Período de la Antigüedad Período de la Antigüedad

Papiro de Ebers,1550 Papiro de Ebers,1550 A.C A.C

Primera referencia a la Primera referencia a la diabetes diabetes

Descubierto en Tebas en Descubierto en Tebas en 1862, por el egiptólogo 1862, por el egiptólogo que le dio su nombre. El que le dio su nombre. El documento se conserva documento se conserva en la universidad de en la universidad de Leipzig y menciona un Leipzig y menciona un

estado poliúricoestado poliúrico

Georg Georg EbersEbers

Los médicos hindúes, en libros que datan del siglo VI A.C. describen la Los médicos hindúes, en libros que datan del siglo VI A.C. describen la existencia de unos enfermos que padecen sed, adelgazan rápidamente, existencia de unos enfermos que padecen sed, adelgazan rápidamente, pierden fuerzas y emiten una orina que "atrae las hormigas por su sabor pierden fuerzas y emiten una orina que "atrae las hormigas por su sabor dulce". Descripciones parecidas se encuentran en libros chinos de más de dulce". Descripciones parecidas se encuentran en libros chinos de más de

2000 años de antigüedad2000 años de antigüedad

Súsruta, el padre de la medicina hindú describió la diabetes mellitus Súsruta, el padre de la medicina hindú describió la diabetes mellitus y llegó incluso a diferenciar una diabetes que se daba en los y llegó incluso a diferenciar una diabetes que se daba en los jóvenes que conducía a la muerte y otras que se daba en personas jóvenes que conducía a la muerte y otras que se daba en personas de una cierta edad de una cierta edad

Galeno pensaba que la diabetes era una Galeno pensaba que la diabetes era una enfermedada muy rara, utilizando enfermedada muy rara, utilizando términos alternativos como "diarrea términos alternativos como "diarrea urinosa" y "dypsacus" este último término urinosa" y "dypsacus" este último término para enfatizar la extrema sed asociada a para enfatizar la extrema sed asociada a la enfermedad la enfermedad

Pablo de Aegina refinó más aún el diagnóstico Pablo de Aegina refinó más aún el diagnóstico de "dypsacus" (diabetes) asociada a un estado de "dypsacus" (diabetes) asociada a un estado de debilidad de los riñones exceso de micción de debilidad de los riñones exceso de micción que conducía a la deshidrataciónque conducía a la deshidratación Prescribió un remedio a base de hierbas, Prescribió un remedio a base de hierbas, endivias, lechuga y trébol en vivo tinto con endivias, lechuga y trébol en vivo tinto con decocciones de dátiles y mirto para beber en decocciones de dátiles y mirto para beber en los primeros estadios de la enfermedad, los primeros estadios de la enfermedad, seguido de cataplasmas a base de vinagre y seguido de cataplasmas a base de vinagre y aceite de rosas sobre los riñones. Previno aceite de rosas sobre los riñones. Previno sobre el uso de diuréticos pero permitió la sobre el uso de diuréticos pero permitió la venisección (sangría) venisección (sangría)

Período de la AntigüedadPeríodo de la AntigüedadEl término Diabetes data del siglo II A.C. y es El término Diabetes data del siglo II A.C. y es atribuido a Demetrius de Apamaia. Deriva del atribuido a Demetrius de Apamaia. Deriva del griego griego Diabeinen, Diabeinen, significa « pasar a través», significa « pasar a través», debido al exceso de orina que presentan los debido al exceso de orina que presentan los pacientespacientes

Areteo de Capadocia (81-131 A. de C.) Areteo de Capadocia (81-131 A. de C.) médico Romano, «misteriosa... Rara médico Romano, «misteriosa... Rara enfermedad... en la cual las carnes y enfermedad... en la cual las carnes y extremidades se funden por la orina... los extremidades se funden por la orina... los pacientes no paran de orinar... su vida es corta pacientes no paran de orinar... su vida es corta y dolorosa... padecen náuseas, inquietud y sed y dolorosa... padecen náuseas, inquietud y sed quemante y no tardan mucho tiempo en quemante y no tardan mucho tiempo en expirar»expirar»

Areteo de Capadocia, en los tiempos de Domiciano y Areteo de Capadocia, en los tiempos de Domiciano y Adriano, describe la diabetes de manera asombrosa a Adriano, describe la diabetes de manera asombrosa a través de sintomas urinarios “los enfermos no dejan través de sintomas urinarios “los enfermos no dejan nunca de orinar” nunca de orinar”

En griego la palabra diabetes significa sifónEn griego la palabra diabetes significa sifón

Período Diagnóstico Período Diagnóstico La observación clave de que la orina de los diabéticos contienen azúcar se La observación clave de que la orina de los diabéticos contienen azúcar se debe a Thomas Willis, que en 1674 probó la orina y describió su sabor debe a Thomas Willis, que en 1674 probó la orina y describió su sabor

dulcedulce, , agregó el termino agregó el termino mellitus mellitus que significa mielque significa miel

Mathew Dobson (735-1784) médico inglés de LiverpoolMathew Dobson (735-1784) médico inglés de Liverpool en 1776 publicó en 1776 publicó una serie de experimentos en los que mostraba que el suero, al igual que la una serie de experimentos en los que mostraba que el suero, al igual que la orina, contenía una sustancia de sabor dulce, concluyendo que se trataba orina, contenía una sustancia de sabor dulce, concluyendo que se trataba de azúcarde azúcar

John Rollo (?-1809) publicó una serie de observaciones, mencionando las John Rollo (?-1809) publicó una serie de observaciones, mencionando las cataratas y el olor de acetona en el aliento de algunos enfermos. También cataratas y el olor de acetona en el aliento de algunos enfermos. También fue uno de los primeros en la utilización del término Mellitus fue uno de los primeros en la utilización del término Mellitus

Thomas Cawley en 1788 de que la Thomas Cawley en 1788 de que la diabetes mellitus tenía su origen en el diabetes mellitus tenía su origen en el páncreas, "páncreas, " por ejemplo por la formación por ejemplo por la formación de un cálculode un cálculo". ".

Avicena (980-1037) introdujo el conocimiento de algunas Avicena (980-1037) introdujo el conocimiento de algunas

complicaciones como la gangrena y el Colapso Sexualcomplicaciones como la gangrena y el Colapso Sexual

Abs al- Latif al Bagdad, publicó un auténtico tratado de Abs al- Latif al Bagdad, publicó un auténtico tratado de terapéutica, recogiendo entre otras las recomendaciones de terapéutica, recogiendo entre otras las recomendaciones de Rhazes (850-930) que se basaban en la conveniencia del Rhazes (850-930) que se basaban en la conveniencia del

ejercicio físico, incluyendo en el mismo la actividad sexual.ejercicio físico, incluyendo en el mismo la actividad sexual.

Rhazes 

Período Experimental Período Experimental

Claude Bernard en 1848 demuestra que el azúcar puede ser formado en el Claude Bernard en 1848 demuestra que el azúcar puede ser formado en el hígado y secretado a la circulación y que este fenómeno (denominado hígado y secretado a la circulación y que este fenómeno (denominado gluconeogénesis) se produce incluso cuando la dieta está exenta de azúcargluconeogénesis) se produce incluso cuando la dieta está exenta de azúcar

The first mention of the word "glycogen", handwritten by Claude Bernard

ERA INSULINICA ERA INSULINICA

En 1869, Paul En 1869, Paul Langerhans de 22 años, Langerhans de 22 años, publicó su tesis doctoral publicó su tesis doctoral sobre histología del sobre histología del páncreas páncreas

En sus estudios al En sus estudios al microscopio, observó la microscopio, observó la presencia de unos grupos presencia de unos grupos de células en forma de de células en forma de pequeñas islas pequeñas islas

““No soy capaz de No soy capaz de

explicar"explicar"

En 1889En 1889, , Minkowsky, Minkowsky,

médico cirujanomédico cirujano, , efectuó efectuó la pancreatectomía al día la pancreatectomía al día siguiente de efectuar su siguiente de efectuar su cirugía, cuando visitó a cirugía, cuando visitó a su "paciente" (perro), el su "paciente" (perro), el ayudante le contestó que ayudante le contestó que el perro no paraba de el perro no paraba de

orinar y tenía mucha sedorinar y tenía mucha sed Primero que vislumbró la Primero que vislumbró la actuación del páncreas actuación del páncreas en el proceso patológico en el proceso patológico de la diabetes mellitus de la diabetes mellitus

Joseph von Mering Joseph von Mering (18491908) (18491908)                                                                                   Involuntariamente, von Involuntariamente, von Mering y Minkowsky Mering y Minkowsky habían provocado habían provocado experimentalmente la experimentalmente la también llamada también llamada enfermedad dulce en enfermedad dulce en un animal. un animal.

El término insulina fue utilizado por El término insulina fue utilizado por primera vez por Jean de Meyer en 1910, primera vez por Jean de Meyer en 1910, intentando significar que se trataba de la intentando significar que se trataba de la sustancia producida por los islotes sustancia producida por los islotes (insulina en latín)(insulina en latín)

ERA INSULINICAERA INSULINICAEn 1921, en la Universidad de En 1921, en la Universidad de Toronto, Banting y Best, con la Toronto, Banting y Best, con la supervisión de Mc. Leod y la supervisión de Mc. Leod y la colaboración de un bioquímico, colaboración de un bioquímico, Collip, lograron la extracción Collip, lograron la extracción pancreática de la insulina, que pancreática de la insulina, que condujo a la concesión del premio condujo a la concesión del premio Nóbel de Medicina en 1923. Nóbel de Medicina en 1923.

En enero de 1922 se utilizó el En enero de 1922 se utilizó el primer extracto de insulina de primer extracto de insulina de vaca, que fue administrado a un vaca, que fue administrado a un diabético de catorce años, diabético de catorce años, Leonard Thompson; merced al Leonard Thompson; merced al tratamiento insulínico consiguió tratamiento insulínico consiguió llevar una vida normal, aunque llevar una vida normal, aunque falleció en 1935 de una falleció en 1935 de una bronconeumonía complicada con bronconeumonía complicada con cetoacidosiscetoacidosis

Frederick Banting Frederick Banting

John J. R. MacLeodJohn J. R. MacLeod

El Día Mundial de la El Día Mundial de la Diabetes se celebra todos Diabetes se celebra todos los años el 14 de los años el 14 de noviembre, coincidiendo noviembre, coincidiendo con la fecha de con la fecha de nacimiento de Frederick nacimiento de Frederick Banting quien, junto con Banting quien, junto con Charles Best, concibió por Charles Best, concibió por primera vez la idea que primera vez la idea que llevó al descubrimiento de llevó al descubrimiento de la insulina en octubre de la insulina en octubre de

19211921

Dr. Fredrick Banting Dr. Fredrick Banting

Charles Herbert Best Charles Herbert Best

Medico canadiense Medico canadiense 1899-1978 1899-1978

Descubrio la Descubrio la histaminasahistaminasa

LA ESTRUCTURA DE LA ESTRUCTURA DE LA INSULINALA INSULINA 1954 por Frederick Sanger y 1954 por Frederick Sanger y sus colaboradores de la sus colaboradores de la

Universidad de CambridgeUniversidad de Cambridge Eligio la insulina por ser una Eligio la insulina por ser una de las pocas que podía ser de las pocas que podía ser conseguida en estado conseguida en estado

razonablemente purorazonablemente puro Dio el orden en el que se Dio el orden en el que se alinéan las distintas alinéan las distintas

subunidades de aminoácidossubunidades de aminoácidos

ERA INSULINICAERA INSULINICA

La original Toronto Insulin era insulina amorfa, de calidad incierta, La original Toronto Insulin era insulina amorfa, de calidad incierta,

preparada con material pancreático frescopreparada con material pancreático fresco 1946, J.J. Abel, preparó la primera insulina cristalina aunque su duración 1946, J.J. Abel, preparó la primera insulina cristalina aunque su duración era escasa era escasa

En 1946 Hagerdorn Laboratories produjeron una variante asociando En 1946 Hagerdorn Laboratories produjeron una variante asociando insulina y protamina a partes iguales, consiguiendo una insulina que se insulina y protamina a partes iguales, consiguiendo una insulina que se introdujo en 1950 con el nombre de NPH (Neutral Protamine Hagedorn) con introdujo en 1950 con el nombre de NPH (Neutral Protamine Hagedorn) con

actividad durante veinticuatro horasactividad durante veinticuatro horas

ERA INSULINICAERA INSULINICA

La búsqueda de la insulina fue abordada por diferentes grupos de La búsqueda de la insulina fue abordada por diferentes grupos de investigadores, entre los que cabe mencionar a Kleiner, Scott, investigadores, entre los que cabe mencionar a Kleiner, Scott, Suelzer y Poulescu, además de aquellos a los que la historia ha Suelzer y Poulescu, además de aquellos a los que la historia ha atribuido los honores del descubrimiento Frederich Grant Banting y atribuido los honores del descubrimiento Frederich Grant Banting y Charles Herbert Best. Charles Herbert Best.

"En el descubrimiento de la Insulina hay gloria "En el descubrimiento de la Insulina hay gloria suficiente para todos"suficiente para todos"

HISTORIA DE HISTORIA DE HIPOGLUCEMIANTES ORALESHIPOGLUCEMIANTES ORALESEL Hallazgo de los hipoglucemiantes orales fue casual al EL Hallazgo de los hipoglucemiantes orales fue casual al utilizarse sulfonilureas, como agentes antiinfecciosos, en utilizarse sulfonilureas, como agentes antiinfecciosos, en 1930, por los argentinos Ruiz, Silva y Libenson. 1930, por los argentinos Ruiz, Silva y Libenson.

