Servicio de Segunda Opinin de WorldCare FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE

Se REQUIERE la firma autorizada de arriba para iniciar el proceso de Segunda Opinin. ENVIAR POR CORREO CERTIFICADO EL FORMULARIO DILIGENCIADO A SEGUNDA OPININ S.A.S.

SEGUNDA OPININ S.A.S.

Calle 98 No 10-56 Oficina 202

Chic Reservado Bogot D.C.

T + 57 (1) 805 17 49

www.segundaopinion.com.co

Tool Kit (SEGUNDA OPININ S.A.S SP v2 Patient Consent Form 20120718

www.worldcare.com

Llene TODOS los campos del Formulario de Consentimiento del Paciente y envelo por correo certificado a SEGUNDA OPININ S.A.S. a

la Calle 98 No 10-56 Oficina 202, Chic Reservado Bogot D.C.

Llene la Seccin 1 del Formulario del Mdico Designado y entrgueselo a su mdico tratante. SEGUNDA OPININ S.A.S. comenzar a

recopilar los registros mdicos del mdico tratante que usted especifique ms adelante.

Una vez que la segunda opinin est completa, SEGUNDA OPININ S.A.S. le enviar el informe de la interconsulta a su mdico tratante

con una copia para usted.

Por favor anotar el nombre completo del paciente (Nombres y APELLIDOS) y cerciorarse de que dichos nombres sean los

mismos que aparecen en todos los registros mdicos del paciente y con los cuales el paciente est registrado legalmente.

APELLIDOS DEL PACIENTE (MAYSCULAS) NOMBRES DEL PACIENTE

FECHA DE NACIMIENTO (MES/DA/AO) SEXO

DIRECCIN (INCLUIDO EL NMERO)

CIUDAD/ESTADO/PROVINCIA CDIGO POSTAL (SI APLICA)

PAS TELFONO

CORREO ELECTRNICO NMERO DE IDENTIFICACIN

NMERO DE PLIZA COMPAA/ASEGURADOR

CMO DESEA RECIBIR SU SEGUNDA OPININ DE WORLDCARE? (MARQUE TODAS LAS OPCIONES QUE SE APLIQUEN)

E-MAIL SEGURO COPIA FSICA/CORREO

Este es el mdico al que usted quiere que le enven la segunda opinin diligenciada.

NOMBRE COMPLETO DEL MDICO TRATANTE (APELLIDOS, Nombres)

DIRECCIN (INCLUIDO EL NMERO)

CIUDAD/ESTADO/PROVINCIA CDIGO POSTAL (SI APLICA)

PAS TELFONO

CORREO ELECTRNICO FAX

Autorizo a SEGUNDA OPININ S.A.S., WorldCare, sus empleados o agentes a obtener y entregar mi informacin y documentacin mdica y relacionada, incluida mi historia

clnica, placas de rayos x, pelculas, lminas y otros datos diagnsticos (en su conjunto, mi Informacin Personal de Salud) a los hospitales de la red de WorldCare para facilitar la segunda opinin. Entiendo que los hospitales participantes elegirn a uno o ms mdicos (Mdico(s) Consultor(es)) quienes recibirn mi Informacin Personal de Salud y la usarn para emitir un informe de interconsulta. Entiendo que este informe de interconsulta responder preguntas especficas planteadas por mi mdico

tratante y por m y que le ser enviado directamente a mi mdico tratante designado para que la pueda revisar y determinar mi tratamiento. Tambin entiendo que el

informe me ser enviado por correo, fax, correo electrnico, o pgina de internet segura. Entiendo que aunque estoy obteniendo una segunda opinin del o los Mdicos Consultores, mi mdico tratante y yo seguiremos siendo responsables de mis decisiones de tratamiento y que si yo tengo preguntas sobre el informe de la interconsulta y

cmo afecta mi salud o mi tratamiento deber planterselas directamente a mi mdico tratante. Entiendo que se podr utilizar una versin annima de mi historia clnica

para efectos de investigacin y aseguramiento de la calidad. Se me ha informado lo siguiente:

Tengo la opcin de retirar mi consentimiento a que mi Informacin Personal de Salud sea compartida y empleada para esta interconsulta/segunda opinin en cualquier momento. Entiendo que las solicitudes de retiro del consentimiento sern dadas por escrito y dirigidas por correo certificado a SEGUNDA OPININ S.A.S., con copia a mi

mdico tratante.

El o los Mdicos Consultores, SEGUNDA OPININ S.A.S. y WorldCare protegern la confidencialidad de mi Informacin Personal de Salud. WorldCare se cie a lo previsto en la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Mdicos (HIPAA) y trata toda la informacin personal y mdica confidencial. El o los Mdicos Consultores, SEGUNDA OPININ S.A.S. y WorldCare no compartirn mi Informacin Personal de Salud con otra persona o entidad, distintas de las

descritas en este formulario, sin mi consentimiento previo por escrito.

Entiendo que el servicio se ofrece para obtener una segunda opinin y no garantiza que mi estado de salud va a mejorar. Entiendo y acepto que la decisin de si proceder o no con los tratamientos y/o procedimientos sugeridos en la segunda opinin es mi responsabilidad exclusiva. Adems declaro que he ledo este documento y

que entiendo su contenido. He tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre el proceso de obtencin de una segunda opinin y su propsito a SEGUNDA OPININ

S.A.S. y he encontrado respuesta a ellas a mi entera satisfaccin.

FIRMA DEL PACIENTE FECHA (MES/DA/AO) ____________

FIRMA DEL PADRE, TUTOR O REPRESENTANTE LEGALMENTE AUTORIZADO (Para pacientes menores de edad, discapacitados o incompetentes mentales que no pueden otorgar su consentimiento informado)

Adems autorizo a WorldCare a revelar/discutir mi informacin mdica con: ________________________________________________________________________ (Especifique si hay restricciones para compartir su informacin con las personas arriba mencionadas)

PASO 1

PASO 3

PASO 2

JhosmarTexto tecleadoSANCHEZ DIAZ

JhosmarTexto tecleadoJHOSMAR JOSE

JhosmarTexto tecleado02 FEBRERO 1987

JhosmarTexto tecleadoMASCULINO

JhosmarTexto tecleadoCALLE 4B3 # 1C SUR 23

JhosmarTexto tecleadoMALAMBO-ATLANTICO

JhosmarTexto tecleadoCOLOMBIA

JhosmarTexto tecleado3762581-3107236337

JhosmarTexto tecleadoJHOJO_22@HOTMAIL.COM

JhosmarTexto tecleado1129533107

JhosmarTexto tecleado1129533107

JhosmarTexto tecleadoCOOMEVA

JhosmarTexto tecleadoX

JhosmarTexto tecleadoX