patología intestinal
TRANSCRIPT
Son la mayor parte del tubo
digestivo
Gran variedad de
enfermedades; transporte de
agua y nutrientes
Intestinos son el territorio
+importante en el que se establece
contacto con antígenos
El colon es la localización
+frecuente de neoplasias
digestivas en occidente
ID es el más afectado
Hernias, adherencias intestinales, intususcepción y vólvulo son el 80% de las causas
Tumores e Infarto son el 10-15% de las causas
Manifestaciones: Dolor, distensión abdominal, vómitos y estreñimiento
Intervención Qx suele ser necesaria
Definición: Protrusión de saco de peritoneo recubierto de serosa (saco herniario)
Causas: Cualquier debilidad o defecto de la pared de la
cavidad peritoneal
Hernias adquiridas son +frecuentes en canal
inguinal y femoral o del ombligo o zonas de cicatriz
qx.
Preocupación: La protrusión visceral que se produce
(herniación externa) las inguinales tienen orificios
estrechos y sacos grandes
Las asas de intestino delgado son las más
afectadas también epiplón o IG
La presión en el cuello de la bolsa puede alterar el drenaje
venoso de las vísceras atrapadas éstasis y
edema aumenta la masa del asa herniaria
Atrapamiento permanente o inaceración con el tiempo
se produce compromiso arterial y venoso
(estrangulamiento) que puede provocar un infarto
Causas: procedimientos qx, infección u otras
causas de inflamación peritoneal (endometriosis)
Adherencias entre los segmentos intestinales, pared abdominal y zona
qx
Puentes fibrosos que crean asas cerradas a través de las cuales
pueden deslizarse otras vísceras y quedar
atrapadas
Provocan una herniación interna
Secuelas: Obstrucción y estrangulación
Puede haber adherencias fibrosas congénitas
(pensar en herniación incluso en ausencia de
antecedentes)
• Adherencia entre
dos asas
intestinales
• Más común
después de cirugías
• Predisponen a
obstrucción
intestinal
Giro completo de un asa intestinal sobre su
base de inserción mesentérica
Produce un compromiso tanto
luminal como vascular
Presentación: características de
obstrucción y de infarto
Más frecuente en grandes asas de colon sigmoide, seguidas por ciego, ID, estómago y
colon transverso
Incidencia: raro* suele pasarse por alto
en la clínica
Se produce cuando un segmento de intestino es empujado por una onda
peristáltica
Este segmento se embute dentro de un segmento inmediatamente distal
El segmento invaginado es empujado nuevamente por el peristaltismo y se lleva
consigo el mesenterio
Si no se trata puede causar obstrucción
intestinal, compresión de vasos mesentéricos e
infarto
Lactantes y niños: aislado (sano) o asociado a
infección por rotavirus (el enema de bario puede
reducir la intususepción)
En adultos/mayores: masa o tumor intraluminal actúan
como punto de tracción que causa intususcepción
(se cura con cirugía)
Irrigación:
- Arterias celiaca,
mesentérica
superior/inferior
- Acercándose a la pared
intestinal las
mesentéricas se
ramifican en arcadas
- Las interconexiones
entre las arcadas y las
colaterales hacen que el
ID y colon toleren
pérdida progresiva de
aporte sanguíneo desde
una arteria.
Compromiso agudo de cualquier vaso mayor puede
provocar un infarto de varios metros de intestino
El daño varía desde un infarto en la mucosa hasta un
infarto mural de mucosa, submucosa o infarto transmural (3
capas).
Causas: Hipoperfusión aguda/crónica (murales) y
obstrucción vascular aguda (transmural).- Obstrucción: ateroesclerosis importante, aneurisma aórtico,
estados de hipercoagulabilidad, ACO’s y embolización de
vegetaciones cardíacas o ateromas aórticos
- Hipoperfusión: IC, shock, deshidratación, fármacos
vasoconstrictores, vasculitis sistémicas, trombosis venosa
mesentérica o estados hipercoagulables congénitos/ adquiridos,
masas abdominales, neoplasias, cirrosis, traumatismos
• The small intestinal mucosa demonstrates marked hyperemia as a result of ischemic enteritis. Such ischemia most often results from hypotension (shock) from cardiac failure, from marked blood loss, or from loss of blood supply from mechanical obstruction (as with the bowel incarcerated in a hernia or with volvulus or intussusception). If the blood supply is not quickly restored, the bowel will infarct.
On closer inspection, early ischemic enteritis involves
the tips of the villi. A colonoscopic view of ischemic colitis
with minimal overlying exudate is shown below. In
general, bowel is hard to infarct from atherosclerotic
vascular narrowing or thromboembolization because of
the widely anastomosing blood supply. Thus, most cases
of bowel ischemia and infarction result from generalized
hypotension and decreased cardiac output.
La intensidad, el tiempo y los vasos afectados son las principales variables
• Sensibles a isquemia: zonas terminales (flexura esplénica, colon sigmoide y recto)
• Capilares intestinales discurren siguiendo las glándulas desde la cripta a la superficie la firma morfológica de la EII es una atrofia de la superficie intestinal o incluso necrosis y desprendimiento con criptas normales o hiperproliferativas {las criptas permanecen irrigadas pero la superficie es muy vulnerable a la lesión isquémica – anatomía especial para repoblar la superficie}
Daño isquémico se produce en 2
fases:
1. Lesión hipóxica inicial: al inicio
del compromiso vascular las
células epiteliales intestinales
son resistentes a la hipoxia
transitoria
2. Lesión por reperfusión: (al
restaurar el aporte sanguíneo)
mayores daños >>
producción de radicales libres,
infiltrado de neutrófilos y
liberación de mediadores
inflamatorios (complemento y
TNF) activación de HIF-1 y
NF-kB también contribuyen al
daño
• Puede afectar cualquier nivel del intestino (estómago>ano)
• A: Lesiones pueden ser contiguas (+segmentarias y parcheadas)
• B: Mucosa es hemorrágica y puede ser ulcerada y rojo oscuro/ púrpura de hemorragia luminal.
