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ENDODONCIA -2015
PLAN DE TRATAMIENTO EN ENDODONCIA
INTRODUCCION
En la práctica odontológica es común observar que un gran número de
pacientes solicitan atención por presentar una situación de urgencia. Muchos
de estos pacientes llegan de manera imprevista y afligidos por dolor, alterando
la rutina de la consulta odontológica, y creando una situación de tensión que
afecta todo el personal de trabajo en el consultorio. En una situación de
urgencia endodóntica el paciente presenta dolor, edema, o ambos de grados
variables de severidad, como resultado de un problema pulpar o periapical, por
lo que la solución de dicho problema compete al campo del endodoncista.
El diagnóstico y tratamiento de estas condiciones supone un verdadero reto
durante la práctica clínica, con frecuencia la causa de la molestia es evidente,
pero en ocasiones, por lo complejo del fenómeno del dolor, se presentan
situaciones que ponen a prueba la habilidad y conocimiento de cualquier clínico
por muy experimentado que éste sea, pudiendo incluso, en un momento dado,
no lograr un diagnóstico preciso. Una de las justificaciones que nos lleva a
abordar este tópico fue precisamente el deseo y la necesidad de profundizar el
conocimiento de los procedimientos diagnósticos y medidas terapéuticas,
concernientes a este tipo de situaciones. La necesidad de atención inmediata
que se presenta durante una urgencia endodóntica obliga a llevar a cabo un
proceso diagnóstico rápido y efectivo, para lograr así proceder con el
tratamiento endodóntico de urgencia más apropiado, que cumpla con su
objetivo, es decir, aliviar el dolor; un error en el diagnóstico puede no sólo no
aliviar la condición del paciente sino que la agrava.
El tratamiento adecuado está fundamentado en un diagnóstico preciso, el cual
a su vez, se basa en lo que el clínico oye, siente, y observa del paciente. La
palabra "diagnóstico" significa literalmente saber apartar o reconocer una
enfermedad de otra; es el arte de distinguir o identificar la enfermedad. El
término "diagnóstico" puede referirse al diagnóstico clínico, basado en los
síntomas y en la examinación objetiva solamente, o diagnóstico de laboratorio,
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que es obtenido mediante pruebas clínicas de laboratorio. Para diagnosticar se
toma en cuenta la historia subjetiva obtenida del paciente, y la examinación
clínica objetiva hecha por el dentista
Plan de tratamiento es la propuesta de resolución en forma integral de los
problemas de salud bucal identificados durante el proceso de diagnóstico, el
cual debe plantearse de manera secuencial, lógica y ordenada, tomando en
consideración todos los aspectos multidisciplinarios, con el objetivo de
recuperar y mantener la salud bucal.
1. EXAMEN
La evaluación clínica posee tres componentes: el examen visual, las pruebas
diagnósticas y la interpretación radiográfica. Cada uno de ellos debe llevarse a
cabo en una secuencia lógica que vaya de lo general a lo específico, de lo
externo a lo interno.
1.1 Examen visual
Es importante examinar los dientes y los tejidos blandos adyacentes al diente
involucrado bajo las mejores condiciones posibles de iluminación y aislamiento
de la saliva en busca de asimetrías, tumefacciones, cambios de color o
equimosis, heridas o cicatrices, etc. El examen extrabucal comprende cara,
labios y cuello; es necesario palpar sobre todo cuando el paciente señala dolor
o cuando hay zonas evidentes de inflamación. Los ganglios linfáticos dolorosos
o agrandados denotan diseminación de la inflamación. También debe
examinarse la articulación temporomandibular en busca de sensibilidad a la
palpación, ruido y movimientos irregulares.
El examen visual incluye el examen de la cara y tejidos bucales blandos y
duros. El espejo bucal y el explorador nos ayudan en la detección de
alteraciones periodontales, color y textura del tejido, cambios de color del
diente y presencia, condición y extensión de restauraciones, erosión, fracturas,
caries, trayecto fistuloso y edema.
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Con frecuencia se puede identificar fácilmente el diente específico que está
produciendo la molestia mediante el examen visual. La dificultad se presenta
cuando se trata de dientes con coronas completas que forman parte de
puentes extensos, o cuando sólo algunos dientes presentan restauraciones
mínimas.
1.2Pruebas diagnósticas
Las pruebas diagnósticas ayudan a definir el dolor por la reproducción de los
síntomas que caracterizan la molestia principal, y obtenemos un registro de la
respuesta normal comparándola con la respuesta anormal la cual puede indicar
patosis. Los dientes adyacentes, opuestos y contralaterales deben ser
evaluados antes que el diente en cuestión para establecer el rango normal de
respuesta del paciente.
Dentro de las pruebas diagnósticas que se pueden emplear en una situación de
urgencia endodóntica, se encuentran las pruebas térmicas (calor y frío), la
prueba pulpar eléctrica, la percusión, palpación. Seltzer y Bender (1975)
añaden que estas pruebas ayudan a establecer un diagnóstico empírico, ya
que ninguna de ellas es realmente segura o exacta. Otros hallazgos clínicos
como el dolor referido, la movilidad y los hallazgos radiográficos, pueden ser
indicativos de algunas formas de patosis pulpares, pero no en todas.
Es necesario obtener los resultados de varias pruebas diagnósticas para
manejar datos suficientes que permitan formular un diagnóstico acertado. El
análisis de los resultados obtenidos a través de estas pruebas requiere que el
clínico esté al tanto de las limitaciones de las pruebas y cómo se realizan,
conocimiento biológico del proceso inflamatorio y del fenómeno del dolor y de
las entidades no odontogénicas que pueden simular patosis pulpares o
periapicales
1.3 Pruebas térmicas
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La determinación de la reacción del paciente ante los estímulos térmicos se
realiza mediante la aplican del frío o del calor. En la gran mayoría de los casos
el estímulo primario del dolor es el frío.
