Obstetricia y Ginecología. 3ª Edición. Jaime Botero U. Alfonso Júbiz H. Guillermo Henao. Páginas 249-258.

TRASTORNOS DE LA PLACENTA: PLACENTA PREVIA Y DESPRENDIMIENTO PREMATURO.

La implantación de la placenta en condiciones normales, tiene lugar en el fondo uterino ya sea en la pared anterior o posterior.

PLACENTA PREVIA:

Definición: En la placenta previa, se observa una localización baja en el segmento uterino inferior y siempre situada por delante de la presentación.

El orificio interno se utiliza de quía para clasificar el grado de placenta previa y su manejo.

Clasificación:

Total o completa, cuando el orificio interno se encuentra ocluido por la placenta.

Parcial o lateral, solo una parte de la placenta ocupa el cuello en su porción interna.

Marginal, cuando el borde inferior de la placenta sobrepasa ligeramente el orificio interno.

Inserción baja, la porción más inferior de la placenta se implanta en el segmento uterino inferior pero no alcanza el orificio interno.

Otra forma de clasificar la placenta previa se basa en el porcentaje de tejido placentario que ocupa el orificio interno en el momento de la evaluación considerando que el cuello tiene una dilatación completa.

Existe una nueva clasificación terapéutica que permite cuantificar y evaluar el tratamiento de la madre, del feto y de la placenta. Se basa en los tres pilares clínicos que frecuentemente se asocian con la placenta previa:

Hermorragia Trabajo de parto Desprendimiento de la placenta previa.

Esta clasificación se identifica con la sigla HALO por sus siglas en ingles.

Hemorrhage. Tiene mucho valor especialmente cuando es moderada o severa.

Abruptio. Cuando el desprendimiento tiene lugar en una placenta previa.

Labor. Cuando existe trabajo de parto en el momento del ingreso.

Only. Cuando la hemorragia leve es la única manifestación de la placenta previa.

Etiología:

Existen dos factores que tienen mucha validez: multiparidad y edad materna avanzada.

Otros factores relacionados se asocian con las inflamaciones del cuerpo y del segmento, los tumores en el fondo uterino y las cicatrices del segmento favorecen la implantación baja de la placenta.

Aborto inducido durante el primer trimestre, aumenta la probabilidad de una placenta previa.

Cuadro clínico:

Hemorragia por la vagina es el principal síntoma de la placenta previa y ocurre en un 90% de los casos. El sangrado casi siempre inicia al comenzar el tercer trimestre, este síntoma se relaciona con la actividad uterina y con la maduración del cuello.

Características de la hemorragia en la placenta previa utilizando la nemotecnia de las tres I: Indolora- Inmotivada-Inconsciente.

Si el primer episodio hemorrágico no coincide con el trabajo de parto, el útero se encuentra blando y la gestante no se queja de dolor. La primero hemorragia desaparece espontáneamente con el reposo y casi nunca pone en riesgo la vida de la madre y del feto. Lo anterior, permite realizar un diagnóstico y trasladar la paciente a un ambiente quirúrgico antes de que ocurra la segunda hemorragia.

La mayoría de los autores señalan que la mitad de las pacientes inician hemorragia entre las 34 y 40 semanas de gestación y ¼ parte en la 30. Podemos aceptar en principio que toda embarazada que sangre en el 3er trimestre tiene una placenta previa mientras no se demuestre lo contrario.

Examen Físico:

Se examina a la paciente después del primer episodio hemorrágico, y si la pérdida de sangre no ha sido abundante, el estado general se conserva. El pulso puede estar elevado y la tensión arterial disminuida en proporción directa con la cantidad de sangre perdida.

La palpación uterina nos permite apreciar un tono normal y casi nunca presenta dolor. La presentación se encuentra alta y frecuentemente una podálica o situación transversa.

Diagnóstico

Se puede sospechar clínicamente, en toda embarazada que consulta por pérdida de sangre indolora y sin ninguna causa aparente. El diagnostico en la actualidad se puede efectuar con métodos no invasivos como la ultrasonografía.

Placentografía directa: La placentografía de tejidos blandos es útil de acuerdo con la técnica empleada y experiencia del radiólogo. En la placa antero posterior se observa la placenta como una sombra central en el segmento uterino.

Placentografía indirecta: el desplazamiento de la cabeza fetal es la base para hacer el diagnóstico por éste método. Es útil solo en los casos de implantación posterior. Tiene inconveniente con la irradiación fetal.

