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Tema: 1 Titulo: Introduccin al estudio de la pediatra. Onceno trimestre. 4 ao. SUMARIO: Introduccin a la asignatura. Evolucin histrica de la pediatra. Peculiaridades de la historia clnica. Principios bsicos de la anamnesis. elementos a tener en cuenta. Exploracin fsica. principios bsicos. Consulta de puericultura. metodologa e importancia. Derechos del nio.El parto y el nacimiento por cualquiera de las vas que se realice es una de las situaciones ms sensibles por las que pasa la especie humana. En ellos se conjugan el amor, el dolor y la ciencia entre muchas otras disciplinas, dentro de las que se incluye a la pediatra. PEDIATRIA. La palabra pediatra procede del griego paidos, que significa nios y iatrea significa curacin. Etimolgicamente quiere decir: El arte de curar al nio, pero su contenido es mucho mayor que la curacin de las enfermedades ya que estudia integralmente la salud en el periodo de vida que abarca desde la concepcin hasta la adolescencia. La pediatra es la ciencia que estudia el crecimiento y desarrollo del nio y sus enfermedades, de ah la importancia de considerar siempre a este de forma integral, teniendo en cuenta que el proceso salud enfermedad esta condicionado por la interaccin que resulta del hombre como ser biosocial y el medio ambiente en el que vive y en el cual interacta. Algunos conceptos primitivos de pediatra se encuentran en obras medicas tan remotas como el Papiro de Ebers, el libro de pediatra mas antiguo que se conoce, es uno de los llamados Papiro de Berln, un breve interesante documento escrito en el ao 1450 antes de cristo, el cual contiene una serie de prescripciones para proteger a madres hijos y para tratar las enfermedades de la infancia.

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Se describe en la literatura al medico griego Soranus De Ephesus que ejerci en Roma a finales del siglo I y en las dos primeras dcadas del segundo, como el pionero en la descripcin de los elementos que conforman los cuidados al recin nacido y la lactancia materna. En el siglo XVI Tomas Phaer abogado y medico londinense escribi un libro considerado texto de pediatra, en el que dejo plasmado una compilacin de los conocimientos de la poca donde incluye: Como facilitar la salida de los dientes.

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2 Los terrores nocturnos. Y de que agitar mucho al nio podra causarle vmitos. As mismo se considera como el primer tratado en espaol publicado en el ao 1538. La historia cientfica de la pediatra marcha de forma paralela con el establecimiento de hospitales infantiles en el siglo XIX. El primer hospital infantil de importancia fue el Hospital des Enfants Malades de Paris fundado en el ao 1802 donde tuvo su origen la pediatra francesa. En la segunda mitad del siglo XIX se originan ncleos cientficos, bien delimitados que constituyen el germen de las distintas escuelas peditricas y en los ltimos aos de dicho siglo se acepta la necesidad de la enseanza Auniversitaria acerca de las enfermedades de la infancia, con esto comienza la mayora de edad de la pediatra cientfica. FASES DE LA EVOLUCION HISTORICA. Para revisar las fases de la evolucin histrica de la pediatra del siglo XX, as como el terreno de la misma debes remitirte a la bibliografa bsica que aparece en el CD de la asignatura.

FASES DE LA PEDIATRIA. La pediatra de manera convencional se ha dividido en tres etapas: Intrauterina o prenatal. La etapa relacionada con el parto y el nacimiento. Por ultimo la etapa postnatal o extrauterina. PERIODO PRENATAL. Como estudiaste en la asignatura morfofisiologia el periodo prenatal es una etapa muy importante, donde se desarrollan los procesos de:

Diferenciacin celular. rgano gnesis, establecindose La funcin de los rganos primitivos, as como, El intercambio materno fetal a travs de la placenta. En este importante periodo prenatal de producirse afectaciones puede traer como consecuencia graves consecuencias para el recin nacido, entre las que se encuentran:

Cromosomopatias. Infecciones embriofetales como la toxoplasmosis y la rubola congnita.

