pensando en los procesos atencionales y las funciones
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Inclusión familiar y escolar en los abordajes terapéuticos
Lic. Marta Caballero
Pensando en los procesos atencionales
y las funciones ejecutivas
Disatención
Hiperactividad
Impulsividad
Impacto en la vida cotidiana
Repasando, repensando, redefiniendo las Funciones Ejecutivas
• Concepto que surge hace mas de 30 años.
• No hay una única definición y va cambiando en el tiempo.
• Cada autor énfasis en un aspecto especial aunque siempre hay factores en común.
Repasando, repensando, redefiniendo las Funciones Ejecutivas
Elaboración de un plan ( punto de partida, llegada y estrategias intermedias )
Toma de decisiones
Automonitoreo: juicio crítico, control y mantenimiento del programa
Es un conjunto de habilidades cognoscitivas que permiten la anticipación y el establecimiento de metas, el diseño de planes y programas, el inicio de las actividades y de las operaciones mentales, la autorregulación y la monitorización de las tareas, la selección precisa de los comportamientos y las conductas, la flexibilidad en el trabajo cognoscitivo y su organización en el tiempo y en el espacio
Dependen de tres habilidades fundamentales: control inhibidor,
memoria de trabajo, flexibilidad cognitiva
Importan ya que posibilitan tener conductas apropiadas orientadas a un
objetivo de manera adaptativa
El tiempo es la esencia del funcionamiento ejecutivo (Fuster, 2001).
• Actividad ejecutiva: conducta
temporalmente trascendente, integra
paquetes de información almacenados a
largo plazo (pasado) con información
entrante del contexto (presente) y con los
objetivos que dirigen la persona hacia el
futuro
Funciones frías (cognitivas).
Permite un tratamiento más racional de la información:
Razonamiento, Procesamiento de información abstracta,
Memoria de trabajo, Conceptualización, Categorización
Funciones Ejecutivas cálidas:
Implicadas en el tratamiento de la información emocional.
Sistema ejecutivo social: Control de impulsos, Interpretación de señales corporales, Toma de
decisiones, Reconocimiento de la perspectiva del otro.
Funciones ejecutivas calientes (corteza orbito frontal) y
funciones ejecutivas frías(corteza prefrontal dorso
lateral).
Ambos sistemas integran una red fundamental para la
regulación de conducta y el equilibrio entre ambas es
crítico para generar una respuesta reflexiva
Son modulados por factores ambientales: prácticas de
crianza y educación. La experiencia esculpe el cerebro,
y el cerebro cambia a lo largo de la vida
La baja capacidad de inhibición, repercute de manera negativa y genera mala respuesta adaptativa
Impacta en la actividad cognitiva, el pensamiento y el rendimiento escolar.
También en los vínculos sociales con los pares.
Y en los vínculos familiares
Se desarrollan desde muy temprano y continúan hasta la tercera década de la vida.
Probablemente durante todo el ciclo vital
Dirigen el funcionamiento mental en
los siguientes dominios: percepción,
emoción, cognición y acción.
Varían en los diferentes escenarios:
intrapersonal, interpersonal,
ambiente y sistemas de organización
de la simbolización
Niveles de control ejecutivo:
Autoactivación
Autoregulación
Autorrealización
Autodeterminación
Escenarios de acción:
Intrapersonal: control con relación al yo.
Interpersonal: control con relación a los otros.
Ambiente: en relación a la naturaleza y el ambiente
Sistemas simbólicos: en relación a los sistemas de comunicación realizados por el hombre.
Cuando una tarea es novedosa y requiere más recursos cognitivos ( circuito dorso lateral frontal).
Cuando la información tiene más carga emocional es tratada por el
sistema límbico.
En jóvenes con ADHD hay un patrón de
retraso en las FE, la demora es de
aprox. un 30% en el desarrollo del
control inhibitorio, la capacidad de
alternar, la estimación del tiempo y el
automonitoreo.
• Un buen dominio ejecutivo en un
dominio, no garantiza el control en
otros.
• Además no se desarrollan de manera
uniforme.
• Las FE son necesarias para una conducta inteligente. La disfunción ejecutiva
acarrea un rendimiento poco eficiente por debajo de su capacidad intelectual.
El experto debe poder discriminar los aspectos comprometidos.
• Mucho impacto en el desempeño escolar.
Impacto en el desempeño escolar
• Guían los procesos de incorporación de la información.
• Pero también son necesarias para mostrar el conocimiento aprendido. Falla en
actividades novedosas.
