plan de seguridad del paciente

MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL JOSE AGURTO TELLO CHOSICA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

AO DEL CENTENARIO DE MACHU PICCHU PARA EL MUNDO

PLAN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

SERVICIO DE PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA

Lic. SOFIA DORA VIVANCO HILARIO Responsable del Servicio de Pediatra y Neonatologa

Chosica Octubre - 2011

Plan de Seguridad del paciente 2011-2012 SERVICIO DE PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA



I. INTRODUCCIONLa seguridad e la atencin del paciente peditrico es un aspecto muy importante dentro del sistema de organizacin y funciones del trabajador que desempea funciones en esta rea, a fin de mejorar la calidad de atencin del paciente peditrico. Para mejorar el sistema de seguridad de pacientes es necesario: detectar, analizar y plantear soluciones de acuerdo al nivel de atencin. Es preciso analizar que un error humano genera un secuencia de problemas en la salud del paciente tratndose aun mas de nios prematuros, nios susceptibles a complicacin por alguna causa. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha lanzado "Nueve soluciones para la seguridad del paciente" a fin de ayudar a reducir el tributo de daos relacionados con la atencin sanitaria que pagan millones de pacientes en todo el mundo. En los pases desarrollados, se estima que hasta uno de pacientes hospitalizados sufren daos de resultas de la recibida, en los pases en desarrollo, la probabilidad de pacientes sufran algn dao en los hospitales es mayor que pases. cada 10 atencin que los en estos

En algunos pases en desarrollo, el riesgo de infeccin asociada con la atencin mdica llega a ser hasta 20 veces superior al registrado en los pases desarrollados. Las Soluciones para la Seguridad del Paciente se centran en los siguientes aspectos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Medicamentos de aspecto o nombre parecidos. Identificacin de pacientes. Comunicacin durante el traspaso de pacientes. Realizacin del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto. Control de las soluciones concentradas de electrlitos. Asegurar la precisin de la medicacin en las transiciones asistenciales. Evitar los errores de conexin de catteres y tubos. Usar una sola vez los dispositivos de inyeccin. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atencin de salud. Plan de Seguridad del paciente 2011-2012 SERVICIO DE PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA



Las Soluciones para la Seguridad del Paciente, un programa central de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, de la OMS, seala a la atencin la seguridad del paciente y las prcticas ptimas para reducir los riesgos a que se ven expuestos. El programa intenta asegurar que las intervenciones y medidas que hayan resuelto problemas relacionados con la seguridad del paciente en algn lugar del mundo se difundan ampliamente de manera accesible e inteligible para todos. Los eventos adversos cobran altas prdidas financieras asociada a la desconfianza , a la inseguridad e insatisfaccin del usuario. A estas consecuencias se asocian fcilmente el mal estado de la infraestructura y del equipamiento, la irregularidad del suministro y de la calidad de medicamentos, las deficiencias en el proceso de eliminacin de desechos y en la lucha por controlar las infecciones intrahospitalarias, la atencin deficiente del personal por falta de motivacin o de conocimientos tcnicos, etc, asi la probabilidad de que los eventos adversos sean cada vez mas alto se hace incontrolable. Por lo que es necesario plantear un trabajo de equipo, donde cada uno de los actores de la atencin de salud potencie sus conocimientos, habilidades y valores, de tal manera disminuyan los riesgos reales y potenciales en el paciente, y encontrar en conjunto soluciones a corto, mediano y largo plazo.

II.

JUSTIFICACIONLos nios experimentan una cantidad considerable de problemas de seguridad que pueden ser potencialmente evitables durante el internamiento en el hospital, quienes estn expuestos a problemas o riesgos de laceraciones y perforaciones, infecciones, reacciones a transfusiones, cadas, flebitis, eritema de paal, infecciones, percances durante la atencin obsttrica (por ejemplo, shock durante el parto o debido a la anestesia) y traumas al R.N. durante el parto. Un neonato tambin se denomina "recin nacido". El perodo neonatal --las primeras 4 semanas de la vida de un beb-- representa un tiempo en el que los cambios son muy rpidos y se pueden presentar muchos eventos crticos. Los nios mayores de 28 das hasta los 14 aos 11 meses y 29 dias es el grupo de nios considerados peditricos. En nuestro pas la conciencia cada vez mayor de sus derechos como pacientes y la presencia de mecanismos para facilitar su expresin estn poniendo en evidencia los eventos adversos en nuestra realidad. Plan de Seguridad del paciente 2011-2012 SERVICIO DE PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA



El servicio de Pediatra y Neonatologa son ms vulnerables a los reclamos, por lo tanto hay que enfrentar una tarea en conjunto con todos los actores de la atencin a fin de disminuir el nmero de efectos adversos. Es nuestro compromiso el articular esfuerzos para disminuir los eventos adversos con capacidad de anlisis que ayuden a formular propuestas de mejora, socializar las intervenciones e implementar las buena practicas de seguridad del paciente en todo el proceso de atencin.

III.

FINALIDADContribuir a que el Servicio de Pediatra y neonatologa sean cada vez lugares seguros en la atencin del usuario, disminuyendo el riesgo en las prestaciones brindadas y previniendo la ocurrencia de los eventos adversos.

IV.

OBJETIVOSObjetivo general Reducir los eventos adversos en el Servicio de Pediatra y Neonatologa, analizar, formular propuestas de mejora, socializar las intervenciones e implementar algunas buenas prcticas que involucren al usuario en el proceso de mejora. Objetivos especficos a) Generar un sistema de registro y seguimiento de los eventos adversos. b) Fortalecer competencias tcnicas en el anlisis del evento adverso y propuesta de mejoras correctivas. c) Establecer un mecanismo de aprendizaje para prevenir, manejar los eventos adversos. d) Difundir las buenas prcticas de atencin en la seguridad del paciente.e) Lograr la participacin de los usuarios internos en la seguridad del paciente.




V.

Bases LEGALa) Ley N 26642 Ley General de Salud. b) Ley N 27657 Ley del Ministerio de Salud. c) Resolucin Ministerial N 519-2006-SA/DM, se aprob el Sistema de Gestin de la calidad en Salud d) Resolucin Ministerial N 143-2006-/MINSA se conformo el Comit Tcnico para la seguridad del paciente. e) R.M. N 727-2009/MINSA Documento Tcnico: Poltica Nacional de Calidad en Salud.

VI.

AMBITO DE APLICACINEl Plan de Seguridad del paciente es de aplicacin en el Servicio de Pediatra y neonatologa durante los aos 2011 2012

VII.

CONTENIDO

Definiciones operativas:

a) Seguridad del paciente.- Reduccin y mitigacin de actos inseguros dentro del sistema de salud a travs del uso de mejoras de prcticas, que garanticen la obtencin de ptimos resultados para el paciente. b) Barrera de seguridad.- son restricciones administrativas o tcnicas que pueden detener la falla activa o absorber su efecto y evitar el dao o la produccin del error.




c) Complicacin.- resultado clnico de probable aparicin inherente a las condiciones propias del paciente y/o curso natural de su enfermedad. d) Evento adverso.- una lesin, complicacin, incidente o un resultado inesperado e indeseado en la salud del paciente, directamente asociado con la atencin de salud. e) Incidente.- evento adverso que no causo dao pero susceptible de provocar dao o complicacin en otras circunstancias o que pudiera favorecer la aparicin de un evento adverso. f) Evento centinela.- es un tipo de evento adverso que produce una muerte o un dao fsico o psicolgico severo de carcter permanente, que no estaba presente anteriormente y que requiere de tratamiento permanente o cambio en el estilo de vida. g) Riesgo.- factor que incrementa la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso dentro del sistema de atencin de salud.

VIII.

ESTRATEGIASa) Notificacin obligatoria de todos los eventos adversos b) Anlisis del evento adverso por el Comit de Seguridad del Paciente, ofrecer propuestas correctivas. c) Normar el uso de formatos de consentimiento informado en la Historia Clnica. d) Los actores de la salud deben estar involucrados en la prevencin y reduccin de los eventos adversos. e) Priorizar las acciones del binomio madre-nio. f) Fomentar la investigacin y Planes de mejora continua.

