pie doloroso del adulto (1)
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PIE DOLOROSO DEL ADULTO
Los síndromes dolorosos del pie Causas frecuentes de consulta Producen en ocasiones
limitaciones e incapacidades tan graves como la coxartrosis o gonartrosis
Su dx es sencillo Anamnesis y exploración con el
debido cuidado
ANTEPIE DOLOROSO
PATOLOGÍA DE LOS DEDOS Afecciones ungueales: uña incarnata
(onicocriptosis)
Crecimiento de la uña del 1er dedo Conducen a la penetración de una espícula del borde
ungueal en los tejidos blandos(situados bajo el pliegue cutáneo lateral)
Aparece un cuadro inflamatorio Sobre el aparece una infección local Debido a la acumulación de suciedad en un espacio
tan estrecho
ONICOCRIPTOSIS Casos donde todavía no hay infección
se aconseja
Permitir el crecimiento de la uña más allá del pliegue ungueal, colocando una pequeña porción de algodón bajo la misma, cortarla transversalmente para evitar penetración
Utilizar calzado de punta ancha y flexible para evitar la compresión interdigital
ONICOCRIPTOSIS
Casos de persistencia o recidiva Extirpación longitudinal de la porción de
la uña adyacente al pliegue infectado Tomando 25% de la anchura Se prolonga hasta el eponiquio
Casos avanzados Extirpación de toda la uña con/sin
matriz ungueal
Presencia de infeccióno Antibióticoso Lavado antiséptico
PATOLOGÍA DEL PRIMER DEDO Hallux valgus
Deformidad que consiste en la desviación lateral del primer dedo en relación con el eje del primer metatarsiano
Angulación metatarsofalángica superior a 15 grados
Más frecuente en la mujer(5-10/1) Existencia de predisposición familiar sobre la
que inciden Factores mecánicos (uso de zapatos de tacón y
punta estrecha) Inflamatorios (artritis reumatoide) Traumáticos Neurológicos con desequilibrios musculares
asociados
HALLUX VALGUS Mecanismo de la producción de la
desviación Interviene la acción del calzado no
fisiológico sobre determinadas circunstancias predisponentes de carácter anatómico
Desviación en varo del 1er metatarsiano Oblicuidad o inestabilidad de la articulación
entre la1era cuña y 1er metatarsiano Morfología plana o curva de la superficie
articular de la cabeza metarsiana
HALLUX VALGUS Morfología de los extremos articulares de la articulación metatarsofalángica le confiere escasa estabilidad intrínseca
Correcto alineamiento depende: Resistencia de la cápsula y ligamentos Acción equilibrada de los músculos
Extrínsecos(flexor y extensor largo) Intrínsecos(abductor, aductor, flexor corto, etc.)
Presión continuada en
dirección
lateral(calzad
o inadecuado)
Distención de la cápsula medial
y se acentúa
el ángulo metatar
so falángic
o
Desequilibrio
Deformació
n progresiva
HALLUX VALGUS Tendones flexores y extensores se desvían lateralmente
Sesamoideos se desplazan hacia el primer espacio intermetatarsiano Atraídos por el aductor Tirados por el abductor
Esta disposición facilita la pronación del 1er dedo, cuya uña señala hacia arriba y adentro
Cápsula y ligamentos laterales se retraen, ligamentos mediales se distienden y aparece una subluxación Artrosis secundaria
HALLUX VALGUS En la cara medial de la epífisis metatarsiana distal Tracción y fricción continua de
los tejidos desencadena Aparición de exostosis Bolsa serosa
suprayacente(juanete)Consecuencias del desequilibrio mecánicoo Desplazamiento lateral del 1er dedo
empuja al 2do, que al ceder se deforma en garra, llegando a producirse una luxación de la 2da articulación metatarsoflángica
o Varo del 1er metatardiano aumenta, su cabeza queda retrasada, pasa a sufrir mayores demandas con la marcha y con la consiguiente metatarsalgia
HALLUX VALGUS
Dolor que lo acompaña puede ser resultado Irritación e inflamación en el juanete Artrosis y distensión capsular Segundo dedo en garra y metatarsalgia
de apoyo
Tx Suele ser quirúrgico Medidas conservadoras tienen muy poco
éxito Indicación del tx qx lo marca el dolor
Procedimiento Descripción Indicaciones
Exostectomía Resección de la exostosis y la bolsa serosa suprayacente
Exostosis acompañada de una desviación metatarsiana o falángica moderada o inexistente
Intervención de McBride Exostectomía, liberación del aductor, reposición de sesamoideos y fruncido de la cápsula medial
Exostosis en precensia de hallux valgus <40 ̊ y metatarso varo <15̊̊
Osteotomías metatarsianas(Mitchell, cheurón, etc.)
Osteotomias a nivel proximal o distal, con extracción de cuñas para corregir el varo del 1er metatarsiano; suele acompañarse de exostectomia y liberación de partes blandas
Pacientes menores de 50 años de edad con hallus valgus <40 ̊ y metatarso varo >15̊ ̊y sin artrosis
Resección-artroplastia de Keller-Brandes
Resección del 1/3 proximal de la falange proximal, exostectomía y liberación de partes blandas
Pacientes mayores de 50 años con artrosis metatarsofalángica y deformidad grave
Artrodesis metatarsofalángica Fusión de la articulación Artrosis invalidante y artritis
HALLUX RIGIDUS Se caracteriza
Dolor y rigidez de la 1era articulación metatarsofalángica(HV rigidez solo aparece en casos muy avanzados)
Estrechamiento importante de la interlínea articular
Osteofitos circunferenciales
Suele ser postraumático o postartrítico
Tx. Inicialmente conservador
Fisioterapia Calzado adecuado
Artrodesis
PATOLOGÍA DEL RESTO DE LOS DEDOS Dedo en garra
Hiperextensión de la articulación metatarsofalángica y flexión de ambas interfalángicas
Dedo en martillo Hiperextensión de la articulación
MTF, flexión de la IF proximal y extensión de IF distal
Dedo en maza Flexión aislada de la IF distal
PATOLOGÍA DEL RESTO DE LOS DEDOS Los salientes óseos que suponen
estas desviaciones sufren presiones y roces excesivos por parte del calzado
Apareciendo en la piel suprayacente Hiperqueratosis e inflamación Dolor en ocasiones intolerable
Tx. Conservador(modificación del calzado
y empleo de protectores) Si fracasan---cirugía correctora
PATOLOGÍA DEL RESTO DE LOS DEDOS Dedos en garra y martillo
Responden en forma adecuada a transposiciones de flexores a extensores
Si no se corrige pasivamente la deformidad debe realizarse una resección-artroplastia(uno o ambos extremos articulares) y alargamiento de extensores
PATOLOGÍA DEL RESTO DE LOS DEDOS 5to radio del pie(metatarsiano
y dedo) juanetillo de sastre
Se observa exostosis con bursitis localizadas sobre el borde lateral de la cabeza del 5to metatarsiano
Si es doloroso Corregir mediante
exostosectomía
METATARSALGIA Dolor de origen o localización en el arco
transverso del pie (zona de apoyo de las cabezas de los metarsianos)
Del 1er radio Sesamoideos cuasan dolor en 2
circunstancias
A) cuando su prominencia excesiva ocasiona un aumento localizado de la presión (presencia de hiperqueratosis bien definida)
B) cuando por sobrecarga mecánica a parece una inflamación de la articulación entre la cabeza del metatarsiano y el sesamoideo(gran dolor a la hiperextensión
Tx• Reposo, aines,
plantillas de descarga y calzado apropiado
• Si es necesario: resección parcial o extirpación completa del sesamoideo
METATARSALGIA De los radios centrales
A) Metatarsalgia mecánica o de apoyo
o Resultado de una presión y rozamiento excesivo sobre uno o varios de los radios centrales, como consecuencia de una alteración en la distribución de cargas sobre el antepie por razones anatómicas
Relativa mayor longitud de alguno de los metatarsianos(primario—metatarsus primus varus o secundario--- hallux valgus
1) una flexión relativa de alguno de los metatarsianos(subluxación plantar de la cabeza del metatarsiano presente en los dedos en garra)
2) Un desplazamiento distal de la almohadilla plantar metatarsiana(pie cavo con dedos en garra)
METATARSALGIA MECÁNICA O DE APOYO DE LOS RADIOS CENTRALES Dolor con la carga e hiperqueratosis
localizada sobre la zona sometida a presión excesiva
Objetivo del Tx es la normalización de la presión plantar
Métodos conservadores(limado de callosidades, plantillas blandas de descarga en los puntos de apoyo y calzado de suela rígida conformada
Tx quirúrgico Dirigido a corregir los dedos en garra, resecar
la porción plantar de la cabeza metatarsiana o realizar osteotomias en la base o extremo distal de los metatarsianos
B) fractura por fatiga del cuello metatarsiano Producida por sobrecarga mecánica sobre
los radios centrales en el antepié Aparece tumefacción en el dorso del pie
sobre el foco de fractura Rx se aprecia una fisura transversa con
reacción perióstica sobre el cuello del metatarsiano
Antecedente habitual Realización ejercicio intenso y
prolongado Patología frecuente en deportistas,
cazadores y reclutas Responde muy bien a inmovilización y
reposo
METATARSALGIA DE LOS RADIOS CENTRALES
C) Enfermedad de Freiberg-Köhler u osteocondrosis de la cabeza metatarsiana Frecuente en mujeres (5/1) Síntomas suelen presentarse entre 15-21 años Predominio en el 2do metatarsiano(75%) Generado por múltiples factores(sobrecarga mecánica) Caracteriza
Dolor e impotencia funcional en el antepie Rx—lesión sobre la cabeza de algún metatarsiano
Evoluciona desde una pequeña fisura subcondral acompañada de osteopenia epifisometafisaria,
a colapso trabecular progresivo con fragmentación osteocondral
finalmente artrosis secundaria
METATARSALGIA DE LOS RADIOS CENTRALES
ENFERMEDAD DE FREIBERG-KÖHLER Paciente suele buscar tx en fases
avanzadas
Tx
Empleo de calzado con suela rígida conformada
Si es ineficiente optar por limpieza articular del reborde osteocartilaginoso y cuerpos osteocondrales, osteotomía de cuña dorsal o finalmente resección-artroplastia 1/3 proximal de la falange
METATARSALGIA Neuroma de morton
Neuropatía por compresión del nervio interdigital a nivel de las cabezas metatarsianas bajo el ligamento el ligamento intermetatarsiano
Conduce finalmente a un engrosamiento Constituido por fibrosis perineural y
endoneural con desmielinización y degeneración fibrinoide
NEUROMA DE MORTON Localización típica
Espacio entre el 3 y 4 to. Metatarsianos(80%)
Mas frecuente en las mujeres (4/1) Suele presentarse entre los 50 y 60 años Clínica Dolor quemante durante la marcha y bipedestación
localizado sobre el espacio afectado e irradiado hacia el pulpejo de los dos dedos colindantes y en ocasiones también proximalmente A veces hipoestesias y parestesias asociadas Dolor se agrava con el calor y calzado estrecho
NEUROMA DE MORTON Se induce la sintomatologia
Si durante la exploración se realiza compresión lateral de los metatarsianos o se pinza con los dedos el pliegue del espacio afectado
Ausencia de dolor a la presión y movilización de las estructuras óseas---exclusión de la patologia
Tx Inicialmente conservador( calzado ancho con suela
rígida y plantilla blanda, AINES) Si no es suficiente puede realizarse entre 2-4
infiltraciones locales con anestésico y corticoide Resección del neuroma Autores proponen seccionar ligamento
intermetatarsiano para liberar la presión
MEDIOPIE DOLOROSO
DOLOR DE ORIGEN ÓSEO Enfermedad de köler
Osteocondrosis del escafoides tarsiano Típica de niños en torno a los 5 años Factor desencadenante es la compresión
excesiva de un hueso inmaduro Dx
Presencia de dolor Tumefacción Imagenes rx de osificación irregular
Tx Solo requiere el empleo de una plantilla de
apoyo Casos resistentes---inmovilización con yeso
durante
DOLOR DE ORIGEN ÓSEO Salientes óseos mediopié
Son causa de dolor por sí mismo o por roce y fricción inducidos por el calzado
Ejemplos: Gibbus tar si(prominencia de cuñas o escafoides) y tubérculo del escafoides
DOLOR DE ORIGEN TENDINOSO Se observan con más frecuencia en pacientes con
actividad deportiva moderada e intensa, así como determinadas ocupaciones laborales
Lado medial Tenosinovitis en el estrecho túnel osteofibroso
retromaleolar(discurren los tendones tibial posterior, flexor común de los dedos y flexor del 1er dedo)
A veces se producen roturas parciales o totales (tibial posterior)
Si las tensiones son muy elevadas se produce rotura en la unión musculotendinosa del tibial posterior en mujeres sedentarias de mediana edad, ocasionando pie plano valgo
También puede que ceda la vaina fibrosa retromaleolar Subluxaciones del tibial posterior con facilidad
DOLOR DE ORIGEN TENDINOSO Lado lateral
Por una dosiflexión forzada o inversión brusca Se puede producir una
subluxación anterior del peroneo lateral corto Tras la rotura del retináculo
fibroso retromaleolar Desplazamiento puede hacerse
recidivante y se acompaña de desgarros y roturas parciales
Tx---reparación quirúrgica de la vaina y reconstrucción del tendón con injerto tendinoso
SÍNDROME DEL TÚNEL TARSIANO Túnel esta delimitado
Cara posteromedial de la tibia en la región maleolar
Astrágalo Cara medial del calcáneo Retináculo flexor
Contiene Arteria, venas y nervio tibial posterior Tendones del tibial posterior, flexor
común de los dedos y del 1er dedo
SÍNDROME DEL TÚNEL TARSIANO La aparición de lesiones ocupantes de espacio Traumatismos Gangliones Quistes sinoviales Tenosinovitis Extensión distal de los vientres de los
músculos
Puede ocasionar un aumento de la presión sobre el tronco del nervio tibial posterior
Produciendo dolor plantar difuso de características quemantes con parestesias llegan hasta los dedos
SÍNDROME DEL TÚNEL TARSIANO La sintomatología puede aparecer
durante la actividad o el reposo
Puede reproducirse aplicando compresión venosa con un torniquete en la pantorrilla
Dx confirmarse mediante estudios electrofisiológicos
Tx Métodos conservadores(modificación de
la actividades, soportes del arco plantar, AINES y fisioterapia)
Seccionar la vaina fibrosa del túnel
RETROPIE DOLOROSO: TALALGIAS
TALALGIA PROXIMAL Y POSTERIOR Se consideran en este grupo las lesiones localizadas entre el 1/3 distal del tendón de aquiles y la cara posterior de la tuberosidad mayor del calcaneo
Dolor sobre el tendón de aquiles Lesiones tendinosas traumáticas o de
sobrecarga Asientan en la inserción tendinosa, en las
2 bolsas serosas adyacentes o en la zona relativamente hipovascularizada del cuerpo tendinoso(espacio que comienza a 2 y termina a 6 cm de la inserción tendinosa)
DOLOR SOBRE EL TENDÓN DE AQUILES Tendinitis aquilea
Antecedentes de cambio en el ritmo de actividad física, calzado deportivo, o en el tipo de terreno empleado para el ejercicio
En ocasiones puede encontrarse alguna predisposición anatómica que influye en la biomecánica del ejercicio Pies pronados, valgo de talón, retracción de
isquiotibiales o del tendón de aquiles Sobrecarga mecánica produce alteraciones
en las que predomina la inflamación del paratenon o peritendinitis
A veces también se asocia con una tendinosis
TENDINITIS AQUILEA Clínica
Dolor en el trayecto durante la actividad física, especialmente en la dorsiflexión
Con la palpación puede delimitarse el segmento doloroso, que a veces esta indurado y engrosado
Tx Modificar las actividades físicas, emplear
calzado con tacón elevado(para evitar la tensión sobre el tendón) y realizar ejercicios destinados a la elongación progresiva del tendón
TENDINITIS AQUILEA Tx
Si el tx conservador fracasa durante 8 semanas
Liberación quirúrgica del tendón sin inmovilización postoperatoria (Resección del paratenon inflamado,
asociada a liberación de los fasciculos con tendinosis)
ROTURA ESPONTÁNEA DEL TENDÓN AQUILEO Se asienta en la zona
hipovascularizada
Puede aparecer en pacientes con o sin antecedentes de tendinitis aquilea
Suele tratarse de personas >35 años
Mecanismo habitual de producción Es un impulso en el momento del
despegue al realizar un salto o una dorsiflexión forzada del pie en contracción de los gemelos
Frecuente en tenistias
Paciente suele referir que ha sentido una sensación de golpe brusco o pedrada
La marcha es posible, pero con claudicación
Flexión plantar activa es débil pero persistente(gracias a los flexores de los dedos y el tibial posterior)
Prueba de expresión de thompson Se realiza con el paciente de rodillas sobre la camilla
de exploración Consiste en apretar 1/3 medio de la pantorrilla por
debajo de su máximo diámetro Lo que produce flexión plantar si la continuidad se
mantiene
ROTURA ESPONTÁNEA DEL TENDÓN AQUILEO
Rx en proyección lateral Se aprecia el borramiento y densificación del
triángulo claro ocupado normalmente por grasa Delimitado
Anteriormente– tendones flexores Inferiormente– borde superior del calcáneo posteriormente– tendón de Aquiles
Tx Pacientes jóvenes y activos—reparación
quirúrgica(sutura directa de los extremos, refuerzo mediante fascia tendinosa suprayacente y neutralización de la tensión gemelar con alambre extraíble)
Pacientes con mayor edad– tx conservador(inmovilización en equino durante 4 semanas)
ROTURA ESPONTÁNEA DEL TENDÓN AQUILEO
PATOLOGÍA DE LA INSERCIÓN DEL TENDÓN DE AQUILES En esta región se encuentran estructuras que
pueden ser asiento de patología dolorosa de forma aislada o en asociación con otras patologías 2 bolsas serosas adyacentes al tendón de
Aquiles(retrocalcanea y subcutánea) Pueden inflamarse como consecuencia de las presiones o
fricciones del calado La inflamación se ve favorecida en algunas personas por
la presencia de un saliente en el ángulo superolateral del calcáneo(deformidad de Haglund)
Rx—se puede detectar la deformidad de haglund)
Tx Conservador(calzado de contrafuerte más bajo,ancho
y blando, AINE y ejercicios de elongación del tendón de aquiles)
Extirpación de bolsa retrocalcánea o las calcificaciones intratendinosas y resecar la prominencia ósea del calcáneo
DOLOR DE ORIGEN ÓSEO (RETROPIÉ PROXIMAL) Osteocondritis de Sever
Apofisitis por tracción ejercida por el tendón aquileo
Inflamación e irritación del cartílago de crecimiento del hueso calcáneo
Típica en niños de 7-10años Cede con alza en el talón o
inmovilización del tobillo en equino
DOLOR DE ORIGEN ÓSEO (RETROPIÉ PROXIMAL) Fracturas del calcáneo por fatiga
Deportistas que realizan una práctica de intesidad y duración excesiva
Se manifiesta Tumefacción Dolor a la presión sobre el borde superior y
posterior Antecedente deportivo y ausencia de
imágenes rx anómalas debe hacer sospechar el dx
Se confirma mediante el hallazgo de hipercaptación en la gammagrafía con Tc 99
Síndrome de atrapamiento astragalino Característica
Aparición de dolor intenso en la porción posterosuperior del talón al realizar flexión plantar forzada del pie
Más frecuente Deportistas que realizan frecuentemente
flexiones plantares forzadas(fútbol, baloncesto, baile)
Se debe a un pinzamiento de las partes blandas capsulosinoviales entre el tubérculo posterior del astrágalo y el borde posterior de la tibia
Tx Puede ser necesario la actuación sobre los
rebordes óseo implicados
DOLOR DE ORIGEN ÓSEO (RETROPIÉ PROXIMAL)
TALALGIAS DISTALES Aparición de dolor en la zona plantar del
talón constituye una causa común de dolor en el pie
15-70 años
Frecuencia en deportistas
En muchos casos encontramos trastornos de la estática del pie concomitantes (pie plano, pronado, cavo. etc)
Clínica Dolor agudo Bien localizado Características quemantes o punzantes Se intensifica con el apoyo
Dolor puede tener su origen• Fascia plantar• Panículo adiposo de la
almohadilla del talón• Calcáneo• Ramificaciones del N. tibial
posterior
TARSALGIAS DISTALES Síndrome doloroso subcalcáneo
Dolor procede de la fascia plantar o la almohadilla grasa del talón
La localización exacta del mismo permite precisar su origen
Dolor selectivo sobre la inserción proximal de la fascia plantar (espontánea como a la presión digital sobre la tuberosidad calcánea plantar medial) Lesión microtraumática inflamatoria de la fascia y sus
fibras adyacentes(hasta 1 o 2 cm de extensión)
Lesión asienta en pleno arco plantar, aparece dolor con la carga y presión local, que se acentúa con la flexión dorsal del 1er dedo
Cuando el dolor procede de la propia almohadilla adiposa Se localiza más superficial y centralmente Antecedentes claros de sobrecarga
Rx• Espolón calcáneo
(espícula horizontal)
ESPOLÓN CALCÁNEO Excrecencia ósea
Producida a partir de la tuberosidad calcánea medial
Por microtraumatismos repetidos de tracción por parte de las inserciones en la misma del abductor del 1er dedo y flexor corto de los dedos
Primero se
desarrolla periostitis
calcificaciones
espolón
16% adultos asintomáticos presentan espolónAparece en un 50% de los pacientes con síndrome doloroso subcalcáneo
COMPRESIÓN NERVIOSA Cuadro doloroso resultante de la
compresión del nervio del abductor del 5 dedo (1era rama del nervio plantar lateral)
Característica Reproducción del dolor al presionar la
zona medial en la que se produce la compresión
TRATAMIENTO DE TALALGIAS DISTALES Inicialmente un tx conservador
AINES Reducción ponderal Plantillas de descarga de la zona dolorosa Modificación de la actividad laboral o
deportiva Ejercicios de elongación del tendón aquileo
y fascia plantar
Si transcurridas entre 4-6 semanas no se nota mejoría se pueden realizar 2 o 3 infiltraciones con un anestésico local o un corticoide
85-90% responde con el anterior régimen terapéutico
TRATAMIENTO DE TALALGIAS DISTALES Si transcurridos 6 meses continua el
dolor optar por el tx qx
Sección de la fascia en si zona de inserción o más distalmente sobre las fibras afectadas
Liberación de la compresión del nervio para el abductor del 5to dedo
Escisión del espolón calcáneo
Postoperatorio 2-3 semanas de descarga Medidas de tx conservadoras
PIE DIABÉTICO La patología reúne los efectos de
la neuropatía diabética y los de complicaciones de tipo infeccioso
Afección nerviosa se traduce: Hipoestesia y deformidades en
garra de los dedos con zonas de hiperpresión
Lo que conduce a la aparición de úlceras de evolución tórpida Que actúan como puerta de entrada
para la infección ósea o articular Además se produce la artropatía
de Charcot en las articulaciones proximales
PIE DIABÉTICO Mejor actitud ante el pie diabético
Profilaxis(controlar la glucemia, uso de calzado apropiado, e inspección e higiene diaria del pie por el paciente y su familia)
Grado Definición Tratamiento
0 Piel intacta Corrección profiláctica de las deformidades
1 Ulcera superficial localizada Limpieza quirúrgica seguida de curas y descarga
2 Ulcera profunda(hueso o tendón) Limpieza quirúrgica con cierre primario o con injerto
3 Infección profunda Limpieza quirúrgica y sistema de irrigación o amputación parcial
4 Gangrena de los dedosAmputación
5 Gangrena de todo el pie