PATOLOGIA QUIRURGICA DEL RECIEN NACIDO

Constanza Larraguibel ANESTESIOLOGIA

HLCM-CLC

                 

PRINCIPIOS DE MANEJO    

Protección de la vía aérea Accesos venosos

Reposición de fluidos Control de la temperatura Descompresión gástrica

Patología asociada Uso racional de antibióticos  

 

EVALUACION PREOPERATORIA

•  Historia antenatal y actual

•  Examen físico

•  Evaluación de la función respiratoria y cardiovascular

•  Coagulación y ELP

•  Hidratación

•  Equilibrio ácido base

Principles of anaesthesia for term neonates: an updated practical guide Andrew Pittaway

Pediatric Anesthesia 2009 19: 1141–1146

PATOLOGIAS

•  Fistula traqueo esofagica

•  Hernia diafragmatica congenita

•  Onfalocele – gastrosquisis

•  Enterocolitis necrotizante

•  Estenosis pilorica Anesthesia for Neonatal Surgical Emergencies

MELISSA WHEELER, M.D. ASA 2002 VOL 30

NEONATOS

HIPOTERMIA

INMADUREZ

CEREBRO

HIGADO

RIÑONES

CORAZON

INMADUREZ

VIAS AEREAS

PULMONES

HIPOXIA APNEA

HIPOXIA

APNEA

DROGAS ANESTESICAS

VIA AEREA

•  Boca pequeña

•  Lengua grande

•  Epiglotis en omega y angulada

•  Cuerdas vocales de inserción

anterior

•  Laringe más alta ( C 3-4)

FISIOLOGIA PULMONAR

•  COMPLIANCE PULMONAR êê

•  COMPLIANCE TORACICA éé

=TRABAJO VENTILATORIO ELEVADO

CRF ê

VENTILACION

CARDIOVASCULAR

Baja contractilidad

•  % de masa contráctil (30%).

•  Tolerar variaciones de pre-y postcarga

•  Masa del VI triplica su valor en relación al VD en los primeros 3 meses

   •  Calcio Citosólico bajo

•  Inervación Simpática incompleta

•  Inervación PS completa y preponderante

•  Débito cardiaco dependiente de la frecuencia cardiaca

PABELLON

Temperatura: entre 26 y 30 º C

- Via Aerea: material de intubacion adecuado.

- Maquina de Anestesia y circuito

- Soluciones intravenosas: tibias, volutrol y/o BIC.

- Drogas anestesicas diluidas

REPOSICION FLUIDOS •  Mantención 4 ml/kg/hr.

•  Uso de BIC, evita sobrecarga.

•  Glucosa: 4 – 5 mgr/kg/min

•  Aportar Calcio.

•  Reposición de Tercer Espacio: 2 – 15 ml/kg/hr con RL y/o Alb 5 %

•  Administrar Vit K Y GLOBULOS ROJOS

   

 REVIEW ARTICLE Neonatal transfusion review Steven R. Sloan Department of Pathology, Harvard Medical School, Blood Bank Medical Director, Children’s Hospital Boston, Boston, MA, USA

Anesthesiology 2008; 109:318–38 Temperature Monitoring and Perioperative Thermoregulation Daniel I. Sessler, M.D.*

PATOLOGIAS

•  Enterocolitis Necrotizante

•  Fistula traqueo esofagica

•  Hernia diafragmatica congenita

•  Onfalocele – gastrosquisis

•  Estenosis pilorica

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE Hipoxia Isquemia Reperfusión

Bacterias Translocación Bacteriana

SEPSIS LESION INTESTINAL

NECROSIS INTESTINAL

   

ECN RADIOLOGIA

•  DILATACIÓN DE ASAS INTESTINALES

•  EDEMA DE LA PARED INTESTINAL

•  NEUMATOSIS INTESTINAL

•  ASA FIJA

•  ASCITIS

•  PORTOGRAMA AEREO

•  NEUMOPERITONEO  

Clin Perinatol 37 (2010) 565–579

MANEJO

•  Médico – Antibióticos – Volumen – Drogas vasoactivas – Reposo intestinal – Controles RX; GSA

•  Quirúrgico – Drenaje peritoneal – Laparotomía

   

MANEJO Usualmente VM •  Usualmente monitoreo invasivo (instalar)

– PAI (femoral?) – Sonda urinaria – CVC

•  GSA basales •  Volumen (HAES; Albúmina 5%; GR) •  Dopamina / Adrenalina BIC

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA

Bouchut JC, Dubois R, Moussa M, et al: High frequency oscillatory ventilation during repair

of neonatal congenital diaphragmatic hernia. Paediatr Anaesth 2000; 10:377–9.

Skari H, Bjornland K, Haugen G, Egeland T, Emblem R: Congenital diaphragmatic hernia: A

meta-analysis of mortality factors. J Pediatr Surg 2000; 35:1187–97

•  Defecto del cierre del diafragma (8va sem de gestacion)

•  Ocurre en 1:2000 a 1:4000 nacidos vivos

•  95% foramen posterolateral de Bockdalek

•  Mortalidad variable : 25% a 74%

Relacionado al grado de Hipoplasia Pulmonar y Malformaciones congenitas asociadas

   

HIPOPLASIA PULMONAR

êê UNIDADES

ALVEOLARES

ALTERACION VASOS

SANGUINEOS

HIPOXEMIA HIPERCAPNIA

ACIDOSIS

é RVP éHTP é SHUNT D-I

Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 375–386

HDC Manejo Anestésico : •  Vías Venosas •  Agresiva reposición de volúmen •  Control de PVC •  Uso de drogas vasoactivas •  Línea Arterial: monitoreo de PAI y GSA •  Temperatura del pabellón: gran pérdida de

calor

   

•   Induccion en secuencia rapida y/o vigil.

