pcre embarazo.miguel chavez rossell
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PCRE SIN RADIACIONES
EN EL EMBARAZO
Dr. Miguel Chávez Rossell
Médico Gastroenterólogo
Hospital Arzobispo Loayza
INTRODUCCIÓN
• El embarazo es un factor de riesgo para los
cálculos biliares.
• Factores anatomofuncionales y bioquímicos-
hormonales, aumentando la presencia de
bilis litógena y la atonía vesical.
• Hasta un 12% de las gestaciones
desarrollaran síntomas como colangitis y
pancreatitis de graves consecuencias, tanto
para el feto como la madre.
Tradicionalmente, en
estas
circunstancias, el
tratamiento de las
complicaciones
litiásicas biliares ha
sido conservador,
pues la Cirugía
puede asociarse a
complicaciones
como el parto a
pretérmino y el
aborto espontáneo
Desde la introducción de
la PCRE como técnica
mínimamente invasiva, es
considerada el tratamiento
de elección para la litiasis
del colédoco.
También se ha utilizado
en la coledocolitiasis
sintomática en
embarazadas.
PCRE EN LA GESTACION
Riesgos derivados del procedimiento
endoscópico por sí mismo en una mujer
embarazada.
Tiempo del examen y la posición del paciente.
Sedación
Los riesgos que la exposición a la radiación
puede plantear en el feto.
FLUOROSCOPIA DOSIS EFECTIVA MEDIA de 3-6 mSv en ERCP dx y 12- 20 mSv para ERCP
TERAPEUTICA. Fluoroscopia es 70% en ERCP Dx y 90% en ERCP Tx
ERCP Tx esta asociada con exposición significativamente mas alta que en la
ERCP Dx.
El tiempo de la fluoroscopia es el principal determinante de la exposicion.
Los factores que tienen un impacto sobre el tiempo de la Fluoroscopia
incluyen la edad del paciente, el diagnostico, la experiencia del
Endoscopista y la naturaleza del procedimiento.
¿Como reducir las radiaciones en
Gastroenterología?
1. Estudio justificado: impacto benefico sobre el manejo del paciente
2. Dosis de radiación mas baja posible
3. Escoger una prueba alternativa sin radiaciones, cuando sea factible
PELIGROS DE LAS RADIACIONES
Efectos dependientes de
las dosis: efectos
determinísticos o
previsibles y entre ellos
están: Muerte fetal,
retardo del crecimiento
intrauterino y
malformaciones
congénitas como
microcefalia asociada a
retardo mental y
convulsiones.
PELIGROS DE LAS RADIACIONES
Los efectos estocásticos
o no previsibles son los
que no dependen
de las dosis de
radiación, siendo el
cáncer infantil el principal
peligro.
Es muy difícil determinar
las dosis de radiación
seguras durante la CPRE
en gestantes
La carcinogénesis puede ocurrir
muchos años despues de la
exposición. Para el cáncer inducido
el periodo de latencia es de años. La
leucemia tiene el periodo de latencia
mas corto (5-15 años) y para los
tumores solidos es mayor (10 a 60
años)
REPORTE DE CASOS
• En nuestro medio no hay reportes
sobre la realización de la PCRE durante
la gestación, menos aún sobre la
técnica modificada sin el uso del
fluoroscopio, con cero radiaciones,
por lo que reportamos los 5 primeros
casos en nuestro país.
Tabla 1 Caracteristicas de las gestantes sometidas a CPRE sin radiación
Paciente Edad Trimestre Indicación Endoscopía Técnica
1 31 2 colangitis Ampolla Pre corte
protruída
2 26 2 pancreatitis poro Aspiración
Aguda normal biliar
3 37 1 colangitis poro Aspiración
“transitado” biliar
4 21 1 pancreatitis poro Aspiración
Aguda “transitado” biliar
5 40 1 pancreatitis Ampolla Pre corte
Aguda protruída
COMPLICACIONES
• No se presentaron complicaciones.
¿Por qué no hubieron complicaciones?
CASOS CON INDICACION PRECISA
“Ley de Murphy aplicada a la
Gastroenterología”: Paciente sin indicación
es igual a paciente con complicación
MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASIS EN
LA GESTACION
Datos limitados o insuficientes para optar por
la mejor conducta en la paciente gestante con
complicaciones derivadas de la
coledocolitiasis.
Othman et al comparó los resultados del
tratamiento médico conservador versus las
intervenciones endoscópicas y quirúrgicas en
el manejo de las complicaciones relacionadas
a la litiasis biliar durante el embarazo
MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASIS EN
LA GESTACION
El tratamiento conservador está asociado
con síntomas biliares recurrentes,
frecuentes visitas a los servicios de
emergencia y mayores números de
hospitalizaciones.
La cesárea fue más común en los
pacientes tratados conservadoramente.
RM Y LA GESTACION
• La RM no tiene efectos deletéreos conocidos sobre el
feto y la Sociedad de Imágenes en Resonancia
Magnética ha recomendado el uso de la RM en
embarazadas para evitar la exposición a las radiaciones
ionizantes.
• Oto y colaboradores reportan la utilidad de este método
de imágenes en los cuadros de ictericia obstructiva
durante el embarazo para definir la conducta terapéutica
adecuada ya sea médica, endoscópica o quirúrgica.
RM Y LA GESTACION
Polydorou uso la
colangiopancreatografia
por resonancia
magnética para
confirmar la presencia
de cálculos, su tamaño y
numero previa a la
PCRE sin radiaciones en
su serie de 7 gestantes
con pancreatitis biliar
PCRE EN LA GESTACION
Se ha descrito previamente la realización de la
PCRE en gestantes con una protección
abdominal con mandil de plomo, para minimizar la
exposición a la radiación.
Daño fetal por la radiación está relacionado al
momento del embarazo y a las dosis de radiación.
Asistencia de un ginecólogo que monitoriza a la
gestante y al feto.
Un radiofísico que controla la cantidad de
radiaciones.
PCRE SIN RADIACIONES
Técnicas de
canulación con guía,
confirmada con la
aspiración de la bilis
y o la visualización
de la bilis alrededor
de la guía después
de su ingreso en la
vía biliar principal.
• PCRE en dos
etapas: Colocación
de una endoprotesis
(stent) temporal, y
luego del parto,
realizan la PCRE
definitiva y extraen
los cálculos.
• prótesis pancreática,
• ecoendoscopio
• coledocoscopio
Utilidad en la
evaluación de dos
gestantes previa a la
PCRE.
La ultrasonografia
endoscópica ha
demostrado reducir
intervenciones
innecesarias en
pacientes con baja o
moderada
probabilidad de
coledocolitiasis.
PCRE guiada por material de contraste de realce ecográfico (Sonovue
4.8 ml por cateter PCRE), evitando la fluoroscopia o la RM.
Las técnicas para
minimizar o, mejor
aún, eliminar el uso
de la fluoroscopia,
deberían ser usadas
cuando sea posible.
CONCLUSIONES
• La CPRE es segura y
efectiva durante el
embarazo.
• Se han descrito
diferentes técnicas de
CPRE sin fluoroscopía,
sin haberse reportado
fallas en la extracción
de los cálculos