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3 As como las alteraciones del peso al nacer, las cuales se estudiaran en el tema 2 de esta asignatura.

PARTO Y NACIMIENTO. Es una etapa trascendental la del parto y el nacimiento por los cambios que se producen y los ajustes para el paso de la vida fetal a la extrauterina. Ocurre un cese de la circulacin placentaria, as como el inicio de un nuevo sistema de oxigenacin de la sangre. En el transcurso de la asignatura estudiaras los aspectos relacionados con el recin nacido normal y patolgico. ETAPA POSNATAL. La etapa postnatal a los efectos de la atencin peditrica, abarca desde el nacimiento hasta la adolescencia existiendo diversas clasificaciones al respecto. Todas estas se basan en el logro de una correcta comprensin acerca de las caractersticas de cada periodo y los cambios que se van sucediendo a medida que se va transitando de una etapa a otra.

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Estos periodos se suceden de forma continua, los rangos establecidos para enmarcar cada una de ellas varia segn el criterio de los autores.

El periodo de recin nacido: comprende desde el nacimiento hasta los 28 das de edad. El periodo de lactante: a partir de los 28 das al ao. Etapa transicional: desde un ao y se extiende hasta los 3 aos. Etapa preescolar: se enmarca entre los 3 y 6 aos. Etapa escolar: se enmarca desde los 6 aos hasta los 10 y 12 aos. Etapa de la adolescencia: vara de acuerdo a los cambios puberales que ocurran en dependencia del sexo. Con dichos cambios se inicia este periodo, el cual se puede extender hasta los 19 aos de edad segn las caractersticas de cada individuo. RESUMEN. La aplicacin del mtodo clnico estudiado en la asignatura clnica 1, te proporciono los elementos para realizar el interrogatorio y el examen fsico en pediatra. La anamnesis en estas edades tiene la peculiaridad de realizarse al binomio madre-hijo. Para ello el medico debe utilizar todo lo que de arte y ciencia tiene la medicina en aras de lograr una correcta y completa anamnesis.

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4PRINCIPIOS BASICOS. Existe un grupo de principios bsicos para realizar un correcto interrogatorio entre los que se encuentran: Mirar a la persona que nos brinda la informacin. Ser atentos, amistosos y evitar las crticas sobre determinadas conductas. Dirigirse con respeto evitando el tuteo. No utilizar trminos que puedan causar confusin. Lograr la mayor privacidad posible y confidencialidad sobre la informacin recibida. No mostrar impaciencia dejando que el familiar exprese sus preocupaciones. Guiar el interrogatorio hacia aquellos elementos que requieran detalles. Evitar realizar preguntas que sugieran una respuesta. Brindar la opcin al nio siempre que sea posible de expresar sus preocupaciones. Ofrecer al nio la privacidad suficiente para referir aspectos que puede haber ocultado a los padres.

Al realizar correcto interrogatorio debes tener en presente un grupo de elementos que te servirn para llegar a un diagnostico adecuado y tomar la conducta correcta. En la estructura del mismo tendrs en cuenta el relato del paciente y/o del familiar el cual reflejaras en el modelo de expediente clnico. En el registro es muy importante que tengas presente los siguientes elementos: Recogers los datos generales de cada paciente: su nombre, edad, sexo, lugar de residencia y nunca olvidaras definir cual es la relacin del paciente con la persona que nos brinda la informacin. Inmediatamente investigaras el motivo de consulta con el mayor detalle posible, anotando el sntoma principal con las propias palabras del paciente o de la madre. Luego describirs de forma completa, clara y cronolgica los problemas por los cuales se busca atencin medica a travs de la historia de la enfermedad actual.

ANTECEDENTES FAMILIARES. En el componente antecedentes familiares buscaras informacin con discrecin y profesionalidad sobre el estado de salud de los padres, hermanos u otros familiares confeccionando al terminar un rbol genealgico. Este apartado incluir cualquier hecho referente a la familia que resulte de inters desde el punto de vista medico. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES. Siempre ocuparan el segundo lugar despus de obtener los datos de la enfermedad actual. Debes anotar por orden cronolgico: Las enfermedades padecidas: si tiene algn enteres registraras adems la evoluciona y tratamiento de la misma. No olvidaras los accidentes. Las intervenciones quirrgicas. Las respuestas a los medicamentos anotando posibles efectos secundarios, intolerancia o alergias. ANAMNESIS.