• A veces se ven como falta de iniciativa, desorganización, memoria de trabajo, uso
del tiempo, control de los impulsos y evaluación de la actividad realizada.
La disfunción ejecutiva genera que una persona capaz, tenga problemas de producción
Es ineficiente
Impacto en la vida cotidiana: aspectos socioemocionales
El control emocional y las habilidades sociales están incluidas en las FE.
Las FE implicadas en las respuestas emocionales y en la conducta: el
humor, el afecto, el nivel de energía, la iniciativa y la conducta social.
Encontraremos niños apáticos, indiferentes, poco motivados. Otros pueden ser impulsivos, discutidores. Pueden hacer preguntas socialmente dolorosas. Falta de insight
Disfunción ejecutiva relacionada con:
• ADD
• ADHD
• T. espectro autista
• Síndrome de Tourette
• T. oposicionista desafiante
• T. de conducta
• Síndrome alcohólico fetal.
• Consecuencia de la adversidad precoz: abandono, pobre estimulación.
Es lo mismo el síndrome disejecutivo que el ADHD ?
Todo niño con ADD será disejecutivo en mayor o menor medida.
No toda persona disejecutiva será ADHD
Cómo abordar la temática?
Modelo daño
Modelo Desafío
Cómo evaluamos y tratamos
Funciones mentales específicas que
dependen especialmente de la
actividad de los lóbulos frontales
del cerebro, incluyendo conductas
complejas.
Funciones cognitivas
Cognición
Proceso por el cual las personas adquieren y organizan
la información del mundo externo e interno y la transforman en conocimiento.
EVALUACIÓN CLÍNICA CUALITATIVA
Se realiza mediante la observación directa del paciente, y busca definir los comportamientos y conductas que indiquen la presencia de síntomas relacionados con los diversos síndromes.
EVALUACIÓN CUANTITATIVA
Utiliza pruebas neuropsicológicas estandarizadas para una aproximación clínica objetiva. Ventaja: Los resultados pueden ser revisados y analizados por otros observadores y contrastados con los resultados de otras pruebas para establecer su confiabilidad.
Datos del evaluado: MARIANO
Evaluador: Marta Caballero
EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA -1 1 2 7 16 31 50 69 84 93 98 99 99
Pruebas administradas Puntaje Media DS -3 -2.5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 2.5 3
MEMORIA
TAVR- Memoria inmediata - A1 6 9 1 X
TAVR- Memoria aprendizaje - A5 7 13 1 X
TAVR- Memoria diferida - A 7 4 11 2 X
Memoria visual diferida TFCR (25 m.) 17 21,4 5,54 X
ATENCION
TMT A 30 24,8 7,1 X
Digitos 13 10 3 X
Aritmética 8 10 3 X
Test de Stroop - Palabra 61 50 10 X
Test de Stroop- Color 58 50 10 X
Test de Stroop ( Resistencia a la distractibilidad) 47 50 10 X
FUNCIONES EJECUTIVAS Y DE CONTROL
TMT B 54 55,2 17,3 X
Test de Stroop - Palabra color 56 50 10 X
Wisconsin. Cantidad categorías 2 5,6 1 X
Wisconsin. Porcentaje errores perseverativos 48 10,4 8 X
VISUOESPACIALIDAD
TFCR- copia 36 30,48 3,45 X
Busqueda de símbolos 8 10 3 X
Diseño con Cubos 7 10 3 X
LENGUAJE
Fluencia semántica 18 23,8 6,2 X
Fluencia fonológica 13 18,1 6,2 X
Escala verbal 98 100 15 X
Escala de ejecución 80 100 15 X
Escala completa 88 100 15 X
Percentiles
RENDIMIENTO INTELECTUAL GENERAL
Wisconsin Card Sorting Test
Razonamiento abstracto y flexibilidad cognitiva.
Atención dividida.
Test de Stroop
Inhibición de respuestas automáticas.
Atención selectiva y dividida. Función ejecutiva.
Trail Making Test
Atención selectiva y autorregulación. Memoria de trabajo.
