupo farmacológicoPrincipio

activo

Dosis habituales (mg/día)

Dosis máxima (mg/día)

Reducción de CT (%)

Reducción de cLDL

(%)

Acción sobre TG

(%)

Estatinas

Fluvastatina 20-40 80 20-45 25-50 5-20

Lovastatina 10-20 80 20-45 25-50 5-20

Pravastatina 10-20 40 20- 45 25-50 5-20

Simvastatina 10-20 40 20- 45 25-50 5-20

Atorvastatina 10-40 80 20-45 25-50 5-20

Rosuvastatina 5-20 40 20-45 25-50 5-20

Secuestradores de ácidos biliares

Colestiramina 8-24 g 32 g 15-30 10-30 5-15

Colestipol 5-10 g 30 g 15-30 10-30 5-15

Filicol 6-9 9 15-30 10-20 5-15

Derivados del

ácido fíbrico

Bezafibrato 600R-400

600 10-15 5-15 20-50

Binifibrato 600-1800R-100

1800 10-15 5-15 20-50

Fenofibrato 145-300R-250

300 10-15 5-15 20-50

Gemfibrozilo 300-900 1500 10-15 5-15 20-50

Ezetimiba 10 15-20 10-15 5-10

Ezetimiba + Simvastatina

10/1010/2010/4010/80

10/80 30-40 45-50 20-30

Figura 20. Hipolipemiantes: efecto sobre el colesterol y los triglicéridos.

Claves

Inhibidores de la absorción del colesterol

52

SEGURIDAD

Grupo farmacológicoContraindicaciones

y precaucionesInteracciones Efectos adversos

Estatinas Insuficiencia hepáticaAlcoholismoEmbarazo y lactanciaHipotiroidismoInsuficiencia renal

Riesgo de rabdomiolisis: - Fibratos - Macrólidos - Calcioantagonistas - Antifúngicos azólicos - Alprazolam - Loratadina - Zumo de pomeloRiesgo de hemorragias - CumarinasReducción efectividad: - Resinas

Musculares: - Mialgia - Rabdomiolisis - Aumento de CK - Debilidad - CalambresHepáticos:

- Aumento de temperatura (hepatotoxicidad) (1%)

GI: - Flatulencia - Dolor abdominal - Náuseas - Dispepsia - Disgeusia - Diarrea/estreñimientoSNC: - Cefalea - Insomnio - Visión borrosaDermatológicos: - Prurito - Exantema - Fotosensibilidad

Fibratos Insuficiencia hepáticaLitiasis biliarEmbarazo y lactanciaHipotiroidismoInsuficiencia renal

Riesgo de rabdomiolisis: - Estatinas - Cilcosporina

Aumento de concentraciones séricas: - Cumarinas - ADO

Musculares: - MiositisHepáticos: - Alteraciones hepáticas (TA) - ColelitiasisGI: - Dolor abdominal - Náuseas - DiarreaDermatológicos: - Erupción cutánea

Resinas Hipertrigliceridemia (> 500 mg/dl)

Dificultan la absorción de: - Digoxina - Anticoagulantes - Tiazidas - β-bloqueantes - Tiroxina - AINE

GI: - Flatulencia, meteorismo - Dolor abdominal (espasmos de colon) - Náuseas, vómitos - Esteatorrea - Estreñimiento

Ezetimiba Insuficiencia hepáticaEmbarazo y lactancia

- Resinas - Ciclosporina

SNC: - CefaleaGI: - Dolor abdominal - Diarrea

Más información: BOT PlusFigura 21. Hipolipemiantes; principales contraindicaciones, precauciones, interacciones y efectos adversos.

Claves

53

Hipertensión arterial (HTA)

La prevalencia de la HTA en los diabéticos es superior al 60%. El control de la HTA reduce de forma importante (32-44%) la morbimortalidad cardiovascular, tanto para las manifestaciones coronarias como las vasculares cerebrales.

Cifras de presión arterial (PA) sistólica ≥ 130 mmHg o diastólica ≥ 80 mmHg se consideran de riesgo en la DM.

En aquellos sujetos con proteinuria o insuficiencia renal, las cifras recomendadas son aún menores: sistólica < 120 mmHg y diastólica < 75 mmHg.

Los tratamientos basados en los IECA o en los ARAII influyen de manera favorable, reduciendo la progresión de la enfermedad renal, nefropatía diabética y la albuminuria (Grupo de RCV de la SED, 2009) (Figura 22).

Los diuréticos tiazídicos, los β-bloqueantes (aunque ambos pueden aumentar los niveles de glucosa en sangre, Figura 23), los IECA, los ARA II y los calcio-antagonistas, son útiles para reducir la incidencia de enfermedad cardiovascular y de accidente cerebrovascular en los diabéticos (Figura 22).

CLASEEfectos en eventos

coronariosEfectos en progresión

enfermedad renalEfectos en infarto

miocardio

Tiazidas Beneficioso Desconocido Desconocido

Diuréticos del asa Desconocido Desconocido Desconocido

β-bloqueantes Beneficioso Beneficioso Beneficioso

IECA Beneficioso Beneficioso Beneficioso

ARA II Desconocido Beneficioso Desconocido

Bloqueantes canales Ca DHP

Controversia Controversia Beneficioso

Bloqueantes canales Ca NDHP

Desconocido Beneficioso Desconocido

Figura 22. Medicamentos antihipertensivos y efectos en pacientes diabéticos adultos.

Claves

54

Elección de la pauta terapéutica en el paciente hipertenso y diabético tipo 2

La elección del tratamiento en el hipertenso diabético dependerá de diferentes factores (Figura 24).

Figura 23. Medicamentos antihipertensivos y su efecto sobre los niveles de glucosa y lípidos..

Figura 24. Hipertensión Arterial y DM tipo 2. Sociedad Española de Hipertensión 2008.