Placentografía con isotopos: Es menor la irradiación. Los isotopos más utilizados son el cromo 51, el tecnetio 99, la albúmina marcada con yodo radioactivo y el indio 113.

El radioisótopo se concentra en el sitio donde está localizada y se observa la demarcación del lecho vascular materno.

Placentografía ecográfica: efectiva en un 98%, no existe ningún riesgo de irradiación. Cuando la placenta es posterior o su inserción es baja, se puede rechazar el feto hacia arriba, se localiza el orificio interno y se analiza la relación que tiene con la presentación.

Examen vaginal: es el método que permite hacer un diagnóstico más confiable del grado o del porcentaje de placenta previa, pero no se está exento de peligros para la madre y para el feto. Se recomienda cuando la edad gestacional es mayor de 36 semanas, sin tener en cuenta la actividad uterina ni la intensidad de la hemorragia.

1. Se deben inspeccionar los genitales externos, la vagina y el cuello para descartar una causa no obstétrica.

2. Se palpan los fondos de saco alrededor del cuello y se aprecia si existe una estructura blanda entre el cuello y la presentación.

3. Finalmente se introduce el dedo en el cuello si existe dilatación, para estimar el porcentaje de la placenta que está obstruyendo el orificio.

Por ningún motivo debe intentar desprender la placenta. No se puede realizar el procedimiento si el cuello está cerrado. Para calificar el grado de la placenta debe asumirse que el cuello tiene dilatación completa.

Historiaa) Hemorragia

b) Hipertencion inducida por el embarazo

Placenta previa Abruptio placentarIndolora, sangre roja reciente y con varios episodios

Brusca y dolorosa. Un episodio grave. Color café o rojo oscuro.

Ausente Casi siempre

Examen del abdomena) Utero

Blando sin actividad uterina. Tono normal. No hay dolor.

Duro- Doloroso. Tono aumentado

b) Presentación

c) Partes fetalesd) Ruidos cardiacos

Elevada. Son frecuentes las presentaciones anormalesFácil de palparCasi siempre presentes

Encajada

Dificil de palparLa mayoría de las veces ausentes

Examenes Ultrasonografía

Placenta en el segmento uterino inferior y por delante del feto

Placenta de incersion normal. Se puede obsevar el hematoma retoplacentario

Examen vaginal Se palpa la placenta No se palpa la placenta

Tratamiento:

El tratamiento conservador pretende disminuir la mortalidad perinatal debida a la prematuridad. El tratamiento conservado se debe tener en cuenta solo cuando no se dispone de otros recursos para mejorar el pronóstico de la prematuridad.

Las indicaciones para realizar el tratamiento conservador son:

Pérdida sanguínea – de 500cc Edad gestacional menor de 36 sem Peso fetal menor a 2.500gr Dx ultrasonográfico de placenta previa parcial o marginal La salud de la madre y del feto no está en peligro Se dipone de las facilidades hospitalarias para resolver una emergencia

quirúrgica.

Cuando la hemorragia es abndadnte o no se detiene, es imposible pensar en el tratamiento conservador. Estos casos coinciden casi siempre con una placenta previa total y la cesárea es el mejor tratamiento de elección sin tener en cuenta la edad gestacional ni el estado del feto.

Si la hemorragia es leve o moderada, la edad gestacional es inferior a 36 semanas o se calcula un peso fetal de menos de 2.500 gr se debe determinar el tipo de placenta previa para decidir si se realizara el tratamiento conservador.

Tratamiento conservador:

Hospitalización c/reposo absoluto por 72 hrs.

Niveles de hg debajo de 10gr poner sangre. Si se confirma placenta previa total, mantener la hospitalización. Determinar la madurez pulmonar del feto por medio del fosfolípido del LA Reposo en el hogar, sin relaciones sexuales y lavados vaginales. Cuando el estudio de LA determina madurez pulmonar fetal, se puede realizar

el examen con doble equipo Si la placenta previa es más del 30% es cesárea. Si es menor del 30% y el feto está muerto o se encuentra en trabajo de parto se

espera a que este ocurra por vía vaginal o amniotomía.

Tipo de cesárea:

Al momento de decidir el tipo de cesárea se deben tener en cuenta los siguientes factores:

1. Porcentaje de placenta previa y su localización2. Condiciones del útero en relación con el espesor y la vascularización del

segmento uterino.3. Antecedentes quirúrgicos del útero.4. Tamaño y posición fetal.

