Educ Med Salud, Vol. 23, No. 3 (1989)

PASCAP: UNA EXPERIENCIA DECOOPERACION TECNICA ENTREPAISES

José Roberto Ferreira', Carlos Vidal2yJorge Haddad3

ANTECEDENTES

Desde la década de 1960, los países del Istmo Centroamericanoplanteaban, como uno de sus objetivos de mayor trascendencia, ampliar lacobertura y mejorar la calidad de las prestaciones de salud, reconociendoque "el requisito más importante para alcanzar estos propósitos es la dis-ponibilidad de recursos humanos en cantidad suficiente y de la calidadrequerida".

En este sentido, el apoyo a los procesos de desarrollo de recur-sos humanos estaba incluido en las metas del Plan Decenal de Salud paralas Américas aprobado en la III Reunión Especial de Ministros de Saludrealizada en Santiago de Chile en 1972. El tema fue tratado, además, en laXX Reunión de Ministros de Salud Pública de Centroamérica y Panamá,que tuvo lugar en 1975 en Nicaragua.

Posteriormente el Consejo Directivo de la Organización Pana-mericana de la Salud, en su XXIV Reunión efectuada en la Ciudad deMéxico en 1976, tomó conocimiento de la propuesta, hecha por el Minis-tro de Salud de Costa Rica, para que se crease un Centro de Adiestra-miento en Salud de la Comunidad, con sede en su país. El Consejo Direc-tivo emitió la Resolución XI, mediante la cual se autorizaba al Director dela OPS a continuar tomando acciones que permitieran el desarrollo de lapropuesta costarricense, así como la búsqueda de fondos extrapresupues-tarios para financiarlo.

El Programa de las Naciones Unidas para el Desarróillo

i Coordinador del Programa de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud, OrganizaciónPanamericana de la Salud, Washington, DC.

2 Representante de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial dela Salud en la Argentina. Ex funcionario del Programa de Desarrollo de Recursos Hu-manos en Salud.

3 Asesor Regional del Programa de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud, Organiza-ción Panamericana de la Salud, Washington, DC. Ex Coordinador de PASCAP.

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(PNUD) se interesó en el proyecto y ofreció el respaldo financierorequerido.

Con esa base, los Ministros de Salud de Centroamérica y Pa-namá, reunidos en Guatemala en 1978, acordaron suscribir un conveniocon el PNUD y la OPS, mediante el cual se garantizaba la operación, porun lapso de 3 años, del Programa en cuestión, destinado a servir a losMinisterios de Salud de Centroamérica, con un funcionamiento coor-dinado a través de una red o grupos nacionales de trabajo (núcleos), y conuna sede que coordinaría la red de núcleos nacionales y se encargaría,además, de administrar la cooperación técnica de la OPS.

El Programa inició su labor organizativa en Costa Rica y losdemás países en mayo de 1979, e inició sus operaciones en junio siguiente,tan pronto tuvo lugar el primer desembolso de la subvención otorgada porel PNUD.

JUSTIFICACION Y CRITERIOS PARA LA CREACION DELPROGRAMA

Una estrategia de cooperación técnica

Para orientar un programa que fuera capaz de responder a laproblemática de esos tiempos y que al mismo tiempo pudiera ajustarse aun esfuerzo multinacional, se consideraba necesario establecer una ade-cuada coordinación con centralización de recursos vinculados a la progre-siva tecnificación del desarrollo educacional en términos de verdaderaeconomía de escala. Igualmente, era necesario que se garantizara la ad-ministración descentralizada con un contenido flexible en la capacitaciónde grupos locales progresivamente crecientes.

El Programa de Recursos Humanos de la OPS, escribía en-tonces, al respecto, lo siguiente (1):

"Este enfoque asume importancia primordial en relación a los niveles in-termedio y auxiliar del personal de salud, para los cuales se carece de una formación insti-tucionalizada. Habría que aplicar aquí el mismo grado de prioridad concedido por lossectores de la industria y el comercio a la formación vocacional que ofrecen los institutostecnológicos. La complejidad de instituciones de este tipo, ubicadas como deberían de es-tar, en la interfase de los sectores de salud y educación, hace que se haya postergado hastaahora su introducción a nivel nacional, sobre todo en países pequeños que no tendrían ensu propio contexto un campo de aplicación que justifique la inversión inicial.

"Sin embargo, siguiendo la estrategia de cooperación técnica entre los mis-mos países (CTP), es posible establecer una unidad central que, además de la coordinacióndel sistema, pueda reunir las condiciones de apoyo para una investigación operativa diri-gida a definiciones funcionales más precisas y para un desarrollo educacional compatiblecon una amplitud de acción más significativa, en términos del número de personas aadiestrar.

