ped. de pm.. 34#2, 2005 - sociedad panameña de pediatría · 2006-11-13 · 5. coordinar funciones...

Publicación Oficial de la Sociedad Panameña de Pediatría

Diciembre, Volumen 34, Número 2, 2005.Diciembre, Volumen 34, Número 2, 2005.Diciembre, Volumen 34, Número 2, 2005.Diciembre, Volumen 34, Número 2, 2005.Diciembre, Volumen 34, Número 2, 2005.

PediátricadePanamá

Publicación

bianual de la

Sociedad Panameña

de Pediatría.

Fundada en 1967

como Boletín de la

Sociedad Panameña

de Pediatría,

Apartado 7093,

Panamá 5,

República de Panamá.

39.39.39.39.39. Editorial:Editorial:Editorial:Editorial:Editorial: No al TabacoDra. Rosinda T. de Espino

40.40.40.40.40. De Otras RevistasDe Otras RevistasDe Otras RevistasDe Otras RevistasDe Otras RevistasDr. Pedro E. Vargas yDr. Xavier Sáez-Llorens

Artículos de InvestigaciónArtículos de InvestigaciónArtículos de InvestigaciónArtículos de InvestigaciónArtículos de Investigación47.47.47.47.47. Impacto de la Prevención Perinatal

en la Transmisión del VIHDra. María M. Castrejón et al

53.53.53.53.53. Morbimortalidad Neonatal de losEmbarazos MúltiplesDr. Martín Lasso et al

59.59.59.59.59. Complicaciones Respiratorias enPacientes con Enfermedad PulmonarCrónica del PrematuroDra. Anayansi Lasso et al

65.65.65.65.65. Dimensiones Renales Neonatalespor UltrasonidoDr. Pedro E. Vargas et al

69.69.69.69.69. Malformaciones Congénitas enNiños Panameños asociadas a lautilización del MisoprostolDra. Gladys Cossio et al

Casos ClínicosCasos ClínicosCasos ClínicosCasos ClínicosCasos Clínicos76.76.76.76.76. Enfermedad Severa Invasiva

por Estreptococo B Hemolíticodel Grupo ADr. Raúl A. Zárate et al

82.82.82.82.82. Apendicitis Aguda PerforadaDr. Alejandro Martínez et al

86.86.86.86.86. Síndrome de RapunzelDra. Giselle González T. et al

Artículos de OpiniónArtículos de OpiniónArtículos de OpiniónArtículos de OpiniónArtículos de Opinión90.90.90.90.90. Maternidad en Edad Avanzada

Dr. Pedro Ernesto Vargas

VI.VI.VI.VI.VI. Bases del Concurso“Premio Nestlé”

IX.IX.IX.IX.IX. Bases del Concurso“Premio Wyeth”

XI.XI.XI.XI.XI. Declaración de Helsinki:Investigación Clínica

XII.XII.XII.XII.XII. Membresía de la SociedadPanameña de Pediatría

XIV.XIV.XIV.XIV.XIV. Directrices para los Autores

XVI.XVI.XVI.XVI.XVI. Índice acumulativo por autor

XIX.XIX.XIX.XIX.XIX. Índice acumulativo por materia

ÍndiceÍndiceÍndiceÍndiceÍndice

Diciembre, Volumen 34, Número 2, 2005.Diciembre, Volumen 34, Número 2, 2005.Diciembre, Volumen 34, Número 2, 2005.Diciembre, Volumen 34, Número 2, 2005.Diciembre, Volumen 34, Número 2, 2005.

Fundada en 1967 como Boletín de la Sociedad Panameña de Pediatría

PediátricadePanamá

39.39.39.39.39. Editorial: Editorial: Editorial: Editorial: Editorial: No al Tabaco

Dra. Rosinda T. de Espino

40.40.40.40.40. De Otras RevistasDe Otras RevistasDe Otras RevistasDe Otras RevistasDe Otras Revistas

Dr. Pedro E. Vargas y

Dr. Xavier Sáez-Llorens

Artículos de InvestigaciónArtículos de InvestigaciónArtículos de InvestigaciónArtículos de InvestigaciónArtículos de Investigación

47.47.47.47.47. Impacto de la Prevención

Perinatal en la Transmisión del

VIH

Dra. María M. Castrejón

Lic. Onix de Suman

Dr. Javier A. Nieto G.

53.53.53.53.53. Morbimortalidad Neonatal de los

Embarazos Múltiples

Dr. Martín Lasso

Dr. Juan José Araúz

Dra. Rosinda T. de Espino

Dr. Yuri Toala

59.59.59.59.59. Complicaciones Respiratorias en

Pacientes con Enfermedad

Pulmonar Crónica del Prematuro

Dra. Anayansi Lasso

Dra. Mª Gabriela Aramburú

65.65.65.65.65. Dimensiones Renales Neonatales

por Ultrasonido

Dr. Pedro E. Vargas

Lic. Rossina de Martín

69.69.69.69.69. Malformaciones Congénitas en

Niños Panameños asociadas a la

utilización de Misoprostol

Dra. Gladys Cossio

Dr. Alberto Bissot

Dra. Mireya de Rivas

Dr. Luis Morales

Dr. Paul Gallardo

Dr. David Ellis

EDITORA: Dra. Rosinda T. de EspinoEDITOR ASOCIADO:

Dr. Pedro Ernesto VargasCONSEJO EDITORIAL:

Dra. Honorina H. de Espinosa Dr. Xavier Sáez-Llorens

Dr. Eduardo VietoEDITORA HONORARIA:

Dra. Doris E. ChorresCORRESPONSALES DE CAPÍTULOS:

Dr. Johny I. Parra Dr. José A. Luque Dr. Adolfo Osorio

OFICINA EDITORIAL:Sociedad Panameña de Pediatría.

Apartado 7093, Panamá 5, Panamá.DIRECCIÓN: Plaza Comercial SanFernando, Local Nº22, Planta Alta.

TELÉFONO: (507) 229-7880FAX: (507) 229-6987

Publicado semestralmente porla Sociedad Panameña de Pediatría.

Impreso en los talleres deEditora Sibauste, S.A.

en la Ciudad de Panamá.Subscripción anual

para Miembros $12.00;no-Miembros $15.00;

en el extranjero $20.00;por número $10.00.

Subscripción institucional $40.00 al año.

Diseño, Diagramación y Armada Digital:Editora Sibauste, S.A. • Tel.: 229-4577

Corrección de Textos y Estilo:Cila Barria

Vol. 34, Nº 2, 2005. Pediátrica de Panamáes publicada semestralmente en la ciudad

de Panamá, República de Panamá y bajolas leyes de Derecho de Autor. Todos los

derechos reservados. Ninguna parte deesta publicación puede ser reproducida,almacenada en ningún sistema de datos,

transmitida de ninguna forma o porningún medio electrónico, mecánico,

fotocopiado, grabado u otra forma sin elpermiso previo por escrito de la

Sociedad Panameña de Pediatría.Las opiniones o afirmaciones aquí

vertidas, en artículos como encomunicaciones o en publicidad, son

responsabilidad de los autores y nonecesariamente del Comité Editorial de la

Sociedad Panameña de Pediatríani de la Impresora. Ni el Comité Editorial,

ni la Sociedad de Pediatría,ni la Impresora serán responsables por

ninguna acción legal iniciada por razóndel material aquí publicado, como

tampoco endosan ningún producto oservicio que aquí se pauta, ni garantiza

nada de lo que los fabricantes de esosproductos o quienes proveen esos

servicios promueven o afirman.

Contenido

I

Casos ClínicosCasos ClínicosCasos ClínicosCasos ClínicosCasos Clínicos

76.76.76.76.76. Enfermedad Severa Invasiva por

Estreptococo B Hemolítico del

grupo A

Dr. Raúl A. Zárate

Dra. Giselle González

Dra. Graciela Tejedor

Dra. Glarissa Sanjur

82.82.82.82.82. Apendicitis Aguda Perforada

en el Hospital de Especialidades

Pediátricas

Dr. Alejandro Martínez

Dra. Irma Guevara

86.86.86.86.86. Síndrome de Rapunzel

Dra. Giselle González T.

Dr. Raúl A. Zárate

Dra. Glarissa Sanjur

Artículos de OpiniónArtículos de OpiniónArtículos de OpiniónArtículos de OpiniónArtículos de Opinión

90.90.90.90.90. Maternidad en Edad Avanzada

Dr. Pedro E. Vargas

VI.VI.VI.VI.VI. Bases del Concurso

“Premio Nestlé”

IX.IX.IX.IX.IX. Bases del Concurso

“Premio Wyeth”

XI.XI.XI.XI.XI. Declaración de Helsinki:

Investigación Clínica

XII.XII.XII.XII.XII. Membresía de la Sociedad

Panameña de Pediatría

XIV.XIV.XIV.XIV.XIV. Directrices para los Autores

XVI.XVI.XVI.XVI.XVI. Índice acumulativo por autor

Dr. Eduardo Vieto

XIX.XIX.XIX.XIX.XIX. Índice acumulativo por materia

Dr. Eduardo Vieto

Sociedad Sociedad Sociedad Sociedad Sociedad PanameñaPanameñaPanameñaPanameñaPanameñade Pede Pede Pede Pede Pediatríadiatríadiatríadiatríadiatría

Fundada el 18 de enero de 1954

2004-20062004-20062004-20062004-20062004-2006Juntas

DirectivasDirectivasDirectivasDirectivasDirectivas

Dirección Nacional:Dirección Nacional:Dirección Nacional:Dirección Nacional:Dirección Nacional:Panamá

Presidencia:Presidencia:Presidencia:Presidencia:Presidencia: Dr. José Cristóbal Almario

Vicepresidencia:Vicepresidencia:Vicepresidencia:Vicepresidencia:Vicepresidencia: Dr. Paúl Gallardo

Secretaría de Asuntos Internos:Secretaría de Asuntos Internos:Secretaría de Asuntos Internos:Secretaría de Asuntos Internos:Secretaría de Asuntos Internos: Dra. Rosinda T. de Espino

Secretaría de Asuntos Externos:Secretaría de Asuntos Externos:Secretaría de Asuntos Externos:Secretaría de Asuntos Externos:Secretaría de Asuntos Externos: Dr. Iván Wilson

Tesorería:Tesorería:Tesorería:Tesorería:Tesorería: Dr. Jorge Rodríguez L.

Vocal:Vocal:Vocal:Vocal:Vocal: Dra. Ariadne M. de Manzanares

Azuero

Presidencia:Presidencia:Presidencia:Presidencia:Presidencia: Dr. Adolfo Osorio

Vicepresidencia:Vicepresidencia:Vicepresidencia:Vicepresidencia:Vicepresidencia: Dr. Pablo Franco

Secretaría:Secretaría:Secretaría:Secretaría:Secretaría: Dra. Dora Pérez

Tesorería:Tesorería:Tesorería:Tesorería:Tesorería: Dr. Joaquín Chen P.

Vocales:Vocales:Vocales:Vocales:Vocales: Dra. Marina Alexander

Dr. Jano Jaramillo

Chiriquí

Presidencia:Presidencia:Presidencia:Presidencia:Presidencia: Dr. Moisés Elías Alvarez Amador

Vicepresidencia:Vicepresidencia:Vicepresidencia:Vicepresidencia:Vicepresidencia: Dr. Ariel Arenas Monterosas

Secretaría:Secretaría:Secretaría:Secretaría:Secretaría: Dr. Raúl Zárate

Tesorería:Tesorería:Tesorería:Tesorería:Tesorería: Dr. Gregorio Coronado

Vocales:Vocales:Vocales:Vocales:Vocales: Dr. Otilio Dixon Nieto

Dr. Jorge Antonio Rodríguez

Dr. Alcibiades Batista

Veraguas

Presidencia:Presidencia:Presidencia:Presidencia:Presidencia: Dr. José A. Luque

Secretaría:Secretaría:Secretaría:Secretaría:Secretaría: Dra. Zeiki Batista

Tesorería:Tesorería:Tesorería:Tesorería:Tesorería: Dr. Ceferino González

Vocales:Vocales:Vocales:Vocales:Vocales: Dr. Stanford Hill

Dr. Máximo Tejedor

II

Formapara acompañarpara acompañarpara acompañarpara acompañarpara acompañar

trabajos para publicación

PediátricaPediátricaPediátricaPediátricaPediátricadededededePanamáPanamáPanamáPanamáPanamá

Incluya fotocopia de esta FORMA cuando envíe su trabajo para publicar.

Tipo de trabajo (señale uno solamente):

__ Investigación ___ Caso Clínico ___ Revisión

Título:

Primer Autor:

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Requisitos cumplidos: señale los necesarios.

___ Tres copias y original incluyendo cuadros, gráficas y fotografías en forma correcta.___ Cada página está numerada en el margen superior derecho y escrita a doble espacio.___ El apellido y la primera inicial de los nombres del primer autor aparecen en el margen superior izquierdo de

cada página.___ Un disco suave (“floppy”) de 3.5” escrito en Microsoft Word.___ Todos los autores han revisado y aprobado la versión final.___ El manuscrito no ha sido publicado antes.___ Los estudios en humanos o animales han sido aprobados institucionalmente.___ El título no contiene más de 100 letras.___ El resumen no excede de 250 palabras, se presenta en los idiomas español e inglés en páginas distintas y

respeta el formato exigido.___ Incluye no más de 5 palabras clave al final de la página del resumen.___ Casa sección inicia su presentación escrita en una nueva página.___ Las citas bibliográficas siguen el formato exigido por el Comité Editorial.___ Citas de trabajos no publicados o enviados para publicación no aparecen en la

bibliografía aunque se mencione en el texto.___ Las unidades se dan en sistema métrico o en unidades SI.___ Fotografías de pacientes tienen su autorización para publicarse.___ En nungún lugar del trabajo se identifica con sus nombres a los pacientes.

Sugiera hasta tres revisores de su trabajo: (no pueden ser co-autores recientes)

Nombre:

Instituto donde labora:

Teléfono/Fax:

Mencione revisor (es) que prefiera excluir:

Fecha:

IV

Sociedad PanameñaSociedad PanameñaSociedad PanameñaSociedad PanameñaSociedad Panameñade Pediatríade Pediatríade Pediatríade Pediatríade Pediatría

Fundada el 18 de enero de 1954

Comité EditorialComité EditorialComité EditorialComité EditorialComité Editorial

Constitución yConstitución yConstitución yConstitución yConstitución yPrincipios Generales

El Comité Editorial es un comité permanente que,siguiendo fielmente los principios sobre los cuales se hafundado la Sociedad Panameña de Pediatría, se constituyeen el ente regulador de las publicaciones científicas,académicas y didácticas de la Sociedad, en su órganoinformativo y científico oficial, con los fines específicos deeducar, informar y promover la investigación médica.

La membresía del Comité (su tamaño y composición)debe ser determinada por la Junta Directiva de la SociedadPanameña de Pediatría, que es su organismo ejecutor, yen consonancia con las consideraciones que hagan quienespresiden los otros comités consultivos de la Sociedad o elmismo Comité Editorial.

La duración de la membresía debe ser por términos de5 años con un número ilimitado de reelecciones. El ComitéEditorial tiene: (1) un Editor; (2) un máximo de dos EditoresAsociados; y (3) un Consejo Editorial, de número variable.Aquellos especialistas que colaboran en la revisión deartículos o trabajos no son miembros del Comité Editorial,pero se les reconoce anualmente como Revisores.

Solamente pueden constituir el Comité Editorial losmiembros, es decir, aquellos que se activan regularmenteen la Sociedad Panameña de Pediatría y que mantienen aldía sus obligaciones financieras.

DEBERES Y OBLIGACIONESDEBERES Y OBLIGACIONESDEBERES Y OBLIGACIONESDEBERES Y OBLIGACIONESDEBERES Y OBLIGACIONESGeneralesGeneralesGeneralesGeneralesGenerales1. Asegurar la publicación periódica y puntual dePediátrica de Panamá, el órgano informativo y científicooficial de la Sociedad Panameña de Pediatría.

2. Establecer los requisitos mínimos esenciales para laaceptación de trabajos para su publicación en Pediátricade Panamá.

3. Honrar los objetivos y fines específicos de la SPP.

4. Vigilar atentamente la producción de Pediátrica dePanamá.

5. Colaborar en la consecución de patrocinadorespermanentes para Pediátrica de Panamá.

EspecíficosEspecíficosEspecíficosEspecíficosEspecíficos1. Escoger y determinar el contenido y la autoría de la NotaEditorial que debe aparecer en todos y cada uno de losnúmeros de Pediátrica de Panamá, vigilando celosamenteque no se lesionen personas ni instituciones, ni la verdady la objetividad de hechos y presentaciones, y que se

observen los fines y objetivos de la Sociedad Panameñade Pediatría.

2. Revisar y criticar con metodología científica, ánimoconstructivo y miras a su publicación todos y cada uno delos trabajos presentados al Comité con tal efecto.

3. Reunirse con la periodicidad necesaria para la discusiónpronta de todos los aspectos que tienen que ver con laexitosa publicación de Pediátrica de Panamá.

4. Consultar con expertos científicos, especialistas médicoso quirúrgicos sobre aspectos que así lo requieran, tantopara la crítica de los trabajos presentados para publicacióncomo para la enunciación de opiniones, revisiones detópicos u otros aspectos que le den estatura y seriedadcientíficas a Pediátrica de Panamá.

5. Coordinar funciones y fines con otros Comités de la SPPcon el objeto de perfeccionar y facilitar la publicación dela producción científica nacional.

6. Buscar divulgación y reconocimiento internacional dela revista, y una vez logrado, mantener la tónica y están-dares mínimos para asegurar que ese reconocimiento nose perderá. Esto incluye asegurar su periodicidad y supuntualidad.

7. Establecer claramente y así consignarlo en la revista que,tanto las versiones científicas allí vertidas, como lasenunciadas por las empresas patrocinadoras o publi-citadas, son responsabilidad de sus autores y no los endosala Sociedad Panameña de Pediatría ni el Comité Editorialde la Sociedad.

De los Cargos y las FuncionesDe los Cargos y las FuncionesDe los Cargos y las FuncionesDe los Cargos y las FuncionesDe los Cargos y las Funciones1. El Editor es el responsable de la recepción y manejo demanuscritos, la disposición y diagramación de losdiferentes aspectos de la edición de la revista, su edición ydistribución. Además, es quien distribuye el trabajo derevisión y escoge los revisores.

2. El Editor Asociado reemplaza al Editor en su ausencia yayuda de cerca con el trabajo del Editor, tanto en lostrámites administrativos como en los financieros.

3. El Consejo Editorial revisa y juzga manuscritos, opina yda consejos sobre ellos. Además, es agente estimuladorpara la producción y publicación de trabajos y artículos.

V

editorialeditorialeditorialeditorialeditorialNo al tabacoNo al tabacoNo al tabacoNo al tabacoNo al tabaco

EEEEE

Dra. Rosinda T. de Espinoeditoraeditoraeditoraeditoraeditora

n el tabaco se han identificado miles decompuestos diferentes, entre los cuales, más detreinta son seguramente dañinos para la salud.Se destacan en particular por su capacidad paraproducir patologías, la nicotina, el monóxido decarbono y el alquitrán del tabaco. El consumodel tabaco es una de las causas más importantesde enfermedad y de muerte en la sociedadcontemporánea. Reduce entre cinco y ocho añosla vida promedio del fumador y agrega, por años,morbilidad incapacitante y de alto costo.Sabemos que muchas de las conquistas logradasen los últimos años, se deben a las campañas quehan realizado los fumadores pasivos para que sele respete su derecho a la vida. El feto, es laexpresión máxima de fumador pasivo y seconocen las alteraciones que se producen en susmovimientos fetales y respiratorios, una vez quela madre consuma el cigarrillo. Si la embarazadasigue con el hábito, se han asociado problemasdurante su embarazo como lo son: rupturaprematura de membranas, abortos, alteracionesplacentarias y embarazos terminados precoz-mente, entre otros. En promedio, los hijos de lasfumadoras pesan al nacer, hasta 420 gramosmenos que los hijos de no fumadoras.

Durante el periodo de la lactancia, las“fumadoras” tienes menos éxito con la misma.Además, sabemos que ciertos metabolitos de lanicotina, se excretan por la leche pudiendoproducir alteraciones en el neonato. Si la madreo el padre fuman en la habitación del lactante,inhalará todos los desperdicios del humo, y sehan asociado además del Síndrome de MuerteSúbita, otitis y problemas respiratorios.

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En la edad escolar, algunos trabajos hanencontrado en aquellos niños cuyas madresfumaron durante el embarazo, menor rendi-miento escolar y crecimiento pondoestaturaltambién disminuido. Se desconoce ciertamentecuál es la causa, pero se piensa que algunasustancia del tabaco puede producir alteracionesde tipo enzimático en el cerebro en desarrollo.

No es nada ejemplar que un niño observe asus seres queridos, amigos, padres y familiares,así como a maestros o médicos, tomar uncigarrillo entre sus manos. Si él lo observa, loimita. Y se sabe que los fumadores “precoces”proceden de hogares en donde generalmente,existe un fumador. La propaganda, la imitación,el fácil acceso y la tolerancia social, son factoresfacilitadores que incentivan y extienden elconsumo a edades cada vez más tempranas. Lasmayores presiones de la propaganda se dirigena los grupos jóvenes, de 10 a 18 años, entrequienes se reclutan los clientes para toda la vida.

Todas las acciones que lleven a disminuir estehábito son bienvenidas. La sociedad en general,los educadores y los padres de familia tienen unrol importante en la orientación de los niños yjóvenes. Y el papel de nosotros los pediatraspuede ser vital. Los pediatras tienen la granventaja de atender en sus consultorios, ademásde los niños, adolescentes y poblaciones en edadreproductiva. Ese es el momento oportuno paraeducar.

En los últimos años se han aprobado leyesen nuestro país en contra del tabaco. Esperamosque en un futuro las mismas sean más radicalesy lo más importante, se hagan cumplir.

de otras revistasde otras revistasde otras revistasde otras revistasde otras revistasDoctores: Pedro Ernesto Vargas y Xavier Sáez-Llorense-mails: [email protected]

[email protected]

Pediátr Panamá vol 34, nº2, 2005Pediátr Panamá vol 34, nº2, 2005Pediátr Panamá vol 34, nº2, 2005Pediátr Panamá vol 34, nº2, 2005Pediátr Panamá vol 34, nº2, 2005

en Pediátrica de Panamáen Pediátrica de Panamá

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Menos cesáreas pero máscesáreas.Hubo una vez…que no era dignade respeto la práctica obstétrica con“muchas cesáreas”. En los años80s, de la centuria pasada, losobstetras institucionales nacionalessolían usar como criterio de exce-lencia profesional y de sinónimo desuperioridad académica el ostentarcifras y porcentajes bajos de opera-ciones cesáreas. Si esta institucióntenía un 20% de partos por cesárea,la nuestra se vanagloriaba de sermejor por sólo tener cifras del 12%y así, se extrapolaba esta terapia deautoayuda a la calificación indi-vidual, casi que como un Apgar de10/10. Este fenómeno no era pana-meño sino muy occidental. En losEstados Unidos, las cifras de cesá-reas aumentaron de un 5%, en1970, a un 26% en el año 2002.Mientras se cabildeaba por dismi-nuir la tasa de operaciones cesáreasa un 15% también se sugería quese elevara el porcentaje de partosvaginales después de una cesárea(BVAC = born vaginally aftercesarean section) a un 35% de laspacientes. En 1981 ya se habíaalcanzado un porcentaje de 31% departos vaginales entre embarazadascon cesáreas previas, porcentajeescandalosamente superior al de3%, de 17 años antes.

En un importante estudioobservacional y prospectivoentre los años de 1999 hasta todoel 2002, 19 centros de estudiosmédicos colaboraron para ana-

lizar resultados maternos y desus productos entre todas lasmadres con embarazos únicos yparto(s) previo(s) por operacióncesárea (NEJM 2004; 351:2581-2589) que se les permitió trabajode parto. Entre ellas, 17,898intentaron parto vaginal y otras15,801 volvieron a parir por víaabdominal electiva sin labor. Seregistraron 124 casos de rupturauterina entre las embarazadas aquienes se les permitió labor departo, 14 de ellas después delparto vaginal y 110 identifica-das al momento de la operacióncesárea. Entre las mujeres conincisión transversal baja delútero, 14, 483 en total, 105 ó 0.7%se complicaron con rupturauterina. Entre aquellas con unaincisión vertical previa, laincidencia de ruptura uterinafue de 2.0%, casi 3 veces mayorincidencia de ruptura que conla incisión transversal baja. Esteestudio también reveló quehubo una diferencia significa-tiva en la incidencia de rupturadel útero dependiendo de si lalabor era espontánea (menorincidencia) que si se estimuló yse indujo con oxitocina (P<0.001para ambas situaciones). Mien-tras la incidencia de histerec-tomía y muerte no varió entrelos grupos, sí hubo mayorendometritis y necesidad detransfusión de productos san-guíneos entre las expuestas atrabajo de parto. La ocurrenciade mortinatos intraparto fue

mayor entre aquellas mujeresque hicieron labor de parto y lafrecuencia de encefalopatíahipóxico-isquémica (EHI) fuesignificativamente mayor entrelos hijos de las mujeres a quie-nes se les permitió labor departo al llegar al término. Sietede 12 casos de EHI fueron enniños de madres que se compli-caron con la ruptura del útero.

Como concluyen los autores: “eltrabajo de parto después de unacesárea previa está asociado conmayor riesgo perinatal que loque está el parto por cesárearepetida y electiva sin trabajo departo, no importa que el riesgosea poco”. El péndulo regresa perocon filo de hacha y duelo. Cesáreadespués de cesárea sobre todocuando el obstetra no es quienvigila la labor de parto en toda suextensión hospitalaria.

Rinosinusitis aguda bacteria-na, ¿qué terapia antimicro-biana?Si hay un diagnóstico utilitaristaese es el de rinosinusitis. Primero,no ha sido hasta hace poco que se lereconoce como una entidad enniños de todas las edades. Y,segundo, su diagnóstico es clínico,aunque la confirmación porimagenología está disponibletambién a todas las edades.

Una revisión sucinta y muypráctica hace Judith ShannonLynch, del Departamento de

Enfermería de la Universidadde Yale (http://www.medscape.com/viewarticle/497756),sobre las más recientes reco-mendaciones por el tratamientoantibacteriano de la rinosi-nusitis bacteriana. La preguntaesencial que todo pediatra debehacerse antes de prescribirantibióticos para ésta y otrasentidades de frecuente diagnós-tico o recurrencia es ¿cuál fue elúltimo antibiótico que se leprescribió y usó el paciente? Aesta pregunta debe seguirle laotra, no menos importante,¿hace menos de 6 semanas de talprescripción? Sólo entonces sedebe escoger el mejor antibió-tico para la condición. En ordende eficacia, los antibióticos parael grupo de pacientes pediá-tricos son estos:

Alta eficacia: 91 - 92%- Ceftriaxona i.m.

o 50 mg/kg/día x 5 días- amoxicilina-clavulonato en

altas dosiso 90 mg/6.4 mg/kg/día

Eficacia modera-damente buena: 82% - 87%

- amoxicilina en altas dosiso 90 mg/kg/día

- cefpodoxima proxetil- cefixima- cefuroxima axetil- cefdinir- trimetrhoprim/sulfame-

thoxazole

Moderada eficacia: 78% - 80%- clindamicina- cefprozil- azitromicina, claritromicina

Mediana eficacia: 67% - 68%- cefaclor- loracarbef

En orden de preferencia paraaquellos que no han recibidoantibióticos previamente estánlos siguientes antibióticos:

- amoxicilina-clavulonato enaltas dosis

- amoxicilina en altas dosis- cefpodoxima proxetil- cefuroxima axetil- cefdinir

Para aquellos que han recibidoantibióticos previamente debeevitarse repetir el antibióticousado y los antibióticos deprimera elección son:

- amoxicilina-clavulonato enaltas dosis

- ceftriaxona im x 5 días

Como medidas de apoyo:mejorar la hidratación delpaciente, uso liberal de soluciónsalina a las fosas nasales,humidificación ambiental parafavorecer el drenaje nasal, usoapropiado de antipiréticos yanalgésicos, reposo, utilizaciónde gel de salina para lubricar lasfosas nasales durante el sueño,uso de mucolíticos particular-mente si hay drenaje postnasal,lavado nasal, uso de esteroides

nasales, uso de descongestio-nantes orales de forma mode-rada y evitar el uso de descon-gestionantes tópicos tipo Afrin®oximetazolina HCl).

Es decir, que con 2 ó 3 antibióticosse resuelve el problema si las dosisusadas son apropiadas y con el usode coadyuvantes de fácil acceso.

Dificultad respiratoria severadespués de las 34 semanas degestación

Si hay un grupo de pacientes cuyaenfermedad respiratoria, inme-diatamente después del nacimiento,es usualmente un dolor de cabezapara el manejo, ese grupo loconstituyen los recién nacidos de 34y más semanas de gestación.Primero, no esperamos de ellos unaenfermedad por deficiencia desurfactante y la tienen. Segundo,no hay docilidad alguna de parte deellos para hacer fácil y no com-plicada la exposición a diferentesmodalidades de tratamiento.Tercero, la reactividad del lechovascular pulmonar es tremenda,donde la musculatura de los vasosarteriales está no sólo más desarro-llada sino incluso hipertrofiada ymás reactiva o sensible a reaccionarcon vasoconstricción.

Una rara revisión, por lo nousual, del grupo The Near-TermRespiratory Failure ResearchGroup, que encabeza el neona-tólogo Richard H. Clark, de 1011

4141414141


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neonatos con 34 y más semanasde gestación y dificultad respi-ratoria severa nos da lucesnecesarias para entender algomejor esta patología (J Perintol2005;25:251-257) tan nociva. Serecogieron datos sobre la ocu-rrencia de muerte, enfermedadpulmonar crónica y complica-ciones neurológicas y medianteel análisis de terapias específicasusadas se trató de evaluar losfactores asociados con pobrepronóstico. El 43% de los pa-cientes con síndrome dedificultad respiratoria eranniños cerca del término o atérmino. Los factores que seencontraron asociados con unmayor riesgo de muerte fueron:la presencia de una anomalíamayor, la calificación de Apgarpor debajo de 5 a los 5 minutos,el tratamiento con oxigenaciónextracorpórea de membrana y eltratamiento con óxido nítrico.Los factores de riesgo paraenfermedad pulmonar crónicafueron: el diagnóstico de hipo-plasia pulmonar, la presencia deuna anomalía mayor, el trata-miento con óxido nítrico inhala-do, el tratamiento con surfac-tante pulmonar y el uso devasopresores. Para la apariciónde complicaciones neurológi-cas, los factores de riesgofueron: la presencia de unamalformación neurológicamayor o el diagnóstico primariode encefalopatía hipóxicoisquémica, el tratamiento con

oxigenador de membrana, eluso de vasopresores y unacalificación de Apgar a los 5minutos por debajo de 5/10. Losinvestigadores son enfáticos enseñalar que solamente la pre-sencia de anomalías congénitasestuvo claramente asociada alpobre pronóstico y que los otrosresultados son el producto de laselección sesgada por lo que nose les puede señalar como causay efecto.

Aún y así, el estudio debe estimularel análisis de la enfermedadpulmonar de esta población derecién nacidos grandes y menosinmaduros.

Transplantes de sangre delcordón umbilicalLa colección de sangre del cordónumbilical antes del parto o expul-sión de la placenta es una iniciativaque se ha difundido ampliamente apoblaciones diversas de individuos,profesionales y no profesionales dela medicina, con variados intereses:académicos, altruistas y entera-mente comerciales. Lo cierto es queel principio que rige este procedi-miento tiene base científica aunquesea incompleto todo lo relacionadocon él.

Un interesante estudio delprograma de Transplante deSangre y Médula Ósea de laUniversidad de Carolina delNorte en Chapel Hill, y delCentro Médico de la Univer-

sidad de Duke en Durham,Carolina del Norte (NEJM2005;352:2069-81) nos da lucessobre el resultado de este tipode transplante con respecto almomento que se transcurre enla historia de la enfermedad.Específicamente, el grupo lide-rado por María L. Escolar miróeste aspecto en pacientes con laenfermedad infantil de Krabbe.Se hicieron dos cohortes depacientes en cuanto al momentoen que se hace el transplante dela sangre del cordón umbilicalde donantes no familiarizados:un grupo, de 14 infantes consíntomas (edad: 142-352 días), y,otro grupo, de 11 bebés, entre 12y 44 días de vida, sin síntomaspero con el diagnóstico de laenfermedad. Todos los pacien-tes recibieron quimioterapiamieloablativa antes del trans-plante. En todos los niños eltransplante “pegó” y en eltiempo, cuya mediana fue de 3años y 3.4 años respectiva-mente, el 100% de los tratadosantes de presentar síntomas y el43% de los tratados después dela aparición de los síntomassobrevivieron. Los sobrevi-vientes revelaron durabilidadde las células hematopoyéticasderivadas del transplante yrestauración de los nivelessanguíneos normales de galac-tocerebrosidasa. El grupo querecibió el transplante anticipa-


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damente, aunque con modera-da demora en la adquisición delenguaje expresivo y desarrollomotor grueso, mostró mieliniza-ción progresiva del SNC conventajas para su desarrollocognoscitivo y ganancias enhabilidades del desarrollo y delenguaje receptivo.

La enfermedad infantil de Krabbe,una leucodistrofia de célulasgloboides con carácter autosómicorecesivo y que obstaculiza el procesode mielinización del sistema ner-vioso central y periférico, puede sermodificada favorablemente con eltransplante temprano, anticipado,de células del cordón umbilical dedonantes no familiarizados orelacionados familiarmente con lospacientes. Esto enfatiza otro aspectodelicado de esta iniciativa que puedeoscurecerse con el énfasis comercialque se le ha dado, cual es que lasangre colectada servirá más ymejor a otros niños que al mismopaciente donante de ella, un aspectoo mal entendido, o peor divulgado.

Óxido nítrico, muerte neonataly displasia broncopulmonar:haciendo caminoEn más de alguna ocasión, laterapia con óxido nítrico para elmanejo de la falla respiratoria en elneonato enfermo y prematuro se haconsiderado la respuesta a laenfermedad y a las limitacionesfinancieras de ciertas unidades.Como no pocas terapias en las salasde prematuros, ésta es particular-

mente controversial y la evidenciade su utilidad y ventaja debeseguirse explorando.

El grupo multi institucional deEstudio de Óxido NítricoInhalado Para Prematuros nostrae la noticia (NEJM 2005;353:13-22) de que en prematurosmenores de 1,500 gramos depeso al nacer, esta forma tera-péutica no reduce ni la mor-talidad ni la incidencia dedisplasia broncopulmonar.Tampoco se observó diferenciaentre los grupos con respecto ahemorragia intracraneana yleucomalasia periventricular. Elestudio se basó en 420 reciénnacidos prematuros con pesosentre los 401 gramos y los 1,500gramos. Esta conclusión llevaconsigo la sugerencia que enniños menores de 1,000 gramospudiera haber algún beneficiopero en niños mayores de 1,000gramos no hay ninguno.

