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1
Factores de Éxito en la Salud de las Mujeres y los Niños
Mapeando el Camino hacia el
Progreso
PE R Ú
Borrador - Nov ie m b r e 2 0 1 3
WORKING DR AFT FOR REVIEW
Progreso: El Perú ha logrado avances
significativos en la mejora de la salud de mujeres y
niños y es uno de los 10 países de alto rendimiento
que está en el camino para alcanzar los Objetivos de
Desarrollo del Milenio (ODM) 4 (reducir la
mortalidad infantil) y 5ª (reducir la mortalidad
materna). Varios factores del sector salud, de otros
sectores e intersectoriales han jugado un papel clave
en el impulso de este progreso:
Sector de la salud: La reforma del sector salud en la
década de 1990 y el posterior desarrollo de las
políticas y programas para abordar las barreras a la
atención de la salud, con priorización de las mujeres y
los niños, han apoyado el progreso de Perú en el
cumplimiento de sus objetivos. Los planes de
seguros de salud y los programas de transferencia
condicionadas se han focalizado en las áreas rurales
y las poblaciones vulnerables, dando lugar a un
aumento del número de partos institucionales.
Estrategias de retención y esquemas de incentivos
financieros se han puesto en práctica para combatir
las limitaciones de capacidad de los recursos
humanos en el sector salud.
Multisectorial: La aplicación de la legislación que
garantiza el acceso a la educación para todos ha tenido
un impacto positivo en la salud materna y la nutrición
infantil. Las madres educadas tienen más
probabilidades de tomar decisiones informadas durante
todo el embarazo. Además, los organismos
internacionales y el gobierno han abordado la
desnutrición infantil mediante el desarrollo de
iniciativas de promoción de lactancia materna
exclusiva, campañas de promoción de la salud y la
administración de suplementos nutricionales.
Intersectoriales: El Gobierno de Perú ha asumido un
papel fundamental en el desarrollo del sistema de
atención de salud del país, aplicando un enfoque de
derechos a sus políticas, que incluyen la protección
social e iniciativas de inversión pública. Perú ha
emprendido enfoques innovadores y culturalmente
pertinentes para mejorar el acceso a los servicios de
salud y ha utilizado evidencias científicas y resultados
de encuestas de demografía y salud, y datos nacionales
para la toma de decisiones.
Desafíos: Perú continúa avanzando en el cumplimiento
de sus objetivos de desarrollo. Sin embargo, sigue
habiendo desafíos que deben ser priorizados a fin de
acelerar los esfuerzos. Estos incluyen: (i) la lucha contra
la desigualdad socioeconómica y geográfica; (ii) la
reducción de la brecha de los recursos humanos para la
salud; (iii) el aumento del gasto público en salud; (iv)
la armonización de las políticas y programas para
garantizar un enfoque racionalizado; (v) la
priorización de salud del recién nacido; (vi) la
prestación de un servicio integral de salud reproductiva;
y (vii) la mejora en la calidad de los servicios de
salud.
2
A B R E V I A T U R A S Y S I G L A S
Int$ Dólar Internacional
APN Atención prenatal
AUS Aseguramiento Universal en Salud
CLAS Comités Locales de Administración de Salud
ENDES Encuesta Demográfica y de Salud
FEMME Fundamentos para Mejorar las Emergencias Maternas
FONCODES Fondo de Cooperación para el Desarrollo Social
RHS Recursos humanos para la salud
ODMs Objetivos de Desarrollo del Milenio
MCLCP Mesa de Concertación de Lucha Contra la Pobreza
MINSA Ministerio de Salud
PARSalud Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud
PBS Plan Básico de Salud
PPA Paridad del poder adquisitivo
SRMRN Salud reproductiva, materna, del recién nacido y del niño
SIS Sistema Integral de Salud
SMI Seguro de Salud Materno Infantil
TGF Tasa global de fecundidad
TMM5 Tasa de mortalidad de menores de cinco años
3
Introducción
Perú es uno de los 10 países de "alto rendimiento"
(junto con Bangladesh, Camboya, China, Egipto,
Etiopía, la República Democrática Popular de Laos
(RDP), Nepal, Ruanda y Vietnam), que está, en el
2013, en camino de alcanzar los ODM 4 y 5
(reducir la mortalidad materna y de la niñez)*. Hay
evidencias de que las mejoras en el producto
interno bruto per cápita son generalmente
correlacionadas con mejoras en la salud y el
desarrollo. El progreso en la mejora de la salud de
las mujeres y los niños también puede ser acelerado
por una serie de estrategias del sector salud, de
otros sectores, así como transversales o
intersectoriales.
Sector Salud: Inversiones en el sector de la salud;
seguimiento de los resultados; priorización política de
intervenciones esenciales de salud; y garantía de los
derechos legales a la atención médica de alta calidad,
especialmente para poblaciones desatendidas;
Multisectoriales: Educación; nutrición;
e infraestructura, agua y saneamiento;
Transversales: Innovación e investigación;
y buena gobernanza y liderazgo.
Este resumen destaca las políticas y programas en
materia de salud, multisectoriales y las áreas
transversales identificados en la literatura y por
informantes clave como ayuda al Perú para avanzar
en los ODM 4 y 5. Este resumen no intenta extraer
inferencias causales que vinculan estas políticas y
programas a las mejoras en la salud materna e
infantil. En cambio, las políticas y los programas
analizados ilustran estrategias que el Perú ha
desarrollado e implementado como parte de los
esfuerzos para maximizar el rendimiento en áreas
clave de la salud y el desarrollo.
* Además de los ODM 4 y 5a, otros objetivos discutidos en este escrito, en su
caso, incluyen el ODM 3a (eliminar la disparidad de género en la educación
primaria y secundaria), el ODM 5b (lograr el acceso universal a la salud
reproductiva), y el ODM 7c (reducir a la mitad la proporción de personas sin
acceso sostenible al agua potable y a servicios básicos de saneamiento). 4
Contexto del País
RESUMEN
Perú está situado en el oeste de América Latina y
ha tenido una turbulenta historia política. Entre
1960 y 1990, el país se vio frenado por largos
períodos de estancamiento económico o, peor aún,
crisis económica, que tuvieron un impacto
negativo en los sistemas y resultados de salud [1].
