PLACENTA PREVIA

Es la principal causa de hemorragia obstétrica del 3er trimestre. Se produce por implantación de la placenta adyacente o sobre el orificio cervical interno. Afecta 4 de 1000 embarazos de más de 20 semanas. La incidencia es más alta en embarazos más tempranos y disminuye conforme se desarrolla el segmento uterino bajo y muchas se resuelven.

3 tipos:

1) Placenta previa marginal: placenta localizada cerca del OCI *al menos 2 cm. 2) Placenta previa parcial: cubre parcialmente el OCI. 3) Placenta previa total: cubre la totalidad del OCI.

Factores de riesgo: multiparidad (nulíparas 0.2 vs grandes multíparas 5%), edad materna avanzada, antecedente de cesarea (1= 1-4%, 4 o más= 10%) o cx uterina (D&C o aborto inducido), gestación múltiple y fumadoras.

Alto riesgo de desarrollar placenta acreta, increta o percreta.

Acreta: ausencia de decidua basal y capa fibrinoide desarrollada de manera incompleta ( 4% sin antecedente de cirugía, 10-35% con 1 cx previa, 60-65% con multiples cesáreas) 2/3 requieren cesarea/histerectomía. *estos datos solo son en presencia de placenta prevía + cx.

Increta: la placenta invade el miometrio.

Percreta: invade el miometrio y viceras cercanas.

Clínica: sangrado vaginal indoloro del 3er trimestre.

1/3 se presenta antes de las 30 sdg1/3 se presenta entre las 30 y 36 sdg 1/3 despues de las 36 sdg. 10% no desarrollará sangrado. El riesgo de morbimortalidad fetal es inversamente proporcional a la edad gestacional.

Laboratorio: hay que solicitar Bh completa, tp, tpt, fibrinógeno, grupo y rh + Prueba de Kleinhauer Betke en mujeres rh-.

Imagen: 5-50% presentan placenta previa a las 17sdg de las que 90% se resuelven para las 37 semanas. Placenta previa total y parcial detectadas en el 2º trimestre persisten en 26 y 2.5% de los casos. A toda px que se detecte placenta previa antes de la semana 24 se debe realizar us entre la semana 28 y 32 para dar seguimiento.

Tx: mantener estabilidad hemodinámica con fluidos, mantener hematocrito x encima del 30%, uresis superior a 30 mL /h.

El tx depende de la edad gestacional y la estabilidad materno/fetal, la intensidad del sangrado y la presentación fetal.

El parto está indicado con un feto no reactivo (FCF) a pesar de maniobras como O2 suplementario para la madre, decúbito lateral izquierdo, reposisión intravascular, cuando hay hemorragia intensa o >34 sdg y se sabe que hay madurez pulmonar fetal. >37 SDG y encontramos sangrado persistente o actividad uterina.

Entre las 24 y 36 SDG con estabilidad fetal está indicado tratamiento conservador. 75% de las px con placenta previa son candidatas al manejo conservador, 50% de estas logran prolongar la gestación por otras 4 semanas. 30% de las px manejadas de manera conservadora no sangran de nuevo, 70% tienen un episodio más de sangrado y 10% llegan a tener un 3er episodio de sangrado.

El tratamiento conservador consiste en: Reposo relativo + suplementos con hierro y vitamina C, esteroides si tiene <34 SDG . Esta terapia se puede realizar en casa teniendo contacto telefónico 24 hrs y capacidad de regresar rápidamente al hospital en cualquier momento que presente sangrado trasvaginal o actividad uterina. Está indicado en px que no sangra y que no tiene actividad uterina, ya hidratada y con reposición de volumen intravascular y que tiene bienestar fetal. Monitoreo continuo de FCF está justificado en casos que hay sangrado activo, actividad uterina o restricción del crecimiento intrauterino. Tocolisis solamente si se está seguro que no hay DPPNI ni RPM. US c/3 semanas para valorar crecimiento fetal, ILA, y localización placentaria.

Parto vaginal está indicado en pacientes con placenta previa marginal sin sangrado excesivo y presentación cefálica.

Parto abdominal está indicado en en casos de placenta previa parcial o total, realizando sección uterina lejos de la implantación placentaria y siempre se debe estar preparado para una posible histerectomía.

66% de px con placenta acreta requieren cesárea/histerectomía. En los demás casos el área del acretismo debe ser resecada y el utero reparado, otra opción en el ultimo de los casos sería dejar la placenta en su sitio solamente que no haya sangrado activo, cortando el cordon lo más cercano a su base en estos casos hay que usar terapia antibiótica y metrotexae. En caso de una evidente invasión vesical hay que realizar histerectimía y cistectomía parcial.

Pronostico: 10% de mortalidad perinatal vs 1% de mortalidad materna. A disminuido considerablemente llegó a ser del 60%.