IX.

ACTIVIDAD O LINEAS DE ACCIONPlan de Seguridad del paciente 2011-2012 SERVICIO DE PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA



Para el Objetivo especifico 1 a) Generar un sistema de registro y seguimiento de los eventos adversos. Registro, reporte, notificacin, procesamiento y anlisis a travs del Comit de Calidad del Servicio de Pediatra. Llevar a cabo reuniones de sensibilizacin con los actores de salud del servicio de Pediatra y Neonatologa, sobre la notificacin obligatoria de los eventos adversos. Crear un sistema de identificacin y verificacin de los procedimientos que pueden evitar eventos adversos: Ejemplo: pacientes con iguales apellidos.

Para el Objetivo especfico N 2 b) Fortalecer competencias tcnicas en el anlisis del evento adverso y propuesta de mejoras correctivas. Analizar los eventos adversos Implementar mejoras en la seguridad del paciente.

Para el Objetivo especifico 3 c) Establecer un mecanismo de aprendizaje para prevenir, manejar los eventos adversos. Mejorar la Gua de identificacin y valoracin del Evento Adverso. Organizar reuniones de trabajo sobre seguridad del paciente. Exponer los aporten en las reuniones tcnicas del Servicio y/o Departamento de Enfermera. Garantizar el cumplimiento de las Guas de prcticas Clnicas, procedimientos mdicos y de enfermera peditrica y Neonatal.




Para el Objetivo especifico 4 d) Difundir las buenas prcticas de atencin en la seguridad del paciente. Implementar las buenas prcticas en el MOF del servicio de Pediatra y Neonatologa: Mejorar la precisin de identificacin del paciente para todo procedimiento. Utilizar medicamentos de presentaciones en dosis unitarias para facilitar la precisin en la dosificacin. Capacitar y evaluar la prctica de lavado ( multimodal) de manos en el personal del Servicio de Pediatra y Neonatologa (los bebes adquieren con ms facilidad infecciones por estafilococo) Utilizar los cinco correctos en la prescripcin y administracin de medicamentos: paciente, medicamento, dosis, hora y va correctos. Evaluacin de los registros en la hoja de notificacin de los eventos adversos.

Para el Objetivo especifico 5 e) Lograr la participacin de los usuarios internos en la seguridad del paciente. Implementar el Formato de Consentimiento Informado. Difundir las medidas de Seguridad del paciente haciendo uso de medios educativos. Mejorar los mecanismos de comunicacin con el usuario, dirigido al Buen Trato. Involucrar al familiar y al paciente en el proceso de atencin que recibir cuando se vaya de alta.




X.

INDICADORES Evento adverso analizado:

Total de evento adverso Analizado Total de Evento Adverso Notificados

x 100

Evento adversos con propuesta de mejora: Total de Evento Adversos con propuesta de mejoras correctivas x 100 Total de eventos adversos analizados

Mecanismo que facilite el aprendizaje colectivo Total de trabajos de mejora por la seguridad del paciente x 100 Total de trabajos de mejora

Identificacin al paciente Total de pacientes identificados x 100 Total de pacientes

Atencin con calidad Total de Historias Clnicas que cuentan con registros correctos de Enfermera Total de registros auditados Plan de Seguridad del paciente 2011-2012 SERVICIO DE PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA



Consentimiento InformadoTotal de Historias Clnicas auditadas que cuentan con Consentimiento Informado x 100

Total de Historias Clnicas auditadas

Quejas resueltas Total de quejas por Eventos Adversos resueltas Total de quejas x 100

XI.

BIBLIOGRAFIA MINSA MINSA calidad. Ventana: Calidad en salud y seguridad del paciente. Contenido sobre Seguridad del Paciente en la ventana de

Practicas seguras simples recomendadas por agentes gubernamentales para la prevencin de Efectos adversos (EA) en los pacientes atendidos en los Hospitales.- Espaa.

objetivo

activiades

Unidad de Metas medida anuales

responsabl es


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