Sin embargo, desde el año 2000, el Perú ha
disfrutado de un período de relativa estabilidad
política: políticas macroeconómicas prudentes y
un favorable crecimiento del producto interno
bruto de Perú por habitante, ya que creció más de
un 50% entre 1990 y 2012 (véase el Cuadro 1:
Indicadores Nacionales Clave).
El gobierno ha priorizado el crecimiento económico y
la mejora de la equidad dentro de los planes de
desarrollo del Perú. La baja inflación, la reducción de
la deuda externa y el alivio de la pobreza son factores
clave para el progreso del país. El fuerte crecimiento
económico ha tenido un impacto positivo en la
reducción de las tasas de pobreza nacionales. Perú es
actualmente una de las economías de mejor
desempeño en América Latina.
La población indígena del Perú representa el 25%
de la población del país; es la mayor población
indígena en América Latina en términos de
proporción de la población [2]. Aunque sólo el 22%
de la población total vive en zonas rurales, estas
comunidades son las más afectadas por la pobreza
(véase el Cuadro 1: Indicadores Nacionales Clave).
Marcos de políticas sociales focalizadas han dado
prioridad a la creación de empleo y a oportunidades
económicas para las comunidades pobres, y a la
inversión social para el acceso a los mercados y a la
mejora de los ingresos.
5
WORKING DR AFT FOR REVIEW
T A B L A 1 : INDICADORES NACIONALES CLAVE
INDICADOR 1990–1999 2000–2009 2010–PRESENTE
POBLACIÓN TOTAL
(millones)
22
(1990) 26
(2000) 30
(2012)
POBLACIÓN
FINANCIAMIENTO
DE LA SALUD
DESARROLLO
ECONÓMICO
PERSONAL
SANITARIO
SERVICIOS DE
SALUD/
TECNOLOGÍAS
FUNCIONAMIENTO
DE SISTEMAS DE
SALUD
EDUCACIÓN
TASA GLOBAL DE FERTILIDAD
(nacimientos por mujer)
GASTO TOTAL EN SALUD PER
CAPITA (PPA, constante 2005 $
internacional)
GASTO DE BOLSILLO(como% del
gasto total en salud)
PRODUCTO INTERNO BRUTO
PER CAPITA
(PPA, constante 2005 $ internacional)
ÍNDICE GINI (0 igualdad a 100 desigualdad
en distribución del ingreso)
MÉDICOS
(por cada 1000 habitantes)
ENFERMERAS Y PARTERAS
(por cada 1000 habitantes)
COBERTURA DE VACUNA DE
SARAMPIÓN (%de los niños de 12-23
meses inmunizados)
ATENCIÓN CALIFICADA DEL PARTO
(% de partos atendidos por
personal de salud calificado)
MATRÍCULA NETA DE NIÑAS EN
ESCUELA PRIMARIA (% de niños en edad escolar primaria)
TASA DE ALFABETIZACIÓN DE
ADULTOS
4
(1990)
194
(1995)
38
(1995)
4459
(1990)
45
(1996)
1.1
(1990)
0.7
(1999)
64
(1990)
53
(1991)
90
(1995) 93(M) 82(F)
3
(2000)
231
(2000)
34
(2000)
5514
(2000)
51
(2000)
0.9
(2009)
1.3
(2009)
97
(2000)
59
(2000)
97
(2004)
93(M) 82(F)
2
(2011)
496
(2011)
38
(2011)
9422
(2012)
48
(2010)
0.9
(2010)
1.3
(2010)
96
(2011)
85
(2011)
95
(2011)
(% hombres (M) y% de mujeres (F)
con 15 años y más) (1993) (2004)
N/A
GESTIÓN
AMBIENTAL
URBANISMO/
INFRAESTRUCTUR A
RURAL
NUTRICIÓN
BUENA
GOBERNANZA
((Reportado a lo largo
de una escala de -2,5 a
2,5. Los valores más
altos corresponden a la
buena gobernanza)
ACCESO AL AGUA POTABLE
(% de población con acceso)
ACCESO A INSTALACIONES
MEJORADAS DE SANEAMIENTO (%
de población con acceso)
POBLACIÓN QUE VIVE EN
ZONAS URBANAS
(% de población total)
CONSUMO DE ENERGÍA
ELÉCTRICA
(kilowatios por hora per capita)
DESNUTRICIÓN INFANTIL
(% de niños menores de 5 años
con bajo peso para la talla)
CONTROL DE LA CORRUPCIÓN
(medida en que el poder público se
usa para beneficio privado)
75
(1990)
54
(1990)
69
(1990)
548
(1990)
2
(1991)
-0.17
(1996)
80
(2000)
63
(2000)
73
(2000)
678
(2000)
1
(2005)
-0.49
(2000)
85
(2011)
72
(2011)
78
(2012)
1248
(2011)
N/A
-0.39
(2012)
* Para los datos sobre la cobertura de los principales indicadores SRMRN ver Tabla 2
+ Para todas las fuentes de indicadores nacionales clave ver página 21 6
T E N D E N C I A S Y D E S A F Í O S D E L O S O D M 4 Y 5
Perú ha logrado un progreso significativo respecto
del ODM 4: en todo el mundo, es el país que está
haciendo los mayores avances en la reducción de su
tasa de mortalidad de menores de cinco años
(TMM5) [4]; también ha dado pasos para mejorar
la salud del recién nacido. La tasa global de
fecundidad (TGF) se ha reducido de 4 en 1990 a 2
en 2011 y se están haciendo progresos para reducir
la mortalidad materna y alcanzar el ODM 5.