Interesante observación si conside-ramos que la terapia inhalatoria sepropone selectivamente dilatar ellecho vascular pulmonar paramejorar la relación ventilación-perfusión, ya que es de esperarseuna menor reactividad vascularpulmonar en el prematuro extremo.Por el otro lado, el riesgo desangrado intracraneano secundarioa una disminución en la agregaciónplaquetaria inducida por el óxidonítrico no parece, en este estudio,ser significativo ni aún en las eda-des gestacionales más inmaduras.

Sin embargo, la sugerencia de losautores no debe pasarse por alto: “eluso de óxido nítrico inhalado enprematuros menores de 34 semanasde gestación debe dejarse exclusi-vamente para estudios clínicoshasta que se puedan identificaraquellos grupos que realmente sebeneficien de él”. Esta letra pequeñae itálica hay que leerla.

Óxido nítrico inhalado y pro-nóstico para neurodesarrolloEl mismo número (NEJM 2005;353:23-32) trae las “buenasnoticias” en base a un estudioprospectivo, longitudinal deseguimiento por 2 años conprematuros que recibieronóxido nítrico inhalado (82% delos sobrevivientes o 138 niños)por 7 días solamente. Las“buenas noticias” son que paraeste grupo de pacientes, mane-jados en un solo centro decuidados (Universidad deChicago), evaluados con laEscala de Bayley para el Desa-rrollo Infantil II, los resultadosrevelaron una mejor calificacióny desempeño de su neurode-sarrollo 2 años más tarde. Unavez ajustado el análisis para“limpiar” la información devariables como muerte, enfer-medad pulmonar crónica yhemorragia intraventricularsevera, el efecto favorable en lapoblación tratada se mantuvo,lo que sugiere un efecto que nose puede explicar solamente por


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los resultados del uso de óxidonítrico inhalado sobre leucoma-lasia, hemorragia intraventri-cular o enfermedad pulmonarcrónica.

Este grupo es el mismo que dos añosatrás informara, contrario a losresultados del estudio multicéntricoque discutimos arriba, que lamortalidad y la displasia bronco-pulmonar disminuyeron significa-tivamente (24%) en una poblaciónde pacientes prematuros con enfer-medad pulmonar por deficiencia desurfactante tratados con óxidonítrico inhalado.

La otra variable que requiere ciertogrado de consideración es que en elestudio multicéntrico el máximo deexposición al gas estudiado fue de336 horas, con dosis no mayores de1 ppm después de las 240 horas deuso y entre los que respondieron, eltiempo de uso fue de 76 ± 73 horas,mientras que en este estudio de laUniversidad de Chicago, laduración de la terapia fue de 168horas.

Que a nadie se le ocurra ahora decirque hay que dar óxido nítricoinhalado a los recién nacidos para“potenciarles la inteligencia”, comomercadean muchas industrias susproductos y beneficios no probadoso resultado de extrapolacionesatrevidas e impropias.

A los oídos del otorrinolarin-gólogoNo es infrecuente que, no sólo el

paciente con poca informacióncientífica sino también el pediatracon criterio más académico, tomecomo sacrosanta la palabra delespecialista consultado o como laúnica alternativa y no cuestionesiquiera aspectos que incumben ala salud del paciente. Todoprofesional que se respeta se man-tiene al día en sus conocimientos,es decir, revisa lo conocido yaprende lo nuevo, y, además,cuando se responsabiliza delmanejo de un paciente es quien debetomar la iniciativa para el consejoen cuanto a su manejo. Algunasveces coincidirá con el consultor,otras veces no y en un númeroplural de veces, respetará la opinión“experta” pero procederá a tomarla decisión del manejo consultadocon el paciente o sus padres, en elcaso de la Pediatría. Este conceptoque no comparten algunos porcomodidad y otros por celos malentendidos debe darle carácter a laespecialidad pediátrica.

Jack L. Paradise y su grupo dela Universidad de Pittsburgjunto con profesionales deldepartamento de Audiología yTrastornos de la Comunicacióndel Hospital de Niños dePittsburgh, han concluido queen niños esencialmente sanos ymenores de 3 años de edad quesufren de efusión persistente deloído medio por tiempo prolon-gado (90 días en casos deefusión bilateral y 135 días encaso de efusión unilateral conti-nua, o, en las formas intercu-

rrentes, 67% de 180 días prece-dentes con efusión bilateral y67% de 270 días precedentes conefusión unilateral) y a pesar delmanejo apropiado con antibió-ticos, la colocación temprana detubos de timpanostomía nomejoran el pronóstico audioló-gico medido a los 6 años deedad (NEJM 2005;353:576-86).Se consideró colocación tardíade tubos de timpanostomíaaquella que se hizo a los 6 mesesde la efusión persistente bila-teral o a los 9 meses de la efusiónpersistente unilateral. Todainserción debajo de estos tiem-pos y muy cerca del diagnósticode efusión persistente, seconsideró el grupo de insercióntemprana. El análisis reveló quela inserción temprana de lostubos no mejoró el resultadosobre el desarrollo (cognosci-tivo, lenguaje, pronunciación ypsicológico) de los niños a los 6años de edad.

Es interesante que mientras algu-nos subespecialistas se embarcan enestudios objetivos como labordocente y enriquecedora delconocimiento, otros se estancan sinadvenir que su palabra es conside-rada por no pocos como la “últimapalabra”, aunque realmente no losea. En esa actitud, defiendenconductas y conceptos superadosque deben contrastar con los delprofesional que se actualiza cons-tantemente y, los pediatras, debenestar en ese último grupo. Es

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importante que el pediatra puedadiscutir manejos y resultados conlos subespecialistas que consulta yque exista un real intercambiorespetuoso de información válida,probada y reproducible.

Impacto de la vacunacióncontra varicela.La introducción de la vacunacontra varicela en 1995, en EstadosUnidos, fue una decisión contro-vertida debido a que muchospediatras y padres de familiapercibían la enfermedad comobenigna. No obstante, numerosaspublicaciones en países desarrolla-dos y en los nuestros (Sáez-LlorensX et al. Rev. Panam Salud Pú-blica 2002;12:111-6)) han docu-mentado serias complicaciones devaricela en un porcentaje nodespreciable de niños inmuno-competentes. Recientemente,investigadores del CDC eva-luaron la tasa de muertesanuales atribuidas a varicela enel periodo comprendido entre1990 y 2001. Las muertes dis-minuyeron significativamentedespués de introducir lavacunación, desde 105 decesospor año durante 1990-1994 a 48muertes en 1999, 40 en 2000 y26 en 2001. La letalidad ajustadapara varicela declinó en 59%, de0.56 por millón en 1990-1994 a0.23 por millón en 1999-2001. Lamayor reducción en mortalidadocurrió en niños entre 1-4 añosde edad. Además, se evidenció

reducción en ausencias escola-res o laborales y hospitaliza-ciones por varicela. N Engl JMed 2005; 352:450

¿Cuándo se incorporará estavacuna en nuestro calendarionacional? Quizás en la próximadécada… ¡lamentable!

Historia natural de la infecciónpor Herpesvirus 6.El Herpesvirus 6 (HPV-6) es elagente causal de la roseóla oexantema súbito. Este virustambién produce enfermedadfebril inespecífica y convul-siones asociadas. Investigadoresen Seattle condujeron el primerestudio prospectivo, con basepoblacional, para determinar laevolución natural de la infec-ción por este ubicuo microbio.Siguieron 277 lactantes desde sunacimiento hasta los 2 años deedad, a los cuales les analizabanmuestras de saliva cada semanapara detectar adquisición deinfección mediante el métodode PCR (reacción en cadena depolimerasa) para HPV-6. Deltotal evaluado, 77% de los niñosdesarrolló la infección antes decumplir su segundo cumplea-ños. De los infectados, sólo 23%presentó roseóla aunque lainmensa mayoría (93%) tuvomanifestaciones febriles varia-das, muchas veces acompaña-das de rinorrea e irritabilidad.La mitad de los padres buscaron

atención médica para la enfer-medad de sus hijos. N Engl JMed 2005; 352:768

¡Una razón más para no prescribirantibióticos en lactantes febriles deforma innecesaria!

Sexo oral no significa sexoseguro.Diferentes estudios en EstadosUnidos han demostrado queaproximadamente 12% de ado-lescentes (13-16 años de edad)practican sexo oral. Como partede una investigación longi-tudinal para identificar factoresde riesgo de infectarse conestreptococo del grupo B, variosinvestigadores de Pittsburghreclutaron a 1207 mujeres noembarazadas (18-30 años deedad), las cuales fueron encues-tadas y testadas serológicamen-te, durante cada visita, parainfección por Herpesvirus tipo1 (HPV-1). Durante el segui-miento, 7% de las mujeresadquirió la infección herpética.Aquellas que practicaroncunilinguo, sin sexo vaginal orectal, tuvieron más probabili-dad de adquirir HPV-1 que lasmujeres totalmente abstinentes(9.8 casos versus 1.2 casos por100 mujeres-años de seguimien-to; p<0.04). Sex Transm Dis2005; 32:84

Nuestro rol como pediatras es velarpor la salud sexual de los adoles-centes.


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Manejo actual del empiemapleural.El manejo apropiado del empie-ma pleural es controvertido.Recientemente, la cirugía tora-coscópica asistida por video(VATS) ha sido sugerida comoel mejor abordaje debido a quereduce el tiempo de hospitali-zación, aunque requiera anes-tesia general. Un grupo deinvestigadores reportó suexperiencia con 54 niños conempiema durante un periodode 29 meses. Un total de 17pacientes fue manejado con

tubos pleurales, 24 con tubosmás fibrinolíticos, 5 con tubos,fibrinolíticos más cirugía y 6 concirugía solamente. Factoresasociados a mayor estanciahospitalaria y complicacionesfueron la duración de síntomasantes de admisión, días defiebre y baja concentración deglucosa en líquido pleural. Losautores sugieren que muchosniños con empiema pueden serinicialmente manejados sin ciru-gía y que el ultrasonido puedaayudar a decidir el momentoadecuado para la intervención

quirúrgica. J Pediatr Surg 2004;39:1638.

Desafortunadamente, no exis-ten estudios controlados consuficiente número de pacientesy ajuste de variables para sacarconclusiones válidas de laspublicaciones existentes hasta lafecha. Para colmo, un estudioreciente en adultos (N Engl JMed 2005; 352:865) no encontróbeneficio alguno con el uso defibrinolíticos en el empiemapleural.

Artículo de InvestigaciónArtículo de InvestigaciónArtículo de InvestigaciónArtículo de InvestigaciónArtículo de InvestigaciónImpacto de la prevención perinatal Castrejón et al

Pediátr Panamá 2005,34(2)47-52.

Impacto de la prevención perinatalImpacto de la prevención perinatalImpacto de la prevención perinatalImpacto de la prevención perinatalImpacto de la prevención perinatalen la transmisión del VIH en niños atendidosen la transmisión del VIH en niños atendidosen la transmisión del VIH en niños atendidosen la transmisión del VIH en niños atendidosen la transmisión del VIH en niños atendidos

en el Hospital del Niño. Panamáen el Hospital del Niño. Panamáen el Hospital del Niño. Panamáen el Hospital del Niño. Panamáen el Hospital del Niño. Panamá*****

**Dra. María Mercedes Castrejón***Lic. Onix de Suman.

**Dr. Javier Alonso Nieto G.

* Primer Premio Nestlé, XXXV Congreso Nacional de Pediatría, 2005*Pediatras Infectólogos. Hospital del Niño, Ciudad de Panamá**Enfermera en Salud Pública. Hospital del Niño, Ciudad de Panamá

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Introducción: La infección perinatal por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) en niños es unproblema de Salud Pública en nuestro país. Según estadísticas reportadas por el Ministerio de Salud el 5%de los casos de SIDA corresponde a niños y el 98% la adquirió por vía perinatal. Estudios realizados desde1994 han demostrado que la detección precoz de la infección del VIH y la administración de AZT(zidovudina) durante el embarazo, el parto y al recién nacido han disminuido dramáticamente la transmisiónhasta 0% en algunos casos. El objetivo de nuestro estudio es evaluar el impacto de las medidas preventivasen la transmisión perinatal del VIH. Materiales y Método: Estudio Caso-control que incluyó a todos loshijos de madres infectadas por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana, desde el período comprendidoentre 1987 a enero de 2005, atendidos en el Hospital del Niño. Se revisaron los expedientes de estos niñosy se definió como Caso: al hijo de madre VIH + con diagnóstico de infección y Control/seronegativo:aquel hijo de madre VIH + sin infección. A todos los expedientes se les aplicó una encuesta que evaluó: elmomento de captación, datos maternos: edad, control prenatal, terminación del parto, lactancia materna,momento en que se realizó la prueba de VIH, administración de AZT en la mujer y el recién nacido, entreotros. Los datos fueron analizados en Epi info versión 3.2.2. Se realizó análisis univariable y regresiónlogística para el análisis multivariable. Resultados: Se obtuvo un total de 212 niños infectados y 172seronegativos con una relación 1:1. Se excluyeron 8 casos por no contar con toda la información referentea los antecedentes perinatales. Para analizar la transmisión perinatal se obtuvo una muestra de 21 casos y105 controles. El porcentaje de transmisión perinatal en nuestro estudio fue de 22% antes de la aplicaciónde las medidas preventivas y disminuyó a 14% a partir del 2002 hasta el 2004. El 56.7% de las mujeres seencontraron entre los grupos de edad de 20 a 29 años. A partir del 2001 se ha observado una tendencia a ladisminución de los casos de niños con VIH e incremento ligero de los controles. El 25% de los casos hanfallecido. El 65% de los infectados sus madres no acudieron a control prenatal y el 76% de los seronegativossus madres acudieron a control prenatal, pero sólo en un 34% de estas se les aplicó todas las medidaspreventivas para disminuir la transmisión perinatal. En el análisis univariable se encontró una relaciónprotectora entre el control prenatal, administración de AZT en la madre y el recién nacido, parto por cesáreaal comparar los casos con los controles. En niños que recibieron lactancia materna se encontró un OR8.71(2.18-35.7) al comparar los casos con los controles con una p<0.01. Discusión: Los resultados de esteestudio demuestran el impacto de las medidas preventivas en la transmisión perinatal del VIH, sin embargo,demostramos que existe un déficit en la aplicación de las mismas en los Servicios de Salud a nivel primariocomo terciario donde acuden las mujeres infectadas. Palabras claves: transmisión perinatal, caso,seronegativo, medidas preventivas.

ResumenResumenResumenResumenResumen

IntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducción

La infección perinatal por elVirus de la InmunodeficienciaAdquirida (VIH) es un problemade Salud Pública a nivel Mundial,en especial, los países en vías dedesarrollo incluyendo nuestropaís, donde hasta la fecha no seaplican las medidas preventivaspara evitar el contagio del niñoproducto de una madre infectadapor el VIH.

Según reportes del programapara la prevención del SIDA(ONUSIDA) y la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) parafinales del año 2004 más de 42millones de personas se encuen-tran infectadas, de las cuales apro-ximadamente 19.2 corresponden amujeres y más de 3.2 millones aniños menores de 15 años deedad1. Desafortunadamente enAmérica Latina viven aproxima-damente más de 1.5 millones depersonas infectadas por este virus,sin embargo, esta cifra debe sermayor si tomamos en considera-ción el subregistro que existe enestas regiones.

En nuestro país datos prove-nientes del Ministerio de Saludinforman que hasta marzo del 2005se han notificado un total de 6844casos de SIDA, de los cuales, 1700(25%) corresponden a mujeres y294 (5.4%) a niños menores de 15años de edad, lo que demuestra unincremento al compararlo con losaños anteriores2. Según estereporte el 90% de los niñosadquirieron la infección por víaperinatal.

Los niños pueden adquirir lainfección por el Virus de la Inmu-nodeficiencia Humana por víaperinatal, sanguínea o sexual,siendo estas dos últimas la formamenos común.

El riesgo de infección perinataloscila entre el 20 al 35%. Estatransmisión puede ocurrir en eta-pas tempranas del embarazo anivel intrauterino (10-20%), intra-parto (60-90%) o postparto (10-20%), este último a través de lalactancia materna3.

A partir de febrero de 1994 losresultados del protocolo 076realizado por el grupo de trabajosclínicos pediátricos de SIDA(PACTG) por sus siglas en inglés,demostró la reducción de la trans-misión perinatal en un 70% con laadministración de zidovudina(AZT) oral a partir de la semana14 -34 de gestación, seguido deAZT intravenosa durante el partoy la administración por vía oral deesta droga en el recién nacidodesde su nacimiento hasta las 6semanas de vida4 . A partir de juliodel 2005 se recomienda a nivelUniversal, bajo consentimiento, larealización de la prueba de VIH ala mujer embarazada y la ins-tauración de medidas preventivaspara reducir la transmisión peri-natal. Estudios epidemiológicos enEstados Unidos y Francia reportanel dramático descenso de estatransmisión5,6.

Otros estudios, como elHIVNET 012 han demostrado lareducción de la transmisiónperinatal cerca del 50% al utilizardrogas diferentes a AZT como laadministración de Nevirapina endosis única a la mujer embarazaday al recién nacido7. La ventaja dela utilización de esta droga es elbajo costo de la misma al com-pararlo con el régimen de AZT, sinembargo, se ha descrito desarrollode resistencia viral en madres quehan utilizado esta droga.

En nuestro país la única drogadisponible a nivel institucional(HST) para la prevención de la

transmisión perinatal es la zidovu-dina.

Existen otros factores de riesgoque pueden incrementar la trans-misión perinatal como lo son elestado de infección materno, losniveles de carga viral y CD4, laruptura de membranas y el bajopeso al nacer, entre otros. Parareducir esta transmisión debeadministrarse quimioprofilaxiscon ZVD independientemente dela semana de gestación en la cualse realiza el diagnóstico en la mujerembarazada.

Otro factor que interviene enla transmisión perinatal es la formade terminación del parto ya que elmanejo de la labor y el momentodel parto deben estar enfocados enreducir la misma. Algunos estu-dios han demostrado que larealización de cesárea programadaantes del inicio de la labor y laruptura de membranas redujosignificativamente la transmisiónperinatal entre el 55-80% al compa-rarla con la terminación por víavaginal y la cesárea de urgenciaindependientemente de la admi-nistración conjunta con AZT 8,9.Actualmente con el diagnósticoprecoz de la infección en la mujerembarazada y la administraciónde triple terapia a las mismas, asícomo las medidas preventivasantes mencionadas, el ColegioAmericano de Ginecología y Obs-tetricia recomienda la realizaciónde cesárea en toda mujer embara-zada VIH positiva con una cargaviral mayor de 1000 copias/mlcercano al momento del parto.

En nuestro país se reglamentóla ley #3 del 5 de enero del 2000con el fin de legalizar acciones deeducación , promoción de la salud,para investigación, prevención,captación, vigilancia epidemioló-gica y atención integral sobre las

Impacto de la prevención perinatal Pediátr Panamá 2005,34(2)47-52.Castrejón et al

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infecciones de transmisión sexual,el Virus de Inmunodeficiencia Hu-mana y el Síndrome de Inmuno-deficiencia Adquirida. En suartículo 24 se menciona que elSector Salud pondrá especialatención en la transmisión por víaperinatal por lo cual le suminis-trará las pruebas diagnósticas deinfección de transmisión sexual atoda mujer gestante, previa orien-tación, y le proporcionará a lagestante seropositiva, así como alniño/a, el tratamiento específico,según las normas establecidas.

El objetivo de nuestro estudioes evaluar el comportamiento dela infección perinatal por el VIH enlos niños atendidos en la clínica deVIH del Hospital del Niño, pueses el Centro de Atención que captala mayoría de los niños infectadosdel país, así como, los hijos demadres VIH positivas referidos delas maternidades de las diferentesregiones de Panamá. Por otro ladose pretende evaluar los factores deriesgo asociados a la transmisiónperinatal, la detección precoz de lamujer infectada durante el emba-razo, el efecto de las medidaspreventivas (administración deAZT a la madre y el recién nacido,la forma de terminación del parto)y la relación con la lactanciamaterna.

Además de manera indirectaevaluar el conocimiento de la leyy en especial el artículo 24 yadescrito anteriormente y la tasa deletalidad en los niños infectadospor el VIH.

Materiales y MétodoMateriales y MétodoMateriales y MétodoMateriales y MétodoMateriales y MétodoSe realizó un estudio caso-

control que incluyó a todos losniños con diagnóstico de infecciónpor el VIH (Infectados) y a los hijosde madre VIH positivas que nodesarrollaron la infección (No

infectados), evaluados durante elperíodo comprendido entre 1987(primera detección de caso) al2005, atendidos en la Clínica deVIH del Hospital del Niño dePanamá.

Para obtener el porcentaje detransmisión perinatal se evaluaronsólo los hijos de madre VIH posi-tivos captados durante el primermes de edad, estableciendo elcriterio de CASO: el hijo de madreVIH + infectado y CONTROL: hijode madre VIH + sin infección. Sedeterminó el número de casos poraño.

La muestra estuvo constituidapor los niños captados desde 1987a enero de 2005 y para el análisisde la transmisión perinatal setomaron los casos y controlescaptados en la clínica dentro delprimer mes de vida.

Se revisaron los expedientes yse les aplicó una encuesta queevaluó el momento de captación,datos maternos: edad, controlprenatal, terminación del parto,lactancia materna, administraciónde AZT en la mujer durante elembarazo y la labor y al reciénnacido. Se determinó el momentoen que se realizó la prueba de VIHy la misma fue clasificada antes delembarazo, durante el embarazo,

en el momento del parto y poste-rior al parto.

Se excluyeron los niños queadquirieron la infección por víadiferente a la perinatal (transfu-sión, sexual) y los pacientes encuyos expedientes no se obteníatoda la información materna.

Los datos fueron analizados enEpi info versión 3.2.2 y se consi-deró una p menor de 0.05 comosignificativa y un OR (razón dedisparidad) mayor de 1 con unintervalo de confianza del 95%. Serealizó análisis univariable y através de regresión logística elanálisis multivariable.

ResultadosResultadosResultadosResultadosResultadosSe obtuvo un total de 212

infectados y 172 no infectados conuna relación 1:1. Se excluyeron 8casos por no contar con toda lainformación referente a los antece-dentes perinatales. Estos corres-pondieron a niños abandonadosque viven en orfanatos.

Para el análisis de transmisiónperinatal se obtuvo un total de 21casos y 105 controles.

El porcentaje de transmisiónperinatal en nuestro estudio fue de22% hasta el 2002 y posteriormente14% del 2002 al 2004 (Gráfica 1).

Gráfica 1. Comportamiento de los Casos de VIH y SeronegativosGráfica 1. Comportamiento de los Casos de VIH y SeronegativosGráfica 1. Comportamiento de los Casos de VIH y SeronegativosGráfica 1. Comportamiento de los Casos de VIH y SeronegativosGráfica 1. Comportamiento de los Casos de VIH y Seronegativosdesde 1987 a enero del 2005desde 1987 a enero del 2005desde 1987 a enero del 2005desde 1987 a enero del 2005desde 1987 a enero del 2005

Fuente: Encuestas aplicadas a los expedientes. Servicio de Infectología. Hospital del Niño.


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Hubo una distribución variable entre los diferen-tes grupos de edad materna, sin embargo, el 56.7%(215) de las mujeres se encontraron entre los gruposde edad de 20 a 29 años. (Tabla 1).

Tabla 1. Edad materna según grupo de edadTabla 1. Edad materna según grupo de edadTabla 1. Edad materna según grupo de edadTabla 1. Edad materna según grupo de edadTabla 1. Edad materna según grupo de edad

Grupo de EdadGrupo de EdadGrupo de EdadGrupo de EdadGrupo de Edad FrecuenciaFrecuenciaFrecuenciaFrecuenciaFrecuencia Porcentaje %Porcentaje %Porcentaje %Porcentaje %Porcentaje %

menos de 15menos de 15menos de 15menos de 15menos de 15 1 0.315 a 1915 a 1915 a 1915 a 1915 a 19 43 1120 a 2420 a 2420 a 2420 a 2420 a 24 124 32.725 a 2925 a 2925 a 2925 a 2925 a 29 91 2430 a 3430 a 3430 a 3430 a 3430 a 34 66 1735 a 3935 a 3935 a 3935 a 3935 a 39 19 540 a 4440 a 4440 a 4440 a 4440 a 44 6 1.5

DesconocidaDesconocidaDesconocidaDesconocidaDesconocida 34 8.5TotalTotalTotalTotalTotal 384 100

Fuente:Fuente:Fuente:Fuente:Fuente: Encuestas aplicadas a expedientes de niños con SIDAe hijos de madre VIH positivos sin infección por el VIH.

Al evaluar la tendencia de la enfermedad con loscasos observamos que ha habido un incremento decasos desde 1987 hasta el 2000, sin embargo, a partirdel 2001 se observa una tendencia a la disminuciónde casos (Gráfica 2) e incremento de los seronegativos(hijos de madre VIH sin infección).

Gráfica 2. Comportamiento de los infectados por VIH yGráfica 2. Comportamiento de los infectados por VIH yGráfica 2. Comportamiento de los infectados por VIH yGráfica 2. Comportamiento de los infectados por VIH yGráfica 2. Comportamiento de los infectados por VIH ySeronegativos desde 1988 a enero del 2005Seronegativos desde 1988 a enero del 2005Seronegativos desde 1988 a enero del 2005Seronegativos desde 1988 a enero del 2005Seronegativos desde 1988 a enero del 2005

Fuente:Fuente:Fuente:Fuente:Fuente: Encuestas aplicadas a expedientes de niños con SIDA e hijos demadre VIH positivo sin infección por el VIH (seronegativos)

Durante el período de estudio han muerto 94niños (25%), el 100% correspondió a los casos.

En nuestro estudio encontramos que en el 55%(116/212) de los niños infectados sus madres noacudieron al control prenatal durante el embarazo adiferencia de los seronegativos donde el 72% (123/172) de sus madres acudió al control prenatal.

Al analizar las madres que acudieron a controlprenatal y determinar el momento en que la pruebade VIH fue positiva observamos que en el 75% (72)

de las madres con hijo positivos la prueba se realizódespués de la terminación del embarazo, a diferenciade los controles (seronegativos) en la que la pruebafue realizada en la madre en el 63% (77) de las mismas(Tabla 2).

Tabla 2.Tabla 2.Tabla 2.Tabla 2.Tabla 2. Frecuencia de Pruebas de VIH positivas en muje-Frecuencia de Pruebas de VIH positivas en muje-Frecuencia de Pruebas de VIH positivas en muje-Frecuencia de Pruebas de VIH positivas en muje-Frecuencia de Pruebas de VIH positivas en muje-res con control prenatal durante el embarazo.res con control prenatal durante el embarazo.res con control prenatal durante el embarazo.res con control prenatal durante el embarazo.res con control prenatal durante el embarazo.

Prueba dePrueba dePrueba dePrueba dePrueba de InfectadosInfectadosInfectadosInfectadosInfectados NoNoNoNoNoVIHVIHVIHVIHVIH N=96N=96N=96N=96N=96 %%%%% infectadosinfectadosinfectadosinfectadosinfectados %%%%%

N=123N=123N=123N=123N=123

Prueba Positivaantes del embarazo 10 10 29 23

Positiva duranteel embarazo 11 11 7777777777 63Positiva en el

momento del parto 3 3 2 2Positiva posterior

al parto 7272727272 75 15 12

Fuente:Fuente:Fuente:Fuente:Fuente: Encuestas aplicadas a expedientes de niños con SIDAe hijos de madre VIH positivo sin infección por el VIH(seronegativos)

El 37% (64) de las mujeres infectadas cuyos hijosfueron negativos (seronegativos), acudieron a controlprenatal, la prueba de VIH fue realizada durante elembarazo, la madre recibió AZT durante el emba-razo, el parto fue por vía vaginal y el recién nacidorecibió AZT, sin embargo, ninguna (0%) madreinfectada con hijo positivo (Infectado) recibió lasmedidas preventivas descritas anteriormente.

Al evaluar a los hijos de madres seguidos desdeel nacimiento se observó igual comportamiento(Tabla 3), sin embargo, los hijos de madre infectados(casos) sólo 7 tuvieron control prenatal y en el 43%(3) de estos, su madre y el recién nacido recibió elesquema preventivo a diferencia de los controles queen el 60% (48) recibieron las medidas preventivas.

Tabla 3.Tabla 3.Tabla 3.Tabla 3.Tabla 3. Frecuencia de Pruebas de VIH positivas en muje-Frecuencia de Pruebas de VIH positivas en muje-Frecuencia de Pruebas de VIH positivas en muje-Frecuencia de Pruebas de VIH positivas en muje-Frecuencia de Pruebas de VIH positivas en muje-res con control prenatal durante el embarazo (Madres deres con control prenatal durante el embarazo (Madres deres con control prenatal durante el embarazo (Madres deres con control prenatal durante el embarazo (Madres deres con control prenatal durante el embarazo (Madres deniños con infección (casos) y seronegativos (control)niños con infección (casos) y seronegativos (control)niños con infección (casos) y seronegativos (control)niños con infección (casos) y seronegativos (control)niños con infección (casos) y seronegativos (control)seguidos desde el primer mes de vida)seguidos desde el primer mes de vida)seguidos desde el primer mes de vida)seguidos desde el primer mes de vida)seguidos desde el primer mes de vida)

Prueba de VIHPrueba de VIHPrueba de VIHPrueba de VIHPrueba de VIH Casos=7Casos=7Casos=7Casos=7Casos=7 %%%%% Control=80Control=80Control=80Control=80Control=80 %%%%%

Prueba Positivaantes del embarazo 2 29 21 26

Positiva duranteel embarazo 2 29 5555555555 69Positiva en el

momento del parto 1 14 1 1Positiva posterior

al parto 22222 29 3 4

Fuente:Fuente:Fuente:Fuente:Fuente: Encuestas aplicadas a expedientes de niños con SIDAe hijos de madre VIH positivo sin infección por el VIH(seronegativos)

estadístico fue significativo OR 8.71 e IC 95% (2.18-35.7) y una p < 0.01.

En este caso al encontrar que la mayoría de losfactores eran protectores y sólo la lactancia maternaera un factor de riesgo no es necesario realizar unanálisis multivariable para evaluar la influencia delos demás factores que fueron protectores.

DiscusiónDiscusiónDiscusiónDiscusiónDiscusiónEn nuestro estudio hemos demostrado que el

porcentaje de transmisión perinatal en los niñosatendidos en el Hospital del Niño, es del 22%. Estacifra es alta, al compararla con la encontrada en otrasregiones de América Latina, donde Panamá es eltercer país en Centro América (después de Belice yHonduras) con la mayor prevalencia en VIH y essexto en América Latina10.

Al igual que lo reportado a Nivel Nacional el 57%de las madres de los niños evaluados con VIH seencontraron en edad reproductiva. Este hecho es deimportancia no sólo para evaluar el riesgo detransmisión perinatal sino para demostrarnos comopediatras el posible contacto con el virus del VIH aedades tempranas de la adolescencia, si tomamos encuenta el período promedio entre 5 a 10 años queexiste entre el desarrollo de la enfermedad y elcontacto con el Virus 11.

A partir de 1995 con el advenimiento de lasmedidas preventivas y la realización de las pruebasde VIH en las mujeres embarazadas que acuden alcontrol prenatal, se ha logrado reducir el riesgo detransmisión perinatal de manera significativa, efectoobservable de manera dramática en países desarro-llados, sin embargo, en países menos desarrolladoseste efecto es menor. En nuestro estudio se observauna disminución de casos a partir del 2001 (dismi-nución en porcentaje de transmisión perinatal de 22%


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Los casos y controles eran similares entre sí(Tabla 4).

Tabla 4. Comparación entre casos y controles.Tabla 4. Comparación entre casos y controles.Tabla 4. Comparación entre casos y controles.Tabla 4. Comparación entre casos y controles.Tabla 4. Comparación entre casos y controles.

Característica Casos : 21 Controles = 105 p

Edad de 15.1 14.3 0.658captación DE (8.32+1.82) DE(7.82+0.76)

Edad Materna 28 24(años) DE 28 + 6.25 24 + 5.06 0.06

Lugar deatención del Parto

1. HST 18 922. CSS 0 53. HISMA 2 04. HNS 1 15. HAG 36. Chepo 17. Chiriquí 18. Chitré 19. Fortuito 1

Fuente:Fuente:Fuente:Fuente:Fuente: Encuestas aplicadas a expedientes de niños con SIDAe hijos de madre VIH positivo sin infección por el VIH

(seronegativos)

Al realizar el análisis univariable entre los casosy los controles o seronegativos encontramos unarelación protectora entre el control prenatal, laadministración de AZT en la madre y en el reciénnacido y la terminación del parto por vía cesárea. Entodos se encontró una p menor de 0.01 con susrespectivos OR e intervalos de confianza del 95%(Tabla 5). En relación a la administración de lactanciamaterna al recién nacido se encontró que aquellosniños que recibieron la misma tienen 9 veces másprobabilidad de tener VIH que aquellos que no larecibieron, este hallazgo, desde el punto de vista

Tabla 5. Asociación entre factores de riesgo para la transmisión perinatal (análisis univariado)Tabla 5. Asociación entre factores de riesgo para la transmisión perinatal (análisis univariado)Tabla 5. Asociación entre factores de riesgo para la transmisión perinatal (análisis univariado)Tabla 5. Asociación entre factores de riesgo para la transmisión perinatal (análisis univariado)Tabla 5. Asociación entre factores de riesgo para la transmisión perinatal (análisis univariado)

Variable Casos N = 21 Desconocidos Control N= 105 Desconocidos OR (IC95%) p

Control Prenatal 7 0 80 3 0.14 (0.04-0.42) <0.01Administración de AZT

en Madre 3 0 68 36 0.08 (0.02-0.33) <0.01Administración de AZT

en RN 4 0 70 1 0.11 (0.03-0.40) <0.01Parto por Cesárea 4 0 56 2 0.20 (0.05-0.69) <0.01

Parto Vaginal 17 0 47 2 5.06 (1.48-19.2) <0.01Lactancia Materna 7 1 6 1 8.71 (2.18-35.7) <0.01

Fuente:Fuente:Fuente:Fuente:Fuente: Encuestas aplicadas a expedientes de niños con SIDA e hijos de madre VIH positivo sin infección por el VIH (seronegativos)


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a 14%), este hecho, pareciera estarrelacionado con un incremento dela captación de la mujer embara-zada y la administración de lasmedidas preventivas pero alrealizar el análisis general de todoslos pacientes que acudieron a laclínica observamos que en el casode las madres con hijos seronegati-vos, el 76% se controló el embara-zo, sin embargo, al realizar los aná-lisis, sólo al 34% de estas mujeresse les realizaron todas las medidaspreventivas para disminuir latransmisión perinatal. Al analizarlos casos y controles seguidosdesde el nacimiento, este mismoefecto se observó pues sólo el 60%de los casos atendidos recibiótodas las medidas preventivas.Esto es de suma importancia puesrevela una deficiencia de losServicios de Salud, tanto a nivelprimario, como a nivel terciarioque es donde se realiza la atencióndel parto.

