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DEFINICIÓN DEL SIGNO O SÍNTOMASe denomina pirosis (popularmente ardor o

acidez) a la sensación de dolor o quemazón en el esófago, justo debajo del esternón, que es causada por la regurgitación de ácido gástrico y que suele aparecer o empeorar tras las comidas o con el de-cúbito.

Se estima que entre el 30 y el 40% de la po-blación tiene pirosis por lo menos una vez al mes y que un 10% la tiene a diario. El término pirosis es interpretado de forma poco precisa por niños o jó-venes, que al no haber experimentado previamente este síntoma, pueden no comprender los términos acidez o ardor.

Aunque no todos los autores aceptan el término de pirosis funcional, en la Conferencia de Consen-so Roma II se definió la pirosis funcional como un episodio de quemazón retroesternal, en ausencia de reflujo esofágico patológico, alteraciones moto-ras u otras causas. Este término también se puede aplicar a aquellos pacientes cuyos síntomas están asociados al reflujo ácido demostrado durante la monitorización del pH esofágico ambulatorio, con-firmando que la duración de la exposición al ácido es normal.

Terminología– Reflujo gastroesofágico (RGE). Es una dis-

función motora del esófago distal que permite el paso retrógrado, sin esfuerzo, del conteni-do gástrico hacia el esófago. La regurgitación hace referencia a cuando el contenido gástrico llega a la boca, se proyecte o no fuera de ella, y es motivo de inquietud familiar y de frecuentes consultas pediátricas (8-40%).

– Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Afección que aparece cuando el reflujo del contenido del estómago produce síntomas molestos y/o complicaciones (retraso del creci-miento, patología respiratoria, esofagitis, etc.).

FISIOPATOLOGÍALa pirosis o sensación de ardor se origina por

la exposición de la pared del esófago al contenido ácido del estómago, aunque existen otras sustancias procedentes del estómago (pepsina) y del duodeno (bilis y enzimas pancreáticas) que también son irri-tantes para el esófago.

Algunos pacientes con cantidades normales de reflujo ácido, presentan pirosis asociada con una disminución del umbral para el dolor cuando se realiza dilatación intraesofágica con balón y con la existencia de contracciones del músculo longitudinal esofágico de duración anormalmente larga. Por tan-to, estos datos apuntan a que estímulos mecánicos y acontecimientos motores, pueden ser percibidos como pirosis en algunos pacientes, incluso en au-sencia de reflujo ácido.

El desarrollo y gravedad del reflujo gastroesofá-gico patológico va a depender del grado de desequi-librio entre una serie de factores agresivos, como la capacidad lesiva del contenido gástrico refluido, y un conjunto de factores defensivos representa-dos por la capacidad de aclaramiento del esófago, por la barrera antirreflujo y por la resistencia de la mucosa a la agresión. El mecanismo principal de la incompetencia de la barrera antirreflujo no es la hipotonía del esfínter esofágico inferior (EEI), sino las relajaciones transitorias, especialmente aquellas no relacionadas con la deglución.

PirosisMiguel Ángel López Casado, Beatriz Ruiz Cobo, José Maldonado Lozano

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2 M.A. López Casado, B. Ruiz Cobo, J. Maldonado Lozano

La eficacia del sistema antirreflujo para evitar el paso retrógrado gastroesofágico está limitada en el recién nacido y lactante pequeño, ya que la barrera anatómica antirreflujo, la competencia del EEI y la anatomía del esófago intraabdominal, entre otras, maduran con la edad postnatal.

Las enfermedades en las que se produce una hipersecreción ácida son infrecuentes en los ni-ños. El ácido clorhídrico se produce en las células parietales u oxínticas del cuerpo y fundus gástrico como respuesta a una serie de estímulos. Durante la fase cefálica de la digestión se estimula el vago que libera acetilcolina. Durante la fase gástrica, se libera gastrina, que junto a la acetilcolina estimulan las células enterocromafin-like de la lámina propia para que produzcan histamina en zonas próximas a las células parietales, favoreciendo así la producción de ácido mediante un mecanismo paracrino.

