Patologa de SNC

Enfermedad cerebro vascular

Hay dos tipos -Isqumica o infarto cerebral: Puede haber ateroesclerosis de la aorta que se extiende a las cartidas primitivas y hacia la cartida interna luego cerebral media, cerebrales posteriores, cualquier arteria grande del SNC se puede originar un ateroma inestable que se ulcera, que esta inflamado se trombosa luego ocluye la luz y hay isquemia, muerte celular por isquemia Patologa cardiaca de base que origina mbolos como una endocarditis, arritmias cardiacas pueden formarse mbolos que viajan hasta el cerebro y se puede dar la oclusin en un vaso y se da el infarto cerebral Tambin se puede ver en pequeos vasos, la arterioloesclerosis, que se puede ver en pacientes hipertensos que generan ateroesclerosis y arterioloesclerosis y eso tambin puede originar infartos, son los que se ven en una resonancia de un paciente que sea diabtico, hipertenso, anciano, demencia vascular, Alzheimer si ven unas imgenes hiperintensas a travs de la sustancia blanca, esos son cambios generados por la enfermedad de pequeos vasos puede presentar ese tipo de alteraciones. Puede generar infartos lacunares, son relacionado con la hipertensin arterial y puede generar infartos a nivel de los ganglios basales o del tallo cerebral esos clnicamente no son tan elocuentes depende del tiempo, el sitio y si se han producido varios En algunos casos hay infartos de causas desconocidas no se pueden atribuir a ninguna de estas enfermedades, pero hay infartos de causa desconocida que se dice que tienen un problema de coagulacin primaria se puede ver en adultos jvenes Enfermedades vasculares genticas, enfermedad en las arteriolas o capilares que sus inciales son CADASIL (Cerebral Autosomal-Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy) Puede haber pacientes con lupus eritematoso sistmico que hacen vasculitis de pequeos vasos y puede generar trombos y estos trombos generan infartos, vasculitis de grandes vasos igual se da trombosis y el infarto -Hemorrgica: Intracerebral, que es el mismo hematoma, que son asociados generalmente a hipertensin arterial y tenemos a la hemorragia subaracnoidea que generalmente est asociado a malformaciones vasculares como el aneurisma de alguna arteria cerebral, eso se rompe y la sangre sal al espacio subaracnoideo Aveces tenemos hemorragias intracerebrales que irrumpen al sistema ventricular o hacia el espacio subaracnoideo y entonces tenemos una mezcla de hemorragia intracerebral con hemorragia subaracnoidea pero hay que buscar siempre la causa primaria entonces aqu la etiologa es diferente a la de la hemorragia subaracnoidea aislada Los infartos asociados a la ateroesclerosis (grandes vasos), son los llamados infartos blancos, los de pequeos vasos estn asociados a ateroesclerosis, que son los infartos lacunares, como si fuese un espacio qustico muy pequeo, siempre tiene que ser menor a 1,5mm Los cardioembolicos producen infartos rojos, porque hay una repercusin Imagen: arterias con placas ateromatosas, se ven necrticas e inflamacin, mientras ms necrosis y mas inflamacin son mas inestables y con mas probabilidades que se ulcere y se trombose. Por

