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Patologías de origen bacteriano más frecuentes en

Odontopediatría

En Chile un estudio realizado en niños señaló que el 70% de las infecciones en

niños ocurre entre los 6 y 9 años, el 60% son hombres. Siendo la patología más frecuente

el absceso submucoso (56,2%), y el 87% de los dientes causales son temporales.

La alta prevalencia de esta patología, se debe principalmente a las malas

condiciones orales de la población (piezas dentarias cariadas, con compromiso pulpar,

restauraciones en mal estado, lesiones periapicales), lo que en algunos casos se ve

agravado por factores de orden sistémico. La microbiología de estos cuadros es

polimicrobiana, con gran predominio de bacterias anaerobias.

Absceso subperióstico

En estudios parciales de la Región Metropolitana como el de Biggini, se ha

encontrado que el 4.6% de las causas de consulta por infección odontogénica en niños es

por absceso subperióstico.

Una vez que la infección se extiende más allá del ápice dentario, se labra un

trayecto a través de los espacios medulares del hueso maxilar, acumulándose bajo el

periostio y constituyendo el absceso subperióstico. En este trayecto los espacios

medulares del hueso no se comprometen, haciendo las veces de un simple pasadizo. A su

vez, como este paso es muy rápido puede durar sólo algunas horas. El periostio es un

tejido inextensible y ricamente inervado, por lo que la sintomatología clínica es muy

alarmante, siendo en ocasiones mayor que la de un absceso dentoalveolar agudo.

Manifestaciones clínicas

1. Cubierto de mucosa normal, que hace cuerpo con el hueso.

2. Consistencia firme, poco renitente.

3. Dolor en forma espontánea.

4. El diente causal se encuentra con sensación de estar elongado, móvil, y con dolor

a la percusión.

5. Edema facial en algunos casos, pero la piel es de características normales. En

ocasiones síndrome febril, adenopatías cervicales.

Tratamiento

1. Anestesia.

2. Identificación de la pieza dentaria causal, trepanación y pulpectomía si es posible

rehabilitarla, de lo contrario extracción.

(MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Urgencia Odontológica Ambulatoria. Santiago: Minsal, 2007.)

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Absceso submucoso

Según el estudio de Biggini, en la Región Metropolitana, la prevalencia de abscesos

submucosos, en niños es el 56,2%. Como el periostio es un tejido fibroso inextensible el

absceso subperióstico habitualmente es un proceso muy rápido, el pus lo rompe y la

colección purulenta se vacía bajo la mucosa constituyéndose el absceso submucoso.

En este cuadro, la sintomatología dolorosa disminuye o desaparece, tanto en forma

espontánea como provocada. El vestíbulo frente a la pieza causal está ocupado por un

aumento de volumen que se extiende desde el ápice al cuello del diente, y ahora sí, que es

fácilmente detectable a la inspección. La mucosa que lo recubre está afectada por el

proceso inflamatorio, y se aprecia, roja oscura, pero en ocasiones se puede transparentar

la colección purulenta contenida bajo ella y se observa rojo amarillento o algo

blanquecina en el punto en donde la mucosa está más adelgazada. A la palpación la

consistencia es fluctuante y menos dolorosa. Puede persistir la fiebre y las adenopatías

cervicales regionales pero el proceso indudablemente está más apagado que en el cuadro

anterior. Si no hay tratamiento el pus rompe la mucosa produciéndose el vaciamiento en

forma espontánea hacia la cavidad bucal, estableciéndose la fístula mucosa.

Manifestaciones clínicas

1. Poco dolor, o ausencia de éste.

2. La pieza causal puede estar sensible.

3. El edema facial presente en el caso anterior, disminuye considerablemente.

4. El vestíbulo frente a la pieza causal está francamente ocupado, la mucosa que lo

recubre esta enrojecida, a veces deja transparentar el pus, dando un color rojo

amarillento.

5. A veces el aumento de volumen se extiende más allá de la pieza causal.

6. La palpación nos da la consistencia fluctuante.

7. Puede existir en ocasiones fiebre y adenopatías cervicales.

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Tratamiento

1. Anestesia.

2. Identificación de la pieza dentaria causal, trepanación y pulpectomía si es posible

rehabilitarla, de lo contrario extracción.

(MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Urgencia Odontológica Ambulatoria. Santiago: Minsal, 2007.)

