plan de cuidado med quir i

7/24/2019 Plan de Cuidado Med Quir I

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PLAN DE CUIDADOS 1

Objetivos generales

Plan de Cuidados

Jullissa T. Fernndez Cordero

National University College

Recinto de Bayamn

Programa de Enfermera

Prof. Eliot Rivera


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PLAN DE CUIDADO 2

Tabla de Contenido

Introduccin ........................................................................................................................ 3

Objetivos Generales ............................................................................................................ 4

Formato de estimado ........................................................................................................... 5

Listado de problemas identificados .................................................................................. 11

Plan de cuidados ............................................................................................................... 12

Conclusin ........................................................................................................................ 13

Referencias ........................................................................................................................ 14

Apndice: Rubrica de evaluacin..15


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PLAN DE CUIDADO 3

Introduccin

Los profesionales en enfermera estn capacitados para dar respuestas apropiadas que

lleven a un mismo objetivo: resolver los problemas de salud del paciente. Es por esto que se

crean los planes de cuidado ya que estos estn dirigidos a los problemas de salud del paciente,

comenzando con el mas relevante, estos problemas los formulamos utilizando diagnsticos de

enfermera (NANDA), seguidos por los resultados que esperamos obtener de acuerdo a unas

intervenciones a seguir. Estas intervenciones estn avaladas por un racional cientfico y la

respuesta o el resultado siempre debe de ser evaluado y si es necesario ajustar el plan a la

necesidad que no pudo ser cumplida siguiendo siempre el proceso de enfermera.


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PLAN DE CUIDADO 4

Objetivos generales

1. Crear un plan de cuidado de acuerdo a las necesidades del paciente que me fue

asignado en el rea clnica.

2. Aplicar en el plan de cuidado tanto el proceso de enfermera como la utilizacin de

diagnsticos de enfermera.

3. Utilizar para cada diagnostico de enfermera aplicable a el paciente las intervenciones

adecuadas para lograr as los resultados esperados.

4. Redactar un plan de cuidado completo que cumpla con los criterios de evaluacin

establecidos.


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PLAN DE CUIDADO 5

Formato de estimado

HISTORIAL DE ENFERMERA

A) Perfil del paciente

Nombre (Iniciales) JRB Edad 77

Edad que aparenta 70 Genero M

Direccin Cond San Ignacio, San Juan

Religin Metodista Estado Civil Casado

Nivel educativo (Escolaridad) Grado Universitario

Ocupacin Retirado

Total de miembros en la familia 2

Plan medico MCS CC

Fecha 3 de enero de 2016 Hora 7:50 am

Diagnostico medico Major GI Bleeding

Signos y sntomas presentados al ser admitido (queja principal) Dolor de pecho, sangrado

rectal, dificultad respiratoria, perdida de conocimiento

Tratamiento presente Hemodilisis

Tratamiento pasado Hemodilisis, Stent Corazn

Hospitalizaciones previas Si: ESRD, DM, CAD

B) Historial de Medicamentos (Evaluar si paciente los conoce)

Medicamento Dosis Proposito Problema

Ranitidine 150 mg Anticido ReflujoProcrit 10000 u Crear clulas rojas Anemia

Tessalun 200 mg Antitusivo TosHumalog 100 u Insulina Diabetes


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PLAN DE CUIDADO 6

Phoslo 2668 mg Disminuir niveles de

fosfato

Hiperfosfatemia

Vasotec 10 mg Disminuir BP Hipertensin

C)

Tratamientos especiales

Tratamientos Descripcin y propsitos por los cuales

fueron ordenados

Hemodilisis Fallo renal (Quinton lado izquierdo)

Transfusin de sangre RBC/FRACC/LC para reponer volumen

D) Otros exmenes diagnsticos Resultados

Rayos X: Placa de pecho Quinton en sitio / ETT en sitio

Otros: Vascular Normal

Ecocardiograma Mild aneuritic LVH

CT abdominopelvico Cistitis, Duodenitis, Diverticulosis

E) Pruebas de laboratorio significativas

Prueba de laboratorio Valor Valor normal Interpretacin

WBC 13.75 4.8-10.80 HI

RBC 2.5 4.6-6.2 LOW

HGB 7.6 13.0-18.0 PANIC LOWHCT 22.4 40.0-54.0 PANIC LOW

RDW CV 14.6 11.5-14.5 HIPLATELETS 104.0 130.0-400.0 LOW

BUN 42.0 7.0-20.0 HICO2 21 22-30 LOW

CREATININE 5.61 0.70-1.50 HICHLORIDE 94 98-107 LOW

FBS 181 70-99 HIPOTASSIUM 125 137-145 LOW

PHOSPHORUS 5.4 2.0-4.5 HI

F) Historial de salud presente

Datos Subjetivos Datos Objetivos


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PLAN DE CUIDADO 7

Razn para buscar cuidado de salud: dolor en

el pecho, dif para respirar, sangrado rectal,perdida de conocimiento

Apariencia general: enfermo

Valoracin de la salud (prognosis): pobre Cuidado personal: buena higiene corporalPercepcin de la salud: deterioro general de la

salud

Postura: paciente acostado

Efecto de la enfermedad en las ADL:

reduccin considerable en la realizacin deADL

Expresin facial: dolor

Uso de alcohol, tabaco, drogas: no Ht: 54 Wt: 130 lbsHbitos particulares de salud: toma caf V/S: T 36.0 oral

