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P r i m er Fasccu lo

Infecciones del tracto respiratorio superior

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EditorialLa publicacin que hoy llega a sus manos fue pensada para acompaarlo como un elemento prctico de consulta. Es por ello que en cada nmero se abordarn, concretamente, las patologas que connota el ttulo del fascculo. El tema central de este fascculo, Infecciones del tracto respiratorio superior, se despliega en Faringoamigdalitis - Sinusitis , desarrollando en cada caso los aspectos que llevan a un acertado diagnstico, escritos por el Dr. Gerardo Laube y la Dra. Paola Zanella, y presentando un caso clnico. En la pgina 11, a modo de ficha coleccionable, se desarrolla el algoritmo de cada una de las patologas descriptas, sintetizando la informacin en forma gil y concisa. Los prximos fascculos contendrn los temas que encontrarn enunciados al pie, que sabemos de gran inters para todos los mdicos pediatras, desplegados con la misma modalidad. En este tiempo de excesiva vertiginosidad, que no permite el deseado espacio para la lectura y la bsqueda, creemos que estos fascculos constituirn un valioso elemento para acompaar la tarea del mdico. Es con esa intencin que Laboratorios Casasco pone en sus manos CRECIENDO, con la expectativa de aportar una facilitacin para la intensa labor que desarrolla. Cordialmente.

Dr. Gerardo E. Laube Mdico Pediatra Infectlogo. Jefe de Guardia del Hospital. F. J. Muiz. Profesor Titular de Infectologa, Facultad de Medicina, Fundacin H.A. Barcel. Jefe de Trabajos Prcticos de Infectologa, Facultad de Medicina, U.B.A. Miembro del Comit de Infectologa de la Sociedad Argentina de Pediatra.

Dra. Paola Zanella Mdica Concurrente de Pediatra Jefe de Trabajos Prcticos Infectologa, Facultad de Medicina, Fundacin H.A. Barcel.

Temas a publicarPrimer Fascculo

Infecciones del tracto respiratorio superiorSegundo Fascculo

Infecciones del tracto respiratorio inferiorTercer Fascculo

InmunizacionesCuarto Fascculo

Infecciones urinarias

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FARINGOAMIGDALITISLa faringoamigdalitis es un proceso inflamatorio agudo de la faringe y las amgdalas, que puede afectar a ambos tejidos juntos o separados, presentndose como faringitis, amigdalitis o faringoamigdalitis (FA), y puede cursar con hallazgos de eritema con lceras (FA ulcerativa); con exudado (FA exudativa) o con membranas (FA pseudomembranosa o membranosa). episodios bacterianos de los virales. La atencin principal se ha enfocado en el Streptococcus pyogenes o estreptococo -hemoltico grupo A (EBHGA), el cual tiene un tratamiento antibitico claro que previene la fiebre reumtica, entre otras derivaciones posibles. En nios menores de 3 aos la etiologa es viral en un 70 %, desconocida en un 10% y bacteriana en menos del 10 %. En nios de 3 a 15 aos el EBHGA causa el 45 % de estos procesos, el 25% es viral, Mycoplasma pneumoniae origina el 5% y el resto es de causa desconocida.

Causas de FA no debida al EBHGAVirales: Epstein-Barr, Enterovirus (Coxackie A y B, Echo), Adenovirus, Influenza, Parainfluenza, Citomegalovirus, Rinovirus, VIHFig. 1- Faringitis estreptoccica: intenso eritema y tejidos vecinos con exudado blanco-amarillento.

etc. Bacterianas: EBH grupo C y G, anaerobios (angina de Vincent), Cornybacterium, Chlamydia pneumoniae, Neisseria gonorrheae. Otros: Candida, Toxoplasma gondii.

Es una enfermedad autolimitada y de etiologa bacteriana o viral, rara vez producida por agentes qumicos, humos o vapor. Se trata de infecciones comunes en la infancia y en nios en edad escolar. El tracto respiratorio superior esta organizado de tal manera que junto al sistema linftico funciona como filtro y defensa capaz de captar, neutralizar y destruir partculas extraas. La reaccin inflamatoria que se desencadena no siempre queda limitada al tejido local, sino que en ocasiones se disemina a las adenoides, pilares posteriores, paladar blando e incluso la vula.