Flexibilidad cog. Focalización. At. dividida (B) y alternancia (B)
Algunas pruebas estandarizadas
Test de Wisconsin
ROJO AZUL VERDE ROJO AZUL
VERDE VERDE ROJO AZUL VERDE
AZUL ROJO AZUL VERDE ROJO
VERDE AZUL ROJO ROJO AZUL
ROJO ROJO VERDE AZUL VERDE
XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX
XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX
XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX
XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX
XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX
ROJO AZUL VERDE ROJO AZUL
VERDE VERDE ROJO AZUL VERDE
AZUL ROJO AZUL VERDE ROJO
VERDE AZUL ROJO ROJO AZUL
ROJO ROJO VERDE AZUL VERDE
Test de Stroop
Resistencia a la interferencia
Test de Rastreo – Trail Making B
1
C
2
3
B
A
D 4
INICIO
FIN
Dígitos en orden directo e inverso
• 2-9
• 3-8-6
• 3-4-1- 7
• 8-4-2-3-9
• 5-1-7-4-2-3-8
• 1-8-4-5-9-7-6-3-
Letras y números
• A-2
• R-5-6
• D-8-M-1
• 9-Z-1-T-7
• 1-D-4- E- 9- G
• S-3-K-4-Y-1-
Memoria de trabajo
¿Como trabajamos?
Piensa en tu casa.
¿Cuantas ventanas tiene?
Piensa en tu casa.
¿Cuantas ventanas tiene?
Primero se usa imagen visual de la casa ,
luego se cuenta verbalmente cuantas ventanas tiene
Se recorre con agenda visoespacial y se cuenta con lazo fonológico.
El ejecutivo central ha seleccionado y puesto en marcha
todo ese proceso.
Inhibición: tareas tipo Stroop
ENSAYO:
“Ahora todas las frutas tienen el color equivocado, Deseo que me
digas el número y la fruta real a la cual corresponde el color, así “1
manzana, 2 uvas....”
Inhibición
Tareas go – no go :
Inhibición de las funciones motoras.
Ejemplo: “cuando yo levante el dedo, levantá el puño y cuando yo levante el puño, vos levantá el dedo’ o ‘cuando yo dé dos golpes en la
mesa vos darás uno y cuando yo dé uno vos darás dos’.
Tareas tipo Stroop
Había una vez un gato que se llamaba Firulais y un perro
llamado Mog. Ellos siempre andaban juntos. Ustedes saben que un perro y un gato siempre se andan correteando por que no se la llevan bien. Pero este gato y este perro, sí se llevaban bien.
Un día caluroso, el perro invito al gato a pasear, pero Firulais…..
Atención selectiva- Control de interferencias cognitivas
Lee lo que dice aquí…. lo mejor y más rápido que puedas:.
Ahora, dónde dice Perro, dirás GATO y donde dice Gato dirás PERRO
Ahora, dónde dice Perro, dirás MIAU y donde dice Gato dirás GUA
Inhibición: tareas tipo Stroop
Decir el número de elementos que hay en cada conjunto o
decir en voz alta cuántos números hay en cada conjunto
7 7777
44
444
22 22 2
555 555
99
999 9
3333 cinco
444 ocho
1
dos
777777
ocho
555555
cinco
Carga del ejecutivo central
Visualización (mantenimiento) se presenta oralmente por
ejemplo coliflor y el paciente debe decir sin ver la
palabra: ppGpGGpp . (Deletreo de letras grandes y
pequeñas).
Mantiene en el espacio virtual de MT y usa agenda
visoespacial.
• Trabajar sobre la carga mental(cantidad info que almacena),
inhibición de la interferencia (desplazar lo irrelevante)y
actualización de la información ( que no se pierda).
pelo lápiz cara
GpGp pelo
GpGpG lápiz
pppp cara
Este trabajo requiere una carga mental importante
La familia Algunas ideas
Escuchamos :
Nunca tiene las cosas en la mochila.
Se olvida todo en el colegio y nunca sabe que tiene que
hacer
No encuentra nada, su mochila parece un basurero.
Parece no escuchar.
Habla sin parar, no puede quedarse quieto.
En casa ya no podemos más, siempre sus berrinches
Etc., etc., etc.
L os padres tienden a sentir frustración, tristeza, culpabilidad, estrés, baja autoestima, problemas maritales, desconfianza en sus habilidades como padres y educadores
• Plantea la necesidad de abordar a los padres
• El objetivo: incrementar la competencia de los padres, mejorar la relación paterno-filial mediante una mejor comunicación y atención al
desarrollo del niño.
• Ideal trabajar con los papás en forma grupal
• Manejo de la información
• Es fundamental que los padres posean información clara,
coherente y científica sobre lo que les pasa a sus hijos
• Se considera que los elogios verbales y el refuerzo social carecen de la potencia
suficiente para manejar la conducta, son reforzadores débiles.
• La atención sería un reforzador más potente.
• La idea es consiste en la narración verbal, dar declaraciones positivas,
desplegando la atención estratégicamente cuando se muestran las conductas
adecuadas( tiempo)
• Se deben ignorar conductas inapropiadas, pero aumentar
la atención a los comportamientos pro-sociales y obedientes.