La prueba del frío puede hacerse con agua helada, un trozo de hielo, cloruro de
etilo o fluorometano atomizados sobre una torunda de algodón, o un trozo de
hielo seco de CO2, siempre teniendo el cuidado de aislar para evitar
confusiones, ya que algunos de los métodos empleados pueden provocar
respuestas en los dientes adyacentes. Trope y Sigur_sson (1998) señalan que
la ventaja del hielo seco de CO2 sobre los otros métodos es que éste puede
ser usado sobre restauraciones metálicas, bandas ortodóncicas, coronas
provisionales y permanentes, y sobre cualquier otro tipo de elemento que
dificulte la conducción del estímulo ya que con este método se adquieren
temperaturas sumamente bajas (-78°C).
La prueba del calor se puede realizar con agua caliente, un bruñidor caliente o
una barra de gutapercha caliente. En casos de sensibilidad térmica que
representen diagnósticos difíciles es imperativo recrear con exactitud a través
de las pruebas térmicas las condiciones que estimulan el dolor. Por lo tanto
cada diente debe ser aislado apropiadamente con dique de goma y bañado con
agua caliente o fría para reproducir las condiciones que provocan el dolor. Este
método es también muy efectivo en la evaluación de dientes con
restauraciones completas de porcelana o metal, y reproduce los síntomas
mejor que ningún otro en aquellos casos en los cuales el paciente experimenta
el inicio de un dolor moderado o severo cuando ingiere alimentos calientes o
fríos. Morse (1974) también recomienda el empleo de una rueda de goma para
generar una respuesta al calor, al ser rotada sobre la superficie lingual de
dientes que presentan restauraciones completas.
Al aplicar la prueba con frío se observa que los dientes con pulpas normales
responden dentro de cierto lapso de tiempo y el paciente percibe un leve dolor
o una sensación de frío que desaparece inmediatamente al eliminar el
estímulo; las pulpas hiperémicas o afectadas con pulpitis aguda responden con
rapidez, a menudo inmediatamente y con dolor, mientras que los dientes
afectados por inflamación pulpar crónica tienen una respuesta retardada, y en
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los no vitales no se obtiene respuesta ante este estímulo. La gran mayoría de
los autores coincide en que mediante la prueba térmica de frío se puede
distinguir entre una pulpitis reversible y una irreversible, al obtener la respuesta
del diente ante el estímulo aplicado: cuando la molestia cesa inmediatamente al
eliminar el estímulo, la pulpa presenta una alteración reversible, y el diente
puede requerir tratamientos endodónticos conservadores, tales como la
protección del órgano dentino-pulpar; por el contrario, si el dolor persiste una
vez retirado el estímulo esto indica inflamación pulpar avanzada (irreversible).
Es importante también preguntar al paciente, si la sensación dolorosa que se
está experimentando reproduce con exactitud la molestia que lo aqueja, ya que
puede haber dientes adyacentes con inflamación pulpar, pero no son
necesariamente la causa que condujo al paciente a solicitar atención de
urgencia.
Dumsha y Gutmann (1998) señalan que la duración de la respuesta dolorosa
es considerada corta, al remitir inmediatamente dentro de 10 segundos, y se
considera prolongada, cuando tarda en remitir entre 15 a 60 segundos o más.
Con respecto a la intensidad del dolor, esta se considera leve, cuando produce
alguna sensibilidad con alivio rápido después de remover el estímulo, e intensa,
cuando produce un dolor pulsátil o latente después de remover el estímulo.
Estas características ayudan a determinar si la pulpa se encuentra inflamada
irreversiblemente.
También se debe tener especial cuidado al interpretar las respuestas a las
pruebas térmicas, ya que dientes con pulpas normales pueden manifestar una
respuesta dolorosa, especialmente si el paciente presenta un umbral del dolor
bajo. En todos los casos debe tomarse como control un diente adyacente
normal para comparar las respuestas. En los dientes jóvenes la prueba de
sensibilidad con el frío es uno de los métodos más efectivos para determinar la
vitalidad pulpar.
La prueba del calor es muy útil para diagnosticar casos de pulpitis aguda y
absceso alveolar agudo, ya que en ellos rápidamente se provoca una
respuesta dolorosa. En los casos de necrosis o gangrena de la pulpa, la
respuesta es dudosa, mientras que en la mayoría de los casos de absceso
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alveolar crónico no hay respuesta. Dumsha y Gutmann (1992) señalan que si
bien algunos autores consideran que la sensibilidad a los alimentos y líquidos
calientes puede estar relacionada con la presencia de un absceso intrapulpar,
otros autores lo relacionan con un estado pulpar degenerativo. Sin embargo, no
ha sido evidenciada una correlación entre una respuesta anormal al calor y un
diagnóstico histológico específico incluyendo la necrosis por licuefacción.
La desventaja de los métodos térmicos es la dificultad de cuantificar el estímulo
empleado.
La respuesta sensitiva de los dientes ante el estímulo térmico repetido puede
verse alterada. Para evitar una mala interpretación de la respuesta, cuando el
clínico tenga dudas, debe esperar un tiempo apropiado para que los dientes
examinados se recuperen.
- Prueba pulpar eléctrica
La estimulación de un diente por medio de un estímulo eléctrico con el objeto
de determinar la vitalidad de la pulpa ha sido usada desde hace mucho tiempo,
siendo sugerida por primera vez por Magitot en 1867. En la actualidad existen
diversos aparatos con una mayor precisión, los cuales trabajan accionados por
baterías y que resultan de fácil control y manipulación. El clínico debe conocer
muy bien las limitaciones de esta prueba, y considerarla como una ayuda en la
detección de respuesta neural pulpar y no una medida de enfermedad pulpar o
patosis.