Flegmón o celulitis

Según los datos obtenidos en la Región Metropolitana por Biggini los flegmones

en niños son el 10,9%. La colección purulenta de ese pequeño foco en la región periapical

del diente, que constituye el absceso dentoalveolar agudo, puede tomar otro camino y

diseminarse ahora no por bajo de las inserciones musculares para llegar a la mucosa,

como hemos descrito anteriormente, sino por sobre las inserciones, y entonces el

contenido se vacía al tejido celular subcutáneo constituyéndose una Celulitis, es decir, la

inflamación piógena del tejido celular subcutáneo. Celulitis es un término que origina

confusión según lo entienden en Estados Unidos y en Chile, ya que en Estados Unidos

corresponde a cualquier aumento de volumen difuso de origen inflamatorio, y en Chile se

entiende asociado con un proceso agudo supurado difuso y se prefiere el término de

flegmón.

Cuando las condiciones generales del paciente son malas, debido a otras

enfermedades concomitantes o por enfermedades anergizantes previas o por desnutrición,

o la virulencia de los gérmenes es alta, de manera que el sistema inmunológico del

paciente no es capaz de circunscribir el proceso sino que el pus se disemina al tejido

celular subcutáneo en forma difusa, se establece entonces la infección piógena difusa del

celular lo que constituye el flegmón.

A su vez al revisar la literatura y diversas publicaciones es posible encontrar

autores que emplean el término flegmón para describir dicha inflamación cuando ésta se

encuentra circunscrita. Dado las evidentes diferencias que pueden suscitarse en el empleo

de los términos Celulitis y Flegmón, definiremos en términos prácticos Celulitis Facial de

origen odontogénico a la inflamación del tejido celular subcutáneo, sin tendencia a la

limitación, que abarca varias regiones anatómicas. Cuando se palpa la celulitis en fase

temprana puede ser de consistencia muy suave o blanda; una celulitis severa adquiere una

consistencia dura o de "tabla", descrita también como de “consistencia leñosa”, pues el

pus está diseminado entre los tejidos en forma de pequeños microabscesos.

La Celulitis puede ser inocua en su fase temprana y sumamente peligrosa en su

etapa avanzada, extendiéndose rápidamente hacia los tejidos adyacentes.

Celulitis Facial de origen odontogénico en fase temprana:

• Buen estado general.

• Signos vitales normales con solo un ligero aumento de la temperatura (febrícula).

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• Edema extendido a 1 o 2 regiones faciales, difuso, de consistencia suave ó pastosa.

• Dolor que se alivia con analgésico.

• No presenta alteraciones funcionales, pudiendo alimentarse sin dificultad.

Tratamiento:

Antibioterapia

Analgésico, Antiinflamatorio.

Identificación de la pieza dentaria causal, trepanación si es posible rehabilitarla, sino

extracción.

Celulitis Facial de origen odontogénico en fase avanzada:

• Apariencia tóxica (paciente se siente fatigado, febril, enfermo).

• Signos vitales alterados, pulso alterado, temperatura de 38°C o más pudiendo llegar

hasta 40 o 41 °C.

• Dolor que puede ser de variable intensidad.

• Puede presentar alteraciones funcionales importantes tales como: trismus de 10 mm.o

menos de apertura bucal, con dificultad o imposibilidad para ingerir alimentos, disfagia,

dislalia, disnea, etc.

• Edema de varias regiones anatómicas de la cara pudiendo extenderse al cuello, de

consistencia indurada, pudiendo presentar áreas de fluctuación con zonas de colección

purulenta.

La piel está comprometida sobre el aumento de volumen difuso, al tacto está caliente,

roja, adherida y el proceso hace cuerpo con el hueso.

• Dependiendo de la severidad de la infección puede presentarse astenia, anorexia,

cefalea, escalofríos, taquicardia y otros planteados en las características clínicas que

puede llevar al paciente a un estado crítico e incluso al fallecimiento.

Tratamiento:

Paciente hospitalizado, en general esta hospitalización va de 4 a 7 días, pero si existe

enfermedad de base o inmunosupresión, puede ser de más días (7-15 días).

Antibioterapia.

Analgesia y antiinflamatorios EV.

Anestesia.

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Identificación de la pieza dentaria causal, trepanación si es posible rehabilitarla, sino

extracción.

Drenaje de la colección purulenta. Revulsivos locales para el edema (calor local).

Existen casos en que la infección a las 24-48 horas no colecta, en estos casos se pueden

realizar incisiones y divulsión de los tejidos en las áreas más comprometidas, ya que

éste acto quirúrgico, sirve para que aumente el flujo sanguíneo al sector, y la entrada de

aire favorece la muerte de bacterias anaeróbicas.

Cuando hospitalizar en niños:

Cuando existen signos de diseminación de la infección (bacteremia)

• Si el niño está irritable y aletargado.

