CUESTIONARIO DE GRIFOS CUESTIONARIO DE GRIFOS FLOTANTESFLOTANTES

PROCEDIMIENTO DE PROCEDIMIENTO DE DECLARACIONES JURADAS DECLARACIONES JURADAS

(PDJ)(PDJ)

Son de carcter peligroso y no peligroso, generados en las reas productivas e instalaciones industriales o especiales. No comprenden aquellos residuos similares a los domiciliarios y comerciales generados por dichas actividades.

Residuos del Ambito de Gestin No Municipal

Residuos de origen domstico y comercialResiduos del Ambito de Gestin Municipal

Programa Especial de Manejo Ambiental. Instrumento de Gestin Ambiental para el caso de que el Titular de las actividades de minera, de Hidrocarburos o de electricidad se encuentre imposibilitado de continuar con la ejecucin del Programa de Adecuacin y Manejo Ambiental y Plan de Cierre o Abandono por razones de caso fortuito o fuerza mayor.PEMA

Plan de Manejo Ambiental. Es el Instrumento Ambiental producto de una evaluacin ambiental que de manera detallada establece las acciones que se implementarn para prevenir, mitigar, rehabilitar o compensar los impactos negativos generados por el desarrollo de un proyecto, obra o actividad. Incluye los Planes de Relaciones Comunitarias, Monitoreo, Contingencia y Abandono segn la naturaleza del proyecto, obra o actividad.PMA

Plan Ambiental Complementario. Instrumento de Gestin Ambiental para los Titulares de las Actividades de Hidrocarburos que cuentan con un Programa de Adecuacin y Manejo Ambiental (PAMA) segn lo dispuesto en el Reglamento para la Proteccin Ambiental para las Actividades de Hidrocarburos aprobado con D.S. N 046-93-EM y que no hayan dado cumplimiento a dicho Programa.PAC

Declaracin de Impacto Ambiental. Documento que tiene el carcter de Declaracin Jurada donde se expresa que el proyecto de inversin cumple con la legislacin ambiental y que es susceptible de generar Impactos Ambientalesnegativos poco significativos, de acuerdo con los criterios de proteccin ambiental y la normativa ambiental vigente.DIA

Estudio de Impacto Ambiental Semidetallado. Documento de evaluacin ambiental de los proyectos de inversin cuya ejecucin puede generar Impactos Ambientales negativos susceptibles de ser eliminados o minimizados mediante la adopcin de acciones y/o medidas fcilmente aplicables.EIA-sd

Estudio de Impacto Ambiental Preliminar. Es aquel desarrollado con informacin bibliogrfica disponible, que reemplaza al EIA en aquellos casos en que las actividades no involucran un uso intensivo ni extensivo del terreno, tales como la aerofotografa, aeromagnetometra, geologa de superficie, o se trate de actividades de reconocido poco impacto en ecosistemas no frgiles.EIAP

Programa de Adecuacin y Manejo Ambiental. Es el programa donde se describi las acciones e inversiones necesarias para cumplir con el Reglamento en su versin aprobada con D.S. N 046-93-EM.PAMA

Estudio de Impacto Ambiental. Documento de evaluacin ambiental de aquellos proyectos de inversin cuya ejecucin puede generar Impactos Ambientales negativos significativos en trminos cuantitativos o cualitativos. Dicho estudio, como mnimo debe ser a nivel de Factibilidad del Proyecto.EIA

Ultimo Informe Tcnico Favorable de Uso y Funcionamiento o de Modificacin y/o Ampliacin de Uso y funcionamientoITF

Registro constitutivo unificado donde se inscriben las Personas que desarrollan actividades en el Sub Sector Hidrocarburos el cual es administrado y regulado por la Direccin General de Hidrocarburos (DGH) del Ministerio de Energa y Minas (MEM).

Registro DGH

Direccin General de HidrocarburosDGH

Ministerio de Energa y Minas MEM

Tabla 1: DefinicionesTABLA DE ESTACIONES DE GRIFOS FLOTANTES

TABLA DE ESTACIONES DE GRIFOS FLOTANTES

La tabla 2, indica los datos registrados en OSINERG, los cuales debern ser confirmados o modificados, segn corresponda a lo instalado en su Establecimiento.

Tabla2: Datos del Establecimiento

Descripcin Datos en OSINERG Declaracin (*)

Registro DGH xxxx-xxxx-xxx-xxx

Fecha del Registro DGH (dd/mm/aa) xxxx-xxxx-xxx-xxx

Numero ITF xxxx-xxxx-xxx-xxx

Fecha del ITF (dd/mm/aa) xxxx-xxxx-xxx-xxx

Capacidad Total de Almacenamiento (galones) xxxxxx

Capacidad por Producto (galones)

Gasolina 97 octanos xxxxxx

Gasolina 95 octanos xxxxxx

Gasolina 90 octanos xxxxxx

Gasolina 84 octanos xxxxxx

Diesel 2 xxxxxx

Kerosene xxxxxx

Gas Licuado de Petrleo xxxxxx

Otros Productos . xxxxxx

Nmero de Mangueras (Surtidores y Dispensadores) x

Nmero de Islas x

(*) La informacin declarada ser verificada y no constituye necesariamente modificacin de datos en el SCOP

1. DATOS DE LAS INSTALACIONES:

1.1 Ha realizado la ampliacin o modificacin de las instalaciones de su

establecimiento contando con las autorizaciones respectivas?