En general, se recomienda antes de proceder a la realización de la prueba,
explicarle al paciente las posibles sensaciones que pudiera experimentar, ya
que si está confundido o aprensivo no se obtendrán respuestas confiables. Es
necesario ensayar en dientes sanos para ayudar al paciente a acostumbrarse
al procedimiento. Con respecto a la utilidad de emplear un diente como registro
control, Seltzer y Bender (1975) añaden que aunque no ha sido comprobado
con exactitud, esta prueba tiene valor al sugerir la posibilidad de alteraciones
en el tejido pulpar, al comparar el registro obtenido del diente sospechoso con
un diente control; de esta manera, cuando obtenemos una respuesta anticipada
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ante el estímulo sugiere inflamación, y cuando es retardada con respecto al
control, sugiere cierto grado de degeneración.
Hay que tener presente que son relativamente frecuentes los resultados falsos,
tanto positivos como negativos, de manera que la respuesta obtenida debe
valorarse con precaución. Los pacientes que han tomado analgésicos con
cierta regularidad para calmar el dolor, o emplean ansiolíticos, narcóticos,
alcohol u otro tipo de drogas que actuan sobre el sistema nervioso central
tienden a producir respuestas negativas falsas. Otra situación particular ocurre
en los dientes multirradiculares, en los cuales puede existir tejido pulpar
necrótico en un conducto y tejido pulpar vital en otros conductos. Para estas
situaciones Morse (1974) y Castellucci (1996) recomiendan aplicar la punta del
probador en cada cúspide, con el fin de obtener respuestas más confiables.
En dientes jóvenes con raíces incompletamente formadas debe tomarse en
cuenta la posibilidad de obtener respuestas negativas falsas, por lo que en
esos casos la prueba térmica del frío será la más apropiada para la obtención
del diagnóstico.
- Percusión
Esta prueba, al igual que otras pruebas clínicas, debe realizarse primero en un
diente adyacente normal para que el paciente pueda distinguir la diferencia en
intensidad y sensación de dolor o molestia. El método más comúnmente
empleado es golpear con suavidad las superficies del diente en sentido
horizontal y vertical mediante el extremo romo del mango de un instrumento.
En pacientes sumamente adoloridos se recomienda efectuarla con el pulpejo
del dedo.
Si el paciente refiere molestias al morder o masticar, se intenta reproducir los
síntomas haciendo que muerda un rollo o torunda de algodón, el extremo
flexible de un eyector de saliva u otros dispositivos diseñados a tal fin (tooth
slooth® ). Los distintos medios empleados en la realización de esta prueba
pretenden simular el bolo alimenticio y permiten ejercer presión sobre las
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superficies oclusales. La rama de naranjo, el tooth slooth® y los discos de
Burlew permiten evaluar las cúspides individualmente, mientras que el rollo de
algodón húmedo, se adapta a toda la superficie oclusal y distribuye sobre ella
la presión. El uso del dispositivo tooth slooth®, ideado para detectar fracturas
cuspídeas y dentinarias, ayuda a identificar fisuras incipientes bajo
restauraciones.
La presencia de dolor al masticar sugiere la extensión de la inflamación hacia el
tejido perirradicular como consecuencia de una pulpa inflamada, en estado de
degeneración o necrótica. Sin embargo, la presencia de esta molestia no
determina el estado de salud de la pulpa. A este respecto, Morse (1974) señala
como otras causas de sensibilidad a la percusión la sinusitis maxilar y la
enfermedad periodontal, e incluso a la extensión de la inflamación hacia
dientes adyacentes al afectado. El resultado de esta prueba tiene dos
interpretaciones: a)auditiva o sonora, ya que en dientes con pulpas sanas
obtenemos un sonido agudo, firme y claro; por el contrario, en dientes
despulpados es mate y amortiguado, b)respuesta dolorosa periodontal
provocada por la inflamación perirradicular. Sin embargo, advierten Seltzer y
Bender (1975), la carencia de una respuesta positiva a esta prueba no asegura
que la inflamación no se haya extendido al tejido periapical. Gluskin, Cohen y
Brown (1998) recomiendan la percusión selectiva desde varios ángulos para
ayudar a identificar los dientes con inflamación incipiente en el periodonto.
En los casos de síndrome del diente fisurado, al reproducir el acto masticatorio,
es característico que el paciente experimente la molestia cuando deja de
ejercer la fuerza de oclusión, y no cuando está masticando.
- Palpación
La palpación consiste en precisar a través del sentido del tacto o presión leve,
la consistencia del tejido. Se emplea para localizar la extensión de un edema, y
su consistencia, bien sea dura o blanda. También se emplea para determinar el
grado de involucración de los ganglios linfáticos en el proceso inflamatorio.
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La palpación es empleada también para establecer la presencia de exudado a
través de un trayecto fistuloso o a través de la encía marginal, para detectar
una tumefacción, su localización, extensión, y su consistencia, bien sea firme,
fluctuante o crepitante. Los hallazgos obtenidos son de gran utilidad al
momento de formular el diagnóstico y plantear el posible plan de tratamiento.
Al palpar la zona periapical con los dedos se pueden apreciar cambios de
volumen, dureza, temperatura, fluctuación, etc., así como la sensación dolorosa
experimentada por el paciente, lo que indica el grado de diseminación de la
inflamación desde el ligamento periodontal hasta el periostio que cubre el
hueso. Esta inflamación puede ser de origen pulpar o puede resultar de un
trauma oclusal.