Implementación de medidas higiénico-dietéticas y control de otros factores de riesgo

Terapia antihipertensiva de inicio:

Monoterapia con ARA-II o IECA

Combinación de ARA-II o IECA+diurético o antagonista del Ca

Ante falta de respuesta a terapia inicial:

Triple terapia con ARA-II o IECA+antagonista del Ca+diurético o bloqueante αEn algunos pacientes pueden llegar a ser necesarios cuatro o más antihipertensivos

β-bloqueantes cardioselectivos, bloqueantes α-β o simpaticolíticos son fármacos de elección en ciertos pacientes

Las combinaciones ARA-II+IECA, en evolución, pueden aportar beneficios adicionales cardio y renoprotectores

Colesterol T LDLc HDLc Triglicéridos Glucemia

Diuréticos =/

β-bloqueantes =/ =/

IECA =/ =/ = = =

ARA II =/ =/ = = =

CaA =/ =/ = = =

α-bloqueantes

Claves

55

Hipercoagulabilidad

La DM conlleva un estado de hipercoagulabilidad, con aumento de una serie de factores como fibrinógeno, haptoglobina y de alteraciones de la función plaquetaria (aumento de la agregabilidad y adhesividad).

Existen estudios a favor y en contra de la utilización de dosis bajas de AAS para contribuir a disminuir los episodios cardiovasculares (hasta un 15%). No obstante, la mayoría de las guías clínicas establecen que en los pacientes con DM, sobre todo en aquellos con un factor de riesgo mayor asociado, el tratamiento preventivo es adecuado, superando los beneficios a los posibles riesgos del tratamiento.

Claves

56

8Tercer escenario:

El día 7/12/09 acude a la farmacia un hombre de aproximadamente 74 años a buscar Glimepirida Cinfa EFG 2 mg 120 comp y quiere que se le determine su valor de HbA1c. Nos comenta que es diabético desde hace muchos años (1995) y que en ocasiones se olvida de tomar los comprimidos. Además, últimamente, desde hace varias semanas, los valores de su presión arterial están muy por encima de los valores que su médico considera normales (media de 170/80 mmHg).

Le ofrecemos el Servicio de SFT y le citamos al día siguiente con la bolsa de medicamentos, con todos los que utilice por prescripción y los que tiene en casa (plantas, EFP, etc.). Responde a las iniciales de ARM y nos comenta que está diagnosticado de EPOC (2000).

El paciente dice utilizar:

Para la DM

CN: 656801: Humaplus® NPH (20-0-12)

CN: 6536896: Glimepirida Cinfa 2 mg EFG (0-1-0)

Para la HTA

CN: 6615980: Irbesartan Cinfa 150 mg EFG (1-0-0)

Para EPOC

CN: 804997: Seretide® 50/500 mg (1-0-0)

CN: 720011: Atrovent® aerosol 20 mcg (cada 6 horas)

No refiere alergias

Hace poco ejercicio

Presenta sobrepeso IMC: 26,5 (peso = 68 kg, talla = 160 cm)

Nos trae registrados los valores de glucemias (mg/dl) obtenidas

el día anterior: 6/12/09

aD dD aCo dCo aCe dCe

74 102 112 198 190 210

Los valores obtenidos en la farmacia de acuerdo a las pruebas solicitadas son:

HbA1c = 7,1%.

PA: 170/80 mmHg

Nuevo escenarioNuevo escenario, otro caso

57

Nuevo escenarioResolución del caso utilizando BOT Plus como sistema de ayuda y registro:

1. Identificación del paciente: Registraremos los datos del paciente (Figura 25), siendo obligatorio el código, nombre y apellidos, sexo, fecha de nacimiento y provincia. Para grabar pulsaremos el botón “grabar datos” y aparecerá el modelo de consentimiento informado para el paciente, según la LOPD. Además, podremos registrar los datos sanitarios del paciente y del médico si nos interesa.

Figura 25. Identificación del paciente para darlo de alta en SFT.

Provincia

Datos generales

Nuevo escenario

58

2. Antecedentes personales: En este acceso podremos registrar aquellos aspectos referidos por el paciente en relación al estilo de vida, dietas especiales, consumo de alcohol y tabaco, alergias, intolerancias, etc.

En nuestro caso (Figura 26), utilizando el desplegable de las dietas, seleccionaremos que sigue una dieta hipoglucémica (no fuma ni bebe, con lo que no es necesario cubrir esos campos).

Figura 26. Antecedentes.

Dieta

Nuevo escenario

Antecedentes

59

3. Parámetros biológicos: En él podremos incluir todos aquellos valores relacionados con análisis clínicos, presión arterial, peso/talla, entre otros.

En nuestro caso, registraremos el valor de las glucemias a distintas horas y el de la hemoglobina glicosilada (HbA1c), utilizando el botón para añadir los valores en los campos de búsqueda. Se graban pulsando (Figura 27).

Figura 27. Parámetros.

Nuevo escenario

Parámetros

60

4. Medicamentos: En este incluiremos todos los medicamentos que el paciente utilice o haya utilizado y que lleva a la visita en la “bolsa de medicamentos”, ajustando las fechas.

En nuestro caso, analizaremos uno a uno los medicamentos en la correspondiente fase de estudio. Podremos registrar quién se lo prescribió, desde cuándo, la dosis, la pauta posológica prescrita y la utilizada, si son activos o ha dejado de utilizarlos, el grado de conocimiento/cumplimiento del tratamiento (pudiendo añadir la valoración obtenida en los test relacionados en el campo observaciones). Especial atención mostraremos a la falta de cumplimento de la Glimepirida que nos ha comentado el paciente. Registramos utilizando el botón para añadir los valores en los campos de búsqueda. Se graban pulsando (Figura 28).

Figura 28. Medicamentos.