La vía final común de la producción de ácido en la célula parietal, independientemente de cuál haya sido el estímulo, es la bomba de protones (H+/K+ ATPasa). Por ello, en algunos protocolos de actua-ción en pacientes con síntomas típicos de reflujo se inicia tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones (IBP) y si responden adecua-damente pueden ser diagnosticados de ERGE, sin necesidad de otros estudios.

ETIOLOGÍALa pirosis no es un síntoma propio de la infancia;

por el contrario, se presenta con mayor frecuencia en adultos jóvenes, mujeres gestantes y sujetos obe-sos. Suele aparecer al acostarse o al tumbarse y no es raro que despierte al paciente durante la noche.

Los factores responsables de la pirosis funcional, al igual que ocurre con el resto de los trastornos funcionales esofágicos, todavía no se conocen bien. La aparición de los síntomas sería la consecuencia de una combinación de diversos de factores de ca-rácter biológico, psicológico y social, de tal forma que adquieren una importancia tal como para que el paciente solicite atención médica como conse-cuencia de sus síntomas.

Entre los pacientes con pirosis funcional se dis-tinguen dos grupos clínicos diferenciados, según exista o no una clara asociación temporal entre la

aparición de pirosis y los episodios de reflujo ácido documentados con la pH-metría. Se estima que el 40% de los pacientes con pirosis funcional perte-necen al subgrupo de pacientes en los que existe asociación con el reflujo ácido gastroesofágico, y se les engloba bajo la denominación de «esófago hi-persensible» o «esófago sensible al ácido». Además, esta clasificación tiene connotaciones terapéuticas, ya que los que pertenecen al subgrupo de esófago hipersensible al ácido presentan con mayor frecuen-cia una respuesta favorable al tratamiento con fár-macos inhibidores de la secreción ácida, en especial a los inhibidores de la bomba de protones (IBP), sobre todo cuando éstos se administran a dosis altas.

Los factores psicosociales han sido pobremente caracterizados en los pacientes con pirosis funcional. Así, la pirosis que no se correlaciona con episodios de reflujo en la pH-metría puede predecir la presen-cia de situaciones con niveles elevados de ansiedad, labilidad emocional y escaso apoyo social en com-paración con los pacientes en los que los síntomas están correlacionados con episodios de reflujo ácido.

Igualmente, determinados fármacos favorecen la aparición de pirosis: betabloqueantes, anticoli-nérgicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), diazepam y clordiazepóxido, antidepresivos tricícli-cos, antagonistas del calcio, metilxantinas, morfina, nitritos, glucagón…

Cuadros clínicos que pueden cursar con pirosis– Esofagitis: la pirosis, el dolor retroesternal y la

epigastralgia, son síntomas propios del niño ma-yor. El lactante frecuentemente los manifiesta en forma de irritabilidad o rechazo del alimen-to, debiendo sospecharse esofagitis, además, cuando exista retraso del crecimiento, anemia por pérdida crónica de sangre a través de las heces (sangre oculta) o sangrado manifiesto (hematemesis, melena).

– Gastritis por Helicobacter pylori: cursa con do-lor abdominal, ya sea de localización epigástrica o periumbilical, que constituye el motivo de con-sulta habitual, acompañado en aproximadamen-te la tercera parte de los niños de vómitos y, en menor proporción, de anorexia, pérdida de peso, pirosis y sensación de plenitud postprandial.

3Pirosis

– Acalasia: es un trastorno motor que afecta vir-tualmente a toda la longitud esofágica. En niños mayores, los síntomas digestivos son más ob-vios: disfagia, regurgitación de contenido alimen-ticio no digerido y pérdida de peso, pudiendo acompañarse de dolor retroesternal y pirosis.

– Esofagitis eosinofílica: es una inflamación crónica del esófago caracterizada por una im-portante infiltración mucosa eosinofílica. La forma de presentación clínica es variada y, en ocasiones, los síntomas son equiparables al RGE: dispepsia, pirosis, acidez, abdominalgia, regurgitación y vómitos, si bien estos pacientes presentarán habitualmente pH-metría normal y mala respuesta al tratamiento anti reflujo.