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"La CTP constituye en este caso el artificio que puede permitir un enfoquecomún ajustado a la realidad de los propios países en desarrollo, evitando la continua utili-zación de modelos importados. Por otro lado, la posibilidad de contar con una unidadcentral de coordinación facilitaría la adaptación de recursos tecnológicos y la propiacreación de nuevas tecnologías, rnmás apropiadas al contexto de América Central.

"El planteamiento estratégico en este caso está orientado a una actividadmultinacional adecuada a una realidad socioeconómica uniforme para toda una subre-gión, teniendo como base un centro internacional que funcionará en estrecha interrelacióncon una red de núcleos nacionales (las oficinas de recursos humanos de los ministerios desalud), implementando acciones dce investigación y desarrollo que puedan asegurar la ade-cuación de un proceso de adiestramiento en constante actualización.

"En esta red se pueden comprobar e intercambiar diferentes posibilidades,por medio de una gran variedad de mecanismos de comunicación que hacen posible laaplicación práctica del concepto cde pretransferencia en el proceso de desarrollo.

"La ayuda internacional a tal esfuerzo, encaminado hacia la interfiertilizaciónde conocimientos científicos, tecnología aplicada y tácticas alternativas de administración,está basada en promover, en lo posible, la dedicación del personal nacional. Este últimosumaría sus esfuerzos a los de especialistas externos, eventualmente solicitados para llenar"lagunas", complementados por un esquema amplio de intercambio: visitas, reuniones,seminarios y un sistema dle información bien desarrollado.

"Fundamentalmente se busca dar énfasis a la relevancia social de metas desalud orientadas a la mejoría del estado de salud de toda la población, a través tie métodosque puedan ser aplicados tie inmediato y a un costo que los mismos países también puedanabsorber de inmediato.

"Esto puede significar simplificación y racionalización, pero en especial debeestar basado en un importante esfuerzo de autodeterminación, autoconfianza yautosuficiencia.

"Cuando se aplican los postulados de un nuevo enfoque de desarrollo de re-cursos humanos, en los términos señalados en la presente exposición, al contexto de lasmetas actuales de extensión de la. cobertura de servicios de salud a toda la población, laestrategia que se requiere tendrá que estar orientada a la formación autóctona del per-sonal, ajustada a las alternativas de proveer cuidado primario de salud con la participaciónde la comunidad dentro de los lineamientos políticos establecidos por cada país".

Con la estrategia. descrita como base, el planteamiento de unared de núcleos nacionales evidenciaba una propuesta de la OPS a los Go-biernos, animada con el propósito de "apoyar y fortalecer los esfuerzosnacionales tendientes a desarrollar una estructura humana capaz de darrespuesta, tanto cualitativa. como cuantitativamente, a los programas yestrategias sanitarias aprobadas por los Gobiernos" (2).

]El cambio educacional

Construir esa estructura humana conllevaba implícitamente elproblema de abordar además los aspectos cualitativos. La necesidad debuscar nuevas estrategias educativas y de utilizar los recursos nacionalespara implementarlas fue uno de los criterios relevantes en el trabajo de"pensar" a PASCAP.

Al respecto, Ferreira y Vidal (3) señalaban:

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"La formación del personal de salud ha estado orientada sobretodo hacia lacreación de grupos de excelencia, dentro de un sistema escolarizado que limita el ingresode grandes números de estudiantes y que no responde a las necesidades de salud de lospaíses. Posteriormente, la formación de personal se ha ido extendiendo a categorías yniveles diferentes tales como el personal auxiliar o colaborador, que en la actualidad halogrado en mayor o menor grado, un perfil propio; este perfil, lamentablemente casi siem-pre está desvinculado de la realidad.

"Los nuevos programas de extensión de la cobertura de servicios exigen laformación de personal de todos los niveles y categorías, especialmente del nivel técnico yauxiliar, en forma masiva y acorde con la problemática de salud de cada país.

"Por lo tanto, la problemática de la formación de recursos humanos en saludvive actualmente una etapa histórica en la que sus programas y objetivos no pueden ya serpredeterminados y ordenados en secuencias, ni mucho menos en términos de modelossociales y educacionales tomados en préstamo y destinados a un grupo muy reducido de lasociedad; deben ser, por el contrario, el resultado de una consulta permanente de las nece-sidades de salud en función de preocupaciones reales e inmediatas destinadas a un cre-ciente número de personas necesarias para el desarrollo de los programas de salud.

"Así pues, la formación en salud, en este nuevo modo de verla, debe ser per-manente, de carácter integrador y apoyada en la participación continua de toda la so-ciedad. De esta manera la educación, más que una adquisición individual, es un medio porel cual una población o un país progresa en materia de salud.