Nuevo escenario

Medicamentos

61

5. Enfermedades diagnosticadas/problemas de salud: Aquí registramos las enfermedades diagnosticadas o los problemas de salud referidos por el paciente y la fecha aproximada de diagnóstico, también podremos señalar el grado de preocupación del paciente, etc., utilizando el botón

En nuestro caso, registraremos DM tipo 2, HTA, EPOC y aumento de peso (Figura 29).

Figura 29. Enfermedades, alergias, problemas de salud.

Nuevo escenario

Enfermedades

Problemas de salud

62

Con estos registros iniciaremos la fase de estudio valorando las alertas y la información relacionadas con los indicadores de efectividad y seguridad del tratamiento para evaluar el estado del paciente.

6. Alertas: Siempre que existan, aparecen con iconos y colores diferentes en la zona superior derecha de la pantalla (Figura 30). De esta forma podemos disponer de una primera valoración.

En nuestro caso, señala precauciones y posibles reacciones adversas a valorar de varios medicamentos con respecto al tratamiento de EPOC, DM y HTA. Asimismo, nos recuerda un posible efecto adverso relacionado con la Glimepirida. Los evaluaremos.

Figura 30.

Nuevo escenario

63

c) Controles de la evolución del tratamiento:

Controles e indicadores de efectividad:

•GlucosacapilaryHbA1c,ausenciadepolidipsia,poliuriaypolifagia.

Controles e indicadores de seguridad:

•Principalesreaccionesadversas:hipoglucemias,aumentodepeso,cefaleas,vértigos, náuseas y debilidad...

a) Reacciones adversas:

Aumento de peso.

Hematológicas.

Hipoglucemia.

b) Eficacia: se consideran fármacos muy eficaces ya que producen una disminución de los

valores de HbA1c de 1,5 a 2 puntos. Reducen las complicaciones crónicas con una eficacia

similar a la de insulina. En cuanto al fracaso del tratamiento con SU (5-10% de pacientes), está

relacionado con la evolución natural de la enfermedad; se produce como consecuencia del

agotamiento de la célula β pancreática y recibe el nombre de “inadecuación” a las SU.

Recordemos aspectos a considerar en la EVALUACIÓN de posible FALTA de SEGURIDAD Y EFECTIVIDAD de las Sulfonilureas.

Nuevo escenario

64

7. Incidencias: Desde las alertas podemos generar las incidencias (Figura 31) registrando los PRM y RNM reales o siguiendo el procedimiento incluido en el texto del cuadro de alertas.

En nuestro caso, en primer lugar crearemos una incidencia debida a la Glimepirida, por:

PRM: incumplimiento, que da lugar a un RNM: inefectividad cuantitativa.

Intervención: facilitar suficienteinformación sobre el medicamento (IPM) y sobre los beneficios que obtendría con el cumplimiento terapéutico.

PRM: dosis, pauta y/o duración no adecuada que da lugar a un RNM: inefectividad cuantitativa. Intervención: informar al médico para su valoración.

El médico acepta la intervención y aumenta la dosis (1-1-0). Controlaremos semanalmente los valores de PA del paciente.

Valoraremos si el aumento de peso está relacionado con la SU, preguntando al paciente si siempre ha tenido sobrepeso o si es desde que lo toma, por si lo puede asociar al tratamiento, etc., e insistiremos en las medidas no farmacológicas (dieta estricta y ejercicio físico) indispensables para el control de la DM tipo 2 y que reconoce no llevar a cabo.

Intervención: incidir en Educación Sanitaria (diabetológica).

En caso de relacionarlo con la utilización del tratamiento para la DM, podemos tratarlo como:

PRM: posible efecto adverso que da lugar a RNM de inseguridad no cuantitativa.

Otra debida al Irbesartan en la que el :

Nuevo escenario

65

Intervención: incidir en Educación Sanitaria (diabetológica).

En caso de relacionarlo con la utilización del tratamiento para la DM, podemos tratarlo como:

PRM: posible efecto adverso que da lugar a RNM de inseguridad no cuantitativa.

Si nos indica que siempre ha sido un problema no tratado (porque considera más importante elcontrol de EPOC, DM y HTA), podremos intervenir derivando al médico para una posible valoración de un tratamiento para el sobrepeso en un paciente con factores de riesgo cardiovascular de importancia, por un RNM: una necesidad de medicamento.

Por último, identificamos un probable:

PRM: duplicidad debido al Atrovent® y al Seretide® 50/50 mg, que da lugar a un RNM de no necesidad de medicamento.

Intervención: informe al médico, y este retira el Atrovent® al paciente.

Figura 31. Intervención.

Nuevo escenario

Intervención

66

8. Estado de situación: Nos permite visualizar de una forma resumida la situación del paciente en un momento concreto, pasando automáticamente los datos que se han ido registrando en los distintos accesos (Figura 32). Una vez valorado, podremos grabar los datos para registrar el estado de situación a una fecha concreta, verificando el contenido trasladado.

Figura 32. Estado de situación.

Nuevo escenario

67

9. Hoja de evaluación: El último acceso nos permite resumir el estudio del estado de situación del paciente (Figura 33). Para ello señalamos en la zona izquierda de la pantalla el campo que queremos incluir en la zona de la derecha y, utilizando el botón derecho del ratón, copiaremos y pasaremos al campo de la derecha con un “clic” del botón izquierdo del ratón al campo correspondiente: motivo, análisis (RNM), plan (intervención) y evaluación (resultado), donde deseemos poner la información con el botón izquierdo del ratón.


Nuevo escenario

En este caso, la comunicación al médico generó un cambio en el tratamiento de la HTA y la eliminación de un medicamento para EPOC, que produce un nuevo estado de situación.

68

Inactivaremos en el acceso de Medicamentos, el Atrovent® y modificaremos la pauta del Irbesartan (Figura 34), con lo que se genera un estado de situación diferente.

Figura 34. Cambio del medicamento: inactividad y modificación de pauta.