- Transiluminación
Consiste en dirigir un fuerte rayo de luz directamente a través de las coronas
de los dientes sospechosos; la transiluminación se lleva a cabo con el empleo
de dispositivos de fibra óptica o dirigiendo la luz ayudados con el espejo bucal.
Un diente despulpado que clínicamente no presente alteraciones de color
evidentes, mostrará diferencia en la translucidez al compararlo con los dientes
vecinos. Esta prueba también permite localizar fracturas verticales o fisuras en
la estructura dentaria.
- Prueba cavitaria
La prueba cavitaria es un procedimiento radical que se recomienda como un
recurso, cuando a pesar de haber realizado todas las otras pruebas
diagnósticas, aún existe duda con respecto a la vitalidad o no de una pulpa.
Este punto de vista es compartido por Morse (1974) quien añade que es una
prueba de gran utilidad en aquellos dientes con restauraciones extensas o
completas que impiden la obtención de la respuesta pulpar, a través de los
otros procedimientos, o cuando por la presencia de una extensa formación de
dentina secundaria o irregular se obtengan resultados confusos.
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Con el uso de un explorador, una cucharita de dentina o una fresa redonda, se
puede estimular una respuesta dolorosa en un diente que conserva su
vitalidad, al explorar mecánicamente las zonas sensitivas, como la caries
profunda, la unión amelodentinaria y el cuello del diente. Esta prueba suele ser
el último recurso en las pruebas de vitalidad pulpar. Se realiza sin anestesiar al
paciente.
- Prueba anestésica
El emplear la anestesia selectivamente puede ser muy útil en ocasiones, como
cuando el dolor es difuso y dos o más dientes adyacentes son sospechosos, o
cuando el dolor es referido, ayudando a localizar el cuadrante donde se origina
la causa del dolor. Esta prueba puede realizarse con la técnica anestésica
infiltrativa, troncular o intraligamentaria.
No existe una correlación directa entre el sitio donde se presenta el dolor
referido y el diente causante; el dolor originado por un diente posterior puede
ser referido a dientes de la arcada opuesta en el mismo lado, de superiores a
inferiores, etc. Esta es la razón por la cual la prueba anestésica toma gran valor
para la ayuda diagnóstica.
- Remoción de caries y restauraciones
En ocasiones la sintomatología presente y los resultados de las pruebas
diagnósticas antes mencionadas no son concluyentes para formular un
diagnóstico definitivo. A través de la eliminación de caries o restauraciones se
logra determinar clínicamente el compromiso pulpar y detectar la presencia de
fisuras dentinarias.
- Examen periodontal
Con el fin de obtener el diagnóstico acertado de una patosis de origen pulpar,
se debe precisar si existen factores periodontales que estén contribuyendo a la
molestia del paciente. El sondeo periodontal y el registro de la profundidad de
las bolsas periodontales proporciona información respecto a la etiología del
caso y el pronóstico del tratamiento. Se debe prestar especial atención a los
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surcos palatinos en los dientes monorradiculares, a la furcación en los dientes
multirradiculares y a cualquier anomalía en la anatomía dentaria.
La pérdida de hueso aislada o la movilidad dentaria no siempre significan
enfermedad periodontal. La movilidad dentaria puede estar relacionada
directamente con el grado de compromiso periapical como ocurre en un diente
abscedado, en el cual una vez establecido el drenaje y debridado los
conductos, vuelve a recuperar su firmeza dentro del alvéolo. Sin embargo, en
otros casos, la radiografía puede evidenciar una resorción ósea marcada en
torno a un diente y éste no presenta ninguna movilidad.
Cuando existe un compromiso periodontal importante, se debe determinar la
extensión y naturaleza del problema. Si la pérdida ósea en torno al diente ha
desencadenado síntomas de una pulpitis aguda, hay que ser muy cuidadoso en
explicarle al paciente la situación, a pesar de que en el momento requiera de la
terapia endodóntica para aliviar el dolor.
- Examen radiográfico
Es un elemento de inestimable valor para el diagnóstico clínico y para el
establecimiento de un pronóstico. Se recomienda efectuar el examen
radiográfico con posterioridad al examen clínico, para tener previamente un
diagnóstico presuntivo el cual se complementará con la radiografía.
Las radiografías que se emplean con mayor frecuencia en endodoncia son las
periapicales; una buena técnica radiográfica incluye la ubicación apropiada de
la película, el tiempo de exposición, procesamiento y manipulación
fundamentales para obtener un diagnóstico radiográfico y proporcionar defensa
legal que soporte el tratamiento realizado, de allí que debe tratarse que el
diente de interés quede en el centro de la película, y que el ápice y la zona
periapical puedan ser apreciados en toda su extensión. En el análisis han de
considerarse cambios en las dimensiones de la cámara pulpar, ya que ésta a
menudo denotan inflamación pulpar previa, la presencia de caries, dentina
secundaria debajo de restauraciones, cámara pulpar amplia o estrechas en
comparación con las de dientes adyacentes, calcificaciones, bases cavitarias
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profundas y osteitis condensante todas las cuales pueden sugerir un tejido
pulpar sometido a inflamación crónica. La evaluación cuidadosa de la
continuidad del espacio del ligamento periodontal, lámina dura y anatomía del
conducto radicular permiten distinguir estructuras sanas de aquellas alteradas.
En algunos casos, la lámina dura puede observarse interrumpida y tratarse de
un diente vital sano.
También son de utilidad las radiografías interproximales (coronarias) cuando se
desea conocer con más exactitud la topografía cameral, profundidad de la
caries, restauraciones o pernos peripulpares con respecto a la pulpa,
evidencias de recubrimiento pulpar, pulpotomías, dens invaginatus, etc.
