PLACE´S

2012

PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS

Instrucción 113/2008.

El Plan de Cuidados de

Enfermería es una

herramienta metodológica

para guiar y estandarizar

los cuidados

PLACES•

• 1.Atención Básica a Paciente Hospitalizado • 2. Alteraciones Respiratorias del Neonato • 3. Asma Bronquial • 4. Detección Temprana de Ca. Ma. • 5. Cirugía Ambulatoria • 6. Dengue Clásico en Niños • 7. Dengue Clásico en Adultos • 8. Dengue Clásico Hemorrágico • 9. Diabetes Mellitus • 10. Hipertermia • 11. Histerectomía • 12. Incontinencia Urinaria • 13. Influenza • 14. Leucemia • 15.- Mastectomía • 16. Perioperatorio • 17. Preeclamsia • 18. Prevención de Caídas • 19. Prevención de UPP en el Adulto Mayor • 20. Prevención de Dengue • 21. Polifarmacia • 22. Quimioterapia • 23. Salud Reproductiva ILE • 24. Traqueotomía • 25. Manejo de Úlceras por Presión •

• El resultado sugerido de acuerdo a la etiqueta diagnosticas.

• Se busca en el interior del libro por abecedario, resultados sugeridos

• Seleccionar indicadores.

• Dar la calificación Diana.

• Hasta obtener calificación real o verdadera.

• transcribir

PLAN DE CUIDADOS

• Intervenciones sugeridas de acuerdo a la etiqueta diagnostica (factor relacionado).

• Buscar en el interior del libro por abecedario.

• Seleccionar la intervención donde vienen todas las actividades.

• Seleccionar las actividades.

• Transcribir.

NANDA

DOMINIO

CLASE

ETIQUETAS DIAGNOSTICAS

TRANSCRIBIR

NOC NIC

METODOLOGIA

1. Agrupar respuestas humanas en dominios y clases de Taxonomía NANDA.

2. Seleccionar la etiqueta diagnostica

3. Construir el diagnostico de enfermería según la NANDA.

4. Localizar por etiqueta diagnostica el resultado según la NOC.

5. Determinar la escala de medición que será utilizada para medir el logro del resultado.

6. Establecer la puntuación Diana, la cual indicará el alcance del logro del resultado.

7. Localizar por etiqueta diagnostica las intervenciones de enfermería necesarias para el logro del resultado

8. Determinar las actividades específicas de la intervención propuesta.

DOMINIOS Y CLASES

HIPERTERMIA

La hipertermia es la elevación de la temperatura corporal por encima del rango normal. (1)

Gracias a la Hipertermia se puede aumentar la temperatura interna de los tejidos en varios grados,con todas las ventajas que ello significa. También el aumento de la actividad circulatoria tieneconsecuencias fisiológicas, pues esta hiperemia determina una elevación del funcionalismo de todoslos órganos que se hallen dependientes de ella. Se activan los cambios nutritivos, al comprobarse quelas vibraciones moleculares en los tejidos sometidos a estas condiciones producen un aumento de lasfunciones de asimilación y desasimilación.En consecuencia, se incrementan las oxidaciones al favorecer el aumento interno detemperatura y la aceleración de la velocidad de la reacción química. (2)

NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008

(2) http://www.efisioterapia.net/hipertermia/05accion_fisiologica.php Consultada el 6 de marzo de 2011.

Dominio: 11 Seguridad / protección

Clase: 6 Termorregulación

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA)

Etiqueta (problema) (P) Hipertermia

Factores relacionados (causas) Aumento de la tasa metabólica, proceso infeccioso (especificar), deshidratación, efecto secundario de medicamentos, traumatismo, efectos anestésicos, etc.

Características definitorias (signos y síntomas) Piel enrojecida, aumento de la temperatura por encima del límite normal, calor al tacto, taquicardia, taquipnea, convulsiones.

RESULTADO

(NOC)INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN

DIANA

Termorregulación

Severidad de la

infección

Signos vitales

1 Frecuencia

2 respiratoria

3 Frecuencia cardiaca.

4 Irritabilidad.

5 Contractura muscular.

6 Dolor muscular.

7 Cefalea

1 Inestabilidad de la

temperatura.

2 Malestar general.

3 Aumento de

leucocitos.

4 Fiebre.

1 Temperatura corporal.

2 Presión arterial

sistólica /diastólica.

3 Frecuencia cardiaca.

1. Gravemente

comprometido

2. Sustancialmente

comprometido

3. Moderadamente

comprometido

4. Levemente

comprometido

5. No comprometido

1. Grave

2. Sustancial

3. Moderado

4. Leve

5. Ninguno

1. Desviación grave del

rango normal.