• Mucosas secas (signos de compromiso por bacteremia)

Signos de deshidratación

• Temperatura corporal sobre 38.5º

• Pulso rápido, taquicardia o hipotensión.

• Respira por boca, piel seca y tibia.

• Extremidades frías.

• Pérdida de turgor de piel.

• En caso de infección aguda, con edema moderado, que progresa rápidamente a celulitis,

con dolor moderado a severo y fiebre.

• Infecciones de cualquier tipo o severidad en niños médicamente comprometidos.

• Presencia de Infección que progresa a espacios faciales. En estos casos la infección es

agresiva. Indica que las defensas no son capaces de contener la infección.

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Faringoamigdalitis Aguda Bacteriana

El estreptococo beta-hemolítico del grupo A es la bacteria causal más frecuente.

Se transmite habitualmente de persona a persona. Aunque puede darse a cualquier edad,

se produce fundamentalmente entre niños escolares y adolescentes. Es más frecuente en

período de otoño a primavera.

Los objetivos del tratamiento son: prevención de fiebre reumática y de las

complicaciones supurativas, limitación de la contagiosidad (cesa a las 24 horas de

iniciado el tratamiento) y reducción de la intensidad y duración de la sintomatología.

La presencia de rinorrea, tos, ronquera, diarrea, conjuntivitis o la edad inferior a 3

años hace poco probable la etiología bacteriana, en este caso deberíamos sospechar de

etiología viral, pudiendo observarse también vesículas faringoamigdalares. Sugestivos de

faringoamigdalitis estreptocócica son: inicio brusco, fiebre elevada, adenopatías

cervicales, exudados amigdalares, petequias palatinas, exantema escarlatiniforme o

ambiente epidemiológico positivo; a menudo también hay cefalea y dolor abdominal.

Manifestaciones clínicas

A la Anamnesis:

1. Inicio brusco.

2. Fiebre habitualmente sobre 38,5ºC

3. Decaimiento

4. Odinofagia

5. Rinolalia

6. Cefalea

7. Ocasionalmente vómitos.

8. Dolor abdominal.

Al examen físico:

1. Enrojecimiento y aumento de volumen de amígdalas y paladar blando.

2. Puede haber exudado purulento en amígdalas y/o petequias en paladar

blando.

3. Adenopatías submaxilares sensibles.

Tratamiento

Medidas generales: Reposo mientras dure el período febril, ingesta de líquidos y

alimentos según tolerancia.

Medicamentos:

Paracetamol

Penicilina Benzatina: CONTRAINDICADA EN EL MENOR DE 4 AÑOS.

- Menos de 25 kilos: 600.000 U IM por 1 vez

- Más de 25 kilos: 1.200.000 U IM por 1 vez

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Alternativa:

Amoxicilina. En caso de alergia a Penicilina o en el menor de 4 años:

Eritromicina

Indicaciones:

Consultar en caso de persistir fiebre alta por más de 48 horas desde el inicio del

tratamiento. Insistir en cumplimiento del tratamiento para evitar complicaciones tardías

(Carditis reumática, Glomerulonefritis aguda)

(MINISTERIO DE SALUD. Norma técnica para el manejo de las enfermedades respiratorias del niño. Minsal 2003)

Guía_ABE_Faringitis aguda (v.2/2007)

Impétigo

El impétigo es una infección cutánea muy frecuente que se observa

principalmente en niños de edad preescolar. Su diagnóstico y tratamiento se realiza

fundamentalmente en base a criterios clínicos.

Esta infección bacteriana es altamente contagiosa, comúnmente asociada a

condiciones higiénicas deficientes. Existen dos formas clínicas: el impétigo buloso y el

impétigo no buloso, que constituye entre el 70% y 86% de los casos. En ambas patologías

el hallazgo de dolor, fiebre o compromiso del estado general son excepcionales. El

impétigo puede estar precedido por una infección reciente de las vías respiratorias

superiores, como un resfriado u otra infección viral, como puede ser una infección

herpética por ejemplo. En una lesión de impétigo pueden encontrarse estreptococos y

estafilococos.

El impétigo es una infección frecuente en la infancia. Estudios

internacionales revelan cambios en los agentes causales en las

últimas décadas. Se realizó un estudio, cuyo objetivo fue determinar

la etiología del impétigo en un grupo de niños del área nor-poniente

de Santiago. Se estudiaron en forma prospectiva 75 niños portadores

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de impétigo, clasificándolos según clínica en impétigos bulosos o no.