Perú se ha enfrentado a numerosos retos para lograr
estos avances, muchos de los cuales son comunes a
otros países de alto rendimiento [5]. Al igual que
en Bangladesh, Camboya, China, Etiopía,
República Democrática Popular de Laos, Nepal,
Ruanda y Vietnam, la geografía de Perú restringe el
acceso de ciertas poblaciones a la atención médica,
en especial de áreas rurales e indígenas, que viven
en zonas remotas, difíciles de alcanzar. Al igual
que en la mayoría de los países de alto rendimiento,
las barreras económicas prevalecen en el Perú: los
gastos de bolsillo siguen siendo altos y perduran
altos niveles de pobreza, mientras que el gasto
público en salud es bajo. La fuerza laboral de salud,
como en Bangladesh, Camboya, Etiopía, Egipto
y Ruanda, se ve limitada por la escasez de recursos humanos,
la baja capacidad y la distribución no equitativa; la calidad
de la atención es limitada o pobre. Por último, la captación
de servicios es baja, como es también el caso de Camboya,
Etiopía, República Democrática Popular de Laos y Ruanda:
las barreras socioculturales y de género restringen el acceso
a la atención médica. Perú tiene niveles, en ciertas regiones
del país, baja cobertura de parto institucional y carencia de
servicios que brinden una atención del parto con pertinencia
cultural.
T A B L A 2 : PRINCIPALES INDICADORES DE COBERTURA DE S R M R N* +
CONTINÚO DE LA
ATENCIÓN
ANTES DEL
EMBARAZO
EMBARAZO A
POST-NATAL
INDICADOR 0
NECESIDAD SATISFECHA PARA
LA ANTICONCEPCIÓN
AL MENOS 4 VISITAS DE ATENCIÓN
PRE-NATAL
PREVENCIÓN DE LA
TRANSMISIÓN MADRE-HIJO
20% 40% 60% 80% 100%
76%
(2012)
94%
(2012)
17–95%
(2011)
ATENCIÓN POST-NATAL PARA
MADRES TRAS 2 DÍAS DESPUÉS
DEL PARTO LACTANCIA MATERNA
EXCLUSIVA DURANTE LOS
PRIMEROS 6 MESES
93%
(2012)
68%
(2012)
RECIÉN
NACIDO
HASTA NIÑEZ
VACUNACIÓN INFANTIL
ANTIBIÓTICOS PARA LA NEUMONÍA
91%
(2011)
51%
(2010)
* Estos son los indicadores de cobertura registrados por la Comisión de Información y Rendición de Cuentas
El indicador de asistencia calificada del parto está en la Tabla 1
+ Para todas las fuentes de principales indicadores de cobertura de SRMRN consulte la página 21
7
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95
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96
1
99
6
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97
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7
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99
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1
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20
00
2
00
0
20
01
2
00
1
20
02
2
00
2
20
03
2
00
3
20
04
2
00
4
20
05
2
00
5
20
06
2
00
6
20
07
2
00
7
20
08
2
00
8
20
09
2
00
9
20
10
2
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0
20
11
2
01
1
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AD
IO
TENDENCIAS CON LA LÍNEA DE TIEMPO DE LA POLÍTICA Y DEL PROGRAMA
80
TASA DE MORTALIDAD, MENOR DE 5 (POR 1000 NACIMIENTOS
VIVOS) 70
TASA DE MORTALIDAD, NEONATAL (POR 1000 NACIMIENTOS VIVOS)
60
50
40
30
20
10
0
5
TASA DE FERTILIDAD, TOTAL (NACIMIENTOS POR MUJER)
4 TASA DE MORTALIDAD MATERNA (ESTIMACIÓN
MODELADO, POR 100 000 NACIDOS VIVOS)
3
2
1
250
200
150
100
50
0 0
P R E - 1 9 9 0 2 0 0 1 – 2 0 1 3
1970s
Principios de
1980s
1986
Pre-1990
1990s
1991
1992–1997
1994
1994–2002
1998
2000 – 2005
Introducción de las primeras políticas de
protección social
[2];
Establecimiento de los programas de
ayuda alimentaria (Cocinas Populares y
Vaso de Leche);
Inicio de Encuestas Demográficas y de Salud
(ENDES);
Implementación de programas verticales
para la salud del niño por el Ministerio
de Salud (MINSA).
1 9 9 1 – 2 0 0 0
Reformas económicas y sociales
(incluyendo la reforma del sector de la
salud);
Fondo de Cooperación para el Desarrollo
Social (FONCODES);
Programa Nacional de Planificación
Familiar;
Programa de Salud Básica para Todos
(PBS);
Comités Locales de Administración de Salud
(CLAS);
Seguro de Salud Materno Infantil (SMI);
Fundamentos para Mejorar las
Emergencias Maternas (FEMME) en
Ayacucho.
2000s
2001–2003
2002
2003
2005
2006
2009–2015
Descentralización política
(incluyendo la salud);
Mesa de Concertación de Lucha contra la
Pobreza (MCLCP);
Estrategia de Adaptación Cultural de los
Servicios de Maternidad;
Seguro Integral de Salud (SIS);
Ley General de Educación;
Norma técnica del parto vertical del MINSA;
Plan Estratégico Multisectorial para
HIV/AIDS;
Aseguramiento Universal en Salud (AUS);
Estrategia Nacional para la Prevención de la
Mortalidad Materna.
8
Progreso hacia el Logro de los ODMs 4 & 5A
F A C T O RE S D E L S E C T O R S A L U D
Inversiones en el sector de la Salud
Inversiones estratégicas en salud del Gobierno del
Perú y de otros socios para el desarrollo se han
alineado bajo numerosas estrategias de protección
social y de inversión pública a corto y largo plazo para
luchar contra la pobreza y para mejorar la oferta y la
demanda de servicios de salud [2, 7, 8]. La alineación
de los esfuerzos de los socios gubernamentales y
externos ha ayudado a impulsar la salud reproductiva,
materna, del recién nacido y del niño (SRMRN) entre
los países de alto rendimiento. En Perú, como en
Nepal, los esfuerzos de los socios externos para el
desarrollo han sido fundamentales para mejorar los
resultados en ese campo.
El gasto per cápita en salud, público y privado, ha
aumentado de $194 en 1995 a $496 en 2011 (PPA, Int
$) (ver Cuadro 1: Indicadores Nacionales Clave),
con una tendencia general a la priorización de las
mujeres. El Seguro Integral de Salud, el Programa de
Apoyo a la Reforma del Sector Salud (PARSalud) y
otros programas e inversiones, incluidas las
adaptaciones culturales a la prestación de servicios, han
hecho importantes contribuciones a la mejora de la
proporción y calidad de los partos institucionales (véase
“Una mirada sobre el Sector Salud”) [9].