• Pared intestinal engrosadapor edema (puede afectar mucosa hasta muscular propia) si es intensa se ve hemorragia y necrosis de mucosa/submucosa pero generalmente está ausente
• Infarto transmural (obstrucción arterial aguda) +flexura esplénica• Delimitación entre intestino normal y el isquémico es neta
• Intestino infartado: congestión intensa inicialmente y color oscuro – rojo púrpura más tarde el moto teñido de sangre o sangre franca se acumula en la luz y la pared se vuelve edematosa, engrosada y correosa
• Hay necrosis coagulativa de muscular propia entre 1-4 días después y puede producirse perforación
• Serositis con exudados purulentos y depósito de fibrina puede ser prominente
• Trombosis venosa mesentérica el flujo arterial continúa durante un tiempo (transición menos brusca desde el intestino afectado al intestino normal) • Propagación del trombo conduce a la afectación secundaria del lecho
esplénico
• Daño similar al producido por obstrucción aguda deterioro de drenaje
• Micro:• Atrofia o desprendimiento del
epitelio superficial (C)
• Criptas son hiperproliferativas
• Infiltrados ausentes en isquemia aguda pero los neutrófilos se reclutan en pocas horas tras la reperfusión
• Isquemia crónica se acompaña de cicatrización fibrosa de la lámina propia (D)
• En fases agudas daño isquémico produce sobreinfección bacteriana y liberación de enterotoxinas seudomembranas “Clostridiumdifficile”
C - Epitelio velloso
atenuado
D - Epitelio atrófico en la
superficie y lámina fibrótica
The mucosal surface of the
bowel seen here shows early
necrosis with hyperemia
extending all the way from
mucosa to submucosal and
muscular wall vessels. The
submucosa and muscularis,
however, are still intact.
• At higher
magnification with
more advanced
necrosis, the small
intestinal mucosa
shows hemorrhage
with acute
inflammation in this
case of ischemic
enteritis.
+en px mayores con enfermedad cardíaca o
vascular asociada
Transmural: dolor abdominal intenso,
brusco y sensibilidad a la palpación (náuseas,
vómito, diarrea sanguinolenta o melena)
El CC puede progresar a shock y prolapso vascular en horas
(pérdida de sangre)
Dx diferencial: apendicitis aguda, úlcera
perforada y colecistitis aguda
Puede aparecer sepsisporque la mucosa se va
degradando y las bacterias entran a la
circulación
Mortalidad puede superar 50% depende de causa subyacente e
intensidad de lesión
Infartos mucosos y murales
•No son mortales pero progresan a un infarto +extenso si no se restaura el aporte vascular
•Difícil dx por lo sx inespecíficos diarrea sanguinolenta intermitente y seudoobstrucción intestinal
Isquemia crónica
•Se enmascara como EII con episodios de diarrea sanguinolenta intercalados con períodos de curación
Infección por CMV
•Causa enfermedad isquémica digestiva por el tropismo
Enterocolitis por radiación
•Cuando se irradia el tubo digestivo
•Lesión vascular significativa y produce cambios que son similares a la EII
•Enteritis aguda: Anorexia, calambres abdominales, diarrea con malabsorción
•Enteritis o colitis crónica: indolentes y se puede presentar como EII
Enterocolitis Necrosante (ECN)
•Trastorno agudo que puede dar lugar a necrosis transmural
•Urgencia digestiva adquirida más frecuente en RN (+prematuros o bajo peso)
Vasos sanguíneos malformados en
submucosa y mucosa
+en ciego o colon derecho
+Sexta década
20% de los episodios mayores de
hemorragia intestinal baja (crónica o intermitente)
Patogenia:
- Desconocida factores mecánicos y
congénitos
- Distensión y contracción normal pueden ocluir
intermitentemente las venas de submucosa que
atraviesan muscular propia dilatación focal y
tortuosidad de vasos de la submucosa y mucosa
suprayacentes.
- Ciego mayor diámetro mayor tensión de la
pared
- Cambios vasculares degenerativos
(envejecimiento)
- Hay datos que relacionan angiodisplasia con
estenosis aórtica y el divertículo de Meckel
posibilidad de que haya un componente
malformativo
Lesiones:
- Nidos ectásicos de vanas, vénulas y capilares
tortuosos
- Canales vasculares pueden estar separados de la
luz intestinal solo por la pared vascular y una capa
fina de células epiteliales.
- Una lesión pequeña podría dar una hemorragia
significativa
Malabsorción se presenta principalmente como diarrea crónica
•Absorción defectuosa de grasas, vitaminas liposolubles e hidrosolubles, proteínas, CHO’s, electrolitos y minerales y agua.
•Se acompaña de pérdida de peso, anorexia, distensión abdominal, borborigmos y desgaste muscular.
