plagiocefalia y craneoestenosis silveira...sospecha craneosinostosis. evaluación pre-postoperatoria...
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PLAGIOCEFALIAS POSICIONALES
M. SILVEIRA CANCELA Pediatra. Santiago, 31 enero 2008
Importancia plagiocefalia:
Muy frecuente. Desde 1992, ↓el síndrome de muerte súbita del lactante en un 50%, pero aparece una epidemia de cráneos aplanados. (13%). Es 1ª causa de asistencia en consulta Neurocirugia pediatrica..Existe tratamiento eficaz, pero un corto plazo de actuación.Puede confundirse con craneosinostosis. Implica a varios especialistas.Falta de protocolos ampliamente consensuados.
Prima la información (a veces sesgada o poco contrastada) de Internet.
2. Etiología plagiocefalias
1. CRANEOSINOSTOISLAMBDOIDEACORONAL
2. POSICIONALCONGÉNITAADQUIRIDA.
Plagio por sinostosis.
Anterior:Cierre precoz coronal
Posterior:Cierre precoz lambdo1/300.000 RN2% Cirugía suturas
Plagio posicionalEs la causa más común de plagiocefaliaNo se debe a cierre precoz de suturasSe produce por presión constante en parte posterior cráneo.Pueden ser prenatales, postnatales o mixtas.Pueden ser bilaterales.
A- Plagio posic. prenatales
Más fáciles de diagnósticar: presentes al nacimiento.POSICIÓN FETAL: nalgas, trasversa.RESTRICCIÓN ESPACIO: gemelos, macrosómicos, cabezas grandes, pelvis estrechas, oligoamnios, miomas…
Más difíciles de corregir. Más severas, el mecanismo actúa antes. Pero son menos frecuentes. Protocolo distinto al expuesto aquí.
B- Plagio posicionales postnatales
Causa principal: permanecer muchas horas sobre una zona, en menores de 3 m. [PREFERENCIA]
Factores predisponentes:Prematuridad.Partos difíciles: ventosas... TortícolisRaquitismo.Varones: más hipotónicos y menos activos.Enf neurológicas: hipotonía, inmovilidad, retraso pm.
3. Síntomas plagio.
Las detecta el pediatra.Repercusión estética.Repercusión funcional
ÓrbitasORL, maxilares, maloclusiónInteligencia / Conducta??
Exploración de plagio y dismorfias craneo-faciales
Mirar cabeza: delante, atrás, lados y
CENIT.
Cráneo y cara: buscar asimetrías.
Fijarse en la cara:ORBITAS.ARCOS CILIARES.FRENTE.REGIÓN CIGOMATICA.
PALPACIÓN: palpación
Palpación:
Suturas: rebordes y crestas de suturas. Fontanelas:
anterior muy abierta: bien.post deprimida: mal.
Plagiocefalia postural.
Paralelogramo.
Hundimiento occipital unilateral.
Abombamiento frontal ipsolateral y occipital contralteral.
Oreja adelantada (peñasco) y abombamiento maxilar.
Hendiura palpebral asimétrica.
Diagnóstico:
FUNDAMENTALMENTE CLÍNICO. Antropometría.
DATOS COMPLEMETARIOS.Rx cráneo. La mayoría de los casos no precisa Rx.TACRMNc
Antropometría plagio
Asimetría bóveda craneal.
Con cefalómetro se mide dismetría de las diagonales mayor y menor del paralelogramo.
Antropometría plagio
Diferencia diagonales:
0 - 10 mm: Leve.11 - 20 mm: Moderado.>20 mm: Grave.
[No solo medidas]
Antropometría. I. C.
Índice Cefalométrico: Ancho x 100 / Longitud[Normal: 80 ±4 ]
Braquicefalia(> 80) Leve: 80-90moderado: 91-100severo >100
Dolicocefalia (< 80) Leve: 70 - 80Moderado: 60 - 69Severo< 60
Exploración del cuello
Entre 25 – 75 % de las plagio posicionales tienen algún grado de torticolis.
Clásico: ECMTRAPECIO
El 90% de las torticolis tienen asimetrías craneofaciales.
A veces son muy evidentesHabitualmente es mas sutil
Exploración del cuelloEjercicios de estiramiento del cuello: resistencia a intentar rotar el cuello o lateralizar la cabeza hacia lado contrario torticolis.