esos los internistas o cardilogos recetan estatinas, estas estabilizan las placas, se controla la inflamacin y se cicatriza por fibrosis y eso esta estable, el problema aqu es el flujo, la luz del vaso esta disminuida y es por eso que suceden las anginas estables. Mas o menos pasa lo mismo en el cerebro Que pasa en el cerebro, como saben tiene una circulacin colateral, tiene una posterior y anterior entonces si se ocluye una de las arterias de algn sistema, el otro sistema trata de compensar entonces por eso en el SNC, a pesar del infarto, las arterias penetrantes de la otra circulacin llegan y tratan de compensarlo pero por supuesto no es suficiente entonces esa zona esta hipoxica, lleva a cambios isqumicos. Se observa una lesin central con necrosis licuefactiva y una zona perifrica llamada zona de penumbra y hay hipoxia entonces genera lesin sin muerte, al haber lesin hay cambios vasculares, inflamacin y edema. Por eso vemos una lesin en una tomografa o una resonancia central y alrededor mucho edema es por eso ese edema es la zona de penumbra El cerebro es simtrico, lo que est de un lado est del otro, cuando hay una lesin el lado afectado se ver asimtrico, el borramiento de la lnea que divide a la sustancia blanca con la gris son cambios agudos Y eso pasa en las neuronas, son clulas grandes que tienen un ncleo grande, vesiculoso y un nuclolo prominente normalmente, citoplasma amplio eosinofilico, retculo endosplamatico prominente. En los cambios isqumicos el ncleo puede desaparecer y el citoplasma esta intensamente eosinofilico, todava no tenemos ah inflamacin porque est muy reciente. En la neurona ya con el infarto se ve el ncleo hipercromatico, el ncleo no esta vesiculoso esta homogneo totalmente oscuro y el citoplasma esta eosinofilico. Si se observa alrededor un espacio pticamente vacio eso es edema (en la pieza, por la parafina). Los PMN son las primeras clulas que van a llegar en un proceso necrtico, infarto agudo tiene la particularidad de dibujar la corteza tipo digitiforme cuando se vea eso, es edema. Si pasa algn tiempo, se ve macerado, desaparecen las estructuras anatmicas. Las neuronas que estn isqumicas al principio desaparecen mueren por necrosis, empieza la fagocitosis y llegan los histiocitos, se ve un infiltrado inflamatorio mononucleares en este caso (histiocitos o macrfagos) y tienen citoplasma levemente granular, vacuolado porque en el cerebro hay mucho tejido con muchos lpidos, se ven histiocitos cargados de lpidos como se conocen histiocitos espumosos. Luego se empieza a observar tejido de granulacin y posteriormente la fibrosis, queda una porcin cavitaria o de reparacin, cuando es un tejido que es estable y la celula muere, olvdense esa celula no va a regresar, va a cicatrizar por fibrosis y ese espacio amplio que se afecto va a quedar como una cavidad, infarto cavitario con perdida marcada del parnquima. Estos pacientes tendrn una secuela bastante marcada, dependiendo del rea, ser lo que clnicamente se observara. No hay corteza, ni nucleos neuronales, vemos un tejido fibroso y en el SNC se llama gliosis Vemos astrocitos en la zona, llamados astrocitos gemistociticos reactivos La zona mas oscura del infarto se llama discoloracion, borramiento de la interfase entre la sustancia blanca y la corteza estos es en la fase aguda pero no hay mucha asimetra. Posteriormente en el infarto subagudo vemos los cambios mejor, el tejido macerado, si el paciente sobrevive se ve este tipo de lesiones Yo les hable de la arterioloesclerosis, paciente diabtico e hipertenso bsicamente, si tienen la suerte no harn esos infartos grandes sino que hacen infartos pequeos, tienen infartos lacunares.

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Pequeos vasos con ateroesclerosis, esclerosis = se pierden las fibras musculares, no ve el ncleo es sustituido por colgeno, entonces ese vaso es duro y por eso se llama esclerosis y mantiene la vasoconstriccin y la vasodilatacin, pero eventualmente pueden tener micro hemorragias o trombosis y es por eso que a veces vemos histiocitos cargados de hemosiderina y entonces se supone que en esa zona hubo microhemorragia asociadas a zonas con infartos lacunares Infarto cardioembolico, fjense la diferencia, paciente con endocarditis o arritmias cardiacas o cualquier otro tipo de afectacin cardiaca que genere mbolos, este infarto es marrn, Marrn oscuro y el infarto dibuja la corteza cerebral, en cambio en el infarto de grandes vasos hay un borramiento no se ve la definicin de las sustancias Entonces cuando tengan a un paciente con enfermedad cerebro vascular por favor auscltenlo, se puede conseguir un tercer ruido o arritmia, puede ser que tenga endocarditis y asi ya saben cual es el origen y hacen el tto mas especifico Tipo hemorrgico, bsicamente es por hipertensin arterial, pero tambin como le dije que la vasculitis produca infarto tambin puede producir hemorragia porque puede haber una vasculitis con necrosis transmural del vaso sanguneo y hay salida del liq hemtico que es hemorragia Otro aspecto es las coagulopatias ya sean primarias o secundarias a sepsis (CID) o los pacientes que tienen leucemia, o que tengan alteraciones vasculares (malformaciones vasculares, arterio venosas, angiomacavernosos) o alteraciones mixtas que tienes de esas dos u otras Algunos hablan de las neoplasias, que alrededor hay sangre y se cree que es un hematoma y al examinar el tejido es una lesin neoplsica Angiopatia amiloide cerebral que afecta los vasos pero el vaso es hacia la parte lobar, la parte profunda, para diferenciarlo de los casos por hipertensin arterial, cuando vemos afectado la parte lobar hay que pensar en vasculitis, en coagulopatias y no debemos descartar angiopatia amiloide Imagen: Hematoma intracerebral que afecta a los ganglio basales y se extiende hacia los lbulos esto genera asimetra, hay desplazamiento de las estructuras entonces es una lesin ocupante de espacio, tiene el paciente hipertensin endocraneana Imagen: Vemos otro hematoma grande en estructuras profundas y hubo irrupcin hacia el sistema ventricular y se puede extender hasta el espacio subaracnoideo son mortales, se pueden presentar en pacientes con hipertensin arterial Necrosis fibrinoide (fibrina en forma de coagulo), tejido eosinofilico y no tiene pared, sale la sangre y forma el hematoma El hematoma puede detenerse o progresar, es decir puede seguir sangrando por eso se estabiliza y vuelve a crecer, entonces pasa que ven al paciente estable y de repente se deteriora rpidamente y puede que este pasando eso. Si sobrevive igualmente tendremos un espacio cavitario el sitio donde estaba el hematoma, si el hematoma fue fagocitado se ver marrn, por histiocitos cargados de hemosiderina La hemorragia subaracnoidea, generalmente es provocada por aneurismas saculares, son cuadros agudos y en muchos casos mortales, el espacio subaracnoideo es muy estricto en la capacidad que tiene para el lquido entonces si se acumula 100cc o un poco ms esa cantidad es mortal, los aneurismas pequeos tienen mas probabilidad de romperse por que manejan ms presiones en