•Clave: esteatorrea
Trastornos crónicos de malabsorción
• Insuficiencia pancreática
•Enfermedad celiaca
•Enfermedad de Crohn
•Enfermedad injerto contra anfitrión intestinal
Patogenia de la malabsorción
•Digestión intraluminal deficiente (degradación)
•Digestión terminal deficiente (hidrólisis en borde en cepillo)
•Transporte transepitelial deficiente
•Transporte linfático de lípidos absorbidos deficiente
•Normalmente contribuyen más de 1 proceso (aunque 1 predomina)
Síntomas
•Diarrea, flatulencia, dolor abdominal y pérdida de peso
•Anemia y mucositis, hemorragia, osteopenia, tetania, neuropatía, trastornos endócrinos, etc.
Aumento de masa, frecuencia o fluidez
de las heces
+200g/día puede superar hasta los
14L/día
Puede provocar muerte por
deshidratación
Disentería: diarrea dolorosa,
sanguinolenta y con volumen pequeño
• Heces isotónicas
• Persiste durante el ayuno
Diarrea secretora
• Fuerzas osmóticas excesivas ejercidas por solutos luminales no absorbidos
• Concentración de líquido de diarrea es >50mOsm
• Se reduce con el ayuno
Diarrea Osmótica
• Procesos generalizados de malabsorción
• Esteatorrea y se alivia con el ayuno
Diarrea con malabsorción
• Enfermedad inflamatoria
• Heces purulentas sanguinolentas
• Continúa con el ayuno
Diarrea exudativa
Malabsorción asociada a FQ
Ausencia de regulador de conductancia
transmembrana epitelial en la FQ (CFTR)
Defectos en secreción de Cl- que interfiere con
secreción de HCO3, sodio y agua
Hidratación luminal defectuosa
Puede afectar: útero (obstrucción de
conductos), páncreas (insuficiencia de
páncreas exócrino)
Fracaso de fase intraluminal de
absorción de nutrientes tx: suplemento de
enzimas orales
Esprúe Celíaco o enteropatía sensible
al Gluten
Mecanismo inmunitario
Desencadenada por ingesta de cereales
con gluten (trigo, centeno o cebada)
en px predispuestos
+en población caucásica y ascendencia
europea
Incidencia 0.5-1%
Trastorno inmunitario (desencadenante : gluten) Gliadina (fracción soluble en
alcohol)
Gluten es digerido por enzimas del borde en cepillo en a.a y péptidos gliadina
es resistente a proteasas gástricas, pancreáticas y del
ID.
Gliadina induce en células epiteliales la expresión de IL-15 activa CD8 (expresan
NKG2D; marcador de linfocitos citotóxicos
naturales)
Estos linfocitos (CD8) se vuelven citotóxicos y matan enterocitos que tienen en la
superficie MIC-A.
MIC-A es una proteína similar a las del HLA que se expresa
en respuesta al estrés
NKG2D es el receptor de MIC-A linfocitos T CD8 no
reconocen la gliadina.
Daño epitelial otros péptidos atraviesan el epitelio para ser desaminadas por la
transglutaminasa tisular
Péptidos desaminados pueden interactuar con moléculas HLAL-DQ2 o
HLADQ8 en las CPA y se presentan a los CD4
LinT producen citocinas que dañan el tejido y la anatomía patológica característica de la
mucosa
Los factores del anfitrión son los que determinan la
aparición de la enfermedad
HLA, polimorfismos de genes inmunorreguladores (IL2, 21, CCR3 y SH2B3) y genes que
determinan la polaridad epitelial
Asociaciones con otras enfermedades inmunitarias:
DM1, tiroiditis, Sjörgen, ataxia, autismo, depresión,
epilepsia, nefropatía por IgA, Down y Turner
Muestras de biopsia de 2da porción del duodeno o yeyuno proximal (+expuestas)
Aumento en el #LinCD8 intraepiteliales (linfocitosis intraepitelial)
Hiperplasia de las criptas
Atrofia vellosa
Aumento en el # de células plasmáticas, mastocitosy eosinófilos (+parte superior de la lámina propia)
• Normal small intestinal mucosa is seen at the left. The mucosa involved by celiac disease (sprue) at the right has blunting and flattening of villi.
• Celiac disease most often becomes apparent either in infancy, or in young to middle age adults. It is diagnosed in about 1 in 3000 persons in the U.S.
• It is more common in Caucasians and uncommon in Blacks and Asians.
• About 95% of patients have the HLA-DQ2 allele, which suggests a genetic basis.
• Ingestion of certain grains (wheat, rye, barley) that contain gluten with gliaden protein will cause celiac sprue.
• The enzyme tissue transglutamidase breaks down gliaden into peptides that, when displayed to antigen presenting cells, activate CD4 lymphocytes that produce mucosal inflammation.
• Autoantibodies are found in over 90% of cases, mainly of the IgA type, including:
• anti-tissue transglutaminase,
• anti-gliaden,
• anti-reticulin,
• antiendomysial antibodies.
• Complications include an increased risk for gastrointestinal lymphoma and adenocarcinoma.
• About 20% of patients have dermatitis herpetiformis, with onset often in young adulthood.
• Malabsorción es por:• Pérdida de la mucosa y borde en cepillo
• Aumento de la renovación epitelial (mitosis en la cripta) limita a los enterocitos absortivos de diferenciarse plenamente y contribuir a los defectos de la digestión terminal y transporte transepitelial.
• El aumento en el # de linfocitos intraepiteliales(+vellosidades), es un marcador de la enfermedad celíaca menos avanzada)• Tomar en cuenta: linfocitosis intraepitelial y la atrofia vellosa no
son específicas de la enfermedad celíaca y que pueden estar presentes en otras enfermedades como la enteritis vírica.