DIAGNÓSTICOEnfoque de la anamnesis. Datos de mayor interés a consignar en la historia

En la valoración del paciente con pirosis es im-portante realizar una detallada historia clínica con una cuidadosa encuesta dietética, en la que pueden identificarse alimentos que empeoran o desencade-nan los síntomas, así como la ingesta de fármacos.

La pirosis es agravada por múltiples factores, en particular por los alimentos, por lo que se agrava en las horas siguientes a las comidas. Algunos alimen-tos, como las grasas, azúcares, miel, chocolate, o los carminativos pueden agravar el cuadro de pirosis al disminuir la presión del EEI. Diversas bebidas como el café, el alcohol y los zumos de los cítricos, tam-bién pueden producir pirosis. En todos los casos, el malestar se inicia 1 o 2 horas después de la ingesta.

La leche se ha usado tradicionalmente para el alivio transitorio de la pirosis. En principio, la leche puede contrarrestar este síntoma por ser poco ácida, pero su utilidad es discutible, ya que también pue-de estimular la producción de ácido del estómago debido a su contenido en calcio, caseína y grasas.

Es importante recoger si se presentan síntomas de alarma: pérdida de peso, presencia de sangre en heces, vómitos significativos, dolor nocturno que despierta al niño e historia familiar de enfermedad úlcero-péptica.

En el lactante y preescolar pequeño difícilmente podremos hablar de pirosis y mas bien los motivos

de consulta irán relacionados con síntomas de re-flujo. En este grupo de edad podrían ser sinónimos de pirosis los episodios de llanto, irritabilidad y los trastornos del sueño.

No olvidar en la exploraciónLa exploración física suele ser poco reveladora

y el dolor a la palpación a nivel de epigastrio parece relacionarse mal con la existencia de patología.

Exámenes complementarios recomendados. ¿Qué buscamos en cada uno de ellos?

Aunque el diagnóstico de pirosis es fundamen-talmente clínico, se puede diagnosticar el reflujo gastroesofágico por su sintomatología, pero cuando el estado clínico no es muy claro, se pueden hacer pruebas para confirmar el diagnóstico o para excluir otras enfermedades.

En función de los síntomas clínicos que pre-dominen y los hallazgos de la exploración física se efectuarán pruebas más dirigidas para descartar las entidades que constituyen el diagnóstico diferencial de la pirosis funcional.

Estaría indicada la realización de hemograma con velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, enzimas hepáticas, amilasa, lipasa y sangre oculta en heces. En un segundo nivel, se encuentran el tránsito digestivo, la ecografía ab-dominal, la pH-metría intraesofágica de 24 horas, los estudios de motilidad y la valoración psicológica (Tabla I).

TABLA I. Pruebas diagnósticas esenciales en la pirosis retroesternal.

Respuesta al tratamiento empírico con IBP– Pacientes con síndrome típico de RGE y ausencia

de síntomas de alarma

Endoscopia digestiva alta– Pacientes con síntomas de alarma– Pacientes sin respuesta al tratamiento empírico

con IBP

pHmetría esofágica– Pacientes sin esofagitis y sin respuesta al

tratamiento empírico

4 M.A. López Casado, B. Ruiz Cobo, J. Maldonado Lozano

Si las exploraciones complementarias fuesen normales y tras la valoración de las características de los síntomas el paciente se diagnostica de piro-sis, podría realizarse un tratamiento empírico inicial con inhibidores de los receptores H2 durante 2-4 semanas. Si el niño no mejora o si los síntomas reaparecen al suspender la medicación, estaría indicada la realización de una gastroscopia. La de-cisión de realizar esta exploración va a depender de la frecuencia e intensidad de los síntomas y si estos alteran de forma significativa las actividades del paciente. – pH-metría esofágica de 24 horas: actualmente

se considera la técnica más sensible y específica (patrón de oro) para el diagnóstico del reflujo gastroesofágico. Debe realizarse en pacientes no respondedores al tratamiento empírico, cuando se quiera establecer la relación entre RGE y síntomas extradigestivos, y cuando no presentan esofagitis en la endoscopia digesti-va alta (Tabla II). La Asociación Americana de Gastroenterología recomienda realizar una ma-nometría esofágica previa a la pH-metría para detectar un eventual trastorno motor, valorar la función peristáltica previa a una eventual cirugía y localizar el esfínter esofágico inferior con vistas a una pH-metría ulterior.