Las radiografías presentan limitaciones, de allí que sean consideradas un
medio complementario para obtener el diagnóstico. Difícilmente puede
diagnosticarse con exactitud empleando solamente una radiografía;
generalmente, un absceso agudo no origina cambios radiográficos si está
limitado al hueso medular; los cambios se evidenciarán cuando la lesión logra
perforar la cortical ósea. La situación previamente descrita puede ocurrir en un
corto tiempo cuando se trata de una infección agresiva. También se puede dar
el caso contrario, es decir, que exista un área patológica y sin embargo ésta se
enmascara por una lámina de cortical ósea densa. Una radiolucencia periapical
registrada en una radiografía no necesariamente indica presencia de infección,
ya que ésta puede deberse a un trauma mecánico, variación anatómica, etc. En
una radiografía las estructuras anatómicas pueden simular áreas de
radiolucencias periapicales. Sin embargo, al variar la angulación horizontal,
puede apreciarse que la estructura anatómica se desplaza o separa del ápice
mientras que las patosis periapicales mantienen su relación con éste.
El empleo de la radiografía como auxiliar diagnóstico adquiere mayor
importancia en los dientes jóvenes, en los cuales, puede evidenciarse una
formación radicular incompleta, que aunque en algunos casos se diagnostica
fácilmente, en otros puede ser interpretada como una lesión radiolúcida
periapical. Este hallazgo va a afectar notablemente la selección del tratamiento
endodóntico de urgencia. Situaciones de similar importancia se presentan al
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evidenciar en el estudio radiográfico la presencia de resorción radicular, bien
sea interna o externa.
La radiografía también puede tener utilidad en el caso de sospechar que un
diente está fisurado, ya que en ocasiones, al tomar una radiografía con el
paciente mordiendo, la presión logra separar los fragmentos.
2. EL DIAGNOSTICO
Es la interpretación de los signos y síntomas de una enfermedad utilizando
recursos como el interrogatorio, la observación y aplicando exámenes
específicos para cada situación en particular.
Para el diagnostico de las patologías pulpares se debe realizar una historia
clínica completa.
Dentro de las maniobras semiotecnias generales aplicada para el diagnóstico
pulpar están;
Observación.
Palpación.
Percusión.
Sondeo.
Evaluación de movilidad.
Las pruebas pulpares específicas son:
Pruebas térmicas.
Prueba eléctrica.
Pruebas complementarias:
Anestesia.
Cric.
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Transiluminación.
Cavidad.
Ayudas diagnosticas: la radiografía se convierte en un recuso indispensable
para el diagnostico pulpar, se debe tener presente que no es posible realizar el
diagnostico solo con la radiografía.
Patologías pulpares.
Las patologías pulpares se clasifican en:
Pulpitis reversible.
Pulpitis irreversible sintomática.
Pulpitis irreversible asintomática.
Trastornos pulpares no inflamatorios
PULPA SANA
CARACTERISTICAS CLINICAS:Diente clínicamente sano
SIGNOS Y SÍNTOMASAsintomático
TEST DE SENSIBILIDADMayor sensibilidad al frio y a estimulos eléctricos
IMAGEN RAGIOGRAFICAPeriapice sano, integridad de la cámara pulpar.
FACTORES ETIOLOGICOS Categoría de diagnóstico clínico, donde la pulpa se encuentra libre de
síntomas y responde normalmente a las pruebas de sensibilidad pulpar.
PULPITIS REVERSIBLE:
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CARACTERISTICAS CLINICAS:
Diente vital, obturaciones profundas, trauma, sin compromiso pulpar
SIGNOS Y SÍNTOMASAsintomático o desaparecen al retirar el estimulo
TEST DE SENSIBILIDADMayor sensibilidad al frio y a estimulos eléctricos
IMAGEN RAGIOGRAFICAPeriapice sano, integridad de la cámara pulpar.
FACTORES ETIOLOGICOS Caries. Obturaciones desadaptadas.
PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMÁTICA:
A. Pulpitis irreversible asintomática: CARACTERISTICAS CLINICAS:
Diente vital, obturaciones profundas, trauma, sin compromiso pulpar
SIGNOS Y SÍNTOMASAsintomático o desaparecen al retirar el estimulo
TEST DE SENSIBILIDADMayor sensibilidad al frio y a estimulos eléctricos
IMAGEN RAGIOGRAFICAPeriapice sano, integridad de la cámara pulpar.
FACTORES ETIOLOGICOS Caries. Obturaciones desadaptadas.
Diagnóstico clínico basado en hallazgos objetivos y subjetivos indicando que la
inflamación puede resolverse y la pulpa regresará a la normalidad
PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMÁTICA
Diagnóstico clínico basado en hallazgos subjetivos y objetivos, que indican que
el tejido pulpar vital inflamado es incapaz de cicatrizar. Se describe
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adicionalmente: como un dolor persistente al estímulo térmico, espontáneo y
referido.
PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMÁTICA
Diagnóstico clínico basado en hallazgos subjetivos y objetivos que indican que
la pulpa vital inflamada, es incapaz de cicatrizar. Tiene características
adicionales como la carencia de sintomatología clínica; pero el proceso
inflamatorio producido por caries o trauma puede avanzar hasta causar
necrosis pulpar.
NECROSIS PULPAR
Categoría de diagnóstico clínico que indica la muerte del tejido pulpar,
usualmente no responde a las pruebas de sensibilidad pulpar.