El énfasis que ha tenido la salud sexual y reproductiva
en la década de los ´90, tanto a nivel nacional como
internacional, llevó a la implementación del Programa
Nacional de Planificación Familiar. El programa no
estuvo exento de polémica: a finales de los 90s, había
preocupaciones sobre el incumplimiento del
consentimiento informado y posibles violaciones de los
derechos humanos en torno a la promoción de la
esterilización femenina [10]. Paralelamente, la Tasa
Global de Fecundidad se redujo de 4 en 1990 a 2 en
2011, mientras que el uso de métodos modernos de
planificación familiar entre las mujeres casadas se
duplicó entre 1986 y 2009 (de 23% a 50%) (ver Tabla
1: Indicadores Nacionales Clave).
Durante la década de 2000, se realizaron esfuerzos
para fortalecer las competencias de los recursos
humanos a través de varios programas de
capacitación nacionales e internacionales; estas
inversiones eran vistas como efectivas [9].
Se han implementado varias iniciativas para mejorar
la distribución de los profesionales de la salud [11,
12]. En Perú, como en Camboya y Ruanda, se ha
desarrollado un sistema de incentivos que ofrece
recompensas financieras basadas en mejoras en la
calidad de la prestación de servicios de salud. Este
programa se ha desarrollado junto con iniciativas
centradas en la retención del personal y la asignación
en las zonas remotas y pobres para reducir mejorar la
distribución de los trabajadores de la salud.
Otros logros en materia de recursos humanos para la
salud (RHS) han incluido el desarrollo y la
implementación de un plan estratégico (2010-2014) y
el establecimiento de un observatorio nacional de
RHS [12]. Sin embargo, el Perú continúa enfrentando
desafíos en este campo: existe evidencia limitada
sobre los mecanismos más eficaces para abordar las
deficiencias de los RHS [13].
Información orientada a la toma de decisión
A pesar de los desafíos constantes para la
implementación de un sistema de información
integral de la salud, los logros en la recopilación de
datos y las estadísticas vitales han dado lugar a una
mejor toma de decisiones y a la priorización de
SRMRN. Al igual que en Bangladesh, Camboya y
Etiopía, se recogen los datos sub-nacionales para
identificar y adaptar las respuestas en áreas
geográficas específicas. En Perú, los mapas de
pobreza y los sistemas de focalización de hogares han
sido utilizados por el sector público para orientar los
esfuerzos y mejorar la equidad en la asignación de
fondos y la prestación de servicios [7].
La mayoría de los países de alto rendimiento utilizan
habitualmente datos de las encuestas y estudios para la
elaboración de políticas, corregir brechas en los
servicios y mejorar la calidad de la atención en
SRMRN. Perú, al igual que Egipto, ha utilizado los
resultados de las encuestas demográficas y de salud
(ENDES) para mejorar los servicios de salud y los
9
sistemas de monitoreo y para destacar SRMRN
como una prioridad política. Hallazgos de la
ENDES de 1996, indicando una falta de progreso
en la reducción de la mortalidad materna y del
recién nacido, motivaron al Gobierno del Perú a
adaptar su estrategia y sus programas [14].
El registro al nacer se estima que tiene una cobertura del
93% (en 2007). Sin embargo, la cobertura de la causa de
muerte se estima que es inferior, en 50-74% [15]. El
establecimiento de un sistema de vigilancia de la
mortalidad materna ha ayudado a identificar, analizar e
informar sobre las acciones para reducir el número de
muertes maternas en el Perú, así como en China y
Egipto. Mejoras en las formas de gobierno y en los
certificados de defunción y los esfuerzos de abogacía
dirigidos por la sociedad civil para modificar el Código
Civil Peruano para permitir que las madres solteras
puedan inscribir a los niños sin un padre presente, han
dado lugar a mejoras en la presentación de las
estadísticas vitales [14, 16]. Este sistema de registro
civil mejorado ha sido utilizado, junto con otros datos
como las encuestas nacionales, para mejorar la toma de
decisiones y priorizar SRMRN.
Priorización política de intervenciones
esenciales de salud
En sostenido compromiso política del Gobierno de
Perú para mejorar SRMRN y los esfuerzos de los
socios de desarrollo han impulsado mejoras en la
calidad de los servicios de salud y la tasa de partos
institucionales.
El gobierno ha dado prioridad a las mejoras en la salud
materna y del recién nacido, como se ha demostrado a
través de sus compromisos para el logro de varios
objetivos de desarrollo internacionales y nacionales, así
como la focalización de las tasas de parto institucional
como un indicador clave de progreso [17]. La 'Mesa de
Concertación de Lucha Contra la Pobreza' (MCLCP) y
el desarrollo de un Acuerdo Nacional, son ambos
importantes esfuerzos para alinear las políticas del
gobierno, reducir la pobreza y alcanzar los ODMs y
otras prioridades de desarrollo basadas en las
aportaciones y la coordinación de los socios [8, 18].
Inversiones específicas en el sector salud han incluido:
mejora de la infraestructura y equipamiento en salud,
dotación de recursos humanos e incorporación de
prácticas de parto culturalmente sensibles; y una
estrategia específica de salud de la madre y del recién
nacido integrada en el plan general del sector salud
(2011-2015) [7]. El Gobierno, las organizaciones
internacionales y varias organizaciones no
gubernamentales (ONGs) se han asociado
recientemente para crear una alianza neonatal, el
'Colectivo de Salud Neonatal' que prioriza mejoras para
la salud del recién nacido, cumpliendo el ODM 4 y
compromisos regionales para ofrecer una atención
adecuada y de buena calidad para las madres y los
recién nacidos, para asegurar una vida sana y
productiva [19].