P 131R 30

BP 156/55 acostadoUltima inmunizacin: Influenza XII-15

Pneumococo XII-15

Cumplimiento con el tratamiento prescrito: si

Historial

familiar

Madre Padre Hermanos Otros

Enfermedad del

corazn

X

Cncer

Diabetesmellitus

X

Hipertensin X

otros

G) Estado nutricional y metablico

Ingesta diaria de alimentos y lquidos: Piel:

Desayuno: normal Color: normalAlmuerzo: normal Lesiones: laceraciones y hematomas

Comida: normal Textura: pobre turgorMeriendas: normal Temperatura: tibia

Intolerancia de alimentos: no refiere Humedad: piel seca

Dificultad al masticar: no Turgencia: pobreDisfagia: no Dieta: regularProblemas en las encas: no Pelo:

Problemas en la lengua: no Color: grisNauseas y vmitos: nauseas Cantidad: abundante

Dolor abdominal: no Textura: normalUso de anticidos: no Lesiones en el cuero cabelludo: no

Uso de laxantes: no Sequedad: no


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Problemas en la piel: no Uas:Problemas con el pelo y cuero cabelludo: no Color: transparentes

Problemas en las uas: no Condicin: en buen estadoPeso: normal para edad y estatura Textura: suave

Intolerancia al frio / calor: no Sensibilidad al tacto: no

Boca:Mucosa oral: secaCondicin: intacta

Dieta: regular / baja en consumo de lquidos Num de dientes: 14Cambios en la voz: no Encas: rosadas

Dificultad con la energa / vigor: debilidad,fatiga, cansancio

Lengua: rosada

H) Eliminacin urinaria y gastrointestinal

Hbitos de eliminacin fecal: Abdomen:Frecuencia: diario Contorno: normal

Color: roja Lesiones: noDolor: si Ombligo: normal

Consistencia: liquida Estras: noOlor: ftido Venas: no

Uso de enemas: no Peristalsis: siUso de supositorios: no Ano:

Ileostoma: no Rash: noColostoma: no Lesiones: no

Hbitos de eliminacin urinaria: Sensibilidad al tacto: no

Frecuencia: diaria Eliminacin urinaria:Cantidad: 5cc aprox Catter (Foley): noColor: amarilla

Olor: normalDolor: no

Incontinencia: noNocturia: no

Retencin: ESRDInfecciones: frecuentes

I)

Actividades y ejercicios

Actividades diarias: Cardiovascular:Higiene: normal Pulsos periferales:

Cocinar: no Radial: irregular, rapidoCompras: no HR: 131 bpm Ritmo: irregular

Labores del hogar: livianas Interpretacin EKG: taquicardia sinosalTrabajo en el patio: no BP acostado: 156/55 mmHg


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PLAN DE CUIDADO 9

Periodos de alimentacin: si Respiratorio:Disnea: si Forma del trax: normal

Palpitaciones: si Simetra: siDolor de pecho: si Retracciones: no

Sensibilidad al tacto: no

Dolor en el cuerpo: si RR: 30/minDificultad / rigidez al movimiento: si Ventilacin mecnica: siPasatiempos: ver televisin Modalidad: ETT

Rutina de ejercicios: no Parmetros de ventilacin: o2 100% RR 20Ocupacin: retirado Gases arteriales:

Efecto de la enfermedad en las actividadesdiarias: las actividades diarias se han visto

seriamente afectadas

Sat o2: 92% PH: 7.4 CO2: 40mmHgHCO3: 26mEq/L PO2: 90 mmHg

Otros aditamentos para oxigenacin: no

Musculoesqueletal:Modo de caminar: lento

Postura: encorvadoEdema extremidades: inferiores

Simetra: siROM: limitado

Tono: normalFuerza: limitada

Flexin: normalExtensin: normal

Marcha: normalBalance: normal

J)

Sueo descanso

Horas de sueo: 10 calidad: regular Apariencia: normalDificultad en dormirse: si Irritabilidad: no

Dificultad en permanecer dormido: si Periodos de atencin cortos: noAyudas para dormir: no Sooliento: no

K) Patrones sensoriales perceptuales

Percepcin de:Visin: espejuelos Escala de dolor:

Audicin: limitadaGusto: normal

Olfato: normalSensacin: normal

Dolor: siLocalizacin: abdomen


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PLAN DE CUIDADO 10

Frecuencia: no mejora / continuoDescripcin: agudo

Que lo alivia: nadaAyudas visuales: espejuelos

Ayudas auditivas: ninguna

L) Procesos cognoscitivos

Entendimiento de la enfermedad: si Proceso de pensamiento:

Entendimiento del tratamiento: si Alerta: siHabilidad para expresarse: si Consciente: si

Habilidad para recordar: Coherente: siRemota: normal Funcin cognoscitiva:

Reciente: normal Orientado: tiempo, lugar, personaHabilidad para hacer decisiones: si Responde a estmulos: verbales

Expresin de sentimientos: si Niveles de conciencia: AOX3Comportamiento: cooperador

Pupilas: normalesreflejos corneales: presentes

Reflejo plantal: presente

M)Roles y relaciones

Rol en la familia: padre de familia Comunicacin entre los miembros de la

familia: buena

Responsabilidad en la familia: padre-esposa Visitas familiares: semanalesRol en el trabajo: retirado Duracin: 3-4 horasNivel de satisfaccin: bueno

Efecto de la enfermedad en los roles: ninguno

N) Auto percepcin-autoconocimiento

Identidad: normal/buena

Percepcin de las habilidades: normal/buenaImagen del cuerpo: normal/buena

O) Manejo y tolerancia de estrs

Estresores: hospitalizacionesMtodo de ldeo: oracin

Sistema de apoyo: familiar (esposa)


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PLAN DE CUIDADO 11

P) Valores-creencias

Practicas religiosas: metodistaRelacin con Dios: buena

Actividades religiosas: culto

Listado de problemas o necesidades identificados y diagnsticos de enfermera en orden deprioridad

Problema o necesidad Diagnostico de enfermera (NANDA)

Perdida de volumen (liquido/sangre) 00027 Dficit de volumen hdrico

Dolor agudo 00132 Dolor agudoRiesgo de shock hipovolmico 00205 Riesgo de shock

Riesgo de desarrollar ulceras 00249 Riesgo de ulceras por presin


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PLAN DE CUIDADO 12

Plan de cuidado

Problemas o

necesidades

Estimado (Datos

subjetivos yobjetivos)

Diagnostico de

enfermera

Resultados esperados Intervenciones de

enfermera

Racional cientfico Evaluacin

Perdida de volumen

(sangre)

Sangrado rectal

Dificultadrespiratoria RR

30pmin

Paciente con pulso

acelerado HR

131bpm

Perdida deconocimiento

00027 Dficit de

volumen hdrico

relacionado conperdida activa de

liquido (HemorragiaGI) manifestado portaquicardia,

dificultad respiratoria

y cambios en elestado mental

(perdida deconocimiento)

041303 Ninguna

sangre manifiesta por

el ano

0700 Ningunareaccintransfusional

sangunea

080208 Mantener

frecuencia cardiacadentro de rangonormal

4030 Administracin

de productos

sanguneos

4180 Manejo de lahipovolemia

4050 Precauciones

cardiacas

3350 Monitorizacinrespiratoria

Aumentar la

capacidad de

transportar oxigeno,reponer factores de

coagulacin, reponervolumen

Reposicin hdrica

Los cambios en

signos vitales puedenservir para estimar lahemorragia

Paciente no present

sangrado rectal

Paciente no present

reaccin atransfusinsangunea

Paciente confrecuencia cardiaca

dentro de losparmetros normale

Presin arterial156/55 mmHg

080204 Mantenerfrecuenciarespiratoria dentro de

rango normal

041923 Mantener apaciente sindisminucin delestado de conciencia

Los cambios en lafrecuenciarespiratoria pueden

indicar la aparicinde shock a causa de

la hemorragia operdida de liquido

Paciente confrecuenciarespiratoria dentro d

rango normal

Paciente se muestraalerta, consciente yorientado x3


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PLAN DE CUIDADO 13

Conclusin

La realizacin de este plan de cuidados me sirvi como base para entender la dinmica de

realizar un plan de cuidados y un historial de paciente. Ya habiendo realizado el mismo siento la

seguridad necesaria para enfrentarme a la realizacin de otro. Definitivamente esta fue una

experiencia muy enriquecedora y llena de aprendizaje. Un buen plan de cuidados es la base de

todo proceso a seguir en cuanto al cuidado del paciente. Le recomiendo a los lectores de este

trabajo que no le tengan miedo a realizar un plan de cuidados ya que una vez finalizado cuando

miras hacia atrs te das cuenta de que el esfuerzo vali la pena y que adquiriste conocimientos

que te sern de mucha utilidad en el campo laboral.


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Referencias

Bulechek, G. (2014). Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC)(Sexta ed., pp. 1-666). Barcelona: Elsevier.

Doenges, M., & Moorhouse, M. (2006).Nursing care plans: Guidelines for individualizingpatient care(7th ed., pp. 1-1018). Philadelphia, PA: F.A. Davis.

Moorhead, S. (2014). Clasificacin de resultados de enfermera (NOC): Medicin de Resultadosen Salud(Quinta ed., pp. 1-760). Barcelona: Elsevier.

Nursing Diagnoses: Definitions and Classification: 2012-14: Definitions and Classification.

(2011). S.l.: John Wiley.


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