3. PRONOSTICO
FACTORES INTRAOPERATORIOS
Preparación Mecánica
Es apropiado distinguir entre la extensión apical de la instrumentación y la
extensión apical de la obturación, sin embargo, la mayoría de los estudios
reflejan solo la extensión apical de la obturación.
Irrigacion
El índice éxito del tratamiento de conducto es 26% mas alto si el conducto está
libre de bacterias que si está infectado para el momento de la obturación. Sin
embargo, no todos los dientes que contienen bacterias al momento de la
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obturación resultan en un fracaso; en algunos casos las bacterias remanentes
pueden sobrevivir en suficiente número para causar una patología. Estos
resultados enfatizan la importancia de una completa eliminación de los
microorganismos antes de proceder a la obturación del conducto radicular, lo
cual es muy difícil de lograr en una sola sesión, por lo que recomiendan la
colocación de una medicación intraconducto entre citas para erradicar la
infección.
Medicación Intraconducto
El siguiente paso en la eliminación de los microorganismos es la colocación
efectiva de una medicación intraconducto. Bystrom reseña que con el hidróxido
de calcio se obtiene una eliminación efectiva de los microorganismos.23 De
acuerdo con Shuping y col (2000), las posibilidades de obtener cultivos
negativos después de una medicación entre citas con hidróxido de calcio por
una semana es de alrededor del 92.5%.25
Cuando el tratamiento es realizado en dos sesiones o más, el pronóstico no va
a estar influenciado por el número de sesiones. Se ha reportado que dientes
tratados en dos sesiones o menos, tienen mas chance de sobrevivir que diente
tratados en múltiples sesiones. Siren y col sugieren que dientes tratados en
múltiples visitas presentan un gran riesgo de ser infectados con E. faecalis y
desarrollar periodontitis apical persistente.
COMPLICACIONES
El pronóstico y el éxito del tratamiento depende de muchos factores:
a)Localización de la perforación
b)Tiempo durante el cual la perforación ha estado expuesta a
contaminantes
c)Tamaño del defecto
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d)Extensión de la irritación del ligamento periodontal y tejidos de soporte
e)Biocompatibilidad del material usado para sellar
f)Capacidad del material para proporcionar sellado
Con respecto a la fractura de instrumentos, la influencia de este accidente en
los resultados del tratamiento, depende principalmente de:
a
)
Momento en el que se fracturó, es decir, estadio de preparación del
conducto cuando se produce la rotura, y estado del muñón pulpar
remanente
b
)Estatus periapical previo
c)Ubicación del instrumento fracturado, posibilidades de remoción y
cantidad de estructura dentaria remanente posterior a la remoción.
FACTORES POST OPERATORIOS
Restauración:
La infección del conducto radicular puede ocurrir posterior al tratamiento
de conductos, cuando los microorganismos se establecen en la porción
coronal del diente, es por esto que una adecuada restauración coronal
juega un rol importante en la supervivencia del diente tratado
endodónticamente.
Conclusión
El rango de éxito de los estudios revisados para este trabajo, osciló entre
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el 82% y el 94%, los cuales representan datos suficientes para soportar
los beneficios de la terapia endodóntica y fomentar el tratamiento de
conducto antes de otro tipo de tratamiento más radical.
1.-El pronóstico de la terapia endodóntica es bueno, las
posibilidades de completar una cicatrización completa o evitar la
aparición de una periodontitis apical son razonablemente altas,
siempre y cuando el diente sea prontamente y adecuadamente
restaurado. Siempre que sea posible, la terapia endodóntica
debe ser intentada antes de considerar la extracción dental y el
reemplazo del diente.9,10
2.-Un factor determinante para analizar el éxito de la terapia
endodóntica, es el uso de un período de observación lo
suficientemente largo una vez que se finalizado el tratamiento de
conductos. La recuperación de los tejidos periapicales hacia la
cicatrización total es un proceso dinámico y es posible que una
evaluación prematura de la salud periapical podría incluir dientes
en los cuales el proceso de reparación no se ha estabilizado aún.
Byström y col y Sjögren y col señalan que la mayoría de las
lesiones cicatrizan en un período de 4 a 5 años luego del
tratamiento, por lo que un periodo deseable de evaluación sería
de al menos 4 años para determinar el impacto total de las
bacterias persistente en el conducto radicular sobre el
pronóstico. 9,10,11,13,21
3.-La clave del éxito del tratamiento endodóntico radica en la
selección adecuada del caso, ya que si bien nadie puede
predecir a ciencia cierta cual será la evolución de cada caso, el
hecho de aceptar casos con un pronostico desfavorable desde el
inicio, aumentará las probabilidades de fracaso. 1
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4.-
El éxito puede entonces ser alcanzado después de un completo
desbridamiento y desinfección de los conductos, sin restarle
importancia a la obturación tridimensional, cuyo objetivo es sellar
cualquier vestigio de contaminantes en los confines de los
conductos, que como se sabe, no pueden ser totalmente
eliminados con las técnicas actuales, pero si puede minimizarse
el riesgo de percolación apical y filtración coronal. 2,22
5.-
A pesar de la ausencia de evidencia del más alto nivel, la
reparación a largo plazo de la patología perirradicular y la
preservación de millones de dientes cada año subraya el éxito de
las diferentes modalidades del tratamiento de conductos. A pesar
de que existe un altísimo porcentaje de dientes que se
mantienen funcionales con el paso de los años investigaciones
de alto nivel basadas en la evidencia deben ser realizados para
reforzar los datos actuales.
4. PLAN DE TRATAMIENTO
Un adecuado diagnóstico exigirá además la realización de un plan de
tratamiento para el caso concreto al que nos enfrentamos. A la hora de
diseñar el mismo es esencial establecer:
Si va a ser posible reconstruir el diente una vez completado el
tratamiento endodóncico. Si no es así, el tratamiento endodóncico
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carece de sentido.