10
F A C T O R E S D E L S E C T O R S A L U D
Disposiciones legales y financieras,
especialmente para las poblaciones
marginadas
Durante más de 40 años, el Perú ha priorizado llegar a
las poblaciones pobres, rurales e indígenas mediante la
implementación de programas de protección social y
facilitando el acceso a la atención culturalmente
apropiada y asequible [2]. El Seguro Integral de Salud
(SIS) fue establecido en 2002, para cubrir las
necesidades de atención de la salud a la población en
situación de pobreza extrema, eliminando las barreras
económicas de acceso a los servicios públicos de salud
[7, 9]. Diversas formas de sistemas de seguros se han
implementado en los países de alto rendimiento, como
Camboya, China, República Democrática Popular de
Laos, Ruanda y Vietnam, para proporcionar protección
financiera contra los gastos sanitarios catastróficos y
ayudar a alcanzar la cobertura universal. En Perú,
como en China, el sistema nacional de
aseguramiento en salud tiene como objetivo reducir
los costos de bolsillo y se ha asociado con un
aumento en los partos institucionales. El SIS ha
incrementado su demanda, cobertura y utilización
de servicios de salud incluidos en el paquete de
beneficios, con la proporción de partos
institucionales aumentando del 24% de los
nacimientos en las zonas rurales y el 58% de los
nacimientos en las zonas urbanas en 2000 a 58% en
las zonas rurales y el 85% de los nacimientos
urbanos en 2012 [7].
Para el año 2011, más del 85% de los partos estaban
siendo asistidos por personas calificadas como
resultado del programa del SIS y de la reducción de
las barreras económicas para acceder a los servicios
de maternidad (véase Tabla 1: Indicadores
Nacionales Clave). Del mismo modo, la
priorización de las intervenciones para facilitar
partos seguros en otros países de alto rendimiento,
entre ellos Camboya, China, Nepal y Vietnam, se ha
traducido en un aumento de la cobertura de partos
atendidos por personal calificado. En Perú, como en
otros lugares, este aumento de la atención
institucional del parto se ha asociado con una
disminución significativa en la tasa de mortalidad
materna (MM).
Estas inversiones se complementan con el programa de
transferencias condicionadas JUNTOS, centrado en las
zonas rurales con mayores niveles de pobreza, y que
prioriza a las poblaciones vulnerables, incluyendo a los
niños menores de 14 años, mujeres embarazadas,
padres viudos y/o adultos mayores. JUNTOS ha
incrementado la demanda de servicios de salud
preventivos, incluyendo la planificación familiar,
vacunas para los niños, atención prenatal para mujeres
en edad fértil y niños menores de cinco años [2].
Esquemas similares, proporcionando incentivos
financieros a las mujeres embarazadas de hogares
pobres para acceder a una variedad de servicios de
maternidad, se han empleado en Bangladesh,
Camboya, China y Nepal. A lo largo de estos países,
estos incentivos han contribuido a una mayor
utilización de los servicios de salud, sobre todo de los
partos en los establecimientos de salud.
“El incremento de
programas para mejorar
el suministro de la
atención materna y el
aumento de la demanda
a través del SIS han
demostrado ser una
combinación ganadora.”
Informe sobre Seguro Integral de Salud y nuevos desafíos para
cobertura universal en salud en Perú, 2013
11
11
WORKING DR AFT FOR REVIEW
U N A M I R A D A S O B R E E L S E C T O R S A L U D
Programa FEMME
El programa Fundamentos para Mejorar las Emergencias
Maternas (FEMME) se puso en marcha en Ayacucho, una
región del sur de Perú, entre 2000 y 2005, para hacer frente a
la alta tasa de mortalidad materna, la necesidad insatisfecha
de atención de la salud obstétrica, la ineficiencia de los
servicios de salud y los sistemas de gestión deficientes. El
programa se dirigió a cinco instalaciones y tenía por objeto
promover un enfoque basado en los derechos a la salud y
fortalecer la capacidad funcional de los establecimientos [20].
Los componentes clave de la intervención FEMME incluyen:
el desarrollo de protocolos y directrices de emergencias
obstétricas y cuidado del recién nacido (EmOCRN) basados
en la evidencia y culturalmente apropiados; capacitación y
formación de profesionales de la salud; salud basada en la
comunidad fortalecida y formación de un Comité
Multisectorial para la Reducción de la Mortalidad Materna;
recolección de datos y sistemas de información mejorados;
pequeñas mejoras de infraestructura; y auditorías basadas en
criterios para mejorar la calidad de la atención.
La evaluación del programa informó que durante su
ejecución, FEMME logró reducir las barreras que
enfrentaban las mujeres embarazadas y reforzó las
instalaciones para proporcionar EmOCRN. El logro de
necesidades de atención de emergencia satisfechas aumentó
en un 54% entre 2000 y 2004 y se produjo una reducción del
80% en la tasa de letalidad [20]. El MINSA reportó un
incremento de 45.5% en el número de complicaciones
obstétricas tratadas y una reducción del 49% en la MM [21].
FEMME recibió apoyo político regional y nacional
significativo, dado que directrices y protocolos fueron
incorporados en los planes de estudios para las instituciones
de obstetricia y enfermería en Ayacucho. Partes del
programa se ampliaron a nivel nacional dado que el MINSA
introdujo protocolos y directrices clínicos de FEMME en el
marco nacional [21].
F A C T O R E S M U L T I S E C T O R I A L E S
Educación
La educación desempeña un papel crucial en la
supervivencia materna e infantil en el Perú. La mejora
de la situación educativa de las mujeres se ha
relacionado con menores tasas de mortalidad infantil
y la mejora de otros indicadores de salud en Perú,
Bangladesh, Camboya, Nepal y Ruanda. Las madres
con educación en el Perú son más propensas a recibir
atención prenatal y asistencia calificada durante el
parto; las madres con educación secundaria y superior
ofrecen mayor probabilidad de que los niños tengan
una nutrición adecuada [22].
Perú tiene una de las tasas de asistencia a la escuela
primaria y secundaria más altas de América Latina;
también se han introducido la asistencia pre-escolar
obligatoria y gratuita. Al igual que otros países de
alto rendimiento, el Perú está en camino de alcanzar
la meta del ODM 2 para la educación primaria
universal. Los logros del Perú son en gran parte el
resultado de legislación clave, por ejemplo, la Ley
General de Educación de 2003, y los programas
nacionales para introducir la educación universal y
gratuita, que es de calidad medible, equitativa,
intercultural, inclusiva y accesible a todos,
independientemente de los medios económicos [23].