• The small intestinal mucosa at high magnification
shows marked chronic inflammation in a case of
celiac disease (sprue).
• Here has loss of crypts, increased mitotic activity,
loss of brush border, and infiltration with
lymphocytes and plasma cells (B-cells sensitized
to gliaden).
• The most common symptoms and signs include
chronic diarrhea, often with foul smelling stools
(steatorrhea), abdominal bloating and cramps,
and flatulence.
• When asked about the nature of the diarrhea, a
patient may recount having 8 to 12 stools a day,
sometimes 2 to 5 times per week. The stools are
watery but not bloody.
• The malnutrition can lead to weight loss. Poor
absorption of nutrients such as iron, calcium, and
fat soluble vitamins can predispose to anemia
with fatigue (iron, vitamin E), osteopenia (calcium
and vitamin D), bleeding (vitamin K), and
increased infections (vitamin A). These findings
may not be severe, and may develop over years
• +30-60 años
• +Mujeres 3:1 (menstruación acentúa la malabsorción)
• Silente (serología positiva y atrofia vellosa sin síntomas)
• Latente (serología positiva sin atrofia vellosa)
• Sintomática (anemia, diarrea crónica, distensión o cansancio crónico)
Adultos
• Afecta por igual H:M
• Malabsorción, síntomas atípicos que afectan cualquier órgano.
• Síntomas clásicos: Aparecen de los 6-24 meses irritabilidad, distensión abdominal, anorexia, diarrea crónica, fracaso del crecimiento, pérdida de peso o atrofia muscular
• Síntomas atípicos: en edades +tardías molestias abdominales, náuseas, vómitos, distensión o estreñimiento , artritis o dolor articular, trastornos convulsivos, estomatitis aftosa, anemia ferropénica, retraso puberal y talla baja.
• 10% de los casos aparece lesión cutánea ampollosa pruriginosa: dermatitis herpetiforme y aumenta la incidencia de gastritis linfocítica y colitis linfocítica.
Niños
Tx: dieta sin gluten mejora sintomática y reduce el riesgo de complicaciones
a largo plazo (anemia, infertilidad femenina,
osteoporosis y cáncer)
Pruebas serológicas no invasivas se hace antes que la biopsia: anticuerpos IgAfrente a transglutaminasatisular o anticuerpos IgA o
IgE frente a gliadinadesaminada.
Anticuerpos antiendomisioson muy específicos pero menos sensibles que los
demás anticuerpos.
Tasa de procesos malignos es mayor de lo normal:
linfoma de LinT asociados a enteropatía, linfoma gresivo
de LinT intraepiteliales, adenocarcinoma del ID.
Si a pesar de la dieta persiste el dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso se debe descartar un cáncer o
un esprúe refractario (se pierde la respuesta a una
dieta sin gluten)
El fracaso de una dieta libre de gluten es la causa
+frecuente de síntomas de repetición y la mayoría de los px evoluciona bien y
fallece por causas no relacionadas.
Exclusivo de px que viven o visitan trópicos
(puerto rico, caribe, norte de sudamérica, África
occidental, India y sudeste asiático)
Cambios histológicos son similares a la
enfermedad celíaca pero la atrofia vellosa es infrecuente y afecta +zona distal del ID
Deficiencias de B12 (megalobástica) anemia perniciosa
Malabsorción tras un par de días o semanas de una infección entérica aguda con diarrea en
turistas
Agentes propuestos: cyclospora o bacterias
enterotoxígenas
LigX+en niños pequeños
Diarrea grave persistente con enfermedad autoinmunitaria
Forma familiar grave: IPEX (desregulación
autoinmunitaria, poliendocrinopatía,
enteropatía y trastorno LigX) Mutación de FOXP3
FOXP3 es un factor de transcripción que se expresa
en CD4 reguladores px con mutaciones tienen
función reguladora defectuosa de las células T
Frecuente encontrar autoanticuerpos frente a
enterocitos y células caliciformes y algunos px pueden tener anticuerpos
frente a células parietales o células de los isolotes
En ID se ve aumento de linfocitos intraepiteliales (no
como en celiaca) Tx: inmunosupresores como ciclosporina o trasplante de
médula ósea (raro).
Defecto bioquímico el estudio histológico no muestra alteraciones
Adquirida
Se debe a la regulación negativa de la expresión génica de lactasa
(+afroamericanos y chinos)
Se asocia a infecciones entéricas víricas o bacterianas plenitud abdominal, diarrea y flatulencia
(azúcares fermentados no absorbidos por bacterias colónicas)
Congénita
AR; raro; diarrea explosiva con heces acuosas y espumosas y
distensión abdominal cuando ingiere leche
AR; rara; incapacidad de segregar lipoproteínas
ricas en triglicéridos
Mutación de proteína microsómica de transferencia de
triglicéridos (MTP)
Enterocitos con deficiencia de MTP son incapaces de exportar lipoproteínas y ácidos
grasos libres
Triglicéridos se acumulan en células epiteliales
Vacuolización lipídica de células epiteliales del ID es evidente al MO con
aceite rojo O (+después de una comida grasa)
Se presenta en la infancia; fracaso del
crecimiento, diarrea y esteatorrea.
El px tiene ausencia completa de todas las
lipoproteínas plasmáticas que contienen apoB
Deficiencia de vitaminas liposolubles y defectos en
membrana lipídica “eritrocitos acantocíticos”
en el frotis de sangre periférica
•Dolor abdominal crónico recidivante, distensión y cambios en los hábitos intestinales
•Macro y micro es normal el dx depende de los síntomas
Definición
•Interrelación entre factores estresantes psicológicos, dieta y motilidad digestiva anormal
•Deterioro de la señalización en el eje cerebro-intestino
•Contribución inmunitaria o neuroinmunitaria
Patogenia
•+20-40 años, +mujeres
•Prevalencia: 5-10% en países desarrollados
•DX: Dolor abdominal o molestias al menos 3 días al mes x 3 meses, mejoría con defecación y cambios en frecuencia o forma de las heces.
•Otros síntomas: dolor crónico, hipersensibilidad visceral, lumbalgia, cefalea, síntomas urinarios, dispareunia, letargo y depresión
•En casos de diarrea hay que excluir: colitis microscópica, enfermedad celíaca, giardiasis, intolerancia a la lactosa, sobrecrecimiento bacteriano en ID, malabsorción de sales biliares, cáncer de colon y enfermedad intestinal inflamatoria.
Clínica
Afección crónica
Consecuencia de activación inmunitaria
inadecuada de la mucosa
Crohn y CU
Distinción entre Crohn y CU es por los
territorios afectados y expresión morfológica
Crohn: enteritis regional (afecta
cualquier área del tubo digestivo y es
tansmural)
CU: enfermedad ulcerante grave (se
limita al colon y recto y se extiende sólo hasta mucosa y submucosa)
Epidemiología +en mujeres, jóvenes
Se presenta en adolescencia y principio de la tercera década
+en Norteamérica, norte de Europa y Australia
Hipótesis de la higiene: la menor frecuencia de infecciones entéricas ha dado lugar al desarrollo inadecuado de normativas legales que limitan las respuestas inmunitarias de la mucosa permitiendo que los patógenos que provocarían una enfermedadd autolimitada desencadenen respuestas inmunitarias excesivas y la enfermedad inflamatoria crónica en anfitriones sensibles.
Patogenia Trastorno idiopático; asociación epidemiológica de la EII con autoinmunidad (pero no son enfermedades autoinmunitarias)
Consecuencia de una combinación de defectos en las interacciones del anfitrión con los microbios intestinales, disfunción epitelial intestinal y respuestas inmunitarias aberrantes de la mucosa.
Se describirá: 1)genética, 2)defectos epiteliales, 3)respuestas inmunitarias de la mucosa y 4)microbios
• Riesgo de la enfermedad aumenta cuando existe un miembro de la familia afectado • Concordancia de gemelos monocigóticos con Crohn es de 50%
• Concordancia de gemelos monocigóticos de CU es de 16%
• Gen NOD2 (gen de susceptibilidad de enfermedad de Crohn)• Polimorfismos de NOD2 confieren un incremento de al menos 4 veces el riesgo de enfermedad de
Crohn entre sujetos de raza blanca de ascendencia europea
• NOD2 codifica proteína que se une a peptidoglucanos baterianos intracelulares y activa NF-KB
• 10% de los sujetos portadores de mutaciones NOD2 desarrollan la enfermedad
• Exclusivos de Crohn: ATG16L1 y IRGM• ATG16L1: parte de la vía del autofagosoma, fundamental para respuestas de célula anfitrión ante
las bacterias intracelulares y para la homeostasis epitelial
• IRGM: participa en autofagia y eliminación de bacterias intracelulares
• Tanto ATG16L1 como IRGM están relacionados con el reconocimiento y respuesta de patógenos intracelulares apoya la hipótesis de que las reacciones inmunitarias inapropiadas ante las bacterias luminales son un componente importante de la patogenia de EII.
• Tx de inmunosupresión es el tx pilar de la EII• Contribuyen a enfermedad de Crohn: LinTh1, LinTh17
• Polimorfismos del receptor de IL-23 confieren protección frente a Crohn y CU IL-23 está implicada en el desarrollo y mantenimiento de células Th17
• CU: mediada por Th2
• Aumento de IL-13 en mucosa
• Protección por polimorfismos de receptor de IL-23
• Tx efectivo anti-TNF (participan Th1 y Th17)
• Combinación de alteraciones que activan inmunidad y suprimen inmunorregulación en mucosa contribuyen al desarrollo de la CU y Crohn.
Defectos de la función barrera de las uniones estrechas en el epitelio intestinal en los px con enfermedad de Crohn.
•Asociada a polimorfismos NOD2
Los defectos de transporte transepitelial pueden guardar relación con la patogenia de la EII.
•Mutación de SLC22A4 en Crohn
Defectos de la barrera extracelular formada por mucina segregada
•Polimorfismos de ECM1 que inhibe la metaloproteinasade matriz 9 se asocia a CU pero no a Crohn.
Gránulos de células de Paneth que contienen péptidos antibacterianos (defensinas)
•Anormales en px con Crohn que tienen mutaciones en ATG16L1
Hay tantas bacterias que somos humanos sólo un 10%
Al parecer los microbios intestinales contribuyen a la patogenia de EII
Ac’s frente a proteína bacteriana flagelina se asocian a polimorfismos NOD2 y también a la aparición de estenosis, perforación y afectación del ID en px con Crohn pero son infrecuentes en CU
Metronidazol es eficaz para tx Crohn y antibióticos de amplio espectro pueden prevenir la enfermedad en algunos modelos experimentales de EII
Patogenia
• En un anfitrión genéticamente sensible, la liberación de TNF y otras señales inmunes condicionan un incremento de permeabilidad de las uniones estrechas epiteliales causa un nuevo aumento de flujo del material luminal.
Factores Asociados
• Apendicitis se asocia a menor riesgo de desarrollar CU
• Tabaco también modifica epidemiología de EII En Crohn aumenta el riesgo y en CU disminuye
Se presenta en cualquier zona del tubo digestivo
+íleon terminal, válvula ileocecal y ciego
40% se limita al ID, 30% afecta ID y colon y el resto solo afecta el colon
Lesiones salteadas
Estenosis y fístulas son frecuentes
Estenosis del ID
Las lesiones iniciales (úlceras aftosas/ lineal) progresan y producen múltiples lesiones coalescentes con úlceras elongadas serpiginosasorientadas siguiendo un eje largo del intestino.
Edema y pérdida de textura normal de la mucosa
Aspecto de empedrado: tejido enfermo deprimido por debajo de la mucosa normal
Fisuras (fístulas) son frecuentes entre los pliegues de la mucosa y pueden llegar a zonas profundas para convertirse en trayectos fistulosos o lugares de perforación
Empedrado
Perforaci
ón
Pared intestinal está engrosada y correosa por el edema transmural, inflamación , fibrosis submucosa y la hipertrofia de la muscular propia contribuye a la estenosis
Enfermedad transmural extensa grasa mesentérica se extiende con frecuencia en toda la superficie serosa (grasa serpeginosa)
Abundantes neutrófilos que infiltran y dañan las criptas del epitelio abscesos crípticos y se asocian a destrucción de las misas
Ulceración es frecuente y puede verse una transición brusca entre mucosa normal y mucosa ulcerada adyacente.
Grasa Serpiginosa
Los ciclos repetidos de destrucción y regeneración de criptas conducen a la distorsión de la arquitectura de la mucosa criptas adoptan aspecto ramificado con orientaciones poco habituales
Metaplasia epitelial glándulas similares a las del antro gástrico “Metaplasia seudopilórica”
Metaplasia de células de Paneth aparece en colon izquierdo donde las células de paneth están normalmente ausentes
La atrofia de la mucosa con pérdida de criptas aparece después de años de la enfermedad
Los granulomas no caseosos son característica de Crohn
Organización
desordenada de
criptas
Granuloma no
caseificante
Granulomas cutáneos forman nódulos que se denominan “enfermedad de Crohn metastásica”
Aparecen en ganglios linfáticos mesentéricos
Granulomas aparecen en el 35% de los casos en zonas de enfermedad activa o zonas no afectadas en cualquiera de las capas de la pared
intestinal
Crohn transmural con granulomas submucosos y
serosos
• The middle portion of bowel seen here has a thickened wall and the mucosa has lost the regular folds.
• Serosal inflammation leads to adhesions. The areas of inflammation tend to be discontinuous throughout the bowel.
• The endoscopic appearance with colonoscopy, demonstrating mucosal erythema and erosion
• The mucosal surface demonstrates an irregular nodular appearance with hyperemia and focal ulceration.
• The etiology for Crohn disease is unknown, though infectious and immunologic mechanisms have been proposed.• The NOD2/CARD15gene produces a
bacterial lipopolysaccharide receptor in mucosal Paneth cells, and mutations in this gene affect activation of nuclear factor kappa B that is part of an innate immune response.
• CD patients generally have a pANCAnegative / ASCA positive serologic pattern. There is a bimodal incidence for CD and an increased incidence in women and persons of Caucasian race
• On microscopic examination at high magnification the granulomatous nature of the inflammation of Crohn disease is demonstrated here with epithelioid cells, giant cells, and many lymphocytes. Special stains for organisms are negative.
• The clinical manifestations of CD are variable and can include diarrhea, fever, and pain, as well as extraintestinalmanifestations of arthritis, uveitis, erythema nodosum, and ankylosing spondylitis.
• Microscopically, Crohn disease is characterizedby transmural inflammation.
• Here, inflammatory cells(the bluish infiltrates) extend from mucosa through submucosa and muscularis and appear as nodular infiltrates on theserosal surface adjacentto fat.
• Note thegranulomatousinflammation.
• One complication of transmural inflammation with Crohn disease is fistula formation. Seen here is a fissure extending through mucosa into the submucosa toward the muscular wall, which eventually will form a fistulous tract.
• Fistulae can form between loops of bowel, bladder, and even skin. With colonic involvement, perirectal fistulae are common.
Inicio: diarrea leve, fiebre y dolor abdominal
20% de los px acude por dolor agudo en cuadrante inferior derecho, fiebre y
diarrea sanguinolenta (apendicitis/ perforación)
Períodos de enfermedad activa se interrumpen por
períodos asintomáticos que duran entre semanas y
muchos meses.
Reactivación de la enfermedad asociada a: estrés físico y emocional,
dieta y tabaquismo
Tabaquismo es un factor de riesgo exógeno para
desarrollar Crohn su abandono no consigue
remisión de la enfermedad
Anemia ferropénica en px con enfermedad de colon
Enfermedad extensa del intestino provoca pérdida de
proteínas séricas e hipoalbuminemia,
malabsorción generalizada o de nutrientes B12 y sales
biliares
Estenosis fibrosantes en el íleon terminal son frecuentes
y requieren la resección quirúrgica
Enfermedad recidiva en el lugar de la anastomosis y el 40% necesita otra cirugía
antes de los 10 años
Fístulas aparecen entre asas del intestino y pueden afectar vejiga de orina,
vagina y piel abdominal o perianal.