Si periodontalmente el diente va a poder ser conservado.
Si el diente es o no importante para la salud dental del paciente.
Si no concurren en el paciente factores generales que
desaconsejen la realización de un tratamiento de conductos
(factores físicos o sociales).
Si el caso a tratar entra dentro de los límites marcados por la
habilidad clínica del profesional. Es necesario saber transmitir al
paciente la necesidad de recurrir a otros profesionales de la salud
bien sea para ayudar en el diagnóstico, bien sea para la
realización de fases o de la totalidad del tratamiento.
1.4.1. Determinación del grado de dificultad del tratamiento:
Decidida la necesidad de proceder a un tratamiento de conductos, el
clínico debe intentar determinar el grado de dificultad del caso. Ello es
necesario porque no todos los casos tienen el mismo nivel de dificultad,
ni todos los profesionales la formación y medios técnicos para llevarlos a
cabo con éxito. La endodoncia no es una ciencia reservada a los
especialistas en la misma, sino que es también patrimonio de los
dentistas generales. No obstante, hay en ella suficiente cuerpo de
conocimientos y técnicas como para justificar la existencia de
profesionales que se dediquen a ella en exclusiva. Por ello el clínico
general debe ante cada situación clínica decidir si el caso en cuestión
entra dentro de su campo de competencia, por formación y medios
técnicos, o es preciso el concurso de un profesional especializado. El
número de casos que precisan de estos profesionales es pequeño en
porcentaje, pero alto en números absolutos, pues la demanda de
tratamientos de conductos está creciendo notablemente. Ello se debe a
las mejores expectativas de éxito que los nuevos conocimientos,
técnicas y materiales han puesto al alcance de los odontólogos; a la
mayor confianza en estos tratamientos por parte de los dentistas, en
gran medida por las mejoras técnicas; y a la mayor valoración que los
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pacientes hacen cada día de su boca y conservación de sus dientes.
Aun existiendo muchos medios para evaluar la dificultad de los
tratamientos, nos parece especialmente útil el propuesto por la
Asociación Americana de Endodoncistas. Establecen tres niveles de
dificultad, baja, media y alta. Cada uno de estos niveles requiere de una
determinada cualificación por parte del profesional que la practica. A
continuación, valora los diferentes aspectos del caso a tratar, evaluando
los problemas que puede tener en cada situación. Se evalúa:
1.4.1.1 Características del paciente:
Un paciente con problemas nerviosos, dificultades para ser anestesiado,
muy propenso a las náuseas, o con una muy limitada apertura de la
boca, puede ser en muchos casos muy complicado de tratar. Hacerlo sin
la suficiente destreza, con el mayor tiempo y complejidad que ello
comporta, puede llevar al fracaso una situación clínica que, desde la
simple evaluación radiográfica, pudiera parecer muy simple. Es preciso
por ello evaluarlo.
1.4.1.2 Características del diagnóstico y tratamiento:
La dificultad del caso está relacionada con parámetros tales como:
1.4.1.2.1 Complejidad de la sintomatología:
El diagnóstico muchas veces responde a situaciones en que se
reconocen con facilidad los signos y síntomas, y estos se relacionan de
forma coherente con estados pulpo-periapicales. No obstante, se dan en
ocasiones situaciones en las que se requiere diagnóstico diferencial
extenso, por la complejidad de la sintomatología, que pueden hacer
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incluso muy difícil establecer un diagnóstico preciso. Esto es
especialmente problemático en pacientes con una historia de dolor
orofacial crónico.
1.4.1.2.2 Dificultades con la radiografía:
Para establecer el diagnóstico, es esencial contar con buenas
radiografías del caso. Si bien lo habitual es que podamos tomarlas con
facilidad, no siempre es esa la situación. Así, podemos encontrarnos con
pacientes en que un suelo de boca alto, un paladar estrecho o bajo, o un
torus muy prominente, pueden dificultar la colocación del captor
radiográfico (digital o convencional). Estas dificultades pueden llegar en
ocasiones a imposibilitar la obtención de radiografías útiles, como sería
el caso de superposición de estructuras anatómicas tales como un
diente incluido. En la radiografía obtenida podemos encontrar unos
conductos de muy fácil identificación y trayectoria clara, o podemos
observar la existencia de cámaras pulpares muy o totalmente
calcificadas, con conductos no identificables en la imagen radiográfica, y
que serán de tratamiento enormemente complejo.
1.4.1.2.3 Variantes anatómicas:
Las dificultades anatómicas cabe separarlas en dos apartados. La
corona puede tener una morfología anatómica normal, lo que a priori
facilita el tratamiento, al poder seguir pautas prefijadas de tratamiento.
Los problemas empiezan cuando el diente a tratar presenta coronas, es
pilar de puente. Si además las coronas no reproducen la forma inicial del
diente la dificultad del tratamiento es mucho mayor.
Otra fuente de complicación es la existencia de anormalidades en los
dientes, que pueden ser moderadas o de poca repercusión, como el
taurodontismo, hasta convertirse en una complejidad extrema, como los
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ENDODONCIA -2015
casos del diente invaginado o dens in dente, fusiones y geminaciones.
Una última posible fuente de complicación es la existencia de una
morfología de los conductos anómala. Situaciones como curvaturas
abruptas, ejes radiculares no coincidentes con el eje coronario,
presencia de raíces adicionales o conductos que se dividen en el tercio
medio o apical hacen que el tratamiento se convierta en un desafío
incluso para profesionales expertos.