Es importante recordar que ennuestro país según estadísticasnacionales el 30% de las mujeresembarazadas no acuden a uncontrol prenatal, en este estudio el65% de las madres de los infecta-dos carecían de este control, por loque debemos tomar medidasencaminadas a incrementar estecontrol y por ende la realización dela prueba de VIH.

Otra medida para disminuiren nuestros niños esta transmisiónes la divulgación de la ley nacio-nal y la vigilancia de la correctaaplicación de la misma en dondehay artículos que se refieren a lapenalización por el incumpli-miento de la misma.

La tendencia de la transmisiónperinatal debe ir hacia el descen-so, por lo que este estudio serviráde comparación para futurosestudios y evaluar de una maneraindirecta la mejora en la captaciónde la mujer VIH positiva que seembaraza y aplicación de lasmedidas preventivas y lograralcanzar cifras tan bajas comomuchos de los países vecinos(EstadosUnidos, Costa Rica), entreotros.

ReferenciasReferenciasReferenciasReferenciasReferencias1. Reporte anual de ONUSIDA y

OMS para el año 2004.2. Informe acumulativo de la

situación de SIDA, años 1984-2005. Ministerio de Salud.Panamá República de Panamá

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Morbimortalidad neonatal de los embarazosMorbimortalidad neonatal de los embarazosMorbimortalidad neonatal de los embarazosMorbimortalidad neonatal de los embarazosMorbimortalidad neonatal de los embarazosmúltiples en la Caja de Seguro Socialmúltiples en la Caja de Seguro Socialmúltiples en la Caja de Seguro Socialmúltiples en la Caja de Seguro Socialmúltiples en la Caja de Seguro Social*****

Dr. Martín Lasso B.**Dr. Juan José Araúz**

Dra. Rosinda T. de Espino**Dr. Yuri Toala***

*Segundo Premio Nestlé. XXXV Congreso Nacional de Pediatría, 2005**Pediatras Neonatólogos. Servicio de Neonatología. Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid.**Pediatra. Residente de Neonatología. Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid.

Artículo de InvestigaciónArtículo de InvestigaciónArtículo de InvestigaciónArtículo de InvestigaciónArtículo de InvestigaciónMorbimortalidad neonatal de los embarazos múltiples Lasso B. et al


Se realizó un estudio de tipo retrospectivo y descriptivo en los últimos cuatro años con el objetivo deconocer la morbilidad y mortalidad neonatal de los embarazos múltiples y se comparan los hallazgos conla población de embarazos únicos. En el periodo comprendido entre enero de 2001 a diciembre de 2004nacieron 17256 neonatos, 535 pacientes corresponden a productos de embarazos múltiples. La incidenciade prematuridad y el porcentaje de recién nacidos con bajo peso al nacer, es cinco veces mayor en el grupode embarazos múltiples. El 66% de los recién nacidos del grupo de embarazos múltiples corresponde aneonatos pretérminos. En dicho grupo, el 71% nace vía cesárea y el 47.1% son admitidos a la unidad decuidados intensivos; en la población de los únicos los porcentajes son 35.7% y 15.6% respectivamente. Latasa de mortalidad se triplica en los embarazos múltiples. Hay una mayor incidencia de morbilidad en elgrupo de embarazos múltiples, y son estadísticamente significativas: la taquipnea transitoria del reciénnacido, la enfermedad por déficit de surfactante, el ductus arterioso persistente, la sepsis neonatal, lahemorragia intraventricular y las malformaciones congénitas mayores, en tanto que la mortalidad se triplicaen los mismos. Este estudio demuestra, que en los últimos años, hay un aumento en la frecuencia de losembarazos múltiples, los cuales se asocian en forma significativa a una mayor morbimortalidad neonatal.Palabras clave: Embarazos múltiples, Embarazos únicos, Morbilidad, Mortalidad neonatal.


IntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducciónLa cantidad de información

disponible con relación a los emba-razos gemelares es asombrosa. Eltema de los embarazos múltipleses fascinante para los obstetras ytambién ha alcanzado el interés delos filósofos y genetistas. Hacesiglos, los gemelos se asociaban aorígenes celestiales o también,demoníacos. Muchas tribus ameri-canas consideraban el proceso deun embarazo gemelar como algode tipo sobrenatural y desarro-llaban una gran cantidad de ritoscuando estos ocurrían. En elúltimo siglo, el interés por estosembarazos pasó de lo etéreo a lo

científico y en los últimos 30 años,los embarazos múltiples han sidoestudiados en forma extensa, tantopor los obstetras como por losperinatólogos. La literatura estárepleta de información, y tambiénexiste importante informaciónsobre la significativa mortalidad ymorbilidad que se asocia a losmismos, independientemente delos avances obstétricos y neona-tales que han ocurrido en losúltimos tiempos. 1

Recientemente se ha informa-do un aumento de los gemelares,trillizos y cuatrillizos como resul-tado de dos factores. Primero, eluso difundido de las terapias de

infertilidad como lo son losinductores de la ovulación y a losmejores resultados obtenidos porlas técnicas de reproducción asis-tida. Y en segundo lugar, a latendencia incrementada de emba-razos a edad materna mayor. 2

La frecuencia de los embara-zos múltiples atribuidos al trata-miento de la infertilidad, haalcanzado dimensiones epidémi-cas en la mayoría de los paísesdesarrollados. Esta tecnología haaumentado la incidencia de partosgemelares entre un 60 a 80% y losembarazos de orden fetal superiortales como los triples y cuádruples,en 600% y 700%, de tal forma que

estas cifras duplican y hasta cua-driplican la tasa de embarazos porrazones naturales. 3 En el Serviciode Neonatología de nuestro hos-pital, también se ha observado unincremento de estos embarazos enlos últimos siete años, lo quecoincide con la introducción denuevos recursos en la Clínica deInfertilidad del Hospital. Porsupuesto, estos avances de la tec-nología, han traído consigo unaumento considerable de seriascomplicaciones, desde el punto devista médico, como sociales.

El objetivo del presente trabajoes establecer la morbilidad ymortalidad de este grupo de reciénnacidos, y comparar los hallazgoscon la población de embarazosúnicos.

Material y MétodosMaterial y MétodosMaterial y MétodosMaterial y MétodosMaterial y MétodosEl estudio se realizó en el

Servicio de Neonatología delComplejo Hospitalario Dr. ArnulfoArias Madrid. Es de tipo retros-pectivo y descriptivo. El periododel estudio comprendió cuatroaños, entre el 1 de enero de 2001 al31 de diciembre de 2004. Se analizótoda la información de los emba-razos múltiples que culminaban ennuestro Hospital. Se excluyerondel estudio a todos los neonatostrasladados de otros centros hospi-talarios. La información se obtuvodel centro de registros estadísticosdel Servicio de Neonatología, queconsiste en un banco de datos com-putarizado en donde se capturanmás de 52 variables relacionadascon el neonato. Las variablesestudiadas en este caso fueron lassiguientes: edad materna, vía denacimiento del neonato, sexo ypeso del recién nacido, edadgestacional, número de neonatosque ameritaron hospitalización ylas patologías mayores que presen-taron. También analizamos elpromedio de días de hospitaliza-

ción y la mortalidad de dichosneonatos. Las morbilidades anali-zadas fueron: Taquipnea Transito-ria del Recién Nacido, Enfermedadpor déficit de Surfactante, DuctusArterioso Patente, EnterocolitisNecrotizante, Sepsis Neonatal,Candidiasis Sistémica, Encefalo-patía Hipóxica Isquémica, Hemo-rragia Intraventricular y Malfor-maciones congénitas mayores. Lassiguientes variables no se anali-zaron: transfusión feto-fetal ymuertes intrauterinas. Después desumar todos los datos, se hizo unpromedio de los cuatro años. Losdatos obtenidos de los embarazosmúltiples fueron comparados conlas mismas variables de la pobla-ción de embarazos únicos.

Los valores obtenidos seexpresan en números absolutos yporcentajes. Las tasas de incidenciay mortalidad en promedios magni-ficados por mil de acuerdo a losestándares internacionales. Elanálisis estadístico de las variablesse realizó con el software MicrosoftExcel 2000 y la macro XLSTATversión 4.4. De acuerdo al caso, laspruebas aplicadas fueron: test dechí cuadrado, test de Fisher yANOVA. Se consideró un valor dep menor de 0.05 para expresar elresultado como significativo.

ResultadosResultadosResultadosResultadosResultadosEn el periodo de cuatro años,

nacieron en el Servicio de Neona-tología del Complejo Hospitalario,17,256 recién nacidos de embara-zos únicos y se atendieron 535neonatos, productos de embarazosmúltiples (3.1%).

En la tabla 1, se pueden apre-ciar, las características de la pobla-ción general comparadas con lasde los neonatos, productos deembarazos múltiples. Con respec-to a la edad materna, el porcentajede madres mayores de 35 años esligeramente superior en los emba-

razos múltiples, pero la diferenciano es significativa. Tampoco en-contramos diferencia significativacon relación al porcentaje del sexomasculino, el cual es práctica-mente igual en ambos grupos. Sinembargo, al analizar la incidenciade prematuridad, el porcentaje dela misma es 5 veces mayor en losembarazos múltiples y el neonatopequeño para la edad gestacional,es también cinco veces mayor. El66% de los neonatos atendidos enel grupo de los múltiples, eranprematuros.

En la tabla 2, también se apre-cia la mayor incidencia del bajopeso al nacer, el muy bajo peso alnacer y el extremo bajo peso alnacer. En los embarazos múltiples,el bajo peso y muy bajo peso alnacer, es cinco veces mayor. Laincidencia del extremo bajo pesoal nacer, es 7.7 veces mayor. El68.5% de los recién nacidos de losembarazos múltiples, era de bajopeso al nacer. El porcentaje decesáreas es del 71%, casi el doblesi se compara con la población delos únicos.

Aproximadamente el 50% delos neonatos de embarazos múlti-ples, amerita su ingreso a la Uni-dad de Cuidados Intensivos entanto que el promedio de días dehospitalización, es superior en seisdías al compararlo con la pobla-ción de los únicos. La letalidadtriplica a la mortalidad general(10.3 vs 31.7 por mil nacidosvivos).

En la tabla 3, apreciamos unadistribución de acuerdo a la edadgestacional. No observamos dife-rencias en los embarazos menoresde 24 semanas, en los dos grupos.A partir de las 25- 26 semanasobservamos una tendencia a unamayor incidencia en el grupo deembarazos múltiples, pero sinvalor estadístico (p=0.05). Desde lasemana 27 hasta las 36 semanas,

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Morbimortalidad neonatal de los embarazos múltiples Pediátr Panamá 2005,34(2)53-58.Lasso B. et al

TABLA 1.TABLA 1.TABLA 1.TABLA 1.TABLA 1. Características de la población de embarazos únicos y los nacidos de embarazos múltiples atendidos en el Servicio deNeonatología del Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid. Años 2001-2004.

Embarazos Únicos Embarazos Múltiples p

Total de pacientes atendidos en el Servicio 17928 553 -Total de pacientes nacidos en el CHAAM 17256 535 -% Madre adolescente ( <18 años) 4.3 1.6 0.002% Madre > 35 años 11.9 13.4 0.27% Sexo Masculino 51 50.7 NS% de Prematuridad 12.6 66 0.0001% RN-PEG 2.1 11.0 0.0001

% = porcentaje CHAAM = Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid RN = recién nacido PEG = pequeño para la edad gestacionalFuente:Fuente:Fuente:Fuente:Fuente: Registros Estadísticos del Servicio de Neonatología.

apreciamos la mayor incidencia en los casos deembarazos múltiples, con valor estadísticamentesignificativo.

En la tabla 4 se hace un desglose de los reciénnacidos de los embarazos múltiples, de acuerdo a siéstos eran gemelares, trillizos o cuatrillizos durantelos años 2001 al 2004. La tendencia parece mantenerseestable, sin embargo, llama la atención en el 2002,tres casos de trillizos.

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Finalmente, en la tabla 5 se aprecian las morbili-dades mayores que presentaron ambos grupos. Paracasi todas las morbilidades, los neonatos deembarazos múltiples presentan mayores porcenta-jes. Resaltamos, la importante incidencia deTaquipnea Transitoria del Recién Nacido, Enfer-medad por déficit de Surfactante, Ductus ArteriosoPatente, Sepsis, Hemorragia Intraventricular yMalformaciones Congénitas mayores.

TABLA 2.TABLA 2.TABLA 2.TABLA 2.TABLA 2. Características de la población de pacientes nacidos en ambos grupos. Servicio de Neonatología. Complejo HospitalarioDr. Arnulfo Arias Madrid. Años 2001-2004.

Embarazos Únicos Embarazos Múltiples p

Total de pacientes atendidos 17928 553 -Total de pacientes Nacidos en el CHAAM 17256 535 -Número y porcentaje de RN < 2500 gramos 2374 (13.75%) 367 (68.5%) 0.0001Número y porcentaje de RN < 1500 gramos 524 (3.0%) 83 (15.5%) 0.0001Número y porcentaje de RN < 1000 gramos 122 (0.7%) 29 (5.4%) 0.0001% de Cesáreas 35.7 71.0 0.0001% de Admisiones a UCIN 15.6 47.1 0.0001x de días de hospitalización 8.2 14.2 0.001Número de Defunciones Tasa de Mortalidad 178 10.3 X 1000 17 31.7 X 1000 0.0001

CHAAM = Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid UCIN = Unidad de Cuidados Intensivos NeonatalesFuente:Fuente:Fuente:Fuente:Fuente: Registros Estadísticos del Servicio de Neonatología

TABLA 3.TABLA 3.TABLA 3.TABLA 3.TABLA 3. Distribución por semanas de edad gestional de los recién nacidos en ambos grupos. Servicio de Neonatología.Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid. Años 2001-2004.

Edad Gestacional Número y Porcentaje Embarazos Número y Porcentaje Embarazos p(semanas) Únicos n = 17256 ptes (%) Múltiples n = 535 ptes

< 24 65 (0.38) 2 (0.4) 0.9925 - 26 79 (0.46) 18 (3.4) 0.0527 - 28 120 (0.7) 13 (2.4) 0.000129 - 32 380 (2.2) 69 (12.9) 0.000133 -34 500 (2.9) 103 (19.2) 0.000135 -36 1035 (6.0) 149 (27.8) 0.000137 -42 14878 (86.2) 181 (33.8) 0.0001> 42 12 (0.07) ——— ——

No consignado 186 (1.08) ——— ——

% = porcentajeFuente:Fuente:Fuente:Fuente:Fuente: Registros Estadísticos del Servicio de Neonatología


56

TABLA 4.TABLA 4.TABLA 4.TABLA 4.TABLA 4. Distribución de los recién nacidos de embarazos múltiples de acuerdo al número de productos. Servicio de Neonatología.Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid. Caja de Seguro Social. Años 2001 - 2004.

Número de Total de Recién2001 2002 2003 2004 Embarazos Nacidos atendidos

GEMELARES 71 51 70 62 254 508TRILLIZOS — 3 1 1 5 15

CUATRILLIZOS 1 — 1 1 3 12TOTAL 72 54 72 64 262 535

Fuente: Fuente: Fuente: Fuente: Fuente: Registros Estadísticos del Servicio de Neonatología

TABLA 5.TABLA 5.TABLA 5.TABLA 5.TABLA 5. Distribución de las morbilidades asociadas a prematuridad en ambos grupos. Servicio de Neonatología. ComplejoHospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid. Caja de Seguro Social. Años 2001 - 2004.

Población General Embarazos MúltiplesN = 17256 Pacientes N = 535 Pacientes p

TTRN1 1297 (7.5 %) 140 (26.1%) 0.0001EDS2 383 (2.2%) 63 (11.7%) 0.0001DAP3 161 (0.9%) 15 (2.8%) 0.0001ECN4 58 (0.3%) 3 (0.5%) 0.43Sepsis Neonatal 573 (3.3%) 56 (10.4%) 0.0001Candidiasis Sistémica 35 (0.2%) 3 (0.5%) 0.1EHI5 64 (0.3%) 3 (0.5%) 0.45HIV6 60 (0.3%) 5 (0.9%) 0.04Malformaciones Congénitas Mayores 138(0.8%) 21(3.9%) 0.0001

1 TTRN = Taquipnea transitoria del recién nacido 4 ECN = Enterocolitis necrosante2 EDS = Enfermedad por deficiencia de surfactante 5 EHI = Encefalopatía Hipóxico-Isquémica3 DAP = Ductus arterioso persistente 6 HIV = Hemorragia IntraventricularFuente:Fuente:Fuente:Fuente:Fuente: Registros Estadísticos del Servicio de Neonatología

DISCUSIÓNDISCUSIÓNDISCUSIÓNDISCUSIÓNDISCUSIÓNEn nuestra Unidad, hasta hace diez años, el

nacimiento de embarazos de orden fetal superior,tales como los trillizos o cuatrillizos, eran una“rareza”. La incidencia de embarazos gemelares seconsidera que es aproximadamente de 1 en 85 emba-razos. Hace años, la mayoría de los autores estabande acuerdo con la fórmula de Hellin para calcular laincidencia de embarazos múltiples. De acuerdo aHellin, la incidencia de triples debía ser aproxima-damente el cuadrado del número de nacimientosgemelares, es decir 1:852 Eso significa, un embarazode triples en 7225 nacimientos. Y para los cuatrillizos,elevar el cubo a 85 (1:853), o sea, un nacimiento decuatrillizos en aproximadamente 600,000 nacimien-tos.4 Si consideramos estos datos, y según nuestracasuística, la incidencia de nuestros embarazosmúltiples es de 3 por 100 embarazos, cifras superioresa las reportadas por Hellin. Según este autor, y conlos 20000 partos atendidos en forma aproximada enestos cuatro años, debimos haber recibido al menostres embarazos de triples, y ninguno de cuádruples.

En nuestro trabajo, encontramos 5 embarazos detrillizos y tres de cuatrillizos, tal como se aprecia enla Tabla 4. Esto pone en evidencia, el factor impor-tante que juega en la actualidad el uso de los métodosinductores de la ovulación y las técnicas de repro-ducción asistida.

En relación con la edad materna, encontramosque las madres mayores de 35 años eran más en elgrupo de los embarazos múltiples, pero no en formasignificativa. Esto nos indica que la mayoría de losembarazos múltiples ocurrieron en las edades fértilesde la mujer, es decir entre los 18 y 34 años de edad.

Los embarazos múltiples son considerados dealto riesgo. Se sabe que estos embarazos cursanmorbilidades como la hipertensión inducida por elembarazo, anormalidades placentarias asociadas ahemorragias maternas, diabetes gestacional, anemia,polihidramnios, y amenaza de parto prematuro.Algunas de estas condiciones obstétricas favorecenla terminación del embarazo por la vía alta, y laoperación cesárea es siempre indicación para partosde trillizos.5 Esto explica la incidencia tan alta de


cesárea encontrada en nuestrotrabajo (71%). Algunos autores haninformado que la cesárea tienemayor riesgo de sangrado, infec-ción y fenómenos tromboembó-licos.6 Umstad y colaboradores, enun estudio realizado en Australia,encontraron que la interrupciónpor vía alta, en los embarazosmúltiples, también se duplicaba. 7

La mayor incidencia de lamorbimortalidad está influenciadaprincipalmente por el bajo peso alnacer, la prematuridad y la restric-ción del crecimiento intrauterino.En nuestro trabajo pudimosdemostrar cómo la prematuridady el ser pequeño para su edadgestacional, se quintuplica en losneonatos de embarazos múltiples.Aún cuando no analizamos porseparado el peso de los trillizos yde los cuádruples, es de esperarque el problema de la prematuri-dad y el bajo peso es mucho másimportante y exagerado en losembarazos de más de tres fetos.Esto se asocia en forma importantecon la mayor necesidad de ingre-sos y aumenta los días de Hospita-lización en las Unidades de Cui-dados Intensivos Neonatales,situación que aumenta en formaconsiderable los costos de las insti-tuciones y aumenta la angustia dela madre, si no está bien informaday preparada para enfrentar estassituaciones.

Los neonatos pequeños parasu edad gestacional experimentanvarios procesos intrauterinos queafectan el sistema cardiovascular,neuroendocrino y los procesosmetabólicos patofisiológicos quepueden contribuir a efectos adver-sos. La disfunción útero-placen-taria produce una disminución enel aporte de sustratos, incluyendoel oxígeno, glucosa, lactato y ami-noácidos al feto en desarrollo,afectando el crecimiento fetal.Además, estos fetos frecuentemen-

te, están crónicamente hipoxémi-cos e hipoglicémicos y tienen unaumento de la concentración delactatos en sangre sin cambios enel pH arterial. Por lo tanto, el ejefetal hipotálamo-hipófisis-adrena-les se activa por la deprivación desustratos intrauterinos, lo queproduce un aumento de los nivelesde glucocorticoides plasmáticos.Las concentraciones fetales intrau-terinas de hormonas anabólicaspro-insulina, la insulina y el factorde crecimiento, están reducidas. Lahipoxemia intrauterina también seasocia con la formación de radi-cales libres de oxígeno y se dañanórganos, sugiriendo la ocurrenciade un estrés oxidativo importanteen fetos con restricción del creci-miento intrauterino. De tal maneraque el feto se encuentra en unambiente intrauterino desfavora-ble que lo lleva a la restricción desu crecimiento y puede causarestrés fetal oxidativo con un dañoque se inicia en el útero y se mani-fiesta después del crecimiento. Losprematuros, que además nacencon restricción del crecimientointrauterino, tendrán mayor riesgode morir o enfermar. Las complica-ciones severas de la prematuridad,se intensifican por el efecto delcrecimiento subóptimo. Informesrecientes sugieren que esos proce-sos patofisiológicos que se inicianin útero, pueden continuar des-pués del nacimiento y que larestricción del crecimiento es unfactor en la “programación” parael desarrollo posterior de enferme-dades cardiovasculares, hiperten-sión y diabetes en la vida adulta.8

Y el doble riesgo de prematuridad,restricción del crecimiento, fueencontrado en nuestro estudio.

La presencia de enfermedadesgraves como la enfermedad pordéficit de surfactante, sepsis neo-natal y hemorragias intraventri-culares, hacen que el neonato

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requiera de medicamentos costo-sos, monitoreo y uso de tecnologíainvasiva que lo predispone a serun paciente con secuelas delneurodesarrollo en su futuro.

En nuestro trabajo encontra-mos que la mortalidad está tripli-cada en la población de neonatosde embarazos múltiples conrespecto a la población de losúnicos. Otros autores han encon-trado que comparado con losembarazos únicos, la mortalidadneonatal puede ser siete veces másalta en los gemelos y hasta 20 vecesmás alta en los trillizos. 9

En la literatura existen edi-toriales que se titulan de la siguien-te manera: Embarazos múltiples:¿una epidemia moderna? Y queésta epidemia subsistirá en lamedida en que se mejoren las téc-nicas de reproducción asistida. 7

El objetivo del tratamiento de lainfertilidad debería ser el naci-miento de un niño único y salu-dable. El número de embarazosmúltiples ha aumentado radical-mente, no sólo los embarazosdobles sino que también los triplese incluso los cuádruples. Actual-mente existe cierta preocupación,ya que los médicos y la sociedadestán ahora interesados por unnuevo tipo de embarazo múltiple;el embarazo múltiple iatrogénico.Lógicamente, el embarazo múlti-ple iatrogénico no es un resultadoesperado de las técnicas de repro-ducción asistida y debe conside-rarse como una complicación de lamisma. La preocupación conrelación al embarazo múltipleiatrogénico se relaciona con tresaspectos: primero, la posibilidadde un embarazo múltiple de tres anueve fetos es una realidad.Segundo, los embarazos múltiplesaumentan dos de los mayoresproblemas que tiene la obstetriciaa escala mundial como lo son elbajo peso al nacer y el parto pre-


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maturo. Y tercero, nos preocupanlos aspectos éticos y morales en loscuales el infertólogo decidemediante la feto-reducción, cuálembrión tiene derecho a la vida.6

Mientras que es sabido que lamayoría de las parejas estérilesdesean un embarazo único, no haydatos acerca de los deseos portener un embarazo múltiple. Sesabe que los pacientes de paísesmenos industrializados y de claseseconómicas más bajas aceptan másla idea de un embarazo múltiple.En contraste, las mujeres profesio-nales o parejas de países desarro-llados son más propensas a quererun embarazo único.6

Por otro lado, nos preocupa lagran información que existe sobrela gran posibilidad de que estosneonatos desarrollen en su segui-miento, parálisis cerebral infantil(PCI). La misma prematuridad, elretardo del crecimiento intrauteri-no o las mismas técnicas utilizadasen la reproducción asistida, hacende este feto, un paciente más vul-nerable a desarrollar PCI. 3,10,11,12

Podemos señalar que muchasde las opciones de tratamiento quese ofrecen a las parejas infértiles,están asociados con altos riesgosde gestación múltiple. Muchasparejas ven el embarazo múltiplecomo una situación deseada y noestán enteradas de los riesgos quegenera tanto para los padres comopara los recién nacidos. Es nece-sario que el infertólogo como elobstetra perinatólogo, informen ala pareja sobre los riesgos quepueden ocurrir tanto para la madrecomo para el recién nacido, antesde iniciar el tratamiento. La parejadebe entender los riesgos delembarazo múltiple iatrogénico.Los médicos tienen la tarea difícilde beneficiar, buscando el mayorbalance entre beneficio y daño.6

Deben existir normas claras al

respecto, en todos los sitios dondese maneje la infertilidad.

Las conclusiones con el pre-sente trabajo son:1. Hemos demostrado que el em-

barazo múltiple ha aumentadoen los últimos años en nuestroServicio.

2. El embarazo múltiple es unembarazo que conlleva unaelevada morbimortalidadneonatal.

3. El aumento de la prematuri-dad y la restricción del creci-miento intrauterino, hacenmás susceptible al neonato adesarrollar morbilidades se-rias que lo pueden llevar a lamuerte.

Recomendamos:1. Implementar medidas que

lleven a la prevención de lasgestaciones múltiples, sobretodo, las de orden fetal supe-rior.

2. Las Sociedades Médicas, talescomo la de Obstetricia, Medi-cina Perinatal y Pediatríadeben elaborar normas queregulen la Reproducción Asis-tida en nuestro medio.

3. Es importante que una vezdiagnosticado el embarazo, lapaciente sea atendida en unaClínica de Embarazo de AltoRiesgo, en donde participe unpersonal multidisciplinariocon el objetivo de lograr unagenuina reducción del naci-miento pretérmino y bajo pesoal nacer, los factores másimportantes relacionados amorbilidad y a las complica-ciones neurológicas en losembarazos múltiples.

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12. Yu VY: Assisted reproductiontechnology, multiple births,and adverse perinatal outco-me. Croat Med J 1998; 39(2):208-11


Complicaciones respiratorias en pacientes conComplicaciones respiratorias en pacientes conComplicaciones respiratorias en pacientes conComplicaciones respiratorias en pacientes conComplicaciones respiratorias en pacientes conEnfermedad Pulmonar Crónica del PrematuroEnfermedad Pulmonar Crónica del PrematuroEnfermedad Pulmonar Crónica del PrematuroEnfermedad Pulmonar Crónica del PrematuroEnfermedad Pulmonar Crónica del Prematuro*****

**Dra. María Gabriela Aramburú de la Guardia***Dra. Anayansi Lasso

*Tercer Premio Nestlé. XXXV Congreso Nacional de Pediatría, 2005**Médico Externo, Universidad Autónoma de Guadalajara, México**Pediatra Neumóloga, Hospital del Niño, Panamá

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Artículo de InvestigaciónArtículo de InvestigaciónArtículo de InvestigaciónArtículo de InvestigaciónArtículo de InvestigaciónComplicaciones respiratorias en pacientes Aramburú et al


Introducción: La Enfermedad Pulmonar Crónica (EPC) del prematuro se observa en algunos niñosprematuros por daños al pulmón que inician en la etapa prenatal. En el HDN de Panamá su incidencia haaumentado del 8% en el 2003 al 14% en el 2004 en neonatos < 2000g. Son pacientes con morbilidadrespiratoria que ocasiona gran utilización de los servicios de salud, de allí la necesidad de caracterizarhallazgos comunes al grupo con complicaciones respiratorias. Objetivos: Descripción de característicasde pacientes con complicaciones respiratorias en una cohorte de niños < 1 año con EPC del prematuro,controlados en la Clínica de EPC del Hospital del Niño del 1 de agosto de 2004 al 30 de mayo de 2005.Materiales y Métodos: Seguimos lactantes <1 año con EPC del prematuro. Anotamos datos de nacimiento,historia prenatal y familiar y evolución intrahospitalaria. Registramos datos en las visitas y anotamosparámetros clínicos, tratamiento recibido, adherencia de la familia y si hubo manejo médico especial porcuadro respiratorio. Analizamos los datos en Epiinfo 6.0 y las características de aquellos con complicacionesrespiratorias. Identificamos la frecuencia de estas características y la frecuencia de las complicacionesrespiratorias. Resultados: Analizamos datos de 23 pacientes seguidos en la clínica. 56% era del sexomasculino. 43% era < 1,000g y 65% era < 30 semanas de gestación. 86% de los pacientes con pobre aumentode peso pre-egreso. 2 casos (9%) requirieron de oxígenoterapia en casa. 78% de nuestros pacientes presentócomplicaciones respiratorias en su primer año de vida. En este grupo, 50% tenía asma familiar. 45% teníaal menos un hermano en edad preescolar. 56% de estas madres tenía ≤ 3 controles prenatales y 56% era <20 años. 73% de los pacientes con diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico presentócomplicaciones respiratorias. Del 86% con pobre aumento de peso intrahospitalario, 79% presentócomplicaciones respiratorias. Todos los pacientes con pobre peso en la clínica presentaron complicacionesrespiratorias. 65% de los pacientes de la clínica presentó bronquiolitis, 52% insuficiencia respiratoria crónicay 70%, hiperreactividad bronquial, siendo ésta la complicación respiratoria más frecuente. 65% requiriópor lo menos 1 hospitalización por cuadro respiratorio durante su primer año de vida. Discusión:Observamos alta incidencia (78%) de complicaciones respiratorias durante el primer año de vida en losniños con EPC del prematuro. Los diagnósticos más comunes son la hiperreactividad bronquial y labronquiolitis que requieren de gran uso de los sistemas de salud. Características comunes a los pacientescon complicaciones respiratorias son reflujo gastroesofágico, asma familiar y presencia de hermanos < 6años en la casa, pobre aumento de peso y pobre control prenatal. Las características de nuestros pacientescon EPC del prematuro y de aquellos con complicaciones respiratorias aparentan ser distintas a las descritasa nivel mundial lo cual hace imperativo investigaciones en este campo en Panamá.


IntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducciónLa Displasia Broncopulmonar (DBP) o Enfer-

medad Pulmonar Crónica (EPC) del prematuro esuna patología pulmonar crónica que se desarrolla enalgunos niños prematuros debido a cambios produ-cidos en el pulmón por múltiples causas que inicianen la etapa prenatal incluyendo la presencia de

radicales libres de oxígeno, volu/barotrauma y deinfecciones1,2,3,4. Su presentación ha cambiado a travésde los años en muchos aspectos y la enfermedad fueredefinida por Bancalari y colaboradores en el 2000,como pacientes que requieren de oxígeno oventilación mecánica por más de 28 días paramantener la PaO2 mayor de 50mmHg, acompañado

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de cambios patológicos en la radio-grafía de tórax 5. Estos pacientespresentan alta morbilidad respira-toria crónica y múltiples proble-mas concomitantes y asociados ala displasia. Su manejo multidis-ciplinario es esencial con énfasis ennutrición y crecimiento y desarro-llo así como la evaluación pulmo-nar regular por el especialista deneumología ya que pueden cursarcon deterioro respiratorio recur-rente 2.

En el Hospital del Niño dePanamá, la incidencia de DisplasiaBroncopulmonar ha aumentadodel 8% en el 2003 al 14% en el 2004en los neonatos < 2000 g. Las posi-bles causas de esto son el aumentoen la sobrevida observada en esteperiodo en el grupo de < 1000 g(35% a 41%) quizás asociada a unaumento en el reconocimiento deesta enfermedad.

La literatura internacionalevidencia que los cambios en eldesarrollo del parénquima pulmo-nar asociados a la EPC del prema-turo pueden dejar secuelas respira-torias que persisten por más de 10años 6. Algunas complicacionesrespiratorias comunes en estospacientes son: la insuficiencia res-piratoria crónica, hiperreactividadbronquial, la bronquiolitis y lasneumonías severas 7,8. En unestudio de seguimiento en el pri-mer año de vida, el 50% de lospacientes con DBP requirieronreadmisión hospitalaria por difi-cultad respiratoria aguda secun-daria a infección 9. Otro estudio enque se evaluaron cohortes y con-troles de pacientes adolescentescon previa DBP, demostró mayorincidencia de neumonía ehiperreactividad bronquial en lospacientes que en los controles 10. Sehabla que el 50% de los niños conhistoria de DBP tienen evidencia

de hiperreactividad bronquial porpruebas funcionales respiratoriasaunque no sean sintomáticos 2.Estos hallazgos son determinantesimportantes de la morbimortali-dad de estos pacientes. En particu-lar, los infantes con EPC delprematuro severa presentan unalto riesgo de mortalidad en losdos primeros años de vida enasociación a condiciones respira-torias 1,2, 11.

El aumento de la tasa de super-vivientes de la prematuridad y dela incidencia de EPC del prema-turo en nuestro medio, nos advier-te de la importancia de reconocerla enfermedad y manejar los fac-tores asociados a complicacionesrespiratorias para prevenirlas oabordarlas tempranamente, bajan-do así la carga socioeconómica querepresenta el cuidado adecuado deestos pacientes.

Ni nuestro país ni Latinoamé-rica cuentan con estudios que des-criban las características de lospacientes con DBP que desarrollancomplicaciones respiratorias. Sinembargo, en un estudio realizadoen la Caja de Seguridad Social denuestro país se corrobora que aligual que lo descrito internacio-nalmente, el 57% de las hospitali-zaciones de los pacientes con EPCdel prematuro se debe a un cuadrorespiratorio12. Consideramos en-tonces que al describir el compor-tamiento de los infantes con estapatología que desarrollan este tipode complicaciones en nuestromedio sentamos bases para estu-diar factores de riesgo específicosen nuestra población que ayuda-rán a mejorar su atención.

El objetivo del presente trabajoes describir las características delos pacientes que presentaroncomplicaciones respiratorias enuna cohorte de niños < 1 año con

EPC del prematuro, controlados enla Clínica de EPC del Servicio deNeumología del Hospital del Niñodel 1 de agosto de 2004 al 30 demayo de 2005.