Cuarto escenario:

Después de un mes, el paciente vuelve a la farmacia con los siguientes valores de glucemia, que hacen sospechar que el paciente ha mejorado el cumplimiento terapéutico. Además, con el cambio de la dosis del Irbesartan también se ha favorecido el control de los valores de PA: 140/80 mgHg.

Podremos incluirlos en el acceso a Parámetros (Figura 35):

aD dD aCo dCo aCe dCe

72 98 99 143 131 141 1 mes después

Nuevo escenario

69

Acordamos con el paciente visitas mensuales, e insistimos en la educación nutricional y la realización de ejercicio para intentar conseguir los objetivos marcados, generando una hoja de evaluación que contenga el resultado de nuestra intervención (Figura 36).

Figura 36. Hoja final de evaluación.


Nuevo escenario

70

9Consejos para el farmacéutico

RESPECTO A LA COMUNICACIÓN FARMACÉUTICO - PACIENTE DIABÉTICO

Emplear un lenguaje claro y asequible, evitando tecnicismos.

Usar frases cortas evitando explicaciones exhaustivas que puedan incrementar la confusión y evitar que el paciente recuerde las recomendaciones o instrucciones.

Cuidar la entonación enfatizando aquello que se considere más importante.

Mirar al paciente mientras hablamos y asegurarnos de que nos está entendiendo, y lo va a asumir.

Facilitar mediante preguntas que el paciente exprese sus dudas.

Aprovechar las visitas de SFT para recordar o transmitir la información sobre la patología y el tratamiento, incidiendo en la importancia que tiene el conocimiento de los medicamentos y el cumplimiento del tratamiento para recuperar la salud y la calidad de vida.

Es especialmente importante recordar hábitos higiénico-sanitarios para reducir en lo posible la aparición de complicaciones.

Apoyar con información escrita, si se considera necesario.

Apoyar el mantenimiento del tratamiento, especialmente en aquellos pacientes que tienen que utilizar insulina.

El objetivo principal del Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico es la identificación de PRM para la prevención y resolución de RNM.

Al detectar en el estudio del estado de situación uno/varios PRM como causa/s de no conseguir obtener el objetivo de la farmacoterapia establecida/prescrita para ese paciente, el farmacéutico propondrá una intervención en el proceso de evaluación para intentar corregir el RNM y conseguir cumplir el objetivo terapéutico.

Más información en Guía Farmacoterapéutica: “Ver punto 4: Comunicación farmacéutico-paciente en DM”

RECUERDE:

Consejos

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ConsejosALgORITMO DE TRABAjO PARA DETECTAR RNM

ESTADO DE SITUACIÓN

Listado PRM RNM

INTERVENCIÓN

Medicamentos necesarios

RNM no necesidad de Medicamento

Medicamentos inefectivos

CuantitativoRNM:

inefectividad no cuantitativa

RNM: inefectividad cuantitativa

Medicamentos inseguros

Más medicamentos para ese PS*

CuantitativoRNM:

inseguridad no cuantitativa

RNM: inseguridad cuantitativa

Más PS tratados

PS sin tratamientoRNM: necesidad de medicamento

FIN

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

* PS: Problemas de Salud.

Consejos

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ÁRBOL DE DECISIONES INCLUIDO EN EL BOT PLUS PARA IDENTIFICAR RNM

Figura 37.

ConsejosDesde el acceso de incidencias, en caso de no saber cómo identificar RNM, podemos acceder pulsando la señal del de decisiones, abriéndose un sistema automático que nos ayudará a identificarlo (Figura 37).

73

10¡RECUERDE!

Si su médico le prescribió un medicamento, utilícelo. No tome medicamentos sin consultar con su médico o farmacéutico. La eficacia del tratamiento depende de los medicamentos, de su correcta utilización por usted y de las características de cada paciente.Los objetivos a alcanzar deben ser establecidos entre usted y su médico. El farmacéutico colaborará con ambos para conseguirlos. Los controles periódicos (glucemia, HbA1...) indican si su tratamiento está siendo eficaz.Todos los medicamentos pueden provocar efectos adversos, sobre todo si son mal utilizados. Generalmente aparecen en pocas ocasiones y tienen poca importancia. Debe conocer los posibles efectos adversos de su tratamiento para detectarlos.Si en algún momento nota algún problema de salud relacionado con los medicamentos, no modifique ni suprima su tratamiento, consulte a su médico o farmacéutico.

SOBRE SUS MEDICAMENTOS NO TENGA DUDAS:

CONSULTE A SU FARMACEÚTICO

ConsejosConsejos para el paciente

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¿CUÁL ES EL OBjETIVO DEL TRATAMIENTO?

Cada paciente tiene establecidos unos objetivos concretos e individuales. No obstante, en general, el objetivo del tratamiento es:

• La desaparición de los síntomas derivados de la hiperglucemia (polifagia, polidipsia, poliuria).

• Evitar las descompensaciones agudas de la enfermedad (manteniendo la glucemia basal < 140 mg/dl y la posprandial < 200 mg/dl; y la HA1c < 8%).

• Evitar o retrasar la presentación o progresión de las complicaciones crónicas (microangiopáticas y macroangiopáticas).

• Controlar las enfermedades asociadas.

• Disminuir la tasa de mortalidad.

• Mantener una buena calidad de vida.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES ?

Siempre los hábitos higiénicos adecuados: No fumar, reducción del consumo de alcohol, el ejercicio y una alimentación equilibrada para conseguir y mantener un peso ideal.

Los medicamentos orales (pastillas) y, si es necesario inyectados (la insulina) y otros.

Consejos

75

¿CUÁLES SON LOS MEDICAMENTOS PARA LA DIABETES?

Antidiabéticos orales

Son medicamentos que ayudan a controlar los niveles de glucosa en sangre. Lo hacen de distintas formas.

Los utilizan los pacientes diabéticos tipo 2, algunos junto con insulina.

En general, deben tomarse con el estómago vacío, media hora antes de las comidas.