La mayoría de los países de alto rendimiento, entre
ellos Perú, ya han cumplido o están en camino de
lograr el 100% de alfabetización entre los 15 y 24 años
de edad.
Los gobiernos, socios de desarrollo y otros interesados
en algunos países de alto desempeño, incluyendo Perú
y Ruanda, han alineado esfuerzos en materia de
educación a las prioridades nacionales de desarrollo.
Iniciativas dirigidas a mejorar el acceso a la educación
para las poblaciones marginadas son comunes en
muchos países de alto rendimiento, entre ellos
Bangladesh, China, Egipto y Nepal. En Perú, convertir
en gratuita la asistencia a la escuela pública hasta el
nivel secundario ha ayudado a reducir las tasas de
deserción. Programas de promoción de la salud y de
cambio de
13
F A C T O R E S M U L T I S E C T O R I A L E S
comportamiento, también empleados en Etiopía,
Ruanda y Vietnam, han educado a la población en
materia de nutrición, higiene y prevención del VIH
[24].
Nutrición
Esfuerzos tempranos y continuos para abordar la
nutrición se iniciaron en la década de 1980. Durante
la década de 1990, varias iniciativas de donantes y
del gobierno priorizaron la lactancia materna
exclusiva, una prioridad también identificada por
otros países con alto desempeño; mejoras en el
retraso del crecimiento y la mortalidad infantil global
en el Perú han sido documentadas posteriormente
[25]. Recientes esfuerzos apoyados por donantes han
proporcionado cestas de alimentos, suplementos
alimenticios y materiales de promoción de la salud a
las familias desfavorecidas. Según el último informe
de progreso de los ODMs, el Perú ha cumplido con el
ODM 1, reduciendo a la mitad la proporción de
personas que padecen hambre [26].
Desde 2006, la desnutrición ha alcanzado
prominencia política y ha sido priorizada por el
gobierno y los líderes de Perú (ver Una Mirada
Multisectorial). Niveles similares de compromiso
político se han visto a través de muchos países de
alto rendimiento, donde los planes, estrategias y
leyes nacionales han sido establecidos para hacer
frente a la desnutrición y las deficiencias de
micronutrientes. La integración de los programas
de nutrición y el alineamiento de las políticas, los
interesados y los donantes en todos los sectores
para mejorar la nutrición también han sido
eficaces. En el Perú, al igual que en Etiopía, la
nutrición se ha integrado en la protección social y
los programas de reducción de pobreza,
dirigiéndose a las poblaciones vulnerables a través
de diversos mecanismos, entre ellos los planes de
transferencia de efectivo.
La prevalencia de niños con desnutrición aguda y con
bajo peso es baja en Perú en comparación con otros
países de América Latina, aunque la prevalencia del
retraso del crecimiento es alta (22,9%, 2005), en
particular en las zonas rurales (hasta 60%). Las tasas
de desnutrición se redujeron de 22,6% a 17,9% entre
2005 y 2010, con reducciones sobre todo en las zonas
rurales, donde las tasas de desnutrición son más altas
[27]. Más recientemente, las intervenciones para
promover el crecimiento y el desarrollo sano del niño
se centraron en los primeros 1.000 días desde la
concepción se han aplicado a través del Perú [28, 29].
Un enfoque en este período crítico destacó que las
intervenciones de alimentación suplementaria más allá
de 24 meses pueden ser contraproducentes,
aumentando el riesgo de enfermedades crónicas
posteriores [30].
Infraestructura, suministro de agua y saneamiento
Por la década de 1990, la responsabilidad del sector
de agua y saneamiento se había transferido al nivel
nacional y una empresa nacional de retención de
agua fue creada. En los años siguientes se
realizaron importantes mejoras a la infraestructura
del agua y saneamiento en el Perú. Compromisos
clave han dado lugar a la mejora del acceso al agua
potable dado que la cobertura ha aumentado del
75% en 1990 al 85% en 2011; la cobertura de
saneamiento aumentó del 54% en 1990 al 72% en
2011, aunque ésta es más baja en las zonas rurales
(ver Tabla 1: Indicadores Nacionales Clave). Perú
ha hecho un buen progreso para cumplir los
objetivos del ODM 7 para la mejora del acceso al
agua potable e instalaciones de saneamiento, pero es
necesario seguir avanzando en materia de acceso al
agua potable [26].
El Fondo Nacional de Compensación y Desarrollo
Social financió más de 40 000 proyectos comunitarios
de infraestructura económica y social de la década de
1990, con importantes inversiones en las zonas rurales
[31]. Las recientes mejoras en el acceso a Internet y a
redes de telefonía móvil se asocian a una mayor
inclusión de las zonas rurales en la economía de
mercado, un aumento de los ingresos y la caída de las
tasas de pobreza [32].
14
F A C T O R E S T R A N S V E R S A L E S
Innovación e investigación
Estrategias con pertinencia cultural han contribuido
al aumento de la atención institucional del parto en
las zonas rurales, entre las mujeres indígenas
andinas y amazónicas en particular. El desarrollo de
protocolos y la capacitación de profesionales de la
salud en el parto vertical y el establecimiento de
'Mamawasi', casas de espera de maternidad que se
asemejan a los hogares indígenas típicos,
representan dos adaptaciones basadas en las
demandas de la población [24]. Estas políticas han
aumentado la tasa de parto institucional en un 20%
entre 1996 y 2004, con grandes mejoras en las zonas
rurales, donde las tasas se triplicaron, de 15% a 45%
[33].
Las tendencias en el aumento del uso del teléfono
móvil se han identificado a través de muchos
países de alto rendimiento. La tecnología móvil y
electrónica para la salud en países como
Bangladesh, República Democrática Popular de
Laos, Nepal, Ruanda y Vietnam se han utilizado
para mejorar la recopilación de datos, el
almacenamiento de datos, las referencias y la
comunicación entre los pacientes y las
instalaciones. Iniciativas similares en Perú están
facilitando el reporte de y el acceso a los datos por
parte de profesionales de la salud [35]. Aunque
hay poca documentación sobre el impacto de estos
esfuerzos en los resultados de salud en el Perú, la
evidencia de Ruanda demostró un aumento en las
visitas de atención prenatal y de los partos
institucionales tras la implementación de las
tecnologías de e-salud.