Base Legal Literal c) del artculo 86 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N030-98-EM: Sin perjuicio de las responsabilidades civiles o penales a que hubiere lugar, son infracciones sancionables las siguientes: () c) Laampliacin o modificacin de las instalaciones sin contar con lasautorizaciones respectivas.

Respuesta - Si no ha efectuado la ampliacin o modificacin de las instalaciones de su

establecimiento o habindola efectuado ha contado con las autorizacionesrespectivas, marque SI.

- Si ha efectuado la ampliacin o modificacin de las instalaciones de su

establecimiento sin las autorizaciones respectivas, marque NO.

1.2 La(s) ampliacin(es) o modificacin(es) no autorizada(s) realizada(s) en su establecimientose encuentra(n) fuera de funcionamiento?

Literal b) del artculo 86 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 030-98-EM: Sin perjuicio de las responsabilidades civiles o penales a que hubiere lugar, son infraccionessancionables las siguientes: () b) La instalacin y/o funcionamiento de establecimientos,sin haber obtenido las autorizaciones otorgadas por las Municipalidades y la DGH o la DEMdel departamento correspondiente. Respuesta - Si la(s) ampliacin(es) o modificacin(es) no autorizada(s) realizada(s) en su establecimiento no

se encuentra(n) operativa(s), marque SI. - Si la(s) ampliacin(es) o modificacin(es) no autorizada(s) realizada(s) en su establecimiento se

encuentra(n) operativa(s), marque NO. - Si no ha efectuado la ampliacin o modificacin de las instalaciones de su establecimiento o

habindola efectuado ha contado con las autorizaciones respectivas, marque N.A.

2.1 Las bocas de llenado con tapas hermticas, diferenciadas porproducto, se encuentran operativas?

Artculo 33 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM En la instalacin de bocas de llenado de los tanques deber observarse lo siguiente: Estarn dotadas de tapas hermticas, diferenciadas para cada producto. Si todas las bocas de llenado tienen tapas hermticas (son aquellas conocidas en elmercado como hermticas de ajuste rpido), estn diferenciadas por cada producto yse encuentran operativas, marque SI. Si alguna de las bocas de llenado no son hermticas o no estn diferenciadas por cada producto o no estn operativas, marque NO.

BOCAS DE LLENADO CON TAPAS HERMTICAS, DIFERENCIADAS POR PRODUCTO

Las tapas de las bocas de llenado diferenciadas por color y en el compartimiento que haga de contenedor de lquidos sern identificados con el producto que reciben, como recomendacin los colores que corresponden a cada combustible preferentemente sern:

Gasolina 84 Color Rojo Identificacin G-84 Gasolina 90 Color Verde Identificacin G-90 Gasolina 95 Color Azul Identificacin G-95 Gasolina 97 Color Blanco Identificacin G-97 Petrleo Diesel 2 Color Plomo Identificacin D-2 Kerosene Color Celeste Identificacin K KD

TAPA HERMTICA DE AJUSTE RPIDO

2.2 El sistema de parada de emergencia (interruptor de corte de energa elctrica) que acta en las unidades de suministro, se encuentra operativo ?

Artculo 42 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Debern instalarse interruptores de corte de energa elctrica, para actuar sobre lasunidades de suministro de combustibles, o bombas remotas, distante de ellas y visiblemente ubicables. Si tiene interruptor de corte de energa elctrica (parada de emergencia) que actasobre las unidades de suministro de combustible (dispensador y/o surtidor) o bombasremotas, distante de ellas y visiblemente ubicables y se encuentran operativas, marqueSI. Si no tiene interruptor de corte de energa elctrica (parada de emergencia) que actasobre las unidades de suministro de combustible (dispensador y/o surtidor) o bombas remotas, distante de ellas o no estn visiblemente ubicables o no se encuentranoperativas, marque NO.

INTERRUPTORES DE CORTE DE ENERGA ELCTRICA (PULSADOR DE EMERGENCIA) QUE ACTUAN SOBRE LAS UNIDADES DE SUMINISTRO DE COMBUSTIBLE O BOMBAS REMOTAS

DISTANTE DE ELLAS Y VISIBLEMENTE UBICABLES

2.3 Todo el material utilizado en la construccin del establecimiento esincombustible?

Artculo 23 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Todo el material de construccin utilizado en los Establecimientos de Venta deCombustibles debe ser incombustible. Si todo el material utilizado en la construccin del establecimiento es incombustible,marque SI. Si alguno de los materiales de construccin utilizados en la construccin delestablecimiento es combustible, marque NO.