– Tránsito esófago-gástrico: se toma una serie de imágenes por rayos X del tracto digestivo superior tras haber tomado una solución de bario. Para mayor precisión, se puede usar una fluoroscopia, a fin de detectar el reflujo en tiempo real, si bien no da buena información sobre existencia de reflujo o anomalias de la mucosa esofágica. Esta prueba es buena para la detección de lesiones estructurales (estenosis) y anomalías motoras

– Gammagrafía: tiene la ventaja sobre el estudio radiológico con bario en que permite la vigilancia constante durante todo el tiempo que dura la prueba con menor radiación, pero existe un alto porcentaje de falsos positivos. Es muy apropiada para la detección de broncoaspiración por reflujo.

– Manometría: mediante esta técnica se mide directamente la presión del EEI y la motilidad del cuerpo del esófago.

– Endoscopia digestiva alta: se llevará a cabo en casos de sangrado digestivo, hallazgos pa-tológicos en el tránsito digestivo, disfagia, re-chazo completo de la alimentación y vómitos persistentes y en pacientes que no responden al tratamiento empírico con IBP. Permite el diagnóstico de la esofagitis por reflujo y otras complicaciones como la estenosis, la esofagitis o el esófago de Barrett. En muchos pacientes no existe correlación entre la intensidad de los síntomas y el grado de esofagitis. Se observa esofagitis en menos del 50% de los pacientes con reflujo, de ahí que la ausencia de esofagi-tis no descarta el reflujo gastroesofágico. Si la mucosa esofágica es de aspecto normal, deben tomarse al menos 5 biopsias para excluir eso-fagitis eosinofílica.

TRATAMIENTOSi la pirosis se desencadena mientras se está

acostado, se aconsejan medidas posturales antirre-flujo como alzar la cabeza con almohadas o sentarse para aliviar las molestias, aunque se debe tener cuidado de no hacer demasiado esfuerzo con el cuello. Evitar poco antes de ir a la cama la ingesta de alimentos que aumentan la acidez esofágica y/o

TABLA II. Indicaciones actuales de la ph-metría de 24 horas.

Indicaciones útiles1. Evaluación de pacientes con síntomas típicos

sin esofagitis endoscópica que no responden tratamiento con IBP (Grado de recomendación B).

2. Demostrar reflujo gastroesofágico en pacientes con síntomas típicos sin esofagitis endocópica que vayan a ser sometidos a cirugía antirreflujo.

Indicaciones que pueden ser útiles1. Síntomas atípicos sin esofagitis endoscópicao

extraesofágicos (DTNC, laringitis, broncoespasmo, tos, ronquera) que no responden a IBP a dosis doble.

2. Documentar la adecuada respuesta al tratamiento antisecretor en pacientes con esófago de Barret (se desconocen los límnites de normalidad bajo estas condiciones).

5Pirosis

gástrica o disminuyen la presión del EEI: chocolate, leche, alimentos grasos (mantequilla, queso, embu-tidos, salsas y pasteles), cítricos, menta, tomates, cebolla, especias que irritan la mucosa del esófago y algunas bebidas (gaseosas, alcohol, café y té).

Una dieta restrictiva es muy importante, pues entre el 90 y 95 por ciento de los pacientes pueden relacionar sus síntomas con la ingesta de alimentos específicos, debiendo evitar aquellos que se rela-cionen con la pirosis.

FármacosSe pueden utilizar antiácidos, antihistamínicos

H2 o inhibidores de la bomba de protones (IBP) para tratar la pirosis. Dado que la clínica de los pacientes con pirosis funcional se asemeja a la de los pacientes con ERGE, y que se asume que al menos un subgrupo de estos pacientes relacionan la aparición de la pirosis con episodios de reflujo ácido esofágico, en muchos casos cabría probar tratamiento farmacológico antirreflujo con el objetivo de reducir al máximo la pequeña cantidad de ácido que condiciona los síntomas del paciente.