Siendo en 1955 cuando se comercializó la carbutamida, Siendo en 1955 cuando se comercializó la carbutamida, el primer antidiabético oral el primer antidiabético oral

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA171 millones de personas con diabetes en el mundo171 millones de personas con diabetes en el mundo

Antes del año 2030 existirán a nivel mundial > 280 millones de personas Antes del año 2030 existirán a nivel mundial > 280 millones de personas con diabetes con diabetes

A nivel mundial la Diabetes es responsable de una de cada 20 muertesA nivel mundial la Diabetes es responsable de una de cada 20 muertes

La atención de esta enfermedad cuesta a los sistemas de salud hasta el La atención de esta enfermedad cuesta a los sistemas de salud hasta el 15% del total de sus recursos15% del total de sus recursos

La incidencia de DM2 es difícil de valorar por el carácter solapado de su La incidencia de DM2 es difícil de valorar por el carácter solapado de su evolución,habiéndose estimado cifras de 250/100000 habitantesevolución,habiéndose estimado cifras de 250/100000 habitantes

En pacientes con DM2 el índice de mortalidad es de 2-3 veces superior a la En pacientes con DM2 el índice de mortalidad es de 2-3 veces superior a la población general, siendo las causas más frecuentes de muerte las población general, siendo las causas más frecuentes de muerte las complicaciones ateroscleróticascomplicaciones ateroscleróticas

EPIDEMIOLOGIA EN MEXICOEPIDEMIOLOGIA EN MEXICOEn 1922 el 11.8% de las defunciones correspondieron a enfermedades crónico En 1922 el 11.8% de las defunciones correspondieron a enfermedades crónico degenerativas, 368 defunciones por DMdegenerativas, 368 defunciones por DM

En 1992 llegaron al 55% con 29,000 fallecimientos por DM y ocupó el 4° lugar de En 1992 llegaron al 55% con 29,000 fallecimientos por DM y ocupó el 4° lugar de mortalidad.mortalidad.

En 1998 se registraron 41,832 defunciones En 1998 se registraron 41,832 defunciones

2000 alrededor de 582 826 personas murieron por diabetes tipo 2 y ocupó 2000 alrededor de 582 826 personas murieron por diabetes tipo 2 y ocupó el 3er. lugar como causa de muerte. el 3er. lugar como causa de muerte.

En el 2001, existían aproximadamente 5 millones de personas con DMEn el 2001, existían aproximadamente 5 millones de personas con DM

2005 ocupo el primer lugar como causa de muerte en mujeres y el segundo 2005 ocupo el primer lugar como causa de muerte en mujeres y el segundo en hombres.en hombres.

EPIDEMIOLOGIA EN MEXICOEPIDEMIOLOGIA EN MEXICOAnualmente se registran 300 mil personas diabéticas y fallecen 40 Anualmente se registran 300 mil personas diabéticas y fallecen 40 mil mil

Por cada diabético que muere se detectan 13 nuevos casos de Por cada diabético que muere se detectan 13 nuevos casos de enfermedadenfermedad

La mortalidad por diabetes mellitus es mayor en los estados del La mortalidad por diabetes mellitus es mayor en los estados del Norte y DF que en los del Sur, los del Centro tienen un Norte y DF que en los del Sur, los del Centro tienen un comportamiento intermedio comportamiento intermedio

Más frecuente en los grupos sociales con estilo de vida urbano.Más frecuente en los grupos sociales con estilo de vida urbano.

En el 2004 las Infecciones Respiratorias Agudas y Enfermedad En el 2004 las Infecciones Respiratorias Agudas y Enfermedad Diarreica Aguda, ocuparon el primer y segundo lugar en la Diarreica Aguda, ocuparon el primer y segundo lugar en la morbilidad nacional respectivamente y diabetes en noveno lugarmorbilidad nacional respectivamente y diabetes en noveno lugar

Se estima que para el año 2025 la DM ocupe el séptimo lugar.Se estima que para el año 2025 la DM ocupe el séptimo lugar.

EPIDEMIOLOGIA EN MEXICOEPIDEMIOLOGIA EN MEXICO

En lo referente al sexo, 2003 y 2004, una mayor presentación de casos en las En lo referente al sexo, 2003 y 2004, una mayor presentación de casos en las mujeres que en los hombres, con una relación de 1.56 mujeres por cada hombre mujeres que en los hombres, con una relación de 1.56 mujeres por cada hombre

Encuesta Nacional de Salud 2000, existen un aproximado de 5 millones de personas Encuesta Nacional de Salud 2000, existen un aproximado de 5 millones de personas con diabetes y menos de la mitad de estos conoce que tiene el padecimientocon diabetes y menos de la mitad de estos conoce que tiene el padecimiento

Mexico ocupa el decimo lugar por el numero de personas con diabetes a nivel Mexico ocupa el decimo lugar por el numero de personas con diabetes a nivel mundial y en 20 anos ocupara el septimo lugarmundial y en 20 anos ocupara el septimo lugar

Prevalencia de diabetes en grupos en grupos étnicos, México-americana, Prevalencia de diabetes en grupos en grupos étnicos, México-americana, 15%15%

PREVALENCIA (%) DE DM tipo 2 SEGUN EL GRUPO DE EDAD EN PREVALENCIA (%) DE DM tipo 2 SEGUN EL GRUPO DE EDAD EN MEXICO DE ACUERDO A LA ENCUESTA NACIONAL DE SALUDMEXICO DE ACUERDO A LA ENCUESTA NACIONAL DE SALUD

20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 TT

Sexo Ano anos anos anos anos anos anosSexo Ano anos anos anos anos anos anos

♂ ♂ 2000 2.4 10.1 16.4 19.9 19.5 11.1 2000 2.4 10.1 16.4 19.9 19.5 11.1 7.27.2

♀ ♀ 2000 2.2 9.7 19.5 24.4 25.1 14.1 2000 2.2 9.7 19.5 24.4 25.1 14.1 7.87.8

Durante los últimos cinco años han sido los estados de Morelos, Coahuila y Durante los últimos cinco años han sido los estados de Morelos, Coahuila y

Durango los que han presentado las tasas más elevadasDurango los que han presentado las tasas más elevadas..

HISTORIA NATURAL HISTORIA NATURAL

Período prepatogénicoPeríodo prepatogénico Factores de Riesgo:Factores de Riesgo:-Genéticos-Genéticos

60-100% en gemelos monocigóticos60-100% en gemelos monocigóticos

Teoría del "fenotipo ahorrador“, individuos que en el Teoría del "fenotipo ahorrador“, individuos que en el momento del nacimiento presentan bajo peso, es momento del nacimiento presentan bajo peso, es fácil que en la edad adulta (ante el aporte externo fácil que en la edad adulta (ante el aporte externo excesivo de nutrientes) desarrollen más fácilmente excesivo de nutrientes) desarrollen más fácilmente las complicaciones clínicas, al fracasar la secreción las complicaciones clínicas, al fracasar la secreción de insulina o disminuir su actividad que ya estaban de insulina o disminuir su actividad que ya estaban inicialmente deterioradas por la malnutrición fetalinicialmente deterioradas por la malnutrición fetal

-Ambientales:-Ambientales:

Características de la dietaCaracterísticas de la dieta

Distribución de la grasa corporal Distribución de la grasa corporal

Inactividad físicaInactividad física

Obesidad Obesidad

Malnutrición intrauterinaMalnutrición intrauterina

Gestación, multiparidadGestación, multiparidad

DrogasDrogas

Endocrinopatías Endocrinopatías

TabacoTabaco

--DietaDieta

Aporte calórico elevadoAporte calórico elevado

Aumento del contenido graso Aumento del contenido graso de la dietade la dieta

Disminución del aporte de fibra Disminución del aporte de fibra vegetal (soluble) vegetal (soluble)

Déficit de micronutrientes Déficit de micronutrientes (cromo, zinc)(cromo, zinc)

IMC > 25 marca un comienzo IMC > 25 marca un comienzo de riesgo para el desarrollo de de riesgo para el desarrollo de diabetes y complicaciones diabetes y complicaciones vascularesvasculares

--Distribución de la grasa corporalDistribución de la grasa corporalObesidad central o abdominal Obesidad central o abdominal (androide) presenta un mayor riesgo (androide) presenta un mayor riesgo para el desarrollo de diabetes y para el desarrollo de diabetes y complicaciones vasculares complicaciones vasculares ateroscleróticas que la obesidad glúteo-ateroscleróticas que la obesidad glúteo-femoral (ginecoide)femoral (ginecoide)

El tejido adiposo visceral es El tejido adiposo visceral es metabólicamente activo, propiciando un metabólicamente activo, propiciando un incremento de la liberación de ácidos incremento de la liberación de ácidos grasos libres (AGL) así como de la grasos libres (AGL) así como de la producción de TNF-alfa, que favorece la producción de TNF-alfa, que favorece la resistencia insulínica al interferir con la resistencia insulínica al interferir con la actividad tirosina-kinasa de su receptor.actividad tirosina-kinasa de su receptor.

--Inactividad FísicaInactividad FísicaEl ejercicio físico favorece el consumo El ejercicio físico favorece el consumo de glucosa por el músculo, debido a de glucosa por el músculo, debido a que la contracción muscular aumenta que la contracción muscular aumenta localmente el flujo sanguíneo capilar y localmente el flujo sanguíneo capilar y mejora la sensibilidad insulínica mejora la sensibilidad insulínica (incremento del número de (incremento del número de transportadores de glucosa Glut-4 y transportadores de glucosa Glut-4 y activación de la sintetasa de glucógeno activación de la sintetasa de glucógeno y otras enzimas glucolíticas)y otras enzimas glucolíticas)

Para mantener la glucemia durante el ejercicio Para mantener la glucemia durante el ejercicio físico, se producen diversas adaptaciones físico, se producen diversas adaptaciones hormonales, caracterizadas principalmente por hormonales, caracterizadas principalmente por incremento en los niveles de catecolaminas, incremento en los niveles de catecolaminas, glucagón, cortisol y hormona de crecimiento, así glucagón, cortisol y hormona de crecimiento, así como por disminución de los de la insulina.como por disminución de los de la insulina.

Al finalizar el ejercicio (después de 8 ó 10 Al finalizar el ejercicio (después de 8 ó 10 horas), suele aumentar de manera fisiológica la horas), suele aumentar de manera fisiológica la captación de glucosa por el músculo para captación de glucosa por el músculo para reabastecer los depósitos glucogénicosreabastecer los depósitos glucogénicos

Lipotoxicidad y menor secreción insulínica. Mecanismos: el Lipotoxicidad y menor secreción insulínica. Mecanismos: el aumento de ácidos grasos libres produce disminución de malonil aumento de ácidos grasos libres produce disminución de malonil Coenzima A (malonil CoA) y de los derivados acilos de la Coenzima Coenzima A (malonil CoA) y de los derivados acilos de la Coenzima A necesarios para la liberación de insulinaA necesarios para la liberación de insulina

La obesidad abdominal, asociada a resistencia insulínica, se La obesidad abdominal, asociada a resistencia insulínica, se acompaña de un aumento del flujo portal de ácidos grasos libres acompaña de un aumento del flujo portal de ácidos grasos libres que se sigue de un incremento de secreción hepática de VLDL y de que se sigue de un incremento de secreción hepática de VLDL y de la actividad de la lipasa hepática, circunstancias que se traducen en la actividad de la lipasa hepática, circunstancias que se traducen en último término en un incremento de los niveles de triglicéridos, de último término en un incremento de los niveles de triglicéridos, de partículas LDL pequeñas densas y en un descenso de HDL-partículas LDL pequeñas densas y en un descenso de HDL-colesterolcolesterol..