Buscar pliegues asimétricos cuello.
Visión posterior: altura pabellones auriculares.
Visión de frente: el ojo del lado afecto estámás bajo.
Test taburete rotatorio.
Niños > 3 meses.Médico sentado taburete con el niño en regazo. Padres llamando la atención del niño. Se gira 90º el taburete:
¿Gira la cabeza por encima del hombro sin perder contacto visual? ok¿Rota todo el cuerpo o pierde el contacto? mal
Pruebas complementarias.
Rx simple : confirma dxco plagiocefalia, dolicocefalia, trigonocefalia. No visualiza longitud total de sutura ni puentes óseos. No, de entrada. Rx simple cervical. tortícolis importante.
TAC: en: SEVEROS sin mejoría. Sospecha craneosinostosis. Evaluación pre-postoperatoria TC3D con reconstrucciones. MIP. Técnica de elección.
RM: Malformaciones cerebrales asociadas.Fotografías: de frente, perfil, cenit.
-EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO-
Diagnóstico diferencial.
Craneosinostosis:
Lamdoidea. Verdadera plagio posterior. Muy rara. HAY CRESTATRAPEZOIDAL. Oreja no avanza.RX
Coronal: Unilateral más frecuente. Rx Ojo arlequin.
Prevención.
AAP: En 2002 Campaña:”Descanso en prono en estado vigil”
AEP: Febrero 2005:Alerta a pediatras sobre el gran aumento de la plagiocefalias, la importancia de la prevención y diagnóstico precoz.
Decúbito lateral: podría evitar palgio pero no está indicada por:> riesgo relativo de SMSL Posición inestable: tienden a ponerse en prono.
Prevención.
Recomendaciones en MATERNIDAD Y CONSULTAS SALUD, con las de prevención del SMSLSUPINO pero alternando:
Cabeza centrada (al cenit)Giro parcial derechaGiro parcial izquierda
Inicio desde periodo neonatal, para EVITAR que establezca preferencias:
TUMMY TIME. Cuando esta despierto colocarlo sobre su barriga: Vigilia vigilada. Así hace sus primeros ejercicios físicos. “Tummy time” varias veces al día unos 5 minutos inicialmente (Inicio sobre 6 semanas de vida). (4-8)
Prevención.
Inicio desde periodo neonatal, para EVITAR que establezca preferencias:
PREFERNCIA → APALNAMIENTO
Prevención-
Juguetes alternativamente a un lado y a otro de la cuna.Al cogerlo en brazos, ponerlo alternativamente en ambas caderasIntentar llamar la atención de ambos lados de la cuna o silla.Alternar los lados a la hora de dar comer.
Tratamiento
FASE PEDIÁTRICA. <5º MES. En principio no precisaría Rx.
Medir y clasifica: Leve, Moderada ó grave.
TRATAMIENTO POSTURAL. FISIOTERAPIA.
TRANSICIÓN SIN RETRASOS
FASE N-Q 5 -18 MESES. (evolución no satisfactoria)
ORTESIS.-CASOS MODERADOS Y SEVEROS
-CLARA DEFORMIDAD CRANEOFACIAL
1. Tratamiento posicional
PRECOZMENTE el tratamiento posicional puede ser suficiente. Puede curar a la mayoría
TÉCNICAS REPOSICIÓN: dentro de los 3 – 4 meses [incluso hasta 6 m] de vida son muy efectivas
A veces es difícil y fracasa: se han desarrollado su posición de confort.
Evitar en lo posible toda presión sobre zona deprimida: Reeducar el giro de la cabeza:Plagio: Si tiende a dormir dcha: ponerlo izda y viciversa.Braquicefalia: ponerlo lat dcho e izdo o intentar decúbito lateral.Esto es facil de decir y muy dificil de cumplir. Paciencia, pericia, habilidad. Insistir que esto es fundamental.
>Alos 6 – 7 meses ya se mueven por si solos y ya colocan como quieren y ya no es necesario insistir más en este punto.
Prono en vigilia
PRONO EN DESCANSO VIGIL. A la mayoría de lactantes con deformidades cabeza no le gusta estar en prono y lloran.Interesa ponerlos boca abajo el máximo tiempo posible, siempre despiertos.