Algunos pueden producir efectos adversos como diarrea, dolor abdominal, hipoglucemia... En esos casos, consulte a su FARMACÉUTICO.

La insulina inyectable sustituye a la que no produce el organismo en los pacientes

diabéticos.

Hay varios tipos de insulina, según la rapidez de acción:

Rápida.

Intermedia.

Prolongada.

Deben inyectarse debajo de la piel (subcutánea) en la dosis y pauta indicada

por el médico.

Se inyectan antes de las comidas (30 min, variando todos los días los lugares

de inyección).

Deben guardarse en el frigorífico (excepto la pluma) y, antes de inyectarse,

dejarlas unos minutos fuera de él.

Su efecto adverso más importante es la hipoglucemia; ha de saber reconocer

cuáles son sus síntomas y cómo actuar.

Insulinas

Consejos

76

Es un descenso del azúcar sanguíneo (glucosa) por debajo de 60 mg/dl.

¿QUÉ SÍNTOMAS PRESENTA?

Al principio: Sudoración, palpitaciones, nerviosismo, sensación de hambre, debilidad

y modificaciones en el comportamiento. Si no se corrigen, pueden aparecer: visión

borrosa, dificultad para hablar, confusión y pérdida de conocimiento.

¿POR QUÉ SE PRODUCE?

Por una dosis excesiva de insulina o de otros medicamentos antidiabéticos.

Por una insuficiente ingesta de hidratos de carbono, o retraso en el horario de ella.

Por un excesivo ejercicio físico.

Por una combinación de varios de esos factores.

¿CÓMO PREVENIRLA?

Utilice los medicamentos tal como le indicaron su médico y farmacéutico.

Lleve un horario de alimentación regular y sin excesos ni defectos.

Antes de los ejercicios inusuales, aumente la ingesta de hidratos de carbono y realice

más controles de glucemia.

Lleve siempre azúcar consigo.

Tenga siempre en casa una ampolla de glucagón.

¿QUÉ ES LA HIPOGLUCEMIA?

Consejos 11

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11BOT Plus: como sistema de ayuda y registro del Servicio de SFT

El valor añadido a la actividad profesional con el registro de los datos correspondientes a la misma supera el interés individual y sirve para demostrar fehacientemente el impacto de cada grupo profesional en la atención sanitaria prestada a una determinada población. Las dudas expresadas por gestores y profesionales, durante la segunda mitad del siglo XX, respecto a la contribución real de los farmacéuticos (no de los medicamentos) en los Sistemas de Salud han hecho aún más necesario el registro de los procedimientos seguidos y los resultados obtenidos.

En un reciente consenso de expertos sobre cuáles son las prioridades de investigación respecto de los servicios sanitarios en nuestro SNS se concluye que las prioridades más sobresalientes son:

• Conocer las estrategias que aumenten la efectividad de los servicios de atención sanitaria.

• Investigar sobre cómo mejorar la información a los pacientes.

• Saber cómo aumentar la calidad y la seguridad de los servicios sanitarios.

Estos tres objetivos se pueden alcanzar cuando los pacientes reciben el Servicio de SFT, como se ha demostrado reiteradamente.

Uno de los objetivos de los Servicios de Atención Farmacéutica es el registro de la actuación realizada; sin embargo, en el caso del SFT la herramienta es imprescindible para la toma de datos, la interrelación entre los problemas de salud y los medicamentos activos y el posterior estudio de situación en el que detectar los problemas relacionados con los medicamentos (PRM), para la prevención y resolución de resultados negativos asociados a la medicación (RNM), consiguiendo un adecuado resultado de la intervención en la salud del paciente (mejora, empeora, sigue igual).

Recordemos Si no se registra es como si no se hubiera hecho.

RegistroCómo registrar los casos del Servicio de SFT en BOT Plus

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La herramienta a utilizar en el proceso del Servicio de SFT ha de contener fundamen-talmente:

a) La información personal y sanitaria necesaria para estrechar la colaboración con el paciente y otros agentes sanitarios, garantizando la confidencialidad y la segu-ridad de los datos, adaptándose a la ley.

b) Un sistema de codificación común para asegurar que la información recogida sea homogénea, se pueda interrelacionar y permita el intercambio de información para mejorar los resultados de la intervención.

c) La información sobre los problemas de salud y las enfermedades diagnosticadas, referidas por el paciente.

d) Información actualizada de los tratamientos farmacológicos o alternativos ba-sada en conocimientos científicos permanentemente actualizados y contrastados, con el contenido necesario y adecuadamente interrelacionado para conseguir opti-mizar la aplicación del procedimiento en cada paciente y para cada medicamento, según sus características.

e) Una aplicación informática que facilite la asistencia del farmacéutico al paciente mediante el estado de situación, el sistema de alertas, información impresa de la medicación, etc., el registro de la intervención profesional y el resultado obtenido en la salud del paciente.

A lo largo de esta Guía práctica hemos mostrado determinados aspectos de interés en el Servicio de SFT (proceso de uso, condiciones de no dispensación, indicadores de seguridad y efectividad), y especialmente a pacientes con DM polimedicados, mediante escenarios concretos. Además, hemos propuesto el registro y lo que el aplicativo informático nos ofrece para facilitar nuestra actuación/intervención pro-fesional (bien sea BOT Plus o el aplicativo que lo haya integrado).

Por eso, en este punto solo explicaremos cómo podemos hacer el registro del caso relacionado con el SFT en BOT Plus, con el fin de que podamos identificar

correctamente los pasos que hemos ido exponiendo en cada escenario desarrollado en el presente material didáctico.

Registro


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Figura 38. Pantalla inicial de BOT Plus.

MÓDULO DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA (AF) en base a las recomendaciones del Documento de Consenso 2008 de FORO de AF.

Desde la pantalla inicial del BOT Plus (Figura 38) podemos acceder al Módulo de AF y a cada uno de los Servicios recomendados por el FORO de Atención farmacéutica en su documento de consenso 2008 (Figura 39).