2. Desviación

sustancial del rango

normal.

3. Desviación

moderada del rango

normal.

4. Desviación leve del

rango normal.

5. Sin desviación del

rango normal.

Cada indicador

tendrá una

puntuación

correspondiente a

la valoración

inicial, basada en

la escala de

medición que sirve

para evaluar el

resultado

esperado.

El objeto de las

intervenciones es

mantener la

puntuación e

idealmente

aumentarla.

Ambos puntajes

solo pueden ser

determinados en

la atención

individualizada a

la persona,

familia o

comunidad

expresada en los

registros clínicos

de enfermería.

INTERVENCIONES (NIC):

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE

ACTIVIDADES•Monitorizar todos los signos vitales tan frecuente

como sea posible.

• Comprobar los valores de recuento de leucocitos.

•Administración de medicamentos antipiréticos y

para la causa de la fiebre.

•Realizar baño tibio de esponja, sí procede.

• Favorecer la ingesta de líquidos y sí procede

intravenosos.

•Aplicar bolsa de hielo en ingle y axilas, sí procede,

tomando las medidas preventivas de protección a la

bolsa.

• Vigilar la presencia de signos y síntomas de

convulsiones.

•Monitorizar la presencia de arritmias cardiacas.

• Control de ingresos y egresos de líquidos o

pérdida de los mismos.

• Monitorizar la presencia de anormalidad en los

electrolitos.

•Monitorizar la presencia de desequilibrio acido–

base.

• Vigilar signos y/o síntomas de descenso o pérdida

de la conciencia.

• Evitar hipotermias inducidas por el tratamiento.

• Realizar anotaciones correspondientes en los

registros clínicos y notas de enfermería, como lo

marca la NOM-168-SSA1-1998 y la norma técnica

Institucional

INTERVENCIONES (NIC):

APLICACIÓN DE CALOR O FRÍO)

ACTIVIDADES

•Revisar prescripción médica.

•Explicar al paciente el procedimiento de

aplicación de calor o frío como parte del

tratamiento para disminuir la fiebre.

•Elegir el método más conveniente entre:

bolsas de plástico herméticas con

hielo derretido, paquetes de gel congelado,

sobres de hielo químico,

inmersión en hielo, paños o toallas frías, etc.

•Verificar la funcionalidad y buen estado de

los materiales y equipos a utilizar.

• Vigilar la integridad de la piel e identificar

cualquier alteración.

•Determinar el tiempo de aplicación en

función de la respuesta humana del paciente.

•Explorar la respuesta humana en forma

verbal, conductual o biológica.

• Evaluar constantemente el estado general, la

seguridad del paciente y la comodidad del

mismo durante el tratamiento.

• Comunicar al paciente que durante la

aplicación del frío puede haber

entumecimiento por algunos segundos.

•Comunicar al profesional médico la

respuesta humana del paciente.

•Realizar anotaciones correspondientes en

los registros clínicos y notas de enfermería,

como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 y la

norma técnica Institucional

•Monitorizar la temperatura corporal y color de piel.•Monitorizar periódicamente la presión sanguínea, temperatura, frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca. •Monitorizar el llenado capilar. •Mantener un dispositivo de control continuo de temperatura corporal. •Observar la presencia de signos y síntomas de hipotermia. •Monitorizar la presencia y calidad del pulso, ritmo y frecuencia cardiaca. •Observar constantemente el color, temperatura y humedad de la piel.• Observar la presencia de cianosis central o periférica. •Identificar causas posibles de cambios en los signos vitales

INTERVENCIONES (NIC) Monitorización de signos vitales

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS:

1. Clasificación de Resultados de Enfermería NOC. Sue Moorhead, PhD, RN. Cuarta Edición. 2009.

2. Clasificación de Intervenciones de Enfermería NIC. Gloria M. Bulechek. Quinta Edición. 2009.

3. NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008

4. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. T. Heather Herdman, PhD, RN. Elsevier. España 2009 – 2011.