Por último, sería necesario comentar las situaciones anatómicas que,
siendo normales, entrañan una gran complejidad terapéutica. Tal es el
caso de los molares superiores, que con una muy alta frecuencia
cuentan con un cuarto conducto, el mesio-palatino, complicado de
localizar y más aun de instrumentar.
1.4.1.2.4 Procesos destructivos o neoformativos:
Si el conducto se visualiza bien en todo su recorrido, se presume una
mayor facilidad para el tratamiento. Por el contrario, cuando no vemos
adecuadamente el conducto, por la presencia de calcificaciones, la
complejidad aumenta. La existencia de procesos de destrucción dentaria
dificultan el tratamiento y empeoran el pronóstico. Las reabsorciones
apicales mínimas complican la obtención de un tope apical, pero pueden
llegar a solventarse con una preparación adecuada. Las reabsorciones
internas o externas, convierten hacen que el tratamiento sea de máxima
dificultad, haciendo incierto el futuro del diente aun en manos de
profesionales con la mejor formación y experiencia en el campo de la
endodoncia.
1.4.1.3 Consideraciones adicionales:
1.4.1.3.1 Antecedentes de traumatismo:
El tratamiento de urgencia de los traumatismos dentarios debiera estar
en manos de los dentistas generales. Para ello todos los profesionales
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deberían tener una formación adecuada en esta área de la odontología,
pues una actuación adecuada y diligente es con frecuencia la clave para
el buen pronóstico del caso. No obstante, aun siendo el tratamiento
inicial responsabilidad del clínico general, situaciones como fracturas
complicadas (entendiendo como fractura complicada, de acuerdo a los
criterios de la Asociación Internacional de Traumatología Dentaria, la
que implica una exposición pulpar) en dientes con ápice no formado,
fracturas alveolares, fracturas horizontales, avulsiones, intrusiones o
luxaciones laterales, requieren de conocimientos específicos sólo al
alcance de aquellos, endodoncistas o no, que tengan dilatada
experiencia y conocimientos actualizados sobre traumatología dentaria.
De lo contrario el pronóstico del diente empeorará enormemente.
1.4.1.3.2 Intentos de tratamiento anteriores:
Los dientes que ya han sido tratados, bien de forma completa, bien en
forma tentativa, suelen suponer un desafío importante. Es cierto que hay
dientes endodonciados que requieren un retratamiento en los que,
debido a la escasa o nula instrumentación anterior, la situación se
asemeja a la de un diente no tratado. Sin embargo, por lo general, los
dientes ya tratados suponen una gran dificultad. La presencia de
escalones, transportes, instrumentos fracturados o, en algunos casos,
perforaciones, hacen difícil alcanzar los objetivos de tratamiento. Ello
hace que los retratamientos, incluyendo en ellos los tratamientos ya
empezados por otros profesionales, deban ser considerados siempre de
la mayor dificultad, dificultad que debe plantearse al paciente antes del
inicio de cualquier acción terapéutica.
1.4.1.3.3 Procesos endo-periodontales:
La enfermedad periodontal leve o moderada no suele suponer una
mayor dificultad de tratamiento. No obstante, si serán de máxima
dificultad tratamientos de situaciones con enfermedad periodontal
avanzada, dientes figurados con complicaciones periodontales, o
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ENDODONCIA -2015
existencia de amputaciones radiculares previas al tratamiento de
conductos.
5. INSTRUCCIONES PARA DESPUES DE UNA ENDODONCIA
A. Tras el tratamiento de conductos suele haber una molestia de
ligera a moderada, de aproximadamente 48 horas de
duración.Ello se debe a la manipulación prolongada del diente
tratado. Recomendamos para ello la toma de antiinflamatorios
durante esas primeras 48 horas.
B. Existe la posibilidad de padecer un dolor muy importante tras el
tratamiento, también de 48 horas de evolución. Aunque poco
frecuente, es totalmente normal .El dolor responde no a la
existencia de nervio, sino a una inflamación importante en el
hueso alrededor del extremo de la raíz del diente.Si le ocurre,
puede tomar analgésicos adicionales al antiinflamatorio que le
recomendemos.Pongase además en contacto con nosotros, pero
recuerde que es un dolor contra el que poco mas podemos hacer
que prescribir medicación a la espera de que trascurran esas
largas 48 horas.
C. Si el dolor se acentua al simplemente cerrar la boca, contacte con
el operador para que ligeramente lime y reduzca los contactos
excesivos.
D. Si además del dolor agudo percibe la inflamación importante en la
zona, fiebre o malestar general, debería empezar a tomar
antibiótico.
E. El tratamiento de conductos tiene un porcentaje de éxitos por
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encima de un 95% , peor nunca de un 100%.El diente asi tratado
debe tener un comportamiento como cualquier otro diente de la
boca.En caso de persistir dolor o ligeras molestias en el diente
tratado pasado un periodo de mas de 30 dias , póngase en
contacto con el operador para que se evalue el tratamiento.
F. A los 6 meses de realizado el tratamiento, es recomendable hacer
una radiografia del diente para ver la evolución del caso.
G. Importante: Se debe completar una restauración final dentro de
los 30 dias siguientes al tratamiento del conducto radicular.
H. El diente endodonciado es un diente mas frágil.En el caso de los
molares y premolares indica colocar sobre ellos funda o
protección similar,para reducir el riesgo de fracturas.Hay que dejar
pasar un tiempo prudencial de 3 a 6 meses antes de colocar la
corona o funda.
6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
- http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/
odontoinvitado8.htm
- http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_48.htm
- http://www.infomed.es/rode/index.php?option=com_content&task=view&id=84&Itemid=1
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- http://pastorcasas.com/sites/default/files/pdfs/post-
tratamiento_endodoncia.pdf