Figura 39.

Registro

Para acceder tendremos que confirmar usuario y contraseña que por defecto son:

Contraseña: cgcof

Usuario: Administrador

Administrador

cgcof

80

Figura 40. Pantalla de inicio al SFT.

Existen una serie de iconos que tienen el mismo significado en las diferentes pantallas en las que aparecen:

1. Con el botón podemos añadir algo en una línea o campo.

2. Con el botón podemos eliminar el contenido de una línea o campo.

3. Con el botón podremos obtener los resultados a una determinada búsqueda.

4. Si pulsamos el botón eliminaremos todo el contenido existente en el campo anterior

al icono.

5. Si pulsamos el botón es como responder SÍ a la pregunta realizada.

6. Si pulsamos el botón es como responder NO a la pregunta realizada.

7. Si pulsamos el botón y seleccionamos una fila imprimiremos el contenido correspondiente a un determinado paciente en cualquiera de los servicios asistenciales.

La pantalla de inicio al Servicio de SFT (Figura 40) nos permite buscar pacientes en el Servicio ya registrados, modificarlos o eliminarlos a través de los iconos existentes en la zona inferior de la Figura.

Registro

81

Figura 41. Servicio de SFT.

En base a los conceptos establecidos por FORO para el procedimiento del Servicio de SFT se ha desarrollado la siguiente pantalla (Figura 41), que contiene diferentes accesos claramente diferenciados en función de la información que se obtendrá en la secuencia de visitas con el paciente, para el estudio y registro del mismo:

1. Identificación de paciente. Para dar de alta a un paciente son obligatorios los campos relacionados con el registro de un código aleatorio, el nombre y apellidos (incluso iniciales), el sexo, la fecha de nacimiento (señalados en rojo en la Figura 41) y la provincia. Con esta míni-ma información podemos grabar el paciente y el sistema nos facilitará el modelo de consentimiento informado ajustado a la LOPD. Los otros campos relacionados con la dirección, datos sanitarios o los médicos son voluntarios. En caso de necesitar comunicar al médico su inclusión en nuestro sistema, podremos optar a un modelo de comu-nicado al médico consensuado, a través del icono . La información referida o seleccionada por el paciente la podemos registrar en los accesos específicos (señalados en la Figura 41 en verde).

Identificación Paciente

Acceso a la información

Registro

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Figura 42. Antecedentes.

2. Antecedentes. Contiene campos para el registro de algunos hábitos y consideraciones específicas del paciente en relación al empleo de dietas, consumo de tabaco, bebidas alcohólicas, si sufre alguna alergia, hipersensibilidad o intolerancia, de forma que el sistema avisará si existe alguna contraindicación a este respecto (Figura 42).

Antecedentes

Registro

83


3. Parámetros. Este acceso (Figura 43) nos permite registrar los valores relacionados con la presión arterial, peso/talla, análisis clínicos y otro tipo de parámetros (como exploraciones, citas, etc.), indicadores necesarios para el estudio de la efectividad y seguridad de los tratamientos. Los datos se nos muestran ordenados por fecha de medida, siendo la fecha más reciente la que se muestra primero.

Parámetros

Registro

84

4. Medicamentos. Este acceso nos permite el registro histórico de todos los medicamentos, incluyendo los que hayan sido registrados desde cualquier otro Servicio de AF (Dispensación o como actuación de una Indicación Farmacéutica). Además del nombre se puede incluir la dosis prescrita, quién se lo ha prescrito/recomendado, la pauta posológica prescrita y la utilizada, el tipo de tratamiento, esporádico o no, activo o no (si se utiliza en ese momento o no), el conoci-miento y cumplimiento del tratamiento, etc.

También existe la posibilidad de imprimir la “Hoja de Medicación” del paciente, como resultado de los medicamentos y las dosis/pauta posológica registrados (Figura 44).

Medicamentos

Registro

Figura 44. Medicamentos y hoja de medicación.

85

Figura 45. Enfermedades, alergias y problemas de salud.

5. Enfermedades diagnosticadas y problemas de salud. En este acceso (Figura 45) podemos regis-trar aquellas patologías diagnosticadas o problemas de salud referidos (incluidos efectos adversos) por el paciente, el tiempo que hace que los presenta, el grado de preocupación del paciente y el tratamiento que está utilizando.

Enfermedades Problemas de salud

Registro

86

6. Embarazo y lactancia. Este acceso solo se activará si el sexo del paciente es mujer, en edad fértil, permitiéndonos el registro de datos relacionados con posible embarazo y lactancia, y alertándonos de la situación ante el consumo de determinados medicamentos.

7. Alertas. Cada vez que añadimos un medicamento o un nuevo problema de salud el sistema nos señalará las Alertas descritas de forma exhaustiva en el Servicio de Dispensación:

• Contraindicaciones de los medicamentos con las patologías referidas. • Interacciones entre principios activos (medicamentos). • Precauciones respecto a determinados medicamentos con patologías concretas.

• Embarazo/Lactancia, respecto a aquellos medicamentos que tienen principios activos cuyo nivel de teratogenicidad es igual o superior al nivel C. • Duplicidad entre medicamentos que tienen la misma composición o pertenecen al mismo grupo terapéutico.

Con la evaluación de las Alertas, podremos generar las Incidencias (PRM, RNM), registrar laIntervención propuesta y señalar el Resultado obtenido (Figura 46).

Figura 46. Incidencias.

Registro

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8. Estado de situación. En una sola hoja (Figura 47) disponemos del resumen de la información registrada del paciente (enfermedades, parámetros y tratamiento) y los datos de parámetros biológicos para su estudio, valoración de PRM, RNM, etc.

Figura 47. Estado de situación.