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5La anamnesis perinatal, prenatal y postnatal cada vez cobran mayor inters por la importancia creciente de la patologa neonatal y sus secuelas. La influencia de estos en la vida posterior del humano es determinante por lo que deben investigarse con la mayor precisin posible. Para obtener mayor informacin, estudiaras estos aspectos en la bibliografa bsica del tema y en el material complementario historia clnica peditrica. ANTECEDENTES NUTRICIONALES. Cobran un especial inters los aspectos relacionados con la alimentacin en todas las edades peditricas, con caractersticas muy peculiares durante el primer ao de vida y en la adolescencia, por los cambios biolgicos rpidos que en ambas etapas se suceden. Cuando se trata de un lactante es necesario precisar acerca de la lactancia materna. En la unidad temtica 3 recibirs los contenidos necesarios que te ayudaran a profundizar sobre la importancia de la misma. Indagaras tambin acerca de la ablactacion y para tu preparacin al respecto revisaras el material complementario sobre el esquema de ablactacion. Si existiera o se sospechara una enfermedad nutricional o endocrina metablica donde la dieta representa un elemento de primer orden es necesario realizar una investigacin mas detallada. DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO. El desarrollo del sistema nervioso central sigue un curso cefalo caudal y se ha representado en formas de planos ascendentes comprendidos por cada mes de vida del nio. A travs del siguiente esquema conocers las etapas durante el primer ao de vida. El resto de las funciones a partir de esta edad, as, como los reflejos del recin nacido, los cuales aparecen bien detallados, debes revisarlos en tu libro de texto por el cual te debes preparar, sern motivo adems de clases practicas en el transcurso de la asignatura.

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ESQUEMA DE VACUNACION.

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6Es importante que durante el interrogatorio revises el cumplimiento del esquema de vacunacin, fechas y tipos de vacunas aplicadas, as como, las reacciones secundarias si las hubo. En tu preparacin consultaras el material complementario, esquema de vacunacin para nios de Venezuela que aparece en el CD de la asignatura. HISTORIA PSICOSOCIAL. ANAMNESIS CORRECTA. Una anamnesis correcta se completa con una historia psicosocial en la que indagaras sobre los aspectos epidemiolgicos, familiares, sociales y del contexto general en que se desarrolla el nio que sern fundamentales no solo para el diagnostico sino tambin para escoger la conducta mas adecuada. EXAMEN FISICO POR SISTEMA. Muchas veces la comprensin y el empleo de las preguntas para la revisin o el examen por sistema representa un reto, por lo que les sugerimos que piensen en formular algunas interrogantes de manera sencilla referidas a la bsqueda de sntomas, algunos ejemplos son: Cmo estn sus odos? Cmo esta su audicin y su visin? Qu puedes decirme acerca de su respiracin y sus pulmones? Tendrs en cuenta que las preguntas adicionales variaran de acuerdo con la edad, con el estado de salud y el juicio clnico del medico que es la persona que atiende al nio. Para tu preparacin te sugerimos listes preguntas estndar en relacin con cada sistema a explorar. Con todos los elementos hasta aqu abordados lograras una aproximacin diagnostica inicial y a veces definitiva en la primera fase de la historia clnica. La misma presupone las premisas querer o desear y poder diagnosticar, para el logro de ambas necesidades de tu preparacin de la adaptacin a la comunidad donde ejercers y del conocimiento de las principales causas de morbilidad y mortalidad infantil. INTERROGATORIO. EXPLORACION FISICA. El interrogatorio y la exploracin fsica constituyen elementos esenciales para el medico, sin abusar de la indicacin de exmenes complementarios y esto depender en buena medida de las habilidades que adquirirn con la practica. La clave para una exploracin fsica minuciosa y precisa consiste en adquirir una secuencia habitual propia. Para el desarrollo de esta secuencia necesitaras revisar: Los principios de la semiolgica estudiados en la asignatura clnica I, teniendo en cuenta las particularidades y principios generales que deben seguirse al examen fsico en un nio. Muchas veces los examinadores se intimidan cuando atienden a un neonato diminuto o a un nio vociferarte, sobre todo ante los ojos crticos de los ansiosos padres. Para lograr un acercamiento tranquilizador y minucioso, te proporcionaremos algunos lineamientos que te permitirn disfrutar de la mayora de estos encuentros, para ello es muy importante que conozcas con exactitud los elementos relacionados con la maduracin de los diferentes rganos y sistemas ya que la exploracin esta en relacin con la edad del nio. Existe una gran diferencia entre el examen fsico de un lactante y el de un nio mayor. La exploracin fsica comienza desde el primer contacto con el paciente, en una observacin inicial el medico debe ser capaz de apreciar si se enfrenta a un caso grave o no. Lograr esta habilidad debe ser tu primera aspiracin, la cual podrs aprender en el transcurso de la asignatura con la prctica y sitematicidad diaria.

