PREVALENCIA DE DOLOR AXIAL ASOCIADO A METASTASIS VERTEBRALES EN

PACIENTES ONCOLOGICOS

Pineda J., Guillen R., Plancarte R.

ANTECEDENTES CIENTÍFICOS

Dolor Axial asociado a Metástasis columna vertebral.

El dolor de espalda es un problema común que trae a los pacientes a ser

examinados por un médico (1). Anatómicamente, el dolor puede tener varios orígenes,

incluyendo los discos intervertebrales, vértebras, facetas, ligamentos, estructuras

nerviosas, músculos y la fascia, o presentarse como dolor referido de patología

adyacente, como úlcera péptica, pancreatitis, pielonefritis, aneurisma aórtico, entre otros

(2).

Las enfermedades graves y potencialmente mortales son causas poco frecuentes

de dolor de espalda, la espondilitis anquilosante, infecciones y metástasis representan

menos del 5% de dolor axial en la atención primaria, con prevalencia mundial estimada

3.5% (3). La falta de un diagnóstico crítico representa una grave preocupación para todos

los médicos, por lo que a menudo conducen a múltiples estudios de imagen y consultas

innecesarias (4).

La mayoría de los tumores que se encuentran en la columna vertebral son lesiones

metastásicas, y aproximadamente 18.000 nuevos casos son diagnosticados anualmente

en Estados Unidos (5). De acuerdo con la literatura, más de 10% de los pacientes con

cáncer va a desarrollar enfermedad metastásica de la columna vertebral secundaria,

sintomática, y más de 40 a 70% de esos casos implicará varios niveles vertebrales (6-8).

Las principales causas de dolor lumbar de origen neoplásico pueden ser por

invasión ósea o neural. Dando la afectación de las estructuras anatómicas el tipo y las

características del dolor nociceptivo somático o visceral y neuropático o con componente

radicular. No existe estadística actual referente al tipo de dolor presente en el cuadro

clínico de los pacientes (9).

Podemos destacar las causas de metástasis óseas vertebrales en dos grupos, de

afectación primaria ósea como Mieloma Múltiple y osteoma osteoide o secundarios a

tumores primarios de mama, próstata, pulmón, tiroides y riñón. La característica de las

lesiones suelen ser tipo líticas (destructivas), blásticas (formadoras) o mixtas.

En el paciente oncológico, el estudio del dolor axial es distinto, nos enfoca a

pensar en metástasis y por lo tanto los pacientes deben ser estudiados. Por otro lado,

haciendo caso omiso de los síntomas o de asumir que son efectos secundarios normales

de tratamiento médico puede causar pérdida de un diagnóstico y tratamiento tardío, con el

potencial de reducir significativamente la esperanza de vida de un paciente o reducir en

gran medida la calidad de vida restante (11).

Todo dolor de espalda en un paciente con antecedentes de neoplasia debe ser

considerado como sospechoso de metástasis vertebrales y debe ser debidamente

investigado. (12).

MATERIAL Y METODOS

Estudio retrospectivo, transversal y descriptivo, realizado en el Instituto Nacional

de Cancerología del 1° de Agosto 2012 al 31 de Julio 2013, que consistio en realizar

revisión de expedientes de los pacientes que acudieron a consulta de clínica del dolor,

seleccionando aquellos que presentan dolor a cualquier nivel de columna vertebral (axial)

asociado a metástasis óseas cervicales, torácicas, lumbares o sacras con diagnóstico

imagenológico. Tomando como base una muestra representativa de la población a

estudiar. Se aleatorizaron los expedientes a analizar, continuando con la recolección de

datos en sabanas de trabajo para ser analizados descriptivamente (edad, sexo,

diagnostico oncológico, metástasis óseas, vertebrales (niveles y numero de vertebras),

tipo de metástasis, dolor axial, tipo de dolor y tratamiento) y con estos datos se calculó la

prevalencia por periodo. Registro por número total de casos y porcentaje.

Criterios de inclusión: Expedientes de pacientes del Instituto Nacional de

Cancerología, mediante la base de datos de INCanet, Presentar diagnostico Oncológico.