Buena gobernanza y liderazgo
Perú exhibe mejoras en la gobernanza para el
control de la corrupción (véase la Tabla 1:
Indicadores Nacionales Clave). Desde la década de
2000, las reformas del gobierno y la
descentralización en todos los sectores,
especialmente en el sector de la salud, han
mejorado la eficiencia, la colaboración y la
coordinación en el Perú, como también se observa
en Etiopía, Ruanda y Vietnam. La legislación exige
que todas las regiones y municipios empleen
presupuesto participativo, lo que permite a la
población contribuir a la toma de decisiones y el
establecimiento de prioridades [31].
Los países de alto rendimiento emplean diferentes
mecanismos de responsabilidad social para
mejorar la participación ciudadana y la rendición
de cuentas: en Nepal, las auditorías sociales se
llevan a cabo a nivel nacional, mientras que en
Vietnam, se están organizando foros
parlamentarios y la vigilancia sobre SRMRN.
En Perú se han implementado leyes para mejorar el
intercambio de información del gobierno; estas políticas
son ratificadas y supervisadas por la Defensoría del
Pueblo [14]. Una comparación de Perú con otros cinco
países de América Latina encontró que tenía la mayor
transparencia presupuestaria en la salud materna [36].
15
15
WORKING DR AFT FOR REVIEW
UNA MIRADA M U L T I S E C T O R I A L
Programa CRECER
Trabajando con la sociedad civil, las ONG internacionales,
agencias de Naciones Unidas y la comunidad de donantes, el
Gobierno del Perú implementó la estrategia multisectorial
CRECER para abordar las cuestiones de exclusión social y
pobreza. CRECER combina salud, educación, agua y
saneamiento, vivienda y políticas agrícolas para crear una
estrategia integrada, orientada a la reducción de la desnutrición
crónica y la anemia [37].
Intervenciones programáticas incluyeron: transferencias
condicionadas a través del programa JUNTOS; mejora de la
infraestructura de agua y saneamiento; y atención de priorizar
a los niños y las mujeres y programas educativos. La póliza
cubría 755 044 beneficiarios en 2008, dirigido a los distritos
con mayores índices de pobreza y desnutrición [2]. Un
escalamiento del programa ha dado lugar a un impacto
positivo en los indicadores de bienestar de los hogares y ha
contribuido a reducciones en la desnutrición crónica infantil,
de 22,6% a 17,9% en 2005 y 2010 respectivamente, con
disminuciones acentuadas en las zonas rurales areas [2, 27,
37].
16
“Disponemos de una creciente
economía y estabilidad en el Perú. Es
importante para aprovechar
esto el invertir en la salud y la educación
y mejorar las condiciones
sociales para la población.”
Nadine Heredia,Primera Dama del Perú. Nota de prensa OPS/OMS 2013
Pasos Siguientes, Prioridades y Desafíos
Perú ha logrado avances impresionantes en la
reducción de la mortalidad materna e infantil a
través de esfuerzos múltiples de salud innovadores,
transversales y multisectoriales. Los esfuerzos
continuos para asegurar nuevos progresos incluyen:
Reducir las desigualdades socioeconómicas y
geográficas:
A pesar de importantes progresos económicos,
carencias de infraestructura y desigualdades en
materia de educación, salud y acceso a servicios
básicos como el agua y el saneamiento siguen
prevaleciendo. Si bien el Perú ha experimentado una
mejora general de los resultados de salud, existen
diferencias regionales drásticas, con menos mejoras
entre las poblaciones indígenas de la Amazonía. Retos
similares se encuentran en la mayoría de los otros
países de alto rendimiento. En Perú, el Seguro
Universal de Salud se ha identificado como una
prioridad [7]; sin embargo, se necesitan esfuerzos
sostenidos para implementar esta política para
asegurar que todos los peruanos puedan acceder a
servicios asequibles y de alta calidad.
Ampliar los recursos humanos de salud: Perú se
identifica como uno de los 57 países del mundo
que se enfrentan a una crisis de RHS, con un
número significativamente menor de enfermeras y
parteras que el promedio regional (ver Cuadro 1:
Indicadores Nacionales Clave). Hay una falta de
especialistas médicos (por ejemplo, pediatras,
ginecólogos y cirujanos) fuera de las zonas
urbanas, y una alta rotación de los profesionales de
la salud que trabajan en los centros de salud
rurales. Estas carencias tienen un impacto negativo
en la continuidad y calidad de los servicios y la
confianza del usuario, dando lugar a una baja
utilización de servicios. En Perú, una profunda
investigación para desarrollar paquetes de
incentivos aceptables y sostenibles es una
necesidad urgente para identificar soluciones
específicas al contexto para superar los desafíos
que enfrentan los RHS [38].
Incrementar el gasto público en salud: La
priorización política del SIS ha mostrado resultados
positivos; sin embargo, el gasto público en programas
sociales y el sector salud sigue estando por detrás de
la media regional y los pagos de bolsillo representan
una proporción significativa (38% en 2011) de
financiación de la salud [2, 7].
Mejorar la coordinación de las políticas, los
programas y los sistemas de recolección de
datos de salud: Se necesitan esfuerzos para alinear
las políticas e iniciativas de salud y los sistemas de
información, para evitar superposiciones y
fragmentación entre los gobiernos, los donantes y
otras contrapartes. Mejoras en el sistema de
información de salud para garantizar el acceso a la
información local y oportuna minimizarán el
subregistro, mejorará la toma de decisiones y el
seguimiento del logro de los ODM [14].
Priorizar la salud del recién nacido: Aunque el ODM 4
ya se ha alcanzado, el progreso en la reducción de la
mortalidad neonatal (muertes durante el primer mes de
vida) ha sido limitado. Son necesarios mayor
concentración y atención en la salud del recién nacido
en la mayoría de los países de alto rendimiento. A pesar
de los avances del Perú en la inmunización infantil y la
lactancia materna, la evidencia reciente demuestra
descensos; los esfuerzos deben centrarse en los retos
pendientes para garantizar que el progreso continúe.