EL MATERIAL DE CONSTRUCCIN UTILIZADO EN LOS GRIFOS FLOTANTES DBE SER INCOMBUSTIBLE

GRIFO FLOTANTE CONSTRUIDO DE MATERIAL INCOMBUSTIBLE

GRIFO FLOTANTE CONSTRUIDO DE MATERIAL INCOMBUSTIBLE

2.4 Cuenta con cilindro o balde llenos de arena, ubicados en el rea dedespacho de combustible?

Artculo 59 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93 En las estaciones de servicio y en los grifos, es obligatorio contar con cilindros y/obaldes llenos de arena. Si cuenta con cilindro o balde lleno de arena, ubicado en el rea de despacho decombustible, marque SI. Si no cuenta con cilindro o balde lleno de arena, ubicado en el rea de despacho decombustibles, marque NO.

CILINDROS CON ARENA

2.5 Ha realizado mantenimiento a las instalaciones elctricas por lo menos una vez al ao?

Fecha del ltimo mantenimiento (dd/mm/aa): Fecha del prximo mantenimiento (dd/mm/aa): Artculo 43 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Las instalaciones elctricas debern revisarse por lo menos una vez al ao a fin decomprobar el estado de los conductores y su aislamiento. Si todas las instalaciones elctricas han sido revisadas por lo menos una vez al ao, marcar SI. Si alguna de las instalaciones elctricas no han sido revisadas por lo menos una vez al ao, marcar NO

INSTALACIONES ELCTRICAS EN BUEN ESTADO DE MANTENIMIENTO

LUMINARIA CON TAPA DE POTECCIN

CABLES ELCTRICOS PROTEGIDOS EN MANGUERA

FLEXIBLE

2.6 Los Surtidores y/o Dispensadores estn instalados en forma fija? Artculo 44 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Los surtidores debern estar instalados en forma fija. Si todos los surtidores y/o dispensadores estn instalados en forma fija a su base,marque SI Si alguno de los surtidores y/o dispensadores no estn instalados en forma fija a subase, marque NO.

LOS SURTIDORES Y/O DISPENSADORES DEBERN ESTAR INSTALADOS EN FORMA FIJA

SURTIDORES INSTALADOS EN FORMA FIJA EN UNA BASE DE

FIERRO

SURTIDORES INSTALADOS EN FORMA FIJA EN UNA BASE DE

FIERRO

2.7 Cuenta con un recipiente de metal con tapa para depositar los trapos empapados con gasolina, ubicado en el rea de despacho de combustible?

Artculo 59 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Los trapos empapados con gasolina que se usen para secar derrames, deben depositarse enun recipiente de metal con tapa Si dispone al menos de un recipiente de metal con tapa para los trapos empapados congasolina que se usen para secar derrames, marque SI. Si no tiene recipiente de metal con tapa para los trapos empapados con gasolina que seusen para secar derrames, marque NO. Si no comercializa gasolina, marque N.A.

RECIPIENTE DE METAL CON TAPA PARA DEPOSITAR LOS TRAPOS EMPAPADOS CON GASOLINA QUE SE USEN PARA SECAR DERRAMES

2.8 La vlvula de cierre automtico en la base del Dispensador que permita desconectarlo del sistema se encuentra operativa?

Artculo 49 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Los dispensadores debern estar provistas de un dispositivo exterior que permita desconectarlos del sistema elctrico en caso de fuego u otro accidente. Cuandoel sistema opere por bombas de control remoto, cada conexin de surtidor debedisponer de una vlvula de cierre automtico en la tubera de combustibleinmediata a la base del mismo, que funcione automticamente al registrarse una temperatura de ochenta grados (80) centgrados o cuando el surtidor reciba ungolpe que pueda producir roturas de sus tuberas. Si todos los dispensadores cuentan con una vlvula de cierre automtica en la tuberade combustible inmediata a la base del mismo de acuerdo a lo indicado en la norma yse encuentra operativa, marque SI. Si alguno de los dispensadores no cuenta con una vlvula de cierre automtica en latubera de combustible inmediata a la base del mismo de acuerdo a lo indicado en lanorma o no se encuentra operativa, marque NO. Si el establecimiento solo usa surtidores, marque N.A.

LA VLVULA DE CIERRE AUTOMTICO SE COLOCAR EN LA TUBERA DE COMBUSTIBLE INMEDIATA A LA BASE DEL MISMO

VLVULAS DE CIERRE AUTOMTICO INSTALADAS AL NIVEL DE LA BASE DEL

DISPENSADOR Y SOPORTADAS A TRAVS DE BARRA METLICA

ANCLADA EN LA BASE DEL DISPENSADOR

VISTA DE LAS VLVULAS DE CIERRE AUTOMTICO SOPORTADAS A TRAVS

DE BARRA METLICA

2.9 Las conexiones de los tanques con tapas hermticas, incluidalas de medicin se encuentran en buen estado para asegurar lahermeticidad?