Materiales y MétodoMateriales y MétodoMateriales y MétodoMateriales y MétodoMateriales y MétodoEstudio descriptivo de una

cohorte única. Seguimiento de unapoblación de lactantes < de un añocon EPC del prematuro. Se incluyóa cada paciente luego de infor-marles a su padre/madre o tutor,los objetivos del estudio y obtenersu consentimiento informado pararegistro y utilización de datos.

Los datos se obtuvieron delregistro médico que reposa en losarchivos médicos del Hospital delNiño de la ciudad de Panamá, delfamiliar del paciente y de loshallazgos obtenidos durante laconsulta clínica de rutina. Anota-mos en la hoja de registro los datosprenatales, del nacimiento, lahistoria familiar y el curso durantela estancia en neonatología. Seanalizaron los datos de: diagnós-tico de enfermedad por déficit desurfactante, infección en el periodoneonatal, presencia de ductusarterioso persistente, reflujo gas-troesofagico, y aumento de peso.Definimos infección neonatalcomo un cultivo positivo por bac-teria u hongo y diagnóstico regis-trado de sepsis o neumonía. Paralos demás diagnósticos se anota-ron aquellos registrados en elexpediente de neonatología. Obtu-vimos datos en las visitas perió-dicas del paciente a la consulta deneumología y anotamos en elcuadro de control y hospitaliza-ciones los signos vitales, peso ytalla y los parámetros clínicos.Anotamos también la ganancia depeso del paciente, el tratamientorecibido, la adherencia de lafamilia y si hubo manejo médico

Complicaciones respiratorias en pacientes Pediátr Panamá 2005,34(2)59-64.Aramburú et al

GRAFICO 1:GRAFICO 1:GRAFICO 1:GRAFICO 1:GRAFICO 1: Frecuencia de sexo femenino y masculino en la Clínica de EnfermedadPulmonar Crónica del Prematuro del Hospital del Niño de Panamá

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especial por cuadro respiratorioagudo. Los investigadores fueronnotificados por cualquier visita alcuarto de urgencia u hospitaliza-ción de los pacientes.

Los datos fueron analizados enEpiinfo 6.0, evaluando las caracte-rísticas presentes en los pacientescon complicaciones respiratoriasde la enfermedad. Definimospresencia de complicación respira-toria como presencia de > 1 cuadrorespiratorio ameritando hospitali-zación ó > 2 cuadros respiratoriosameritando manejo farmacológicoambulatorio en un paciente. Lascomplicaciones respiratoriasregistradas fueron las anotadas enlos expedientes clínicos y descritasen la literatura mundial2: Las varia-bles de complicaciones respirato-rias a estudiar fueron definidas enbase a las normas de atención delHospital del Niño y son lassiguientes: bronquiolitis (cuadrorespiratorio viral con sibilancias),neumonías severas (inflamaciónsevera del parénquima pulmonarcausado por infección), insuficien-cia respiratoria crónica (dificultadrespiratoria manifestada poraumento crónico del trabajo respi-ratorio), oxígenodependencia (in-capacidad de mantener la satu-ración de oxígeno en aire ambiente> 92%), hipertensión pulmonarsecundaria (aumento de la presiónarterial pulmonar media en reposo> 25 mmHg por enfermedadcoexistente)13, hiperreactividadbronquial (inflamación, broncoes-pasmo y acumulación de moco envías aéreas que produce dificultadrespiratoria y aumento del tiempoexpiratorio) y muerte (cese de lossignos vitales).

Obtuvimos el promedio deganancia de peso de cada pacienteasí como el promedio de la satu-ración de oxígeno en aire ambiente

para luego obtener un promediode estos valores en todo el grupo.Consideramos como ganancia depeso lenta < 15g/día (según laliteratura se considera ganancia depeso adecuada en pacientes conEPC: 15-30g/día)4. Calculamos laganancia de peso diaria previa alegreso del paciente (restando elpeso de salida menos el peso alnacer y dividiéndolo entre elnúmero de días de hospitaliza-ción). En la clínica los pacientescon pobre aumento de peso fueronprescritos con fórmula adaptadafortificada para lograr 30cal/oz4.Durante el seguimiento regular enla clínica obtuvimos el promediode ganancia de peso diario para elperíodo estudiado. En los pacien-tes perdidos a su salida de neona-tología, calculamos el promedio deaumento de peso antes de salir delhospital, luego el aumento de pesodesde la salida de neonatologíahasta su captación por la clínica deneumología y por último, laganancia de peso durante sucontrol en la clínica.

Se identificaron las frecuenciasde diversas características de lospacientes y la frecuencia de lasdiferentes complicaciones respira-torias.

ResultadosResultadosResultadosResultadosResultadosEstudiamos a 36 pacientes que

cumplieron con los criterios deinclusión para nuestro estudio alegresar de la sala de neonatologíaen este período. Trece pacientes(36%) no continuaron un segui-miento adecuado. Analizamos losdatos de 23 pacientes que llenarontodos los criterios de inclusión ypudieron ser seguidos en la clínica.Firmaron consentimiento infor-mado. De los pacientes incluidos,56% pertenecía al sexo masculino(Gráfica1).

El rango de peso al nacer denuestros pacientes fue de 710 a2200g (Gráfica 2). Solamente 43%pesó < 1000 g al nacer y por ende,la mayoría (57%) era > 1000 g. Sinembargo, el 40% del total seencontraba en el grupo de 1,000 a1,500 g al nacer (Gráfica 2). El 65%de los pacientes era < 30 semanasde gestación. 22% provenía de unembarazo gemelar.

Un 35% de los pacientes conEPC del prematuro tenía historiade infección prenatal y 43% de lasmadres tenía < 3 controles prena-tales. Sin embargo, este últimoporcentaje aumenta a 56% en lasmadres de pacientes con EPC quepresentaron complicaciones respi-ratorias.

Fuente:Fuente:Fuente:Fuente:Fuente: Archivos Médicos, Registro de pacientes de la clínica de EPC. Hospital del Niño. Panamá


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El promedio de días pre-egreso de ventilación mecánica fue24 (1-76) y de dependencia deoxígeno, 70 (28-130). 9% (2 casos)de los pacientes requirió de oxige-noterapia en casa.

El 86% de los pacientes de laclínica tuvo pobre aumento depeso intrahospitalario y luego tuvobuena ganancia de peso (> de 15g/día) durante su seguimiento am-bulatorio. En los infantes depen-dientes de oxígeno el promedio deganancia de peso fue de 17 g/día.El 79% de los pacientes con pobreaumento de peso intrahospitalariopresentó luego complicacionesrespiratorias. Sólo 13% de lospacientes seguidos en la clínicatuvo pobre ganancia de peso post-egreso; sin embargo, todos presen-taron complicaciones respiratorias.Tuvimos 11 pacientes perdidos asu egreso de la sala de neonatolo-gía pero posteriormente captadosen la clínica o por hospitaliza-ciones por complicaciones respira-torias. En ellos la mediana deganancia de peso en casa antes desu ingreso a la clínica fue de 11 g/día y durante su seguimientoregular posterior, 24g/día.

El 78% de los pacientes de laclínica presentó complicacionesrespiratorias durante su primer año

de vida a pesar de que cerramos elestudio antes que todos los pacien-tes cumplieran el año de edad.Encontramos pobre ganancia depeso pre-egreso tanto en lospacientes que presentaron compli-caciones respiratorias (88%) comoen los que no las presentaron (80%).El 73% de los pacientes con diag-nóstico de enfermedad por reflujogastroesofágico presentó compli-caciones respiratorias. Sin embargo,de los pacientes con complicacionesrespiratorias, sólo el 44% teníadiagnóstico de ERGE. El 50% de losniños con complicaciones respira-torias tenía antecedente de asmafamiliar y 45% tenía al menos unhermano en edad preescolar. Lapresencia de tabaquismo fuemínima en nuestras familias (5%).En cuanto a la edad de las madrescuyos hijos presentaron complica-ciones respiratorias, 56% era ≤ 21años en comparación con 0% de lasmadres cuyos hijos no tuvieronproblemas respiratorios.

Entre las complicaciones respi-ratorias más comunes, encontra-mos la hiperreactividad bronquial,observada en un 70% de los casosy la bronquiolitis, observada en65%. Sin embargo, es importantenotar que el 34% de los pacientespresentó ≥ 2 episodios de bron-

quiolitis en los meses de segui-miento lo cual hace sospechar deun número aún mayor de casos dehiperreactividad bronquial que elregistrado. El 65% requirió de porlo menos una hospitalización porcuadro respiratorio durante suprimer año de vida y 30% tuvo > 1visita al cuarto de urgencias porcuadro respiratorio. La mortalidadobservada fue de 4% ya quefalleció un paciente seguido en laclínica el cual ingresó a la unidadde cuidados intensivos por uncuadro respiratorio y desarrollóhipertensión pulmonar. Sólo 13%presentó neumonías severas peroel 52% cursó con insuficienciarespiratoria crónica durante elseguimiento, convirtiéndolo en eltercer diagnóstico respiratorio enfrecuencia (Tabla 1).

Tabla 1.Tabla 1.Tabla 1.Tabla 1.Tabla 1. Frecuencia de ComplicacionesRespiratorias en los pacientes conEPC.

ComplicaciónRespiratoria Pacientes Frecuencia

HiperreactividadBronquial 16 70%

Bronquiolitis 15 65%Insuficiencia

RespiratoriaCrónica 12 52%

NeumoníaSevera 3 13%

OxígenoDependencia 2 9%

HipertensiónPulmonar 1 4%

Muerte 1 4%

Fuente:Fuente:Fuente:Fuente:Fuente: Registros de pacientes de la clínicade EPC del prematuro. Hospital delNiño.

DiscusiónDiscusiónDiscusiónDiscusiónDiscusiónLa mayor tasa de EPC del

prematuro en nuestro hospital seencuentra en los mayores de1000g. Entre estos la mayor pro-porción se encuentra entre losniños de 1000 a 1500 g al nacer. Lagran diferencia observada con la

GRÁFICO 2: GRÁFICO 2: GRÁFICO 2: GRÁFICO 2: GRÁFICO 2: Distribución de los pacientes de la clínica de EPC del prematuro por peso al nacer.

Fuente:Fuente:Fuente:Fuente:Fuente: Archivos Médicos. Hoja de registro de datos de la clínica de EPC del prematuro. HDN,Panamá.


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literatura del primer mundo queda cifras de que el 89 % de lospacientes con EPC se encuentraentre los recién nacidos de ≤ 1000g 3, probablemente se relaciona ala pobre sobrevida de los infantesextremadamente inmaduros ennuestro medio.

Al igual que lo reportado porotros estudios a nivel local e inter-nacional 2,9,12, encontramos altafrecuencia de pacientes con displa-sia broncopulmonar que presentancomplicaciones respiratorias du-rante su primer año de vida. Lascomplicaciones más comunes sonla hiperreactividad bronquial y loscuadros de bronquiolitis querequieren de enorme atenciónmédica, incluyendo la frecuenteutilización del cuarto de urgenciasy la hospitalización de estospacientes con grandes gastossociales y para nuestro sistema desalud. La tercera complicación enfrecuencia, la insuficiencia respi-ratoria crónica produce un aumen-to en el gasto energético de estospacientes, aumentando de estamanera los requerimientos caló-ricos y por consiguiente, los gastosen que incurre la familia paraalimentar al infante. En los casosen que la dieta hipercalórica no esposible, estos infantes cursan condeterioro respiratorio y pobrecrecimiento, sugiriendo la necesi-dad de cobertura nutricionalambulatoria adecuada por nuestrosistema de salud en los casos perte-necientes a familias con ingresosmínimos.

Dos de nuestros casos requi-rieron de oxigenoterapia crónica.Mantener la saturación de oxígeno≥ 92% ha demostrado favorecer elcrecimiento somático y pulmonarde estos neonatos ya que consu-men menos energía en esfuerzorespiratorio 2. En pacientes esta-

bles, el proveer de oxigenoterapiaen casa con sistemas ambulatorioscontribuye a disminuir el riesgo deinfecciones nosocomiales y apermitir mayor interacción delinfante con su familia, aumentadosu grado de estimulación. Estopermite abaratar costos tantohospitalarios como psicosociales 14.

En general, característicascomunes a los pacientes que pre-sentaron complicaciones respira-torias en nuestra clínica son eltener una madre joven, el pobrecontrol prenatal, una pobre ganan-cia de peso pre y post-egreso, elantecedente de asma familiar y lapresencia de hermanos menoresde 6 años en la casa. También ob-servamos mucha mayor frecuen-cia de complicaciones respiratoriasen los pacientes con diagnóstico dereflujo gastroesofágico.

Consideramos importanteconocer las características de lospacientes con EPC del prematuroen nuestro hospital y en otrasinstituciones del país, ya queaparentan representar una pobla-ción con características distintas alas descritas a nivel mundial.Hemos encontrado mayor frecuen-cia de ciertas características en lapoblación de infantes que cursacon complicaciones respiratorias.En particular, debemos prestaratención a aquellas circunstancias,como el embarazo adolescente y elpobre control prenatal, donde laeducación temprana, una medidade bajo costo, podría tener unimpacto significativo en el pronós-tico. Otras características como lamayor frecuencia de complica-ciones respiratorias en pacientescon reflujo gatroesofágico y lafrecuencia de hiperreactividadbronquial en una población con unnúmero significativo de antece-dentes familiares de asma, debe

llamar a la búsqueda y manejotemprano de estos factores.

Nuestro estudio adolece de ladificultad de haber seguido unacohorte pequeña de pacientes porun período corto (desde que seinicia la clínica de EPC del prema-turo en el Hospital del Niño hastael 30 de mayo de este año) por loque es de extrema importanciautilizarlo como base para futurasinvestigaciones en este ámbito. Sinembargo, debemos notar la pérdi-da de un gran número de casos alsalir de la sala de neonatología, conrecaptación de un porcentaje deellos por complicaciones respira-torias y pobre aumento de peso,que luego mejoran su crecimientodurante el seguimiento regular porpersonal especializado. Esto indicala importancia del tiempo dedica-do a la instrucción de los familiaresy a la explicación del diagnósticoy de su manejo al momento de lasalida del infante de su estancia enneonatología y la necesidad dereconocer el beneficio que aportael control de estos pacientes en unaclínica especializada. El enormecosto de tratamiento de estospacientes en el cuidado intensivoneonatal debe ser seguido porestrategias de salud pública diri-gidas al cuidado de esta población,incluyendo el reconocimiento deque la atención multidisciplinariacon énfasis en el sistema respira-torio podría disminuir las compli-caciones y costos subsiguientes deltratamiento de estos niños a largoplazo.

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64


IntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducciónLa ultrasonografía genera ondas sonoras de alta

frecuencia (típicamente entre 5-10 kHz) y las dirigea través de los tejidos, mediante una sonda que seaplica sobre la piel. Esa sonda tiene además unreceptor, que detecta las ondas sonoras o ecos, quese reflejan o viajan de vuelta de los tejidos. Cuandolas ondas sonoras no encuentran tejidos que lasabsorban parcial o totalmente o que las rechacen(aceite, agua, orina, por ejemplo), entonces no seproducen ecos y la imagen en la pantalla es negra.Lo contrario (ecogenicidad), ocurre cuando los tejidosabsorben o transmiten de vuelta la onda sonora (aire,hueso, por ejemplo).

La ultrasonografía renal es uno de los ins-trumentos diagnósticos de la imagenología que conmayor frecuencia es usada prenatalmente. Su granventaja es el de ser un método no radioactivo o ioni-zante, que no requiere sedación para su ejecución yque es muy fácil de transportarse al lecho delpaciente. Su mayor desventaja es la imperiosanecesidad de un buen conocimiento del procedi-miento por quien lo realiza. Después del nacimiento,la ultrasonografía renal permite evaluar poranomalías renales congénitas y se considera la

modalidad de imagen preferencial para evaluar eltracto urinario en los niños.

En el período neonatal inmediato, su mayor usoes para evaluar la morfología de los riñones, particu-larmente ante la posibilidad de una malformacióncongénita de ellos o un proceso infeccioso. Sin embar-go, la información existente sobre las dimensionesde los riñones en este período de la vida es escasa yla que existe se refiere casi exclusivamente a lasdimensiones de la pelvis renal.

El objetivo de este estudio es conocer las dimen-siones de los riñones del recién nacido a término ysano en sus diámetros longitudinales, el de la anchurao grosor y el transverso para contar con valores dereferencia y calcular el volumen renal.

Materiales y MétodoMateriales y MétodoMateriales y MétodoMateriales y MétodoMateriales y MétodoDe forma prospectiva y consecutiva se les realizó

evaluación ultrasonográfica en tiempo real de ambosriñones a todos los niños con 37 o más semanas degestación y menores de 43 semanas, en su tercer díade vida. Los estudios se hicieron en el Departamentode Radiología del Hospital de nacimiento. Se usó untransductor lineal de 7.5-MHz para todas lasevaluaciones con un equipo AcusonXP-10. Primero

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* Neonatólogo - Consultorios Médicos Paitilla** Tecnóloga en Radiología con especialización en ultrasonidoCiudad de Panamá, Provincia de Panamá, República de Panamá.

Artículos de InvestigaciónArtículos de InvestigaciónArtículos de InvestigaciónArtículos de InvestigaciónArtículos de InvestigaciónDimensiones renales neonatales por ultrasonido Vargas et al


Dimensiones renales neonatalesDimensiones renales neonatalesDimensiones renales neonatalesDimensiones renales neonatalesDimensiones renales neonatalespor ultrasonidopor ultrasonidopor ultrasonidopor ultrasonidopor ultrasonido

Dr. Pedro Ernesto Vargas*Rossina de Martin, ASRT**


Objetivo: Establecer valores de referencia del tamaño de los riñones del recién nacido a término y sano,por ultrasonografía postnatal. Metodología: evaluación sonográfica prospectiva y consecutiva al 3er. díade vida, entre recién nacidos sanos y a término para registrar longitud (L), grueso o ancho (G) y diámetrotransverso (DT) de los riñones. Resultados: De 246 exámenes ultrasonográficos entre 37 y 42.5 semanas degestación, 137 fueron varones, 147 caucásicos, 59 mestizos latinos, 36 negros y 4 orientales. Cuarenta y dosfueron niños grandes para su edad gestacional y 5 fueron pequeños. Los riñones en los niños de bajo pesopara la gestación fueron más pequeños que los riñones de la población general de niños a término. Para elriñón derecho y el izquierdo los valores promedios respectivos fueron: L: 41±4 mm y 41±5 mm, G: 19±3mm para ambos, y DT: 22±3 mm para ambos. Conclusiones: Estos valores ultrasonográficos de lasdimensiones de los riñones del recién nacido son un instrumento necesario y útil de referencia clínica.Palabras claves: ultrasonido renal, riñón, ultrasonografía.

Tabla 2.Tabla 2.Tabla 2.Tabla 2.Tabla 2. DIMENSIONES RENALES ULTRASONOGRÁFICAS

Dimensión rango promedio

± DS

Longitud (LAPL) mmLongitud (LAPL) mmLongitud (LAPL) mmLongitud (LAPL) mmLongitud (LAPL) mm

derecho 33 – 51 41 ± 4

izquierdo 13 – 52 41 ± 5

Grueso (LAPW) mmGrueso (LAPW) mmGrueso (LAPW) mmGrueso (LAPW) mmGrueso (LAPW) mm

derecho 12 – 28 19 ± 3

izquierdo 11 – 28 19 ± 3

Diám. Transverso mmDiám. Transverso mmDiám. Transverso mmDiám. Transverso mmDiám. Transverso mm

derecho 15 – 30 22 ± 3

izquierdo 15 – 32 22 ± 3

Tabla 3. Tabla 3. Tabla 3. Tabla 3. Tabla 3. DIMENSIONES RENALES POR GÉNERO

Niños Niñas

Promedio ± DS Promedio ± DS

(mm) (mm)

número 137 109

LongitudLongitudLongitudLongitudLongitud

Riñón derecho 41 ± 4 40 ± 4

Riñón izquierdo 41 ± 5 40 ± 4

GruesoGruesoGruesoGruesoGrueso



Diámetro transversoDiámetro transversoDiámetro transversoDiámetro transversoDiámetro transverso



se obtuvo la imagen longitudinal ántero posterior(sagital) y luego se obtuvo la imagen transversa delflanco correspondiente, derecho para el riñónderecho, izquierdo para el riñón izquierdo. El abor-daje fue posterior para ambos riñones. Se midieronla longitud y el ancho en el corte sagital y el diámetroen el corte transverso de cada riñón. Los pacientesno fueron sedados y todos tenían la vejiga vacía ocasi vacía al momento del estudio. Sólo se registró eldiámetro de la pelvis renal en aquellos donde eraigual o mayor de 15 mm y se clasificó siguiendo lasrecomendaciones estandarizadas.

ResultadosResultadosResultadosResultadosResultadosDurante el período de 12 meses se hicieron 246

ultrasonidos renales en niños a término y sanos,nacidos consecutivamente. De ellos, 137 correspon-dieron al sexo masculino y la relación M:F fue de 1 :0.8 . La mayor parte de los niños eran caucásicos(59.8%), un 24% eran latinos o mestizos, el 14.6% erade raza negra y un 1.6% eran orientales. El 81% delos niños era de peso apropiado para su edadgestacional (AEG), 17% fueron grandes para sugestación (GEG), y un 2% lo fueron pequeños (PEG).La edad gestacional promedio fue de 39.8 semanas yel peso promedio al nacer fue de 3,378 gramos (Tabla1).

Para el riñón derecho y el riñón izquierdo seobtuvieron las siguientes medidas promedio con susdesviaciones estándares, así y respectivamente: lalongitud, 41 ± 4 mm y 41 ± 5 mm; el grueso, 19 ± 3mm para ambos riñones; el diámetro transverso, 22± 3 mm para ambos riñones (Tabla 2). No hubodiferencias significativas entre las dimensiones delriñón derecho y el riñón izquierdo en ningúnsubgrupo por sexo, raza o tamaño al nacer (Tablas 3y 4). Al analizar las dimensiones en el marco del pesoal nacer se encontró una muy leve tendencia a unarelación directamente proporcional (Gráfica 1, 2 y 3)que fue más clara en el grupo de niños pequeños parasu edad gestacional (Tabla 5).

66

Dimensiones renales neonatales por ultrasonido Pediátr Panamá 2005,34(2)65-68.Vargas et al

Tabla 1.Tabla 1.Tabla 1.Tabla 1.Tabla 1. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓNESTUDIADA (Total: 246 RN)

ParámetroParámetroParámetroParámetroParámetro No.No.No.No.No. %%%%%

SexoSexoSexoSexoSexomasculino 137 55.7femenino 109 44.3

RazaRazaRazaRazaRazaCaucásica 147 59.8Latina 59 24.0Negra 36 14.6Oriental 4 1.6

Tamaño al nacerTamaño al nacerTamaño al nacerTamaño al nacerTamaño al nacerAEG 199 80.9GEG 42 17.1PEG 5 2.0

Promedio DS

GestaciónGestaciónGestaciónGestaciónGestación (sem) 39.8 1.4

Peso al nacerPeso al nacerPeso al nacerPeso al nacerPeso al nacer (gm) 3,378 460

67


Tabla 4. Tabla 4. Tabla 4. Tabla 4. Tabla 4. DIMENSIONES RENALES POR RAZA

Caucásica Latina Negra Oriental

X ± DS X ± DS X ± DS X ± DS

(mm) (mm) (mm) (mm)

número 147 59 36 4


Riñón derecho 41 ± 4 40 ± 4 40 ± 3 42 ± 1

Riñón izquierdo 41 ± 4 40 ± 5 40 ± 5 42 ± 5


Riñón derecho 19 ± 3 21 ± 4 20 ± 4 20 ± 3

Riñón izquierdo 19 ± 3 19 ± 2 19 ± 3 21 ± 2

Diám. transversoDiám. transversoDiám. transversoDiám. transversoDiám. transverso

Riñón derecho 22 ± 4 23 ± 4 22 ± 3 20 ± 4

Riñón izquierdo 22 ± 4 22 ± 3 23 ± 2 23 ± 3

Tabla 5. Tabla 5. Tabla 5. Tabla 5. Tabla 5. Dimensiones renales por tamaño al nacer.

AEG GEG PEG

X ± DS X ± DS X ± DS

(mm) (mm) (mm)

(número) 199 42 5


Riñón derecho 41 ± 4 42 ± 4 38 ± 2

Riñón izquierdo 40 ± 5 43 ± 3 39 ± 3


Riñón derecho 19 ± 3 21 ± 3 17 ± 3

Riñón izquierdo 19 ± 3 19 ± 2 17 ± 3

Diám. transversoDiám. transversoDiám. transversoDiám. transversoDiám. transverso

Riñón derecho 22 ± 3 21 ± 2 19 ± 3

Riñón izquierdo 22 ± 3 23 ± 4 21 ± 3

Gráfica 3

Gráfica 1

DiscusiónDiscusiónDiscusiónDiscusiónDiscusiónLa apariencia ultrasonográfica normal de los

riñones varía con la edad del paciente. En la mayoríade los pacientes al nacer, la corteza renal y elparénquima hepático tiene la misma ecogenicidad yesto lo produce la presencia de varios hechos: (1) másglomérulos ocupan el volumen cortical renal hastalos 6 meses de edad que en otras edades; (2) existeproporcionalmente un mayor volumen celular de loscomponentes glomerulares; (3) 20% de las asas deHenle se localizan dentro de la corteza en lugar dehacerlo en la medula renal. Así, en el recién nacido,los riñones normales se visualizan como unasestructuras de baja ecogenicidad en forma de frijolcuyo centro, que corresponde al seno renal, eshiperecogénico o brillante. El conocimiento de estasparticularidades es esencial para la evaluaciónpostnatal del riñón del recién nacido.

Gráfica 2

68


La medición del tamaño de losriñones y la evaluación de sucrecimiento constituyen elementosimportantes en la valoración deltracto urinario en niños. El tamañode los riñones normales en losniños varía según su edad y tallay es aceptado que la medición dela longitud de los riñones porultrasonografía es una formaapropiada para evaluar su tamañoy su crecimiento. Las informa-ciones sobre las dimensiones de losriñones en el adulto son bienconocidas. Así se ha establecidoque el riñón adulto mide 11 cm.con una rango entre 9 cm. y 13 cm.Sin embargo, la información paralos riñones en otros grupos deedad es escasa y los nomogramasexistentes son pobres en cuanto ala información que dan para elrecién nacido a término y sano, oel prematuro.

Disponer de esta informaciónpermitiría calcular el volumenrenal, una medición útil en elmanejo diagnóstico de la enferme-dad renal, basada en una fórmula:

volumen (ml) = L x G x DT x 0.523 ,

donde es necesario conocer lalongitud (L) del riñón, su grueso(G) y su mayor diámetro transver-so (DT). Algunos autores sugierenque el crecimiento de los riñonespuede hacerse con la sola mediciónde la longitud renal, que limitaríael margen de error a una solamedida. Sin embargo, esto tambiénmagnifica la imprecisión al expre-sar una medida volumétrica en

función exclusiva de una soladimensión del riñón, que se tomaríade polo a polo de la imagen.

El estudio nuestro, primero desu clase en el país, viene a hacerlecompañía a otros 2 estudios en laliteratura universal, pero de accesodifícil y con poblaciones neonata-les más pequeñas a la nuestra. Espor ello que consideramos que losvalores obtenidos de estas medi-ciones metódicas y de un sóloobservador tienen validez especialpara ser considerados estándareso de referencia en la investigaciónde la enfermedad del tractourinario del recién nacido. Pode-mos concluir, que al disponerahora con estos valores de referen-cia relacionados con las dimensio-nes de los riñones de neonatos atérmino y sanos, mejoramos losinstrumentos con los que cuenta elclínico para el estudio y segui-miento de la enfermedad renal delrecién nacido.

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IntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducciónEl misoprostol es utilizado para el tratamiento

de la úlcera duodenal y gástrica al igual que lagastritis medicamentosa, debido a sus propiedadescitoprotectora y antisecretora.

Al igual que en Brasil y otros países latinoame-ricanos, en Panamá, desde los inicios de la últimadécada del siglo pasado, la utilización del miso-prostol (cytotec) con fines abortivos; se ha dado comouna práctica habitual para quienes desean terminarcon un embarazo no deseado. A pesar de que enPanamá el aborto es ilegal y de que las autoridadesde salud desde 1994 han tratado de controlar yregular la venta de este medicamento, debido alconocimiento de su utilización con fines abortivos y

la asociación con malformaciones congénitas cuandoresulta fallido el aborto, el misoprostol continuavendiéndose clandestinamente a un costo que oscilaentre B/10.00 y B/20.00 exponiendo el producto dela gestación a este teratógeno.

Reportes de malformaciones congénitas asocia-das a la utilización de misoprostol prenatalmente sehan publicado desde finales del siglo pasado.González y col en 1993, Pastuzak y col en 1998, Shulery Col en 1999 y en el 2000 Vargas y col. han publicadocasos clínicos e informes de niños de madres cuyodenominador común es la ingesta de esta droga confines abortivos en el primer trimestre del embarazo.

En esta publicación investigamos a neonatos yniños pequeños con Síndrome de Moebius, malfor-

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Malformaciones congénitas en niños panameñosMalformaciones congénitas en niños panameñosMalformaciones congénitas en niños panameñosMalformaciones congénitas en niños panameñosMalformaciones congénitas en niños panameñosasociadas a utilización de misoprostol en elasociadas a utilización de misoprostol en elasociadas a utilización de misoprostol en elasociadas a utilización de misoprostol en elasociadas a utilización de misoprostol en el

primer trimestre del embarazoprimer trimestre del embarazoprimer trimestre del embarazoprimer trimestre del embarazoprimer trimestre del embarazoDra. Gladys Cossio

Dr. Alberto BissotDra. Mireya de Rivas

Dr. Luis MoralesDr. Paúl Gallardo

Dr. David Ellis


Al igual que en Brasil y otros países latinoamericanos, en Panamá, desde los inicios de la última década delsiglo pasado la utilización del misoprostol (cytotec) con fines abortivos, se ha dado como una prácticahabitual para quienes desean terminar con un embarazo no deseado. Nosotros reportamos 8 años deexperiencia en la detección y seguimiento de neonatos e infantes con malformaciones asociadas al uso deesta prostaglandina, principalmente en el primer trimestre del embarazo. Métodos: Durante el período deabril de 1995 a marzo de 2003 en el Hospital del Niño de Panamá, hemos detectado y estudiado 63 neonatose infantes expuestos al misoprostol, que han nacido con malformaciones y han sido evaluados porneonatólogos, genetista, cardiólogo, oftalmólogo y radiólogo. Resultados: De los 63 casos diagnosticadosy reportados, 36 corresponden a Síndrome de Moebius, 13 son malformaciones de las extremidades, 12tienen malformaciones craneofaciales, en este grupo estamos incluyendo defectos de tubo neural y 2neonatos nacieron con malformaciones cardíacas complejas. Conclusiones: La exposición prenatal almisoprostol se ha asociado con Síndrome de Moebius y alteraciones en las extremidades, debido a unmecanismo de disrupción vascular. Nosotros postulamos que aparte de este mecanismo, la ruptura de lamembrana amniótica podría jugar un papel importante en la génesis de las malformaciones congénitasasociadas al uso de esta droga, debido a la formación de bridas y la pérdida de líquido amniótico, queoriginan anillos de constricción, hendiduras, amputaciones y deformidades.

Artículos de InvestigaciónArtículos de InvestigaciónArtículos de InvestigaciónArtículos de InvestigaciónArtículos de InvestigaciónMalformaciones congénitas en niños panameños Cossio et al


Sala de Neonatología y Departamento de Genética. Hospital del Niño de Panamá. Panamá, Ciudad de Panamá.Sala de Neonatología y Departamento de Genética. Hospital del Niño de Panamá. Panamá, Ciudad de Panamá.Sala de Neonatología y Departamento de Genética. Hospital del Niño de Panamá. Panamá, Ciudad de Panamá.Sala de Neonatología y Departamento de Genética. Hospital del Niño de Panamá. Panamá, Ciudad de Panamá.Sala de Neonatología y Departamento de Genética. Hospital del Niño de Panamá. Panamá, Ciudad de Panamá.

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maciones craneofaciales, cardíacasy de las extremidades cuyasmadres han manifestado haberutilizado el misoprostol durante lagestación.

Material y MétodoMaterial y MétodoMaterial y MétodoMaterial y MétodoMaterial y MétodoDurante el período de abril de

1995 a marzo de 2003 en el Hospi-

tal del Niño de Panamá, hemosdetectado y estudiado a 63 neona-tos e infantes expuestos al miso-prostol, que han nacido con mal-formaciones y han sido evaluadospor pediatras neonatólogos,pediatra genetista, cardiólogopediátrico, oftalmólogo pediátrico

y radiólogo pediátrico. Se lesrealizó historia clínica y examenfísico pediátrico general y especia-lizado. Se documentó por declara-ciones de las madres la utilizacióndel misoprostol vía oral prefe-rentemente o combinada esta víacon la vaginal en el primer trimes-tre del embarazo.

MALFORMACIONES ASOCIADAS AL USO DE MISOPROSTOLMALFORMACIONES ASOCIADAS AL USO DE MISOPROSTOLMALFORMACIONES ASOCIADAS AL USO DE MISOPROSTOLMALFORMACIONES ASOCIADAS AL USO DE MISOPROSTOLMALFORMACIONES ASOCIADAS AL USO DE MISOPROSTOL DURANTE EL EMBARAZODURANTE EL EMBARAZODURANTE EL EMBARAZODURANTE EL EMBARAZODURANTE EL EMBARAZOHOSPITAL DEL NIÑO DE PANAMÁHOSPITAL DEL NIÑO DE PANAMÁHOSPITAL DEL NIÑO DE PANAMÁHOSPITAL DEL NIÑO DE PANAMÁHOSPITAL DEL NIÑO DE PANAMÁ

AÑOS 1995 – 2003AÑOS 1995 – 2003AÑOS 1995 – 2003AÑOS 1995 – 2003AÑOS 1995 – 2003

Caso Edad Tabletas Malformación ParClínico Materna Gesta Amenorrea Ingeridas Sexo Diagnóstico Asociada Craneal

(Años) (día, mes) V.O. V.V.

1 23 1 2 1/2 m 8 F Malf. Facial

2 29 3 1 1/2 m 2 M Malf. Craneofacial

3 25 1 19 d 4 F Transp. Grandes Vasos

4 18 1 2 m 8 M S. de Moebius Pie Equinovaro Cavo VI - VII

5 17 1 2 m 2 F S. de Moebius Malformación S.N.C. VI - VII

6 22 1 1 m 8 M Transp. Grandes Vasos

7 24 4 5 m 5 M Microcefalia Atrofia Óptica

8 18 1 3 m 1 M Pie Equinovaro Izq. Anillo de ConstricciónSevero, Agenesia Mano Der.Primer Ortejo Pie Izq.