-Tabaquismo-TabaquismoCoadyuva a la presencia de patología vascular ateroscleróticaCoadyuva a la presencia de patología vascular ateroscleróticaVasoespasmo, aumento de coagulabilidad y viscosidad sanguínea, Vasoespasmo, aumento de coagulabilidad y viscosidad sanguínea, disminución de deformidad eritrocitaria) y favorece la disminución de deformidad eritrocitaria) y favorece la trombogénesis (aumento de agregabilidad plaquetaria, fibrinógeno y trombogénesis (aumento de agregabilidad plaquetaria, fibrinógeno y factor von Willebrand y disminución de activador de plasminógeno), factor von Willebrand y disminución de activador de plasminógeno), así como la dislipidemia, la microalbuminuria y la hipertensión así como la dislipidemia, la microalbuminuria y la hipertensión arterialarterial

--Medicamentos y hormonasMedicamentos y hormonas

FenitoínaFenitoína

Diuréticos (tiazidas)Diuréticos (tiazidas)

CorticosteroidesCorticosteroides

Anticonceptivos Anticonceptivos

Agentes bloqueadores de los receptores ß-adrenérgicosAgentes bloqueadores de los receptores ß-adrenérgicos

DiazoxidoDiazoxido

PentamidinaPentamidina

Hormona tiroideaHormona tiroidea

Interferon alfaInterferon alfa

Acido nicotinicoAcido nicotinico

GlucotoxicidadGlucotoxicidad

En 1940 Haist, Campbell y Charles Best, sugirieron la En 1940 Haist, Campbell y Charles Best, sugirieron la teoría de la glucotoxicidad, al hacer experimentos en teoría de la glucotoxicidad, al hacer experimentos en perros; 50 años después, en 1990, el término fue perros; 50 años después, en 1990, el término fue acuñado por Rossetti al realizar estudios en ratas acuñado por Rossetti al realizar estudios en ratas tratadas con florizina, 2 años más tarde Yki Jarvinen, tratadas con florizina, 2 años más tarde Yki Jarvinen, utilizando utilizando clampclamp hiperglicémico demuestra en diabéticos hiperglicémico demuestra en diabéticos tipo 1 toxicidad por la glucosatipo 1 toxicidad por la glucosa

GLUCOTOXICIDADGLUCOTOXICIDAD

Efectos adversos que produce la Efectos adversos que produce la hiperglicemia crónica sobre las estructuras hiperglicemia crónica sobre las estructuras celulares y sus funciones. Los niveles celulares y sus funciones. Los niveles moderados y altos de glucosa mantenidos moderados y altos de glucosa mantenidos en el tiempo inducen resistencia a la en el tiempo inducen resistencia a la insulina y disminución progresiva de la insulina y disminución progresiva de la secreción de la hormona secreción de la hormona

En la práctica clínica el tratamiento de la DM En la práctica clínica el tratamiento de la DM tipo 2 tiene por objetivo disminuir la resistencia a tipo 2 tiene por objetivo disminuir la resistencia a la insulina (RI), lo que conlleva una mejoría de la la insulina (RI), lo que conlleva una mejoría de la resistencia a la glucosa. No obstante, por ser la resistencia a la glucosa. No obstante, por ser la RI de los diabéticos tipo 2 un defecto genético RI de los diabéticos tipo 2 un defecto genético en 60% y sólo en 40% debido al ambiente en 60% y sólo en 40% debido al ambiente hiperglicémico, la reversibilidad del trastorno hiperglicémico, la reversibilidad del trastorno sería sólo parcial. En la DM tipo 1, por ser la RI sería sólo parcial. En la DM tipo 1, por ser la RI adquirida y secundaria a la glucotoxicidad, la adquirida y secundaria a la glucotoxicidad, la obtención de normoglicemia mantenida, lograría obtención de normoglicemia mantenida, lograría revertir totalmente esta alteración revertir totalmente esta alteración

En animales, la hipoglicemia aumenta la En animales, la hipoglicemia aumenta la captación de glucosa, la hiperglicemia la captación de glucosa, la hiperglicemia la disminuye. Sin embargo, en este último disminuye. Sin embargo, en este último caso entra glucosa a las células por caso entra glucosa a las células por acción de masas, aún con bajas acción de masas, aún con bajas concentraciones de insulina. Por lo tanto, concentraciones de insulina. Por lo tanto, la regulación del transporte de glucosa es la regulación del transporte de glucosa es análogo al de las hormonas (análogo al de las hormonas (down y up down y up regulationregulation). ).

Si el transporte de glucosa es inhibido por la Si el transporte de glucosa es inhibido por la hiperglicemia y aumentado por la hipoglicemia, entonces hiperglicemia y aumentado por la hipoglicemia, entonces la concentración intracelular de glucosa es en "realidad" la concentración intracelular de glucosa es en "realidad" más baja en la primera circunstancia y más alta en la más baja en la primera circunstancia y más alta en la segunda (gluco-resistencia) segunda (gluco-resistencia)

La resistencia a la glucosa podría explicar la razón por la La resistencia a la glucosa podría explicar la razón por la cual frente a la hipoglicemia, pacientes que están mal cual frente a la hipoglicemia, pacientes que están mal controlados habitualmente, tienen síntomas con valores controlados habitualmente, tienen síntomas con valores entre 80 y 100 mg/dl; mientras que diabéticos con buen entre 80 y 100 mg/dl; mientras que diabéticos con buen control, no tienen el cuadro clínico con cifras tan bajas control, no tienen el cuadro clínico con cifras tan bajas como 40-50 mg/dl. como 40-50 mg/dl.

Tres mecanismos para explicar cómo la hiperglicemia produciría Tres mecanismos para explicar cómo la hiperglicemia produciría resistencia a la insulinaresistencia a la insulina

A)A) Disminución de la síntesis y actividad del transportador de glucosa Disminución de la síntesis y actividad del transportador de glucosa 4 (GLUT 4) en el músculo. La glucosa requiere de un transportador, 4 (GLUT 4) en el músculo. La glucosa requiere de un transportador, de naturaleza proteica, para entrar a las células; frente a la de naturaleza proteica, para entrar a las células; frente a la hiperglicemia, el organismo reacciona formando un menor número hiperglicemia, el organismo reacciona formando un menor número de "de "carrierscarriers" o disminuyendo su actividad" o disminuyendo su actividad

B) Aumento de la vía de la glucosamina. Se ha demostrado B) Aumento de la vía de la glucosamina. Se ha demostrado in vitroin vitro, , que al incubar células de fibroblasto con glucosamina que al incubar células de fibroblasto con glucosamina in vivoin vivo, al , al infundir este sustrato a ratas, que la glucosamina produce infundir este sustrato a ratas, que la glucosamina produce resistencia a la insulina y déficit de secreción, por disminución de resistencia a la insulina y déficit de secreción, por disminución de los transportadores de glucosa, GLUT 4 en el músculo y GLUT 2 en los transportadores de glucosa, GLUT 4 en el músculo y GLUT 2 en la célula beta. En el metabolismo normal, 2 a 3% de la glucosa se la célula beta. En el metabolismo normal, 2 a 3% de la glucosa se degrada a través de la formación de glucosamina; en los estados degrada a través de la formación de glucosamina; en los estados de hiperglicemia esta vía está muy aumentada, lo que explica que de hiperglicemia esta vía está muy aumentada, lo que explica que se produzca a través de este mecanismo toxicidad por la glucosase produzca a través de este mecanismo toxicidad por la glucosa

Monauni T, Zenti MG, Cretti A, Daniels MC, Targher G, Caruso B et al. Effects of glucosamine infusion on insulin secretion and insulin action in humans. Diabetes 2000; 49: 926-35

c) Glicosilación de los transportadores. El c) Glicosilación de los transportadores. El ambiente crónico con niveles moderados o altos ambiente crónico con niveles moderados o altos de glucosa produce unión de la glucosa a los de glucosa produce unión de la glucosa a los amino terminales de las proteínas, fenómeno amino terminales de las proteínas, fenómeno llamado glicosilación o más correctamente llamado glicosilación o más correctamente glicación, esta unión química, cambia la glicación, esta unión química, cambia la estructura de las moléculas alterando sus estructura de las moléculas alterando sus funciones, en este caso de los transportadores funciones, en este caso de los transportadores de la glucosa, con una menor captación de de la glucosa, con una menor captación de glucosa en los tejidos periféricos glucosa en los tejidos periféricos

Bilan PJ, Klip A. Glycation of the human erythrocyte glucose transporter in vitro and its funtional consequences. Bilan PJ, Klip A. Glycation of the human erythrocyte glucose transporter in vitro and its funtional consequences. Biochem JBiochem J 1990; 1990; 268: 661-7 268: 661-7

Normalmente valores de glicemia entre 80 y 108 mg/dl Normalmente valores de glicemia entre 80 y 108 mg/dl estimulan la secreción de insulinaestimulan la secreción de insulinaEn pacientes con diabetes tipo 2, aunque la respuesta En pacientes con diabetes tipo 2, aunque la respuesta secretora puede ser mejorada al disminuir la secretora puede ser mejorada al disminuir la hiperglicemia, la anormalidad existente, hiposecreción hiperglicemia, la anormalidad existente, hiposecreción relativa de insulina, no se revierte totalmente. Lo relativa de insulina, no se revierte totalmente. Lo señalado se podría explicar por: a) En los diabéticos señalado se podría explicar por: a) En los diabéticos nunca se logra una normalización permanente de la nunca se logra una normalización permanente de la glicemia. b) Los niveles permanentemente elevados de glicemia. b) Los niveles permanentemente elevados de glucosa, después de años de enfermedad, ya han glucosa, después de años de enfermedad, ya han producido daños estructurales y funcionales. c) Aún es producido daños estructurales y funcionales. c) Aún es más posible, que la alteración de la secreción, por ser más posible, que la alteración de la secreción, por ser un defecto genético, particularmente el de la primera un defecto genético, particularmente el de la primera fase, se recupere sólo en forma parcial fase, se recupere sólo en forma parcial

Defronzo RA, Bonadonna RC, Ferrannini E. Pathogenesis of NIDDM. A balanced overview. Diabetes Care 1992; 15: 667-87 Unger RH, Grundy S. Hyperglycemia as an inducer as well as a consequence of impaired islet cell function and insulin resistance: implications for the management of diabetes. Diabetología 1985; 28: 119-21.Defronzo RA. The triumvirate: beta cell, muscle, liver. A collusion responsible for NIDDM. Diabetes 1999; 37: 667-87

Cinco mecanismos que podrían explicar la acción tóxica de Cinco mecanismos que podrían explicar la acción tóxica de la glucosa sobre la secreción insulínica la glucosa sobre la secreción insulínica 1.La hiperglicemia, por regulación negativa produciría 1.La hiperglicemia, por regulación negativa produciría una disminución del transportador de glucosa GLUT 2, una disminución del transportador de glucosa GLUT 2, en la célula beta; éste es el más aceptado. en la célula beta; éste es el más aceptado.

2.Menor actividad de la fosfolipasa C, enzima necesaria 2.Menor actividad de la fosfolipasa C, enzima necesaria para la formación de inositidos fosfatos, que participan para la formación de inositidos fosfatos, que participan en la secreción insulínica al aumentar el nivel de calcio en la secreción insulínica al aumentar el nivel de calcio intracelular. intracelular.

3.La hiperinsulinemia y principalmente la 3.La hiperinsulinemia y principalmente la hiperproinsulinemia tendrían un efecto negativo (hiperproinsulinemia tendrían un efecto negativo (down down regulationregulation), frenando la síntesis de la hormona), frenando la síntesis de la hormona

4.Aumento de radicales libres, la glucosa 4.Aumento de radicales libres, la glucosa actúa como un radical libre produciendo actúa como un radical libre produciendo citotoxicidad. citotoxicidad.

5.Glicosilación de insulina, que disminuiría 5.Glicosilación de insulina, que disminuiría la acción de la hormona, este último la acción de la hormona, este último mecanismo es el menos fundamentadomecanismo es el menos fundamentado

Rossetti L. Glucosetoxicity: the implications of hyperglycemia in the pathophysiology of diabetes mellitus. Clin Invest Med 1995; 18: 255-60 Milburn JL, Ohneda M, Johnson JH, Unger RH. Beta-cell GLUT-2 loss and non-insulin-dependent diabetes mellitus: current status of the hypotesis. Diabetes Metab Rev 1993; 9: 231-6.  Zawalich WS, Zawalich KC, Shulman GI, Rossetti L. Chronic in vivo hyperglycemia impairs phosphoinositide hydrolisis and insulin release in isolated perfused rat islests. Endocrinology 1990; 126: 253-60. Birkeland KI, Torjesen PA, Eriksson J, Vaaler S, Groop L. Hyperproinsulinemia of type II diabetes is not present before the development of hyperglycemia. Diabetes Care 1994; 17: 1307-10

CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LA DIABETES CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LA DIABETES MELLITUSMELLITUS

(Comite de Expertos de la American Diabetes Asociation, (Comite de Expertos de la American Diabetes Asociation, 1997)1997)

I-Diabetes tipoI-Diabetes tipo 11(destruccion de las celulas (destruccion de las celulas ββ que conduce a una deficiencia que conduce a una deficiencia absoluta de insulina):absoluta de insulina):

A. Mediada por mecanismos inmunologicosA. Mediada por mecanismos inmunologicos

B. IdiopaticaB. Idiopatica

II-Diabetes tipo 2II-Diabetes tipo 2 (con variaciones desde la resistencia a la insulina (con variaciones desde la resistencia a la insulina predominantemente con deficiencia relativa de insulinaal defecto en la predominantemente con deficiencia relativa de insulinaal defecto en la secrecion predominante con resistencia a la insulina)secrecion predominante con resistencia a la insulina)

A.ObesosA.Obesos

B.No obesosB.No obesos

III-Otros tipos especificosIII-Otros tipos especificos

A.Defectos geneticos de la funcion de la celula A.Defectos geneticos de la funcion de la celula ββ en: en:

1.Cromosoma 12, HNF-11.Cromosoma 12, HNF-1αα (MODY 3) (MODY 3)

2.Cromosoma 7, glucocinasa (MODY 2)2.Cromosoma 7, glucocinasa (MODY 2)

3.Cromosoma 20, HNF-43.Cromosoma 20, HNF-4αα (MODY 1) (MODY 1)

4.Acido desoxirribonucleico mitocondrial4.Acido desoxirribonucleico mitocondrial

B.Defectos geneticos en la accion de la insulinaB.Defectos geneticos en la accion de la insulina1.Resistencia a la insulina tipo A1.Resistencia a la insulina tipo A2.Leprecaunismo2.Leprecaunismo3.Sindrome de Rabson-Mendenhall3.Sindrome de Rabson-Mendenhall4.Diabetes lipoatrofica4.Diabetes lipoatroficaC.Enfermedades del pancreas exocrinoC.Enfermedades del pancreas exocrino1.Pancreatitis1.Pancreatitis2.Traumatismo/pancreatectomia 2.Traumatismo/pancreatectomia 3.Neoplasia3.Neoplasia4.Fibrosis quistica4.Fibrosis quistica5.Hemocromatosis5.Hemocromatosis6.Pancreatopatia fibrocalculosa6.Pancreatopatia fibrocalculosaD.EndocrinopatiasD.Endocrinopatias1.Acromegalia1.Acromegalia2.Sindrome de Cushing2.Sindrome de Cushing3.Glucagonoma3.Glucagonoma4.Hipertiroidismo4.Hipertiroidismo5.Somatostatinoma5.Somatostatinoma6.Aldosteronoma6.Aldosteronoma

