perspectivas de salud publica

7/18/2019 Perspectivas de Salud Publica

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PERSPECTIVAS HISTORICAS DE LA SALUD PÚBLICA

Objetivo

Manejar herramientas conceptuales y prácticas para el entendimiento y

articulación crítica de los fenómenos socioculturales y político-ideológicospropios del quehacer cotidiano del proceso salud / enfermedad / atención ydel salubrista.

HISTORIA DE LA SALUD PÚBLICA

Los Orígenes de la Higiene y de la Higiene Pública.

Es muy posible que la medicina mágica, considerada como el sistema másrudimentario y primitivo, haya sido el primer sistema en existir.

Posteriormente, con el transcurso de la historia de la humanidad, sedesarrolló el sistema empírico, para llegar a la medicina científica, hechaposible gracias al desarrollo de la Física, la Química, la Biología, ocurridas apartir del siglo XVIII.

Mientras la medicina mágico-religiosa maneja el problema de la enfermedaden términos sobrenaturales y la medicina popular con base en laexperiencia, la medicina científica trata de entender el proceso patológicocomo la observación de la realidad. Hipócrates, hace una afirmación quebien pudiera servir de base para la medicina científica experimental: “Paraconocer la enfermedad es necesario estudiar al hombre en su estadonormal, y en relación con el medio en que vive, e investigar al mismo tiempolas causas que han perturbado el equilibrio entre ellos.

La higiene Hipocrático-Galénica de la antigüedad clásica y del ImperioRomano estuvo apoyada en un modelo humoralista, que entendía la saludcomo el resultado del equilibrio de los cuatro humores que componían elcuerpo (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra) y la enfermedad como unamonarquía de uno de ellos sobre los demás.

El equilibrio o armonía dependía de las interacciones entre la estructura

humoral de la persona y las cualidades externas o desencadenantes comoel frío, el calor, la humedad y la sequedad de las cosas del ambiente (LaínEntralgo, 1970:187). Según Hipócrates, los excesos en el régimen de vida,en cualquier sentido podrían originar un desequilibrio entre las condicionesexternas e internas, desarmonizando los humores y produciendo laenfermedad (Hipócrates, 1983: 153-160).La higiene entonces estuvo orientada a evitar los desequilibriosgarantizando una dieta y un comportamiento adecuado que impidieran quese produjera el predominio anómalo de un humor sobre los otros.Consecuentemente, la higiene pretendió el control individual del régimen devida, es decir; fue una higiene de carácter privado y debería ser practicado



Nociones Elementales de Salud Pública

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por cada individuo (Rosen, 1993:12). Este fue el primer momento deldesarrollo de la higiene privada

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Cuando las repetidas epidemias de peste bubónica, iniciando con lallamada Muerte Negra de los años 1348-1351, devastaron buena parte de la

población europea, la incapacidad de la medicina y de la higienehipocrático-galénica, para enfrentar el problema se puso en evidencia.Tanto los métodos diagnósticos y terapéuticos como las medidas higiénicasindividuales recomendadas por esta medicina, fueron insuficientes ante elinatacable avance de la peste. Fue entonces cuando los dirigentes civilesde las ciudades italianas intentaron por primera vez poner en práctica unaestructura de vanguardia en el sector de la prevención sanitaria,instaurando una serie de medidas que, en contraposición con el modelo dela higiene privada hipocrática, podrían llamarse medidas de higiene pública,ya que iban más allá de los métodos y controles individuales y tenía comosustento la teoría miasmática (Cipolla, 1993: 15).

Estos nuevos métodos tuvieron como objetivo evitar la propagación demiasmas para prevenir y controlar las enfermedades pestilentes.Comenzaron a constituirse así juntas de sanidad, cuya tarea era informar alas autoridades de la existencia de cualquier epidemia, asegurar la limpiezade las ciudades, enterrar los cadáveres y desecar los pantanos para evitar la formación de miasmas

2.

Igualmente se establecieron las cuarentenas, método que consistió en quelas personas contaminadas o sospechosas de estar contaminadas, juntocon sus bienes y propiedades eran aisladas de las personas sanas y sudesplazamiento era restringido durante cuarenta días para evitar lacontaminación de éstas últimas (Gottfried, 1989: 248-249).

Este modelo de juntas sanitarias se fue extendiendo por el resto de lasotras ciudades europeas; aunque la higiene privada de corte hipocrático-galénico persistió en forma paralela hasta finales del siglo XIX, Este fue elprimer paso hacia la organización de una higiene pública.

La Institucionalización de la Higiene Pública.

A mediados del siglo XIX, la higiene pública europea fue alcanzandoimportantes desarrollos institucionales, especialmente a lo que se refiere alestablecimiento de órganos rectores y ejecutores de las acciones de higienepública y a la conformación de una disciplina científica encargada deestudiar los problemas de la salubridad pública. Estos desarrollos de la

1 Universidad Peruana Cayetano Heredia-Facultad de Salud Pública y Administración CarlosVidal Layseca. “Historia de la Salud Pública” Docentes: Dr. Marcos Cueto Caballero/ Mg.Humberto Castillo Martel. Lima, Diciembre 2005: 35.2 La palabra “miasma” es de origen griego y significa mancha o polución, entendida comoContaminación física y moral del cuerpo y como olor pútrido que contamina el aire, estamisteriosa materia insalubre se pegaba luego de persona apersona, o del animal a los seres

humanos, por el aliento o el contacto físico, y de las personas se adhería a las cosas yviceversa.



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higiene pública europea respondieron, por una parte a los nuevosconocimientos sobre el origen hídrico y aéreo de algunas enfermedades,pero también a las necesidades planteadas por el crecimiento del nuevosistema de producción industrial y mercantil que sustentaba la economía delas grandes potencias europeas. El nuevo tipo de organización económica

que se impuso conllevó el desplazamiento de gran cantidad de personasdesde el campo a la ciudad, buscando trabajo en las fábricas citadinas, conel consecuente hacinamiento urbano y el aumento en la incidencia deenfermedades debidas a la infección cruzada y a la mala alimentación

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Esto obligó a los estados europeos a garantizar condiciones higiénicas enlas ciudades, para asegurar la buena salud de sus trabajadores, con eldoble fin de mantener la productividad y de proteger a los grupos socialesdominantes contra la contaminación por parte de las clases pobres. LosEstados, representando los intereses de esa burguesía industrial ycomercial comenzaron así a centralizar los poderes estatales para lograr

unos controles más eficientes de las actividades tanto higiénicas comoproductivas (García 1994: 102-103). Todo esto dio como resultado laaparición tanto del Sanitary Movement inglés, como del movimiento deHygiene Publique francés.

El Movimiento Sanitario“Sanitary Inglés”.

El proceso de industrialización que se fue llevando a cabo en Inglaterradesde el siglo XVII y que se consolidó durante el siglo XIX, estimuló lamigración de campesinos a las ciudades, dando origen a una nueva clasesocial, la de los trabajadores urbanos, los cuales vivían hacinados y ensituaciones económicas y de vida inadecuadas.

Esto conllevó a su vez, la existencia de unas condiciones higiénicasdeficientes en los distritos obreros de las diferentes ciudades industrialesbritánicas , lo cuál favorecía el recrudecimiento de los brotes de tifo y cólera,epidemias que azotaron inmisericordemente a Inglaterra, estas epidemiasrepetidas y otras enfermedades, mostraron al burgués británico la urgentenecesidad de proceder al saneamiento de sus ciudades, para no ser él y sufamilia, víctimas de esas epidemias.(Engels,1974: 465-466) En primer lugar se crearon los consejos de higiene o de salud pública en las ciudades,

conformados por médicos, magistrados y ciudadanos adineradosvoluntarios, pero finalmente fracasaron por las múltiples ocupaciones de susmiembros

Sin embargo Edwin Chadwick, comisionado por el estado para estosasuntos tomó conciencia de la necesidad de estudiar el problemas de lasalud de los trabajadores y en su famoso trabajo titulado “Report on theSanytary Condition of the Labourng Population of Great Britain, publicadoen 1842, develó las relaciones existentes entre condiciones sociales de viday la situación sanitaria de los trabajadores (Rosen 1985: 218-222). Susinvestigaciones mostraron que las malas condiciones de vida predisponían

3 Universidad Peruana Cayetano Heredia - Historia de la Salud Pública, Op. Cit: 36-39




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a la enfermedad, pero que esta a su vez era producida por causasambientales y miasmáticas, aumentaba la pobreza y agravaba lascondiciones sociales creando un círculo vicioso. Esto le sirvió de punto departida para insistir en la necesidad de la intervención del Estado paramejorar las condiciones sanitarias de la población y aumentar la capacidad

productiva.

Ligado a estos hechos, surgió entonces el Movimiento Sanitarista, por suiniciativa se crearon la Real Comisión para la Salud de las Ciudades y mástarde, en 1848, el Consejo General de Salud, la explicación final de lacausalidad de la enfermedad que este movimiento manejó, siguió siendo lateoría miasmática, pero las epidemias de cólera que atacaron a GranBretaña, estimularon la investigación epidemiológica, a partir del uso de laobservación y de la aplicación de la estadística. Ya en 1849, JOHN SNOW,contando el número de enfermos de cólera en Londres y observando suscomportamientos, descubrió que la epidemia era transmitida por el agua de

una bomba hidráulica que tomaba agua contaminada del río Támesis, lacuál estaba cerca de la desembocadura de unas cloacas; una vezdesactivada la bomba de agua, la epidemia cedió rápidamente. Comoconsecuencia Show publicó varios panfletos sobre el tema, explicando losmecanismos de transmisión y formas de evitar el contagio.

Como consecuencia, los miembros de este movimiento sanitaristatrabajaron para que el Consejo General de Salud persuadiese alParlamento sobre la necesidad de legislar sobre la sanidad pública. Sir JohnSimon (1816-1904) fue nombrado primer Director de Sanidad de Londres,puso en marcha una serie de medidas mejorando las condicioneshigiénicas de la ciudad, siendo entre otras las funciones de:

Controlar la vacunación, obligando a los diferentes estamentos de lapoblación a vacunarse.

Organizar el registro de las epidemias y enfermedades capaces detornarse en epidemias, obligando a las personas a la declaración de lasenfermedades peligrosas.

Localizar los lugares insalubres y destruir nichos focos de insalubridad.

Este Consejo estableció el Acta de Salud Pública en 1875 la cuál creó por primera vez un Sistema de Administración de Salud Pública, coherente e

intentó poner en marcha soluciones integrales a los problemas sanitarios dela comunidad. El movimiento ha sido identificado por la mayoría de loshistoriadores de la salud pública como el verdadero comienzo de estadisciplina. Es en este momento cuando aparece claramente la palabra“Salud Pública”, en inglés Public Health, pero que las concepciones yprácticas siguen siendo las mismas de la higiene pública, sólo que ahora sedan condiciones políticas para su institucionalización como una prácticaligada a as políticas y acciones del Estado. El movimiento alcanzó graninfluencia en la segunda mitad del siglo XIX en los Estados Unidos, sinembargo; a pesar de su importancia, este movimiento no tuvo una influenciatan significativa, como sí fue el caso del higienismo francés.

El Movimiento de la Higiene Pública en Francia.



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Por su parte, en la Francia pre-revolucionaria dominaba fundamentalmentela tendencia a la higiene privada o individual, aunque la higiene públicahabía tenido algún desarrollo. Este fue un movimiento cuasi oficial ligado demanera muy cercana al gobierno, tanto en el nivel municipal, como en el

departamental y nacional, una especial consideración nos merece estemovimiento francés, porqué fue el que sirvió como modelo sobre el cuál losmédicos colombianos actuaron para la conformación de la estructurasanitaria del país a finales del siglo XIX y comienzos del presente.

La participación de figuras destacadas de la medicina francesa comoVillermé, Parent Duchatelet, J. Esquirol y otros más fueron conduciendohacia la investigación de la morbilidad y mortalidad y a sus relaciones con lasituación ambiental. Estos nuevos higienistas intentaron definir y diferenciar el significado de los términos “Higiene Pública” que fue para ellos, ladisciplina científica encargada de la investigación de las condiciones de

salubridad de las personas, y la “Salud Pública” era el problema mismo dela situación o las condiciones materiales de salubridad del público. Noobstante haber continuado afiliados a la causalidad miasmática, destacaronla relación directa de la pobreza con la enfermedad.

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La Higiene Pública pues, va a institucionalizar un modelo ambientalista ymiasmático de enfrentamiento a la enfermedad contagiosa y epidémica, vaa tratar además asuntos relacionados con el bienestar público y vapropender por una reforma social, sin embargo las acciones prácticascontinuaban siendo las mismas de la higiene pública ilustrada.

Las Conferencias Sanitarias Internacionales y la búsqueda para laprotección sanitaria del comercio internacional, sus logros hasta esemomento no fueron suficientemente significativos, desde el punto de vistade un avance en el manejo y control de las enfermedades contagiosas, si seevidencia un nuevo interés, que va más allá de las acciones locales, paralograr mecanismos de intervención coordinada en la higiene pública al nivelinternacional, al menos en lo que a Europa respecta.

4Universidad Peruana Cayetano Heredia - Historia de la Salud Pública, Op. Cit: 40-42.




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El Movimiento Higienista Norteamericano y la Sanidad Militar.5

La sanidad estatal en los Estados Unidos nació bajo la impronta militar,pues surgió con la creación del servicio de Hospitales de la Marina, en1798 y bajo la tutela del Departamento del Tesoro; dicho servicio estaba

destinado inicialmente a dar cuidado médico y tratamiento a los marinosmercantes, pero en 1799 sus actividades se extendieron al personal de laarmada.

Ya desde 1830, la influencia del Movimiento Sanitarista Inglés, se dejósentir en los Estados Unidos. Lemuel Shattuck, miembro del estado deMasachussetts publicó en 1850 su informe Report of the SanitaryCommmission of Massachussets, en el cuál además de describir lasituación sanitaria local y sus causas, propuso la creación de una JuntaEstatal de Salud, conformada por médicos y legisladores, la cuál feaprobada y comenzó a funcionar en 1869.

Otros estados norteamericanos rápidamente siguieron el ejemplo deMassachussets y crearon Juntas de Salud, poco a poco se fueronreuniendo una serie de convenciones nacionales de salud pública queprepararon el camino para la creación de la American Public Health Association, que nació en 1872 con el objetivo de coordinar todos losservicios y campañas sanitarias (Balaguer y Ballester, 1976: 368), En 1878se aprobó la ley sobre la cuarentena nacional y en 1879 el Congreso creó elConsejo o Junta Nacional de Salud , con el fin de manejar la epidemia defiebre amarilla que se presentó ese año en el sur de los Estados Unidos.Esta Junta entró en competencia con el servicio de Hospitales de la Marinaen la aplicación de las medidas cuarentenarias.

En 1881 se celebró la quinta Conferencia Sanitaria Internacional enWashington D.C., en ella participaron 10 países del continente americano y26 de los países europeos.

Los Estados Unidos no habían participado en las cuatro ConferenciasInternacionales anteriores debido a que se vieron problemas relacionadoscon la peste y cólera, problemas sanitarios que más preocupaban a loseuropeos, mientras que EE.UU. pretendía en esta quinta Conferencia se

abordara temas como la fiebre amarilla y malaria, que eran los que teníanmayor significación para ese país, debido a que estaba iniciando susrelaciones comerciales con América Latina, en donde estas enfermedadeseran prioritarias y ponían en peligro la salud de los norteamericanos. Peropor la divergencia de intereses, no fue posible llegar a acuerdos técnicosentre los delegados europeos y americanos.

En 1883 dejó de existir la Junta Nacional y el Gobierno norteamericano,preocupado por la salud de sus ciudadanos debido a la amenaza quesignificaban las enfermedades infecciosas provenientes de países vecinos,le otorgó al Servicio de Hospitales de la Marina la administración de la ley

5Universidad Peruana Cayetano Heredia - Historia de la Salud Pública, Op. Cit: 43-46.



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de cuarentenas y la responsabilidad de asegurar la protección de losEE.UU. contra la importación de la fiebre amarilla proveniente del Caribe y América Latina, con los cuales comenzaba a desarrollarse un activocomercio

El reconocimiento de la ampliación de funciones llegó en 1902, cuando secambió el nombre del Servicio por el de “Servicio de Salud Pública yHospital de la Marina”, es a través de este servicio que el GobiernoFederal va influir en la creación y control de la Oficina SanitariaInternacional, más tarde llamada Oficina Sanitaria Panamericana, con elpropósito de lograr implantar en América Latina un sistema cuarentenariouniforme que facilite el comercio. Dicho Servicio promovió además lacreación en algunos países de unidades estatales de sanidad, como fue elcaso de Perú y Ecuador. Este servicio se mantuvo hasta 1912 cuando pasóa denominarse “Servicio de Salud Pública” de los Estados Unidos.

La intervención norteamericana en salud en América Latina se fue dandopaulatinamente y en momentos diferentes durante la segunda mitad delsiglo XIX y la primera del XX, en forma directa por acción del GobiernoFederal e indirectamente a través del control de la Oficina SanitariaInternacional, (después OPS) y de las empresas privadas y la FundaciónRockefeller.

La Bacteriologización de la Higiene en el Perú.

El proceso de bacteriologización de la higiene peruana estuvo ligado a doshechos significativos: la influencia temprana del positivismo en laUniversidad de San Marcos y la epidemia de peste bubónica que azotó lacosta peruana a partir de 1903.

Según Marcos Cueto, desde finales del siglo XIX la influencia delPositivismo en la Universidad de San Marcos de Lima produjo unarevalorización de la ciencia, que favoreció la recepción de nuevosconceptos y técnicas, y en la Facultad de Medicina las ciencias naturalesperdieron ventaja ante las propuestas de la bacteriología. Ya en 1889, unaño después de la fundación del Instituto Pasteur de París, el Dr. RicardoFlores, quién había estudiado en París, donó un laboratorio de bacteriología

a la Facultad de Medicina y dictó durante un año un curso libre de TécnicasMicroscópicas y Bacteriología, un año después la Universidad recibió unsubsidio estatal para el establecimiento de una cátedra permanente deBacteriología (Cueto, 1989: 121-123).

Sin embargo, fue la epidemia de peste bubónica que atacó la costa peruanaa partir de 1903 la que impulsó de manera significativa, la recepción de labacteriología en el Perú; al provocar un importante cambio en la actitudtradicionalmente pasiva de las autoridades médicas y políticas del país,ante las epidemias. Tomando como punto de partida los conceptosdesarrollados por la bacteriología, las enfermedades infecciosas

comenzaron a ser consideradas como controlables. Así, la peste, la fiebreamarilla, el cólera y otras epidemias que habían devastado al Perú durante




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siglos, parecían conquistables gracias a los métodos modernos de labacteriología y la higiene pública.

6.

También en 1903 fue inaugurado el Instituto Municipal de Higiene en dondetrabajó el bacteriólogo italiano Ugo Biffi, creando allí un moderno laboratorio

de bacteriología y un equipo de médicos jóvenes que combinaron lapráctica sanitaria con la investigación bacteriológica. También los distintoshospitales levantaron laboratorios modernos de bacteriología y se dio laoportunidad que varios médicos se profesionalicen en el campo de labacteriología y obtuviesen el reconocimiento local a su labor. Se pusieronen marcha una serie de medidas sanitarias dirigidas a impedir lapropagación de la peste a través de los puertos y a controlar los brotesepidémicos en el país.

Todo esto llevó al desarrollo de una capacidad de investigaciónbacteriológica nacional y a una carrera por estudiar la etiología de la

llamada Enfermedad de Carrión o Verruga Peruana, enfermedad propia delPerú. Tanto los ideales positivistas de construir una patología nacional apartir del conocimiento de las enfermedades locales, como los ideales dereconocimiento científico internacional creados por las posibilidades de lanueva bacteriología, hicieron que cada uno de los bacteriólogos peruanos leapostase a dicha carrera para llegar a ser el Pasteur latinoamericano. Esteproceso culminó con el descubrimiento de la Bartonel la baci l i formes comoagente causal de dicha enfermedad.

EL PROCESO DE SALUD-ENFERMEDAD COLECTIVA.

Para .comprender a cabalidad la evolución del concepto de la SaludPública y caracterizar su crisis, es importante aproximarnos a los llamados“paradigmas” Salud / enfermedad. Paradigma, es significado de patróno modelo referencial esta constituido por reglas y reglamentos queestablecen límites y explican como resolver problemas dentro de esoslímites, funcionalmente actúan como un mecanismo de filtración de losdatos que recogemos de la realidad y enviamos a nuestra mente para suanálisis. Por esta razón en ciertas condiciones, los paradigmas puedentener efectos negativos; es que al discriminar y seleccionar los datos que se

pondrán a disposición de la mente, lo que hacemos es excluir parte denuestras percepciones y con ello podemos limitar nuestro acercamiento a larealidad.

También se ha sostenido que los paradigmas son marcos teóricos. Unmarco teórico está basado en enunciados que provienen de suposiciones oconjeturas, enunciados derivados de datos, enunciados deducidos deinferencias analógicas, enunciados doctrinarios, enunciados lógico-epistemológico y metodológicos, enunciados científicos sueltos, enunciadoshipotéticos y enunciados sistemáticamente organizados.El modelo o marco teórico, incluye:

6 Marcos Cueto “La Ciudad y las ratas: la peste bubónica en Lima y en la costa peruana”, 1903 -1930. 1997: 25-58.



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La conceptualización utilizada

Los supuestos o teorías sobre los que basa o admite

Las formas de intervención que se consideren pertinentes

Los indicadores válidos, que utiliza un grupo social para intervenir sobrela salud y que considera el más satisfactorio, ya que explica al menos en

gran parte los hechos que ocurren y ofrecen una orientaciónconvincente, en el plano de la investigación y la acción

Con esta orientación, Zurita7identificó y organizó información sobre cuatro

grandes paradigmas, que explican el comportamiento de organizaciones desalud.

El Paradigma Médico Dominante (PMD):

Conceptualmente el paradigma Médico Dominante, “la salud” y“enfermedad” son conceptos dicotómicos, son vistos como fenómenosbiológicos contrarios en los que se privilegia la exclusión. La salud espercibida como ausencia de enfermedad en un individuo y a su vez, laenfermedad es ausencia de salud.El paradigma se soporta en la doctrina de la teoría del conocimiento,conocida como empirismo, en esta corriente se sostiene que elconocimiento se fundamenta y se adquiere mediante la experiencia. Esteparadigma, reconoce y admite las variables ambientales, sociales yculturales; pero éstas son utilizadas como variables independientes delsistema o estructura al cual dependen.Por ejemplo: la malnutrición infantil es considerada en sus relaciones más

directas con acceso a alimentos o a los ingresos de la unidad familiar o a laeducación de los padres; y se desestiman las relaciones con la organizaciónde la producción, apropiación y distribución de la riqueza social. Lasmodalidades de intervención se orientan principalmente hacia laorganización de programas de control de enfermedades, mediante laatención de las personas con intervenciones preventivas o curativas.

Aunque los adherentes a este paradigma admiten variables ambientales,sociales y culturales y aceptan ciertas relaciones; por lo general, susindicadores se limitan a los daños o efectos (enfermedad, discapacidad,muerte prematura) y sus presentaciones estadísticas.

El Paradigma Ecológico Sistémico (PES):

En este paradigma la salud es concebida como normalidad, como elequilibrio entre la capacidad de adaptación del hombre y su medio ambiente(físico, biológico, psicológico y social). El daño a la salud, entendida comoenfermedad, discapacidad o muerte prematura es concebido como elproducto del desequilibrio y la falla en la adaptación a un cambio en elmedio ambiente en cualquiera de sus planos.

7 Zurita, A. Paradigmas y conceptualización de Salud. Instituto de Desarrollo de RecursosHumanos. Ministerio de Salud 2003: 23-29.




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El paradigma Ecológico Sistémico, como el Médico Dominante, con relacióna la teoría del conocimiento se soporta en el empirismo; además se apoyaen la teoría general de sistemas y biológicamente en los aportes de Darwiny las reformulaciones producidas. El Paradigma Ecológico Sistémicoincorpora en los determinantes de la salud, a variables ambientales,

sociales y culturales; sin embargo estas variables son reducidas, en sutratamiento y a consideraciones de tipo biológico.