El corte transversal baja puede provocar una hemorragia profusa que ponga en peligro la vida del feto.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACNETA NORMOINSERTA

Abruptio Placentae

Es la separación parcial o total de la placenta que se encuentra implantada normalmente en el fondo uterino. Se inicia con la hemorragia de vasos maternos y en ocasiones también los del feto, y esto trae como consecuencia la formación de un hematoma retoplacentario.

El fenómeno puede ocurrir con mayor frecuencia durante el tercer trimestre del embarazo pero también, puede iniciarse después de la 20 sem.

Etiología:

Se sabe que existen factores que predisponen y se asocian con frecuencia con esta patología. Dichos factores pueden ser endógenos o exógenos.

Endógenos:

Hipertensión inducida por el embarazo, principalmente cuando hay un daño renal pélvico. Es posible que el aumento del tono uterino facilite la ruptura de los capilares y venas de la caduca

Exógenos:

Traumas abdominales especialmente cuando comprometen la placenta. Si el cordón umbilical es demasiado corto puede traccionar la placenta y

favorece su desprendimiento. La punción de la placenta cuando se realiza una amniocentesis. La expulsión brusca del LA en los casos de hidroamnios y embarazo gemelar. La presión de la vena cava inferior y la deficiencia de acido fólico. (hipótesis)

La paciente que ha sufrido un abruptio, lo puede volver a repetir en nuevo embarazo.

Cuadro clínico:

La sintomatología será diferente de acuerdo con el tipo de desprendimiento y la intensidad de la hemorragia.

En los casos leves no existe alteración de los signos vitales y la paciente se queja de un dolor suave en la región anterior del abdomen, la hemorragia es escasa y casi siempre la sangre es negruzca. La actividad uterina puede estar aumentada y difícilmente se pueden palpar partes fetales.

Cuando es moderado, el dolor abdominal se aumenta en forma gradual y la hemorragia puede alcanzar 1000cc. El útero se encuentra duro y no se relaja durante la fase intercontáctil. La paciente puede presentar un estado inicial de choque

hipovolémico y la posición de la placenta desprendida es inferior a las 2/3 partes de ella.

En los casos severos el dolor es intenso, súbito y sin pródromos. El útero se palpa de omsistencia leñosa como consecuencia de la hipertonía por el aumento de la presión retroplacentaria. La liberación de histamina puede desencadenar la tetanización de útero.

Clasificación:

De acuerdo con la gravedad del desprendimiento, se utiliza la clasificación en grados de 0 a 3.

G 0: Casos que solo se diagnostican después del parto. Mayoria de ruptura seno marginal entran en este grupo.

G 1: Dolor y hemorragia leves, hipertonía moderada, no hay choque hipovolémico y el feto está vivo la mayoría de las veces.

G 2: Dolor mas intenso por el incremento del tono uterino, hemorragia es mayor y el feto se puede encontrar con signos de sufrimiento. Inician alteraciones cardiocirculatorias del choque.

G 3: Casos de abruptio graves. La madre siempre está en choque, la hipertonía es tan grave que el útero esta de consistencia leñosa. El feto siempre esta muerto y los trastornos de la coagulación están presentes.

Diagnostico:

La historia clínica es muy importante y en ella es necesario insistir en los antecedentes de hipertensión crónica o inducida por el embarazo, el hidroamnios y los traumatismos directos.

Complicaciones: Maternas y fetales.

Maternas.

Hemorragias Insuficiencia renal aguda CID* (coagulación intravascular diseminada) Embolia de LA Ruptura uterina Síndrome de Sheehan Infecciones

Fetales.

La hipoxia desencadena el sufrimiento fetal debido a la pérdida sanguínea. Si el tratamiento demora y el feto no muere, puede nacer con secuelas neurológicas como retardo mental o parálisis cerebral. Muerte fetal y partos prematuros.

Tratamiento:

Se debe combatir el choque con líquidos intravenosos y sangre fresca. La amniotomía, permite la salida de coágulos; disminuye la presión intra-

amniótica. Antes de la evacuación del útero hay que corregir previamente cualquier

trastorno de la coagulación sanguínea. Eliminación urinaria de debe medir cada hora. Monitorear para diagnosticar el sufrimiento fetal