5. Kozier B. Fundamentos de enfermería Vol. 1. 5ª ed. México Distrito Federal: MC Graw Hill Interamericana; 1999

I Mantenimiento de la salud

Caract. De vivienda________________

Animales domésticos_________

Alteraciones físicas o mentales_______

Automedicación__________ tratamiento

médico__________ toxicomanías_______

II Nutricional /metabólico

Peso__________ talla__________

Glicemia _____temperatura_______

Piel ______ Cabello ____________

dentadura _______Lengua ______

Edema______________

III Eliminación

Orina _____________

Defecación ___________________

_____________________________

Distención Abdominal___________

Incontinencia______________

Retención Urinaria_________

IV Actividad ejercicio

Pulso___________

Presión arterial __________

Frecuencia respiratoria______

Tolerancia al ejercicio_______

Frecuencia de ejercicio______

V Reposo Sueño

Horas de sueño __________

Bostezo ________________

Cansancio ______________

Ojeras _________________

Insomnio ______________

Sonambulismo__________

VI Cognitivo/ Perceptual

Dolor_________________

Orientación (T,P,E)_________

Memoria ________________

Concentración____________

Vista __________________

Audición _______________

Gusto _________________

Equilibrio ______________

VII Autoimagen

Edo de animo _____________

Temblor _________________

Apatía___________________

Ansiedad ________________

Violencia ______ Culpa ________

Dependencia _____________

VIII Rol/ Relaciones

Tristeza _______________

Llanto ________________

Aislamiento ____________

Lenguaje Incoherente _______

Dificultad en comunicarse ______

IX Sexualidad

Embarazo ______ Fecha de DOC_____

Flujo vaginal ________

Examen de próstata _______

Frecuencia de relaciones sexuales en la

semana ______

X Afrontamiento / estrés

Inquietud ___________

Rigidez muscular ________

Autocompasión __________

Conducta manipuladora _____

Conducta autodestructiva____

Postura rígida ________

XI Valores/ creencias

Religión _________________

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA Resultado NOC (Objetivo) Intervenciones (NIC)

Problema:

Factor relacionado:

Signos y síntomas :

Actividad Actividades:

Intervenciones : Intervenciones:Actividades : Actividades :

SERVICIOS DE SALUD DE NAYARITDIRECCIÓN ESTATAL DE ENFERMERÍAPLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Jurisdicción__________________________ Coordinación____________________________ Localidad______________________Nombre del Usuario_____________________________________________________________ Edad___________ Genero_________ Número de Expediente_______________ Fecha__________

Nombre completo y firma de la enfermera _________________________________

Etiqueta Diagnostica Intervenciones fecha fecha Fecha Etiqueta Diagnostica Intervenciones fecha fecha Fecha

Ansiedad Aumentar el afrontamiento Patrón de alimentación ineficaz del

lactante

Asesoramiento en la lactancia

Potenciación de la seguridad Cuidados del lactante

Deterioro de integridad

cutánea

Cuidados de la piel Patrones sexuales inefectivos Asesoramiento sexual

Protección contra infecciones Enseñanza sexo seguro

Diarrea Manejo de líquidos/ electrolitos Procesos familiares disfuncionales:

alcoholismo

Terapia de grupo

Manejo de la diarrea Terapia familiar

Dolor Manejo de dolor Nausea Manejo de las nauseas

Admón. de medicamentos Manejo de medicación

Déficit de volumen de líquidos Manejo de líquidos Riesgo de intoxicación Manejo ambiental

Monitorización de electrólitos Educación sanitaria

Deterioro de la memoria Entrenamiento de la memoria Riesgo de suicidio Prevención del suicidio

Facilitar el duelo

Manejo ambiental: seguridad Riesgo de desequilibrio electrolítico Manejo de líquidos y

electrólitos

Desequilibrio nutricional por

defecto

Asesoramiento nutricional Monitorización de acido base

Ayuda para ganar peso Riesgo de traumatismo Enseñanza: seguridad niño

pequeño

Desequilibrio nutricional por

exceso

Ayuda para disminuir el peso Vigilancia

Fomento del ejercicio Riesgo de violencia dirigida a otros Ayuda para el control del

enfado

Disfunción sexual Asesoramiento sexual Manejo ambiental:

Prevención de la violencia

Disminución de la ansiedad Síndrome

Post- traumático

Aumentar el afrontamiento

Estreñimiento Manejo de líquidos Terapia de relajación simple

Manejo del estreñimiento Temor Aumentar el afrontamiento

Deterioro de mucosa oral Restablecer salud bucal Potenciación de la seguridad

Fomentar salud bucal Trastorno del patrón del sueño Manejo del sueño

Hipertermia Regulación de temperatura Manejo ambiental: confort

Tratamiento de la fiebre Trastorno de precepción sensorial:

auditiva

Mejorar comunicación déficit

auditivo

Hipotermia Regulación de temperatura Vigilancia: seguridad

Monitoreo de signos vitales Trastorno de precepción sensorial:

visual

Mejorar la comunicación déficit

visual

Incontinencia urinaria

funcional

Entrenamiento del habito urinario Prevención de caídas

Cuidados de incontinencia urinaria Trastorno de procesos de

pensamiento

Manejo de la demencia

Incumplimiento del

tratamiento

Enseñanza: procedimiento /tratamiento Manejo ambiental: seguridad

Asesoramiento Nombre y firma de la enfermera