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cambio los grandes la presin es menor y regularmente en ese espacio sacular puede haber trombos y ese mismo trombo protege contra la ruptura. Mientras mas pequeo sea, menor a 1cm, mientras ms pequeo ms probabilidad de romperse, las malformaciones arteriovenosas, angioma cavernosos tambin se encuentran aqu y las coagulopatias igualmente primarias o secundarias y puede haber aunque es muy raro una hemorragia intraventricular primaria regularmente es por hipertensin arterial pero puede haber otros procesos como los plexos coroides puede haber una alteracin que genere ah una hemorragia Los aneurismas regularmente estn ubicados en las arterias del polgono de Willis, la capa elstica de las arterias se dilata y forma el aneurisma Es una malformacin vascular, de tipo arterio venosa que se afecta el parnquima, y est cerca del espacio subaracnoideo, puede causar una hematoma intracerebral o una hemorragia subaracnoidea. Encefalopatia hipoxica isqumica, se ve en pacientes con sufrimiento fetal agudo, los pacientes que tienen disminucin severa del flujo sanguneo cerebral se puede generar encefalopata hipoxica isqumica, en pacientes que tienen hipotensin por hemorragia, shock cardiogenico, fibrilacin ventricular, despus de esto se puede recuperar (etiologa) pero hay que cuidar el flujo sanguneo cerebral y eso depende de la duracin de la hipoxia y la vulnerabilidad neuronal, hay neuronas sensibles a la isquemia y otras que son resistentes, las sensibles son las que van a sufrir del proceso esto se expresa clnicamente como un estado de coma de duracin variable, puede estar en estado vegetativo, muerte cerebral o puede convulsionar, y si el paciente sobrevive puede dejar secuela neurolgicas, como dficit motor y cognitivo y de que parte este afectada. el asta de ammon en el hipocampo, las neuronas que se encuentran ah son selectivas y sensibles para la isquemia, entonces si uno sospecha encefalopata hipoxica isqumica, patolgicamente hay que incluir cortes de esa zona, se vern los cambios isqumicos que vimos en neuronas. Los ganglios basales tambin son sensibles, la capa de la corteza la zona 3, 5 y 6, sobretodo las neuronas piramidales, son zonas de riesgo la parte donde se anastomosan la circulacin que viene de zona profunda con la parte superficial, en la zona de la corteza en la sustancia blanca es ah donde se anastomosan, zona sensible para la isquemia, y por supuesto en la corteza cerebelosa tenemos a las clulas de Purkinje, y si el paciente sobrevive quedara con ataxia y ya saben por que, porque el cerebelo sufri. Se ven los mismos cambios que en el infarto agudo. Macroscpicamente necrosis difusa, necrosis laminar (una banda de necrosis en la corteza) o una leucoencefalopatia que hay infarto pero en la sustancia blanca, porque la sustancia blanca tiene incluso menos flujo sanguneo que la corteza y cuando hay disminucin del flujo sanguneo entonces esta zona sufre un poco ms por el proceso isqumico. Perdida de la regulacin sangunea. Hipertensin endocraneana La cavidad craneana tiene encfalo, sangre y liq cefalorraqudeo si alguno de esos tres componentes aumenta mas all de los limites fisiolgicos con respecto a los otros entonces hay un aumento de la presin endocraneana, llamada hipertensin endocraneana, hematoma es mas sangre, tumor es ms tejido parenquimatoso y asi.. entonces aumenta la presin y el paciente empieza a tener clnica, el conducto de Silvio obstruido por compresin entonces puede haber hidrocefalia secundaria

