pie diabético curso- taller 13er congreso internacional de diabetes dra. ana rosa escobedo ortiz...
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Pie diabéticocurso- taller
13er congreso internacional de diabetes
Dra. Ana Rosa Escobedo OrtizMedicina InternaEndocrinología
Diabetes y MetabolismoPie Diabético
Pie diabético
• Alteración clínica que tiene como base etiopatogénica la neuropatía y que está inducida
por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante
traumático, produce lesión y/o ulceración del pie
» SEACV Consenso sobre PD 1997
Datos de interés
• Entre el 40 al 70% de todas las amputaciones de miembros inferiores, son relacionadas a diabetes.
• Costo de amputación mayor es de 198, 000 pesos• Una amputación cada 30 segundos. • El 85% son precedidas por úlceras, principalmente neuropáticas que
pueden reducirse por:
– Educación– Envio al especialista en pie– Identificación del nivel de riesgo
Educación
• Revisión cuidadosa y diaria de pies, planta y espacios interdigitales en busca de:
– Heridas o lesiones– Presencia de hongos, especialmente entre los dedos.– Puntos de apoyo anormales o deformaciones– Callosidades– Ampollas– Disminución o pérdida de la sensibilidad– Sequedad de piel.– Onicomicosis– Fisuras interdigitales ( lesiones entre los dedos) o en la planta del pie– Cambio de temperatura – Cambios de coloración
Recomendaciones• Lavado con agua y jabón neutro.
• Secado diario de pies y entre los dedos con una toalla suave.
• Uso de crema humectante evitando aplicarla entre los dedos.
• En espacios interdigitales usar talco para evitar la sudoración y humedad.
• No usar antisépticos , astringentes o sustancias químicas irritantes no indicadas por su médico.
• No usar baños de pies. Si los acostumbra, verifique la temperatura del agua con sus manos antes de introducir sus pies.
Recomendaciones
• Nunca camine descalzo. Siempre use zapatos y calcetines que no tengan arrugas, pliegues o agujeros.
• Evite contacto con el calor excesivo
• Usas zapatos cómodos. ( evitar el uso de tacones)
• Usar plantillas de descarga
• Dejar de fumar
• No cruzar las piernas al sentarse (disminuye circulación)
• Para dormir utilice medias o calcetines.
¿Cómo debe cuidar sus uñas?
• No cortar las uñas en forma redondeada, sino en forma recta. Córtelas después de haberlas lavado, están más blandas.
• Si están engrosadas, límelas. • Realizar el procedimiento en un lugar bien iluminado.
• Si tiene problemas visuales, pida que otra persona lo haga.
• Si tiene una uña enterrada, acuda con un pedicurista. No trate de desenterrarla!!!
Lo que debe de evitar es……
• Zapato apretado , angosto , descubierto y de tacón alto
• Objetos extraños o bordes en el interior del zapato
• Andar descalzo
• Baños de pies porque causan que la piel esté húmeda y frágil
• Contacto con objetos calientes como cobertores eléctricos
• Medias o calcetines apretados
• Removedores de callos o curitas
Acudir a su médico de inmediato si presenta:
• Zonas del pie con temperatura menor o mayor a lo normal.
• Ampollas, grietas y heridas pequeñas que no hayan cicatrizado después de algunos días, ya que pueden ser sitios potenciales de infección.
• Areas hinchadas, rojas , duras , azules o negruzcas.
Reglas de oro al comprar zapatos
• Comprar zapatos cómodos, amplios que permitan la correcta posición del pie y una adecuada circulación sanguínea.
• Son recomendables los zapatos de punta ancha, redondeada y blandos.
• Si es necesario usar plantillas, elegir zapatos adecuados.• Revisar los zapatos antes de usarlos y verificar que no contengan
elementos extraños en su interior.
Reglas de oro al comprar zapatos
• Para practicar deportes , use zapatos de piel gruesa con agujetas, con sistema de amortiguación en el talón y planta.
• Usar los zapatos nuevos menos de dos horas seguidas la primera semana.
• No usar los mismo zapatos todo el tiempo.
• Si necesita usar tacones, estos deben de ser de pequeños a medianos.
• Se recomienda que compre sus zapatos por la tarde ya que sus pies se encuentran ligeramente hinchados.
Identificación del nivel de riesgo
1 ) Interrogatorio2 ) Inspección3 ) Palpación pulsos pedios y tibiales posteriores4 ) Presencia o ausencia de reflejos rotulianos y aquileanos (Martillo de reflejo)5 ) Determinación de sensación de propiocepción, vibración y monofilamento:
• Sensibilidad algésica palillo romo y puntiagudo• Sensibilidad térmica Mango de diapasón• Barras fría y caliente• Sensibilidad vibratoria Diapasón de 128 Hz• Diapasón calibrado• Neurotensiómetro
I . Examen exhaustivo de los pies
1) Interrogatorio
Síntomas Isquémico Neuropático Dolor no-disminuido
++++ /reposo
Claudicación Si no
Adormecimiento No si
Hormigueo no si
Agujas (hincadas) no si
Calambres no si
1) Interrogatorio
2) Inspección3) Palpación pulsos pedios y tibiales posteriores4) Presencia o ausencia de reflejos rotulianos y aquileanos (Martillo de reflejo)5) Determinación de sensación de propiocepción, vibración y monofilamento:
• Sensibilidad algésica palillo romo y puntiagudo• Sensibilidad térmica Mango de diapasón• Barras fría y caliente• Sensibilidad vibratoria Diapasón de 128 Hz• Diapasón calibrado• Neurotensiómetro
Examen exhaustivo de los pies
2) InspecciónIsquémico Neuropático
Color Marrón-negro Rojo-rosado
Lugar Dedos-talón-interdigital Planta-dorso o puntas de dedos
Aspecto seco húmedo
Alrededor Línea roja callo
Pie delgado Grueso
Piel Fina-brillante Seca fisuras
Color obscuro normal Dedos cianosis Garra-martillo
Metatarsianos normal prominentes
Temperatura Frío-helado Tibio-caliente
Pulsos Ausentes o disminuidos Presentes o aumentados
Gangrena 1a 2a
Uñas Delgadas-quebradizas Normales-gruesas
Isquémico Neuropático
1) Interrogatorio2) Inspección
3) Palpación pulsos pedios y tibiales posteriores4) Presencia o ausencia de reflejos rotulianos y aquileanos (Martillo de reflejo)5) Determinación de sensación de propiocepción, vibración y monofilamento:
• Sensibilidad algésica palillo romo y puntiagudo• Sensibilidad térmica Mango de diapasón• Barras fría y caliente• Sensibilidad vibratoria Diapasón de 128 Hz• Diapasón calibrado• Neurotensiómetro
Examen exhaustivo de los pies
3) Índice tobillo/brazo
American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Consensus statement. Diabetes care 2003
3) Exploración vascular Índice tobillo/brazoConsideraciones especiales
• Los valores > 1,30 o la presencia de una TAS en las piernas mayor de 300 mmHg sugieren la presencia de calcificación arterial (Esclerosis de Monckeberg).
• Un ITB ≤ 0,90 tiene una S del 95% y una E del 99% para una lesión estenótica de al menos el 50% (“gold standard”: angiografía
de contraste)*
*Management of peripheral arterial disease. TASC Working Group. TASC consensus. J Vasc Surgery 2003; 31 (Suppl): 5-34.
1) Interrogatorio2) Inspección3) Palpación pulsos pedios y tibiales posteriores
4) Presencia o ausencia de reflejos rotulianos y aquileanos (Martillo de reflejo)5) Determinación de sensación de propiocepción, vibración y monofilamento:
• Sensibilidad algésica palillo romo y puntiagudo• Sensibilidad térmica Mango de diapasón• Barras fría y caliente• Sensibilidad vibratoria Diapasón de 128 Hz• Diapasón calibrado• Neurotensiómetro
Examen exhaustivo de los pies
4) Reflejo rotuliano y aquiliano
Rotuliano si si-no
Aquileano si si-no
Reflejos Isquémico Neuropático
1) Interrogatorio2) Inspección3) Palpación pulsos pedios y tibiales posteriores4) Presencia o ausencia de reflejos rotulianos y aquileanos (Martillo de reflejo)
5) Determinación de sensación de propiocepción, vibración y monofilamento:
• Sensibilidad algésica palillo romo y puntiagudo• Sensibilidad térmica Mango de diapasón• Barras fría y caliente• Sensibilidad vibratoria Diapasón de 128 Hz• Diapasón calibrado• Neurotensiómetro
Examen exhaustivo de los pies
5) Monofilamento 10 gr 5.07 de Semmens-Weinstein
• Este consiste en un filamento de nylon de un determinado grosor y que ejerce una fuerza constante al presionarlo sobre la piel (10 gr. para el calibre 5.07).
• Sensibilidad superior al 95%
• Especificidad superior al 80% en la detección de pacientes con neuropatía sensitiva.
Tipos de Monofilamentos
Monofilamento de Semmes-Weinstein
Precauciones para mejorar los resultados con elmonofilamento
• Paciente colaborador, alerta• Explicación previa del procedimiento, con prueba en la mano o el
brazo• Mantener el pie oculto de la visión del paciente• Aplicar hasta que se doble, perpendicular, durante 1-2 s y liberar la
presión• Pedir al paciente que responda sí o no• Repetir en cada punto• Utilizar un monofilamento adecuado
Interpretación de resultados
• Si el paciente es incapaz de sentir el monofilamento cuando se doble, la sensación de tacto ha disminuido por debajo del umbral de protección.
• La falta de sensibilidad en 4 de los 10 puntos del test tiene un 97% de sensibilidad y un 83% de especificidad para identificar la pérdida de la sensación protectora.
Sensibilidad Isquémico Neuropático
Monofilamento si no
Diapasón 128 si no-disminuido
• El Monofilamento de Semmens-Weinstein es junto al diapasón de 128 Mhz la herramienta de mayor utilidad hoy día para el cribado de la neuropatía, la principal complicación que origina el pie diabético.
• Cualquiera de ellos podría utilizarse.
• La combinación de ambos, no tiene valor añadido.
II. ¿Mi paciente tiene factores de riesgo para ulceración?
• Úlcera o amputación previa• Neuropatía sensitiva y motora• Enfermedad vascular periférica• Traumatismos externos• Alteraciones de la biomecánica del pie• Disminución de la visión• Situación socioeconómica desfavorable
III. Clasificación del pie en riesgo
Alto
Moderado
Bajo
Charcot
RIESGO BAJOSensibilidad
normal y pulsos palpables
RIESGO MODERADONeuropatía o ausencia de
pulsos u otros factores de riesgo
RIESGO ALTONeuropatía+ausencia de
pulsos+cambios dermatológicos o
úlcera previa
RIESGO BAJOSensibilidad
normal y pulsos
palpables
Plan de educación y revisión anual
Guías NICE 2004 www.nice.org.uk
RIESGO ALTONeuropatía
+ausencia de pulsos+cambios dermatológicos o
úlcera previa
RIESGO MODERADONeuropatía o
ausencia de pulsos u otros factores de
riesgo
Manejo y revisión cada 3 meses • Inspección de los pies• Valorar revisión por qx vascular • Verificar apego a indicaciones e intensificarlas • Enviar con personal especialista en calzado, platillas y cuidado de uñas y pies
**Asegurar el acceso a la cx de pie diabético a los pacientes con discapacidad e inmovilidad**
• Osteoartropatía de Charcot
Inmovilización y disminución de carga
Consecuencia de una artropatía progresiva e indolora de una o múltiples articulaciones, ocasionada por un déficit neurológico, lo que lleva simultáneamente a destrucción ósea y articular, fragmentación y remodelación. El evento inicial es frecuentemente un lesión trivial ignorada o un trauma repetitivo que lleva a una fx menor, periarticular o mayor.
Identificación de la lesión
Neuropático-Neuropático
Isquémico - Isquémico
•Gracias