Al mismo nivel del medicamento y debajo de cada una de las enfermedades, está la línea corres-pondiente a los PRM generados ante una incidencia. Si el medicamento está asignado a una deter-minada enfermedad aparece el símbolo , si no está asignado a la enfermedad el medicamento aparece con el símbolo , y si el medicamento aparece en una celda con color amarillo significa que el programa nos está ayudando a identificar el medicamento, señalando que ese es el medi-camento indicado oficialmente para la enfermedad relacionada.En la fila del medicamento también aparece la fecha de inicio de consumo del medicamento, la pauta posológica, la pauta usada, si tiene asociada una incidencia , si tiene varias incidencias asociadas. En este último caso aparecerán, bajo la línea del medicamento, cada una con el símbo-lo . Si se ha registrado en el apartado correspondiente a incidencia aparecerán los registros de PRM, RNM, intervención y resultado automáticamente. Si se quiere ampliar el estado situación, se pulsará la tecla F5 o el botón .

Registro

88


9. Hoja de Evaluación (Figura 48). Contiene el resumen de la información facilitada por el paciente en cada visita, el motivo que ha iniciado el estudio, la evaluación realizada a través de los diferen-tes accesos o del estado de situación y el resultado obtenido al evaluar la situación del paciente.

El diseño y desarrollo BOT Plus en los aplicativos informáticos integrados en gestión permite llevar a la práctica real los procedimientos de los Servicios de Atención Farmacéutica definidos por FORO, de forma homogénea. Actualmente la integración de la herramienta en los programas de gestión avanza de forma progresiva, pudiendo decir que en este momento Bitfarma dispone de un aplicativo para el Servicio de SFT. Conseguir una implantación generalizada pasa porque todos los farmacéuticos dispongamos de los medios y herramientas recomendadas por FORO, para que así se pueda decir que ya se está en el camino hacia el cambio de paradigma.Con los resultados que se obtengan en la salud de los pacientes, tras el análisis de las actuaciones de los farmacéuticos en cada Servicio, se estará consolidando un futuro más profesional para el farmacéu-tico como agente sanitario de referencia, adecuado al avance de las tecnologías, de la farmacoterapia, a las necesidades sanitarias de la sociedad y a las del Sistema Sanitario.

No cabe duda de que no hay ninguna reforma que no se haya encontrado con oposición, pero definitivamente se está en el momento histórico más adecuado para lograr alcanzar el objetivo más perseguido en beneficio del paciente, salvando cualquier oposición: la Atención Farmacéutica.

Registro

89

12Cómo enviar casos desde BOT Plus

El objetivo de este apartado es explicar a los usuarios de BOT Plus cómo enviar los datos registrados en el Servicio de SFT.

Envío

Los datos registrados en el Módulo de AF de BOT Plus podrán ser enviados periódicamente a los Colegios Oficiales de Farmacéuticos, con la finalidad de agregarlos y remitirlos al Consejo General, para realizar su posterior análisis estadístico, explotación de la información y distribución de resultados.

• Importante para poder realizar el envío manual: este tipo de envío es para el caso de no tener instalado y/o configurado Microsoft Outlook, por ejemplo cuando se utilice el webmail (a través de Portalfarma o a través de páginas de tipo hotmail, yahoo, etc.), o si tiene algún problema al ejecutar envío.exe.

• Recomendaciones: para que las exportaciones sean completas, es muy aconsejable realizar la exportación a última hora de la tarde, y a continuación de la exportación, proceder al envío.

DEBES ENVIAR UN CORREO AL COLEGIO ADJUNTANDO EL ARCHIVO ExPORTADO.

1. Exportación:

Este paso es necesario para preparar los archivos que posteriormente se enviarán por correo electrónico. En esta fase se van a migrar los ficheros desde el BOT Plus hasta una carpeta del propio disco duro.

1.1. Desde la página de inicio del BOT Plus y los botones de la zona superior, selecciona Administración/Exportación de datos atención farmacéutica (Figura 49):

Pasos para exportar y enviar la base con los datos de los Servicios de Atención Farmacéutica:

Figura 49.

90

1.3. Asegúrate de que esté seleccionada en C:/ la carpeta BOT Plus para guardar la Base de Datos. Por defecto, está ya seleccionada al abrir esta ventana, en caso contrario, haz “doble clic” sobre ella. Esta carpeta puede ser “C:\BOT Plus” o “C:\Archivos de programa\Schlumbergersema\ BOT Plus”.

1.4. Por último, pulsa “Comenzar” y una vez haya finalizado el proceso, pulsa “Aceptar”. Entonces se habrá grabado un fichero con los datos a exportar en la carpeta del disco duro que has seleccio- nado anteriormente.

1.2. Elige las fechas “desde” y “hasta” (Figura 50). Puedes realizar la exportación mensualmente, preferiblemente utilizando meses naturales (por ejemplo 18/01/2010 – 17/02/2010)

1 mes después

C: BOT Plus

Figura 50.

Inicio

Envío

Fecha inicio

91

A tener en cuenta:

Las exportaciones se realizarán SIEMPRE de forma anónima.

Es muy importante acordarse o anotar las fechas, ya que para usar el programa de envío es necesario escribir las mismas.

Envío

2. Envío:

En esta fase, y después de realizar la exportación conforme al punto anterior, es cuando se realiza el envío de datos, propiamente dicho, al Colegio correspondiente. Es importante hacerlo el mismo día.Buscaremos el archivo y para ello en seleccionaremos el buscare-mos la carpeta BOT Plus (Figura 51).

A continuación, PUEDES:

2.1. De forma automática: Ejecutar el programa ubicado en el directorio C:\BOT Plus\ envio.exe o en C:\Archivos de programa\SchlumbergerSema\BOT Plus\envio.exe. (que se adjunta en el CD 1 del BOT Plus) (Figura 52).

Figura 51.

Seleccionar (C:)

Seleccionar Mi PC

Seleccionar carpeta BOT Plus

Figura 52.

92

Se abrirá la siguiente pantalla:

2.1.1. Selecciona las mismas fechas que utilizaste en la pantalla de exportación del BOT Plus. 2.1.2. Pulsa el botón de enviar.