Perforaciones y abscesos perianales son frecuentes
UveítisPoliartritismigratoria
Sacroileítis
Espondilitis anquilosante
Eritema nodoso
Dedos en palillo de tambor
Pericolangitis y colangitis esclerosante primaria aparecen en Crohn pero son
+frecuentes en CU
Relacionada con enfermedad de Crohn
CU se limita a colon y recto
Manifestaciones Extraintestinales: poliartritis
migratoria, sacroileítis, espondilitis anquilosante, uveítis, lesiones cutáneas, pericolangitis y colangitis
esclerosante primaria
Pericolangitis y colangiitsesclerosante primaria
aparecen en Crohn pero son +frecuentes en CU
Entre 2.5 y 7.5% de los px con CU tienen colangitis
esclerosante primaria
Evolución a largo plazo depende la gravedad de la enfermedad activa y de la duración de la enfermedad
Siempre afecta al recto y se extiende proximalmente para afectar parte o todo el colon
Enfermedad de todo el colon pancolitis
Enfermedad del lado izquierdo se extiende no más allá del colon transverso
Enfermedad distal limitada puede denominarse proctitis ulcerosa o proctosigmoiditis ulcerosa
ID es normal o puede haber inflamación en la mucosa del íleon distal “ileítis retrógrada” en casos graves
Pancolitis; enfermedad
activa con mucosa granular
roja en el ciego (izquierda)
y mucosa atrófica lisa
(derecha)
Mucosa de colon afectado puede ser levemente roja o granular o puede tener úlceras extensas de base ancha y con transición brusca entre colon enfermo y no afectado.
Úlceras se alinean siguiendo el eje largo del colon pero no serpiginosas
Islotes aislados de mucosa regenerativa hacen protrusión en la luz para crear seudopólipos y las partes superiores de los pólipos se fusionan para crear puentes de mucosa
Enfermedad crónica provoca atrofia de la mucosa con superficie mucosa plana y lisa que carece de pliegues normales
No hay engrosamiento mural, la superficie serosa es normal y no hay estenosis
Delimitación entre CU activa (derecha) y
normal
Pólipos inflamatorios (C) y puentes de mucosa
(D)
Inflamación y sus mediadores dañan la muscular propia y alteran la función neuromuscular con dilatación del colon y megacolon tóxico
Infiltrados inflamatorios, abscesos intracrípticos, distorsión de la arquitectura de la cripta y metaplasia epitelia
Absceso críptico
Metaplasia pseudopilórica
(parte inferior)
El proceso inflamatorio es difuso y en general se limita a la mucosa y submucosa superficial.
En casos graves se acompaña de úlceras que se extienden hasta la submucosa pero raramente hasta la muscular propia
La fibrosis submucosa, atrofia de la mucosa y arquitectura distorsionada de la mucosa se mantienen como residuos de la enfermedad cicatrizada histología se puede revertir después de una remisión prolongada.
Granulomas no aparecen en la CU
Enfermedad limitada a la mucosa
This gross appearance is characteristic for
ulcerative colitis. The most intense
inflammation begins at the lower right in the
sigmoid colon and extends upward and
around to the ascending colon. At the lower
left is the ileocecal valve with a portion of
terminal ileum that is not involved.
Inflammation with ulcerative colitis tends to
be continuous along the mucosal surface and
tends to begin in the rectum. The mucosa
becomes eroded, as in this photograph,
which shows only remaining islands of
mucosa called "pseudopolyps
• At higher
magnification, the
pseudopolyps can be
seen clearly as raised
red islands of
inflamed mucosa.
Between the
pseudopolyps is only
remaining muscularis.
• Here is another example of extensive ulcerative colitis (UC). The ileocecal valve is seen at the lower left. Just above this valve in the cecum is the beginning of the mucosal inflammation with erythema and granularity. As the disease progresses, the mucosal erosions coalesce to linear ulcers that undermine remaining mucosa
• Colonoscopic views of less severe UC are seen below,
with friable, erythematous mucosa with reduced haustral
folds.
Pseudopolyps are seen here in a case
of severe ulcerative colitis. The
remaining mucosa has been ulcerated
away and is hyperemic.
A colonoscopic view of active ulcerative
colitis, but not so eroded as to produce
pseudopolyps, is seen below
• Microscopically, the inflammation of ulcerative colitis is confined primarily to the mucosa. Here, the mucosa is eroded by an inflammatory process with ulceration that undermines surrounding mucosa.
• The resulting ulceration often has a flask shape (Erlenmeyer flask...triggering flashbacks to organic chemistry).
• On microscopic examination at higher magnification, the intense inflammation of the mucosa is seen.
• The colonic mucosal epithelium demonstrates loss of goblet cells.
• The shape of the crypts is distorted.
• An exudate is present over the surface.
• Both acute and chronic inflammatory cells are present
• The colonic mucosa of active ulcerative colitis shows "cryptabscesses" in which a neutrophilic exudate isfound in glandular lumens of crypts of Lieberkuhn.
• The submucosa shows intense inflammation.
• The glands demonstrateloss of goblet cells and hyperchromatic nucleiwith inflammatory atypia.
• Crypt abscesses are a
histologic finding more
typical with ulcerative
colitis. Unfortunately,
not all cases of
inflammatory bowel
disease can be
classified completely in
all patients.
• Over time, there is a risk for adenocarcinoma with ulcerative colitis.
• Here, more normal glands are seen at the left, but the glands at the right demonstrate dysplasia, the first indication that there is a move towards neoplasia.