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Se pueden ver las herniaciones, el tejido enceflico pasa de un compartimiento cerebral a otro, autodestruyndose, tenemos tres tipos bsicos (los sealo en la imagen), el agujero magno es un de los sitios mas frecuentes para las herniaciones -Herniacin del cngulo o subfalcial (lbulo frontal), no hay complicaciones -Herniacin transtentorial (uncus), hay complicacin por que empieza haber compresin de estructuras del tallo cerebral -Herniacin amigdalina, a travs del orificio magno, presiona el bulbo y finalmente llevara a la muerte Sucede dos cosas hendidura de kernohan (cuando uno se apoya un rato en un borde le queda una hendidura bueno eso es lo que pasa, se ve macroscpicamente) y las hemorragias de duret es un tipo de hemorragia cerebral que tiene lugar en el tronco cerebral y es consecuencia de una hernia cerebral por presin de las estructuras vasculares, se produce sobre todo en casos de herniacin del uncus hipocampo, Esta lleva a la muerte del paciente Procesos infecciosos El ms importante es el VIH y cmo afecta ese VIH/SIDA al SNC incluso desde punto de vista clnico puede presentarse debutando clnica del SNC por que hasta el 60% de los pacientes tiene sintomtica o asintomticamente una alteracin por el virus o por infecciones oportunistas o por linfoma. Entonces ellos pueden presentar el virus, puede generar meningitis, se llama meningitis asptica para diferenciarla de la bacteriana, se hace una puncin lumbar y no hay secrecin purulenta ni liquido turbio si no que es un lquido claro, puede haber afectacin tanto de las meninges como del encfalo llamado meningoencefalitis y es un proceso crnico, hay alteraciones en la conducta y al principio en los aos 80 y 90 se llamaba como si fuera un trastorno de tipo demencial o puede haber miopatas, afectacin de los msculos, y neuropatas pero lo ms que vamos a ver es infecciones oportunistas El encfalo puede ser normal, lo que hace subjetivo o el diagnstico es la presencia de ndulos microgliales y la presencia de clulas gigantes multinucleadas esas dos cosas hacen pensar que sea VIH, lo dems como el infiltrado perivascular lo podemos ver en cualquier infeccin viral del encfalo, encefalitis, y las infecciones oportunistas se pueden ver en un paciente desnutrido. Por supuesto si el paciente est bien controlado entonces esto no se desarrolla generalmente, las enfermedades oportunistas tampoco, ya que el SIDA ya es una infeccin crnica y el paciente puede sobrevivir varios aos. Si esta inmunosuprimido la infeccin oportunista puede aparecer o generarse un proceso tipo linfoma todo depende del estado general del paciente y de que si cumple o no el tratamiento Imagen: vemos una atrofia difusa en un paciente con VIH, ndulos microgliales (acmulos de microbios), en el SNC hay astrocitos, oligodendrocitos, neuronas y microglia este ltimo se activa al haber un proceso infeccioso o neurolgico, entonces ella se acumula en forma redondeada en ndulos, infiltrado perivascular con clulas gigantes multinucleadas Infartos lacunares que son originados por cryptococcus, tiene una infeccin micotica oportunista, criptococosis. Puede haber infecciones parasitarias, bacterianas o virales Desde el punto de vista de las bacterias tenemos a la meningitis bacteriana, todos los das en pediatra se ven casos de este tipo