9 22 3 2 1/2 m 5 M Agenesia Antebrazo Izq.

10 19 1 1 1/2 m ? M Agenesia Mano Der. Tetralogía de Fallot

11 25 2 2 1/2 m 2 F Agenesia Antebrazo Der.

12 18 1 2 m 4 M Agenesia Brazo Der. Pie Equinovaro Cavo

13 20 2 2 m 4 2 F Fusión Labio Sup. - Encía Agenesia FalangesDistales Manos


15 17 1 2 m 28 M Agenesia Pierna Der.Alteracion Dermica

16 18 1 3 m 8 M Focal Fronto Parietal Agenesia DedosDerecha Mano Izq.

17 20 1 2 1/2 m 5 F Malf. HuesoFrontoparietal Izq.

18 21 1 1 1/2 m 8 M S. de Moebius Pie Equinovaro blateralAgenesia Dedos Manosderecha. VI - VII

19 19 1 1 1/2 m 6 M S. de Moebius Agenesia Ortejos Pies,

Trast. Deglución VI-VII-IX

20 18 1 6, 8 y 14 d 28 M Bicéfalo

21 23 5 1, 2, 3 m 9 M Hemicara Der. Atrófica Malf. Pared Torácica,Microftalmia

Malformaciones congénitas en niños panameños Pediátr Panamá 2005,34(2)69-75.Cossio et al

71

22 23 2 1 1/2 m 2 M S. de Moebius Pie Equinovaro Cavo VI - VII

23 17 1 2 m 3 F Pie Equinovaro Cavo Agenesia DedosBilateral Ambas Manos

24 39 3 1 1/2 m 2 F S. de Moebius Displasia Cadera Grado 3 VI-VII-IX

25 25 1 2 m 20 M S. de Moebius Pie Equinovaro Cavo,Estrabismo, Hidrocefalia VI-VII-IX

26 18 1 2 m 2 M S. de Moebius Pie Equinovaro Cavo,Hidrocefalia Exvacuo VI-VII-IX

27 19 1 2 m 4 M S. de Moebius DAP VI-VII-IX

28 26 1 2 m 4 M S. de Moebius DAP Agenesia DedosMano Izq. VI - VII

29 23 4 1 1/2 m 4 M S. de Moebius Pie Equinovaro Cavo,Agenesia Dedos Pie Izq. VI-VII-IX

30 20 1 2 1/2 m 2 2 M S. de Moebius Pie Equinovaro Cavo,Hidrocefalia VI - VII

31 18 1 2 m 3 F Oligosindactilia en Manos Malf. Cerebral

32 23 5 1,2,3 m 3,2,1 3 M Hipoplasia Dermica Focal. Malf. Ortejos, DigenesiaHendidura Esternal Cuerpo Calloso

33 17 2 2 m 1 M S. de Moebius Agenesia Cuerpo Calloso VI - VII

34 32 10 1 1/2 m 6 F S. de Moebius Cardiopatía Compleja VI - VII - IX

35 26 1 2 1/2 m 2 M S. de Moebius DAP, Agenesia Dedos M. Der.VI - VII

36 23 4 1 1/2 m 4 F S. de Moebius Pie Equinovaro Cavo VI-VII-IX

37 18 1 2 1/2 m 5 M Hidrocefalia Pie Equinovaro Cavo Bilateral

38 32 2 2 1/2 m 8 M S. de Moebius Pie Equinovaro Cavo VI-VII-IX

39 18 1 1 1/2 m 4 M S. de Moebius Pie Equinovaro Cavo VI-VII-IX

40 17 1 2 1/2 m 6 M Agenesia Brazo Der. Pie Equinovaro Cavo,Artogriposis Distal M. Izq.




Figura 1.Figura 1.Figura 1.Figura 1.Figura 1. Caso #18Síndrome de Moebius, pie equinovaro bilateral y agenesia de dedosen mano derecha.

Figura 2.Figura 2.Figura 2.Figura 2.Figura 2. Caso #20Neonato Bicéfalo, cabeza derecha anencefálica.


42 22 1 1 1/2 m 6 M S. de Moebius Pie Equinovaro Cavo,

Convulsiones VI - VII

43 18 1 2 1/2 m 2 M Oligosindactilia en

Mano Izq.

44 33 5 2 m 2 M Agenesia Falange Manos Agenesia Ortejos Pie Izq.,

Anillos Constricción

45 33 4 1 1/2 m 2 1 F S. de Moebius VI-VII-IX


47 21 1 1 1/2 m 3 M S. de Moebius VI - VII

48 27 3 2 m 2 M S. de Moebius Malf. Digitales,

Ventriculomegalia VI - VII


50 30 4 2 m 8 M S. de Moebius Pie Equinovaro Cavo,

Agenesia Antebrazo Der. VI - VII

51 24 2 2 m 6 M S. de Moebius Anomalía Poland,

Pie Equinovaro Cavo Izq. VI - VII


53 19 1 1 1/2 m 2 M S. de Moebius Pie Equinovaro Cavo VI - VII

54 27 3 2 m 2 M S. de Moebius DAP HIC Grado 4,

Hipertensión Pulmonar VI - VII

55 26 4 1 1/2 m 8 2 F S. de Moebius Ptosis Palpebral,

Atrofia Cerebral VI - VII

56 29 3 1 1/2 m 2 M S. de Moebius Convulsiones VI - VII

57 22 1 2 m 3 F Hidrocefalia Pie Equinovaro Cavo

Bilateral

58 18 1 1 1/2 m 2 M Hidrocefalia Anillo de Constricción

Ortejos Pie

59 23 2 1 1/2 m 28 M Displasia Frontonasal

Severa, Malf. Craneo

exp. Masa Cerebral

60 20 1 1, 2 m 4 F Anencefalia Anillos de Constricción

Miembros Inf., Pie

Equinovaro Bilateral

61 24 3 2 m 3 F S. de Moebius Pie Equinovaro Cavo

derecho, Ventriculomegalia VI - VII

62 25 2 2 m 2 M S. de Moebius CIV, Pie Equinovaro

Cavo Bilateral,

Clinodactilia 5° G.

Mano Derecha VI - VII

63 21 1 1 1/2 m 1 2 M S. de Moebius VI - VII

72




73

Figura 4. Figura 4. Figura 4. Figura 4. Figura 4. Caso # 60 Observe anillo de constricción en miembrosinferiores y pie equinovaro cavo bilateral

ResultadosResultadosResultadosResultadosResultadosEl análisis de la tabla 1 nos

permite resumir lo siguiente: Eldiagnóstico más frecuente en estereporte es el Síndrome de Moebiuscon un total de 36 casos (57%), delos cuales 21 casos (58%) tienencomo malformación asociada pieequinovaro uni o bilateral, en 23casos (63.8%), se documentaparálisis del VI y VII par craneal ysolamente , en 13 casos (36%) estánafectados el VI, VII y IX parescraneales. Sólo 3 casos, 8% de losMoebius cursan sin malforma-ciones asociadas.

En cuanto a las malformacio-nes craneofaciales, en dondehemos incluido las que se clasifi-can dentro de los defectos de tuboneural, tenemos un total de 12. Eneste grupo llama la atención doscasos de anencefalia, uno conanillo de constricción en losmiembros inferiores y pie equino-varo cavo bilateral, y otro caso endonde un producto bicéfalo tieneuna de las cabezas anencefálica.Por otro lado, diagnosticamos 6pacientes con hidrocefalia, en trescasos la hidrocefalia es diagnósticoprincipal y en otros tres casos seconsidera como malformaciónasociada al Síndrome de Moebius.

Figura 3.Figura 3.Figura 3.Figura 3.Figura 3. Caso # 60 Neonato con anencefalia.

Con respecto a las malfor-maciones en las extremidadescomo diagnóstico principal,encontramos un total de 13 casos.Llama la atención la frecuencia depie equinovaro uni o bilateral queaparece en dos casos como diag-nóstico principal, en 21 casosasociados a Moebius y en 5 casosasociados a otros diagnósticosprincipales.

Inicialmente en nuestra casuís-tica de los años 1995 y 1996 predo-minaban las malformaciones de lasextremidades y sólo contábamoscon 2 casos de Síndrome deMoebius y 2 malformacionescardíacas.

Al analizar el perfil materno,el rango de edad de la embarazadaoscila entre los 17-39 años con unpromedio de 22.7 años al momentode la utilización del misoprostoldurante el embarazo. El mayorporcentaje de las embarazadas queutilizaron esta prostaglandinasintética, 22 casos (34.9%) seencontraban en un rango de edadde 17-19 años y 35 (57%) cursabansu primer embarazo. La mínimadosis de misoprostol ingerida fuede 200ug (1 tab) hasta un máximode 5,600 ug (28 tab), con unpromedio de 5,6 tabletas porembarazada. En el 98.5% de los

casos la utlización del misoprostolse realizó en el primer trimestre delembarazo; sólo en un caso (1.5%)la ingesta de esta prostaglandina(5 tab) se realizó en el segundotrimestre del embarazo (quintomes), lo que produjo un neonatocon microcefalia y atrofia delnervio óptico. Una madre desco-nocía la cantidad de tabletasingeridas, pues el esposo se latrituró en una bebida. Ella sólorecordaba el período de amenorreaal momento de la ingesta delmedicamento. La vía de adminis-tración en 56 casos (89%) fue oralúnicamente, y en 7 casos (11%) secombinó la vía oral con la vaginal.El período de embarazo en el quemás se utilizó el misoprostol es elde 1 I/2m a 2m de embarazo. Conun total de 45 (71,4%) embaraza-das, esta información se verifica encasos de dudas por parte de lamadre y también en las quemostraban seguridad de la fechahaciendo los cálculos de acuerdoa la fecha de la última mens-truación. Todas las madres noscomunicaron verbalmente, quehabían utilizado el misoprostolcreyendo que las ayudaría aterminar el embarazo en formarápida y sin mayores complica-ciones.


74

DiscusiónDiscusiónDiscusiónDiscusiónDiscusiónReportes de malformaciones

congénitas en niños nacidos demadres que ingirieron algún tipode análogos sintéticos de prosta-glandinas han sido descritos desdeel siglo pasado. Por ejemplo, en1983 Francis S Collins, MD yMaurice Mahoney MD publican elcaso de un neonato de 34 semanasque nació con hidrocefalia ymalformaciones digitales, sumadre había solicitado un abortoy fue enrolada en un protocolo deinvestigación en el cual se lemanejó inicialmente con 1mg de 15metil F2 a y después de 1 hora con3mg, se le envió a casa con elcompromiso de llamar a las 24horas. Ella experimentó náuseas,vómitos, dolor abdominal intensopero no sangrado ni pérdida detejidos y decidió continuar con elembarazo sin presentarse alhospital. 1 Recientemente, WhelerM y col en el 2002 reportaron elcaso de un niño que nace conhipotonía, restricción del creci-miento y múltiples anomalías,cuya madre de 23 años habíarecibido metotrexate seguido demisoprostol durante la octavasemana de amenorrea comomedida médica para la termina-ción del embarazo. Ella posterior-mente decidió continuar con lagestación.9

El Síndrome de Moebiustambién se ha asociado a lautilización de la prostaglandinasintética E

1 (misoprostol) en el

primer trimestre del embarazo.Claudette Hajaj González ycolaboradores reportaron 7 niñosbrasileños con síndrome deMoebius con o sin malformacionesdigitales 2. Pastuszak Al. Schullery col. estudiaron la frecuencia deluso de misoprostol prenatal enmadres de 96 nacidos vivos con

Síndrome de Moebius. El grupocontrol estaba constituido pormadres de 96 recién nacidos condefectos del tubo neural. Obser-varon que en un 47% (49) de losniños con parálisis facial susmadres habían utilizado miso-prostol durante el primer trimestrede la gestación; en cambio sólo el3% 3 de los infantes con malfor-maciones del tubo neural teníanantecedentes maternos del usoprenatal de dicho fármaco 4, 6.

Las bases de los defectos mole-culares de las malformaciones enextremidades producidas porteratógenos humanos es desco-nocida 10 al igual que el mecanismoexacto del Síndrome de Moebiusen neonatos cuyas madres hanutilizado misoprostol en el primertrimestre del embarazo, Sheparden 1995 postula un posible meca-nismo teratogénico para el Sín-drome de Moebius. Explica que elVI y VII par craneal son preferi-blemente afectados debido a sulocalización ventral en rombo-encéfalo ya que si la contracciónuterina se produce cefalo-caudal alembrión, la contractura producidapor el misoprostol produce flexiónen el área de los pares craneales VIy VII; esta área presumiblementeestá sujeta a isquemia, lo cual llevaa necrosis, por lo tanto la muertede las células de los núcleoscraneales puede ocurrir y enconsecuencia, el paciente puedepresentar parálisis facial uni obilateral 5.Vargas y col en el año2000 publican un estudio de casosy controles en donde identifican 32infantes con diagnóstico de defec-tos por disrupción vascular, lo cualsugiere que la exposición prenatalal misoprostol está asociada conmalformaciones por disrupciónvascular en el neonato9. Conside-ramos que nuestros casos también

pueden ser explicados bajo lahipótesis de disrupción vascular yla sugerida por Shepard en lo querespecta a daño en los núcleos delos pares craneales. Sin embargo,postulamos que otro posiblemecanismo puede darse debido ala ruptura de la membrana am-niótica ocasionada por las fuertescontracciones producidas por estaprostaglandina sintética, lo cualtrae como consecuencia la forma-ción de bridas y pérdida de líquidoamniótico produciendo anillos deconstricción, amputaciones ydeformidades de mayor o menorgravedad dependiendo de losórganos que estén en períodocrítico de desarrollo.

Nuestra publicación no reflejalos resultados de un estudio decasos y controles de tipo prospec-tivo sino un reporte de malforma-ciones y Síndromes sobre todo elde Moebius que hemos podidodetectar en los pacientes que a lolargo de 8 años se han evaluado enla consulta externa de Genética oen las salas de nuestro hospital yque en modo alguno pretendemosque reflejan todos los casos que sehan dado en este período enPanamá. Consideramos que estainvestigación contiene un impor-tante porcentaje de casos demalformaciones asociadas a lautilización del misoprostol en elembarazo y que es necesario quelas Instituciones rectoras de laSalud, establezcan medidas devigilancia adecuada de los mismosy de la utilización de dicho medi-camento. Por otro lado, nuestroreporte añade más evidencia delpotencial teratógeno de esta drogaal embrión en desarrollo.

ReferenciasReferenciasReferenciasReferenciasReferencias1. Collins F S, Mahoney M:

Hydrocephalus and anormal


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digits after first- trimesterprostaglandin abortionattempt. J of Ped 1983; 620

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10. Los FJ, Brandenburg H, Nier-meijer MF:Vascular disruptivesyndromes after exposure tomisoprostol or chorionic villussampling. Lancet 1999; 353(9155):843-10.

11. González CH, Marques-DíasMJ, Kim CA, et al. Congenitalabnormalities in Brazilianchildren associated withmisoprostol misuse in firsttrimester of pregnancy. Lancet1998; 351(9116):1624-7.

PediátricaPediátricaPediátricaPediátricaPediátricadededededePanamáPanamáPanamáPanamáPanamá

Pediátrica de Panamá, la publicación oficialde la Sociedad Panameña de Pediatría secomplace en presentar este volumen, conexcelentes trabajos de investigación y casosclínicos de interés.

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* Mejor caso clínico. Premio Wyeth. Congreso Nacional de Pediatría, 2005.** Medicina Crítica Pediátrica. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital José D. De Obaldía. David, Provincia de Chiriquí.***Cirujana Pediatra. Hospital José D. De Obaldía. David, Chiriquí.****Médicos Residentes de Pediatría. Hospital José D. De Obaldía. David, Chiriquí.

Casos ClínicosCasos ClínicosCasos ClínicosCasos ClínicosCasos ClínicosEnfermedad severa invasiva por estreptococo B Zárate et al


Enfermedad severa invasiva porEnfermedad severa invasiva porEnfermedad severa invasiva porEnfermedad severa invasiva porEnfermedad severa invasiva porEstreptococo B Hemolítico. Grupo AEstreptococo B Hemolítico. Grupo AEstreptococo B Hemolítico. Grupo AEstreptococo B Hemolítico. Grupo AEstreptococo B Hemolítico. Grupo A*****

Dr. Raúl A. Zárate**Dra. Gisell González Tejada***

Dra. Graciela Tejedor****Dra. Glarissa Sanjur****


Objetivo General: Describir y analizar un caso de Enfermedad Severa e Invasiva por estreptococo Bhemolítico Grupo A. El Estreptococo pyogenes o estreptococo B hemolítico grupo A es uno de los másimportantes patógenos históricamente en la práctica clínica. La Enfermedad Severa Invasiva porEstreptococo Beta hemolítico del grupo A (ESISGA) se define como: infección asociada con el aislamientodel estreptococo de un lugar del cuerpo habitualmente estéril e incluyen Síndrome de Shock Tóxico, Fascitisnecrotizante, e infecciones con o sin bacteremia. Esto es ocasionado por sus constituyentes y los mecanismospatogénicos activados por estos, como la familia de proteínas conocidas como superantígenos. Este casodescribe la presentación clásica de esta patología y el manejo multidisciplinario médico - quirúrgiconecesario. Justificado por su importancia clínica y epidemiológica como un precedente para reconocerla ybrindar el manejo eficaz y eficiente a los pacientes que ingresen con esta entidad de mortalidad elevada:la “bacteria comedora de carne”. Palabras Claves: Enfermedad Invasiva, Estreptococo beta hemolítico, FascitisNecrotizante, Superantígeno.

IntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducciónLa Enfermedad Severa Invasiva por Estreptococo

Beta Hemolítico del grupo A (ESISGA) se definecomo una infección asociada con el aislamiento delestreptococo de un lugar del cuerpo habitualmenteestéril e incluye tres síndromes que se superponen(según CDC):

1. Síndrome de Shock Tóxico: que se diferenciade los otros tipos de infección invasiva porla aparición de shock y fallo orgánicomúltiple, temprano en el curso de laenfermedad.

2. Fascitis necrotizante por estreptococo grupoA. Caracterizada por una extensa necrosis detejidos blandos subcutáneos, piel y fasciasuperficial y ocasionalmente la profunda,rápidamente progresiva y acompañada desevera toxicidad sistémica, con aislamientode estreptococo grupo A, en un sitio general-mente estéril. La fascitis necrotizante sedivide fundamentalmente en dos tipos: tipo1 causada por flora anaerobia mixta, con

bacilos aerobios gram negativos y cocos grampositivos y tipo 2 causado por el estreptococogrupo A.

3. Grupo de infecciones que se caracterizan porel aislamiento del estreptococo grupo A deun sitio generalmente estéril en pacientes queno cumplen los criterios para síndrome dechoque tóxico o fascitis necrotizante, bacte-remia sin foco identificado e infeccioneslocalizadas (meningitis, neumonía, perito-nitis, sepsis puerperal, osteomielitis, artritisséptica, miositis e infecciones de heridasquirúrgicas) con o sin bacteremia.1,2,3.

El estreptococo pyogenes o estreptococo Bhemolítico grupo A es uno de los más importantespatógenos encontrados en la práctica clínica. Muchasenfermedades infecciosas son atribuidas a esteorganismo y es muy común en la medicinapediátrica.

Sus antecedentes históricos lo hacen responsablede la epidemia por fiebre escarlatina descrita porHipócrates 500 años AC. Se reporta en la literatura

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en 1600s una epidemia de fiebreescarlatina en Italia, España, y elnorte de Europa, mientras que enel año 1736 se presentó un brote encolonos mexicanos muriendoalrededor de 4000 personas. En1871 durante la Guerra Civil enEE.UU., el cirujano militar Jonesrealizó la primera referenciadetallada de la infección de tejidosblandos y la llamó “Gangrena delHospital”. La primera descripciónmoderna de infección por estrep-tococo fue la demostración delorganismo en casos de erisipelapor Billrothen en 1874. En 1884,Fournier publicó su clásica des-cripción de la “Infección gangre-nosa” del periné y los genitales yPasteur en ese año reportó porprimera vez el aislamiento de esteorganismo en lesiones de mujerescon sepsis puerperal. El organismofue designado como S. pyogenespor Rosenbach a finales del sigloXIX. Para 1918 Pfanner designó ala infección por S. pyogenes como“Erisipela necrotizante”. Otro datoimportante fue la descripción delpatrón diferencial clásico de alfa,beta y gamma hemólisis en platosagar sangre, descritos por Brownen 1919. A mediados de 1924Meleney describe esta infeccióncomo “Gangrena EstreptocócicaAguda Hemolítica” y posterior-mente reconoció su asociaciónsinérgica con los anaerobios. Laidentificación y la descripción delos 6 serogrupos (A-F) de estrepto-coco ocurre en 1930 por RebecaLancefield y no es hasta 1952cuando Wilson acuñó el términode “Fascitis Necrotizante” y emitióel concepto que tenemos hoy de lamisma. 4.

En determinadas ocasiones escapaz de producir infeccionescutáneas, como la ectima, la erisi-pela, la celulitis, faringoamigda-litis, neumonías, sepsis puerperale infecciones del recién nacido.

Además de estos procesos puedeprovocar cuadros post infecciososde base inmune especialmente lafiebre reumática, glomerulonefritispostestreptocóccica y desórdenesneurosiquiátricos. Desde los ini-cios del siglo XX se aprecia un des-censo progresivo de las infeccionescausadas por estreptococo grupoA, y se le atribuye a la mejora enlas condiciones socioeconómicaspero muchas de las epidemiasantes mencionadas sugieren quemás que cambios en las condicio-nes socioeconómicas esto se debea las variaciones en la expresión defactores de virulencia del estrep-tococo grupo A, ejemplificadodurante la extraordinaria morta-lidad por fiebre escarlatina docu-mentada en 1880 en Nueva York,Chicago y Norway donde el 25-30% de los niños con fiebreescarlatina fallecieron en esteperíodo, en 1900 esta mortalidaddescendió al 2% en estas 3 loca-ciones; las condiciones socioeco-nómicas eran las mismas y sesupone que este descenso se debea la expresión de los factores devirulencia o por la inmunidadpasiva. Esto ha sido más notorio apartir de 1946 por la introducciónde la penicilina, con un impactotanto en los procesos agudos y enalgunas de sus complicaciones.

Sin embargo, a partir de los80s, se hace evidente un aumentoimportante de las infecciones, laseveridad y la descripción dedesórdenes psiquiátricos autoinmunes, por estreptococo grupoA, principalmente las asociadas aprocesos invasivos titulares, comocelulitis, fascitis necrotizante,miositis, describiéndose unanueva entidad clínica similar alshock tóxico estafilocócico, que sedenominó Enfermedad severaInvasiva por estreptococo grupo A(ESISGA), el cual está asociado auna elevada letalidad, considerán-

dose una enfermedad reemer-gente. 1,2,5,6.

La prensa no médica, sobre-todo la inglesa, alertó a la opiniónpública sobre la aparición de unaepidemia de “bacterias comedorasde carne” o “bacterias asesinas”con lo que esta patología cobrónotoriedad. El CDC ha estimadoque la incidencia anual en EstadosUnidos es de 4-5 casos por 100,000con 10,000 casos cada año en todoel país. Aunque la mayor parte delos reportes de ESISGA registranun índice de mortalidad del 30 al80%, la tasa de mortalidad generalen la mayoría de las seriespediátricas publicadas ha sido del5 – 10%. Se ha observado que lapresencia de síndrome de choquetóxico asociado a fascitis necroti-zante aumenta la mortalidad de 30– 60% en las primeras 72 – 96h.

Justificamos su presentaciónpor su importancia clínica yepidemiológica como un prece-dente para reconocerla y brindarel manejo eficaz y eficiente a lospacientes que ingresen con estapatología a nuestros hospitales.

Caso ClínicoCaso ClínicoCaso ClínicoCaso ClínicoCaso ClínicoLactante femenina de 2 meses

de edad, procedente de Boquete,con 3 días de fiebre y eritema entórax anterior, con rápida progre-sión a miembro superior, paredabdominal anterior y posteriorderecha, asociado a llanto persis-tente, intranquilidad y distensiónabdominal. Sin vómitos ni diarrea.Foto 1.

Antecedentes perinatales: Ter-cer producto de madre de 22 años,nace vía vaginal institucional sincomplicaciones, Apgar9/9, Peso2,55Kg. Talla: 47cm

Vacunado al nacer. Lactanciamaterna y maicena.

Habitan con la niña 8 personas(madre, padre, abuela, 3 tías y 2hermanos).

Enfermedad severa invasiva por estreptococo B Pediátr Panamá 2005,34(2)76-81.Zárate et al

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Figura 1

Figura 4

Figura 3Figura 2

Figura 5

Examen Físico: Peso: 4,77kgFC: 120x’ T: 38.2° C. Alerta; llantopersistente. Fontanela anteriornormo tensa, con lesiones piodér-micas escasas en piel cabelluda,mucosa oral subhidratada sinlesiones. Presentaba lesión erite-matosa asociado a calor, dolor, quese extendía desde el hipocondrioderecho hacia la región dorsal y enmiembro superior derecho. Abdo-men distendido, tenso, timpánico,peristalsis presente.

Mantenía buenos pulsos yllenado capilar en sus primeras 24horas. Considerándose dentro dellos diagnósticos de ingresos celu-litis de hemitórax e hipocondrioderecho asociado a trauma toracoabdominal cerrado (sospecha demaltrato al menor). Se indicóampicilina y gentamicina. Evolu-ciona con induración de la piel,extensión del edema al resto delcuerpo, y coloración a marróngrisáceo de parte del eritema conárea equimótica en banda, en

flanco derecho y con mucho dolora la palpación, agregándose fen-tanyl al manejo.

Oligúrica y con franco dete-rioro de su estado hemodinámicay alteraciones de la coagulación estrasladada a la unidad de cuidadosintensivos, donde se aborda comochoque séptico por estreptococobeta hemolítico de grupo A aso-ciado a Fascitis necrotizante porresultar el frotis Gram de aspiradocon aguja de lesión de piel: cocosgram positivos en cadenas cortas.

Los exámenes revelaron ane-mia, acidosis metabólica, coagu-lación intravascular, el examen deLCR fue reportado normal. Serealiza la investigación epidemio-lógica mediante cultivos faríngeosen ambos padres y vaginal a lamadre con resultados negativos.

Cultivo de sangre y de la lesiónse reportaron positivos por Estrep-tococo B hemolítico del grupo A.Foto 2.

Aparece exantema difuso enmiembros con leve descamaciónde manos y pies. Foto 3.

La lesión progresa con aumen-to de la equimosis, eritema yedema con aparición de zonas denecrosis y flictena. Foto 4. Serealizó escarectomía de zona denecrosis al séptimo día una vezdelimitada la zona con resecciónhasta tejido sano, debridación deltejido celular subcutáneo noevidenciándose compromiso deplano muscular. Recibía en esemomento Penicilina sódica. Setoma biopsia del tejido celularsubcutáneo y de músculo, infor-mada como área extensa de necro-sis de dermis y anexos cutáneos,reacción inflamatoria en los bordesde necrosis que penetra la fasciasubcutánea superficial, con acú-mulo de bacterias cocoides dentrode los vasos sanguíneos de lasuperficie y el intersticio que seextienden al tejido adipososubcutáneo. Se coloca un sistemade succión de presión negativa(VACUUM) a modalidad conti-nua, con curación quirúrgica ycambio de sistema cada 48h (5cambios) con granulación inicialdel lecho de la lesión. La lesión fuetratada luego con apósitos dehidrocoloides extra-absorbente ytransparentes, por un mes, lográn-dose disminución del diámetro dela lesión e inicio de epitelización.Foto 5.


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Se presentaron abscesos me-tastáticos en región del hemitóraxsuperior y en miembro superiorderecho a los cuales se les realizóincisión y drenaje.

Los cultivos periódicamentetomados reportaron gérmenesgram negativos agregados; Kleb-siella pneumoniae, Acinetobacterbaumanii, E. coli y Enterobactercloacae, cambiándose la coberturaa imipenem y clindamicina. Debi-do a su escasos recursos y accesi-bilidad a los centros de salud se dacontinuidad al proceso de epite-lización intrahospitalariamente.

DiscusiónDiscusiónDiscusiónDiscusiónDiscusiónEste caso, refleja una lesión en

piel que inicialmente despertó lasospecha de celulitis asociada atrauma por maltrato infantil, elcual fue descartado durante elinterrogatorio. Se encontró en elexamen físico sólo lesiones piodér-micas en la cabeza asumidas comolas probable puertas de entrada alno obtener otra asociación epide-miológica.

Como se ha publicado, puedeniniciarse lesiones inaparentes en lapiel o asociadas a traumas, que enmuchos casos la presentaciónpuede ser consistente con unainfección no complicada resultan-do en un manejo subóptimo inicial.La fascitis es fácil de reconocer enetapas finales, sin embargo debeplantearse el diagnóstico diferen-cial con celulitis siendo esta dife-rencia de vital importancia, debidoa que la fascitis de cualquieretiología requiere amplio y precozdebridamiento en tanto la celulitis,sólo tratamiento con antibióticos.

Las infecciones bacterianascutáneas pueden manifestarse enla piel como resultado de dossituaciones: Proceso infecciosoprimario cutáneo o manifestacióncutánea mediada por toxinasproducidas por una infección

bacteriana cutánea o en otroórgano.

El establecimiento de unainfección cutánea depende de larelación entre el organismo y elhuésped, esta relación bacteria-huésped depende en gran medidade tres factores: Propiedadespatogénicas del organismo, laintegridad cutánea como resisten-cia natural de la piel a las infeccio-nes determinadas por los factoresde resistencia, y respuesta inflama-toria.7, 8, 9,10.

Los síntomas más destacadoscomo la irritabilidad, algidez altacto, fiebre, signos de calor, eri-tema, edema y equimosis severacon repercusiones sistemáticas;hipotensión, oliguria, acidosismetabólica, taquicardia, somno-lencia, integran el estado de cho-que en las primeras 24h de ingreso.Un frotis de aspirado de la lesiónque reportó cocos gram positivo encadenas cortas establecen el diag-nóstico de trabajo de EnfermedadSevera Invasiva por EstreptococoB hemolítico del grupo A.

Los lactantes como los ancia-nos por ser población de mayorriesgo, con infecciones de piel queevolucionan rápidamente consignos de toxicidad, deben servalorados frecuentemente ya quese ha descrito en estos casos, eldesarrollo de hipotensión 4 horassubsiguientes al ingreso, por lo queenfatizamos la importancia delregistro la presión arterial deingreso y seriada, que no sólo seatomada al presentar los signos delshock, como en este caso.2, 3,11

El manejo de un niño consospecha de ESISGA incluye laexploración precoz de la lesiónpara confirmar el diagnóstico,conocer la extensión de la misma,y la estabilización hemodinámicacon traslado a la Unidad de Cui-dados Intensivos.12,13. El rápidocrecimiento del estreptococo

grupo A en el hemocultivo (<24h)confirmó nuestra sospecha diag-nóstica. La extensión rápida deleritema, del edema, del dolorintenso, y la aparición de unaflictena con zonas de necrosis depiel sugiere la evolución confascitis necrotizante.

Dentro de los criterios clínicosel dolor severo localizado se debeprincipalmente a la necrosismasiva de la fascia subcutánea conerosión de los tejidos subdérmicos.

Esto se debe a los constitu-yentes intrínsecos de la paredcelular del Estreptococo; ProteínaM (PM), Ácido hialurónico (AH),Ácido lipoproteico (AL), ProteínaF (PF), Factor opaco sérico (FOs).Ya las proteínas extracelularesestreptocócicas: Exotoxinas Piro-génicas Estreptocócicas (SPEs),Streptolisina O (SO),StreptolisinaS (SS), Deoxiribonucleasa(DNAses), Hyaluronidasa (H),Streptokinasa (S), NicotinamidaAdenina Dinicleotidasa (NADase).El mayor factor de virulencia deeste organismo es la PM. Esta tieneun efecto antifagocítico porinhibición y activación de la víaalterna del complemento. Seadquiere inmunidad de la infec-ción estreptocócica basado en eldesarrollo de anticuerpos queactúan directamente contra esteefecto antifagocítico de la PMespecífica, desafortunadamente noconfiere inmunidad sobre otrostipos de PM. Esta observación esuno de los factores que representamayor obstáculo teórico en laproducción de una vacuna contraestreptococo grupo A (S. pyoge-nes), ya que existen más de 80 tiposde PM que han sido descritos. LaPM, 1, 3, 6 y 18 son las que jueganun papel principal en la virulencia.Otros factores de la pared celularque juegan un papel importante enla patogénesis y el tipo epidemio-lógico del S. pyogenes son el AH


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que inhibe de la fagocitosis, AL yPF que juegan un papel impor-tante en la adherencia del S.pyogenes con fibronectinas a lasuperficie de células humanasepiteliales.

La familia de SPEs incluye: i.e.,A, B, C y F. Estas toxinas llamadastoxinas eritrogénicas son responsa-bles del exantema de la fiebreescarlatina. Producen efectos pato-génicos en el huésped, incluyendopirogenicidad, citotoxicidad ycambio de susceptibilidad a endo-toxinas. SPE B es un precursor decisteína proteasa, otro determi-nante de virulencia.

La descamación es secundariaal exantema y edema marcado dela piel.

Los dos tipos de hemolisinaselaborados por el S. pyogenes sonimportantes en la patogénesis ydaño tisular en el huésped. La SOes tóxica para diversas célulasincluidas el miocardio y es alta-mente inmunogénica. La SSproduce daño en los polimorfo-nucleares y organelas subcelularesy no es inmunogénica. 1, 2, 4,14.

La evolución de la lesióndescrita para fascitis por estrepto-coco grupo A, como en nuestrocaso, se presenta con un color rojocaracterístico y extensión rápidalas primeras 24 a 48 horas, unadisociación entre el aspecto sanode la piel y un dolor muy intenso.Posteriormente el eritema cambiade coloración rojiza a azuladogrisáceo con aparición de bulascon material amarillento (inodoroen infección por estreptococogrupo A y fétidos en las de origenanaerobio), en 4-5 días aparecenáreas purpúricas, con necrosis y alos 7-10 días siguientes se eviden-cia una zona de demarcación porlo que la piel empieza a separarsede sus márgenes con ruptura de lamisma y desaparición súbita deldolor. Al observar el tejidosubcutáneo se evidencia de color

pálido o verdoso, despegándosecon facilidad de la fascia subya-cente. Los estudios de resonanciamagnética son de utilidad en eldiagnostico y profundidad de lalesión.15.