Mejor prestación de servicios integrales de salud
reproductiva: Hay una necesidad de programas de
planificación familiar en el Perú, para apoyar los
derechos de las mujeres y apoyar la disminución en
la TGF. Se requieren esfuerzos para superar la
oposición a los servicios de aborto seguro. La
integración de programas de educación sexual en las
escuelas del Perú es particularmente importante, ya
que la infección por VIH es más alta entre las
personas de 20-39 años de edad.
Mejorar la calidad de los servicios de salud:
Aunque el número de personas con acceso a
servicios de salud se ha incrementado de manera
significativa, la calidad de estos servicios sigue
necesitando mejoras, ya que sigue siendo más bajo
que en otros países de la región [2].
18
Conclusión
Países de alto desempeño como el Perú han logrado
avances significativos en la mejora de la salud
materna e infantil, y o bien han cumplido o están en
camino de alcanzar los ODMs para reducir la
mortalidad materna e infantil. Este resumen no
intenta extraer inferencias causales que vinculan las
mejoras en SRMRN a la implementación de
políticas y programas concretos. En cambio, las
políticas y programas progresistas discutidos
ilustran las estrategias principales en materia de
salud, multisectoriales y áreas transversales que han
ayudado al Perú a avanzar en los ODMs 4 y 5.
Perú ha hecho grandes logros en la reducción de la
mortalidad materna e infantil, a través de
intervenciones, estrategias y políticas en todos los
sectores. Basándose en la consecución del acceso
universal a la educación primaria, la siguiente etapa
se centrará en la mejora de la calidad de la
educación entregada. Del mismo modo, ya que las
tasas de demanda y cobertura de los servicios de
salud han sido testigos de un aumento espectacular,
como se demuestra por el aumento de la proporción
de partos institucionales, mejoras continuas en la
calidad de la atención serán fundamentales.
Colaboraciones recientes y estrategias regionales
priorizando la salud neonatal han tratado de superar
la falta de progresos alcanzados en esta área
mientras Perú se esfuerza por cumplir con sus
compromisos de los ODMs y las metas regionales y
nacionales para asegurar una vida saludable y
productiva para la población del Perú. Responder a
las demandas y desafíos de los RHS requerirá la
aplicación de estrategias basadas en la evidencia. Por
último, se necesitan esfuerzos continuos para hacer
frente a las desigualdades socioeconómicas y
geográficas. Voluntad política y el apoyo continuo
para ayudar a superar estas áreas prioritarias serán
cruciales para el impulso del Perú en la reducción de
la mortalidad materna y neonatal.
19
19
WORKING DR AFT FOR REVIEW
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Fuentes de imágenes
Imagen de portada: Inca Trail Peru. Foto: Zane Hollingsworth. Flickr Creative
Commons License.
p. 4: Children from Peru. Foto: © Chicco7 | Dreamstime.com
p. 9: Christian Zapata (center) plays with his son Andy while Annie Solis
Leon (left), a nurse at the Jorge Lingan health clinic weighs Andy in Lima,
Peru on June 27, 2013. Foto: World Bank Photo Collection.
p.11: Peru: communities affected by floods in Loreto. Foto: © EU 2012- Pho-
to credits: EC/ECHO/Isabel Coello. Flickr Creative Commons License.
p.12: Christian Zapata holds his son Andy ( far right) in the waiting room of
Jorge Lingan health clinic in Lima, Peru on June 27, 2013. Foto: © World
Bank/Dominic Chavez. Flickr Creative Commons License.
p.15: Peruvian kid playing in Lake Titicaca. Foto: © King Ho Yim | Dream-
stime.com
p.19: Children from Peru. Foto: © Chicco7 | Dreamstime.com
21
Fuentes para la Tabla 1: Indicadores Nacionales Clave
INDICADORES REFERENCIA
* Población Total
* Tasa Global de Fertilidad
* Gasto Total en Salud per capita
* Gasto en Salud fuera de bolsillo
* Producto Interior Bruto per capita
* Índice Gini
* Médicos por cada 1000 habitantes
* Enfermeras y parteras por cada 1000 habitantes
* Cobertura de vacuna de sarampión
* Atención calificada del parto
* Matrícula neta de niñas en escuela primara
* Tasa de alfabetización de adultos
* Acceso al agua potable
* Acceso a instalaciones mejoradas de saneamiento
* Población que vive en zonas urbanas
* Consumo de energía eléctrica
* Prevalencia de Desnutrición en niños menores de 5 años
* Malnutrición Infantil (i.e. desnutrición)
World Development Indicators [base de datos online], El Banco Mundial,
2013. Consultado en Noviembre d e 2013.
* Control de la corrupción
Worldwide Governance Indicators [base de datos online]. El Banco Mundial,
2013. Consultado en Noviembre d e 2013.
Fuentes para la Tabla 2: Indicadores de Cobertura SRMRN
INDICADORES REFERENCIA
* Necesidad satisfecha para la anticoncepción: (% de mujeres entre
los 15-49 años que están casadas o en unión y que han satisfecho su
necesidad de planificación familiar)
* Al menos 4 visitas de atención pre-natal: (% de mujeres entre los
15–49 años con un nacido vivo que ha recibido atención pre -
natal)
* Lactancia maternal exclusiva durante los primeros 6 meses: (% de
niños entre 0–5 meses de edad que reciben lactancia materna
exclusiva)
* Atención post-natal tras 2 días después del parto: (% de madres
que reciben una visita de atención post-natal)
Perú: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2012. Lima, Instituto
Nacional de Estadística e Informática (INEI) y Calverton, Maryland, ICF
International, 2013.
* Prevención de la transmisión madre-hijo: (% de mujeres
embarazadas HIV+ que reciben medicamentos antirretrovirales)
* Vacunación infantil: (% de niños entre los 12–23 meses que han
recibido tres dosis de vacuna contra la difteria/tos ferina/tétanos)
Global Health Observatory Data Repository [base de datos online].
Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2013. Consultado en Septiembre
de 2013
* Antibióticos para la neumonía: (% de niños entre los 0–59 meses con
sospecha de neumonía recibiendo antibióticos)
Perú: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2010. Lima, Instituto
Nacional de Estadística e Informática (INEI) y Calverton, Maryland, ICF
International, 2011
22
Agradecimientos * a ser completado *
23
24
25