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7Otros elementos como la marcha, la motilidad, la atencin, las fascies, el color de la piel, las caractersticas del cabello y el ritmo respiratorio pueden ser apreciados mientras interrogas sin la aprensin por parte del nio de sentirse examinado. Durante el examen fsico de los nios, los padres observan y toman parte en la interaccin, esto ofrece la oportunidad de analizar la relacin entre ellos. Su observacin cuidadosa y la del juego no estructurado del nio en la consulta mdica pueden revelar anormalidades del desarrollo fsico, cognoscitivo y social. Resulta este un momento oportuno para identificar desde el punto de vista neurolgico: As como: Debilidad. Postura anormal. Espasticidad. Torpeza. Problemas de atencin. Hiperactividad. Retraso del desarrollo motor. Retraso del lenguaje. Deficiencias auditivas.

PROBLEMAS SOCIALES. De igual manera pudieras detectar problemas sociales como: Vinculo inadecuado padre-hijo. Riesgo de maltrato o negligencia. Patrones de mala adaptacin secundarios a : Estrs o depresin de la madre. Disciplinas inadecuadas por parte de los padres. Por ello es muy importante prestar atencin al afecto de los padres cuando hablan con su hijo, la forma de cargarlo, moverlo, vestirlo, as como, las respuestas a situaciones que producen alguna incomodidad. EXPLORACION FISICA. Si se tiene la posibilidad de seleccionar el momento ideal para realizar el examen fsico tendrs en cuenta realizarlo cuando el nio esta mas tranquilo. En el caso del recin nacido y lactante debes hacerlo entre 1 a 2 horas despus de la alimentacin, para obtener una respuesta adecuada. Si estn demasiado sociados respondern con menor capacidad y si lo examinamos hambrientos a menudo estn agitados. SECUENCIA DEL EXAMEN. La secuencia de este examen variara de acuerdo con la edad, es por este motivo que en el lactante y el nio pequeo se sugiere comenzar el examen en posicin sentado o acostado en el regazo de los padres e incluso durante el amamantamiento. Lo llevaras a la camilla para realizar determinadas maniobras tales como: La bsqueda de los reflejos propios de la edad. La exploracin del abdomen, entre otras. PRINCIPIOS PARA EL EXAMEN FISICO. Realizaras primero las maniobras que no son molestas. Dejaras para el final las manipulaciones ms desagradables. Evitaras al mximo causar angustias innecesarias.