Hacerlo de forma progresiva: primero unos segundos….y se va aumentando el tiempo
2. Fisioterapia cuello
El 75% de plagio tienen TORTíCOLIS:
INICIAR FISIOTERAPIA mientras espera la interconsulta.ENVIAR A FISIOTERAPEUTA.
Fisioterapia cuello
Mentón-Hombro Oreja-hombro
Cada vez que cambie pañales.Mantener 15 segundosRepetir 3 veces cada ejercicio.
3. Ortopedia craneo - facial
Desde la prehistoria, varias culturas producían deformidades craneales en humanos...
Indios costa pacífico con corteza de cedro producían deformidades a los libres y no a los esclavos.etc
Ortopedia Cráneo-Facial
El primer tratamiento de la plagiocefalia mediante ortesis craneal fue publicado por Sterling K. Clarren (1979), que utilizó bandas pasivas: éxito con 2-3 m tratamiento.Base es similar a ortopedia extremidades, ortodoncia etc
Contención partes abombadas y liberación de zona deprimidas.
Máximo beneficio: 3-9 meses.<9 meses: Mejoría 100%12-24 meses: Mejora 50%
Objetivo: Asimetría 0Índice craneal normal:80
Ortopedia Cráneo-Facial
Sin embargo varios factores ensombrecen ese objetivo y debe individualizarse:
Grado de deformidad.Edad de inicio.Origen pre o post-natal.Combinación de varias deformidades.Grado de tortícolis.Grado cumplimiento de ejercicios y puesta casco por padres.
Siempre mejoran si la edad de inicio es adecuada!!!!!
Ortesis.
Edad inicio depende:Grado de deformidad.Respuesta al tratamiento conservador.
Molde yeso cabeza→ cráneo positivo →banda dinámica.
.
Tratamiento constante y continuado: 23 horas al día.
Controles
Inicialmente semanalesLuego / 15 días
Dejar espacio en zonas reexpansiónVigilar zonas contención.
Mejoría: Ya se pueden ver cambios a partir de las 2-3 semanas.
El Dr J. Pinyot es especialista en cirugía infantil y una de las personas con mayor experiencia en España en el tratamiento de plagiocefalias y en ortesis con bandas dinámicas (www. plagiocefalias.com).
Edad: hasta los 2 años máximo pero: A partir de los 12 m: Candidatos muy seleccionados
Complicaciones
Escasas:
Enrojecimiento cutáneo, que obliga en ocasiones a hacer pequeñosretoques en la banda.
No se han descrito complicaciones importantes.
Retirada ortesis
Depende de:
Mejoría aspecto físico: fotosMejoría medidas antropométricas.Comparaciones moldes yesoAgotamiento mejoría
Bandas dinámicas:
VENTAJAS:Seguro, con escasas complicaciones. Aprobado por FDA. Eficaz, siempre que se inicie pronto.Puede ser complementario a la cirugía en casos sinostosis.
INCONVENIENTES:Caro. FinanciaciónMolestias debido necesidad de llevarlo 23 h/día
Ortesis. Indicaciones: [N-C]
Deformidades graves. Sin demora.Clara deformación craneofacial.
¿Y en las plagio moderadas?
¿Deformidades moderadas? [10-20 mm]
Si no mejoran tratamiento posicional: Tratamiento ≈ graves.
Quizás las Moderadas-leves:<13 mm, con:Sin afectación facial yFontanela anterior grande yFontanela post no deprimida.
-Se podría valorar seguir con tratamiento postural o indicar ortesis.
Resumen final.
1. La prevención es lo mas importante. Evitar que se establezca la preferencia [desde la 1ª visita]. Recomendar “Tummy time” Cinco min, varias veces día, hasta la 6ª s. "Back to Sleep-Tummy Time to Play".
2. Diagnóstico precoz. Acostumbrarse a ver cabeza desde cenit. Medir diámetros. Buscar tortícolis y tratarlas.
3. Tratamiento precoz: Postural (insistir) y fisioterapia tortícolis (mentón hombro y oreja-hombro)
4. Indicaciones de derivación:Dudas o sospecha craneosinostosis.Plagiocefalias graves. Plagio moderadas que no evolucionan bien. Asimetría facial franca.
5. La edad pediátrica es hasta el 5º mes. Conocer lista espera del centro referencia.