Artculo 25 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Las conexiones de los tanques deben hacerse por la parte superior. Todas las conexiones incluidas aquellas para hacer mediciones debern contar con tapashermticas. Si todas las conexiones de los tanques son por la parte superior y todas las conexionesincluidas las bocas de medicin tienen tapas hermticas y se encuentran en buenestado de funcionamiento, marque SI. Si alguna de las conexiones de los tanques no son por la parte superior o lasconexiones de medicin no tienen tapa hermtica o no se encuentran en buen estadode funcionamiento, marque NO.

TAPA HERMTICA EN LA TUBERA DE MEDICIN DEL TANQUE

2.10 Las tuberas de ventilacin descargan hacia arriba u horizontalmente yse encuentran a ms de 4 m sobre el nivel de la cubierta?

Artculo 30 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM El extremo de los tubos de ventilacin descargar los vapores hacia arriba uhorizontalmente, nunca hacia abajo. Los extremos de descarga de las tuberas deventilacin debern terminar a no menos de cuatro metros (4 m) del nivel delterreno adyacente. Si todos los extremos de las tuberas de ventilacin descargan los vapores hacia arribau horizontalmente y estn ubicados a 4 m o ms sobre el nivel de la cubierta, marqueSI. Si alguno de los extremos de las tuberas de ventilacin no descargan los vapores haciaarriba u horizontalmente o estn ubicados a menos de 4 m sobre el nivel de la cubierta,marque NO.

TUBERAS DE VENTILACIN DESCARGAN HACIA ARRIBA A MS DE 4 M SOBRE EL NIVEL DE LA CUBIERTA

TUBERAS DE VENTILACIN

2.11 Las tuberas de ventilacin ubicadas en las paredes exteriores de lacaseta, terminan a ms de 1 m por encima de ellas?

Artculo 30 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Si se ubicaran las ventilaciones en las paredes exteriores del edificio delEstablecimiento, la descarga quedar a ms de un metro (1 m) por encima de lacoronacin de dichas paredes. Si las tuberas de ventilacin estn en las paredes exteriores de la caseta y terminan ams de 1 m por encima de ellas, marque SI. Si alguna de las tuberas de ventilacin est en las paredes exteriores de la caseta yterminan a menos de 1 m por encima de ellas, marque NO. Si las tuberas de ventilacin no estn ubicadas en las paredes exteriores de la caseta,marque N.A.

LA DESCARGA DE LA TUBERA DE VENTILACIN TERMINA A MS DE 1 METRO POR ENCIMA DE LA CORONACIN DE LA PARED DE LA CASETA

TUBERA DE VENTILACIN

2.12 Las tuberas de venteo de los tanques no estn interconectados? Artculo 30 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM En ningn caso debern interconectarse venteo de tanques distintos. Si los venteos de los tanques no estn interconectados, marque SI. Si los venteos de los tanques estn interconectados, marque NO.

TUBERAS DE VENTEO

TUBERAS DE VENTILACIN INDEPENDIENTES

2.13 Las instalaciones elctricas a prueba de explosin, se encuentran operativas?

Artculo 38 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM En lugares donde se almacenan combustibles los equipos e instalaciones elctricasdebern ser de tipo antiexplosivo, dentro de aquellas zonas o reas dondepuedan existir vapores inflamables de combustibles. Si todos los equipos e instalaciones elctricas en los dispensadores, surtidores,bombas sumergibles y otros, que se encuentren dentro de las reas peligrosas, son detipo antiexplosivo y se encuentran operativas, marque SI. Si alguno de los equipos e instalaciones elctricas en los dispensadores, surtidores,bombas sumergibles y otros, que se encuentren dentro de las reas peligrosas, no sonde tipo antiexplosivo o no se encuentran operativas, marque NO.

INSTALACIONES ELCTRICAS A PRUEBA DE EXPLOSIN

INSTALACIN ELCTRICA A PRUEBA DE EXPLOSIN EN EL

INTERIOR DEL SURTIDOR

INSTALACIN ELCTRICA A PRUEBA DE EXPLOSIN EN LA

BOMBA SUMERGIBLE

SELLO ANTIEXPLOSIVOSELLO ANTIEXPLOSIVO

2.14 Los detectores de fugas instalados en las bombas sumergibles, se encuentran operativos?

Artculo 45 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Las bombas tipo remoto, deben de disponerse de elementos especiales para quedetecten filtraciones que puedan producirse en la red de tuberas. Si todas las bombas sumergibles cuentan con detectores de fugas de combustible y se encuentran operativos, marque SI. Si alguna bomba sumergible no cuenta con detector de fugas de combustible o no seencuentra operativo, marque NO. Si el establecimiento no usa bombas sumergibles, marque N.A.

LAS BOMBAS SUMERGIBLES DEBERN CONTAR CON DETECTORES DE FUGAS DE COMBUSTIBLE

DETECTOR DE FUGAS

2.15 Los extintores de combustible de 11 a 15 Kgs impulsado por cartucho externo multipropsito ABC polvo qumico seco, se encuentran operativos?