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8Para tu preparacin individual profundizaras en los elementos auxiliares que podrs utilizar para examinar al nio de cualquier edad, los cuales puedes encontrar en el texto Gua de exploracin fsica e historia clnica. RECOMENDACIONES. Con estas recomendaciones buscaras la mayor tranquilidad posible del nio, aun cuando te resulte difcil hars lo posible por evitar que llore, sobre todo para revisar una adecuada auscultacin del aparato respiratorio durante la expiracin. Por ser este el momento donde semiologicamente se manifiestan muchas afecciones respiratorias propias de la niez. Existen otros signos que requieren tambin de un laxo de tiempo sin llanto para ser examinados como los pulsos perifricos, las caractersticas de los ruidos cardiacos y la palpacin de la fontanela, si esta abierta, no resulta tampoco inusual solicitar la ayuda de uno de los padres para limitar el movimiento del nio durante el examen de los odos o la orofaringe. Es conveniente comenzar el examen fsico con el nio vestido y cmodo. Lo desvestirs de forma gradual y as evitaras la exposicin a cambios desagradables de temperatura en el neonato y lactante pequeo. De hecho prcticamente todos los lactantes prefieren estar desnudos, sin embargo para mantener un ambiente seco es prudente dejar el paal puesto y retirarlo solo para el examen de: Los genitales. Regiones inguinales. Cadera Recto. Parte baja de la columna.

MANEJO DE LOS ADOLESCENTES. En los nios mayores y adolescentes impedirs afectar su pudor, la presencia de la madre o familiar y la enfermera durante la exploracin genital de los adolescentes es un elemento que no puedes olvidar. EXPLORACION DEL ESCOLAR. La exploracin de los nios en edad escolar por lo regular no ofrece dificultades aun cuando algunos presentan recuerdos desagradables de encuentros previos con los mdicos. Tanto en escolares como en adolescentes el orden de la exploracin es el mismo seguido para los adultos y como en cualquier edad se examinan las reas dolorosas al final. Debes advertirlos acerca de las regiones que se van a explorar. ILUMINACION.

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9Adems de la privacidad un elemento importante ser la adecuada iluminacin para determinar con objetividad elementos claves como la coloracin de piel y mucosas o realizar la inspeccin de la orofaringe. EXAMEN FISICO COMPLETO. Al igual que en los adultos, en los nios tambin se realiza el examen fsico completo de todos los aparatos y sistemas, puede conducirnos a consecuencias graves el impedir que por la afeccin que presenta puedes obviar alguna maniobra. Sin embargo debes conocer que existen maniobras propias para determinadas edades y que no tiene sentido explorarlas en otras etapas de la vida. Por ejemplo: En un lactante la irritacin menngea se expresa por abombamiento de la fontanela e irritabilidad, por lo que buscar signos menngeos en esta etapa no tendr ningn valor. DISCIPLINA CLINICA. Tal como aprendiste en la disciplina clnica recordaras como regla bsica, no reflejar en la historia clnica aquellos datos que solo hayan sido comprobados mediante la exploracin. PUERICULTURA. Con todos los elementos hasta aqu expuestos estas en condiciones de conocer que la puericultura es en esencia la pediatra preventiva, la cual comprende todas aquellas normas y procedimientos dirigidos a proteger la salud y promover el crecimiento y desarrollos ptimos de acuerdo con las capacidades y potencialidades genticas del nio. Conocer la importancia de esta consulta, sus objetivos y la metodologa para realizarla a travs del material complementario consulta de puericultura que aparece en el Cd de estudiante, les permitir su preparacin para la clase practica de esta semana. Como estudio independiente revisar los aspectos relacionados con derechos del menor que aparecen en la bibliografa del tema y en el material complementario Declaracin d e los derechos del nio. los

CONCLUSIONES La pediatra ofrece las herramientas fundamentales para el futuro desempeo profesional del medico integral comunitario en la atencin peditrica, relacionndose con otras disciplinas de las que se nutre para arribar aun diagnostico certero. A lo largo de la historia de la pediatra, la misma ha transitado por diferentes fases, desde la etapa nosologica hasta la actual o pediatra social. A travs de la entrevista medica se desarrolla la relacin medico paciente familia, teniendo en cuenta los principios bsicos y los elementos del interrogatorio en la semiolgica peditrica. Las particularidades y principios del examen fsico peditrico constituyen la base para realizar una correcta exploracin clnica en el nio.

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