1.Pentamidina1.Pentamidina2.acido Nicotinico2.acido Nicotinico

E.Sustancias quimicas o farmacos capaces de inducir diabetesE.Sustancias quimicas o farmacos capaces de inducir diabetes

1.Acido nicotinico1.Acido nicotinico3.Glucocorticoides3.Glucocorticoides4.Hormona tiroidea4.Hormona tiroidea5.Diazoxido5.Diazoxido6.Agonista adrenergicos 6.Agonista adrenergicos ββ7.Tiacidas7.Tiacidas8.Difenilhidantoina8.Difenilhidantoina9.Interferon 9.Interferon αα

F.InfeccionesF.Infecciones1.Rubeola congenita1.Rubeola congenita2.Citomegalovirus2.Citomegalovirus

G.Formas poco comunes mediada inmunologicamenteG.Formas poco comunes mediada inmunologicamente1.Sindrome del hombre rigido1.Sindrome del hombre rigido2.Anticuerpos contra el receptor de insulina2.Anticuerpos contra el receptor de insulina

H.Otros sindromes que algunas veces se acompanan de diabetesH.Otros sindromes que algunas veces se acompanan de diabetes

1.Sindrome de Down1.Sindrome de Down

2.Sindrome de Klinefelter2.Sindrome de Klinefelter

3.Sindrome de Turner3.Sindrome de Turner

4.Sindrome de Wolfram4.Sindrome de Wolfram

5.Ataxia de Friedreich5.Ataxia de Friedreich

6.Corea de Huntington6.Corea de Huntington

7.Sindrome de Lawrence-Moon Beidel7.Sindrome de Lawrence-Moon Beidel

8.Sindrome de Prader –Willi8.Sindrome de Prader –Willi

9.Porfiria9.Porfiria

IV.Diabetes mellitus gestacionalIV.Diabetes mellitus gestacional

PERIODO PATOGENICOPERIODO PATOGENICO

La alteración fisiopatológica inicial en el desarrollo de la DM2 es la La alteración fisiopatológica inicial en el desarrollo de la DM2 es la resistencia insulínica.resistencia insulínica.

El páncreas contrarresta aumentando la secreción de insulina para El páncreas contrarresta aumentando la secreción de insulina para conservar la glucemiaconservar la glucemia

La célula beta va fracasando en su función, observándose primero una La célula beta va fracasando en su función, observándose primero una hiperinsulinemia relativa en relación a los niveles glucémicoshiperinsulinemia relativa en relación a los niveles glucémicos

Finalmente concluir en una evidente insulinopeniaFinalmente concluir en una evidente insulinopenia

Paralelamente, y de manera sucesiva, se asiste primero a la presencia de Paralelamente, y de manera sucesiva, se asiste primero a la presencia de una intolerancia a la sobrecarga oral de glucosa y después a la presencia una intolerancia a la sobrecarga oral de glucosa y después a la presencia de una hiperglucemia basalde una hiperglucemia basal

Resistencia a la insulinaResistencia a la insulinaNieveles normales o elevados de insulina Nieveles normales o elevados de insulina plasmatica, sus efectos a nivel celular no se plasmatica, sus efectos a nivel celular no se manifiestan en forma proporcionalmanifiestan en forma proporcional

-Tecnica de clamp: -Tecnica de clamp: Mide la resistencia a la insulinaMide la resistencia a la insulinaCuantifica la capacidad de la insulina endogena Cuantifica la capacidad de la insulina endogena para estimular la utilizacion de glucosa en para estimular la utilizacion de glucosa en condiciones establescondiciones establesDos variantes, hiperglicemico y euglucemicoDos variantes, hiperglicemico y euglucemico

Dos variantes, hiperglicemico Dos variantes, hiperglicemico y euglucemico, ambas se y euglucemico, ambas se basan en la cuantificacion de basan en la cuantificacion de glucosa que debe glucosa que debe administrarse para mantener administrarse para mantener una concentracion estable una concentracion estable durante un periodo de durante un periodo de hiperglicemia controlada hiperglicemia controlada

Representan el gold standar Representan el gold standar para los estudios para los estudios farmacocineticos y farmacocineticos y farmacodinamicos para farmacodinamicos para describir el tiempo de accion describir el tiempo de accion de los hipoglucemiantesde los hipoglucemiantes

Cuantifica el metabolismo Cuantifica el metabolismo de la glucosa por una de la glucosa por una infusion de glucosa en infusion de glucosa en ambos brazos para ambos brazos para mantener los nieveles de mantener los nieveles de glucosa a cierto nivel glucosa a cierto nivel mientras se mantiene un mientras se mantiene un alto nivel de insulina y por alto nivel de insulina y por medicion de la cantidad medicion de la cantidad de glucosa administradade glucosa administrada

Los principales factores de riesgo tienen Los principales factores de riesgo tienen que ver con la carga genética y con los que ver con la carga genética y con los estilos de vidaestilos de vidaEn la población mexicana se ha En la población mexicana se ha observado que la prevalencia de diabetes observado que la prevalencia de diabetes es de 5.9% si ninguno de los padres lo es de 5.9% si ninguno de los padres lo padece, de 10.2% si uno de ellos esta padece, de 10.2% si uno de ellos esta enfermo y de 19.5% si ambos enfermo y de 19.5% si ambos progenitores son o fueron diabéticosprogenitores son o fueron diabéticos

A mayor edad mayor posibilidad de desarrollar A mayor edad mayor posibilidad de desarrollar diabetesdiabetesLa edad es el factor que se relaciona con La edad es el factor que se relaciona con hiperglicemia en ayunas, por disminucion en hiperglicemia en ayunas, por disminucion en secresion de insulina en respuesta a la glucosa secresion de insulina en respuesta a la glucosa y aumenta la resistencia a la insulinay aumenta la resistencia a la insulinaLa obesidad se caracteriza por ser un estado de La obesidad se caracteriza por ser un estado de resistencia a la insulina; el riesgo de que se resistencia a la insulina; el riesgo de que se manifieste diabetes tipo 2 en un individuo obeso manifieste diabetes tipo 2 en un individuo obeso disminuye cuando este logra reducir su peso disminuye cuando este logra reducir su peso corporalcorporal

La dieta con un contenido elevado de La dieta con un contenido elevado de carbohidratos propicia a un aumento en la carbohidratos propicia a un aumento en la sensibilidad a la insulina por el musculo y sensibilidad a la insulina por el musculo y por el tejido adiposopor el tejido adiposo

El ejercicio fisico mejora la sensibilidad a El ejercicio fisico mejora la sensibilidad a la insulina la insulina

Anatomía PatológicaAnatomía Patológica

A nivel pancreáticoA nivel pancreáticoEn un 96% de individuos con DM2 se observa a nivel de islotes En un 96% de individuos con DM2 se observa a nivel de islotes pancreáticos un depósito de sustancia amiloide de carácter fibrilar pancreáticos un depósito de sustancia amiloide de carácter fibrilar (rojo Congo), existiendo invaginaciones de las membranas (rojo Congo), existiendo invaginaciones de las membranas celulares, repletas de fibrillas amiloides. Se confirma asimismo la celulares, repletas de fibrillas amiloides. Se confirma asimismo la existencia de fibrosis a nivel de los citados islotes y del tejido existencia de fibrosis a nivel de los citados islotes y del tejido exocrinoexocrino

Existe una moderada reducción de la masa de células beta en los Existe una moderada reducción de la masa de células beta en los islotes (20-30% de casos)islotes (20-30% de casos)

Las células A (productoras de glucagón) pueden estar Las células A (productoras de glucagón) pueden estar discretamente aumentadas en número, reflejándose esta situación discretamente aumentadas en número, reflejándose esta situación por la presencia de hiperglucagonemia no supresible por por la presencia de hiperglucagonemia no supresible por hiperglucemia o insulina. hiperglucemia o insulina. Las células D (productoras de somatostatina) pueden estar Las células D (productoras de somatostatina) pueden estar numéricamente incrementadasnuméricamente incrementadas

En la patogenia de la diabetes tipo 2 En la patogenia de la diabetes tipo 2 participan la produccion de glucosa por el participan la produccion de glucosa por el higado, el metabolismo intermedio de las higado, el metabolismo intermedio de las grasas y la secrecion de las hormonas grasas y la secrecion de las hormonas contrarreguladorascontrarreguladorasEl hallazgo mas temprano en los El hallazgo mas temprano en los pacientes destinados a desarrollar pacientes destinados a desarrollar diabetes es la perdida de la primera fase diabetes es la perdida de la primera fase de secrecion de la insulina de secrecion de la insulina

Horizonte ClínicoHorizonte Clínico

Manifestaciones clínicas:Manifestaciones clínicas:Sintomatología cardinal diabética : poliuria, polidipsia, polifagia, Sintomatología cardinal diabética : poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de pesopérdida de peso

Descompensación metabólica agudaDescompensación metabólica aguda

Complicaciones microangiopáticas (retinopatía o neuropatía).Complicaciones microangiopáticas (retinopatía o neuropatía).

Complicaciones macroangiopáticas (cardiopatía isquémica, Complicaciones macroangiopáticas (cardiopatía isquémica, accidentesaccidentes

vasculocerebrales o vasculopatía periférica)vasculocerebrales o vasculopatía periférica)

Patologías sugestivas del acompañamiento de diabetes (obesidad,Patologías sugestivas del acompañamiento de diabetes (obesidad, dislipemia, hipertensión arterial, antecedentes de macrosomía)dislipemia, hipertensión arterial, antecedentes de macrosomía)

Sintomatología cardinalSintomatología cardinal

Caracterizada por la presencia de poliuria, polidipsia, polifagia (a veces Caracterizada por la presencia de poliuria, polidipsia, polifagia (a veces anorexia), pérdida de peso, astenia y en ocasiones prurito genital.anorexia), pérdida de peso, astenia y en ocasiones prurito genital.

Complicaciones metabólicas agudasComplicaciones metabólicas agudas

Sindrome hiperglicemico hiperosmolar e hipoglucemias secundarias a Sindrome hiperglicemico hiperosmolar e hipoglucemias secundarias a tratamiento de la diabetes con drogas insulinosecretagogas (sulfanilureas o tratamiento de la diabetes con drogas insulinosecretagogas (sulfanilureas o repaglinida) y/o insulina.repaglinida) y/o insulina.

La cetoacidosis diabética no suele aparecer en el curso de la diabetes tipo La cetoacidosis diabética no suele aparecer en el curso de la diabetes tipo 2, salvo en circunstancias de acentuado estrés (cirugía, traumatismo, 2, salvo en circunstancias de acentuado estrés (cirugía, traumatismo, sepsis, infarto de miocardio).sepsis, infarto de miocardio).

Posible presencia de situaciones de acidosis láctica, que surgen algo más Posible presencia de situaciones de acidosis láctica, que surgen algo más frecuentementente en la población diabética que en la no diabética.frecuentementente en la población diabética que en la no diabética.

Complicaciones crónicas Complicaciones crónicas microvascularesmicrovasculares

-Nefropatía -Nefropatía Inicialmente se produce una pérdida de albúmina por el riñón que oscila Inicialmente se produce una pérdida de albúmina por el riñón que oscila entre 20 y 200 mg/l, técnicamente no detectable por las tiras reactivas de entre 20 y 200 mg/l, técnicamente no detectable por las tiras reactivas de proteinuria = fase de microalbuminuriaproteinuria = fase de microalbuminuria

La microalbuminuria constituye un marcador de riesgo cardiovascular La microalbuminuria constituye un marcador de riesgo cardiovascular independienteindependiente

Cuando la albuminuria supera los 300 mg/24 hrs, se puede detectar Cuando la albuminuria supera los 300 mg/24 hrs, se puede detectar mediante las tiras convencionales de proteinuria = fase de mediante las tiras convencionales de proteinuria = fase de macroalbuminuriamacroalbuminuriaEn esta fase la proteinuria total es superior a 500 mg en 24 hrs. y constituye En esta fase la proteinuria total es superior a 500 mg en 24 hrs. y constituye la fase de neuropatía establecida o clínica, independientemente de los la fase de neuropatía establecida o clínica, independientemente de los valores de creatininavalores de creatinina

En el deterioro renal muy avanzado, se produce una elevación En el deterioro renal muy avanzado, se produce una elevación progresiva de la creatinina plasmática = fase de insuficiencia renalprogresiva de la creatinina plasmática = fase de insuficiencia renal

La retinopatía diabética (RD), afecta a más del 60% de los diabéticos a los La retinopatía diabética (RD), afecta a más del 60% de los diabéticos a los 20 años de evolución y en el momento del diagnóstico se encuentra ya en 20 años de evolución y en el momento del diagnóstico se encuentra ya en el 20%el 20%

El edema macular es la causa más frecuente de incapacidad visual en losEl edema macular es la causa más frecuente de incapacidad visual en los diabéticos tipo 2 (pérdida de visión central)diabéticos tipo 2 (pérdida de visión central)

La polineuritis distal simétrica es la complicación crónica más frecuente de La polineuritis distal simétrica es la complicación crónica más frecuente de la diabetes (La forma clínica más habitual es la sensitiva-motora en la diabetes (La forma clínica más habitual es la sensitiva-motora en extremidades inferiores)extremidades inferiores)

El pie diabético es la complicación de la DM con mayores implicaciones El pie diabético es la complicación de la DM con mayores implicaciones

económicaseconómicas..El desencadenante más frecuente de las lesiones son losEl desencadenante más frecuente de las lesiones son lostraumatismos debidos al calzado, que provocarán la lesión tisular y la traumatismos debidos al calzado, que provocarán la lesión tisular y la aparición de úlceras. La presencia de arteriopatía periférica agrava el aparición de úlceras. La presencia de arteriopatía periférica agrava el pronóstico.pronóstico.