•  Mantencion segun el estado hemodinamico.

•  No usar N2O.

•  Reposicion perdidas 3er espacio.

•  Reposicion de GR

•  Reposicion de Plaquetas (Recuento < de 100.000)

El tratamiento actual es la estabilizacion previa y manejo de la HTP

ESTRATEGIA VENTILATORIA REDUCIR HTP Y PREVENIR BAROTRAUMA

Mantener saturación preductal PaO2 > 60 mm Hg Sat.O2 >85%

Hipercapnia permisiva hasta 65 mm Hg, y pH > de 7,2

ESTRATEGIAS

•  Hora de oro???? 100 hrs

•  SNG descompresiva

•  RX torax abdomen; Eco2D; TAC

•  ELP; coagulacion; GR

•  Modo ventilatorio: replicable? ECMO?

•  Pronóstico ominoso (50% a 90% mortalidad)

– Diagnostico antenatal precoz (26 sem)

– HTP (sildenafil, NO > 20 a 30 ppm)

– Otras malformaciones : CCV

– Hernia derecha

– Relación cráneo abdomen > 1

MANEJO

•  MONITORIZACION INVASIVA

•  VENTILACION

•  MANEJO SHUNT

•  MANEJO CRISIS HTTP

•  SNG

•  HEMODINAMIA

ATRESIA ESOFAGICA

•  Incidencia 1:3000 •  Clinica

– Salivacion excesiva

–  “atora” con comidas – Cianosis – Bradicardia

•  RX TX y abdomen: SNG no pasa a estomago •  ECO2D y ECG : CCV

FISTULA TRAQUEO-ESOFAGICA

 

AE CON FTE 88%

AE SIN FTE 8%

FTE SIN

AE 2%

Malformacion temprana

•  Asociado a otras malformaciones.

•  Sindrome de VATER ( 34%) y VACTERL.

•  5 tipos siendo el III en más frecuente.

•  Diagnostico durante examen de rutina.

CIRUGIA DE URGENCIA

MANEJO  ü Asegurar la via aerea evitando la aspiracion

ü Evitar la sobredistension gastrica entra aire directamente desde la fistula.

ü Imposibilidad de ventilar (se pierde el aire a través de la fistula)

ü Malformaciones concomitantes (cardiacas)

ü Reparacion de la FTE via Toracoscopica

   

•  Abordaje Toracotomia derecha

•  Aspirar el TET constantemente.

•  Mantencion Anestesica con inhalatorios y/o ag. EV segun hemodinamia.

•  No usar N2O

•  Reposicion de volumen: mantencion + perdidas insensibles: 6-8 ml/kg/hr

•  Cirugia en un tiempo sonda Transanastomotica. •  Gastrostomia y sonda en esofago superior  

ESTENOSIS PILORICA

•  Hipertrofia “benigna”musculatura del píloro. •  1:500 nacidos vivos

•  4 veces más frecuente en varones •  Mayor incidencia entre la 2da y 8va sem.

ü DIAGNOSTICO

ü FISIOPATOLOGIA          deshidratación

hiponatremia Vómitos hipocloremia hipopotasemia alcalosis Metabólica Riñón: compensa reteniendo H+ y secretando K+para mantener el pH sérico                                                  

HIPONATREMIA  SEVERA  

         ê  

RIÑON  SECRETA  K+  Y  H+  (INTERCAMBIO  Na+)  

         ê  

HIPOPOTASEMIA  

HIPOCLOREMIA  

ALCALOSIS  METABOLICA  

         ê  

ACIDURIA  PATOLOGICA  

ü aspiración gástrica ( Bario)

ü secuencia rápida verdadera

ü intubación despierto es la excepción

ü mantención con opiáceos en dosis baja

ü extubación despierto

ONFALOCELE Y GASTROSQUISIS

   

ONFALOCELE GASTROSQUISIS

DEFECTO PARED PERIUMBILICAL

DEFECTO PARED LATERAL

CORDON AL CENTRO DEFECTO

CORDON POSICION NORMAL

1:5000 TRISOMIA 13/18 40%

1:10000 CARIOTIPO NORMAL

FRECUENTES MALFORMACIONES

ASOCIADAS

SIN MALFORMACIONES ASOCIADAS

   

ü Reanimación poco frecuente

ü Cubrir asas intestinales

ü Decúbito lateral

ü SNG

ü Hidratación y manejo hidroelectrolítico

ü Traslado a CIRUGIA DE URGENCIA

MANEJO

ü HIDRATACION/VOLEMIZACION

ü INTUBACION VIGIL O SECUENCIA RAPIDA

ü VIAS VENOSAS

ü MONITOREAR PRESION INTRAGASTRICA/INTRAVESICAL OJO PRESIONES!

ü CIRUGIA CIERRE PRIMARIO VS ELONGAR PARED