Las modalidades de intervención se orientan hacia la atención de laspersonas con intervenciones preventivas o curativas y principalmente, aaquellas intervenciones de control demográfico y ambiental que propendenal equilibrio del sistema. Ambos paradigmas utilizan como indicadoresválidos a las presentaciones estadísticas de enfermedad, discapacidad,muerte prematura relevando aquellos que se relacionan con el equilibriofísico, demográfico, biológico, psicológico y social.

Paradigma Socio-Histórico-Estructural (PSHE):

Se atribuye al Paradigma Socio-Histórico-Estructural la mismaconceptualización correspondiente al Paradigma Médico Dominante; esdecir, concibe la salud como ausencia de enfermedad. Este paradigma,explica la enfermedad como el resultado de la forma en que se organizan yse relacionan las personas para producir bienes y servicios estimados útilespara la sociedad y, de la forma en que participan en la distribución delexcedente social.

El Paradigma Socio-Histórico-Estructural se soporta en el materialismohistórico y dialéctico. El materialismo histórico, es la concepción científicadel desarrollo social; estudia y resuelve las leyes generales de la historia ylas formas en que se produce la actividad humana. Mientras que elmaterialismo dialéctico, es el estudio de las leyes más generales deldesarrollo de la naturaleza, de la sociedad y del pensamiento, aquellosprincipios generales y fundamentos del mundo objetivo y de su reflejo en laconciencia humana que proporcionan un acertado enfoque científico de losfenómenos y procesos, un método de cognición y transformación prácticade la realidad.

Las modalidades de intervención en este paradigma, se orientanprioritariamente hacia la modificación de la manera como intervienen laspersonas y los colectivos humanos en la producción y en la apropiación delexcedente social; en el control de factores que desfavorecen al hombre ensu relación con el medio y hacia la atención de las personas conintervenciones preventivas o curativas. Utilizan como indicadores válidos lasmismas variables que el Paradigma Médico Dominante y el ParadigmaEcológico Sistémico privilegiando la distribución en función de suparticipación en la producción, en la apropiación y distribución delexcedente social.



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El Paradigma Antropológico OMS (PAO):

El Antropológico coincide en conceptuar la salud como “completo estado debienestar” del ser humano en relación con el entorno en el que sedesenvuelve. Aunque incluye en la conceptualización “la ausencia de

enfermedad”, insiste en no reducir el concepto a este aspecto. En esteparadigma, tanto el mantenimiento e incremento del estado de salud comoel control y erradicación de las enfermedades son explicados de manerarelevante por las características de la organización social y el grado deconciencia sobre ellas.

El Paradigma Antropológico se soporta en el humanismo, forma de vida encual se valora y se hace énfasis en los específicamente humanos. Lasmodalidades de intervención se orientan hacia la atención integral de laspersonas; y a la atención de su entorno físico, biológico y social. Incluyeentre las intervenciones, a aquellas orientadas a introducir modificaciones

sobre la manera en que las personas y los colectivos humanos participanen la producción y apropiación de los excedentes. Condiciona el diseño,implantación y operación de las intervenciones a la validez de sufundamentación científica, a la aceptabilidad social y la autosostenibilidadeconómica, de aquí el tratamiento relevante de la participación social.

CONCEPTO CONTEMPORÁNEO DE SALUD PÚBLICA.

En 1920, Winslow definió la “Salud Pública, como ciencia y el arte deprevenir la enfermedad, prolongar la vida y promover la salud física y laeficiencia; mediante esfuerzos comunitarios organizados en pro de lasanidad del medio ambiente, el control de las infecciones comunitarias y laeducación del individuo en los principios de higiene personal; laorganización de los servicios médicos y de enfermería para un diagnósticoprecoz y tratamiento preventivo de la enfermedad, y el desarrollo de lamaquinaria social que le asegure a cada individuo dentro de la comunidadel nivel de vida adecuado para el mantenimiento de su salud”.

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En 1991, Milton Terris modifica la clásica definición de Salud Pública yrefiere que „‟Salud Pública es la ciencia y arte de prevenir las dolencias y

las discapacidades, prolongando la vida y promoviendo la salud física ymental y la eficiencia mediante esfuerzos comunitarios organizados parasanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y noinfecciosas, y las lesiones ; educación al individuo en los principios dehigiene personal ,organización de servicios para el diagnóstico y tratamientode las enfermedades así como para la rehabilitación, y el desarrollo de unamaquinaria social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivelde vida adecuado para el tratamiento de la salud. Definición llamadaWinslow-Terris. En 1993, Julio Frenk, hace notar que el término Salud

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Terris, Milton. Sobre la Teoría y la Práctica de la Salud Pública: Un debate, múltiplesperspectivas. OPS. Serie Desarrollo de Recursos Humanos, N° 98. Washington D.C.1993: 38-42.




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Pública está cargado de significados ambiguos, existiendo en su historiahasta cinco connotaciones:

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Como la acción gubernamental o sector público Como la acción gubernamental y de la comunidad organizada

Relacionada con los servicios no personales de salud, es decir los queaplican al medio ambiente (saneamiento), o a la colectividad (educaciónde la población).

Relacionada con los servicios no personales y los servicios personalesde naturaleza preventiva, dirigidos a grupos vulnerables (salud materno-infantil).

Como expresión no técnica de algún problema de salud de altafrecuencia o peligrosidad.

En efecto, es también frecuente en nuestro medio la ambigüedad enrelación a los contenidos del término Salud Pública, muchas veces es

presentada como las actividades que plantea e implanta el gobierno desdedel nivel nacional y a las que desarrollan otros ministerios en relación aasistencia médica o las que desarrolla el Ministerio de Salud, tanto órganorector del Sector Salud.

También es percibida como las actividades que realizan de maneraconcertada y complementaria las gerencias de los establecimientos públicosde salud con las organizaciones sociales de base, como la directiva de las juntas directivas de los Asentamientos Humanos Vecinales o los ConsejosDirectivos de las Comunidades Campesinas; y las funcionales que seespecializan en actividades coincidentes con las responsabilidades delMinisterio de Salud, como las secretarías de salud de los Comités deDamas de organizaciones sindicales y de comunidades campesinas, de losclubes de madres y comités de vaso de leche, de los comedores populares.

Se admite como actividades propias de la Salud Pública a aquellas que notienen un beneficiario perfectamente delimitado, entre ellas se ubican:actividades destinadas al mejoramiento sanitario del medio; como letrinas ydotación de agua segura; desinsectación, desratización, descanización;arborización y otros. De la misma manera, se acepta que el desarrollo deactividades educativas destinadas a fortalecer la participación de los

individuos, las familias y las comunidades, en la prestación de servicios debaja complejidad, consejería, movilización, así como para mejorar laparticipación en la administración de los establecimientos, es consideradoparte de la Salud Pública.

La prestación de servicios educativos, dirigidos al medio y dirigidos a gruposbiológicamente vulnerables y socialmente marginados, con el propósito deevitar la enfermedad, es con no poca frecuencia, admitida como parte de laSalud Pública. Las enfermedades como la tuberculosis y el SIDA, quegeneran exclusión y abandono social, como las consecuencias de laviolencia social y de los accidentes de tránsito que dañan la salud de las

9 Ministerio de Salud- Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos. “La Población y la SaludPública”. Lima, 2003: 30-33.



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personas y los colocan en peligro de muerte inminente, son tambiénconsiderados como parte de la Salud Pública.

Frenk, anota que la formulación Winslow-Terris, es una definición analíticaque hace explícitos los componentes de la Salud Pública; mientras él

plantea la búsqueda de una definición sintética, que encuentre el elementocomún a todos esos componentes. Este elemento y nivel de análisis deSalud Pública es el “análisis de poblaciones” , este incorpora dosfenómenos principales: primero las condiciones y necesidades de laspoblaciones; y la segunda, la respuesta social a esas condiciones onecesidades a través del sistema de salud.

“Frenk, señala que el campo de investigación en Salud Pública, incluye dosgrandes objetos de análisis: las condiciones de salud de las poblaciones yla respuesta social a tales condiciones”

10asume, que en el campo de acción

las condiciones se expresan en los movimientos sociales; mientras que, las

respuestas se expresan en la práctica profesional.