La retinopatía diabética (RD), afecta a más del 60% de los La retinopatía diabética (RD), afecta a más del 60% de los diabéticos a los 20 años de evolución y en el momento del diabéticos a los 20 años de evolución y en el momento del diagnóstico se encuentra ya en el 20%diagnóstico se encuentra ya en el 20%

El edema macular es la causa más frecuente de incapacidad visual El edema macular es la causa más frecuente de incapacidad visual en los diabéticos tipo 2 (pérdida de visión central)en los diabéticos tipo 2 (pérdida de visión central)

La polineuritis distal simétrica es La polineuritis distal simétrica es la complicación crónica más la complicación crónica más frecuente de la diabetes (La forma frecuente de la diabetes (La forma clínica más habitual es la clínica más habitual es la sensitiva-motora en extremidades sensitiva-motora en extremidades inferiores)inferiores)

El pie diabético es la complicación El pie diabético es la complicación de la DM con mayores de la DM con mayores

implicaciones económicasimplicaciones económicas..El desencadenante más frecuente El desencadenante más frecuente de las lesiones son losde las lesiones son lostraumatismos debidos al calzado, traumatismos debidos al calzado, que provocarán la lesión tisular y que provocarán la lesión tisular y la aparición de úlceras. La la aparición de úlceras. La presencia de arteriopatía presencia de arteriopatía periférica agrava el pronóstico.periférica agrava el pronóstico.

Complicaciones crónicas Complicaciones crónicas macrovascularesmacrovascularesLa aterosclerosis, en su La aterosclerosis, en su localización miocárdica, cerebral, localización miocárdica, cerebral, vascular periférica o renal es la vascular periférica o renal es la complicación más frecuente en el complicación más frecuente en el diabético tipo 2 y la causa diabético tipo 2 y la causa principal de mortalidadprincipal de mortalidad

La cardiopatía isquémica (CI) es La cardiopatía isquémica (CI) es la responsable del 75% de las la responsable del 75% de las muertes en la DM2muertes en la DM2

La prevalencia estimada es del La prevalencia estimada es del 12-20%12-20%

La prevalencia de accidente cerebro La prevalencia de accidente cerebro vascular (ACV) es más elevada entre vascular (ACV) es más elevada entre los pacientes diabéticos (6%)los pacientes diabéticos (6%)

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

DIAGNOSTICODIAGNOSTICOCriterios para el diagnostico de diabetes Criterios para el diagnostico de diabetes

mellitusmellitus

1.1. Síntomas de diabetes y una Síntomas de diabetes y una elevación de casual de la glucosa elevación de casual de la glucosa plasmática plasmática ≥200 mg/100 ml (11.1 ≥200 mg/100 ml (11.1 mmol/L)mmol/L)

2.2. Glucosa plasmática en ayunas ≥ Glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/100ml (7 mmol/L)126 mg/100ml (7 mmol/L)

3.3. Glucosa a las 2 hrs Glucosa a las 2 hrs > 200 mg/100 > 200 mg/100 ml durante una curva de tolerancia ml durante una curva de tolerancia a la glucosa . La prueba debe ser a la glucosa . La prueba debe ser realizada con criterios de la OMS, realizada con criterios de la OMS, utilizando 75 g de glucosa para la utilizando 75 g de glucosa para la carga oral disuelta en aguacarga oral disuelta en agua

Glucosa plasmatica en ayunas < 100 mg/100ml = glucosa Glucosa plasmatica en ayunas < 100 mg/100ml = glucosa en ayunas normalen ayunas normal

Glucosa plasmatica en ayunas Glucosa plasmatica en ayunas ≥ 100mg/100ml y <126 ≥ 100mg/100ml y <126 mg/100ml = intolerancia a la glucosa en ayunasmg/100ml = intolerancia a la glucosa en ayunas

Glucosa plasmatica en ayunas ≥ 126 mg/100 ml = Glucosa plasmatica en ayunas ≥ 126 mg/100 ml = diagnostico provisional de diabetes que debe confirmarse diagnostico provisional de diabetes que debe confirmarse

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Las categorias correspondientes cuando se utiliza la curva de Las categorias correspondientes cuando se utiliza la curva de tolerancia a la glucosatolerancia a la glucosa

A las 2 hrs poscarga A las 2 hrs poscarga < 140 mg/100ml< 140 mg/100ml = = Tolerancia normal a la glucosaTolerancia normal a la glucosa

A las 2 hrs poscarga A las 2 hrs poscarga ≥≥ 140 mg/100ml y <200 mg/100 ml 140 mg/100ml y <200 mg/100 ml = = Intolerancia a la glucosaIntolerancia a la glucosa

A las 2 hrs poscarga A las 2 hrs poscarga ≥≥ 200 mg/100 ml 200 mg/100 ml = = Diagnostico provisional de diabetes que debe confirmarseDiagnostico provisional de diabetes que debe confirmarse

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

CATEGORIACATEGORIA GLUCOSA GLUCOSA PLASMATICA EN PLASMATICA EN AYUNASAYUNAS

GLUCOSA A LAS GLUCOSA A LAS 2 HRS2 HRS

NORMALNORMAL <100 mg/100 ml<100 mg/100 ml <140 mg/100 ml<140 mg/100 ml

INTOLERANCIA A LA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA EN AYUNASGLUCOSA EN AYUNAS

100-125 mg/100ml100-125 mg/100ml ------------------------------

INTOLERANCIA A LA INTOLERANCIA A LA GLUCOSAGLUCOSA

-------------------------------- 140-199 mg/100 ml140-199 mg/100 ml

DIABETESDIABETES ≥≥126 mg/100 ml126 mg/100 ml ≥≥200 mg/100 ml200 mg/100 ml

Limites para el diagnostico de diabetes y grados de alteriaciones de la glucosa

(American Diabates Association, noviembre 2003, enero 2004)

Prueba de tolerancia a la glucosa oral con 75 gramos para detectar diabetes Tipo 2 , los valores sanguíneos Prueba de tolerancia a la glucosa oral con 75 gramos para detectar diabetes Tipo 2 , los valores sanguíneos normales (no diabéticos) son: normales (no diabéticos) son: Ayunas: 60 a 110 mg/dl Ayunas: 60 a 110 mg/dl 1 hora: menos de 200 mg/dl 1 hora: menos de 200 mg/dl 2 horas: menos de 140 mg/dl.2 horas: menos de 140 mg/dl.

140 - 199 mg/dl se considera que existe deterioro en la tolerancia a la glucosa y es un grupo que está en 140 - 199 mg/dl se considera que existe deterioro en la tolerancia a la glucosa y es un grupo que está en mayor riesgo de desarrollar diabetes. Los niveles mayor riesgo de desarrollar diabetes. Los niveles ≥≥ 200 mg/dl indican diagnóstico de diabetes mellitus. 200 mg/dl indican diagnóstico de diabetes mellitus.

Para una prueba de tolerancia a la glucosa oral con 50 gramos, utilizada para detectar diabetes gestacional, Para una prueba de tolerancia a la glucosa oral con 50 gramos, utilizada para detectar diabetes gestacional, los valores sanguíneos normales en 1 hora < 140 mg/dl. los valores sanguíneos normales en 1 hora < 140 mg/dl.

Para una prueba de tolerancia a la glucosa oral con 100 gramos, utilizada para detectar diabetes gestacional, Para una prueba de tolerancia a la glucosa oral con 100 gramos, utilizada para detectar diabetes gestacional, los valores sanguíneos normales son: los valores sanguíneos normales son: Ayunas: menos de 95 mg/dl Ayunas: menos de 95 mg/dl 1 hora: menos de 180 mg/dl 1 hora: menos de 180 mg/dl 2 horas: menos de 155 mg/dl 2 horas: menos de 155 mg/dl 3 horas: menos de 140 mg/dl 3 horas: menos de 140 mg/dl

- Prueba de O’SullivanPrueba de O’SullivanPrueba de screening de diabetes que Prueba de screening de diabetes que recomendada en todas las gestantes recomendada en todas las gestantes Se toma muestra basal Se toma muestra basal Se administra una carga de 50 gramos de Se administra una carga de 50 gramos de glucosa via oralglucosa via oralSe hace medicion de glicemia a la horaSe hace medicion de glicemia a la horaSe hace medicion de glicemia a las 2 Se hace medicion de glicemia a las 2 horashoras

El punto limitrofe superior es de El punto limitrofe superior es de 140mg/100ml. Si los varoles exceden 140mg/100ml. Si los varoles exceden dicho valor se requiere la realizacion de la dicho valor se requiere la realizacion de la curva de tolerancia a la glucosa de tres curva de tolerancia a la glucosa de tres horas por via oralhoras por via oral

En caso de estar por debajo de los límites expresados en la tabla, En caso de estar por debajo de los límites expresados en la tabla, la prueba sería normal. la prueba sería normal. Si se exceden en dos o más mediciones, la prueba sería positiva y Si se exceden en dos o más mediciones, la prueba sería positiva y la gestante sería diagnosticada como diabética gestacional. la gestante sería diagnosticada como diabética gestacional. Cuando hay un aumento en una sola medición, se diagnostica Cuando hay un aumento en una sola medición, se diagnostica anormalidad subclínica y debe repetirse la curva en un mes. anormalidad subclínica y debe repetirse la curva en un mes. Si hay factores de riesgo importantes se recomienda repetir la Si hay factores de riesgo importantes se recomienda repetir la prueba de tolerancia oral a la glucosa a las 32 ó 34 semanas en prueba de tolerancia oral a la glucosa a las 32 ó 34 semanas en aquellas mujeres que obtuvieron resultados positivos en el test de aquellas mujeres que obtuvieron resultados positivos en el test de O´Sullivan , pero que mostraron una curva normal. O´Sullivan , pero que mostraron una curva normal.

En el supuesto de no poder efectuarse la prueba en la mujer, por En el supuesto de no poder efectuarse la prueba en la mujer, por presentar ésta náuseas o vómitos, es posible sustituirla por la curva presentar ésta náuseas o vómitos, es posible sustituirla por la curva de tolerancia a la glucosa por vía intravenosa, con una carga de 25 de tolerancia a la glucosa por vía intravenosa, con una carga de 25 gramosgramos

SCREENING DE LA DIABETES SCREENING DE LA DIABETES GESTACIONAL GESTACIONAL

La determinación de glucemia basal debe ser empleada como método La determinación de glucemia basal debe ser empleada como método diagnóstico en la práctica clínica diaria y en estudios epidemiológicos diagnóstico en la práctica clínica diaria y en estudios epidemiológicos llevados a cabo en poblaciones de bajo riesgo.llevados a cabo en poblaciones de bajo riesgo.

Deberá utilizarse la sobrecarga oral de glucosa en el diagnóstico de Deberá utilizarse la sobrecarga oral de glucosa en el diagnóstico de diabetes gestacional y en los estudios preventivos sobre poblaciones de diabetes gestacional y en los estudios preventivos sobre poblaciones de alto riesgo para el desarrollo de la diabetes.alto riesgo para el desarrollo de la diabetes.

En cuanto al valor de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) como prueba En cuanto al valor de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) como prueba diagnóstica de diabetes mellitus parece gozar de escasa relevancia, diagnóstica de diabetes mellitus parece gozar de escasa relevancia, condicionado en parte por la dificultad de estandardizar las diferentes condicionado en parte por la dificultad de estandardizar las diferentes metodologías empleadas en su determinación.metodologías empleadas en su determinación.

Determinación del péptido C, co-secretado con la insulina a partir de las Determinación del péptido C, co-secretado con la insulina a partir de las células beta pancreática. Su valoración mediante radioinmunoanálisis, no células beta pancreática. Su valoración mediante radioinmunoanálisis, no interferida por la administración de insulina exógena, sirve para comprobar interferida por la administración de insulina exógena, sirve para comprobar la reserva pancreática insulínica delpaciente diabético, que suele ser la reserva pancreática insulínica delpaciente diabético, que suele ser normal o estar aumentada en la diabetes tipo 2, al menos en su primera normal o estar aumentada en la diabetes tipo 2, al menos en su primera fase evolutivafase evolutiva

La prueba más empleada es la administración de glucagon La prueba más empleada es la administración de glucagon intravenoso (1 mg), con determinación de péptido C en intravenoso (1 mg), con determinación de péptido C en situación basal y a los 6 minutos. Valores inferiores a situación basal y a los 6 minutos. Valores inferiores a 0,6 ng/ml o a 1,2 ng/ml, en determinaciones respectivas 0,6 ng/ml o a 1,2 ng/ml, en determinaciones respectivas basales o post-estímulo, sugieren generalmente la presencia basales o post-estímulo, sugieren generalmente la presencia de diabetes tipo 1. de diabetes tipo 1.