Artculo 36 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Toda Estacin de Servicio y Puesto de Venta de Combustibles (Grifos) estar provisto de un mnimo de dos (2) extintores contraincendio, porttiles de once kilogramos (11 Kgs) a quince kilogramos (15 Kgs) impulsado por cartucho externo, cuyo agente extinguidor sea de mltiple propsito ABC (polvo qumico seco a base de monofosfato de amonio al 75% de fuerza y con una certificacin U.L. no menor a 20 A : 80 BC. Si tiene como mnimo 02 extintores de acuerdo a lo indicado en la norma y seencuentran operativos, marque SI. Si tiene menos de 02 extintores de acuerdo a lo indicado en la norma o no seencuentran operativos, marque NO.

DOS EXTINTORES IMPULSADOS POR CARTUCHO DE 12 KG. DE POLVO QUIMICO SECO (PQS) TIPO ABC

2.16 Los extintores estn ubicados en lugar de fcil acceso y se encuentran con fecha de carga vigente?

Fecha prxima de recarga de extintores: Extintor 1 (dd/mm/aa): Extintor 2 (dd/mm/aa): Artculo 36 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Los extintores sern colocados en lugares visibles y de fcil acceso, y contarn conuna cartilla que tenga las instrucciones para su uso. La inspeccin,mantenimiento y recarga de estos equipos se efectuar conforme lo indica lanorma NFPA-10. Si todos los extintores cumplen con la norma NFPA 10, se encuentran en lugar visible yde fcil acceso, cuentan con cartilla de instrucciones para su uso y su fecha de recargano esta vencida, marque SI. Si alguno de los extintores no cumple con la NFPA 10, se encuentran en un lugar no visible y no son de fcil acceso o no tienen Cartilla de Instrucciones o su fecha de recarga se encuentra vencida, marque NO.

LOS EXTINTORES IMPULSADOS POR CARTUCHO EXTERNO SE COLOCARN EN LUGARES VISIBLES Y DE FCIL ACCESO, Y CONTARN CON UNA CARTILLA DE INSTRUCCIONES PARA SU

USO

CARTILLA CON INSTRUCIONES PARA SU USO

UBICACIN DE EXTINTORES

2.17 El personal que labora en el establecimiento est entrenado en el uso de extintores y en prcticas contraincendio?

Fecha de prcticas contra incendio (dd/mm/aa): Instructor (Nombre/Apellidos, DNI) Participantes: (Nombre/Apellidos, DNI) (Nombre/Apellidos, DNI) (Nombre/Apellidos, DNI)

Artculo 56 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Todo el personal que labora en las Estaciones de Servicios o Puestos de Venta deCombustibles (Grifos) deben estar entrenados en el uso de extinguidores y en prcticas contra incendio. Si todo el personal que labora en el establecimiento ha sido entrenado en el manejo deextintores y en prcticas contra incendio, marque SI. Si alguien del personal que labora en el establecimiento no ha recibido unacapacitacin para el manejo de los extintores ni en prcticas contra incendio, marqueNO.

2.18 Las mquinas que despachan gasolinas estn identificadas con la letra G seguida del octanaje, as como las que despachan otros combustibles llevan el nombre del tipo de producto?

Artculo 69 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 030-98-EM Lasmquinas despachadoras de gasolina debern estar identificadas con la letra Gen maysculas, seguida del nmero de octanaje correspondiente. Las quedespachan otros combustibles debern llevar el nombre del tipo de producto queexpenden. En ambos casos se deber indicar claramente si el combustible llevaaditivos. Si los Dispensadores o Surtidores que despachan gasolinas estn identificados con laletra G seguida del octanaje (por ejemplo G-84 con aditivos) y las que despachan otroscombustibles llevan el nombre del tipo de producto y si lleva aditivos y lo indica, marque SI. Si los Dispensadores o Surtidores que despachan gasolinas no estn identificados conla letra G seguida del octanaje, o los que despachan otros productos no estnidentificados y si lleva aditivos y no lo indica marque NO.

SURTIDORES IDENTIFICADOS CORRECTAMENTE CON LOS PRODUCTOS QUE EXPENDEN

2.19 Cuenta con letreros visibles que prohban fumar y hacer fuegoabierto?

Artculo 50 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93 No ser permitido fumar ni hacer fuego abierto en las Estaciones de Servicio y en losGrifos, se deber colocar avisos visibles que indiquen esta prohibicin. Si dispone de letreros que indican que no est permitido fumar ni hacer fuego abierto, marque SI. Si no dispone de letreros que indican que no est permitido fumar ni hacer fuego abierto, marque NO.

AVISOS VISIBLES QUE PROHIBEN FUMAR Y HACER FUEGO ABIERTO EN EL ESTABLECIMIENTO

2.20 Los tanques tienen placa de fabricante, que indiquen la fecha de fabricacin y la presin a la que fueron sometidos, ubicados en unlugar para control posterior?