Las condiciones de salud, se encuentran referidas a la perspectiva delanálisis: salud/enfermedad. La respuesta social, se refiere al objeto de laintervención; y puede estar enfocada a nivel del individuo o la familia, a niveldel ambiente biofísico, o a nivel del ambiente social.

Así acciones enfocadas en los individuos y la familia, analizando desde laperspectiva del mantenimiento de la salud, da cuerpo al Modelo HigienistaPreventivo. A mitad del siglo XIX este modelo, era conceptualizado desdeun enfoque amplio, abarcando estadísticas fundamentales, salud a gruposde riesgo, ejercicio y salud física, prevención del alcoholismo y prostitución,saneamiento ambiental, salud ocupacional y medio ambiente.

Desde la perspectiva de la enfermedad, se da cuerpo al ModeloBiomédico, en 1910 Flexner, propugna un nuevo currículum en laformación de médicos basado en este modelo, lo cual trajo lamedicalización de la salud pública, se desencadena en los Estados Unidosuna profunda revitalización de las bases científicas de la medicina, queresulta en la redefinición de la enseñanza y práctica médica, a partir deprincipios técnicos rigurosos, con énfasis en el conocimiento experimental

de base subindividual, proveniente de la investigación básica realizadageneralmente sobre enfermedades infecciosas. 1945-1950 la OMS,considera a la salud como algo más que ausencia de enfermedad e intentadesmedicalizar la salud, sin embargo la tendencia es de gran inversión alcrecimiento de industrias, carreteras, puentes, presas hidroeléctricas, etc.,restando importancia a los servicios sociales como: salud, educación y justicia, siendo considerados no productivos.

Las críticas al modelo occidental biologista y medicalizado, señalan queresulta inapropiado a las realidades de los países pobres, lo que se reflejaen nuevos conceptos como el propugnado por la Oficina Internacional del

10Módulo Salud Comunitaria. Proyecto UNISAP. Lima 1995: 5-9.




14

Trabajo (OIT), acuñando la satisfacción de necesidades básicas,asegurando la alimentación, vestido, vivienda, servicios de agua ysaneamiento, educación, salud y transporte público

Las acciones enfocadas en la intersección de los ambientes biofísico y

social, analizando desde la perspectiva del mantenimiento de la salud, dacuerpo al Modelo Ecologista. Aparecen enfermedades como producto dela alteración del medio ambiente al invertir en infraestructura, y grandesindustrias. En 1978 (Alma Ata) nace la estrategia de Atención Primaria deSalud, la cual redefine el concepto de salud – enfermedad y trata deaspectos importantes como descentralización, participación comunitaria,tecnología apropiada y enfoque de riesgo, sustentando la base de estemodelo. Mientras que las acciones enfocadas en el ambiente social,analizando desde la perspectiva del mantenimiento de la salud da cuerpo al Modelo Socio-Médico.

En 1980 – 1990: El Banco Mundial inicia sus programas de préstamosdirectos para programas de salud, cosa que anteriormente no lo hacía. Hayuna tendencia creciente a la globalización de la información, las economíasy también la desaparición de regímenes comunistas que trajo comoconsecuencia una redefinición de muchas teorías y conceptos en SaludPública y las políticas de salud.

En síntesis, se postula en ese modelo que la medicina es política aplicadaen el campo de la salud individual y que la política, no es más que laaplicación de la medicina en el ámbito social, curando los males de lasociedad. La participación política es la principal estrategia detransformación de la realidad de salud, en la expectativa que de lasrevoluciones populares resultará democracia, justicia e igualdad, principalesdeterminantes de la salud social.

Finalizando, con relación a la evolución de la Salud Pública, es pertinentecompartir que como una filosofía social, como práctica social (prácticaadministrativa y política de gobierno), aparecen recién en el siglo XIX. Naceal interior de las nacientes sociedades capitalistas, acompañando laconstitución del Estado Moderno; sin embargo, es igualmente necesarioafirmar que como manifestación del instinto de conservación de los pueblos

existen los comienzos de la historia de la humanidad.

La Crisis de la Salud Pública.

El „‟nuevo orden mundial‟‟que se instaura en la década de los ochentainspirado en el neoliberalismo, provoca una evidente fragilización de losesfuerzos para enfrentar colectivamente los problemas de salud.Particularmente en los países de economía capitalista dependiente, laopción por el „‟estado mínimo‟‟ y el corte en los gastos públicos comorespuesta a la llamada „‟crisis fiscal del estado‟‟ comprometen mucho elámbito institucional conocido como Salud Pública (Godue 1998).



15

Sobre la base de este marco, se constata una „‟Crisis de la Salud Pública‟‟11

,percibida de modo diferente por los sujetos actuantes en este campo social(Institute of Medicine 1988; Ferreira 1992; Macedo 19929). Para lasuperación de esa crisis se han propuesto diferentes aportes, cada uno deellos apuntan a la necesidad de nuevos paradigmas en el „‟campo de la

Salud Pública‟‟. En este esfuerzo podemos incluir desde las iniciativas de laOPS de revalorizar „’la teoría y la práctica de la Salud Pública’’.

En consecuencia, se verifica la necesidad de construcción de un marcoteórico conceptual capaz de reconfigurar el campo social de la salud,actualizándolo frente a las evidencias de agotamiento del paradigmacientífico que sustenta sus prácticas.

Antes se seguir es necesario hacer aquí una crítica en relación del término„‟Salud Pública‟‟ como un concepto que se refiere al campo general de lasalud en el ámbito colectivo, ha sido utilizada en referencia a uno de los

más importantes movimientos ideológicos en el campo de la salud de estesiglo, justamente aquel que se encontraba cuestionado en sus basesconceptuales y prácticas; en este contexto buscamos comprender, qué:

La Salud Pública, no es capaz de promover y proteger la salud en lamedida que los factores contextuales y las características históricas delas sociedades lo requieran.

La Salud Pública como una profesión, como una actividadgubernamental y como un compromiso de la sociedad, no estaclaramente definida, apoyada o entendida. Por lo tanto poca gente seinteresa y comprende la Salud Pública.

Las Características de la Crisis:

La imposibilidad de aplicar el conocimiento producido en salud públicapara impactar con la realidad, pues la Salud Pública propone solucionestécnicas a dimensiones de carácter político, sin tener los requerimientosmínimos para su viabilidad, en este contexto, bajo esta forma seconduce al uso inadecuado de la ciencia y la tecnología.

Las categorías centrales de la Salud Pública refieren el concepto de

enfermedad, como una práctica centrada en la atención de laenfermedad y eventualmente en su prevención.

La red de servicios del sector Salud, se reduce a la atención médica y laSalud Pública a su administración, reduciendo su espacio frente a losnuevos retos de la sociedad civil en el marco de la reducción del estado.

11 Organización Panamericana de la Salud. “La Crisis de la Salud Pública: Reflexiones para el debate. Washington, D.C.123-32 (OPS – Publicación Científica, 40).




16

Una Crisis: Nuevos Paradigmas.

En los diversos campos de la investigación científica, abordajes alternativosindican una clara insatisfacción con el paradigma dominante (positivismo),configurando tal vez una profunda crisis en la ciencia contemporánea.

El paradigma dominante en el campo científico de la salud se fundamentaen una serie de presupuestos que nos acostumbramos a denominar casipeyorativamente como “positivismo”.

El positivismo más radical considera que la realidad es la que determina elconocimiento, siendo posible un abordaje inmediato del mundo, las cosas ylos hombres. Además de esto, el paradigma del positivismo opera como sitodos los entes constituyeran mecanismos u organismos, sistemas condeterminaciones fijas condicionados por la misma posición de suselementos. (Lévy 1987).

Una versión ingenua del positivismo, todavía asola el campo de la salud,principalmente en el área de aplicación más individualizada, la clínicamédica. Ante los procesos salud/enfermedad/cuidado, por ejemplo lametáfora del cuerpo como mecanismo (de sus órganos como piezas) hasido efectivamente muy influyente en la constitución de las llamadasciencias básicas de la salud.

El campo científico de la salud, también pasa por una profunda crisisepistemológica, teórica y metodológica. Una crisis paradigmática, comodiría Kuhn (1970) uno de esos signos de una crisis paradigmática sería, por ejemplo: la paradoja de la planificación en salud, es decir el hecho de quedonde se planifica, no siempre se producen cambios importantes o estos nose producen como se esperaba, mientras abundan ejemplos de noplanificación y verificación de intensas transformaciones.