Las concentraciones plasmáticas de péptido C no definen de Las concentraciones plasmáticas de péptido C no definen de forma absoluta el tipo de diabetes, sino más bien la reserva forma absoluta el tipo de diabetes, sino más bien la reserva pancreática en un momento dadopancreática en un momento dado

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

A) Información y educación diabetológica al pacienteA) Información y educación diabetológica al paciente

B) Prescripción de un régimen dietético individualizadoB) Prescripción de un régimen dietético individualizado

C) Recomendación de la práctica de ejercicio físico C) Recomendación de la práctica de ejercicio físico

D) Administración si es preciso de antidiabéticos orales D) Administración si es preciso de antidiabéticos orales

y/o insulinay/o insulina

TRATAMIENTOTRATAMIENTO--EducaciónEducación

Se requiere que la educación al personal de Se requiere que la educación al personal de salud, enfermos y su familia incluya los salud, enfermos y su familia incluya los siguientes temas: generalidades, nutrición, siguientes temas: generalidades, nutrición, ejercicio, hipoglucemiantes orales, insulina ejercicio, hipoglucemiantes orales, insulina y procedimientos de evaluación cotidianay procedimientos de evaluación cotidiana

Contar con un grupo de diabéticos para Contar con un grupo de diabéticos para el el proceso educativo y en la atención de la proceso educativo y en la atención de la enfermedad y cen los que se impartan enfermedad y cen los que se impartan cursos y se desarrollen materiales de cursos y se desarrollen materiales de utilidad en la población general de utilidad en la población general de diabéticosdiabéticos

Organizar y desarrollar un sistema de Organizar y desarrollar un sistema de formación de capacitadores que puedan formación de capacitadores que puedan cubrir la totalidad de la Repúblicacubrir la totalidad de la República

Inicialmente los capacitadores deben recibir entrenamiento formal Inicialmente los capacitadores deben recibir entrenamiento formal en cursos organizados con profesores de experiencia en el campo en cursos organizados con profesores de experiencia en el campo y con programas avalados por organizaciones nacionales que y con programas avalados por organizaciones nacionales que tienen este tipo de sistemastienen este tipo de sistemas

Posteriormente estos educadores deben establecer programas Posteriormente estos educadores deben establecer programas continuos de entrenamiento de otros educadores que deben ser continuos de entrenamiento de otros educadores que deben ser profesionales: médicos, enfermeras, educadores en actividad física, profesionales: médicos, enfermeras, educadores en actividad física, trabajadoras sociales y psicólogostrabajadoras sociales y psicólogos

Instrucción nutricionalInstrucción nutricionalMejorar los niveles de glucemia y lípidos sanguíneosMejorar los niveles de glucemia y lípidos sanguíneos

Promover la regularidad en el horario y el equilibrio en el contenido de Promover la regularidad en el horario y el equilibrio en el contenido de nutrientes, día con día, en pacientes con diabetes mellitus dependiente de nutrientes, día con día, en pacientes con diabetes mellitus dependiente de insulina y conseguir y conservar un peso adecuado en pacientes con insulina y conseguir y conservar un peso adecuado en pacientes con diabetes mellitus no dependiente de insulinadiabetes mellitus no dependiente de insulina

Promover hábitos nutricionales saludables en todas las etapas de la vida y Promover hábitos nutricionales saludables en todas las etapas de la vida y modificar la composición de la dieta de acuerdo con otras enfermedades modificar la composición de la dieta de acuerdo con otras enfermedades coexistentescoexistentes

Metas particulares del manejo nutricionalMetas particulares del manejo nutricional

Adaptar la cantidad de energía (Kcal) al nivel de actividad, edad, estado Adaptar la cantidad de energía (Kcal) al nivel de actividad, edad, estado fisiológico, sexo y costumbres.fisiológico, sexo y costumbres.

Coordinar el ejercicio y el horario de acción de la insulina con la absorción y Coordinar el ejercicio y el horario de acción de la insulina con la absorción y el metabolismo de los alimentos en la diabetes mellitus dependiente de el metabolismo de los alimentos en la diabetes mellitus dependiente de insulinainsulina

--Ejercicio FísicoEjercicio Físico

Necesario y es recomendable el ejercicio en todos los Necesario y es recomendable el ejercicio en todos los pacientes, pero debe de ajustarse a cada caso en particularpacientes, pero debe de ajustarse a cada caso en particular

Tomar en consideración los siguientes factores: Actividad Tomar en consideración los siguientes factores: Actividad habitual, edad, peso, patología cardiaca, patología pulmonar, habitual, edad, peso, patología cardiaca, patología pulmonar, agudeza visual, patología muscular y/o articular, insuficiencia agudeza visual, patología muscular y/o articular, insuficiencia arterial, neuropatía, deformidades o lesiones en los miembros arterial, neuropatía, deformidades o lesiones en los miembros inferiores o en las partes que van a ejercitarseinferiores o en las partes que van a ejercitarse

El médico debe revisar los pies del paciente en la primera El médico debe revisar los pies del paciente en la primera visita y el paciente debe revisarlos posteriormentevisita y el paciente debe revisarlos posteriormente

MedicamentosMedicamentos

Tipo de diabetes, edad y sexo, tiempo de evolución, Tipo de diabetes, edad y sexo, tiempo de evolución, control metabólico, tratamiento previo, complicaciones y control metabólico, tratamiento previo, complicaciones y enfermedades concomitantes, actitud del paciente ante enfermedades concomitantes, actitud del paciente ante la enfermedad, capacidad económica, aspectos la enfermedad, capacidad económica, aspectos socioculturales de trabajo, situación familiar.socioculturales de trabajo, situación familiar.

El tratamiento con medicamentos debe indicarse sólo en El tratamiento con medicamentos debe indicarse sólo en pacientes que no se han controlado con dieta y ejerciciopacientes que no se han controlado con dieta y ejercicio

¿Cuándo comenzar a utilizar los AO?¿Cuándo comenzar a utilizar los AO?Teniendo en cuenta la historia natural de la DM2, Teniendo en cuenta la historia natural de la DM2, durante la fase de intolerancia glucídica y en el período durante la fase de intolerancia glucídica y en el período inicial del desarrollo de la diabetes, cuando suele inicial del desarrollo de la diabetes, cuando suele predominar la insulinorresistencia, la realización de una predominar la insulinorresistencia, la realización de una dieta adecuada (hipocalórica en el caso del diabético dieta adecuada (hipocalórica en el caso del diabético obeso) y la práctica de ejercicio físico pueden ser obeso) y la práctica de ejercicio físico pueden ser suficientes para la consecución de un adecuado control suficientes para la consecución de un adecuado control metabólico. Cuando éste no se consiguiese habrá metabólico. Cuando éste no se consiguiese habrá entonces que acudir al empleo de AOentonces que acudir al empleo de AO

¿Cuál es el AO de elección?¿Cuál es el AO de elección?La DM2 se caracteriza por la existencia en mayor o menor grado de La DM2 se caracteriza por la existencia en mayor o menor grado de insulinorresistencia y/o un déficit insulinosecretor, de ahí la insulinorresistencia y/o un déficit insulinosecretor, de ahí la consideración de tener en cuenta en cada momento el mecanismo consideración de tener en cuenta en cada momento el mecanismo de acción del fármaco a utilizarde acción del fármaco a utilizar

En el comienzo de la DM2 suele predominar la insulinorresistencia En el comienzo de la DM2 suele predominar la insulinorresistencia para, posteriormente, sobreañadirse un fracaso de la célula beta para, posteriormente, sobreañadirse un fracaso de la célula beta pancreática. Así en fases precoces de su evolución, en especial en pancreática. Así en fases precoces de su evolución, en especial en sujetos obesos, puede acudirse al empleo de drogas sujetos obesos, puede acudirse al empleo de drogas insulinosensibilizadoras (metformina, glitazonas), al tiempo que en insulinosensibilizadoras (metformina, glitazonas), al tiempo que en fases avanzadas será recomendable el uso de fármacos fases avanzadas será recomendable el uso de fármacos insulinosecretores (sulfanilureas, repaglinida)insulinosecretores (sulfanilureas, repaglinida)

SECRETAGOGOS DE LA SECRETAGOGOS DE LA INSULINAINSULINA

SULFONILUREASSULFONILUREAS

Subdividida de Subdividida de acuerdo a su vida acuerdo a su vida media (V½)3 en tres media (V½)3 en tres grupos   grupos  

Mecanismo de acción Mecanismo de acción Efectos pancreáticos: aumento de la Efectos pancreáticos: aumento de la estimulación a las células b del páncreas para la estimulación a las células b del páncreas para la liberación de insulina, este efecto se produce liberación de insulina, este efecto se produce por un bloqueo de la bomba K-ATPasa lo que se por un bloqueo de la bomba K-ATPasa lo que se traduce en una despolarización prolongada de traduce en una despolarización prolongada de la membrana celular, con el consiguiente la membrana celular, con el consiguiente ingreso del Ca++ extracelular provocando la ingreso del Ca++ extracelular provocando la liberación de la insulina de los gránulos liberación de la insulina de los gránulos secretorios hacia el torrente sanguíneo y secretorios hacia el torrente sanguíneo y extrapancreáticosextrapancreáticos

Efectos extrapancreáticos: Efectos extrapancreáticos: Aumento de los receptores de insulina en Aumento de los receptores de insulina en monocitos, eritrocitos y adipocitos (Olefsky y monocitos, eritrocitos y adipocitos (Olefsky y Reaven, 1976)Reaven, 1976)Aumentan el efecto de la insulina y el número de Aumentan el efecto de la insulina y el número de transportadores para dicha hormona (Jacobs y transportadores para dicha hormona (Jacobs y col., 1989)col., 1989)Producen inhibición de la gluconeogénesis Producen inhibición de la gluconeogénesis hepática (Blumenthal, 1977) y aumento del hepática (Blumenthal, 1977) y aumento del consumo de glucosa a nivel periférico consumo de glucosa a nivel periférico

La vía de administración : oralLa vía de administración : oralAbsorción de todas, excepto glimepirida se altera con la Absorción de todas, excepto glimepirida se altera con la presencia de alimentos en el tubo digestivo por lo cual presencia de alimentos en el tubo digestivo por lo cual se recomienda, para las de acción corta, la se recomienda, para las de acción corta, la administración de la droga 30 minutos antes de las administración de la droga 30 minutos antes de las comidascomidasLas sulfonilureas circulan unidas en forma variable (70-Las sulfonilureas circulan unidas en forma variable (70-99 %) a proteínas plasmáticas, principalmente la 99 %) a proteínas plasmáticas, principalmente la albúmina. albúmina. El metabolismo: hepático, excepto la El metabolismo: hepático, excepto la cloropropamidacloropropamida que sé metaboliza escasamente (menos del 1%)que sé metaboliza escasamente (menos del 1%)Eliminacion: renal, excepto la Eliminacion: renal, excepto la gliquidonagliquidona que se elimina que se elimina por vía biliarpor vía biliar

Indicaciones Indicaciones Hiperglicemia menor de Hiperglicemia menor de 250 mg/100ml250 mg/100mlDiabetes mellitus tipo 2 Diabetes mellitus tipo 2 con menos de 5 años de con menos de 5 años de haber sido diagnosticadahaber sido diagnosticadaControl con dosis Control con dosis pequeñas de insulina (25-pequeñas de insulina (25-30 u/día)30 u/día)Inicio de la enfermedad Inicio de la enfermedad en el quinto decenio de la en el quinto decenio de la vidavida

ContraindicacionesContraindicacionesDiabetes mellitus tipo 1Diabetes mellitus tipo 1Insuficiencia renal o Insuficiencia renal o hepáticahepáticaSituaciones de estrésSituaciones de estrésAlergiaAlergiaEmbarazo o lactanciaEmbarazo o lactanciaEnfermedades Enfermedades catabólicascatabólicasDesequilibrio metabólico Desequilibrio metabólico importanteimportante

Efectos colateralesEfectos colateralesMenos del 4%Menos del 4%Hipoglucemia (mortalidad 10%), que se presenta mas Hipoglucemia (mortalidad 10%), que se presenta mas frecuentemente en los ancianos, pacientes con insuficiencia renal o frecuentemente en los ancianos, pacientes con insuficiencia renal o hepática o en aquellos tratados con hepática o en aquellos tratados con cloropropamidacloropropamida. Este efecto . Este efecto también puede ser desencadenado por falta de ingesta, sobredosis, también puede ser desencadenado por falta de ingesta, sobredosis, historia de insuficiencia renal ,o ejercicios historia de insuficiencia renal ,o ejercicios

Trastornos gastrointestinales (nauseas, vómitos, diarreas), Trastornos gastrointestinales (nauseas, vómitos, diarreas), reacciones hematológicas (agranulocitosis, anemia aplástica, reacciones hematológicas (agranulocitosis, anemia aplástica, aplasia medular, anemia hemolítica y púrpura trombocitopénica), aplasia medular, anemia hemolítica y púrpura trombocitopénica), trastornos hepáticos, reacciones disulfirámicas (mas trastornos hepáticos, reacciones disulfirámicas (mas frecuentemente con frecuentemente con cloropropamidacloropropamida), efectos teratogénicos (por ), efectos teratogénicos (por atravesar fácilmente la barrera placentariaatravesar fácilmente la barrera placentaria

Hiponatremia al potenciar los efectos de la hormona antidiurética Hiponatremia al potenciar los efectos de la hormona antidiurética