Debido a las condicionescríticas del paciente y según lorevisado en la literatura conrespecto a la delimitación del áreanecrótica debe efectuarse laescarectomía, ya que el retardo enel tiempo entre la admisión y elprimer debridamiento afectasignificativamente el resultadofinal así como un inadecuadodrenaje y limitada incisión. Paranosotros resultó el apoyo quirúr-gico y el sistema de succión apresión negativa una herramientade mucha utilidad en la limpiezade los detritos, disminución de lafrecuencia de debridamientos en elsalón de operaciones y considera-mos que favoreció la perfusión delos tejidos lesionados lo cualfavorece la oxigenación y lapresencia de antimicrobianos en elárea con inicio de una fase degranulación temprana. Otrosapoyos terapéuticos descritos sonla terapia hiperbárica y la utilidadde la Inmunoglobulina, la Peni-cilina G endovenosa como antimi-crobiano aún recomendado, aso-ciado a clindamicina y valorandolos estudios de sensibilidad.10,15,16,

17,18

El manejo de ESISGA requierede una sospecha temprana, diag-nóstico rápido y de un precoz yagresivo tratamiento multidisci-plinario médico-quirúrgico paradisminuir la mortalidad denuestros pacientes. Los estudioshistopatológicos son de utilidadpues con ellos podemos valorar elcompromiso según la profundidadde la lesión y decidir la conducta acontinuación. Según la literatura,la biopsia indicada en estapatología es por congelación. Ennuestro caso se le realizó biopsia

fijada en parafina lo que nos per-mitió ilustrar la presencia delmicroorganismo, así como docu-mentar la lesión. La literaturadescribe la fascitis necrotizante enESISGA asociada a rápida destruc-ción de grasa, fascia, con necrosis,liquefacción, infiltrado de polimor-fonucleares y trombosis de lospequeños vasos, respetando elmúsculo, sin embargo, en etapasavanzadas se puede afectar elplano profundo muscular produ-ciendo marcada rabdomiólisis. Laclínica se caracteriza por un iniciorápido de dolor intenso y persis-tente, edema, y eritema con unamarcada sensibilidad al tacto.

Otros estudios analizados sonclaros en describir los principalesgérmenes colonizantes que sepresentan conjuntamente con elestreptococo grupo A pero caberecalcar que se observan por logeneral luego del primer procedi-miento quirúrgico y que no se deberealizar cambio de antibióticos amenos que se demuestre nuevainfección por estos organismos.

Nuestra paciente presentó 4gérmenes contaminantes reporta-dos en cultivos de lesiones y apesar de que la lesión mejoraba yno presentaba signos de toxicidadse decide cambio de antibióticospor la presencia de abscesos metas-tásicos. El caso presentado corres-ponde a un caso definitivo deESIGA que incluye el SíndromeChoque Tóxico con Fascitis Necro-tizante tipo 2, aislándose de piel ysangre y con visualización directadel germen en el estudio histopa-tológico.

En los mecanismos patogéni-cos de la infección invasiva severapor estreptococo grupo A inclu-yendo choque y fascitis necrotizan-te, se ha sugerido además unaasociación de la PM 1, 3 y 18 con laSPE, principalmente la ie, A, B, Cy D, llamadas tradicionalmentetoxinas eritrogénicas. Se ha aislado


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una nueva llamada SPE F o factormitogénico. Las SPEs y otrastoxinas del estreptococo grupo Aforman parte de una familia deproteínas conocidas como Supe-rantígenos. Los Superantígenosproducen una intensa activación yproliferación de linfocitos T ymacrófagos resultando en unagran producción de citoquinas(Factor de necrosis tumoral alfa ybeta, Interleucinas1-B, 6, 2 ygamma interferón) responsable delshock y el daño tisular. La SPE Aes la responsable de la producciónde factor de necrosis tumoral y éstees el responsable directo de lafiebre y coadyuvante en el dañotisular. La asociación de SPE A ySO tienen un efecto aditivoresponsable de la producción deÍnterleucina 1B por células mono-clonales.19.

Solamente un pequeño por-centaje de la población tiene pre-disposición a ESISGA y se piensaque los factores del huésped comola presencia o ausencia de anti-cuerpos antitoxinas o anti-tiposespecíficos de estreptococos, eltipo de respuesta por citoquinas,la presencia de enfermedadsubyacente, pueden influir en lasusceptibilidad a ciertas cepasvirulentas y en severidad de lasmanifestaciones clínicas.20,21,22.

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*Cirujano Pediátrico – Hospital de Especialidades Pediátricas**Médico Residente de Pediatría III – Hospital de Especialidades Pediátricas

Casos ClínicosCasos ClínicosCasos ClínicosCasos ClínicosCasos ClínicosApendicitis aguda perforada Martínez et al


Apendicitis Aguda Perforada en el Hospital deApendicitis Aguda Perforada en el Hospital deApendicitis Aguda Perforada en el Hospital deApendicitis Aguda Perforada en el Hospital deApendicitis Aguda Perforada en el Hospital deEspecialidades Pediátricas – CSS, 2003 – 2004Especialidades Pediátricas – CSS, 2003 – 2004Especialidades Pediátricas – CSS, 2003 – 2004Especialidades Pediátricas – CSS, 2003 – 2004Especialidades Pediátricas – CSS, 2003 – 2004

Dr. Alejandro E. Martínez Ramírez*Dra. Irma Guevara**

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Objetivo: Estudiar las variables que pueden incidir en que los pacientes con apendicitis aguda se presentenperforados al ser operados. Material y Métodos: De febrero 2003 a enero 2004 se evalúan 138 expedientesde casos de Apendicitis Aguda operados en el Hospital de Especialidades Pediátricas (HEP), 109 noperforados (NP) y 29 perforados (P). Se evalúan las variables que pueden influir en que un paciente seperfore antes de ser operado: demora en la búsqueda de atención médica, demora en la referencia de la redprimaria al nivel superior y eficacia del HEP en los procesos de atención del cuarto de urgencias y delservicio de Cirugía. También se evalúan otras variables como número de consultas y medicación en laatención pre-hospitalarias así como el USG y uso de nutrición parenteral en la atención hospitalaria.Resultados: Sólo se encontró diferencia significativa entre NP y P cuando el intervalo de tiempo entre laprimera consulta médica y la referencia al Hospital es mayor de 24 horas y cuando el paciente tiene más deuna consulta en la red pre-hospitalaria antes de acudir al HEP. Los pacientes P tuvieron mayor incidenciade complicaciones y de uso de NPT. El USG presentó mejor certeza diagnóstica pre-operatoria en los P queen los NP. Conclusiones: El tiempo que toma la red periférica en referir al paciente así como el número deconsultas pre-hospitalarias puede influir en la evolución hacia perforación. El USG presentó mayor certezadiagnóstica en los casos perforados. Palabras claves: Apendicitis aguda perforada, niños.

IntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducciónLa Apendicitis Aguda es una de las urgencias

quirúrgicas más frecuentes en el HEP. El diagnósticoy tratamiento quirúrgico temprano es el manejo idealy puede evitar complicaciones y altos costos en salud.En los pacientes pediátricos el examinador debe sermuy paciente y reevaluar varias veces ante la mínimaduda 1. Los estudios de imágenes han desarrolladoun papel importante en el esclarecimiento de duda 2,

3 Múltiples variables pueden influir en undiagnóstico tardío y perforación 4. Como Hospitalen vías de acreditación, es nuestro interés perfec-cionar nuestros procesos asistenciales mediante unaevaluación continua para la mejora. La auditoría deexpedientes y el desarrollo de estudios clínicos sonherramientas que nos permiten determinar variablesque pueden ser mejoradas o en las cuales podemosinfluir como Hospital de tercer nivel de atenciónhacia la red primaria. Estudiando minuciosamentelas diferentes variables que pueden intervenir para

que un paciente se encuentre perforado al momentode operarse podremos intervenir en los procesos enforma oportuna y positiva.

Materiales y MétodoMateriales y MétodoMateriales y MétodoMateriales y MétodoMateriales y MétodoEl Hospital de Especialidades Pediátricas inicia

labores el 1° de febrero del 2003. Hasta el 31 de enerodel 2004 se operaron 138 pacientes con diagnósticode Apendicitis Aguda de los cuales 29 estuvieronperforados (21%). Se establece una hoja de protocolode trabajo la cual se llena para cada pacienteobteniendo la información del expediente clínico, elcual fue cerrado con diagnóstico de apendicitisaguda. Se registran las variables descritas en elmanejo de estos casos como edad, género y losintervalos de atención desde que el paciente iniciasíntomas hasta que es operado. Se comparan lospacientes no perforados (NP) con los perforados (P).Los intervalos de tiempo obtenidos del expedienteson:

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1. Inicio de síntomas – primeraconsulta médica

2. Primera consulta – consultaal cuarto de urgencia del HEP

3. Consulta al cuarto de urgenciadel HEP - consulta a Cirugía

4. Consulta a Cirugía – Evalua-ción por el cirujano

5. Evaluación por el cirujano –operaciónSe evalúan y comparan las

consultas pre-hospitalarias, el usode medicación pre-hospitalaria, lascomplicaciones postoperatorias yel uso de nutrición parenteralpostoperatoria. En los pacientes enlos que se realizó USG (25) seevaluó y comparó el resultadooperatorio con el diagnóstico pre-operatorio. En ausencia de algunosdatos en algunos expedientes sedetermina comparar los grupospor proporciones. Se analizan losgrupos con el programa Epi-Info,Statcalc.

ResultadosResultadosResultadosResultadosResultadosDe febrero del 2003 a enero del

2004 se operaron 138 pacientes condiagnóstico de apendicitis aguda.El 21% (29) fueron P y 79% (109)fueron NP. La distribución porgrupos de edad fue similar enambos grupos (p > 0.05). El grupode 6 a 11 años tuvo 15 pacientes P(52%) y 56 NP (51%). En el grupode menor de 5 años hubo 8pacientes P (28%) y 15 NP (14%).En el grupo de 12 a 15 años hubo38 pacientes NP (35%) y 6pacientes P (21%). La proporciónF : M fue 0.58 en los NP y de 1 enlos P (p > 0.05). El período entre elinicio de síntomas y la primeraconsulta médica fue de < de 24

horas en 77 (71%) NP y de 21 (72%)P (p > 0.05). El intervalo entre laprimera consulta médica y lareferencia al HEP fue de < 24 horasen 86 (89%) NP y de 18 (69%) P (p< 0.05) (Tabla 1). El intervalo enconsultar al cirujano por losfuncionarios del cuarto de urgen-cias fue de < 3 horas en 74 (78%)NP y en 24 (83%) P (p > 0.05). Eltiempo de respuesta del cirujanoen < 1 hora se dio en 59 (68%) NPy en 11 (50% ) P (p > 0.05). Eltiempo para realizar la interven-ción en < 5 horas se dio en 97 (93%)NP y 25 (96%) P (p > 0.05). Se diomás de una consulta pre-hos-

pitalaria en 20 (18%) de los NP yen 11 (38%) P (p < 0.05) (Tabla 2).Usaron medicación pre-hos-pitalaria en 39 de los NP (36%) yen 11 (38%) de los P (p > 0.05).Las complicaciones postopera-torias se presentaron en el 7 (6%)de los NP y en 5 (19%) de los P (p< 0.05) (Tabla 3). Se usó la nutriciónparenteral en 1 (1% ) de los NP yen 3 (10%) de los P (p < 0.05) (Tabla4). El USG se usó en 16 pacientesNP y en 9 P. En 11 (69%) de lospacientes NP el informe fuenormal. Sólo en 7 (22%) de lospacientes con P se informó comonormal (p < 0.05) (Tabla 5).

Intervalo entre primera consulta y consulta al HEPIntervalo entre primera consulta y consulta al HEPIntervalo entre primera consulta y consulta al HEPIntervalo entre primera consulta y consulta al HEPIntervalo entre primera consulta y consulta al HEP

Tabla 1Tabla 1Tabla 1Tabla 1Tabla 1

Consultas prehospitalariasConsultas prehospitalariasConsultas prehospitalariasConsultas prehospitalariasConsultas prehospitalarias


Apendicitis aguda perforada Pediátr Panamá 2005,34(2)82-85.Martínez et al

DiscusiónDiscusiónDiscusiónDiscusiónDiscusiónLa Apendicitis Aguda consti-

tuye la principal intervenciónquirúrgica de urgencia en nuestroHospital. El 21 % de los casosregistrados se presentaron como

Complicaciones postoperatoriasComplicaciones postoperatoriasComplicaciones postoperatoriasComplicaciones postoperatoriasComplicaciones postoperatorias


Uso de NPT en el postoperatorioUso de NPT en el postoperatorioUso de NPT en el postoperatorioUso de NPT en el postoperatorioUso de NPT en el postoperatorio


Diangóstico de Apendicitis Aguda por USGDiangóstico de Apendicitis Aguda por USGDiangóstico de Apendicitis Aguda por USGDiangóstico de Apendicitis Aguda por USGDiangóstico de Apendicitis Aguda por USG


perforadas al momento de seroperados lo cual concuerda con loreportado en la literatura. Tanto enlos NP como en los P la edad másfrecuente de presentación fue entrelos 6-11 años. Aunque hubo un

mayor porcentaje de niños meno-res de 5 años en el grupo P que enel NP, la diferencia no fue signifi-cativa. Tampoco se encontródiferencia significativa entre losgrupos por género.

El tiempo transcurrido desdeel inicio de los síntomas y laprimera consulta médica fuemenor de 24 horas en el 71% de lospacientes NP y 72% en los P lo cualno representó diferencia estadís-tica lo cual puede indicar que elpaciente acude a tiempo en buscade atención médica. Los intervalosde tiempo intrahospitalarios quecomprenden el tiempo quedemora el funcionario del cuartode urgencias en llamar al cirujano,el tiempo que demora el cirujanoen contestar y el tiempo quetranscurre hasta que el paciente esoperado no revelaron diferenciaestadísticamente significativa enambos grupos.

El intervalo entre la primeraconsulta médica y la referencia alcuarto de urgencias del HEP contiempo mayor de 24 horas fuemayor en los pacientes P (31%) queen los NP (11%) y la diferencia fueestadísticamente significativa locual sugiere que esta demora en lared periférica en referir al pacientepudiera influir en la perforación.

Se dio más de una consultaprehospitalaria en el 18% de los NPy en el 38% del los P. La diferenciafue estadísticamente significativalo cual puede indicar que en estospacientes se dilató la referenciahacia al cuarto de urgencias delHEP.

La aparición de complicacio-nes postoperatorias y el uso denutrición parenteral fueron másfrecuentes en los P que en los NPcomo era de esperarse.

La evaluación del USG abdo-minal en el diagnóstico de la


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Apendicitis Aguda de los pacien-tes operados se realizó en 25pacientes, 16 NP y 9 P. El estudiofue reportado como normal en el69% de los NP y en el 22% de los P.La diferencia fue estadísticamentesignificativa lo cual indica que ennuestro estudio el valor predictivopositivo del USG fue mejor en lospacientes P que en los NP.

De este trabajo se desprende lanecesidad de reforzar el diagnós-tico temprano y protocolos dereferencia en la red periférica deatención de salud. Debe promo-verse y desarrollar estos protocolosen los diferentes niveles deatención. Es recomendable quetodo paciente que consulta por

segunda vez por un cuadro dedolor abdominal sugestivo deapendicitis aguda, en un cortoperíodo de tiempo, sea referidoprontamente al nivel de atenciónsuperior donde se pueda definir eldiagnóstico y operar de sernecesario. El USG como herra-mienta diagnóstica en caso dedudas para el diagnóstico deapendicitis aguda fue más certeroen los casos perforados. Uninforme negativo o “normal” nodebe tomarse como concluyente.

Reconocimiento: Agradece-mos al Dr. Manuel Escala por suapoyo en la realización de estetrabajo colaborando en el análisisestadístico.

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*Cirujano Pediatra. Hospital José D. De Obaldía. David, Chiriquí**Medicina Crítica Pediátrica. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital José D. De Obaldía, David. Chiriquí***Residente de Pediatría. Hospital José D. De Obaldía. David, Chiriquí.

Casos ClínicosCasos ClínicosCasos ClínicosCasos ClínicosCasos ClínicosSíndrome de Rapunzel González et al


Síndrome de RapunzelSíndrome de RapunzelSíndrome de RapunzelSíndrome de RapunzelSíndrome de RapunzelDra. Giselle González Tejada*

Dr. Raúl A. Zárate L.**Dra. Glarissa Sanjur***

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Objetivo General: Ilustrar, discutir y analizar un caso de Síndrome de Rapunzel. Presentamos un caso deescolar femenina de 8 años, indígena, desnutrida severa, con distensión abdominal y con Síndrome deRapunzel. Este síndrome se define como un tricobezoar gástrico que traspasa el píloro y se extiende haciael intestino. Es inusual en la población pediátrica. Su patogénesis es una alteración de la propulsión,dismotilidad gástrica, con disminución del pH y alteración de la mucosa y secreción ácida con un efecto deacordeón que lleva a necrosis isquémica, encontrada en este caso, causada por la cola del bezoar. PalabrasClaves: Síndrome de Rapunzel, Tricobezoar gástrico.

IntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducciónEl nombre de Rapunzel deriva del cuento de los

hermanos Wilhelm y Jacob Grimm, quienes en el año1812 escriben la historia de una joven que lanzabasu larga cabellera para que su enamorado príncipepudiera subir a la torre donde ella se encontrabaprisionera. 4

El síndrome fue descrito por primera vez porVaughan y colaboradores en 1968 al observar que lacola del bezoar atravesaba el píloro y se localizabaen el intestino delgado y/o colon 8

Los bezoares son cuerpos extraños que se puedenformar en el estómago por la ingestión de sustanciasno digeribles como: cabellos, plástico, lacas, algodón,alquitrán, papeles y otros.

En la antigüedad el observar su presencia enanimales y humanos, les permitía ser consideradosantídotos para todo tipo de veneno con un podercurativo enorme. 1, 2, 4,5 Se debe sospechar su presenciacuando estamos ante una paciente joven del sexofemenino que presenta una masa móvil y firme en elepigastrio. Ocurren en pacientes psiquiátricos queacusan tricofagia y que son asintomáticos por meseso años. 1,2 Los síntomas pueden ser insidiosos odramáticamente agudos.

En nuestra institución durante los últimos 15años, hemos manejado 7 pacientes con tricobezoar.

El caso que a continuación presentamos marcaribetes de importancia debido a que el tricobezoargástrico atravesó el píloro y su cola se localizó en elyeyuno, donde produjo 5 perforaciones.

Caso ClínicoCaso ClínicoCaso ClínicoCaso ClínicoCaso ClínicoPaciente del sexo femenino de 8 años de edad,

proveniente de la comarca gnobe bugle, admitida el19 de abril de 2005, con historia clínica de una semanade evolución caracterizada por edema progresivogeneralizado, hiporexia, dolor abdominal, ausenciade deposiciones y severa distensión abdominal.

Antecedentes personales: Primer producto demadre fallecida hace 4 años. Sin hospitalizacionesprevias.

Examen Físico Peso = 17.7 Kg. FC = 88x’FR = 24x’

Pálida, subhidratada, PINR, faringe sin lesiones,sin ictericia, sin adenomegalias, sin ingurgitaciónyugular. A la auscultación cardiopulmonar: sinruidos patológicos agregados

Abdomen prominente, distendido, con signosclaros de ascitis, poco depresible, con abombamientode flancos, hígado y bazo difíciles de valorar, conmatidez a la percusión y peristalsis disminuida.Extremidades con edema. Con adecuados pulsosdistales y llenado capilar. Despierta, reactiva, sin

déficit motor, sin signos menín-geos.Exámenes:

HB = 4.7 g/dlHcto = 15.7%GB = 6000N = 97%

Foto 1Foto 1Foto 1Foto 1Foto 1


Plaquetas = 206000VCM = 101,3RDW = 33,9Albúmina = 1.3Perfil de coagulación normalPerfil hepático normal.Radiografía de abdomen: con

dilatación de asas intestinales,niveles hidroaéreos, sin aire distal.

Se plantea como diagnósticoinicial: desnutrición severa tipokwashiorkore, anemia severa ysuboclusión intestinal secundariaa áscaris. Se manejó con soportede fórmula elemental enteral abajos volúmenes los cuales notoleró por lo que se decide dejaren reposo gastrointestinal concolocación de sonda nasogástrica,soporte nutricional parenteral totaly antimicrobianos de amplioespectro (ampicilina sulbactam yamikacina ).

Al sexto día de hospitalizaciónpresentó vómito fecaloide conpelos.

Presentó datos de inestabi-lidad hemodinámica con choquehipovolémico descompensado queameritó manejo en unidad decuidados intensivos.

Se estabiliza hemodinámica-mente y se lleva al salón de opera-ciones realizándole laparotomíamediana supraumblical con gas-trotomía y extracción de trico-bezoar.

Debido a la presencia de líqui-do de reacción peritoneal modera-damente espeso y a natas de fibri-na a nivel del yeyuno, se decideexplorar la cavidad abdominal,observando cinco perforacionesyeyunales en el borde antimesen-térico, razón por la cual se realizóresección yeyunal, se extrae la coladel bezoar gástrico más dosanastomosis yeyuno yeyunal. Laevolución post operatoria fuefavorable.

DiscusiónDiscusiónDiscusiónDiscusiónDiscusiónEn nuestro medio es muy

frecuente encontrarnos con pacien-tes desnutridos severos con cuadrode suboclusión intestinal secunda-ria a parásitos.

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Síndrome de Rapunzel Pediátr Panamá 2005,34(2)86-89.González et al



Con la presentación de estecaso resaltamos que existen otraspatologías, que aunque no son tancomunes comprometen grave-mente a nuestros niños. Situacio-nes similares han sido confronta-das por otros autores, los cuales alfinal concluyeron que la obstruc-ción intestinal fue secundaria a lapresencia de un tricobezoar. 2, 3,4

Los íleos obstructivos comocomplicación en un paciente des-nutrido requieren una evaluaciónconstante, independiente de suetiología, ya que afectan grave-mente el balance hídrico, electrolí-tico, y en este caso con repercu-siones como el choque hipovolé-mico.

El manejo conservador inicialrecomendado incluye el reposogastrointestinal con colocación desonda nasogástrica, requerimien-tos endovenosos elevados, balancehídrico estricto cada turno y colo-cación de antibióticos de amplioespectro.

Es importante que el niño des-nutrido reciba el soporte nutri-cional más conveniente de acuerdoa su diagnóstico. Con nuestrapaciente se intentó soporte enteralsin éxito, esto aunado a la progre-sión de su cuadro obstructivo nosobligó a administrarle nutriciónparenteral total.

La presencia de un vómitofecaloide acompañado de pelosdio la clave necesaria para orien-tarnos hacia el diagnóstico detricobezoar.

En nuestro caso la inestabili-dad hemodinámica y la presenciade un abdomen con signos deirritación peritoneal evitó la reali-zación de los estudios comple-mentarios preoperatorios perti-nentes.

En la literatura revisada semencionan como métodos com-Foto 5Foto 5Foto 5Foto 5Foto 5

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plementarios la realización deserie gastroduodenal con controlde fluoroscopia, endoscopíadigestiva, el ultrasonido y latomografía computarizada.1, 4,6

Los dos últimos indicadospara pacientes inestables o enaquellos que esté contraindicadoutilizar medios de contraste. Elabordaje del tricobezoar amerita larealización de una laparotomíaexploradora, con la extracción dela masa, la cual se puede localizaren la cámara gástrica, intestinodelgado y/o en el colon derecho. 6

Se han descrito casos detricobezoar recurrentes que hanameritado reintervención.8

Debido a que en el presentecaso la cola del tricobezoar gástricopresentaba extensión hasta elyeyuno distal, se clasificó como unSíndrome de Rapunzel.

Durante el transoperatorio ytal como se ha descrito, obser-vamos el efecto de acordeón, elcual es producto de la diferenciade presión entre el borde mesen-térico relativamente fijo, compara-do con el borde antimesentéricomóvil; esto sumado a la tensión

producida por el peristaltismo, diopor resultado la necrosis isquémicay las cinco perforaciones delyeyuno con peritonitis secundaria.

3,6 En la literatura revisada, estoshallazgos han sido informadossolamente por otro autor. En elpostquirúrgico inmediato se lebrindó soporte nutricional paren-teral y en la fase de recuperaciónnutricional se le administrótratamiento antiparasitario debidoa la presencia de uncinarias,estrongyloides y giardias en suexamen general de heces.

La evolución postoperatoriafue favorable.

Se les brindó apoyo psicoló-gico a los familiares y a la niña.

REFERENCIASREFERENCIASREFERENCIASREFERENCIASREFERENCIAS1. Florentino J: Tricobezoares.

Una rara entidad con impli-cancias quirúrgicas. Paideia online: 1-9.

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* Pediatra Neonatólogo. F.A.A.P.

Artículos de OpiniónArtículos de OpiniónArtículos de OpiniónArtículos de OpiniónArtículos de OpiniónMaternidad en edad avanzada Vargas


Maternidad en edad avanzadaMaternidad en edad avanzadaMaternidad en edad avanzadaMaternidad en edad avanzadaMaternidad en edad avanzadaDr. Pedro E. Vargas*

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En el mundo de la manipu-lación reproductiva, una nuevaciencia emerge con bríos, la medi-cina reprogenética. Qué puede opermite el avance tecnológicohacer no es equiparable a qué sedebe hacer. Y en esa línea de divi-sión, tenemos investigadores yclínicos, como eticistas y ciudada-nos comunes y particulares toman-do puesto y lugar. Unos conrigurosidad científica y otros conintereses insospechados 1,2.

Son múltiples los aspectos quehay que considerar en la manipu-lación de óvulos y espermato-zoides como de embriones confines de lograr embarazos, una solade las líneas de acción de lamedicina reprogenética. Y, en esesentido, la voz de prudencia yprecaución no es una voz de alar-ma disidente sino de advertenciaporque el éxito inmediato no seconstituya en motivo de perma-nente fracaso doloroso. Losriesgos de partos prematuros,parálisis cerebral y muerte peri-natal aumentan con la fertilizaciónin vitro. ¿Qué, entonces, de lascombinaciones genéticas o loshíbridos genéticos que puedanresultar de transferencias denúcleos, citoplasmas y su materialhelicoidal? La pregunta no es paraentorpecer el curso de la cienciasino para andarla.

Veamos la maternidad en edadavanzada, aquella en mujeres de

40 y más años1. Y para ello comen-cemos diciendo que el aspectobiológico no es la única arista quemerece análisis crítico sino tam-bién y cuidadosamente, el aspectosocial. Sin embargo, en estoúltimo, yo me propongo sólo laadvertencia de que crear hijos noes lo mismo que criar hijos y, quela salud - en todo su contexto bio-lógico y social - es eje de la crianza.Darle forma a nuestros hijos notermina con la fecundación, ape-nas comienza allí. El bienestarúltimo de ellos es una responsa-bilidad individual de los padres -cual sea la definición de padres -y colectiva, de la sociedad dondese crían, donde se desarrollan,donde se hacen hombres y mujeresy donde ellos mismos ejecutanacciones por su propio bienestar.

Antes de la II Guerra Mundial,en los Estados Unidos el porcentajede embarazos en mujeres de edadavanzada era de 14% y declinóhasta un 5% en los años 70s. Sinembargo, desde los años 80s hahabido un aumento en su frecuen-cia y para el año 2002 se hacalculado nuevamente en 14%. Lafracción más importante de estenúmero ha estado constituida pormujeres blancas no hispánicas yasiáticas de las islas del Pacífico,casadas y con educación univer-sitaria y superior hasta los años 80scuando la distribución no hacediferencias raciales, ni de estadomarital ni de educación.

La habilidad de la mujer paraconcebir naturalmente está enrelación con su edad porque ella,esa habilidad, depende de lapotencialidad de sus óvulos paraser fecundados y esa potencialidadestá íntimamente relacionada conla edad de esos óvulos que, parael propósito de este escrito, es lamisma que la de quien los llevaconsigo desde su nacimiento.Igualmente, con la edad avanzadadisminuye el éxito de implan-tación del huevo fecundado en elendometrio. Pero no todo se limitaa la edad de los óvulos y no sepuede desestimar el otro aspecto,el de la salud de la madre y los ries-gos de enfermar durante el emba-razo o la aparición de complicacio-nes inducidas por la gestación.

La fertilidad de la mujer va endescenso con la edad y desde susaños más fértiles, cuando las cifrasalcanzan más de 400 embarazospor cada 1000 mujeres expuestaspor año. Este fenómeno se repro-duce incluso en los resultados delas técnicas de fertilidad donde el“éxito” de lograr un embarazo esmuy escaso en los grupos de eda-des avanzadas cuando se comparacon las cifras en mujeres, exceptocuando se usan óvulos de mujeresdonantes en sus 20 y 30 años deedad. Por ejemplo, en mujeresmayores de 37 años, la tasa deimplantación durante la fertiliza-ción in vitro y el auxilio de otras

tecnologías de alto costo son muybajas o tan bajos como un 3.5% yun 5% de embarazos. El uso detécnicas especializadas y costosaspara superar la reticencia o barreraa la fertilización que presenta lazona alrededor del óvulo (zonapelúcida) resulta en un mayornúmero de embarazos gemelaresy múltiples de orden superior, esdecir de 3 y más productos, albloquearle su actividad protectoracontra la fertilización polies-pérmica (por varios esperma-tozoides) después de fertilizado.Los riesgos para este tipo deembarazos múltiples parecensuperiores en la mujer de edadavanzada y aún mayor si se lesmanipula la zona pelúcida comomecanismo de aumentar el “éxito”de fertilización aún cuando solo sele implanten o transfieran uno odos embriones2.

Después de los 35 años lafertilidad de la mujer comienza adescender en forma rápida y hacialos 40 años es menos de la mitadde lo que era a los 20 años, perocon ello se debe entender que elnúmero de abortos espontáneos esaltísimo, un 90% de los logros dela fecundación. Dos terceras partes(2/3 partes) de esos abortos sondebidos a anomalías o daños de loscromosomas. Eso no quiere decirque el 10% de los embarazos quecontinúan están libres de malfor-maciones genéticas. Todo locontrario, mientras el riesgo, porejemplo, para producir un Síndro-me de Down (mongolismo) es de1 en 1,667 embarazos a los 20 añosde edad, a los 45 años de edad esde 1 en 45 y de 1 en 21 para otrasanormalidades cromosómicas. Es

importante señalar que datos delaño 2002 para el estado de Wa-shington, en los Estados Unidos,descubren que más del 50% de losniños con Síndrome de Downprovienen de embarazos en muje-res de edad avanzada cuando erasólo de un 25% en los años 80s3.Toda mujer expuesta a la manipu-lación reproductiva se le debeofrecer consejo genético y diagnós-tico genético preimplantación4

como el instrumento para laevaluación individual de su riesgogenético5 y con la finalidad delograr que tenga ella una mayorsatisfacción sobre su decisiónreproductiva. Sin embargo esimportante que se conozca que laposibilidad de su eficacia se pierdemuy probablemente cuando no serestringe el número de embrionesa trasferirse6. Y es tambiénconocida la mayor incidencia eneste grupo de edad de malforma-ciones no genéticas.7

La hipertensión arterial mater-na, ya sea crónica o ya sea inducidapor el embarazo, es una condiciónmucho más frecuente en susedades avanzadas. Se duplica esteriesgo en la mujer de 40 años, porejemplo. Y se reproducen lasfiguras incluso en las poblacionesde estas mujeres que conciben conalguna forma de manipulaciónreproductiva. Sobre el productode la gestación, el efecto másconsistente y marcado es el derestringir el crecimiento del fetodesde muy tempranas edadesgestacionales. Esa restricción delcrecimiento intrauterino, restric-ción prenatal, se traduce en mayorriesgo de enfermedad (morbili-dad) para el feto, para el recién

nacido y para el adulto, lo que seconoce como “programación” dela enfermedad del adulto, dondehipertensión arterial, resistencia ala insulina, diabetes, enfermedadcoronaria son todas entidades másfrecuentes en la edad adulta deestos productos. El riesgo pararestricción del crecimiento intrau-terino es aún mayor en el productode la madre fumadora de edadavanzada cuando se compara conel de la madre fumadora de edadmadura (30-39 años) o joven (20-29 años)7. Y el cigarrillo tambiénaumenta considerablemente elriesgo de la prematuridad enmujeres de edad avanzada.

También es importante que lapareja o la mujer de edad avan-zada conozca que la incidencia dediabetes gestacional como demuerte fetal in uterus, o de morti-natos, la muerte perinatal y lamuerte neonatal es superior en esegrupo de embarazadas 8,9 y que laprobabilidad de terminar suembarazo por vía de operaciónabdominal es alta. En algunasseries, el 50% de estos embarazostermina por cesárea cuando enmujeres entre 20 y 29 años laincidencia es de 23% solamente 9.

Y la pregunta seguirá siendosi los padres tienen derecho aprocurar hijos a costa de cualquiertecnología disponible o a cualquierprecio para su progenie.

Referencias:Referencias:Referencias:Referencias:Referencias:1. Heffner LJ: Advanced

maternal age – How old is tooold? NEJM 2004; 351:1927-1929

2. Henne MB, Milki AA,Westphal LM: Monochorionictriplet gestation after in vitro

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Maternidad en edad avanzada Pediátr Panamá 2005,34(2)90-92.Vargas

fertilization using donoroocytes: Case report andreview. Fertil Steril 2005;83:742-8

3. Resta RG: Changing demo-graphics of advanced maternalage (AMA) and the impact onthe predicted incidence ofDown syndrome in the UnitedStates: Implications forprenatal screening and geneticcounseling. Am J Med Genet A2005; 133:31-6

4. Drugan A: Advanced maternalage and prenatal diagnosis: it’stime for individual assessmentof genetic risks. Isr Med Assoc J2005; 7:111-2

5. Hunter AG, Cappelli M, Hum-phreys L, et al. A randomizedtrial comparing alternativeapproaches to prenatal diag-nosis counseling in advancedmaternal age patients. ClinGenet 2005; 67:303-313

6. Staessen C, Platteau P, VanAssche E, et al. Comparision ofblastocyst transfer with orwithout preimplantationgenetic diagnosis for aneu-ploidy screening in coupleswith advanced maternal age:a prospective randomizedcontrolled trial. Hum Reprod2004; 12:2849-58

7. Reefhuis J y Honein MA:

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Maternal age and non-chro-mosomal birth defects, Atlanta–1968-2000: teenager or thirtysomething, who is at risk?Birth Defects Res A Clin MolTeratol. 2004; 70:572-9

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9. Callaway LK, Lust K yMcIntyre HD: Pregnancyoutcomes in women of veryadvanced maternal age. AustN Z J Obstet Gynaecol 2005;45:12-6

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Declaración Universal de los Derechos del NiñoDeclaración Universal de los Derechos del NiñoDeclaración Universal de los Derechos del NiñoDeclaración Universal de los Derechos del NiñoDeclaración Universal de los Derechos del NiñoArtículo 1-15Artículo 1-15Artículo 1-15Artículo 1-15Artículo 1-15

Fondo de las Naciones Unidas para la InfanciaFondo de las Naciones Unidas para la InfanciaFondo de las Naciones Unidas para la InfanciaFondo de las Naciones Unidas para la InfanciaFondo de las Naciones Unidas para la Infancia

ARTÍCULO 1Para los efectos de la presente Convención, se entiende porniño todo ser humano menor de dieciocho años de edad, salvoque, en virtud de la ley que la sea aplicable, haya alcanzadoantes la mayoría de edad.

