permisos de trabajo 2013
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8/11/2019 Permisos de Trabajo 2013
1/19
400-GCSIPA-PO-17 1 de 19
EJECUCIN
ING. RESPONSABLE DEL REANOMBRE Y FIRMA
PERMISO PARA TRABAJO POTENCIALMENTE NO PELIGROSO
NOMBRE DE QUIEN SOLICITA:
PLANTA O LUGAR DEL TRABAJO:
FECHA
SOLICITADO
DIA/MES/AO HORADESCRIPCIN DEL TRABAJO :
ANTECEDENTES :
PGCSIPA-1
N CONTROL
GERENCIA DE CALIDAD, SEGURIDADGERENCIA DE CALIDAD, SEGURIDADINDUSTRIAL Y PROTECCIINDUSTRIAL Y PROTECCIN AMBIENTALN AMBIENTAL
C.P.
CONDICIONES ACTUALES DEL EQUIPO O LNEA A INTERVENIR
FLUIDO:
PRESIN:
TEMPERATURA:
AUTORI
ING. RESPONSABLE DEL TRABAJONOMBRE Y FIRMA
LUGAR E!ACTO DONDE SE REALIAR EL TRABAJO:
RECOMENDACIONES DEL RESPONSABLE DEL REA:
ANLISIS PRE"IO AL TRABAJO
1.- EL TRABAJO SE REALIZAR EN UNA REA DE RIESGO CONTROLADO?
.- SE NECESITA ENTREGA FSICA! PARA EFECTUAR EL TRABAJO POR PARTE DEL PERSONAL DE LA PLANTA O DEPARTAMENTO?
".- EL PERSONAL QUE VA A EJECUTAR EL TRABAJO! NECESITA EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL ADICIONAL AL ESTNDAR DEL REA DONDE SEDESARROLLAR EL TRABAJO?
#.- EN EL AREA CIRCUNDANTE SE EFECTUARN TRABAJOS CON RIESGO?
RECIBE AUTORIACIN
$.- NECESITA SUPERVISIN EL PERSONAL?
SI NO
MANDO MEDIO/OPERARIO/CONTRATISTAPROCEDIMIENTO OPERATI"O FIRMA
HE LE#DO Y ENTENDIDO LAS INSTRUCCIONES, PARA EFECTUAR ELTRABAJO:
HE LE#DO Y ENTENDIDO LAS INSTRUCCIONES, PARA LA ENTREGA F#SICA DELEQUIPO/LINEA PARA EFECTUAR ESTE TRABAJO:
FIRMA PROCEDIMIENTO OPERATI"OSUPER"ISOR/OPERADOR
ESTE FORMATO NO SE DEBE USAR PARA :
- SUSTITUIR UNA ORDEN DE TALLER.- COLOCAR O RETIRAR JUNTAS CIEGAS.
- TRABAJOS QUE REQUIEREN FUEGO ABIERTO.
- TRABAJOS QUE PUEDAN PRO"OCAR FUGAS DE PRODUCTOS T!ICOS / INFLAMABLES / CORROSI"OS O CON FLUIDOS A
TEMPERATURAS E!TREMAS.
- TRABAJOS EN L#NEAS O EQUIPOS QUE CONDUCAN ENERG#A EL$CTRICA SUPERIOR A %& "OLTS.
- TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS.
- TRABAJOS EN ALTURA.
- TRABAJOS PARA ENTRADA DE "EH#CULOS O EQUIPOS DE COMBUSTIN INTERNA O "EH#CULOS EL$CTRICOS.
- TRABAJOS CON FUENTE RADIACTI"A.
- TRABAJOS EN E!CA"ACIN Y/O DEMOLICIN.
EJECUCIN
ING. RESPONSABLE DEL REANOMBRE Y FIRMA
PERMISO PARA TRABAJO POTENCIALMENTE NO PELIGROSO
NOMBRE DE QUIEN SOLICITA:
PLANTA O LUGAR DEL TRABAJO:
FECHA
SOLICITADO
DIA/MES/AO HORADESCRIPCIN DEL TRABAJO :
ANTECEDENTES :
PGCSIPA-1
N CONTROL
GERENCIA DE CALIDAD, SEGURIDADGERENCIA DE CALIDAD, SEGURIDADINDUSTRIAL Y PROTECCIINDUSTRIAL Y PROTECCIN AMBIENTALN AMBIENTAL
C.P.C.P.
CONDICIONES ACTUALES DEL EQUIPO O LNEA A INTERVENIR
FLUIDO:
PRESIN:
TEMPERATURA:
AUTORI
ING. RESPONSABLE DEL TRABAJONOMBRE Y FIRMA
LUGAR E!ACTO DONDE SE REALIAR EL TRABAJO:
RECOMENDACIONES DEL RESPONSABLE DEL REA:
ANLISIS PRE"IO AL TRABAJO
1.- EL TRABAJO SE REALIZAR EN UNA REA DE RIESGO CONTROLADO?
.- SE NECESITA ENTREGA FSICA! PARA EFECTUAR EL TRABAJO POR PARTE DEL PERSONAL DE LA PLANTA O DEPARTAMENTO?
".- EL PERSONAL QUE VA A EJECUTAR EL TRABAJO! NECESITA EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL ADICIONAL AL ESTNDAR DEL REA DONDE SEDESARROLLAR EL TRABAJO?
#.- EN EL AREA CIRCUNDANTE SE EFECTUARN TRABAJOS CON RIESGO?
RECIBE AUTORIACIN
$.- NECESITA SUPERVISIN EL PERSONAL?
SI NO
MANDO MEDIO/OPERARIO/CONTRATISTAPROCEDIMIENTO OPERATI"O FIRMA
HE LE#DO Y ENTENDIDO LAS INSTRUCCIONES, PARA EFECTUAR ELTRABAJO:
HE LE#DO Y ENTENDIDO LAS INSTRUCCIONES, PARA LA ENTREGA F#SICA DELEQUIPO/LINEA PARA EFECTUAR ESTE TRABAJO:
FIRMA PROCEDIMIENTO OPERATI"OSUPER"ISOR/OPERADOR
ESTE FORMATO NO SE DEBE USAR PARA :
- SUSTITUIR UNA ORDEN DE TALLER.- COLOCAR O RETIRAR JUNTAS CIEGAS.
- TRABAJOS QUE REQUIEREN FUEGO ABIERTO.
- TRABAJOS QUE PUEDAN PRO"OCAR FUGAS DE PRODUCTOS T!ICOS / INFLAMABLES / CORROSI"OS O CON FLUIDOS A
TEMPERATURAS E!TREMAS.
- TRABAJOS EN L#NEAS O EQUIPOS QUE CONDUCAN ENERG#A EL$CTRICA SUPERIOR A %& "OLTS.
- TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS.
- TRABAJOS EN ALTURA.
- TRABAJOS PARA ENTRADA DE "EH#CULOS O EQUIPOS DE COMBUSTIN INTERNA O "EH#CULOS EL$CTRICOS.
- TRABAJOS CON FUENTE RADIACTI"A.
- TRABAJOS EN E!CA"ACIN Y/O DEMOLICIN.
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C'()*+*( E(0- R+2+*( )3 T45':E3 T45' F6: T7*()' C'(*(6 S682()*)'
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ING. RESPONSABLE DEL REANOMBRE Y FIRMA
TERMINACIN DEL TRABAJO
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ING. RESPONSABLE DEL REANOMBRE Y FIRMA
TERMINACIN DEL TRABAJO
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TERMINACIN DEL TRABAJO
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