PAUTA VISITA DOMICILIARIA PROGRAMA DE PREMATUROS

ANTECEDENTES GENERALES

Nombre de RN :

Fecha de nacimiento:

Diagnóstico RN : _________________________________________________________________

Nombre de la madre:

Nombre del padre :

Previsión :

Dirección :

Telefono (s) :

ANTECEDENTES ECONÓMICOS Y DE GRUPO FAMILIAR

TOTAL DE INGRESOS: $

NOMBRE

EDAD

PARNENTESCO

ESCOLARIDAD

OCUPACIÓN

PERMANENTE

TEMPO RAL

INGRESOS

ANTECEDENTES DE LA VIVIENDA

Tipo Casa _ _ _ Mediaagua______ Departamento _____ Choza/Rancho/Ruca ____

Material Hormigón__ __ Ladrillos_____ Madera ___ Cartón_______ Otros_

Tenencia Propia __________ Arrendada_____ Cedida _ __ Dividendo________

Mobiliario N° de camas________ N° de habitaciones _______Cuna Si _ __ No__

Buen estado___ ____ Regular estado___________ Mal estado_____________

Hacinamiento__ _____ Promiscuidad____ ____

Higiene

Buena ____ ____ Regular____________ Mala____________

Presencia de vectores____ _____ Tipo ____________

Ventilación Ventanas____ ____ Plásticos________ Otro___________

Saneamiento básico

Agua potable___ ___ Agua de Pozo__ _____ Agua de vertiente________

Agua de estanque_________ Otro__________

Eliminación de basuras Municipal__ ___ Incineración __ ___ Enterrada_____ Otra______

Alcantarillado___ _____ Pozo séptico __ ___ Letrina_______ Otra____________

Luz eléctrica__ __ Generador__________ Otra___________

Presencia de animales domésticos

Tipo:

Cantidad:

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES /AFECTIVO-EMOCIONALES

Comentario final:

PROFESIONAL RESPONSABLE:

FECHA: