PLAN ESTANDARIZADO DIAGNÒSTICO REAL

FICHA DE IDENTIFICACIÒN

NOMBRE: H.M.I EDAD: 60 años GENERO: Masculino OCUPACIÒN: Empleado

RELIGIÒN: Católica Diagnóstico Médico: Osteomielitis Tibia derecha.

PATRÒN ALTERADO: Movilidad y Postura.Higiene y Cuidados de la Piel.VALORACIÒN: Paciente Masculino de 60 años de edad, inquieto, con palidez de tegumentos, m.o. hidratadas, campos pulmonares ventilados, abdomen blando y palpable, severa lesión en tibia derecha, refiere mucho dolor EVA 9/10.SV: T/A: 95/60. FC: 100 lxm. FR: 19 rxm. T°: 39°APNP: residente de la Ciudad de México, sin consumo de tabaco, consume alcohol eventualmente, habita en casa de mampostería propia con todos los servicios es soltero y vive con su Mamá.APP: niega patologías.AHF: Madre y hermana DM. Paciente desconoce tratamiento.Padecimiento actual: el paciente refiere que en Octubre del 2014 le dieron una patada en la espinilla que durante todo este tiempo no presento dolor alguno hasta hace aproximadamente 1 mes empezó con dolor moderado que con el tiempo fue aumentando.Se realiza Hemocultivo para descartar una posible infección. Hemocultivo (+) staphylococcus Aureus.Zona de herida infectada con edema, eritema, hipertermia, supuración purulenta, tejido necrótico y olor fétido.Tratamiento Medico

Omeprazol 40 mg IV c/ 24 hrs. Clonixinato de Lisina 1 fco. IV c/8 hras Pentoxifilina c/ 24 hras. Ketorolaco 30mg IV c/ 8 hras. Ciprofloxacino 400mg c/ 12 hras.

Plan Qx: curataje, eliminar el tejido osteomielitico, drenar abscesos intraoseos, limpiar las cavidades óseas de material purulento. Se indica lavado quirúrgico y colocación de drenovac.

ETIQUETA: Dolor crónico CODIGO:(00133)

DOMINIO 12: Confort CLASE 1: Confort Físico.

DIA/NOSTICO DE ENFERMERIA:Relacionado con:Incapacidad física crónica, infección y herida en Tibia derecha.

Manifestado por: Verbalización de la paciente de sentir dolor con una escala EVA de 9/10, eritema e hipertermia en zona de herida infectada..

RESULTADOS ESPERADOS (NOC) Nivel de dolor (2102)

INDICADORES

ESCALA PUNTUACION DIANA1 2 3 4 5

Dolor referido 2 3 5Presión arterial 2 3 5diaforesis 3 4 5

INTERVENCIONES (NIC): Administración de Medicamentos (2210)

CUIDADOS DE ENFERMERÌA

INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÒN CIENTIFICA

Comprobar el historial de alergias y medicamentos. Determinar el analgésico preferido, vía de

administración y dosis para conseguir un efecto analgésico optimo.

Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos, a la primera dosis o si se observan signos inusuales.

Realizar cuestionamiento acerca de alergia a algún medicamento, para evitar reacciones adversas que pueden ocasionar afectaciones graves.

para administrar fármacos analgésicos , la vía intravenosa es la vía parenteral más rápida y eficaz que permite alcanzar la concentración plasmática deseada rápidamente y con relativa exactitud.

Algunos medicamentos pueden tener reacciones colaterales, principalmente narcóticos, por eso debemos de vigilar los signos vitales antes, durante y después de administrar un medicamento.

FICHA DE IDENTIFICACIÒN

NOMBRE: H.M.I EDAD: 60 años GENERO: Masculino OCUPACIÒN: Empleado

RELIGIÒN: Católica Diagnóstico Médico: Osteomielitis Tibia derecha.

PATRÒN ALTERADO: Movilidad y Postura.Higiene y Cuidados de la Piel.VALORACIÒN: Paciente Masculino de 60 años de edad, inquieto, con palidez de tegumentos, m.o. hidratadas, campos pulmonares ventilados, abdomen blando y palpable, severa lesión en tibia derecha, refiere mucho dolor EVA 9/10.SV: T/A: 95/60. FC: 100 lxm. FR: 19 rxm. T°: 39°APNP: residente de la Ciudad de México, sin consumo de tabaco, consume alcohol eventualmente, habita en casa de mampostería propia con todos los servicios es soltero y vive con su Mamá.APP: niega patologías.AHF: Madre y hermana DM. Paciente desconoce tratamiento.Padecimiento actual: el paciente refiere que en Octubre del 2014 le dieron una patada en la espinilla que durante todo este tiempo no presento dolor alguno hasta hace aproximadamente 1 mes empezó con dolor moderado que con el tiempo fue aumentando.Se realiza Hemocultivo para descartar una posible infección. Hemocultivo (+) staphylococcus Aureus.Zona de herida infectada con edema, eritema, hipertermia, supuración purulenta, tejido necrótico y olor fétido.Tratamiento Medico

Omeprazol 40 mg IV c/ 24 hrs. Clonixinato de Lisina 1 fco. IV c/8 hras Pentoxifilina c/ 24 hras. Ketorolaco 30mg IV c/ 8 hras. Ciprofloxacino 400mg c/ 12 hras.

Plan Qx: curataje, eliminar el tejido osteomielitico, drenar abscesos intraoseos, limpiar las cavidades óseas de material purulento. Se indica lavado quirúrgico y colocación de drenovac.

ETIQUETA: Deterioro de la integridad tisular. CODIGO:(00044)

DOMINIO 11: Seguridad y Protección

CLASE 2: Lesión Física.

DIA/NOSTICO DE ENFERMERIA:Relacionado con:Absceso en Tibia derecha.

Manifestado por: Destrucción tisular, secreciones purulentas, dolor, eritema en región del absceso.

RESULTADOS ESPERADOS (NOC) severidad de la infección (0703)

INDICADORES

ESCALA PUNTUACION DIANA

1 2 3 4 5 Mantener

Elevar

Supuración fétida

1 4 5

Esputo purulento

2 3 5

Fiebre 1 4 5

INTERVENCIONES (NIC): Control de infecciones (6540) CUIDADOS DE ENFERMERÌAINTERVENCIONES FUNDAMENTACIÒN CIENTIFICA

Mantener técnica de aislamiento Enseñar al personal de cuidados al lavado de manos

apropiado. Administra terapia de antibióticos indicados. Usar guantes estériles

Mantener a un paciente aislado con un cuadro de infección evita que los microorganismos se diseminen y afecten a los demás pacientes hospitalarios. Así que debemos tener un buen manejo con estos pacientes.

El lavado de manos es la medida más importante para reducir la transmisión de microorganismos entre una persona y otra, alrededor de un 50%. Junto con esta medida el uso de guantes juega un rol importante en la reducción del riesgo de transmisión de microorganismos.

Los antibióticos son substancias producidas por un microorganismo (generalmente bacteria u hongo) o una similar desarrollada total o parcialmente por síntesis química, que, en bajas concentraciones, inhiben el metabolismo o destruyen microorganismos. En la mayoría de los casos las defensas del organismo actúan controlando las agresiones bacterianas, siendo el papel de los antibióticos sólo de terapia coadyuvante.

Los guantes se usan en los hospitales por 2 importantes razones. Primero, para proveer una protección de barrera y prevenir la contaminación macroscópica de las manos. Segundo, para reducir la posibilidad que microorganismos presentes en las manos del personal sean transmitidos a los pacientes

durante procedimientos invasivos.