Aplicando este argumento a nuestro tema y campo, creemos que las“teorías” de la salud, en su actual estadío de desarrollo conceptual, noconsiguen concretamente referirse al objeto salud . En síntesis el objeto“salud” constituye un punto ciego de la investigación contemporánea en elárea, por lo tanto; el desafío más crucial en este momento de discusión de

las bases epistemológicas de la salud pública es justamente la cuestión delobjeto “salud” . Es necesario avanzar hacia una cierta semiología de esteintrigante punto ciego, objeto-modelo potencial de una nueva definición dela salud en las sociedades concretas

12.

En este sentido, necesitamos todavía explicitar algunos elementos quepueden caracterizar lo que a sido llamado nuevo paradigma científico,cuestionando lo que pasa con la ciencia en general.

12Universidad Peruana Cayetano Heredia. Facultad de Salud Pública y Administración Carlos

Vidal Layseca. Bases Conceptuales de la Salud Pública. Docente Eduardo Vidal, 2005: 21-26.



17

Salud Colectiva: campo científico y ámbito de prácticas.

Como punto de partida, podemos entender la Salud Colectiva como campocientífico donde se producen saberes y conocimientos acerca del objeto“salud” y donde operan distintas disciplinas que lo contemplan bajo varios

ángulos; y como ámbito de prácticas, donde se realizan acciones endiferentes organizaciones e instituciones por diversos agentes(especializados o no) dentro y fuera del espacio convencionalmentereconocido como “sector salud”.

Asumir la Salud Colectiva como un campo científico implica considerar algunos problemas para la reflexión:

¿Se trata efectivamente de un campo nuevo o de un nuevo paradigmadentro del campo de la salud pública?

¿Qué saberes dan soporte al campo y consiguientemente a las prácticas desus actores sociales?

¿Cuáles son los “obstáculos epistemológicos” que dificultan su desarrollocientífico?

¿Cuáles son los “obstáculos de la praxis” frente a la reorganización de losprocesos productivos, la sociedad de la información, la reforma del Estado ysus nuevas relaciones con la sociedad?

Originalmente, el marco conceptual13

propuesto para orientar la enseñanza,la investigación y la extensión en Salud Colectiva, en el caso Brasileñoestuvo compuesto por el siguiente pre- supuesto básico:

a. La Salud, en tanto estado vital, sector de producción y campo de saber,esta articulada a la estructura de la sociedad a través de sus instanciaseconómica, político-ideológica, teniendo por lo tanto una historicidad.

b. Las acciones de salud (promoción, protección, recuperación,rehabilitación) constituyen una práctica social y traen consigo lasinfluencias de las relaciones establecidas entre los grupos sociales.

c. El objeto de la Salud Colectiva es construido en los límites de lo

biológico y lo social, comprende la investigación de los determinantes dela producción social de las enfermedades y de la organización de losservicios de salud, y el estudio de la historicidad del saber y de lasprácticas sobre los mismos. En ese sentido el carácter interdisciplinariode ese objeto, sugiere una integración en el plano del conocimiento y enel plano de la estrategia, de reunir profesionales con múltiplesformaciones.

13 Entendemos como Marco Conceptual “la presentación de un fenómeno o acontecimientoatendiendo sólo a sus líneas o características más significativas de modo a facilitar un cierto

nivel de generalidades que lo torna aplicable a situaciones distintas, dentro de un áreasemejante”.




18

d. El conocimiento no se genera por contacto con la realidad, sino por lacomprensión de sus leyes y por el compromiso con las fuerzas capacesde transformarla. No obstante la adhesión que tales presupuestospuedan estimular, todavía hoy cabe subrayar que el desarrollo de laSalud Colectiva, en tanto área del saber y campo de prácticas en los

últimos años permite recontextualizar algunos de esos presupuestos. Así, la definición del “objeto” arriba presentado sugiere entender la SaludColectiva, como ciencia o disciplina científica.

En un momento posterior de discusión de ese campo en América Latina,Fleury (1985) llega a def inir la Salud Colectiva como “área de producciónde conocimientos que tiene como objeto las prácticas y saberes en salud,referidas al colectivo en tanto campo estructurado de relaciones sociales,donde la enfermedad adquiere significación”.

Sin embargo, el trabajo teórico epistemológico emprendido más

recientemente apunta a la Salud Colectiva, como un campo interdisciplinarioy no propiamente como una disciplina científica, mucho menos una cienciao especialidad médica. De hecho, el marco conceptual de la SaludColectiva, tal como viene siendo construido a partir de la década de los 70,resulta por un lado, de la crítica de los diferentes movimientos y proyectosde reforma en salud ocurridos en países capitalistas y, por el otro; de laelaboración teórico- epistemológica y de la producción científica, articuladasen las prácticas sociales.

La constitución de la Salud Colectiva, teniendo en cuenta sus fecundosdiálogos con la Salud Pública y la Medicina Social, tal como se vienenconcretando en las últimas décadas permite una delimitacióncomprensiblemente provisoria de ese campo científico, en tanto; campo deconocimiento y ámbito de prácticas.

En el campo de conocimiento, la Salud Colectiva contribuye con elestudio del fenómeno salud/enfermedad en poblaciones, en su carácter deproceso social; investiga la producción y distribución de las enfermedadesen la sociedad como procesos de producción y reproducción social, procuracomprender finalmente, las formas con que la sociedad identifica susnecesidades y problemas de salud, busca su explicación y se organiza para

enfrentarlos.

En el ámbito de prácticas, la Salud Colectiva envuelve determinadasprácticas que toman como objeto, las necesidades sociales de salud,como instrumentos de trabajo distintos saberes, disciplinas, tecnologíasmateriales y no materiales, y como actividades intervenciones centradas enlos grupos sociales y en el ambiente, independientemente del tipo deprofesional y del modelo de institucionalización.

Por lo tanto; según Paim (1992) comprende:

“conjunto articulado de prácticas técnicas, científicas, culturales,ideológicas, políticas y económicas, desarrolladas en el ámbito académico,



19

en las instituciones de salud, en las organizaciones de la sociedad civil y enlos institutos de investigación, informadas por distintas corrientes de pensamiento, resultantes de la adhesión o crítica a los diversos proyectosde reforma en salud”.

14

En esa perspectiva la Salud Colectiva puede ser considerada como uncampo de conocimiento de naturaleza interdisciplinaria, cuyas disciplinasbásicas son: la epidemiología, la planificación/administración de salud y lasciencias sociales en salud. Este contempla el desarrollo de actividades deinvestigación sobre el estado sanitario de la población, la naturaleza de laspolíticas de salud, la relación entre procesos de trabajo y enfermedad ydaños, así como las intervenciones de grupos y clases sociales, sobre lacuestión sanitaria.

Este contempla el desarrollo de actividades de investigación sobre el estadosanitario de la población, la naturaleza de las políticas de salud, la relación

entre procesos de trabajo y enfermedad y daños, así como lasintervenciones de grupos y clases sociales, sobre la cuestión sanitaria. Sondisciplinas complementarias de ese campo la estadística, la demografía, laclínica, la genética, las ciencias biomédicas básicas, etc. Esta área delsaber fundamenta un ámbito de prácticas transdisciplinaria,multiprofesional, interinstitucional y transectorial.

Concepto Actual de la Salud Pública

Es la actividad encaminada a mejorar la salud de la población, es por lotanto una disciplina multiprofesional, social, humana, porque tiene susraíces en las comunidades y en las sociedades humanas y sus estructurassocioeconómicas.

Fig. 1

La Salud Pública es :

Parte integral del Sistema de Salud y

comprende la atención brindada a las

personas y al entorno, con la finalidad

de promover, proteger, recuperar y

rehabilitar la Salud (funciones

generales) y reducir o compensar la

incapacidad irrecuperable.

14 Universidad Peruana Cayetano Heredia. Bases Conceptuales, Op cit..: 26-30.




20

FUNCIONES ESENCIALES DE LA NUEVA SALUD PÚBLICA

La Organización Panamericana de la Salud, de la Organización Mundial dela Salud ha elaborado una propuesta de sistematización y de discusión de“Funciones Esenciales de Salud Pública”

15, a fin de contribuir con los

diferentes países en la redefinición de la acción del Estado y de la sociedadcivil en el campo en el campo de la salud pública, en su dimensión social entérminos tanto de tareas y competencias para responder a ellos.