Algunas ideas…
• Mediaciones con el objetivo lograr autorregulación e independencia
• Fundamental tener rutinas diarias. Ayudar a crear hábitos.
• Organizar el tiempo con el niño.
• Tener su espacio personal donde pueda organizar o no, sus pertenencias.
• Darle de a poco mandatos diarios con tareas a realizar. Incluir la toma de decisiones si no logra conseguir lo que necesita.
• Trabajar sobre la empatía. Descentración y flexibilidad.
Estrategias educativas
Enfoque Homogeneizador, competitivo e individualista.
Selección, categorización según el déficit, segregación, estigmatización social, cultural, bajas expectativas.
Equidad implica que la educación debe tratar de forma diferenciada lo
que es desigual en el origen para llegar a resultados de aprendizaje equiparables y no reproducir las desigualdades presentes en la
sociedad.
(UNESCO/OREALC, 2007)
La calidad del sistema educativo debe juzgarse según el prisma de la equidad…
Calidad y Equidad son dimensiones
indisociables
Qué les pasa a nuestros pacientes ?
Camilo (6 años) entra al consultorio, no se detiene a saludar, su mirada va directo a los juguetes y cajas sobre los estantes, se saca la campera que queda tirada, sin registrar que a veces la pisa. Explora el xilofón, “xilofón”-dice- da unos golpes, lo deja. Agarra un títere, lo pone en la mano, lo deja nuevamente. Abre otras cajas y se le caen los juguetes, ya vio qué había y sigue buscando por otro lado algo que le atraiga. Se cae al piso por los obstáculos y sus movimientos atolondrados, parece torpe, ansioso, acelerado… En cuanto algo le genera dificultad lo abandona. Se aburre enseguida, no acepta los juegos reglados, ni otra norma sostenida en el tiempo. En cuanto nota que va perdiendo, tira el tablero. No le gusta hacer ninguna actividad de lectoescritura, empieza a dar vueltas por el consultorio, es difícil convocarlo y que se quede sentado”
Actividades preventivas
Actividades de simulación social juego simbólico: Implica tener en
mente su propio papel y el de los otros: memoria de trabajo.
Evitar actuar por fuera del personaje : control inhibidor.
Ajustarse a los giros en la trama: flexibilidad cognitiva.
Se ejercitan las 3 funciones básicas de la FE.
• Generalicen no bastan juegos: incorporar otros desafíos.
• Mediar en situaciones en los vínculos.
• Favorecer la reflexión sobre el punto de vista del otro.
• Ayudar al control externo en situaciones de conflicto.
• Meditación al caminar con campana. Montessori
Disminuir nivel de stress
Centrarse en las competencias
Mejorar la calidad de vida
Desarrollar autoestima y confianza
Algunas estrategias a consensuar con la I. Educativa
1. Aceptar al niño como es.
2. Hablar en tono sereno y suave
3. Comprender que no es voluntario
4. Tenerlo cerca.
5. Ubicarlo delante para poder mirarlo de cerca. Mirarlo de frente para darle las consignas
6. Rodearlo de niños sin dificultades similares
7. Establecer rutina y organización en la clase
Algunas estrategias a consensuar con la I. Educativa
Dar consignas claras y concisas.
Monitorear la comprensión. Monitorear frecuentemente la tarea
Repetir si es necesario. Acompañar las instrucciones orales con escritas.
Evaluar conocimiento y no atención.
Dar tiempo extra y segmentar las tareas y evaluaciones.
Ser motivador en la forma de presentar contenidos.
Tener reglas claras y cumplirlas. No ser exagerado en las consecuencias de la indisciplina.
Centrarse en los comportamientos positivos. Darle roles de liderazgo en lo que puede.
Abordaje clínico de los procesos atencionales
Favorecer la tutoría entre pares
Favorecer generalizaciones
mediante feedback
Claves visuales por ejemplo semáforo.
Ayudarlos a establecer estrategias:
parar y pensar (metacognición)
Situaciones de razonamiento social. ¿Qué seria apropiado hacer si...?
• Un amigo te dice que su padre acaba de fallecer
• Tienes planeado salir con un amigo y surge un imprevisto
• Un vendedor te insiste en que le compres algo
• No vienen a cobrarte en un restaurante y tienes prisa
• Un policía te informa sobre una infracción que hiciste
• Has comprado algo y está en mal estado
Muchas gracias por su atención
Marta Caballero
mcaballero@psicopedagógica.com.ar