Tanque1:

Capacidad (galones): Producto: Fecha de Fabricacin (dd/mm/aa): Presin de prueba (Psig): Nombre del Fabricante:

Artculo 25 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM El tanque deber llevar una placa que identifique al fabricante, muestre la fecha de construccin y la presin de prueba a que fue sometido. La placa deber instalarse en una parte visible para control posterior en terreno una vez que haya sido enterrado. Un lugar adecuado para la ubicacin de la placa de identificacin puede ser el cuello del pasahombre o en cualquiera de las coplas de conexin soldadas en fbrica al manto del tanque. Si todos los tanques enterrados llevan una placa del fabricante, visible con fecha de construccin, presin de prueba como mnimo, marque SI. Si alguno de los tanques no tiene placa del fabricante, con fecha de construccin, o presin de prueba o no est instalada en lugar visible, marque NO.

LA PLACA DE IDENTIFICACIN DE LOS TANQUES SE INSTALAR EN UNA PARTE VISIBLE PARA CONTROL POSTERIOR

PLACA DE IDENTIFICACIN DEL TANQUE

2.21 El establecimiento cuenta con la asesora de un experto en prevencin de riesgos?

Nombre del asesor (Nombre/Apellidos, DNI) RUC Telfono Direccin Artculo 57 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Toda instalacin deber contar con la asesora de un experto en prevencin de riesgo,el que asesorar en todos los aspectos relacionados con la seguridad de ellas,pudiendo exceptuarse de este requerimiento siempre que la empresa que leprovee el combustible les preste este servicio a travs de sus propios expertos en seguridad o por asesora externa. Si el establecimiento cuenta con la asesora de un experto en prevencin de riesgos ola empresa que le provee el combustible le preste este servicio a travs de sus propiosexpertos en seguridad de acuerdo a lo indicado en la norma, marque SI. Si el establecimiento no cuenta con la asesora de un experto en prevencin deriesgos o la empresa que le provee el combustible no le presta este servicio a travsde sus propios expertos en seguridad de acuerdo a lo indicado en la norma, marqueNO.

2.22 Ha presentado su plan de contingencias actualizado a la DGH? N de registro de ingreso al MEM: Fecha de ingreso al MEM (dd/mm/aa): Fecha de ltima actualizacin (dd/mm/aa): Artculo 60 del Decreto Supremo 015-2006 EM. El Titular deber presentar a la DGH el Plan de Contingencia para su aprobacin,previa opinin de la DGAAE y OSINERG. El Plan de Contingencia ser actualizado por lo menos una vez al ao. Y Artculo 61 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 015-2006-EM "El Plan de Contingencias contendra informacin como indica losliterales a. b. y c. del presente artculo y ser elaborado sobre la base de un estudio de riesgo, segn los trminos de referencia genricos del Anexo N 2 del presente reglamento". Si el establecimiento cuenta con un plan de contingencias actualizado ypresentado a la DGH, marque SI. Si el establecimiento no cuenta con un plan de contingencias actualizado o no lo ha presentado a la DGH, marque NO.

ANEXO 2 DEL D.S. N 015-2006-EM

2.23 El personal ha realizado entrenamiento de acuerdo a lo indicado en el Plan de Contingencias?

Fecha de la ltima actualizacin del Plan de Contingencias (dd/mm/aa): Fecha del ltimo entrenamiento sobre el Plan de Contingencias (dd/mm/aa) Instructor (Nombre/Apellidos, DNI) Participantes (Nombre/Apellidos, DNI) (Nombre/Apellidos, DNI) (Nombre/Apellidos, DNI) Artculo 60 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 015-2006-EM El Titular deber presentar a la DGH el Plan de Contingencias para aprobacin, previa opinin de la DGAAE y OSINERG. El Plan de Contingencias ser actualizado por lomenos una vez al ao" y Artculo 61 "El personal del Titular y el de sus Subcontratistas debern recibir entrenamiento sobre este Plan, dejndoseregistrado los resultados del entrenamiento. El Plan ser evaluado despus de laocurrencia de todo incidente que requiera su activacin y mediante la ejecucin deal menos un simulacro anual". Si el personal del establecimiento ha sido entrenado con el Plan de Contingenciasactualizado y mantiene un registro de los resultados del entrenamiento, marque SI. Si el establecimiento no cuenta con Plan de Contingencias actualizado o si el personalno ha sido entrenado con este plan o no tiene un registro de los resultados delentrenamiento, marque NO.

2.24 La Pliza de seguro de responsabilidad civil extracontractual, se encuentra vigente?

Compaa de seguros: Nmero de Pliza: Monto de la Pliza: Fecha final de vigencia (dd/mm/aa): Artculo 58 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 030-98-EM Las personas que realizan actividades de Comercializacin de Hidrocarburos,debern mantener vigente una Pliza de Seguro de Responsabilidad CivilExtracontractual, que cubra los daos a terceros en sus bienes y personas porsiniestros que pudieren ocurrir en sus instalaciones o medios de transporte,segn corresponda, expedida por una compaa de seguros establecidalegalmente en el pas, sin perjuicio de otras plizas que pudiera tener elpropietario. Si su establecimiento cumple con tener vigente la pliza de seguro de responsabilidad civil extracontractual exigida por la norma, marque SI Si su establecimiento no cumple con tener vigente la pliza de seguro deresponsabilidad civil extracontractual exigida por la norma, marque NO