En este caso, el histórico de exportaciones está vacío, porque será la primera vez que enviemos la base de datos. Cuando hayamos envia-do varias veces bases de datos, el histórico mostrará las fechas que hemos utilizado para cada exportación. De esta forma el programa enviará la base de datos al Colegio Oficial de Farmacéuticos correspondiente.

“En caso de algún cambio en el sistema de exportación se informará debidamente con suficiente antelación”.

Envío

93

Envío2.2. De forma manual: Enviar el archivo generado EXP¬_2010-01-07, localizado en la carpeta en C:/ Bot plus, o en C:/Archivos de programa/SchlumbergerSema/BOT Plus. Para ello utilizando el botón derecho del ratón enviaremos a destinatario de correo (Figura 53).

IMPORTANTE: Debes estar conectado a Internet.

2.2.1. Entra en la página web o cliente de correo que utilices y selecciona “Nuevo Correo” como haces habitualmente cuando quieres enviar un correo electrónico.

2.2.2. Adjunta la base de datos generada en el paso anterior como documento adjunto, tal y como haces habitualmente.

2.2.3. Escribe la dirección de correo electrónico y envía los datos a la cuenta de correo electrónico del Colegio de Farmacéuticos que te corresponda.

Información sobre correos electrónicos – Ver punto 15: “En caso de duda”.

Figura 53.

94

13En caso de duda

Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos:

Correo electrónico de AF: [email protected]

Preguntas técnicas: Departamento Técnico - Área de Acción Profesional - Atención Farmacéutica Teléfono: 91 431 25 60 (Centralita) (L-V: 09-15 h)

Consultas sobre solicitud de certificados: Secretaría: 91 432 41 00 (L-V: 09-15 h)

Preguntas sobre inscripciones: Call center: 902 460 902

Web de la Organización Farmacéutica Colegial: www.portalfarma.com

MEDEA (Medical Education Agency) Preguntas administrativas, exámenes y diplomas: Teléfono: 91 330 22 07 (L-J: 09-18.30 h; V: 09-15 h)

Dudas

95

DudasCentros de Información del Medicamento/responsables de AF Colegiales: correos electrónicos para remisión de los casos

Álava [email protected] 945-230721

Albacete [email protected] 967 191053Ext. 301 ó 302.

Alicante [email protected]@cofalicante.com

956-209549

Almería [email protected] 965-123123 Ext. 2.

Asturias [email protected]@farmasturias.org

985-212176

Ávila [email protected] 920-211738

Badajoz [email protected] 924-221840

Baleares [email protected] 971-228321

Barcelona [email protected] 93-2440713

Burgos [email protected] 947-205242

Cáceres [email protected] 927-627131

Cádiz [email protected] 956-223467

Cantabria [email protected] 942-314418

Castellón [email protected]@cofcastellon.org

964-723095

Ceuta [email protected] 956-513732

Ciudad Real [email protected] 926-222300

Córdoba [email protected] 957-299755

La Coruña [email protected] 981-210138

Cuenca [email protected] 969-234818

Gerona [email protected] 972-201824

Granada [email protected] 958-806622

Guadalajara [email protected] 949-247098

Guipúzcoa [email protected] 943-429114

Huelva [email protected] 959-540672

Huesca [email protected] 974-244734

Jaén [email protected]@redfarma.org

953-224746

Dudas

96

León [email protected] 987-252412

Lérida [email protected] 973-243789

Lugo [email protected] 982-250528

Madrid [email protected] 91-4068450

Málaga [email protected] 952-344000

Melilla [email protected]

Murcia [email protected] 968-277400

Navarra [email protected]@cof-navarra.com

948-224805

Orense [email protected] 988-229313

Palencia [email protected] 979-706381

Las Palmas [email protected]@coflp.org

928-333366

Pontevedra [email protected]@cofpo.org

986-865711

La Rioja [email protected] 941-221194

Salamanca [email protected] 923-121298

Segovia [email protected] 921-462046

Sevilla [email protected] 95-4979604

Soria [email protected] 975-240576

Tarragona [email protected]@coft.cat

977-250937

Tenerife [email protected] 922-278712

Teruel [email protected] 978-620114

Toledo [email protected] 925-228396

Valencia [email protected] 96-3922000

Valladolid [email protected] 983-217287

Vizcaya [email protected] 94 -6072000

Zamora [email protected] 980-532417

Zaragoza [email protected] 976-481415

Dudas

97

141. FORO de Atención Farmacéutica (Ministerio de Sanidad y Consumo, Real Academia Nacional

de Farmacia, Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria, Sociedad Española de Farmacia Comunitaria, Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, Fundación Pharmaceutical Care España, Grupo de Inves- tigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada). Documento de Consenso, enero de 2008. Ed. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, Madrid. ISBN 978-84-691-1243-4.

2. Ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. BOE 298 de 14/12/1999.

3. Ortega MIllán, et al. Triple terapia en DM tipo 2: revisión sistemática de la evidencia disponible. Avances en diabetología 2010 (pendiente de publicar).

4. Fornos Pérez JA, Andrés Rodríguez NF, Guerra García MM. Diseño y validación de un cuestionario de conocimiento sobre diabetes en pacientes de farmacia comunitaria. Pharm Care Esp. 2003;5:268-74.

5. PÉrez A y Carreras G. Tratamiento intensivo de la Diabetes Mellitus: ¿por qué, cómo y dónde?Pub. Permanyer. Barcelona. 2003.

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BibliografíaBibliografía

Con la colaboración de:Avalado por:

“Actividad de Interés Sanitario”Ministerio de Sanidad y Política Social

www.fundaciondiabetes.org

Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada

con 15,1 créditos

a pacientes diabéticos polimedicados

Seguimiento Farmacoterapéutico

plan estratégico para el desarrollo de la atenciÓn ... · y, en su caso, ayudar a conseguir que...

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