Se les realizó cultivo de las lesiones, para la tipificación y estudio de

sensibilidad de los agentes causales: el 9% de los casos

correspondieron a impétigos bulosos y en todos ellos se aisló

Staphylococcus aureu; el 91% presentaban impétigo no buloso,

aislándose en el 84% de ellos Staphylococcus aureus, en 12%

Staphylococcus aureus asociado a Streptococcus pyogenes, en 3%

Staphylococcus aureus asociado a Streptococcus grupo B y en 3%

flora habitual de la piel. Se concluye que el Staphylococcus aureus

es el agente causal más frecuente del impétigo en niños de nuestra

área y que la cloxacilina es un buen antibiótico de primera línea para

su tratamiento

(Etiología del impétigo infantil,

Rev. chil. pediatr. v.72 n.3 Santiago mayo 2001

.

Impétigo no buloso

El impétigo no buloso comienza como lesiones vesiculares o pustulares de 1 a 4

mm de diámetro que rápidamente se rompen, dando origen a costras gruesas amarillentas

llamadas melicéricas. Estas lesiones se ubican generalmente en zonas expuestas como la

cara y extremidades y la presencia de adenopatía regional es frecuente. El tratamiento

cura las lesiones sin dejar cicatrices.

Tratamiento

Local: aseo con suero fisiológico, descostraje, antibiótico tópico como Mupirocina al

2% (Bactroban®), Ácido Fusídico al 2% (Fucidine®), Bacitracina. 2 veces al día por

7 días.

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Sistémico: indicado en lesiones múltiples: Flucloxacilina 50mg/Kg/día. c/6hrs o

Cefadroxilo 30 mg/kg/día cada 12 hrs por vía oral, y en caso de alergia a beta-

lactámicos: Eritromicina 40 mg/kg/día c/6 hrs.

Impétigo ampollar o buloso

Se presenta de preferencia en neonatos. En niños mayores es una enfermedad

esporádica que se puede presentar en brotes familiares limitados. Se caracteriza por la

presencia de bulas superficiales de 5 a 30 mm de diámetro que fácilmente se rompen, de

márgenes bien delimitados y rodeados de un halo eritematoso, ubicadas preferentemente

en el área periumbilical, axilas, o zona del pañal. Las bulas se rompen con facilidad,

dejando una superficie erosionada, húmeda, que posteriormente se re-epiteliza, rara vez

se observa adenopatía regional.

Tratamiento:

Se puede usar

Cloxacilina o Flucloxacilina

Cefadroxilo 30 mg/kg/día vía oral por 10 días.

El objetivo del tratamiento del impétigo es curar la infección y aliviar los

síntomas. Una infección leve se puede tratar con una crema antibacteriana y los casos

más severos pueden requerir antibióticos orales. Las úlceras del impétigo se curan

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lentamente y muy rara vez dejan cicatrices. En caso de que el paciente deba ser atendido,

el equipo profesional deberá reforzar las medidas de seguridad para evitar su contagio y

transmisión a pacientes posteriormente atendidos (infección cruzada):

- Utilización de elementos protectores, tales como guantes, mascarilla y lentes,

tanto del profesional como de la auxiliar.

- Se debe cuidar de no romper las ampollas cuando éstas existen y evitar tocar las

zonas ulceradas.

- Se debe desinfectar todo el instrumental y superficies que estuvieron en contacto,

ya sea con el paciente o con material contaminado, previo a la llegada de otro

paciente.

(MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica SALUD ORAL INTEGRAL PARA NIÑOS Y NIÑAS DE 6

AÑOS. SANTIAGO: Minsal, 2008.)

Guía_ABE_Infecciones de la piel y partes blandas (I): impétigo, celulitis, absceso (v.2/2009)

Odontología pediátrica. Bordoni N. Editorial Médica Panamericana 2010.

Bibliografía

- MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Urgencia Odontológica Ambulatoria.

Santiago: Minsal, 2007.

- MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica SALUD ORAL INTEGRAL PARA

NIÑOS Y NIÑAS DE 6 AÑOS. SANTIAGO: Minsal, 2008.

- MINISTERIO DE SALUD. Norma técnica para el manejo de las enfermedades

respiratorias del niño. Minsal 2003

- Guía_ABE_Infecciones de la piel y partes blandas (I): impétigo, celulitis, absceso

(v.2/2009)

- Guía_ABE_Faringitis aguda (v.2/2007)

- Odontología pediátrica. Bordoni N. Editorial Médica Panamericana 2010.

11

- Etiología del impétigo infantil, Lilian Pérez C., Patricia López B., Moema Barrios,

Sonia Aguilera P., Cecilia Pefaur M., Clara Mayorga O. Rev. chil. pediatr. v.72 n.3 Santiago mayo 2001