2.25 El cilindro patrn (SERAFIN), se encuentra operativo y vigente? Nombre de la empresa calibradora: Fecha de Calibracin (dd/mm/aa): N Certificado: Artculo 75 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 030-98-EM Los establecimientos de venta al pblico de combustibles debern tener un cilindropatrn, que deber ser calibrado por el Laboratorio Nacional de Metrologa delINDECOPI o una empresa de servicios metrolgicos, de acuerdo a las normasvigentes. La calibracin tendr una validez mxima de seis (6) meses, salvo que el Cilindro Patrn presente signos de abolladuras o deterioro, lo que obligar auna nueva calibracin y reemplazo de ste. Si el establecimiento cuenta con Cilindro Patrn (SERAFN) en buenas condiciones de operacin de acuerdo a lo indicado en la norma y el Certificado de calibracin seencuentre vigente, marque SI. Si no tiene cilindro patrn (SERAFN) de acuerdo a lo indicado en la norma o no seencuentra en buenas condiciones de operacin o el Certificado de Calibracin seencuentra vencido, marque NO.

CILINDRO PATRN (SERAFN)

2.26 El personal que labora en el establecimiento usa el uniforme que le proporciona el establecimiento?

Artculo 69 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM El personal que labora en las Estaciones de Servicio y Puestos de Venta deCombustibles (Grifos) deber usar el uniforme que le proporcione el Establecimiento en forma presentable. Adems est obligado a poner elcontmetro del surtidor en cero, antes de expender combustibles al usuario. Si el personal que labora en el establecimiento usa uniforme que le proporciona el establecimiento, marque SI. Si el personal que labora en el establecimiento no usa uniforme, marque NO.

PERSONAL UNIFORMADO

2.27 En zonas de descarga elctrica El pararrayos seencuentra operativo?

Artculo 67 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Los dems aspectos relativos a instalaciones sanitarias y de seguridad industrial noprevistos por este Reglamento, como la instalacin de pararrayos en casosespeciales, sern resueltos de acuerdo a las Normas de Construccin delMinisterio de Salud (reas de Salud) y a las Normas sobre Seguridad Industrialde la Direccin Nacional de Industrias del Ministerio de Industria, Turismo, Integracin y Negociaciones Comerciales Internacionales. Si el establecimiento se encuentra en zona donde exista presencia de descargaselctricas y tiene pararrayos que se encuentra operativo, marque SI. Si el establecimiento se encuentra en una zona donde existe presencia de descargaselctricas y no tiene instalado un pararrayos o no se encuentra operativo, marque NO. Si el establecimiento no se encuentra en zonas donde se produzcan descargaselctricas, marque N.A.

EN ZONAS DONDE EXISTA PRESENCIA DE DESCARGAS ELCTRICAS SE INSTALARN PARARRAYOS

PARARRAYOS

2.28 Mantiene la distancia mayor a los 3 metros de las cajas deinterruptores con los tubos de ventilacin, bocas de llenado osurtidores?

Artculo 42 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Las cajas de interruptores o control de circuito y tapones estarn a una distancia mayor de tres metros (3 m) de los tubos de ventilacin y boca de llenado o islade surtidores. El interruptor principal estar instalado en la parte exterior deledificio protegido en panel de hierro. Si las cajas de interruptores o control de circuito y tapones estn a ms de 3 m de los tubos de ventilacin y boca de llenado o surtidores y el interruptor principal estaprotegido en panel de hierro, marque SI. Si las cajas de interruptores o control de circuito o tapones estn a menos de 3 m de los tubos de ventilacin o boca de llenado o surtidores o el interruptor principal no estaprotegido en panel de hierro, marque NO.

DISTA

NCIA

MAYO

R A 3 M

ETRO

S (*)

DISTANCIA MAYOR A 3 METROS (*)

TABLERO ELCTRICO EN PANEL DE HIERRO

TUBOS DE VENTILACIN

BOCAS DE LLENADO

SURTIDORES

DISTANCIA MAYOR A 3 METROS (*)

LAS CAJAS DE INTERRUPTORES ESTARN A UN DISTANCIA MAYOR DE 3 METROS A LOS TUBOS DE VENTILACIN Y BOCA DE

LLENADO O SURTIDORES

(*) LA DISTANCIA ENTRE LOS PUNTOS DE EMANACIN DE GASES

(TUBOS DE VENTILACIN, BOCAS DE LLENADO Y SURTIDORES) Y LAS

CAJAS DE INTERRUPTORES SE MIDE EN LA PROYECCIN HORIZONTAL

(SOBRE EL TERRENO)

PRO

YECC

IN

VER

TICA

L

PROYECCIN HORIZONTAL (*)

2.29 El pozo de puesta a tierra para la descarga de combustible, se encuentra operativo?

Artculo 34 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Toda descarga obliga la conexin a tierra del vehculo transportador. Si realiza la descarga de combustible con conexin a tierra (pozo a tierra) del vehculotransportador y el pozo a tierra se encuentra operativo, marque SI. Si no realiza la descarga de combustible con conexin a tierra (pozo a tierra) delvehculo transportador o si tiene la conexin a tierra y el pozo de puesta a tierra no seencuentra operativo, marque NO.