Las Funciones esenciales de la Salud Pública (FESP), se definen como losprocesos y movimientos de la sociedad que constituyen condiciones para eldesarrollo integral de la salud y el logro del bienestar, y como tales orientany modulan la organización y el comportamiento de los campos, sectores yactores que componen una sociedad.

Nacen de las prácticas sociales y al mismo tiempo tienen como un mismo

fin el promover y reforzar la salud. Son el núcleo de la caracterizaciónfuncional de todo el campo de la Salud Pública y son requisito indispensablepara el mejoramiento de la salud de la población.

A continuación se describen cada una de las once funciones, que han sidoidentificadas como críticas para la práctica de la Salud Pública en los paísesde las Américas y que están contenidas en el instrumento de medición dedichas Funciones.

Funciones Esenciales:

FESP 1. Monitoreo, evaluación y análisis de la situación de salud.Esta función incluye:

La evaluación actualizada de la situación y tendencias de salud y de susdeterminantes, con especial énfasis en la identificación dedesigualdades en los riesgos, en los daños y en el acceso a losservicios.

La identificación de las necesidades de salud de la población, incluyendola evaluación de los riesgos de salud y la demanda por servicios de

salud.

El manejo de las estadísticas vitales y la situación específica de gruposde especial interés o mayor riesgo.

La generación de información útil para la evaluación del desempeño delos servicios de salud.

La identificación de recursos extrasectoriales que aportan en promociónde la salud y mejoramiento de la calidad de vida.

15 Ministerio de Salud. Estrategias para el trabajo comunitario en Salud Integral. Unidad deCapacitación. Lima 1998: 50-52.



21

El desarrollo de tecnologías, experiencias y métodos para el manejo,interpretación y comunicación de la información a los responsables de la

salud pública (incluyendo actores extrasectoriales, proveedores yciudadanos).

La definición y el desarrollo de instancias de evaluación de la calidad delos datos recolectados y de su correcto análisis.

FESP 2. Vigilancia de la Salud Pública, investigación y control deriesgos y daños en Salud. Esta función incluye:

La capacidad para hacer investigación y vigilancia de brotes epidémicosy patrones de presentación de enfermedades transmisibles y notransmisibles, accidentes y exposición a sustancias tóxicas o agentesambientales dañinos para la salud.

La infraestructura de salud pública diseñada para conducir la realizaciónde tamisajes poblacionales, pesquisas de casos e investigaciónepidemiológica en general.

Laboratorios de salud pública capaz de conducir tamisajes rápidos y deprocesar un alto volumen de exámenes necesarios para la identificacióny el control de amenazas emergentes para la salud.

El desarrollo de activos programas de vigilancia epidemiológica y controlde enfermedades infecciosas.

La capacidad de conectarse con redes Interregionales que permitan unmejor enfrentamiento de los problemas de salud de interés.

La preparación de la Autoridad Sanitaria Regional (ASR) para activar una respuesta rápida, dirigida al control de problemas de salud o riesgosespecíficos.

FESP 3. Promoción de la salud. Esta función incluye:

Las acciones de promoción de la salud en la comunidad y el desarrollo

de programas para reducir riesgos y daños a la salud que cuenten conuna activa participación ciudadana.

El fortalecimiento de la intersectorialidad con el fin de hacer másefectivas las acciones promocionales, especialmente aquellas que sedirigen al ámbito de la educación formal de jóvenes y niños.

El refuerzo del poder (empowerment) de los ciudadanos para cambiar sus propios estilos de vida y ser parte activa del proceso dirigido acambiar los hábitos de la comunidad y a exigir a las autoridadesresponsables, la mejoría de las condiciones del entorno para facilitar eldesarrollo de una “cultura de la salud”.




22

La implementación de acciones dirigidas a que la ciudadanía conozcasus derechos en salud.

La colaboración activa del personal de los servicios de salud, en eldesarrollo de programas educativos en escuelas, iglesias, lugares de

trabajo y cualquier otro espacio de organización social relevante paraentregar información sobre salud.

FESP 4. Participación de los ciudadanos en salud. Esta función incluye:

La facilitación de la participación de la comunidad organizada enprogramas de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de lasalud.

El fortalecimiento de la construcción de alianzas intersectoriales con lasociedad civil que permitan utilizar todo el capital humano y los recursosmateriales disponibles, para el mejoramiento del estado de salud de lapoblación y la promoción de ambientes que favorezcan una vidasaludable.

El apoyo en tecnología y experiencia en la constitución de redes yalianzas con la sociedad organizada en la promoción de la salud.

La identificación de los recursos comunitarios que colaboren en lasacciones de promoción y en la mejoría de la calidad de vida, reforzandosu poder y capacidad de influir en las decisiones que afecten su salud y

su acceso a adecuados servicios de salud pública.

La información y la abogacía ante las autoridades gubernamentales enmateria de prioridades de salud, en particular con relación a aquellascuyo enfrentamiento depende de mejorías de otros aspectos del nivel devida.

FESP 5. Desarrollo de políticas y capacidad institucional deplanificación y gestión en salud pública. Incluye:

El desarrollo de decisiones políticas en salud pública a través de un

proceso participativo en todos los niveles que resulte coherente con elcontexto político y económico en que estas se desarrollan.

La planificación estratégica a escala regional y apoyo a la planificaciónen los niveles subregionales.

La definición y perfeccionamiento de los objetivos de salud pública, losque deben ser mensurables, como parte de las estrategias demejoramiento continúo de la calidad.

La evaluación del sistema de atención de salud para la definición de unapolítica regional que resguarde la entrega de servicios de salud conenfoque poblacional.



23

El desarrollo de códigos, regulaciones y leyes que guíen la practica de lasalud pública.

La definición de los objetivos regionales de salud pública para apoyar elrol de rectoría del Ministerio de Salud o su equivalente, en lo que

respecta a la definición de los objetivos y prioridades para el conjunto delsistema de salud.

FESP 6. Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación yfiscalización en salud pública. Esta función incluye:

El desarrollo y la fiscalización del cumplimiento de los códigos y/o lasnormas sanitarias dirigidas al control de riesgos de la salud derivados dela calidad del ambiente; la acreditación y control de la calidad de losservicios médicos, la certificación de calidad de nuevas drogas ysustancias biológicas para uso médico, equipos, otras tecnologías y

cualquier otra actividad que implique el cumplimiento de leyes yreglamentos dirigidos a proteger la salud pública.

La generación de nuevas leyes y regulaciones dirigidas a mejorar lasalud, así como a promover ambientes saludables.

La protección de los consumidores en su relación con los servicios desalud.

La ejecución de todas estas actividades de regulación en forma

oportuna, correcta, consistente y completa.

FESP 7. Evaluación y promoción del acceso equitativo de la poblacióna los servicios de salud necesarios. Incluye:

La promoción de la equidad en el acceso a la atención de salud eincluye la evaluación y la promoción del acceso efectivo de todos losciudadanos a los servicios de salud necesarios.

La evaluación y promoción del acceso a los servicios de saludnecesarios a través de proveedores públicos y/o privados, adoptando un

enfoque multisectorial que permita trabajar con diversos organismos einstituciones para resolver las inequidades en la utilización de losservicios.

El desarrollo de acciones dirigidas a superar barreras de acceso a lasintervenciones de salud pública.

La facilitación de vinculación de grupos vulnerables a los servicios desalud (sin incluir el financiamiento de esta atención) y a los servicios deeducación para la salud, promoción de la salud y prevención deenfermedades.




24

La estrecha colaboración con agencias gubernamentales y nogubernamentales, para promover el acceso a los servicios de saludnecesarios.

FESP 8. Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud

pública. Esta función incluye:

La educación, entrenamiento y evaluación del personal de salud pública,para identificar las necesidades de servicios de salud pública y atenciónde salud, enfrentar con eficiencia los problemas de salud públicaprioritarios y evaluar adecuadamente las acciones de salud pública.

La definición de requerimientos para la licenciatura para losprofesionales de salud en general y la adopción de programas demejoramiento continúo de la calidad de los servicios de salud pública.