Crisis de diarrea sanguinolenta con material mucoide con hebras, dolor abdominal bajo y cólicos
que se alivian con defecación
Síntomas persisten por semanas o meses hasta que remiten Trastorno
recidivante
Casi todos tienen recidiva en período de 10 años y hasta el 30% requiere
colectomía en primeros 3 años después de su presentación por los
síntomas incontrolables
Colectomía cura la enfermedad intestinal pero
las manifestaciones extraintestinales pueden
persistir
Factores que desencadenan la CU son
desconicidos pero la enteritis infecciosa precede al inicio de la enfermedad
Estrés psicológico puede estar relacionado con
recidiva durante la remisión
Se ha reportado que los síntomas inician poco
después de dejar de fumar Tabaco puede ser protector
Manifestaciones Extraintestinales: poliartritis migratoria, sacroileítis, espondilitis
anquilosante, uveítis, lesiones cutáneas, pericolangitis y colangitis esclerosante
primaria
Dos tipos: 1) Colágena y 2)
Linfocítica
Etiología: idiopática
CC: Diarrea acuosa crónica no sanguinolenta y sin
pérdida de peso
Rx y endoscopía normal
Epidemiología: +mujeres de
mediana edad y mayores
Colágena
• Mujeres de mediana edad y mayores
• Capa densa de colágeno subepitelial
• Aumento del # de linfocitos intraepiteliales y un infiltrado inflamatorio mixto dentro de la lámina propia
Lifocítica
• Histología similar capa de colágeno subepitelial tiene grosor normal y el incremento de linfocitos intraepiteliales puede ser mayor superando LinT
• Asociación con enfermedad celíaca y enfermedades autoinmunitarias como tiroiditis, artritis y gastritis autoinmunitaria o linfocítica
Colágena Linfocítica
Excrecencias seudodiverticulares
adquiridas de la mucosa y
submucosa del colon
50% de población adulta >60 años en
occidente
Generalmente son múltiples diverticulosis
Menos frecuente en Japón y países no
industrializados (dieta)
Consecuencia de una estructura única de la
muscular propia del colon y elevada presión intraluminal
del colon sigmoide
Nervios y vasos rectos arteriales y sus vainas de TC penetran en capa muscular
circular interna se crean interrupciones focales de la
pared muscular
En otras partes del intestino esos espacios se refuerzan
por capa longitudinal externa de la muscular propia pero en
el colon esta capa está recogida por las tenias del
colon
El aumento de la presión se debe a contracciones
peristálticas exageradas con secuestro espasmódico de los segmentos del intestino
Aumenta con la dieta baja en fibra que reduce el volumen
de la masa de las heces +en colon sigmoide
Excreciones pequeñas como masas de carne (0.5-1cm de diámetro)
Aparecen con distribución regular siguiendo las tenias del colon
Más frecuentes en colon sigmoide
Se vacía fácilmente el contenido fecal y a menudo están rodeados por apéndices epiploicos grasos de la superficie del colon
Pueden pasar desapercibidos en la inspección poco cuidadosa
Divertículos llenos de heces se
disponen regularmente
Tienen una fina pared compuesta por mucosa plana o atrófica, una submucosa comprimida y una muscular propia atenuada (o ausente)
Es frecuente ver hipertrofia de la capa circular de la muscular propia en el segmento de intestino afectado
Obstrucción de divertículos provoca cambios inflamatorios: diverticulitis y peridiverticulitis
Excrecencia de la mucosa por
debajo de la muscular propia
Protrusión de la mucosa y
submucosa a través de la
muscular propia
• Pared del divertículo se apoyo sólo en muscular de la mucosa y una fina capa de Tejido adiposo subseroso inflamación y aumento de presión dentro del divertículo obstruido puede provocar perforación
• Con o sin perforación causa:• colitis asociada a enfermedad diverticular segmentaria
• engrosamiento fibrótico en pared del colon y alrededores
• formación de estenosis
• Perforación puede provocar:• abscesos pericolónicos
• trayectos sinusales
• peritonitis.
• The sigmoid colon at the right appears lighter in color than the adjacent small intestine and has a band of taenia coli muscle running longitudinally.
• Protruding from the sigmoid colon are multiple rounded bluish-gray diverticula.
• Diverticula are much more common in the colon than in small intestine, and they are more common in the left colon, and they are more common in persons living in developed nations in which the usual diet has less fibe
• Several diverticula ar
e seen along the
length of the
descending colon.
• Focal weaknesses in
the bowel wall and
increased lumenal
pressure contribute to
the formation of
diverticula.
• The colon has been opened to reveal the presence of non-inflamed diverticula.
• Each has an opening to the colonic lumen through a narrow neck.
• Colonoscopic views of diverticula are seen below.
• At low magnification, a
colonic diverticulum
has a central lumen
with surrounding
mucosa, while the wall
(lacking a muscularis)
is attenuated.
• The narrow neck of the
diverticulum may
become eroded
• The surface of the
colon is hyperemic
because of
inflammation as a
result of diverticulitis.
The erosion of the
mucosa by the stool
in the diverticula can
produce inflammation
and hemorrhage.
• This diverticulum has
become inflamed and
has ruptured outward,
seen as the dark
brown irregular
tract extending down
from the mucosal
surface here.
• This condition is a
surgical emergency
La mayoría son asintomáticos y las
lesiones las descubren de manera casual
20% manifiesta: calambres articulares, molestias abdominales
bajas continuas, estreñimiento,
distensión y tenesmo
Px a veces tienen diarrea y estreñimiento
alterantes
Puede haber pérdida de sangre mínima o
intermitente (casos graves: hemorragia
masiva)
Pueden resolverse espontáneamente
(mayoría) o aumentar en número y prominencia
Suplementos dietéticos con fibra proporcionan
alivio sintomático