POZO A TIERRA PARA LA DESCARGA DE COMBUSTIBLE

2.30 Las tuberas de ventilacin acorde a la capacidad dealmacenamiento, se encuentran operativas?

Artculo 30 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Cada tanque estar dotado de una tubera de ventilacin denominada venteo. Lacapacidad de los sistemas de venteo de los tanques deber calcularse y lossistemas construidos de modo que nunca se produzcan presiones manomtricasinteriores en los tanques superior a 17 KPa (0,7 Kg/cm2). En todo caso los dimetros nominales mnimos de venteo no pueden ser inferiores a los indicadosen el siguiente cuadro:

DIAMETRO NOMINAL DE VENTEO DE TANQUES SUBTERRANEOS

LONGITUD DE CAERIA DE VENTEO (METROS)

Flujo mximo (litros/hora) 15 30 60___ 0 a 50.000 30 mm 30 mm 30 mm 50.000 a 100.000 30 mm 40 mm 50 mm 100.000 a 150.000 40 mm 50 mm 50 mm 150.000 a 230.000 50 mm 50 mm 75 mm

Si cada tanque de combustible del establecimiento tiene su tubera de ventilacin de undimetro acorde con la tabla anterior y se encuentran operativas, marque SI. Si algn tanque de combustible del establecimiento no tiene tubera de ventilacin otiene un dimetro fuera de la tabla anterior o no se encuentran operativas, marque NO.

LOS TUBOS DE VENTILACIN SERN METLICOS CON UN DIMETRO MNIMO DE 30 mm

TUBERAS DE VENTILACIN

2.31 Tiene libro de mediciones diarias de combustibles de los tanques y con registros de las mediciones?

Artculo 31 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 054-93-EM Deber efectuarse comprobaciones diarias de los volmenes que existen en cadatanque, para verificar posibles prdidas, los resultados debern registrarse en unlibro, el que debe quedar a disposicin de la Autoridad Competente, cuando estelo solicite. Si tiene libro de mediciones diarias de combustibles de los tanques y con registros de las mediciones, marque SI. Si no tiene libro de mediciones o tiene libro y no se encuentran registradas lasmediciones, marque NO.

HOJA DE CONTROL DIARIO DE INVENTARIOS

Exp. Galones

Saldo Inicial

Compras Total Saldo Final

Venta Medicin

Venta Contmetro

Diferencia Galones

Diferencia% (*)

90 1,560 1,000 2,560 1,580 980 979.7 -0.3 0.03% 84 1,230 1,500 2,730 1,930 800 798.8 -1.2 0.15% D2 1,630 2,000 3,630 2,560 1,070 1,066.3 -3.7 0.35%

Total 4,420 4,500 8,920 6,070 2,850 2,850.0

Manguera 90-1 90-2 84-1 84-2 D2-1 D2-2 D2-3 D2-4 Contmetro Final 1,600.5 2,290.2 5,705.5 6,980.5 1,569.8 7,890.8 5,963.2 4,590.6 Contmetro Inicial 1,250.5 1,660.5 5,305.9 6,581.3 1,280.5 7,681.2 5,589.6 4,396.8 Venta por manguera 350.0 629.7 399.6 399.2 289.3 209.6 373.6 193.8 Producto Cantidad Proveedor Factura N G/R N

90 1000 ABC S.A. 001-15632 001-5689 84 1500 ABC S.A. 001-15632 001-5695 D2 1000 XYZ S.A. 002-4589 002-9874 D2 1000 ABC S.A. 001-15632 001-5701

(*): En caso de presentarse una diferencia mayor a 1% diaria, deber efectuarse un control ms exhaustivo y ms constante (efectuar

mediciones y controles en perodos de tiempo ms cortos) a fin de descartar un error o imprecisin de medicin.

INCUMPLIMIENTOS MINCUMPLIMIENTOS MS S COMUNESCOMUNES

BOCAS DE LLENADO SIN TAPAS HERMTICAS

BOCAS DE LLENADO CON TAPAS ROSCADAS

TUBERIAS DE MEDICIN SIN TAPAS HERMTICAS

TUBERAS DE MEDICIN CON TAPAS ROSCADAS

SURTIDOR DE GASOLINA NO EST IDENTIFICADO CORRECTAMENTE. FALTA ANTEPONER LA LETRA G EN MAYUSCULAS AL OCTANAJE

EXTINTORES NO REGLAMENTARIOS

EXTINTOR DE CO2 EXTINTORES DE PQS TIPO ABC SIN CARTUCHO EXTERNO

INSTALACIONES ELCTRICAS INSEGURAS

GRACIASGRACIAS