El estudio multicéntrico UGDP (University Group El estudio multicéntrico UGDP (University Group Diabetes Program) sugirió que el tratamiento con Diabetes Program) sugirió que el tratamiento con sulfonilureas se relacionaba con un aumento de la sulfonilureas se relacionaba con un aumento de la morbi-mortalidad cardiovascular por infarto agudo de morbi-mortalidad cardiovascular por infarto agudo de miocardio2, pero actualmente el estudio UKPDS (United miocardio2, pero actualmente el estudio UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group) no ha Kingdom Prospective Diabetes Study Group) no ha demostrado que el tratamiento con cloropropamida y demostrado que el tratamiento con cloropropamida y glibenclamida aumenten la morbi-mortalidad glibenclamida aumenten la morbi-mortalidad cardiovascularcardiovascular

Interaccion medicamentosa

Aproximadamente 20% de los pacientes Aproximadamente 20% de los pacientes no logran un control adecuado a pesar de no logran un control adecuado a pesar de de utilizar las dosis máximas = de utilizar las dosis máximas = Insuficiencia primariaInsuficiencia primaria

Pérdida de la efectividad con el paso del Pérdida de la efectividad con el paso del tiempo = Insuficiencia secundaria (60% de tiempo = Insuficiencia secundaria (60% de los pacientes a cinco años)los pacientes a cinco años)

MeglitinidasMeglitinidas

MA: estimulan las celulas beta MA: estimulan las celulas beta pancréaticas, cerrando los canales de K pancréaticas, cerrando los canales de K sensibles al trifosfatode adenosina en la sensibles al trifosfatode adenosina en la membrana y permitiendo la apertura de membrana y permitiendo la apertura de canales de calcio, lo que activa la canales de calcio, lo que activa la exocitosis de los granulos de insulinaexocitosis de los granulos de insulina

Nateglinida Nateglinida Dosis diaria: 120-360 mgDosis diaria: 120-360 mgAbsorición intestino delgadoAbsorición intestino delgadoConcentración máxima en 30 min.Concentración máxima en 30 min.Eliminación renalEliminación renal

RepaglinidaRepaglinidaDosis diaria: .5-4 mgDosis diaria: .5-4 mgConcentración máxima entre los 60-90 minConcentración máxima entre los 60-90 minMetabolismo hepáticoMetabolismo hepáticoEliminacion renal en el 90% y renal 10%Eliminacion renal en el 90% y renal 10%

IndicacionesIndicacionesDada su absorción y distribución, estos Dada su absorción y distribución, estos farmacos deben administrase antes de los farmacos deben administrase antes de los alimentosalimentosPara la diabetes tipo 2Para la diabetes tipo 2Pacientes con ingesta errática y al Pacientes con ingesta errática y al ejercicio con hiperglicemia pospandrialejercicio con hiperglicemia pospandrialPor su excresión biliar, la repaglinida Por su excresión biliar, la repaglinida pudiera indicarse en pacientes con IRCpudiera indicarse en pacientes con IRC

SENSIBILIZADORES A LA SENSIBILIZADORES A LA INSULINAINSULINA

BIGUANIDASBIGUANIDASReducen la producción hepática de glucosaReducen la producción hepática de glucosaDisminuir la absorción intestinal de glucosa, Disminuir la absorción intestinal de glucosa, principalmente en el intestino delgado, con lo principalmente en el intestino delgado, con lo que disminuye la glucosa pospandrialque disminuye la glucosa pospandrialInhibir la gluconeogénesisInhibir la gluconeogénesisFacilitar la acción de la insulina sobre diversos Facilitar la acción de la insulina sobre diversos sustratos que intervienen en la formación de sustratos que intervienen en la formación de glucosa, como lactatos, piruvatos, glicerolglucosa, como lactatos, piruvatos, glicerolOponerse a las acciones gluconeógenas del Oponerse a las acciones gluconeógenas del glucagonglucagon

Reducir el nivel de ácidos grasos libres, Reducir el nivel de ácidos grasos libres, con lo que mejora la sensibilidad a la con lo que mejora la sensibilidad a la insulinainsulina

Promover la lipólisisPromover la lipólisis

Incrementar el efecto posreceptor de la Incrementar el efecto posreceptor de la sensibildad a la insulinasensibildad a la insulina

Disminuir el apetito, con la pérdida de Disminuir el apetito, con la pérdida de pesopeso

Administración: vía oralAdministración: vía oral

Absorción: intestino delgadoAbsorción: intestino delgado

Vida media: 1.3 - 4.5 horas. Vida media: 1.3 - 4.5 horas.

No se une a las proteínas plasmáticas No se une a las proteínas plasmáticas

Eliminación: 90% en las siguientes 12 Eliminación: 90% en las siguientes 12 horas via renal horas via renal

IndicacionesIndicaciones

Diabetes mellitus tipo 2 en obesos y no Diabetes mellitus tipo 2 en obesos y no obesosobesos

Fracaso primario o secundario con Fracaso primario o secundario con sulfonilureassulfonilureas

Resistencia a la insulina, incluso en Resistencia a la insulina, incluso en enfermos con diabetes tipo 1enfermos con diabetes tipo 1

Efectos colaterales más frecuentes son de tipo gastrointestinal (20 % de los Efectos colaterales más frecuentes son de tipo gastrointestinal (20 % de los pacientes), estos incluyen diarreas (30%)5, nauseas, vómitos, anorexia y pacientes), estos incluyen diarreas (30%)5, nauseas, vómitos, anorexia y sabor metálico.sabor metálico.

El efecto adverso de mayor riesgo es la acidosis láctica, que alcanza una El efecto adverso de mayor riesgo es la acidosis láctica, que alcanza una mortalidad de hasta el 50 %, con una incidencia menor al 0,1/1000 mortalidad de hasta el 50 %, con una incidencia menor al 0,1/1000 pacientes/añopacientes/año

Interacciones farmacológicas: cimetidina y con el alcohol. En el primer caso Interacciones farmacológicas: cimetidina y con el alcohol. En el primer caso se produce una competencia con la excreción renal, por lo que aumenta la se produce una competencia con la excreción renal, por lo que aumenta la concentración de metformina y debe ajustarse la dosis. En el segundo caso concentración de metformina y debe ajustarse la dosis. En el segundo caso se potencia el efecto hiperlactacidémico por lo cual debe evitarse la se potencia el efecto hiperlactacidémico por lo cual debe evitarse la

administración conjuntaadministración conjunta Disminucion de absorcion de vitamina B12Disminucion de absorcion de vitamina B12

Ciglitazonas o TiazolinedionasCiglitazonas o TiazolinedionasMecanismo de acción:Mecanismo de acción:

Unión al subtipo g del receptor nuclear de proliferación activado por Unión al subtipo g del receptor nuclear de proliferación activado por peroxisomas (PPARg ), produciendo de esta manera un aumento peroxisomas (PPARg ), produciendo de esta manera un aumento en la transcripción (proximales) de genes de las enzimas que en la transcripción (proximales) de genes de las enzimas que normalmente son inducidas por la insulina, esta acción se lleva normalmente son inducidas por la insulina, esta acción se lleva acabo fundamentalmente en el tejido muscular y graso, todo esto acabo fundamentalmente en el tejido muscular y graso, todo esto se traduce en un aumento de la utilización periférica de glucosa se traduce en un aumento de la utilización periférica de glucosa (promotores de la sintesis de transportadores de glucosa).(promotores de la sintesis de transportadores de glucosa).

Inhibición de la gluconeogénesis hepática Inhibición de la gluconeogénesis hepática

Vía de administración: oralVía de administración: oral

Circulan unidas a proteínas principalmente Circulan unidas a proteínas principalmente (99 %) albúmina plasmática (99 %) albúmina plasmática

Metabolismo por conjugación en Metabolismo por conjugación en sulfoconjugados, ácido glucurónico y sulfoconjugados, ácido glucurónico y quinonas. quinonas.

Eliminación por vía biliar, por lo cual no se Eliminación por vía biliar, por lo cual no se altera con la insusficiencia renal altera con la insusficiencia renal

IndicacionesIndicacionesPacientes con diabetes Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con predominio mellitus tipo 2 con predominio franco de resistencia a la franco de resistencia a la insulinainsulinaEnfermos tratados con insulina Enfermos tratados con insulina cuya dosis excede las 30 cuya dosis excede las 30 U/día y siguen con control U/día y siguen con control deficientedeficienteEfecto antiateroescleroso, es Efecto antiateroescleroso, es decir, disminución en la decir, disminución en la excresión de albúmina, excresión de albúmina, mejoria de la función mejoria de la función endotelial, disminución en los endotelial, disminución en los eventos del síndrome eventos del síndrome metabólicometabólico

ContraindicacionesContraindicaciones

No se debe No se debe recomendar en recomendar en embarazadas, embarazadas, lactando y niñoslactando y niños

Insuficiencia hepáticaInsuficiencia hepática

Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca

SulfonilureasSulfonilureasTolbutamida [presentación en tabletas de 0.5 a 1 g]. Rango Tolbutamida [presentación en tabletas de 0.5 a 1 g]. Rango terapéutico de 250 mg a 3000 mg. Se administra en 1,2 o 3 tomas.terapéutico de 250 mg a 3000 mg. Se administra en 1,2 o 3 tomas.

Cloropropamida [presentación en tabletas de 250 mg]. Rango Cloropropamida [presentación en tabletas de 250 mg]. Rango terapéutico entre 125 mg y 750 mg. Se administra en 1 o 2 tomas.terapéutico entre 125 mg y 750 mg. Se administra en 1 o 2 tomas.

Glibenclamida [tabletas de 5 mg]. Rango terapéutico de 2.5 mg a 20 Glibenclamida [tabletas de 5 mg]. Rango terapéutico de 2.5 mg a 20 mg. Se administra en 1, 2 o 3 tomasmg. Se administra en 1, 2 o 3 tomas

Glipizida [tabletas de 5 mg]. Rango terapéutico de 5 mg a 15 mg. Glipizida [tabletas de 5 mg]. Rango terapéutico de 5 mg a 15 mg. Se administra en 1,2 o 3 tomas.Se administra en 1,2 o 3 tomas.

Gliclazida [tabletas de 80 mg]. Rango terapéutico de 40 mg a 240 Gliclazida [tabletas de 80 mg]. Rango terapéutico de 40 mg a 240 mg Se administra en 1,2 o 3 tomas.mg Se administra en 1,2 o 3 tomas.

BiguanidasBiguanidas

Fenformín (tabletas de 25 mg y cápsulas de 50 mg de liberación Fenformín (tabletas de 25 mg y cápsulas de 50 mg de liberación prolongada). La administración del fenformín se hace a dosis de 25 prolongada). La administración del fenformín se hace a dosis de 25 a 100 mg/día repartidos en 1, 2 o 3 tomasa 100 mg/día repartidos en 1, 2 o 3 tomas

Fármacos que aumentan la ación de los hipoglucemiantes orales

(1) Lo más freuente es una hipoglucemia y enmascaramiento de la sintomatología de ésta.(2) Descrito para la Clorpropamida, pero no se excluye al resto de los hipoglucemiantes orales.(3) Descrito para la Fenilbutazona.(4) No se puede excluir al resto de los fibratos.(5) Vía parenteral y dosis altas.(6) Poco documentado clínicamente

Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Goodman y Gilman. Ed. Panamericana

Fármacos que disminuyen la acción de los hipoglucemiantes orales

(1) Debido al efecto hiperglucemiante de la Fenotiazina(2) Debido a la acción hiperglucemiante de la Nifedipina (¿Bloqueo de la secrección de insulina?)(3) A dosis altas(4) Si se abusa

Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Goodman y Gilman. Ed. Panamericana

INSULINAINSULINA

Hormona peptidicaHormona peptidica

Secretada en forma bifasica en base en la Secretada en forma bifasica en base en la respuesta a la glucosarespuesta a la glucosa

Primera fase de liberacion: elevacion de Primera fase de liberacion: elevacion de

5-10 veces mayor a la secresion basal de los 5-10 veces mayor a la secresion basal de los niveles sericos dentro de los primeros 5 minutos niveles sericos dentro de los primeros 5 minutos que siguen a una carga de glucosa, es el que siguen a una carga de glucosa, es el resultado de la liberacion de insulina preformada resultado de la liberacion de insulina preformada que permite una utilizacion inmediata que permite una utilizacion inmediata

Glicemias >70mg/100ml estimulan la sintesis Glicemias >70mg/100ml estimulan la sintesis Segunda fase de la secrecion: liberacion lenta de Segunda fase de la secrecion: liberacion lenta de insulina almacenada mediante secresion pulsatil (dura insulina almacenada mediante secresion pulsatil (dura de 1 a 2 hrs despues de una carga de glucosa.de 1 a 2 hrs despues de una carga de glucosa.Posteriormente hay una caida hacia los niveles basales Posteriormente hay una caida hacia los niveles basales a los 30 mins de una glucosa intravenosaa los 30 mins de una glucosa intravenosaDe modo que se cuenta con la insulina que se encuentra De modo que se cuenta con la insulina que se encuentra en el torrente circulatorio en forma basal, la hormona de en el torrente circulatorio en forma basal, la hormona de liberacion continua en una cantidad de .5-1 U/h (40-60 liberacion continua en una cantidad de .5-1 U/h (40-60 U/24 hrs), que mantiene una concentracion en plasma U/24 hrs), que mantiene una concentracion en plasma de 10-15 mU/ml y es la que controla la produccion de 10-15 mU/ml y es la que controla la produccion hepatica de glucosa hepatica de glucosa

Diabeticos tipo 1 no presentan una Diabeticos tipo 1 no presentan una respuesta a la insulina debido a la respuesta a la insulina debido a la destruccion autoinmunitaria de las celulas destruccion autoinmunitaria de las celulas betabeta

Diabeticos tipo 2 tienen una deficiencia en Diabeticos tipo 2 tienen una deficiencia en la secrecion temprana de insulina y solo la secrecion temprana de insulina y solo muestra la segunda fase o tardia de su muestra la segunda fase o tardia de su secrecion secrecion

En 1946 el laboratorio Nordisk En 1946 el laboratorio Nordisk en Dinamarca introdujo la en Dinamarca introdujo la insulina NPH (neutral protamine insulina NPH (neutral protamine hagerdon) que se extrae del hagerdon) que se extrae del pancreas de animales (bovinos pancreas de animales (bovinos y porcinos)y porcinos)

La bovina se diferencia de la La bovina se diferencia de la humana en dos aminoacidos en humana en dos aminoacidos en la posicion 8, la alanina y la la posicion 8, la alanina y la valina de la cadena Avalina de la cadena A

La porcina varia solo en el aminoacido 30 La porcina varia solo en el aminoacido 30 de la terminal de la cadena B que contiene de la terminal de la cadena B que contiene alanina en lugar de la treonina humanaalanina en lugar de la treonina humanaEn 1980 inicio la sintesis de la insulina En 1980 inicio la sintesis de la insulina Humana por recombinacion del acido Humana por recombinacion del acido desoxirrubonucleico de las celulas del desoxirrubonucleico de las celulas del hosperador (en el genoma de un tipo de la hosperador (en el genoma de un tipo de la bacteria E. coli) que sintetizan en vivo las bacteria E. coli) que sintetizan en vivo las cadenas A y B cadenas A y B

INSULINAINSULINA

Tipos de insulinoterapiaTipos de insulinoterapia-Insulinoterapia convencional-Insulinoterapia convencional

Administracion de de una o dos dosis de Administracion de de una o dos dosis de horman de accion intermedia con insulina horman de accion intermedia con insulina regular 30 min antes del desayuno y solo regular 30 min antes del desayuno y solo intermedia antes de la cenaintermedia antes de la cenaAlgunos pacientes utilizan NPH o lenta dos Algunos pacientes utilizan NPH o lenta dos veces al dia aplicando 2/3 partes de la dosis veces al dia aplicando 2/3 partes de la dosis antes del desayuno y 1/3 parte antes de la cena, antes del desayuno y 1/3 parte antes de la cena, calculando la dosis entre .5-1.3 U/Kg de peso calculando la dosis entre .5-1.3 U/Kg de peso idealideal

La mezcla de insulinas de accion intermedia y La mezcla de insulinas de accion intermedia y rapida debe usarse en proporcion de 1/3 o ¼ de rapida debe usarse en proporcion de 1/3 o ¼ de regular y 2/3 o ¾ partes de NPH en la misma regular y 2/3 o ¾ partes de NPH en la misma jeringajeringa

Cuando el sujeto presente >250mg/100 ml, Cuando el sujeto presente >250mg/100 ml, reducir a la mitad la ingesta de los hidratos de reducir a la mitad la ingesta de los hidratos de carbono; si las cetonas urinarias estan carbono; si las cetonas urinarias estan elevadas, debera aplicar una dosis extra de elevadas, debera aplicar una dosis extra de insulina de accion rapida o la quinta parte de la insulina de accion rapida o la quinta parte de la dosis total matutina en ese momentodosis total matutina en ese momento

Los ajustes en las dosis deben hacerse Los ajustes en las dosis deben hacerse con la valoracion de los tres dias con la valoracion de los tres dias anteriores para incrementar o disminuir anteriores para incrementar o disminuir 2 U de la hormona de accion intermedia o 2 U de la hormona de accion intermedia o rapida rapida

Insulinoterapia intensificadaInsulinoterapia intensificadaMantener control glicemico optimoMantener control glicemico optimoRequiere de multiples inyecciones diarias Requiere de multiples inyecciones diarias (entre 3 y 5) o que se administre mediante (entre 3 y 5) o que se administre mediante bombas de infusion continua por via bombas de infusion continua por via subcutanea y ambulatoria subcutanea y ambulatoria Requiere autovigilancia estricta entre 4 y 7 Requiere autovigilancia estricta entre 4 y 7 veces al dia para valorar los incrementos veces al dia para valorar los incrementos pospandriales de glucosapospandriales de glucosa

Analogos de insulina de accion cortaAnalogos de insulina de accion cortaPara remplazar la primera fase de la Para remplazar la primera fase de la secrecion de la hormonasecrecion de la hormonaEstos analogos se derivan de Estos analogos se derivan de modificaciones a la cadena B de la modificaciones a la cadena B de la molecula de la insulina, por lo que se molecula de la insulina, por lo que se absorbe como monomeros, con lo que absorbe como monomeros, con lo que aumenta la tasa de absorcion y se aumenta la tasa de absorcion y se disminuye el tiempo de inicio de su acciondisminuye el tiempo de inicio de su accion

INSULINAINSULINA

Indiacados para manejo Indiacados para manejo intensivo con la finalidad de intensivo con la finalidad de reducir la hiperglucemia reducir la hiperglucemia pospandrial con menos pospandrial con menos hipoglucemiashipoglucemias

-Insulina Lispro-Insulina LisproIntercambio de residuos de Intercambio de residuos de lisina y prolina en las lisina y prolina en las posiciones B-28 y B-29posiciones B-28 y B-29Inicio de accion alrededor de Inicio de accion alrededor de 45 a 60 min, regresando a 45 a 60 min, regresando a niveles basales a los 240 niveles basales a los 240 minutosminutos

La dosificacion de insulina Lispro debe La dosificacion de insulina Lispro debe titularse individualmente a fin de alcanzar titularse individualmente a fin de alcanzar el control de la glucosa pospandrialel control de la glucosa pospandrialLa insulina Lispro es equipotente con la La insulina Lispro es equipotente con la regularregularSe puede administrar inmediatamente Se puede administrar inmediatamente despues de las comidas y su dosis puede despues de las comidas y su dosis puede basarse en la cantidad real de los basarse en la cantidad real de los carbohidratos de ingeridoscarbohidratos de ingeridos

Insulina asparticaInsulina asparticaSe crea mediante Se crea mediante ingenieria genetica con ingenieria genetica con un residuo de aspartato un residuo de aspartato sustituido en la posicion sustituido en la posicion 28 de la cadena B de la 28 de la cadena B de la hormonahormonaAbsorcion en 10-15 minAbsorcion en 10-15 minPico de accion a los 45-Pico de accion a los 45-60 mins60 minsDura 360 minsDura 360 minsNo hay una ventaja clara No hay una ventaja clara sobre la insulina Regularsobre la insulina Regular

INSULINAINSULINA

-Insulina Inhalada-Insulina InhaladaPolvo seco mediante Polvo seco mediante capsulas de liberacion en capsulas de liberacion en blister blister La hormona encuentra una La hormona encuentra una mayor superficie de mayor superficie de absorcion por los alveolos absorcion por los alveolos pulmonares pulmonares Se administra antes de los Se administra antes de los alimentos alimentos Los pacientes con DM tipo Los pacientes con DM tipo 1 que reciban este agente 1 que reciban este agente necesitan recibir insulina de necesitan recibir insulina de accion intermedia SC o de accion intermedia SC o de accion prolongada o basalaccion prolongada o basal

INSULINAINSULINA

Presentacion: 1 y 3 mgPresentacion: 1 y 3 mgLa dosis a administrar se calcula de acuerdo La dosis a administrar se calcula de acuerdo con el nivel de glicemia que se pretenda antes con el nivel de glicemia que se pretenda antes de los alimentosde los alimentosUna inhalacion da la fuerza de 1 mg con una Una inhalacion da la fuerza de 1 mg con una dosificacion para su bioequivalencia con la dosificacion para su bioequivalencia con la insulina cristalina de aplicacion SC de 2 a 3 Uinsulina cristalina de aplicacion SC de 2 a 3 ULa eficiencia de administracion con respecto a la La eficiencia de administracion con respecto a la regular SC es aproximadamente de un 10%, con regular SC es aproximadamente de un 10%, con un pico de concentracion de insulina plasmatica un pico de concentracion de insulina plasmatica de 30-60 minutosde 30-60 minutos

INSULINAINSULINA

Aun en pacientes Aun en pacientes fumadores, la insulina fumadores, la insulina inhalada puede tener una inhalada puede tener una absorcion mas rapida absorcion mas rapida

EC: tos ocasionalEC: tos ocasional

Tambien existe insulina Tambien existe insulina inhalada en liquida para inhalada en liquida para aerosol; sus estudios se aerosol; sus estudios se han hecho basicamente han hecho basicamente en diabeticos tipo 2 en diabeticos tipo 2

La insulina inhalada La insulina inhalada Exubera®, Exubera®,

La insulina inhalada Exubera®

INSULINAINSULINA

Analogo oralAnalogo oral

Se le adhiere oligomeros a sitios elegidos de la Se le adhiere oligomeros a sitios elegidos de la molecula de insulina, dando una resistencia a la molecula de insulina, dando una resistencia a la degradacion enzimatica del intestinodegradacion enzimatica del intestino

La respuesta hipoglucemica de este compuesto La respuesta hipoglucemica de este compuesto fue de 10 minutosfue de 10 minutos

Estudios realizados en animalesEstudios realizados en animales

INSULINAINSULINA

Analogos de insulina de accion prolongada Analogos de insulina de accion prolongada o basalo basal

Las preparaciones insulinicas de accion Las preparaciones insulinicas de accion intermedia y prolongada, como la NPH, intermedia y prolongada, como la NPH, lenta y ultralenta, no consiguen un nivel lenta y ultralenta, no consiguen un nivel basal estable de la hormona ya que basal estable de la hormona ya que alcanzan su pico horas despues de la alcanzan su pico horas despues de la administracion SCadministracion SC

INSULINAINSULINA

GlarginaGlarginaAnalogo de la insulina Analogo de la insulina humana recombinante humana recombinante producido con la producido con la tecnologia de acido tecnologia de acido desoxirribonucleicodesoxirribonucleicoSe consigue alargando la Se consigue alargando la terminal C de la cadena B terminal C de la cadena B de la hormona con dos de la hormona con dos residuos de arginina, asi residuos de arginina, asi como por medio de la como por medio de la sustitucion del residuo de sustitucion del residuo de asparagina en la posicion asparagina en la posicion A21 por una glicinaA21 por una glicina

INSULINAINSULINA

La absorcion es retardada y el La absorcion es retardada y el analogo proporciona un aporte analogo proporciona un aporte basal de insulina durante 24 hr basal de insulina durante 24 hr aproximadamente, constante y aproximadamente, constante y sin picossin picos

Analogo de forma hexamerica Analogo de forma hexamerica estable y un punto isoelectrico estable y un punto isoelectrico modificado de un pH de 5.4-modificado de un pH de 5.4-6.7 (pH acido ligeramente 6.7 (pH acido ligeramente acido en el frasco, pH 4) y que acido en el frasco, pH 4) y que se precipita a pH neutro del se precipita a pH neutro del tejido subcutaneo tejido subcutaneo

INSULINAINSULINA

Se le anade una pequena cantidad de zinc Se le anade una pequena cantidad de zinc (30 mg/L) para la cristalizacion en el tejido (30 mg/L) para la cristalizacion en el tejido subcutaneo y para un mayor retardo en el subcutaneo y para un mayor retardo en el tiempo de absorciontiempo de absorcion

Indicacion: SC, una vez al dia en adultos y Indicacion: SC, una vez al dia en adultos y ninos mayores de 6 anos con DM tipo 1; ninos mayores de 6 anos con DM tipo 1; asi como en adultos con DM tipo 2asi como en adultos con DM tipo 2

Inicio de dosis: 10 U/24 hrs o .2-.3 U/KgInicio de dosis: 10 U/24 hrs o .2-.3 U/Kg

INSULINAINSULINA

La disminucion de los niveles de HbA1c La disminucion de los niveles de HbA1c son similares en comparacion con la NPHson similares en comparacion con la NPH

Mayor costo que la NPHMayor costo que la NPH

Dolor o ardor en el sitio de la inyeccion Dolor o ardor en el sitio de la inyeccion

Este polipetido cristalino no puede Este polipetido cristalino no puede mezclarse con otros tipos de insulina en la mezclarse con otros tipos de insulina en la misma jeringamisma jeringa

INSULINAINSULINA

Otros analogos de accion prolongada en Otros analogos de accion prolongada en desarrollodesarrollo

- Analogo NN304- Analogo NN304

La estrategia para prolongar la duracion de la La estrategia para prolongar la duracion de la insulina consiste en fomentar la union a las insulina consiste en fomentar la union a las proteinas sericas al acilar la molecula de proteinas sericas al acilar la molecula de insulina en la posicion B-29 con un acido grasoinsulina en la posicion B-29 con un acido graso

Se fomenta su union a la albumina serica, pero Se fomenta su union a la albumina serica, pero menos potente que la NPHmenos potente que la NPH

INSULINAINSULINA

-Insulina hepatoselectiva-Insulina hepatoselectiva

Mediante enlace covalente de la hormona Mediante enlace covalente de la hormona tiroxina que incrementa el tamano de la tiroxina que incrementa el tamano de la molecula circulante, lo que permite el libre molecula circulante, lo que permite el libre acceso a la superficie del hepatocito acceso a la superficie del hepatocito

INSULINAINSULINA

FIGURA. Esquema de los niveles plasmáticos de insulina logrados después de una inyección subcutánea

Rev. Nefrol. Di l. y Transpl., Volumen 23 - N  2 - Junio 2003, P g. 41-48 � � �