– Antiácidos. Actúan neutralizando la acidez gás-trica, mejorando la presión del EEI y depuran-do la acidez esofágica, con lo que reducen los síntomas de pirosis y dolor. Dadas las múltiples dosis diarias que se precisan para la eficacia de estos fármacos (en todas las comidas y antes de acostarse), a nivel práctico el cumplimiento es difícil, por lo que se usan para el alivio temporal de los síntomas. Habitualmente estos fármacos combinan las sales de aluminio y magnesio para disminuir los efectos secundarios de estreñi-miento y diarrea, respectivamente, que poseen estas sustancias. Más éxito se ha conseguido con la combinación de antiácido y ácido algíni-co, pero no está exento de efectos secundarios (neurotoxicidad, alteración en el metabolismo óseo, bezoar, anemia, estreñimiento).

– Antagonistas de los receptores H2 de la hista-mina. Compiten con la acción de la histamina de forma selectiva y reversible. El más utilizado es la ranitidina. Su mayor inconveniente es el desarrollo de taquifilaxia con el uso prolongado. No tiene efecto sobre H. pylori por lo que puede

RGE habitualNiño feliz

Consenso del tratamiento ERGEXIV Congreso SEGHNP. Sevilla, 2006. H. Armas, J. Elías, P. Urruzuno

ERGE típico ERGE complicadoRGE, pirosis EsofagitisIrritabilidad Ulcus

Trastorno sueño AtresiaDesmedro ... Barret ...

IBP*?? ???

No pH-metríaImpedancia Endoscopia

pH-metríaImpedancia y/o

Endoscopia

TratamientoConsejos generales

y dietéticosFórmulas A.R.?

TratamientoIBP**

TratamientoIBP**Cirugía

TratamientoIBP**Cirugía

IBP: *1-2 mg/kg/día, dosis x 2-3 semanas; **1-2 mg/kg/día x 2-3 meses mínimo

ERGE atípicoRespiratorio

ORLApnea. ALTEEncefalopatía

IBP*

FIGuRA 1. Tra-tamiento de la ERGE.

6 M.A. López Casado, B. Ruiz Cobo, J. Maldonado Lozano

mantenerse hasta 48 horas antes de la realiza-ción de los test dirigidos a su diagnóstico.

– Inhibidores de la bomba de protones (IBP). Actúan inhibiendo irreversiblemente la H+ K+

ATPasa presente en el sistema canalicular de las células parietales del estómago, también llamada “bomba de protones”, vía final común de la formación de ácido. Son los antisecretores más potentes y su uso no genera tolerancia.

Para ejercer su acción precisan que las bom-bas de protones estén activas, por lo que deben administrarse 30 minutos antes de las comidas para hacer coincidir sus niveles plasmáticos máximos, Los nuevos IBP en desarrollo no preci-sarán que las bombas de protones estén activas para ejercer su acción, por lo que conseguirán una completa inhibición de la secreción desde el primer día del tratamiento.

Estos fármacos consiguen un efecto estable el tercer día del tratamiento, observándose siempre un pH gástrico más elevado durante el día que durante la noche. Incluso cuando se administra una segunda dosis antes de la cena, no se pue-de evitar el descenso del pH nocturno debido a la producción de una secreción muy ácida, aunque de escaso volumen.

Los IBP son fármacos muy eficaces en el tra-tamiento de la ERGE. Los principales fármacos de este grupo son el omeprazol, pantoprazol, lansoprazol y esomeprazol. Cada uno de estos fármacos ha ido mejorando el perfil de eficacia antisecretora. Los IBP son muy lábiles en medio ácido, por lo que precisan de un mecanismo de protección frente al efecto destructivo del ácido cuando se administran vía oral. Con este fin se han desarrollado varios tipos de “cubiertas enté-ricas” para proteger los IBP que, cuando llegan al estómago, se destruye la cubierta y se disuelven siendo absorbidos en el intestino proximal con un pH más alcalino. Si el niño no es capaz de tragar la cápsula es necesario abrirla e ingerir los grá-nulos sin masticar en un vehículo ácido, como el zumo o yogur. Si no se administra de esta manera, la cubierta se disolverá en el pH prácticamente neutro del esófago y el fármaco será destruido en el estómago. Existen presentaciones de omeprazol

en soluciones líquidas con bicarbonato sódico al 8,4%. Sin embargo, un estudio reciente ha puesto en entredicho su biodisponibilidad. Otra alterna-tiva es el uso de las formas flash (bucodispersa-bles) y los comprimidos gastrorresistentes (mups: múltiple unit pellet system) que pueden disolverse en agua o zumos de frutas.