ARTÍCULO 21. Los Estados Partes respetarán los derechos enunciados en

la presente Convención y asegurarán su aplicación a cadaniño sujeto a su jurisdicción, sin distinción alguna,independientemente de la raza, el color, el sexo, el idioma,la religión, la opinión política o de otra índole, el origennacional, étnico o social, la posición económica, los impedi-mentos físicos, el nacimiento o cualquier otra condicióndel niño, de sus padres o de sus representantes legales.

2. Los Estados Partes tomarán todas las medidas apropiadaspara garantizar que el niño se vea protegido contra todaforma de discriminación o castigo por causa de lacondición, las actividades, las opiniones expresadas o lascreencias de sus padres, o sus tutores o de sus familiares.

ARTÍCULO 31. En todas las medidas concernientes a los niños que tomen

las instituciones públicas o privadas de bienestar social,los tribunales, las autoridades administrativas o losórganos legislativos, una consideración primordial a quese atenderá será el interés superior del niño.

2. Los Estados Partes se comprometen a asegurar al niño laprotección y el cuidado que sean necesarios para subienestar, teniendo en cuenta los derechos y deberes desus padres, tutores u otras personas responsables de élante la ley y, con ese fin, tomarán todas las medidaslegislativas y administrativas adecuadas.

3. Los Estados Partes se asegurarán de que las instituciones,servicios y establecimientos encargados del cuidado o laprotección de los niños cumplan las normas establecidaspor las autoridades competentes, especialmente en materiade seguridad, sanidad, número y competencia de supersonal, así como en relación con la existencia de unasupervisión adecuada.

ARTÍCULO 4Los Estados Partes adoptarán todas las medidas adminis-trativas, legislativas y de otra índole para dar efectividad a losderechos reconocidos en la presente Convención. En lo querespecta a los derechos económicos, sociales y culturales, losEstados Partes adoptarán esas medidas hasta el máximo delos recursos de que dispongan y, cuando sea necesario, dentrodel marco de la cooperación internacional.

ARTÍCULO 5Los Estados Partes respetarán las responsabilidades, losderechos y los deberes de los padres o, en su caso, de los

miembros de la familia ampliada o de la comunidad, segúnestablezca la costumbre local, de los tutores u otras personasencargadas legalmente del niño de impartirle, en consonanciacon la evolución de sus facultades, dirección y orientaciónapropiadas para que el niño ejerza los derechos reconocidosen la presente Convención.

ARTÍCULO 61. Los Estados Partes reconocen que todo niño tiene el

derecho intrínseco a la vida.2. Los Estados Partes garantizarán en la máxima medida

posible la supervivencia y el desarrollo del niño.

ARTÍCULO 71. El niño será inscrito inmediatamente después de su

nacimiento y tendrá derecho desde que nace a un nombre,a adquirir una nacionalidad y, en la medida de lo posible,a conocer a sus padres y a ser cuidado por ellos.

2. Los Estados Partes velarán por la aplicación de estosderechos de conformidad con su legislación nacional y lasobligaciones que hayan contraído en virtud de losinstrumentos internacionales pertinentes en esta esfera,sobre todo cuando el niño resultara de otro modo apátrida.

ARTÍCULO 81. Los Estados Partes se comprometen a respetar el derecho

del niño a preservar su identidad, incluidos lanacionalidad, el nombre y las relaciones familiares deconformidad con la ley sin injerencias ilícitas.

2. Cuando un niño sea privado ilegalmente de algunos delos elementos de su identidad o de todos ellos, los EstadosPartes deberán prestar la asistencia y protecciónapropiadas con miras a restablecer rápidamente suidentidad.

ARTÍCULO 91. Los Estados Partes velarán por que el niño no sea separado

de sus padres contra la voluntad de éstos, excepto cuando,a reserva de revisión judicial, las autoridades competentesdeterminen, de conformidad con la ley y los procedimientosaplicables, que tal separación es necesaria en el interéssuperior del niño. Tal determinación puede ser necesariaen casos particulares, por ejemplo en los casos en que elniño sea objeto de maltrato o descuido por parte de suspadres o cuando éstos viven separados y debe adoptarseuna decisión acerca del lugar de residencia del niño.

2. En cualquier procedimiento entablado de conformidadcon el párrafo 1 del presente artículo, se ofrecerá a todaslas partes interesadas la oportunidad de participar en él yde dar a conocer sus opiniones.

Declaración Universal de los Derechos del Niños Pediátr Panamá 2005,34(2)93-94.

94

3. Los Estados Partes respetarán el derecho del niño que estéseparado de uno o de ambos padres a mantener relacionespersonales y contacto directo con ambos padres de modoregular, salvo si ello es contrario al interés superior delniño.

4. Cuando esa separación sea resultado de una medida adop-tada por un Estado Parte, como la detención, el encarce-lamiento, el exilio, la deportación o la muerte (incluido elfallecimiento debido a cualquier causa mientras la personaesté bajo la custodia del Estado) de uno de los padres delniño, o de ambos, o del niño, el Estado Parte proporcionará,cuando se le pida, a los padres, al niño o, si procede, aotro familiar, información básica acerca del paradero delfamiliar o familiares ausentes, a no ser que ello resultaseperjudicial para el bienestar del niño. Los Estados Partesse cerciorarán, además, de que la presentación de talpetición no entrañe por sí misma consecuenciasdesfavorables para la persona o personas interesadas.

RTÍCULO 101. De conformidad con la obligación que incumbe a los

Estados Partes a tenor de lo dispuesto en el párrafo 1 delartículo 9, toda solicitud hecha por un niño o por suspadres para entrar en un Estado Parte o para salir de él alos efectos de la reunión de la familia será atendida porlos Estados Partes de manera positiva, humanitaria yexpeditiva. Los Estados Partes garantizarán, además, quela presentación de tal petición no traerá consecuenciasdesfavorables para los peticionarios ni para sus familiares

2. El niño cuyos padres residan en Estados diferentes tendráderecho a mantener periódicamente, salvo en circuns-tancias excepcionales, relaciones personales y contactosdirectos con ambos padres. Con tal fin, y de conformidadcon la obligación asumida por los Estados Partes en virtuddel párrafo 2 del artículo 9, los Estados Partes respetaránel derecho del niño y de sus padres a salir de cualquierpaís, incluido el propio, y de entrar en su propio país. Elderecho de salir de cualquier país estará sujeto solamentea las restricciones estipuladas por ley y que sean necesariaspara proteger la seguridad nacional, el orden público, lasalud o la moral pública o los derechos y libertades deotras personas y que estén en consonancia con los demásderechos reconocidos por parte de la presente convención.

Artículo 11Artículo 11Artículo 11Artículo 11Artículo 111. Los Estados Partes adoptarán medidas para luchar contra

los traslados ilícitos de niños al extranjero y la retenciónilícita de niños en el extranjero.

2. Para este fin, los Estados Partes promoverán laconcertación de acuerdos bilaterales o multilaterales o laadhesión a acuerdos existentes.

Artículo 12Artículo 12Artículo 12Artículo 12Artículo 121. Los Estados Partes garantizarán al niño que esté en

condiciones de formarse un juicio propio el derecho deexpresar su opinión libremente en todos los asuntos queafectan al niño, teniéndose debidamente en cuenta lasopiniones del niño, en función de la edad y madurez delniño.

2. Con tal fin, se dará en particular al niño oportunidad deser escuchado en todo procedimiento judicial oadministrativo que afecte al niño, ya sea directamente opor medio de un representante o de un órgano apropiado,en consonancia con las normas de procedimiento de laley nacional.

Artículo 13Artículo 13Artículo 13Artículo 13Artículo 131. El niño tendrá derecho a la libertad de expresión; ese

derecho incluirá la libertad de buscar, recibir y difundirinformaciones e ideas de todo tipo, sin consideración defronteras, ya sea oralmente, por escrito o impresas, enforma artística o por cualquier otro medio elegido por elniño.

2. El ejercicio de tal derecho podrá estar sujeto a ciertasrestricciones, que serán únicamente las que la ley preveay sean necesarias:a) Para el respeto de los derechos o la reputación de los

demás; o b) Para la protección de la seguridadnacional o el orden público o para proteger la salud ola moral públicas.

Artículo 14Artículo 14Artículo 14Artículo 14Artículo 141. Los Estados Partes respetarán el derecho del niño a la

libertad de pensamiento, de conciencia y de religión.2. Los Estados Partes respetarán los derechos y deberes de

los padres y, en su caso, de los representantes legales, deguiar al niño en el ejercicio de su derecho de modo confor-me a la evolución de sus facultades.

3. La libertad de profesar la propia religión o las propiascreencias estará sujeta únicamente a las limitacionesprescritas por la ley que sean necesarias para proteger laseguridad, el orden, la moral o la salud públicos o losderechos y libertades fundamentales de los demás.

Artículo 15Artículo 15Artículo 15Artículo 15Artículo 151. Los Estados Partes reconocen los derechos del niño a la

libertad de asociación y la libertad de celebrar reunionespacíficas.

2. No se impondrán restricciones al ejercicio de estosderechos distintas de las establecidas de conformidad conla ley y que sean necesarias en una sociedad democrática,en interés de la seguridad nacional o pública, el ordenpúblico, la protección de la salud y la moral públicas o laprotección de los derechos y libertades de los demás.

Pediátr Panamá 2005,34(2)VI-VIII.

Premio NestléPremio NestléPremio NestléPremio NestléPremio NestléBases para el Concurso Anual al Mejor Trabajo Científicopresentado en el Congreso Anual de la Sociedad Panameña de PediatríaInstituido en 1970

VI

El Concurso Anual de Investiga-ción, Premio Nestlé, es instituidocon 2 fines primordiales: (1)estimular la investigación clínicay básica en pediatría; y, (2)reconocer y acuerpar los objeti-vos y fines pedagógicos de laSociedad Panameña de Pediatría,a través de incentivos a su mem-bresía. Al concurso se participapor gestión escrita del(los)interesado(s), con trabajo(s)presentado(s) dentro de la activi-dad científica del CongresoAnual de la Sociedad Panameñade Pediatría. Las siguientes sonlas bases para tal concurso:

1.1.1.1.1. Autor ResponsableAutor ResponsableAutor ResponsableAutor ResponsableAutor Responsable

El primer autor que firma eltrabajo o autor principal es elautor responsable. A los otrosautores -si los hay- se les llamacoautores. El autor responsabletiene que ser miembro actual y,por tanto, estar a paz y salvo conla Sociedad Panameña de Pedia-tría en todas y cada una de susobligaciones.

2.2.2.2.2. Carácter InéditoCarácter InéditoCarácter InéditoCarácter InéditoCarácter Inédito

Solamente pueden someterseal escrutinio del Concurso tra-bajo(s) inédito(s), es decir, que nose hayan presentado ni total niparcialmente en ningún otro

concurso, acto científico o paraconsideración de publicación;como que no hayan sido publica-dos en ningún otro lugar oidioma. Este carácter inéditotiene que consignarse por escrito.

3.3.3.3.3. Tipo y Presentación deTipo y Presentación deTipo y Presentación deTipo y Presentación deTipo y Presentación de

Trabajo(s)Trabajo(s)Trabajo(s)Trabajo(s)Trabajo(s)

Sólo se aceptarán trabajos deinvestigación clínica cuyametodología y población noriñan con los principios éticosque preservan y aseguran laintegridad física, mental yemocional de los individuos;experimentos de laboratoriocuyos resultados podrán aplicar-se a los humanos para su bene-ficio; y trabajos epidemiológicosy estadísticos que arrojen infor-mación nueva y cuya aplicaciónredundará en ventajas para lasalud. Los investigadores debenceñirse a las recomendacionespara llevar a cabo la investiga-ción clínica, delineadas en laDeclaración de Helsinki, y publi-cada en el Órgano CientíficoOficial de la Sociedad Panameñade Pediatría.

Revisiones bibliográficas,Presentación de Casos Clínicos,Documentos Históricos y/oEnsayos no se aceptarán paraconcursar.

La estructura de la presenta-ción del trabajo debe cumplir conlas recomendaciones y requisitosenunciados en las DireccionesPara Autores que se publica enel Órgano Científico Oficial de laSociedad Panameña de Pediatría.Todo trabajo debe entregarse con3 copias y a doble espacio. Paratrabajos enviados en discossuaves (“floppy”) no se requie-ren copias y el tamaño del discodebe ser de 3.5” (pulgadas) ydebe estar identificado con lasiguiente información: Apellidodel autor principal, nombre deltrabajo, tipo de programa usado(DOS, Windows, Macintosh) yelementos o secciones incluidos.Es recomendable que envíe sumanuscrito en el programaMicrosoft Word.

4.4.4.4.4. Solicitud para ConcursarSolicitud para ConcursarSolicitud para ConcursarSolicitud para ConcursarSolicitud para Concursar

La solicitud para concursardebe ser dirigida y entregada alComité Científico de la SociedadPanameña de Pediatría a mástardar 8 días antes del primer díadel Congreso Anual, donde sepresentará el trabajo formalmen-te. Trabajos con sus solicitudesentregados después de esa fechase podrán presentar en el eventocientífico anual pero no podránparticipar del Premio Nestlé.

Todo investigador o grupo deinvestigadores, debe adjuntar asu(s) trabajo(s) una carta endonde (1) señale claramente sudeseo de participar para elpremio Nestlé: (2) reafirme queel autor principal o responsabledel trabajo es el enunciado comoprimer autor en el original deltrabajo escrito; (3) certifique queha seguido con fidelidad todaslas reglamentaciones para eldiseño y consecución de su in-vestigación e incluya cualquierdocumento que sea necesariopara probarlo; (4) ceda al ComitéEditorial de la Sociedad losderechos para su publicación enel Órgano Científico Oficial.

La carta de solicitud paraconcursar por el Premio Nestlédebe estar firmada por todos ycada uno de los autores deltrabajo respectivo.

5.5.5.5.5. Integración del JuradoIntegración del JuradoIntegración del JuradoIntegración del JuradoIntegración del Jurado

El jurado del Concurso parael Premio Nestlé es sugeridoanualmente por el Comité Cien-tífico y nombrado por la JuntaDirectiva. Estará integrado portres (3) pediatras con experienciaen este tipo de certámenes, quepertenezca cada uno a diferentesinstituciones médicas o univer-sitarias y que no tengan vínculosfamiliares o de consanguinidaden primer grado con ninguno delos participantes, sean estos o noautores responsables. Los jura-dos no pueden participar en elconcurso y tienen que certificar

por escrito al Comité Científico,que no tienen ni han tenidoparticipación alguna en el diseñoy consecución de los trabajospresentados, una vez se hayacerrado el período de inscrip-ciones al concurso.

El no cumplimiento de estosrequisitos invalida o anula aljurado comprometido y al (los)trabajo(s) presentado(s) a con-curso.

Los jurados deben haberseconfirmado por lo menos 15 díasantes del primer día del Congre-so Anual donde se presentaránlos trabajos que concursan.

6. Calificación de los Trabajos6. Calificación de los Trabajos6. Calificación de los Trabajos6. Calificación de los Trabajos6. Calificación de los Trabajos

Los trabajos en concurso soncalificados así:

Aspecto puntaje máximo

• Presentación

• Nitidez, claridad y aseo 5

• Cumple con la estructurasugerida 5

Resumen, Introducción, Materialy Métodos, Resultados, Discu-sión y Referencias y presenta elsignificado de terminología nousual, abreviaturas y símbolos.

• Contenido 10

• Expresado en forma concisa yprecisa en un Resumen nomayor de 250 palabras y que (5)permita identificar la esenciadel estudio tanto en su diseñocomo en sus resultados.

• La Introducción permite allector entrar a los (5) detalles

del estudio con una idea clarade por qué o en base a quéinformación conocida se invo-lucra(n) el(los) investigador(es)en este trabajo.

• Diseño 30

• Apropiada colección de datosen estudios retrospectivos yplaneamiento para los pros-pectivos con descripción detodos los sujetos estudiados,identificación de la metodolo-gía usada y aparatos o procedi-mientos específicos, utilizaciónadecuada de las estadísticas.

• Resultados 15

• Se presentan tal como se dan,sin comentarios sobre su rela-ción con estudios ajenos; no losrepite en tablas o figuras ypresenta estas por separado yapropiadamente identificadas.

• Discusión o Conclusiones 30

• Es fiel a los resultados y sereduce sólo a ellos sin adoptarlas conclusiones de otros.Explica, con suficientes ele-mentos, sus resultados y señalaáreas de conflicto cuando lashay. Relaciona los resultadoscon las premisas del estudioenunciadas en los objetivosaunque estas no se cumplancomo se esperaba (resultadosnegativos) y lo señala conclaridad.

• Referencias 5

• Se presentan como lo sugiere laReglamentación para las publi-


VII

caciones establecida por elComité Editorial y en lasecuencia como se citan. Lascitas son recientes (últimos 8años) o esenciales (trabajosclásicos o determinantes) y nose abusa de ellas.

7.7.7.7.7. El Fallo del Jurado.El Fallo del Jurado.El Fallo del Jurado.El Fallo del Jurado.El Fallo del Jurado.

Los trabajos serán calificadosen base a un cuestionario prees-tablecido y serán ganadores delos premios los tres trabajos queobtengan el puntaje más alto.

El fallo del jurado será dadoa conocer en un plazo no mayorde 30 días, a partir del último díadel Congreso donde los trabajosfueron presentados. Este falloserá definitivo e inapelable. Nin-gún organismo de la SociedadPanameña de Pediatría o del pa-trocinador - la compañía Nestlé-podrá alterar el fallo, ni parcialni totalmente. El fallo del juradose considera acatado por laSociedad Panameña de Pediatríay la Nestlé en el mismo momentoen que la notificación -por escri-to- a la Junta Directiva de laSociedad Panameña de Pediatríaes recibida por el presidente deeste organismo administrativo,quien lo notificará -también porescrito- a las autoridades de lacompañía Nestlé.

Los trabajos serán publicadospor el Órgano Científico Oficialde la Sociedad Panameña dePediatría con todos los derechosde propiedad y no podrán serreproducidos sin previa autori-

zación del Comité Editorial.Aquellos que han sido premia-dos se publicarán con el distin-tivo “Premio Nestlé”.

8.8.8.8.8. Clasificación y Monto deClasificación y Monto deClasificación y Monto deClasificación y Monto deClasificación y Monto de

los Premioslos Premioslos Premioslos Premioslos Premios

El puntaje que clasificará elorden de premiación del Con-curso se basa en un patrón quese describe en el numeral 9. Paralos 3 primeros y únicos premiosse requiere acumular entre 71 y100 puntos.

El Premio Nestlé consiste de3 premios, cuya compensaciónmonetaria se indica a continua-ción:

• PRIMERO: con un puntajemínimo de 91 puntosUS$1,750.00

• SEGUNDO: con un puntajemínino de 81 puntos US$750.00

• TERCERO: con un puntajemínimo de 71 puntosUS$450.00

El monto de los premios es yserá una decisión de la compañíapatrocinadora del Concurso.

Los premios se darán demayores puntajes a menorespuntajes, siempre y cuando esténpor encima de los 70 puntos, peropara las diferentes 3 categoríasdeben reunir un puntaje mínimo–como se señala arriba- de otraforma se declarará desierto esepremio. Si ningún trabajo alcanza

los 91 puntos, el premio PRI-MERO se declarará desierto. Sininguno llegara a acumular 81puntos, entonces se declararándesiertos los premios PRIMEROY SEGUNDO. Si la máximacalificación de los trabajospresentados no alcanzara los 71puntos, el concurso se declararádesierto.

Cuando exista empate en lapuntuación que merece premios,el jurado optará un mecanismopara concederlo(s) en formaunitaria.

Todo trabajo que logre másde 90 puntos y no sea premiadotendrá una Mención Honorífica.

9.9.9.9.9. Fecha de entrega de losFecha de entrega de losFecha de entrega de losFecha de entrega de losFecha de entrega de los

premiospremiospremiospremiospremios

Los premios se entregarán enuna ceremonia solemne organi-zada y dirigida por el patroci-nador del concurso, la compañíade alimentos Nestlé. La fecha detal evento es determinada por laNestlé y deberá ser dentro de losprimeros 6 meses de realizada laescogencia de los premiados.

El premio monetario segirará en un cheque a nombre delautor responsable. Tanto el autorresponsable como los coautoresrecibirán una certificación odiploma acreditando su autoríay reconociendo sus méritos.

(Revisado y aprobado en reuniónde Junta Directiva el 11 de marzode 1997.)


VIII

Pediátr Panamá 2005,34(2)IX-X.

Premio Wyeth-AyerstPremio Wyeth-AyerstPremio Wyeth-AyerstPremio Wyeth-AyerstPremio Wyeth-AyerstBases para el Concurso Anual al Mejor Caso Clínicopresentado en el Congreso Anual de la Sociedad Panameña de PediatríaInstituido en 1994

IX

El Premio Wyeth-Ayerst, otorgadoal mejor caso clínico presentadodurante el Congreso Anual de laSociedad Panameña de Pediatríaes instituido con 2 fines primor-diales: (1) estimular la observaciónclínica en pediatría; y, (2) reconocery acuerpar los objetivos y finespedagógicos de la SociedadPanameña de Pediatría, a través deincentivos a su membresía. Alconcurso se participa por gestiónescrita del (los) interesado(s), contrabajo(s) presentado dentro de laactividad científica del CongresoAnual. Las siguientes son las basespara tal concurso:

1.1.1.1.1. Autor ResponsableAutor ResponsableAutor ResponsableAutor ResponsableAutor ResponsableEl primer autor que firma el

trabajo o autor principal es el autorresponsable. A los otros autores-silos hay- se les llama coautores. Elautor responsable tiene que sermiembro actual y, por tanto, estara paz y salvo con la SociedadPanameña de Pediatría en todas ycada una de sus obligaciones.

2.2.2.2.2. Carácter InéditoCarácter InéditoCarácter InéditoCarácter InéditoCarácter InéditoSolamente pueden someterse

al escrutinio del concurso trabajosinéditos, es decir, que no se hayanpresentado ni total ni parcialmenteen ningún otro concurso, actocientífico o para consideración depublicación; como que no hayansido publicados en ningún otrolugar o idioma. Este carácterinédito tiene que consignarse porescrito.

3.3.3.3.3. Tipo y Presentación deTipo y Presentación deTipo y Presentación deTipo y Presentación deTipo y Presentación deTrabajosTrabajosTrabajosTrabajosTrabajosSólo se aceptarán presenta-

ciones de casos clínicos únicos quedescriban situaciones o condi-ciones particulares cuyo cono-cimiento y divulgación permita sureconocimiento futuro y moda-lidad(es) de manejo(s).

La presentación del casoclínico puede aprovecharse parahacer una reciente revisión biblio-gráfica.

La estructura de la presen-tación del trabajo debe cumplir conlas recomendaciones y requisitosenunciados en la Directrices ParaAutores que se publica en elÓrgano Científico Oficial de laSociedad Panameña de Pediatría.Todo trabajo debe entregarse con3 copias y a doble espacio. Paratrabajos enviados en discos suaves(“floppy”) no se requieren copiasy el tamaño del disco debe ser de3.5” (pulgadas) y debe estar identi-ficado con la siguiente informa-ción: Apellido del autor principal,nombre del trabajo, tipo deprograma usado (DOS, Windows,Macintosh) y elementos o seccio-nes incluidos. Es recomendableque envíe su manuscrito en elprograma Microsoft Word.

4.4.4.4.4. Solicitud Para ConcursarSolicitud Para ConcursarSolicitud Para ConcursarSolicitud Para ConcursarSolicitud Para ConcursarLa solicitud para concursar

debe ser dirigida y entregada alComité Científico de la SociedadPanameña de Pediatría a mástardar 8 días antes del primer día

del Congreso Anual, donde sepresentará el trabajo formalmente.Trabajos con sus solicitudesentregados después de esa fecha sepodrán presentar en el eventocientífico anual pero no podránparticipar del Premio Wyeth-Ayerst.

Todo grupo de investigadoreso investigador debe adjuntar asu(s) trabajo(s) una carta en donde,(1) señale claramente su deseo departicipar para el premio Wyeth-Ayerst; (2) reafirme que el autorprincipal o responsable del trabajoes el enunciado como primer autoren el original del trabajo escrito; (3)certifique que ha obtenido laautorización necesaria para lapresentación de su Caso Clínico eincluye cualquier documento quesea necesario para probarlo; (4)ceda al Comité Editorial de laSociedad los derechos para supublicación en el Órgano Cien-tífico Oficial.

La carta de solicitud paraconcursar por el Premio Wyeth-Ayerst debe estar firmada portodos y cada uno de los autores deltrabajo respectivo.

5.5.5.5.5. Integración del JuradoIntegración del JuradoIntegración del JuradoIntegración del JuradoIntegración del Jurado

El jurado del Concurso para elPremio Wyeth es sugerido anual-mente por el Comité Científico ynombrado por la Junta Directiva .Estará integrado por tres (3)pediatras con experiencia en estetipo de certamen, que pertenezca,

Pediátr Panamá 2005,34(2)IX-X.

X

cada uno, a diferentes institucionesmédicas o universitarias y que notenga vínculos familiares o deconsanguinidad en primer gradocon ninguno de los participantes,sean estos o no autores respon-sables.

Los jurados no pueden parti-cipar en el Concurso y tienen quecertificar por escrito al ComitéCientífico, que no tienen ni hantenido participación alguna en eldiseño y consecución de los traba-jos presentados una vez se hayacerrado el período de inscripcionesal Concurso.

El no cumplimiento de estosrequisitos invalida o anula al jura-do comprometido y a(los) traba-jo(s) presentado(s) a concurso.

Los integrantes del juradodeben haberse confirmado por lomenos 15 días antes del primer díadel Congreso Anual donde se pre-sentarán los trabajos que concur-san.

6.6.6.6.6. Calificación de los trabajosCalificación de los trabajosCalificación de los trabajosCalificación de los trabajosCalificación de los trabajosLos trabajos en concurso soncalificados así:

Aspecto Puntaje máximo

• Presentación 10

• Nitidez, claridad y aseo (5)

• Cumple con la estructura suge-rida (5) y presenta el significadode terminología no usual,abreviaturas y símbolos.

• Introducción 15

• La Introducción permite al lectorentrar al caso clínico con unaidea clara de aspectos relevantesen la literatura que revelan porqué o en base a qué información

conocida se interesa(n) el(los)investigador(es) en esta presen-tación.

• Presentación 30

• Apropiada colección y presen-tación de los datos más perti-nentes con descripción concisa yprecisa de los aspectos pro-minentes.

• Discusión o Conclusiones 40

• Es fiel a los resultados y se redu-ce sólo a ellos sin adoptar lasconclusiones de otros. Explicacon suficientes elementos susresultados y señala áreas deconflicto cuando las hay. Rela-ciona los resultados con laspremisas del estudio enunciadasen los objetivos aunque estas nose cumplan como se esperaba(resultados negativos) y loseñala con claridad.

• Referencias 5

• Se presentan como lo sugiere laReglamentación para las publi-caciones establecidas por elComité Editorial y en la secuen-cia como se citan. Las citas sonrecientes (últimos 8 años) oesenciales (trabajos clásicos odeterminantes) y no se abusa deellas.

7.7.7.7.7. El Fallo del JuradoEl Fallo del JuradoEl Fallo del JuradoEl Fallo del JuradoEl Fallo del Jurado

El fallo del jurado será dado aconocer en un plazo no mayor de30 días, a partir del último día delCongreso donde los trabajos fue-ron presentados. Este fallo serádefinitivo e inapelable. Ningúnorganismo de la Sociedad Pana-meña de Pediatría o del patroci-

nador -la compañía Wyeth-Ayerst-podrá alterar el fallo, ni parcial nitotalmente. El fallo del jurado seconsidera acatado por la SociedadPanameña de Pediatría y la Wyeth-Ayerst en el mismo momento enque la notificación -por escrito- ala Junta Directiva de la SociedadPanameña de Pediatría es recibi-da por el presidente de esteorganismo administrativo, quienlo notificará -también por escrito-a las autoridades de la compañíaWyeth-Ayerst.

El trabajo será publicado porel Órgano Científico Oficial de laSociedad Panameña de Pediatríacon todos los derechos de propie-dad y no podrá ser reproducido sinprevia autorización del ComitéEditorial. Se publicará con eldistintivo “Premio Wyeth-Ayerst”.

8.8.8.8.8. Clasificación y Monto deClasificación y Monto deClasificación y Monto deClasificación y Monto deClasificación y Monto delos Premioslos Premioslos Premioslos Premioslos PremiosEl Premio Wyeth-Ayerst con-

siste de un (1) premio único. Elmonto del premio es y será unadecisión de la compañía patro-cinadora del Concurso.

9.9.9.9.9. Fecha de entrega delFecha de entrega delFecha de entrega delFecha de entrega delFecha de entrega delpremiopremiopremiopremiopremioEl premio se entregará en una

ceremonia solemne organizada ydirigida por el patrocinador delConcurso, la compañía Wyeth-Ayerst. La fecha de tal evento esdeterminada por la compañíaWyeth-Ayerst y deberá ser dentrode los primeros 6 meses de reali-zada la escogencia del premiado.

(Revisado y aprobado en reuniónde Junta Directiva el 11 de marzode 1997.)

Pediátr Panamá 2005,34(2)XI.

Declaración de HelsinkiDeclaración de HelsinkiDeclaración de HelsinkiDeclaración de HelsinkiDeclaración de HelsinkiRecomendaciones para llevar a cabo la Investigación Clínica

XI

Es misión primordial de los médicosvelar por la salud de la Humanidad.Todos sus conocimientos y su con-ciencia están dedicados al cumpli-miento de esta misión.

La Declaración de Ginebra de laAsociación Médica Mundial compro-mete a los médicos con las palabras: -“La salud de mi paciente será miprimera consideración” y “Cualquieracto o consejo que pudiera debilitar laresistencia física o mental de un serhumano sólo podrá ser utilizado enbeneficio suyo”.

Es esencial que los resultados deexperimentos de laboratorio seanaplicados a seres humanos a fin deampliar nuestros conocimientos cien-tíficos y poder aliviar el sufrimientohumano. La Asociación Médica Mun-dial ha preparado las siguientesrecomendaciones a manera de guíapara cada médico dedicado a lainvestigación clínica. Debe recalcarseque estas normas han sido redactadassólo a manera de guía para médicosen todas partes del mundo y no liberana los médicos de las responsabilidadespenales, civiles y éticas en que puedanrecaer según las leyes de su propiopaís.

En el campo de la investigaciónclínica, cabe hacer una distinciónfundamental entre la investigaciónclínica, en la cual la meta es esencial-mente terapéutica para un pacientedeterminado y la investigación clínica,cuyo objetivo esencial es puramentecientífico y sin valor terapéuticoalguno para la persona que se sometea la investigación.

Principios BásicosPrincipios BásicosPrincipios BásicosPrincipios BásicosPrincipios Básicos1. La investigación clínica deberáconformarse a los principios moralesy científicos que justifican la investi-gación médica y deberá basarse enexperimentos de laboratorio y conanimales o en otros hechos científicosestablecidos.

2. La investigación clínica sólo sedeberá llevar a cabo por personascientíficamente capacitadas y bajo lasupervisión de una persona calificadade la profesión médica.3. La investigación clínica no sepodrá llevar a cabo en una formalegítima salvo que la importancia delobjetivo guarde proporción al riesgoinherente para el sujeto.4. Cada proyecto de investigaciónclínica deberá ser precedido de unacuidadosa valorización de riesgoinherentes contra beneficios previsi-bles para el sujeto u otras personas.5. El médico deberá tener especialcuidado en llevar a cabo cualquierinvestigación clínica en la cual lapersonalidad del sujeto sea susceptiblede ser alterada por drogas o procedi-mientos experimentales.

I.I.I.I.I. Investigación clínica combi-Investigación clínica combi-Investigación clínica combi-Investigación clínica combi-Investigación clínica combi-nada con cuidado profesionalnada con cuidado profesionalnada con cuidado profesionalnada con cuidado profesionalnada con cuidado profesional

6. En el tratamiento de una personaenferma, el médico terapéutico si, a sucriterio, el mismo conlleva la espe-ranza de salvarle la vida, restablecersu salud o aliviarle el sufrimiento.

De ser posible y consistente conla psicología del paciente, el médicodeberá obtener el consentimientolibremente emitido del paciente, des-pués de darle una explicación com-pleta. En caso de incapacidad legal,se deberá obtener también el consenti-miento del custodio legal; en el casode incapacidad física el permiso delcustodio legal reemplazará al delpaciente.7. El médico puede combinar lainvestigación clínica con el cuidadoprofesional, cuyo objetivo es laadquisición de nuevos conocimientosmédicos, só1o en la medida en que lainvestigación clínica esté justificadapor su valor terapéutico para elpaciente.

Investigación ClínicaInvestigación ClínicaInvestigación ClínicaInvestigación ClínicaInvestigación Clínica

No TerapéuticaNo TerapéuticaNo TerapéuticaNo TerapéuticaNo Terapéutica

8. En la aplicación puramentecientífica de la investigación clínicallevada a cabo con un ser humano, esdeber primordial del médico conver-tirse en protector de la vida y la saludde aquella persona que se someta a lainvestigación clínica.9. El médico le deberá explicar alsujeto la naturaleza, el propósito y elriesgo de la investigación clínica.10. La investigación clínica con un serhumano no se podrá llevar a cabo sinel consentimiento de esa personadespués de ser debidamente informa-da; si la persona es legalmenteincompetente, se deberá obtener elconsentimiento de su custodio legal.11. El sujeto en cualquier investiga-ción clínica deberá encontrarse en unestado mental, físico y legal que lepermita ejercer plenamente su poderde elección.12. Como regla general, el consenti-miento se deberá obtener por escrito.Sin embargo, la responsabilidad porla investigación clínica recaerá siem-pre sobre el investigador y nuncasobre el sujeto, aún después de que sehaya obtenido su consentimiento.13. El investigador deberá respetar elderecho de cada individuo a velar porsu propia integridad, especialmente siel sujeto tiene alguna relación dedependiente con el investigador.14. En cualquier momento, durante eltranscurso de la investigación clínica,el sujeto o el custodio del sujeto deberáestar en libertad de retirar su permisopara que la investigación continúe. Elinvestigador o el equipo investigadordeberá descontinuar la investigaciónsi, a su criterio, el continuar con lamisma pudiera ser perjudicial para elindividuo.

Pediátr Panamá 2005,34(2)XII-XIII.