CUADRO CLNICOTiene un perodo de incubacin que varia de 1 a 4 das. La transmisin se ve favorecida por el hacinamiento, el contacto en instituciones (guarderas, jardines y colegios), la poca invernal y el comienzo de la primavera. La fase aguda, el perodo de mayor contagio, tiene como hallazgos ms caractersticos fiebre elevada de comienzo brusco, halitosis, voz gangosa, lengua saburral, cefalea, odinofagia, astenia y adinamia. Se presentan petequias en el paladar blando y vula, las amgdalas se encuentran eritematosas e in-

ETIOLOGANumerosos agentes infecciosos son causa de FA, siendo de suma importancia distinguir los

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flamadas, las criptas amigdalares se encuentran cubiertas por un exudado blanco-grisceo, hay adenopatas laterocervicales y submaxilares dolorosas al tacto y puede haber nuseas o vmitos. La signo-sintomatologa que orienta hacia la causa estreptoccica incluye la odinofagia y la fiebre de comienzo agudo, nuseas y vmitos, eritema de la faringe con o sin la presencia de exudado, petequias en el paladar, edema de la vula y compromiso ganglionar regional doloroso. La orientacin hacia una etiologa viral se basa en el compromiso conjuntival y de vas areas superiores con rinitis, disfona y tos, as como la presencia, en algunas ocasiones, de lceras o vesculas en la cavidad oral.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALESEscarlatina: infeccin estreptoccica que cursa con faringitis, y un exantema caracterstico con ppulas que al tacto semejan papel de lija, palidez peribucal y lengua aframbuesada. Mononucleosis infecciosa: causada por el virus Epstein Barr, presenta un exudado farngeo, fiebre, mialgias, artralgias, malestar general, adenopatas cervicales dolorosas, hepatoesplenomegalia y un exudado maculopapuloso generalizado. El diagnstico se realiza por la clnica, la linfocitosis atpica y los anticuerpos heterfilos (Paul-Bunell). Angina de Vincent: es la asociacin fuso-espirilar, ulceromembranosa de las amgdalas, originada por flora polimicrobiana. FA por C. diptheriae: la difteria es una enfermedad casi erradicada, pero pueden registrarse brotes aislados, por lo que hay que tenerla presente y sospecharla ante un paciente no vacunado con un cuadro de faringoamigdalitis con exudado purulento, adherente que, si se desprende, deja un lecho sangrante. Debe tratarse con rapidez, con la instauracin de un tratamiento antibitico eficaz en forma precoz puesto que, de no tratarse debidamente, podra ser mortal. Herpangina: es una faringitis producida por el virus Coxakie A. Es caracterstica la aparicin de vesculas pequeas y ulceraciones en la mucosa yugal, faringe y paladar blando. FA viral: causa un cuadro conjuntival que acompaa a la faringitis, se presenta en brotes epidmicos, y en nios menores de 3 aos.

DIAGNSTICOLo ms importante es saber si la FA esta causada por el EBHGA. Para ello existen pruebas especificas, las que, sumadas al examen clnico y al recuento de leucocitos, permitirn arribar el diagnstico. Las pruebas de deteccin rpida de antgenos estreptoccicos (inmunoanlisis enzimtico o aglutinacin de ltex), tienen una sensibilidad del 70-90% y una especificidad de 95-100%; los resultados se obtienen en unos 15 minutos. El cultivo de fauces es una prueba estndar para el diagnstico, pero en portadores de EBHGA puede dar falsos positivos. Por ese motivo es mas conveniente la prueba del aumento de anticuerpos ASTO, aunque esto se obtiene recin a las 2 semanas de pasado el cuadro, lo que lo convierte en un mtodo confirmatorio en caso de complicaciones (glomerulonefritis o fiebre reumtica).

Fig. 2- Tincin de Gram exhibiendo cocos grampositivos en cadenas, caractersticos de estreptococo.

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COMPLICACIONESLas complicaciones de la FA han disminuido por el correcto uso de los antibiticos. Pueden ser divididas en supurativas, por extensin a zonas contiguas, o no supurativas: Supurativas: otitis media, sinusitis, mastoiditis, absceso retrofarngeo o absceso periamigdalino. No supurativas: escarlatina, fiebre reumtica, glomerulonefritis, enfermedad de Lemirre y sepsis estreptoccica. Dentro de las complicaciones no supurativas, la fiebre reumtica, si bien ha disminuido en su incidencia, puede afectar a nios no tratados o mal medicados; por lo tanto es necesaria la erradicacin total del EBHGA mediante el correcto uso de los antibiticos. Los criterios diagnsticos de la fiebre reumtica son: Criterios mayores: poliartritis, carditis, corea, ndulos subcutneos y eritema marginado. Criterios menores: fiebre, aumento de la eritrosedimentacion, artralgias y prolongacin del intervalo PR.

sa en la utilizacin de antibiticos para prevenir tanto las complicaciones supurativas como las no supurativas. El tratamiento de eleccin es con penicilina V (fenoximetilpenicilina) por va oral 25-50 mg/kg/da, o 250 mg cada 12 horas, en nios mayores, con una duracin no menor a los 10 das. Como alternativa puede indicarse amoxicilina 40 mg/kg/da, por va oral, cada 8 horas, durante 10 das o penicilina G benzatnica I.M, 600.000 UI, en una dosis, en 27 kg de peso, o 1.200.000 UI en los que lo sobrepasan. En caso de alergias a los -lactmicos se utilizar eritromicina a razn de 40 mg/kg/da por va oral, cada 12 horas durante 10 das. En caso de alergias a los -lactmicos se utilizar e