La formación de activas alianzas con programas de perfeccionamientoprofesional que aseguren la adquisición de experiencias en saludpública relevantes para todos os estudiantes, así como educacióncontinua en gestión y desarrollo de liderazgo en el ámbito de la saludpública.

El desarrollo de capacidades para el trabajo interdisciplinario en saludpública.

FESP 9. Garantía y mejoramiento de la calidad de servicios de salud

individual y colectiva. Esta función incluye:

La promoción de la existencia de sistemas permanentes de garantía decalidad y desarrollo de un sistema de monitoreo permanente de losresultados de las evaluaciones hechas mediante esos sistemas.

La facilitación de la producción de normas respecto a las característicasbásicas que deben tener los sistemas de garantía de calidad y supervisael cumplimiento de los proveedores de servicios con esta obligación.

La existencia de un sistema de evaluación de tecnologías sanitarias que

colabora en los procesos de toma de decisiones de todo el sistema desalud.

La utilización de la metodología científica para la evaluación deintervenciones de salud de diversos grados de complejidad.

El uso de este sistema para elevar la calidad de la provisión directa deservicios de salud.



25

FESP 10. Investigación en salud publica. Incluye:

La continúa innovación que va desde los esfuerzos de la investigaciónaplicada, para impulsar cambios en la práctica de salud pública hasta losesfuerzos de investigación científica formal.

El desarrollo de investigación propia de la autoridad sanitaria en susdiferentes niveles.

El establecimientos de alianzas con centros de investigación einstituciones académicas para realizar oportunamente estudios queapoyen la toma de decisiones de las autoridades sanitarias regionales,en todos sus niveles y en lo más amplio de su campo de acción.

FESP 11. Reducción del impacto y emergencias en salud. Incluye:

La gestión de salud pública, en cuanto proceso de construcción,implementación y evaluación de iniciativas organizadas, diseñadas paraenfrentar problemas de salud poblacionales.

El desarrollo de competencias para la toma de decisiones basado enevidencias e incorporando planificación y evaluación, gestión derecursos, capacidad de liderazgo y comunicación efectiva.

El desempeño de calidad del sistema de salud pública, en cuantoresultado de gestión exitosa, demostrable a proveedores y usuarios de

tales servicios.

Finalmente, la definición y medición de las Funciones Esenciales de SaludPública (FESP), son fundamentales para contribuir al fortalecimiento de laeducación en salud pública en la región, actividad que hoy vive una crisisque tiene bastante que ver con la indefinición de roles que hemosmencionado. Para una mejor medición de las FESP, debería permitirsetambién una mejor cuantificación de los recursos que se requieran paraasegurar una infraestructura de salud pública adecuada, información queresulta esencial para los gobiernos en la toma de decisiones y agencias de

cooperación internacional.

Esta medición de desempeño de las funciones esenciales de salud pública,requiere de la aplicación y manejo de instrumentos

16, elaborados para este

fin por medio del cuál la información recopilada tiene la capacidad deayudar a la Autoridad Sanitaria Regional a evaluar y definir másefectivamente el rol de la salud pública en el sector salud.

16

Para un análisis más amplio de FESP. Véase Ministerio de Salud. Dirección General deSalud de las Personas, “Instrumentos para la medición de las Funciones Esenciales de SaludPública. Enero 2006.




26

Igualmente, esta medición permitirá a la Autoridad Sanitaria Regional(ASR) a progresar hacia estándares óptimos en su desempeño de lapráctica de salud pública en los niveles nacionales, intermedios y locales.La información rendida por esta medición también es importante paraobtener la realimentación necesaria para asignar mejor, responsabilidades

concretas y recursos dentro del sistema de salud pública; por lo tanto, altomar en cuenta todas estas capacidades, esta medición puede ayudar alas ASR a fortalecer la práctica de salud pública en el país.

La Nueva Salud Pública.

En la actualidad diversos países realizan reformas económicas, políticas yadministrativas, buscando asegurar espacios en la nueva configuración delos mercados mundiales. La reforma del Estado, aunque no suficientementeexplicativa, se coloca en la agenda política de gobierno con diferentesespectros político-ideológicos y, en ese particular emergen propuestas

sectoriales como es el caso de salud.

En este contexto, una reflexión sobre la “Nueva Salud Pública” queprocura examinar, de manera crítica y profunda, los determinantes de la“crisis de la salud pública”, pasa a ser identificada peyorativamente como“asunto de sanitaristas”, es decir, de escuelas e investigadores del campode salud así como de funcionarios públicos con responsabilidadesoperativas. La línea más pragmática, prescriptiva e intervencionistaadoptada por un panel convocado por la OMS, para discutir la “Nueva SaludPública” (WHO 1995) , en consonancia con las visiones de representanteseuropeos y americanos de la Salud Pública, no parece dar cuenta de lasdificultades identificadas en la región de las Américas, particularmente en América Latina y el Caribe.En la medida que integran sistemas relativamente estabilizados en los quelas reglas de juego cambian lentamente, para ellos la crisis no es estructuraly representaría sólo una determinada interpretación de los sanitaristas.

Proponen así agregar nuevos temas y habilidades al campo de la saludpública y a su ámbito de prácticas y de instituciones. Sin embargo esteenfoque puede resultar en reformas curriculares de las respectivas escuelaso en reformas administrativas en las instituciones de salud, pero

seguramente es insuficiente para dar cuenta de una política de equidad,solidaridad y salud, tal como propone la propia OMS17

.

La Nueva Salud Pública, se ocupa de:

Identificar las necesidades de salud.

Organizar servicios integrados con base definida en la población.

Caracterizar las condiciones de la población y movilizar los recursospara responder a los retos, incluyendo adecuados procesos deinformación.

17 Bases Conceptuales, Op cit.: 14-16



27

Organizar el personal e instalaciones, para proporcionar todos losservicios de salud requeridos para la promoción de la salud, laprevención de la enfermedad, el diagnóstico y tratamiento depadecimientos y la rehabilitación física, social y psicológica.

Coordinar acciones que tengan un impacto sobre los niveles de salud de

la población. Asegurar las condiciones en las cuales las personas pueden estar

sanas.

Alcances de la Salud Pública:

La Salud Pública es un derecho de los individuos y una responsabilidaddel estado.

Los servicios de salud son de carácter integral, con énfasis en laprevención y promoción.

Las actividades de salud requieren la participación del individuo y de lapoblación.

Debe tener un carácter profundamente humano.

Debe guardar relación con las necesidades y demandas reales de lapoblación.

Es imprescindible que tenga la mayor calidad posible.

No deben ser discriminados.

Debe ser accesible a toda la población.

Las actividades de salud deben ser planificadas y organizadas por niveles de complejidad.

Principios Orientadores de la Salud Pública:

Respeto de la integridad del ser humano y la familia, la atención dela salud debe basarse en el respeto a los patrones socio-culturales delindividuo y del grupo familiar.

Equilibrio y dinamismo, debe de haber un completo equilibrio entrepráctica social, disciplina y acción estatal, para asegurar la prevenciónde la enfermedad; protegiendo en forma constante a la comunidad delos factores de riesgo, que puedan ocasionar daños a la salud.

Desarrollo humano sostenible, el crecimiento económico conlleva amejorar la calidad de vida, por tanto se debe priorizar una partidapresupuestaria que permita desarrollar programas de educacióncontinua a la población con la finalidad de adoptar y preservar prácticasde vida saludables, sin ocasionar daños al medio ambiente y/u otrosindividuos de la comunidad.

Calidad, garantizar la atención al usuario mediante el desarrollo demodelos de gestión y control, que faciliten abordar los problemas desalud con mayor eficiencia y calidez humana.




Aislamiento y atención, mantener la individualidad brindando unaatención personalizada al usuario, recibiendo los cuidados respectivospor parte del estado, cuando carezca del seguro social

Colaboración con medidas sanitarias, se .deben mantener lasmedidas básicas de bioseguridad para prevenir o controlar determinados

daños o problemas de salud.

Conocimiento en salud, el sector estatal y privado que brinde servicioseducativos deben incorporar acciones de promoción de la salud dentrode sus programas de capacitación, trabajando coordinadamente enbusca del bienestar del individuo y comunidad.

perspectivas de salud publica

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