MembresíaMembresíaMembresíaMembresíaMembresíaSociedad Panameña de PediatríaSociedad Panameña de PediatríaSociedad Panameña de PediatríaSociedad Panameña de PediatríaSociedad Panameña de Pediatría

XII

CAPÍTULO DE PANAMÁCAPÍTULO DE PANAMÁCAPÍTULO DE PANAMÁCAPÍTULO DE PANAMÁCAPÍTULO DE PANAMÁ

Miembros FundadoresDr. Burgos, Edgardo +Dr. Crespo, RicaurteDr. Esquivel, José RenánDr. Moscoso, PedroDr. Núñez, Pedro VascoDr. Sousa Lennox, Carlos +Dr. Vallarino, Joaquín +Dra. Varela, Hermelinda Cambra

Miembros EméritosDr. Abadi, ElíasDra. Chorres, Doris E.Dr. De Obaldía, GustavoDr. De León, SiviardoDr. Dillman, LudwigDr. García A., RamiroDr. Goytía, AbdielDr. Luzcando, ManuelDr. Naar, HumbertoDra. Olivares, LeonorDra. Owens, CriseidaDr. Poveda, RodolfoDr. Ros-Zanet, José G.Dr. Ruiz Riso, Félix EmilioDr. Salamín, GustavoDr. Stanziola, EgbertoDr. Urrutia, RolandoDr. Vásquez M., Manuel OctavioDr. Villalaz, RenéDra. Wilson, Dorothy

Miembros ActivosDr. Abadi, ElíasDr. Abarca, AlvaroDr. Abood, ManuelDra. Achú, María S.Dra. Alemán, Arinda MaríaDr. Almario V., José C.Dra. Almillátegui, Diva A.Dra. Anderson, Dalia P. deDr. Anguizola, EdgarDr. Aparicio, Lidia R.Dr. Araúz, Isaac

Dr. Ardínez, JuliánDr. Barraza, AmandaDr. Barrios, AmóstelesDr. Bambú R., Miguel A.Dra. Bermúdez, BriseidaDr. Bernett, Luis FelipeDr. Bissot, AlbertoDr. Boyd Linares, JaimeDr. Bradshaw, RenéDr. Bravo, FranciscoDra. Brawerman, Cristina O. deDr. Broce, DidioDr. Caballero, GlaverDra. Caicedo, MirnaDra. Cajiao, Marvis Corro deDr. Calvo, JoséDra. Cantón, CeliaDr. Cardoze, DennisDra. Carr, SandraDr. Casal, LuisDra. Castaño, ElizabethDra. Castrejón, María M.Dra. Ceballos R, IleanaDra. Cedeño, DianaDr. Cedeño, Rubén DaríoDr. Cerrud, LeonelDr. Céspedes Vega, MoisesDr. Córdoba, GilbertoDr. Coronado, Luis A.Dra. Correoso, NitzaDr. Corro, DagobertoDra. Cuevas, NorisDra. Chen R., Elsa E.Dr. Chen, Luis NapoleónDr. Cheng Chong, ErickDr. Chepote, AlbertoDr. Ching, OmarDr. De León, HumbertoDr. De León, SivardoDr. Delgado, JustinoDra. Díaz, Lesbia R. deDra. Díaz, VirginiaDra. Díaz, ZarinaDra. Dodd, Vilma O. deDr. Ellis, DavidDr. Escala, Manuel

Dr. Esquivel Suman, RaúlDra. Espino, Rosinda T. deDra. Franco, EliaDra. Ferguson, KathyaDr. Fernández Chanis, LuisDra. Feullebois Garrido, JudithDra. Figueroa, Gisel M. deDr. Gallardo, PaúlDra. Gaona Sánchez, DiliaDr. García A., RamiroDr. García B., RamiroDra. González, Delia Del C.Dra. Gurrola, Gladys Cossio deDra. Hernández, GidaltyDr. Henríquez, AlfredoDr. Hidalgo, FredyDr. Jean Fracois, JorgeDra. Johnson, MaríaDr. Joly, RafaelDr. Jones, AntonioDr. Kant, RudickDr. Lagrutta S., FranciscoDr. Lasso B. Martín A.Dra. Lasso Pirot, AnayansiDra. Lawson, AracelisDra. Leandro, AnaDr. Leandro, IcaroDr. León R, AbdielDra. Lew Góndola, SheylaDra. Lombardo, MarisolDr. López, AníbalDra. López, Claude Verge deDr. López, EstebanDra. López, Mariana E.Dr. Lozano, DanielDr. Luzcado, ManuelDra. Maestre, YirabelDra. Manzanares, Ariadne deDr. Matos, EdgardoDr. Medina, FranciscoDr. Medina, FrankDr. Méndez D, DavidDr. Mendoza, JuanDr. McCalla, RicardoDra. Mclean, MarleneDr. Mizrachi, Alberto

Dr. Morales, EdilbertoDra. Morales, IrisDr. Morant, CésarDra. Moreno, Lucía M. deDra. Moreno, María TeresaDra. Moreno, Mireya Alvear deDr. Muñoz, OresteDr. Naar, HumbertoDra. Neil B, Liliana A.Dr. Nieto, JavierDra. Nuñez, Lilia IsabelDr. Ochoa, JorgeDr. Ochoa, LuisDra. Olaya, Haina B. deDr. Ortega, EduardoDra. Ortega B, Jessica MarleneDra. Owens, Criseida deDr. Palacios, EduardoDr. Palau, ManuelDra. Peñalosa C, Giana L.Dra Pérez, ZoraidaDra. Pinilla, Nilsa deDr. Poveda, RodolfoDr. Quetglas Pagan, PedroDr. Quintero, Bernardo hijoDr. Ramírez, MaxDra. Regalado de, IvonneDr. Ríos, CarlosDra. Riquelme, EdilmaDr. Rivas De La Lastra, EmilianoDr. Rivera, GerardoDr. Rodríguez, Carlos VíctorDra. Rodríguez, Hilze M.Dr. Rodriguez Lombardo, JorgeDr. Rodríguez, José LuisDr. Rodríguez, MarioDr. Ruíz, NéstorDr. Sáez-Llorens, XavierDr. Sagel, EdgarDr. Salamín, GustavoDr. Salas, AlbinoDr. Salazar, MarcosDr. Samaniego, ManuelDr. Sánchez, José RamónDra. Sanjur, AnaDr. Saturno, EmilianoDra. Sentmat, MaraDra. Shakalli, Miriam T. deDr. Smith, AlanDra. Solano, HortensiaDr. Soto, OldemarDr. Sousa Lennox, Francisco

Dr. Stanziola, EgbertoDr. Stephen, FernandoDr. Tapia Espinosa, Alex A.Dr. Tejedor A., MáximoDr. Tejeira, OrlandoDr. Thomas, AnthonyDr. Thorne, JuanDra. Toala, EstherDra. Toala, G., Nora Del CarmenDr. Trujillo, TelémacoDra. Turner, RosarioDra. Ureña, Lilibeth del C.Dr. Vargas, Pedro ErnestoDra. Vargas, SoniaDr. Vásquez, CarlosDr. Vásquez, ManuelDr. Velarde, Carlos A.Dr. Verbel, PedroDr. Vieto, EduardoDr. Villafañe, Gentil E.Dr. Villalaz, RenéDr. Villalaz, RubénDr. Williams, KennethDr. Wilson, IvánDra. Wong, Mayra Del C.Dra. Zapata, Sofía de

In MemoriamDr. Abdulnabi, ArturoDr. Araujo, HerónidesDr. Barrera, EdgardoDr. Batista, CarlosDr. Benedetti, LeopoldoDr. Burgos, EdgardoDr. Castillo Mejía, CésarDr. Carrizo, HumbertoDr. Cellis, BlasDr. Garnes, ClementeDr. Martíz, HernandoDr. Paredes, José A.Dr. Paz Medina, OscarDr. Ramos; GregorioDra. Sánchez, LigiaDr. Schaw, AntonioDr. Sosa García, GonzaloDr. Sousa Lennox, CarlosDra. Siu, RosaDr. Thompson, EnmanuelDr. Vallarino, JoaquínDr. Vega, Luis

Pediátr Panamá 2005,34(2)XII-XIII.

XIII

Miembros HonorariosDr. Aballi, ArturoDr. Albornoz, CarlosDr. Almendarez, SalvadorRev. Bárcenas, Francisco JavierDr. Bissot De Gracia, Alberto +Lic. Boyd de Pérez Balladares, DoraClub Activo 20- 30Dr. Cofiño Ubico, ErnestoSra. Cortés, MargaritaDr. Cravioto, JoaquínDr. Dorantes, SamuelMonseñor Emiliani, RómuloDr. Folger, Gordon M.Sr. Ford, ThomasDra. Garofalo, Ofelia +Dr. Giguens, Washington T. +Dr. Hughes, JamesDr. Jurado García, EduardoDr. Lorenzo Y. De Ibarreta, Julio +Dr. Lugo, Gustavo A.Dr. Menenghello, JulioDra. Morgan, MaryDr. Mosca, Lidio G.Dr. Mugía; RamosDr. Nelson, Waldo +Sr. Peiroten, FortunatoDr. Potts, WillisDr. Santos, DavidSr. Schuman; Jerome L.Dr. Shirjey, Harris C.Dr. Soto, RafaelDra. Temesio, Nelly

Miembros AsociadosDra. Arias, María I. DeDr. Figueroa, AlfredoDr. González B., Guillermo +Dr. González Revilla, Antonio +Dr. León, AbdielDr. Martínez, AlejandroDra. Roy, Elba MargaritaDr. Stanziola, FélizDr. Tapia, ArturoDr. Velásquez, Osvaldo

Miembros CorrespondientesDr. Aguilar, Oscar +Dr. Rubyl, VictorDr. Zapateiro, Jorge

Pediátr Panamá 2005,34(2)XIV-XV.

Directrices paraDirectrices paraDirectrices paraDirectrices paraDirectrices paralos Autoreslos Autoreslos Autoreslos Autoreslos Autores

XIV

1. Todo manuscrito o disco suave de computadora debeser enviado al EDITOR de Pediátrica de Panamá, a ladirección postal: Apartado 7093, Panamá 5, Panamá con unacarta firmada por todos los autores y en estos términos:“Remitimos al Comité Editorial de la Sociedad Panameñade Pediatría el trabajo titulado: (incluir el título aquí) parasu revisión y publicación. De ser aceptado para publicarseconsentimos traspasar los derechos de propiedad yreproducción a la Sociedad Panameña de Pediatría.Igualmente, los abajo firmantes, autores legítimos, juramosque este trabajo es original, no ha sido publicado previamenteni se ha enviado a ninguna otra parte para considerar supublicación y se ajusta a las normas éticas de todainvestigación realizada con sujetos humanos o animales”.Los nombres, número de cédulas y firmas de todos losautores tienen que acompañar la carta. Se recomienda quelos autores sean solamente las personas que ciertamente hanparticipado en la concepción, el diseño, la ejecución y laredacción del trabajo. El primer autor enunciado es el autorresponsable. Todo trabajo será revisado por lo menos por 2miembros del Comité Editorial o Revisores escogidos por elEditor.

2. Los manuscritos ya sean escritos a máquina, enprocesadoras de palabras o en computadoras- debenpresentarse a doble espacio, en páginas de 8 1/2 x 11 pulgadas(21.8 x 28.3 cm), con márgenes de 1 pulgada (2.5 cm) a cadalado y un máximo de 25 líneas por página. Todas y cada unade las páginas deben estar numeradas en el margen inferiorderecho y en el margen superior izquierdo deben llevar elapellido y la primera letra del nombre del autor responsable.Deben enviarse el original y tres (3) copias del manuscrito.

3. Si el trabajo es hecho en computadora se recomiendausar el programa Microsoft Word y un disco suave de 3.5”siguiendo las mismas indicaciones que para el manuscritohecho a máquina o en procesadora de palabras. El texto delmanuscrito (página inicial o del título, resumen en españoly en inglés, el texto mismo, leyendas o títulos de las figuras,gráficas y tablas) deben ir en un archivo. En otro archivoincluya nuevamente la página inicial o del título y el resumenen español. El disco debe estar etiquetado con la siguienteinformación: apellido y primera letra del nombre del autorresponsable, título del trabajo y nombre del programa usado.

4. Cada sección del manuscrito debe comenzar en unapágina nueva siguiendo el orden que sugerimos acontinuación:

• Página incial o del título, identificada como: i. Lleva eltítulo del trabajo en la parte superior y en letras mayúsculas

sin pasar de 100 letras. Los nombres de los autorescomenzando por el del autor responsable y con su títuloprofesional, el cargo que ocupan y el lugar de trabajo. Seguidoal nombre del autor responsable debe incluirse su direcciónpostal, su teléfono o FAX o su e-mail.

• Página segunda, identificada como: ii. Resumen enespañol. Éste debe ser claro, preciso y constar de no más de250 palabras. Debe presentarse en la modalidad“estructurado” o “estratificado”, que consiste en llevar lossiguientes subtítulos: Objetivo, Material y Métodos,Resultados y Conclusiones. Estos subtítulos van en moldeitálico. No se requiere Resumen para presentación de CasosClínicos o Informes Breves de trabajos en evolución. Al finaldel Resumen se anotan no más de 5 Palabras Claves.

• Página tercera, identificada como: iii. Para el Abstract(resumen en inglés) y siguiendo las mismas instruccionesque para el resumen en español: modalidad “estructurada”con subtítulos en itálica : Objetive, Material and Methods,Results y Conclusions. Al final del Abstract se anotan no másde 5 Key Words.

• El texto se inicia en la 4° página y se organiza ensecciones. Cada sección se inicia en una página nueva y enel siguiente orden:

IntroducciónMaterial y MétodosResultadosDiscusión y ConclusionesReconocimiento(s)ReferenciasLeyendas de las Gráficas, Figuras o Dibujos y FotografíasTablas

Evite el uso de abreviaciones y, cuando lo haga,asegúrese de que antes de su uso lo ha señalado en el texto,por ejemplo: Síndrome de Aspiración de Meconio (SAM).

Los resultados se presentarán en el texto o en las gráficas,figuras o dibujos. No repita o reitere resultados ya tabuladosen el texto ni abuse de las ilustraciones.

• Todas las referencias deben citarse en la secuencia queaparecen en el texto y deben ir en una página diferente bajoel título de Referencias. En el texto se identificarán connúmeros arábigos consecutivos en la parte superior de lalínea y separadas por comas cuando hay más de una citapara la misma referencia. Estos números corresponden a losenunciados en la sección Referencias. Cada referencia debemantener la numeración de cuando fue citada por primeravez. Se usará el estilo de Vancouver para la presentación de

las citas en la página de Referencias. A continuación ejemplosde las más frecuentes situaciones:

Artículos de RevistaAutor(es): apellido, inicial(es) del(os) nombre(s) sin puntosy separados de los otros por comas. Dos puntos con la inicialdel último nombre. Título del artículo. Nombre de la revista(en itálica ) seguido inmediatamente por el año; volumen:páginas inicial y final.

Ejemplo:Wong JC, Quintero O, Andrade POR: El manejo de las heridastraumáticas del colon. Rev Med Panamá 1989:14:26-32.

Cuando son más de 6 autores solamente se enuncian losprimeros 3 autores y se agrega la abreviatura et al.

LibrosAutor(es): apellido, inicial(es) del(os) nombre(s). Título dellibro. Edición. Ciudad donde se publicó. Empresa editora,año y páginas de referencias.

Ejemplo:Stevenson R: The fetus and newly born infant, 2nd. ed. St.Louis, The C. V. Mosby Co. 1977:199-209.

Capítulo de un LibroAutor(es): apellido, inicial(es) del(os) nombre(s). Título delcapítulo. En (en itálica ): autor o editor y título del libro.Edición. Ciudad donde se publicó. Empresa editora, año ypáginas de referencias.

Ejemplo:Hanshaw JB: Cytomegalovirus. En: Remington & Klein (Eds).Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 2° ed.Philadelphia, W. B. Saunders Ed. 1983:104-42.

Para el uso correcto de las abreviaturas de las revistasmédicas o para conocer la forma correcta de referencias depublicaciones personales, monografías, disertaciones o tesiso para más detalles, consulte: Annals of Internal Medicine19881108:258-65 o el formato de la US National Library ofMedicine en el Index Medicus, o al Boletín de la SociedadPanameña de Pediatría 1991:20:31-55.

Citaciones del Web (electrónicas)Título del artículo. Punto. Sitio del web. Punto. Disponibleen: http://www.(forma usual de deletrearlo). Fecha en quese consultó. Punto

Ejemplo:Transmisible Spongiform Encephalopathies AdvisoryCommittee. US Food and Drug Administration Web siteDisponible en: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/97/trams[t3345t2/pdf/Consultado el 1 de junio de 2000.

TablasLas tablas deben presentarse a doble espacio y en

páginas separadas con el título y la leyenda en la partesuperior izquierda. Deben numerarse en orden de aparicióny usando números arábigos.

Para los pies de nota se utilizarán letras del alfabetoconsecutivas, italizadas, en minúscula y sobre-escritas (en laparte superior de la línea), por ejemplo: a,a . Cada tabla iniciasus pies de nota con la primera letra del alfabeto. Lasabreviaciones de las tablas se identifican como un pie de nota,por ejemplo: PAM: presión arterial media. Las tablas se debenmencionar en el texto en forma secuencial o consecutiva.

• Cuando está usando un procesador de palabras no creelas tablas usando las funciones para crear tablas. Separe lascolumnas usando el tabulador. Las Tablas se mecanografíana un espacio en páginas distintas. Cada tabla debeidentificarse con un número arábigo y llevar un títulodescriptivo. No use textos con solamente letras mayúsculasen las tablas. Tampoco utilice los comandos del procesadorde palabras para centrar, tabular decimalmente o justificar.No use espacios para separar las columnas. Cuando use elsigno de ± no use el espaciador antes y después del signosino que use el tabulador una vez a cada lado. No subrayedentro de las tablas.

Las tablas no deben repetir lo que ya se ha escrito en eltexto.

FigurasLas fotografías, dibujos o gráficas se denominan

FIGURAS. No deben enviarse los originales de las figurassino su reproducción fotográfica en blanco y negro, en papelbrillante. La publicación de figuras a colores dependerá deque el(los) autor(es) cubra(n) los gastos. Cada figura debeser identificada mediante la adhesión de una etiqueta en suparte posterior con la siguiente información: número de lafigura (número arábigo), nombre del autor responsable oprimer autor, título del artículo y la indicación de la partesuperior de la misma mediante el dibujo de una flecha. Lasfiguras no se deben engrapar ni fijar con sujetadores metáli-cos. Tampoco se deben montar. Deben enviarse en sobresseparados y protegidas para que no se doblen o dañen. Lasleyendas de las figuras se presentan en páginas aparte a dobleespacio e identificándolas por el número correspondiente,número que aparece en la etiqueta adherida a la cara posteriorde la figura.

5. No se publicará Reconocimiento por trabajo secretarialo colaboración editorial.

6. Los autores serán responsables por todas las asevera-ciones escritas en sus artículos. Ni la Sociedad Panameña dePediatría, ni Pediátrica de Panamá, ni el Comité Editorial dela Sociedad Panameña de Pediatría endosan criterios oconclusiones de los autores. Esto se aplica igualmente a todaslas correcciones o cambios que los correctores hayan hechoa los trabajos para su edición. Por ello es importante que losautores lean cuidadosamente todas las correcciones hechasa sus trabajos cuando se les devuelvan para hacerlo.

7. Los trabajos enviados para su revisión y publicación noserán devueltos.

Pediátr Panamá 2005,34(2)XIV-XV.

XV

ÍndiceÍndiceÍndiceÍndiceÍndiceAcumulativo por AutorAcumulativo por AutorAcumulativo por AutorAcumulativo por AutorAcumulativo por Autor

XVI

1999; Vol 28 Nº1 y Nº2, 2000; Vol 29 Nº1 y Nº2, 2001;Vol 30 N°1 y N°2, 2002; Vol 31 N°1 y N°2, 2003; Vol 32Nº1 y Nº2, 2004; Vol 33 N°1 y N°2, 2005; Vol 34 N°1 yN°2

AAAAAAbood Aoun, M: 1999;28(2):29.Acosta, P: 2002;31(2):123. 2004;33(2):62.Achu, M: 2004;33(1):11.Alba, C: 1999;28(2):35.Almario, J: 1999;28(2):40.Almengor, P: 2003;32(2):55.Alvarado, K: 2004;33(1):42.Andrade, J: 2001;30(1):7.Aramburú, MG: 2005;34(2):59.Arango, A: 1999;28(l):31.Araúz, JJ: 2002;31(2):87,115. 2005;34(2):53.Arcia, A: 2002;31(2):75.Arcia D, R: 2002;31(2):81.Ah Chu Sánchez, MS: 2000;29(1)24. 2000;29(2):77.

2004;33(2):68.Alvarado, A: 2000;29(2):59.Alvarez, R: 2002;31(1):43,53.Ayala, L: 2004;33(2):92.

BBBBBBáez, C: 2002;31(1):40.Baso, A: 2002;31(1):40. 2004;33(2):97.Batista, NZ: 2000;29(2):63.Batista R: 2005;34(1):27.Biendicho, AC: 2003;32(1):39.Bissot, A: 2005;34(2):69.Bustos G, Á: 2005;34(1):35.Boyd, J: 1999;28(l):21.

CCCCCCaicedo, M: 2002;31(1):22. 2003;32(2):89.Caisapanta, L: 2003;32(2):83.Castaño, E: 1999;28(2):7. 2000;29(2):59. 2002;31(2):75,120.

2003;32(1):20. 2003;32(2):49.Castrejón, MM: 2000;29(2):59. 2002;31(2):75. 2003;32(1):7.

2003;32(2):49,63. 2004;33(1):11. 2004;33(2):72.2005;34(2):47.

Castrejón de Wong, MM: 1999;28(2):7. 2002;31(1):25,36.2002;31(2):129.

Cejas A, C: 2003;32(2):78.Cisternas, O: 1999;28(2):7. 2003;32(1):20, 24.

Coronado, G: 2000;29(1):7.Coronado L: 2005;34(1):22.Cossio, G: 2005;34(2):69.Cowan, J: 2000;29(2):92.Cukier, G: 2000;29(2):92. 2001;30(2):48. 2005;34(1):18.Cukier M: 2005;34(1):18.ChChChChChChan A, MP: 2002;31(1):25.Chanis, RA: 2002;31(2):100. 2003;32(1):32, 37.Chávez, T: 2002;31(2):100.Chen, N: 1999;28(l):31. 1999;28(2):35.Chong, D: 2004;33(2):78.

DDDDDDe Dixon, E: 2000;29(1):7. 2004;33(2):62.De León, H: 2000;29(2):88.De León C, TA: 2004;33(1):46.De Obaldía, NI: 2000;29(2):63.De La Hoz, I: 2001;30(1):19. 2003;32(2):93.De La Rosa, M: 2,000;29(l):42.de Atencio, I: 1999;28(2):7.de Espino, RT: 2002;31(1):5,11. 2002;31(2):87,94,106.

2003;32(1):1. 2003;32(2):43. 2004;33(1):1.2004;33(2):51. 2005;34(1):1. 2005;34(2):39, 53.

de Espinosa, H: 1999;28(l):28. 1999;28(2):35. 2000;29(2):83.2001;30(1):26. 2001;30(2):60.

de Lee, NT: 2002;31(1):47,53.de López, C: 1999;28(1):7. 2000;29(2):69.de Martín, R: 2005;34(2):65.de Meléndez, R: 2002;31(2):75. 2003;32(1):7de Morales, IA: 2002;31(1):40. 2002;31(2):111.de Moreno, SP: 2003;32(1):28.de Morós, D: 1999;28(2):7. 2000;29(1):11. 2003;32(2):49.de Paredes, M: 1999;28(2):19.de Patiño, HA: 2002;31(2):100.de Rivas, M: 2005;34(2):69.de Suman, O: 1999;28(2):2, 7. 2000;29(1):l1. 2002;31(1):30.

2002;31(2):75. 2003;32(1):7, 13. 2003;32(2):49,63.2004;33(2):72. 2005;34(2):47.

Del Río, B: 1999;28(2):35.Díaz, V: 1999;28(1):7. 2000;29(2):69, 83. 2002;31(1):57.Dillman, L: 1999;28(2):19.Dobras, B: 2003;32(2):68.Donato, M: 1999;28(1 ):7.Domínguez, E: 2002;31(2):115. 2005;34(1):12.

Pediátr Panamá 2005,34(2)XVI-XVIII.

XVII


EEEEEEarle, G: 2003;32(2):89.Ellis, D: 2005;34(2):69.Espino, M: 1999;28(l):13.Espinoza, NZ: 2000;29(2):63.Esquivel, R: 2004;33(1):33. 2004;33(2):72, 78.Estripeaut, D: 2002;31(1):40. 2004;33(1):11.

FFFFFFernández, L: 2001;30(2):52.Ferguson K: 2005;34(1):22.Feullebois, J: 2000;29(2):83.Franco, E: 2002;31(1):43,53.

GGGGGGallardo S, P: 2004;33(1):26.Gallardo, P: 2005;34(2):69.Gaona, D: 2002;31(2):106.García, I: 2000;29(2):63.García, LE: 2,000;29(1):7.García, R: 2003;32(2):68.García de Paredes, C: 1999;28(l):36. 2001;30(2):62,63.Gil de Cano, P: 2000;29(2):83.Gomar, B: 2004;33(2):97.González, C: 2003;32(2):68.González de Zachrisson, H: 1999;28(2):42.González N, C: 2002;31(1):43.González G: 2005;34(1):6. 2005;34(2):76.González T, G: 2005;34(2):86.Grimaldo, JdeJ: 2002;31(1):22.Grimaldo, R: 2002;31(1):5,11.Guevara, I: 2005;34(2):82.Gutiérrez, D: 2002;31(1):22. 2002;31(2):81.

HHHHHHeredia O, KL: 2004;33(1):46.Hernández M, A: 2003;32(2):78.

IIIIIIovanne, MT: 1999;28(1):7.

JJJJJJethmal, E: 2003;32(2):97.Johnson L, MC: 1999;28(2):22. 2004;33(2):92.

2005;34(1):22.Joly, R: 2000;29(2):110.

KKKKKKant, R: 2001;30(1):37. 2001;30(2):52. 2002;31(1):43,53.

2003;32(2):55.

LLLLLLagrutta, F: 1999;28(1):7. 2000;29(2):69, 83.Lasso A: 2005;34(2):59.

Lasso, M: 2002;31(2):87. 2004;33(1):3. 2004;33(1):17.2005;34(2):53.

Latorraca, J: 2000;29(2):88. 2004;33(1):3.López, AC: 2003;32(1):37.López, E: 1999;28(l):7.Luciani, K: 2000;29(2):59.

MMague R, GS: 2002;31(2):106.Martínez B, E: 2004;33(1):37.Martínez R., AE: 1999;28(l):36. 2000;29(1):30.

2001;30(2):62,63. 2002;31(1):17,22,43. 2004;33(1):37.2005;34(2):82.

McCalla, RA: 1999;28(l):13. 2002;31(2):100.McCarthy W, F: 2002;31(2):120.Méndez, D: 2004;33(2):84.Méndez, JD: 2004;33(1):37. 2004;33(2):84.Montero V., KR: 2002;31(2):123.Montúfar R, C: 2004;33(1):17.Morales J, E: 2003;32(2):78.Morales, L: 2005;34(2):69.Morales T, LA: 2001;30(2):45.Moreno, JM: 2002;31(1):5Moreno, MT: 2002;31(1):5.Moreno M, MT: 2004;33(2):56.Moreno C., YdelC: 2002;31(2):129.Molina, J: 2000;29(2):88.Muñoz S., EJ: 2002;31(1):25.

NNNNNNaar U, MN: 2005;34(1):6, 27.Navarro, G: 1999;28(1):21.Navarro, H: 2001;30(2):50.Nieto, J: 1999;28(l):28. 2000;29(2):59. 2001;30(2):50.

2002;31(1):30. 2002;31(2):75,120. 2003;32(1):7, 39.2003;32(2):49,63. 2004;33(1):33. 2004;33(2):72, 78.

Nieto G, JA: 2005;34(2):47.Nogales, F: 2003;32(2):83.Norero X: 2005;34(1):18.Norte, G: 2003;32(2):73.

OOOOOOchoa C, JL: 1999;28(2):22.Ortega B, E: 2005;34(1):12.

PPPPPParedes L, PL: 2003;32(2):83.Parra, J: 2004;33(1):42.Patiño, M: 2004;33(1):37.Paz, S: 2002;31(2):100.Pérez R., DI: 2002;31(2):123.Pérez C, J : 2004;33(1):17.

XVIII


Phillips, A: 2004;33(2):84.Policart, R: 2004;33(1):33.

QQQQQQuetglas, P: 1999;28(l):24.Quintero, B: 2000;29(1):2.Quintero M, L: 2001;30(1):16.Quiróz E: 2005;34(1):22.

RRRRRRamírez R, MR: 2000;29(l):16.Rentería, A: 2003;32(2):83.Ríos, C: 1999;28(1):7. 2000;29(2):69.Ríos B, C: 1999;28(l):28.Riquelme, E: 2003;32(2):55.Rivas de la Lastra, E: 1999;28(l):40. 2001;30(1):37.

2001;30(2):52. 2002;31(1):43,53. 2003;32(2):55.Rivera, E: 2000;29(2):92. 2005;34(1):6.Rodríguez, J: 2004;33(2):78.Rodríguez, M: 2002;31(2):75.Rodríguez, G: 2002;31(2):100.Rodríguez C, JM: 2003;32(2):78.Ronderos, M: 2001;30(2):45.Rowley, S: 2002;31(2):75. 2003;32(1):7Ruiz, J: 2003;32(2):97.Ruiz J, N: 2000;29(l):38. 2001;30(1):22. 2002;31(2):81.

2003;32(2):55.

SSSSSSaavedra E., J: 2002;31(2):87.Saavedra, I: 2002;31(2):129.Sáez-Llorens, X: 1999;28(l):3. 1999;28(2);2, 4, 7.2000;29(l):3, 11, 48. 2000;29(2):55, 59, 106.

2001;30(1):3,33,37. 2001;30(2):42. 2002;31(1):2,5,30.2002;31(2):71,75. 2003;32(1):2, 7, 13, 20. 2003;32(2):44,49, 73. 2004;33(1):2, 33. 2004;33(2):52, 78. 2005;34(1):2.2005;34(2):40.

Samudio, A: 2003;32(1):32.Sánchez, JR: 2003;32(2):68.Sanjur, G: 2005;34(2):76, 86.Silvera, L: 2004;33(2):62.Solano V, H : 2004;33(1):26.Solís, PN: 2002;31(2):100.

TTTTTTapia E, AA: 2003;32(2):89.Thalassinos, PA: 2001;30(1):27.Tejedor, G: 2005;34(2):76.Tello Villaláz, A: 2000;29(2):92. 2001;30(1):7Toala, P: 2002;31(1):53.Toala, Y: 2005;34(2):53.Troitiño, M: 2003;32(2):73.Tuñón, R: 2000;29(1):7.

VVVVVVaca, I: 2003;32(1):20, 24.Valdés, EN: 2004;33(2):97.Vargas, PE: 1999;28(1):VIII, 3, 27. 1999;28(2):1, 4, 34.2000;29(1):1,3,37,46. 2000;29(2):53, 55, 82, 99, 103.

2001;30(1):1,3,11,21,29. 2001;30(2):40,65.2002;31(1):1,2. 2002;31(2):68,71. 2003;32(1):2.2003;32(2):44. 2004;33(1):2. 2004;33(2):52.2005;34(1):2, 33. 2005;34(2):40, 65, 90.

Vargas, P: 2003;32(2):63.Vargas S: 2005;34(1):22.Vásquez, A: 2003;32(2):55.Velarde, C: 2000;29(2):97. 2001;30(2):50. 2002;31(1):5Velarde, SdelC: 2001;30(2):52.Vega, S: 1999;28(2):19.Vieto R, E: 1999;28(l):24. 1999;28(2):27. 2001;30(1):19,37.

2003;32(2):93,97.

WWWWWWard, J: 2003;32(2):93.Wilson, IA: 1999;28(l):42.Williams, K: 2002;31(2):106,115.Wittgreen, J: 2002;31(1):5. 2003;32(1):32.Wong, M: 2003;32(2):55.

ZZZZZZárate, RA: 2000;29(2):63. 2001;30(1):7. 2002;31(2):123.

2004;33(2):62. 2005;34(1):27. 2005;34(2):76, 86.

Evaluación de dos fórmulas enterales en niños sépticos.2000;29(2):63-68.

Pleconaril oral reduce la duración y severidad de lameningitis por Enterovirus en niños. 2000;29(2);59-62.

Trabajo-experiencia con el uso del rocuronio en unapoblación pediátrica. 2001;30(1):7.

Cierre de ducto arterioso con resorte (COIL). Experienciainicial. 2001;30(2):45.

Impacto neonatal de la atención de embarazadas dedistintas clases sociales. 2002;31(1):5

Evolución de la incidencia y la mortalidad del reciénnacido de muy bajo peso al nacer. 2002;31(1):11

Complicaciones en esplenectomía laparoscópica enpediatría. 2002;31(1):17

Terapia de la otitis media: reto terapéutico. 2002;31(2):75Epidemiología de las infecciones respiratorias agudas

en niños. 2002;31(2):81Neonato de muy bajo peso al nacer: una esperanza en el

nuevo milenio 2002;31(2):87Embarazo en adolescentes en el Complejo Hospitalario

Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid.2002;31(2):94

¿Conoce usted la Etiología de la Otitis Media Aguda ennuestros niños panameños? 2003;32(1):7.

Infecciones Nosocomiales en un Hospital de TercerNivel. 2003;32(1):13.

Patrones de Resistencia de Cándida en pacientesinternados en el Hospital del Niño de Panamá.2003;32(1):20.

La Tuberculosis en la Era de la AutomatizaciónMicrobiológica. 2003;32(1):24.

Anestesia Epidural Caudal en Lactantes de Alto Riesgocomo alternativa para la Analgesia Postoperatoria.2003;32(1):28.

Absceso Hepático en el Hospital del Niño. 2003;32(1):32.Impacto de la terapia Antiretroviral en la calidad de vida

de los niños panameños con SIDA. 2003;32(2):49.Reacción de Cadena de Polimerasa en el diagnóstico de

la Tuberculosis Pulmonar Infantil. 2003;32(2):55.Repercusión de la Adherencia en el éxito Terapéutico de

Niños con SIDA. 2003;32(2):63.Hemodiálisis Pediátrica en Panamá. 2003;32(2):68.Características Epidemiológicas de la Enfermedad de

Kawasaki en los Niños Panameños. 2003;32(2):73.Neumonía Abscedada en el Niño. 2003;32(2):78.

ÍndiceÍndiceÍndiceÍndiceÍndiceAcumulativo por MateriaAcumulativo por MateriaAcumulativo por MateriaAcumulativo por MateriaAcumulativo por Materia

XIX

1999;Vol 28 Nº1 y Nº2, 2000;Vol 29 Nº1 y Nº2, 2001;Vol30 N°1 y N°2, 2002;Vol 31 N°1 y N°2, 2003;Vol 32 Nº 1 yNº 2, 2004;Vol 33 N° 1 y 2, 2005;Vol 34 N° 1 y 2

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