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-Meningitis aguda: varias bacterias, desde el punto de vista patolgico, se observa exudado fibrino purulento y todo este exudado est ocupando el espacio subaracnoideo (mallas de fibrina y PMN), puede haber trombosis (si el paciente sobrevive entonces puede tener un infarto), edema cerebral como complicaciones y si tienes edema cerebral puede actuar como una lesin ocupante de espacio y lleva a una hipertensin endocraneal y todo lo que hemos hablado. A veces hay infartos arterio-venosos, vemos un vaso sanguneo con un trombo si el paciente sobrevive entonces puede tener un infarto, se puede tener hidrocefalia obstructiva, y se coloca una derivacin ventrculo peritoneal, el neurocirujano hace eso para drenar ese lquido y para ver si ese mismo catter se infecta y genera una ventriculitis (dilatados, enrojecidos, vasos sanguneos prominentes, secrecin purulenta) -Meningitis crnica: generalmente producida por micosis ella puede originar una meningitis, una vasculitis o invasin del parnquima o las tres cosas, la criptococosis es la ms importante desde el punto de vista de la frecuencia, incluso se dice que el 50% de los pacientes con SIDA/HIV la infeccin oportunista es criptococosis. Entonces tiene tres formas de infeccin, como una meningitis, pacientes que tienen quistes parenquimatosos como el que les mostre con el SIDA o producir abscesos que se llaman criptococoma o puede haber una mezcla de estas dos, el 50% es mixta Las meninges son unas finas capas traslucidas, y en la meningitis hay opacidad de la membrana y engrosamiento porque hay fibrosis entonces no podemos ver el fondo o el parnquima cerebral En este corte podemos ver un proceso inflamatorio que puede ser tipo granulomatoso, hay clulas gigantes multinucleadas, recuerden que los hongos generan una inflamacin crnica granulomatosa, clulas gigantes tipo langhans, histiocitos modificados (clulas epitelioides), con o sin granuloma, al ver las clulas gigantes multinucleadas y clulas epitelioides so es granulomatoso. Hay formas parenquimatosas qusticas en los ganglios basales, histolgicamente vemos el criptococo que ellos tienen la particularidad que se acumulan y por eso hacen ese espacio tipo quiste y como tienen una capsula de mucopolisacaridos, ese material interno es gelatinoso, a veces se acumula y forma una lesin fngica, entonces parece un absceso cerebral, las cosas que producen en el cerebro lesin anulares son tumores abscesos, metstasis, infarto cerebrales Infecciones parasitarias El cisticerco, la cisticercosis es endmica en muchos pases incluido Vzla, en merida hay una consulta solo para neurocisticercosis, puede ser un hallazgo incidental en las autopsias, enfermedad crnica que puede ser progresiva y puede ser lenta la clnica depende de su ubicacin Hay dos tipos: -Celulosa: tiene esclex -Racemoso: no tiene esclex Desde el punto de vista patolgico eso no importa pero para saber la etiologa Es una enfermedad tropical Ella puede generar una repuesta inflamatoria cuando el parasito muere sino no hay inflamacin, puede generar un efecto obstructivo o un proceso inflamatorio intraventricular, regularmente son de 1 a 2cm de dimetro, puede haber uno o muchos, ellos afectan la sustancia gris, las meninges y el sistema ventricular, NO estn en sustancia blanca, se pueden ver en forma qustica, siempre se observa en corteza Si hay necrosis, genera la inflamacin por que muere y se observa ndulo fibrocalcificado

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Parasito vivo = sin reaccin tisular =solo hay efecto de masa u obstruccin, genera convulsiones Parasito muerto = reaccin tisular, clulas gigantes reaccin tipo cuerpo extrao o granulomatoso, tejido fibrotico y calcificacin Enfermedades neurovegetativas Cada vez ms da en personas de mayor edad. Los pacientes empiezan a sufrir de demencia, trastornos cognitivos, motores, trastornos del sueo Clnica y patolgicamente es crnico y se manifiesta por la forma progresiva, y por eso ustedes ven que el paciente cada vez tienen menos capacidad, prdida progresiva de las neuronas y por supuesto se empieza a atrofiar el cerebro, hay gliosis y afectacin de los sistemas funcionales (ej: la sra hacia arepas y se le olvido como hacer las arepas, las neuronas que tenan la memoria de hacer arepas se murieron) se dic que hay muchos tipos de demencia, muchas etiologas pero bsicamente la mas importante es demencia vascular, pacientes hipertensos, pacientes diabticos que tienen arterioloesclerosis y ateroesclerosis, la otra que dicen es la enfermedad de Alzheimer, pero para muchos esta enfermedad tiene base vascular entonces sera una demencia tipo vascular aunque incluso hay un porcentaje de la enfermedad de Alzheimer que es por causa gentica (verdadera enfermedad de Alzheimer las dems son vasculares) La demencia vascular se previene controlando la tensin, colesterol y la diabetes, hacer ejercicio, comer bien Eso es otra cosa que para hacer el diagnstico de la enfermedad de Alzheimer hay que sacar el cerebro, en vida es con pruebas psicolgicas que pueden sugerir que sea la enfermedad La demencia vascular es una alteracin de la funcin cognitiva causado por una lesin cerebral y las diferentes enfermedades vasculares, las que hemos visto cualquiera de ellas, Factores de riesgo: homocisteina alta, HTA, diabetes, hipercolesterolemia, ateroesclerosis.. y todo se ve en demencia vascular y en la enfermedad de Alzheimer . se ve atrofia de las circunvoluciones estn adelgazadas y el espacio entre ellas es muy amplio, infartos lacunares, infartos en la sustancia blanca (encefalopata), problemas de infarto en el asta de ammon o del lbulo temporal y eso genera demencia.

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