Criterios de exclusión: Pacientes que no cumplan con: Expediente ingresado en

Base de datos INCanet. No diagnostico oncológico definitivo.

ANALISIS ESTADISTICO

Se seleccionaron con base en el programa EPIDAT 4.0© (Coselleria de Sanidade-

Xunta de Galicia/OPS-OMS), Sistema de análisis de datos SISA.

Con base a la información proporcionada por Archivo Clínico, se determinó el

número total de pacientes (TPAC) atendidos en Clínica del Dolor durante el período de

estudio, los expedientes de los mismos (NEXP). Mediante hoja de cálculo de Excel

(Microsoft©), se organizaron los NEXP de modo progresivo ascendente y se asignó un

código numérico, igualmente progresivo ascendente y se realizó muestreo aleatorio

mediante EPIDAT 4.0© de los NEXP. Se calculó la Prevalencia estimada por Periodo (PP).

Distribuimos equitativamente los expedientes seleccionados y los sometimos a

revisión por parte del equipo de investigadores, continuando con la recolección y

vaciamiento de los datos de manera electrónica, en sabana de datos diseñada para tal fin

específicamente. Tomando y realizando captura numérica de datos y porcentual en su

mayoría.

RESULTADOS

De una población de 4998 pacientes de primera vez atendidos en el Instituto

Nacional de Cancerología del 01 de Agosto de 2012 al 31 de Julio de 2013, se realizó

la toma de muestra por medio de la fórmula de N para su selección, obteniéndose así

un total de 206 pacientes con IC 95% calculada con sistema EPIDAT 3.1.2. Esta selección

se realizó de manera aleatoria para obtener el número de pacientes requeridos por

patología oncológica con dicho sistema (EPIDAT 3.1.2 y SISA statistical

analysis)(http://www.quantitativeskills.com/sisa/).

Del total de 4998 pacientes de primera vez (INCanet), para calculo de prevalencia con IC

95% se requiere una muestra de 206 pacientes.

Del número total de pacientes, los datos demográficos de los mismos se presentan

en la tabla 1.

Tabla 1 - Edad y género de los pacientes

Edad (años) Pacientes

35-40 8

41-45 18

46-50 22

51-55 33

56-60 30

61-65 34

66-70 25

71-75 20

76-80 13

81-85 3

Sexo Pacientes (%) No.

Edad, ordenada por rangos de 5 años a partir de 35 años, por número de

pacientes.

De los pacientes ingresados en el presente estudio, a continuación se presentan la

distribución de los mismos por patología oncológica (Ver gráfica 1). Selección aleatoria de

acuerdo a la muestra correspondiendo a Epidat, totales/percentilas.

Gráfica 1 – Clasificación por Diagnóstico Oncológico en pacientes de nuevo ingreso

Por otra parte, una vez que se realizó la revisión de los expedientes para identificar el

subgrupo de personas afectadas con metástasis axiales y dolor, los resultados del

presente estudio se enlistan en la tabla 2.

Tabla 2 – Diagnóstico Oncológico y metástasis axiales con síndrome doloroso asociado

Cáncer Numero pacientes Porcentaje

Mama 3 10.34

Tiroides 0 0

Mieloma múltiple 19 65.51

Mama 28%

Tiroides 18% Mieloma multiple.

15%

Prostata 10%

Riñon 10%

Osteoma 8%

Pulmon 5%

Otros 6%

Clasificación por Diagnóstico Oncológico

Femenino 57 118

Masculino 43 88

Próstata 2 6.89

Riñón 1 3.44

Osteoma 3 10.34

Pulmón 0 0

Otros 1 3.44

Total 29 100

Gráfica 2 - Diagnóstico Oncológico y metástasis axiales con síndrome doloroso asociado

Total de pacientes con dolor axial referido de primera vez - 29 de 206.

Se calculó la prevalencia del periodo determinado durante un año, con la muestra de 206

pacientes, mediante la fórmula:

PP(t0,t) = C(t0,t)/N = PP(t0,t)

C(t0,t) = 29 pacientes

N= 206 pacientes

PP(t0,t) = 0.1407

(0.1407)(100) = Se estima una Prevalencia de período ≈ 14.70%

Del número total de pacientes con dolor axial (29 pacientes) se registró de forma

organizada, el EVA (Escala Visual Análoga) y EVerA (Escala Verbal Análoga) referidos

en primera consulta, método diagnostico utilizado, localización axial de las metástasis,

Mama, 10.34

Tiroides, 0

Mieloma multiple, 65.51

Prostata, 6.89

Riñon, 3.44 Osteoma, 10.34

Pulmon, 0 Otros, 1

número de metástasis, tipo de lesiones metastásicas (líticas, blásticas o mixtas) y

tratamiento administrado. (Tabla 3 y gráfica 3)

Tabla 3 - EVA referido en consulta de primera vez

Escala Visual Análoga

Escala Verbal Análoga

Pacientes Porcentaje

1-3 Leve 7 24

4-6 Moderado 8 28

7-9 Severo 11 38

10 Insoportable 3 10

Total 29 100

Gráfica 3 - EVA referido en consulta de primera vez

Ahora bien, con relación a los estudios de gabinete empleados para el diagnóstico de

metástasis óseas en la población de estudio, pudimos identificar que la Resonancia

Magnética fue el método diagnóstico más empleado para este fin. Dentro de otros

estudios solicitados de primera intención como parte de la evaluación integral de

pacientes con probable afectación ósea a nivel axial, identificamos el empleo de la

densitometría ósea central en segundo lugar, centellografía osea en tercer lugar,

24%

28%

38%

10%

Pacientes

1 a 3 4 a 6 7 a 9 10

tomografía axial computada en cuarto lugar y finalmente la serie ósea metastásica. (ver

tabla 4)

Tabla 4 - Método diagnóstico utilizado

De los métodos diagnósticos realizados 27 pacientes se diagnosticaron con 2 o más

métodos. En 2 pacientes solo se realizó diagnóstico con Resonancia magnética.

Así mismo, una vez obtenido el diagnóstico de certeza para metástasis ósea a nivel

vertebral, identificamos los sitios de asiento más frecuente por segmento vertebral (ver

tabla 5)

Tabla 5 - Localización de las lesiones óseas axiales metastásicas

Localización Pacientes

Cervical 4

Dorsal 18

Lumbar 24

Sacrococcigea 22

Región de mayor afectación metástasica axial: Columna Lumbar L5 (19/29), seguida de

Columna Torácica D11 (12/29) y Columna Lumbar L3 (10/29)

Cabe mencionar que en varios de los pacientes evaluados, los sitios de afectación no

pertenecieron a 1 solo segmento de la columna vertebral lo cual está descrito en la tabla

número 6.

Tabla 6 - Número de metástasis en la columna vertebral

Numero de lesiones Pacientes Porcentual

Única 3 10.33

2-3 13 44.82

4-6 11 37.93

Mayor 7 2 6.89

Total 29 100.00

Método Pacientes

Serie ósea 12

Centellografía ósea 18

Densitometría ósea 24

Tomografía computarizada 16

Resonancia Magnética 25

Tabla 7 - Tipo de lesiones

Tipo de lesión Pacientes Porcentual

Blástica 4 13.79

Lítica 9 31.03

Mixta 16 55.17

Total 29 100.00

Tabla 8 - Tratamiento indicado en pacientes con diagnóstico de dolor óseo

secundario a metástasis axiales.

Tratamiento indicado Pacientes

Opioides

Tramadol 16

Morfina 7

Buprenorfína 3

Total 26

AINE

Ketorolaco 4

Ibuprofeno 6

Diclofenaco 5

Celecoxib 13

Total 28

Analgésico no Opioide

Paracetamol 21

Total 21

Neuromodulador

Gabapentina 1

Pregabalina 1

Total 2

Bifosfonatos

Ac. Zoledrónico 8

Total 8

Manejo Intervencionista

Vertebrocementoplastía 7

Total 7

De los 7 pacientes con vertebrocementoplastía 4 pacientes tenían como diagnóstico

oncológico Mieloma Múltiple.

DISCUSION

La mayoría de los tumores que se encuentran en la columna vertebral son lesiones

metastásicas, y aproximadamente 18.000 nuevos casos son diagnosticados anualmente

en Estados Unidos (Gokaslan et al.). De acuerdo con la literatura, más de 10% de los

pacientes con cáncer va a desarrollar enfermedad metastásica de la columna vertebral de

forma secundaria y sintomática, más de 40 a 70% de esos casos implicará varios niveles

vertebrales (Grand et al.; Helmann et al.).

La prevalencia actual se encuentra entre 3-7%, en nuestro estudio, se toma la

prevalencia por periodo del 01 de agosto del 2012 al 31 de julio del 2013, con un numero

de muestra 206 pacientes, donde se calculó una prevalencia de 14%, resultado mayor a

la prevalencia estimada en la literatura actual. Tengamos en cuenta que (Gokaslan et al.)

reportan que la mayor parte de los pacientes que presentan metástasis en columna

vertebral llegan a referir en la historia natural de la enfermedad dolor vertebral asociado.

Las principales causas de dolor lumbar de origen neoplásico pueden ser por

invasión ósea o neural, sin existir estadística actual referente al tipo de dolor presente en

el cuadro clínico de los pacientes (García L et al), en nuestro estudio, se encontró como

diagnostico principal dolor óseo de origen oncológico, sin registrar en la mayoría de

expedientes, la clasificación específica y el componente del dolor.

CONCLUSIONES

Con una muestra de 206 paciente, la edad promedio de presentación de patología

oncológica en consulta de primera vez fue 50 – 60 años, género femenino fue el más

afectado con 57%.

La patología oncológica registrada más frecuente de primera vez fue cáncer de

mama, en segundo lugar tiroides y mieloma múltiple. La patología más frecuente asociada

a metástasis ósea axiales fueron Mieloma Múltiple 65.5% y cáncer de mama 10.3%.

La prevalencia calculada por periodo de una muestra de 206 pacientes fue 14.7%

(29 pacientes) de dolor oncológico axial asociado a metástasis óseas vertebrales,

prevalencia relativamente elevada a datos bibliográficos previos, se cree que debido a

una subestimación de casos en consultas de primera vez.

En cuanto a la Escala Visual Análoga mas encontrado reportado por pacientes fue

7-9, con 11 pacientes (38%) y Escala Verbal Análoga severo.

Los estudios diagnósticos más solicitados en consulta de primera vez en pacientes

con sospecha de metástasis óseas vertebrales fue Resonancia magnética con 25

pacientes, densitometría ósea 24 pacientes y centellografía ósea, cabe destacar que de

los métodos diagnósticos realizados 27 pacientes se diagnosticaron con 2 o más

métodos. En 2 pacientes solo se realizó diagnóstico con Resonancia magnética.

Por localización anatómica las lesiones mas frecuentemente localizadas fue en

región lumbar, seguida de sacrococcígea, dorsal y cervical, la región especifica de mayor

afectación metastásica axial: Columna Lumbar L5 (19/29), seguida de Columna Torácica

D11 (12/29) y Columna Lumbar L3 (10/29). En cuanto al número de lesiones se encontró

en 13 pacientes de 2-3 lesiones.

Este trabajo es la base para obtener datos con relevancia estadística para ofrecer

una detección en periodo adecuado para el control de dolor axial óseo asociado a

metástasis vertebrales, asi como para determinar el tratamiento especifico.

De los tipos de metástasis encontrados, se observó que la mayoría de los

pacientes presentaron lesiones mixtas, siendo por prevalencia las lesiones líticas el 2º tipo

de metástasis más frecuente y finalmente las lesiones blásticas las más infrecuentes.

Los tratamientos mas utilizados, de acuerdo al registro en el expediente clínico

fueron Paracetamol en 21 pacientes, Tramadol 16 pacientes y Celecoxib en 13 pacientes.

En si mayoría se requirió de mas de dos fármacos para ontrol de dolor.

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