En pacientes con pirosis funcional en quienes fracasa el tratamiento con dosis estándar de IBP, la administración de dosis mayores puede aumentar la proporción de respuestas terapéu-ticas. Todavía no se ha establecido cuánto más puede aumentarse esta dosis para conseguir mejorar más los síntomas e incrementar el nú-mero de pacientes con respuesta al tratamiento.

Fármacos con propiedades antisecretoras y protectoras– Misoprostol. Análogo de las prostaglandinas, a

dosis bajas posee un efecto citoprotector simi-lar a las prostaglandinas endógenas. Tiene el inconveniente de su posología (200 µg cada 6 horas) y sus efectos secundarios (diarrea y dolor abdominal).

– Sucralfato. Actúa mejorando los factores defen-sivos, forma un gel pegajoso que se adhiere a las proteínas de la mucosa lesionada; protegiendo al mismo tiempo que aumenta el flujo sanguíneo y la producción de moco y bicarbonato. No sólo actúa a nivel del pH ácido del estómago sino también, y de forma eficaz, en esófago y duo-deno. Debe tomarse con el estómago vacío, evi-tando la ingestión de leche y antiácidos ya que se une a ellos y se neutralizaría su efecto. Puede alterar la absorción de otras sustancias como la digoxina, ciprofloxacino, fenitoína, ranitidina y vitaminas liposolubles. Está contraindicado en niños con insuficiencia renal.

PsicofármacosDada la posible influencia de factores psicológi-

cos en el origen de los síntomas, cabe la posibilidad de ensayar algún tipo de tratamiento encaminado a disminuir o eliminar estos factores. La información disponible sobre el uso de psicofármacos es limi-tada, aunque sugiere que en algunos pacientes, la

7Pirosis

pirosis puede disminuir con la administración de antidepresivos a dosis bajas.

Los antagonistas 5-HT3 pueden también tener un cierto efecto modulador, probablemente por al-teración en el inicio de la transmisión o el procesa-miento de la información sensorial extrínseca del tracto gastrointestinal.

CRITERIOS DE hOSPITALIzACIÓNLa presencia de sangrado digestivo, pérdida de

peso, presencia de sangre en heces, hallazgos pa-tológicos en el tránsito digestivo, disfagia, rechazo completo de la alimentación y vómitos persistentes, constituyen indicación para el ingreso hospitalario..

Qué NO DEBEMOS hACERAlgunas maniobras como el levantamiento de

pesos o la realización de ejercicios isométricos, pueden agravar la pirosis debido a que todos ellos relajan el EEI. Una excepción es la bicicleta estática que parece ser un buen ejercicio para los pacientes con RGE. Igualmente, los fármacos que relajan la musculatura lisa como los antagonistas del calcio y las teofilinas pueden agravar un cuadro de pirosis. La aspirina y los AINES producen una irritación di-recta sobre la mucosa.

CONCLuSIÓN El tratamiento empírico es la opción inicial en los

pacientes con síntomas típicos de pirosis y/o reflujo sin síntomas de alarma asociados. Debe hacerse con IBP, más eficaces que los antihistamínicos H2 (recomendación grado A), en dosis estándar para el IBP utilizado. En caso de falta de respuesta se deben prescribir dos dosis diarias (recomendación grado B); y en caso de que persista la ausencia de respuesta debe indicarse endoscopia digestiva alta (recomendación grado B). Dada la elevada potencia y especificidad del mecanismo de acción de los IBP,

una respuesta adecuada al tratamiento se considera confirmación razonable del diagnóstico de reflujo en estos pacientes.

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