"Este tipo de formación, al no estar divorciado del trabajo y la producción desalud, es decir, al estar ligado a los servicios dentro del proceso de integración docente-asistencial hace de cada estudiante un trabajador. El estar unido al propio desarrollo de lacomunidad y el poder contar con la participación activa de los pobladores, hace de cadaestudiante un conocedor de sí mismo y de sus comunidades permitiéndole una mejor aso-ciación con ellas, y creando condiciones para el desarrollo de acciones de participaciónmutua.

"Es preciso asegurar que la mayoría o la totalidad de los estudiantes se inte-gren al proceso enseñanza-aprendizaje y puedan desempeñar cabalmente las funcionespara las que fueron preparados. Es indispensable entonces utilizar estrategias educa-cionales que permitan alcanzar este propósito, y a este respecto viene a colación la influen-cia que la tecnología ejerce actualmente en todos los campos de la actividad humana. Elproceso educacional también incorpora este componente en su desarrollo, pero al tratar deaplicar la tecnología a la formación de recursos humanos para salud, es necesario definir sucampo de acción, orientar adecuadamente su influencia y hacer de su utilización una ac-tividad racionalizada y destinada a resolver necesidades específicas.

"A diferencia de las actividades intuitivas, la tecnología apropiada en educa-ción encierra un sentido de creación, de búsqueda de nuevos procedimientos, de moviliza-ción de recursos, y finalmente, de formas de organización nuevas (o que han sido nuevasalguna vez) para alcanzar un fin del que se tiene plena conciencia previamente. Cuandoesta tecnología se aplica al campo de la educación, no es con la pretención de sustituir alprofesor por aparatos complejos, sino más bien de utilizarla como 'instrumento de análisisy perfeccionamiento de los diferentes métodos, materiales, equipos y arreglos logísticosempleados por la educación en su progreso'.

"Gran parte de la nueva tecnología no se limita al campo audiovisual o al dela computación, sino que se hace sentir en todas las etapas del proceso educativo: selecciónde estudiantes, delimitación de funciones para estudios analíticos, diseño curricular conbase en actividades del servicio, transmisión del conocimiento, adiestramiento en habili-dades específicas, evaluación y capacitación permanente de los docentes para la aplicaciónde los mismos modelos educacionales.

"El estado actual de desarrollo educacional permite crear una nueva defini-

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ción de racionalidad, un nuevo modelo de pensamiento que subraya el aspecto cuanti-tativo y las relaciones estructurales (técnicas y sociales) entre los agentes y los sujetos delproceso de enseñanza-aprendizaje. Utiliza los criterios de eficiencia, eficacia y efectividad,o sea, utiliza los recursos con el menor costo y el menor esfuerzo; al mismo tiempo evalúasus resultados según las transformaciones que se operan para permitir una mayor oferta deoportunidades educativas;.

"El reconocimiento de que los individuos aprenden a ritmos distintos y elgran desarrollo de los programas de autoinstrucción, dan a la tecnología un enfoque cuali-tativo que la define como el recurso fundamental para la individualización del procesoeducativo. Con este enfoque, la tecnología educacional no constituye una disciplina en símisma, sino que representa un abordaje interdisciplinario de todo el proceso de en-señanza-aprendizaje, en el cual sirve como instrumento de la investigación al mismotiempo que abre nuevos campos de aplicación para los recursos tecnológicos disponibles.Proporciona, además, un abordaje viable de los problemas de planificación, organizacióny administración de la educación, y provee mecanismos de integración efectiva de ésta conel servicio, mejorando asi la calidad de los mismos.

"Dentro de este marco general del desarrollo educacional, los procedimientosutilizados para el adiestramiento, como el método psicosocial, la calificación extraordina-ria no escolarizada, los procedimientos supletivos, etc., constituyen verdaderas tecnologíasapropiadas en el campo de la educación en salud. Igualmente, el uso adecuado de todos losmedios de comunicación educativa para facilitar los procedimientos de autoinstrucción ylos sistemas de adiestramiento en gran escala constituyen nuevas estrategias educa-cionales, a lo que debe agregarse el reconocimiento actual de la necesidad de hacer investi-gación en educación, con el propósito de buscar modelos educativos apropiados a la si-tuación que se pretende resolver con el recurso humano así formado'".

Con estas bases se creó el Programa Subregional. Entre sus ob-jetivos figuraban los siguientes (4):

"Establecer un Programa de Adiestramiento en Salud de la Comunidad quecoopere en el desarrollo de los recursos humanos adecuados a los programas de extensiónde la cobertura y atención primaria de la salud, con participación activa de la comunidad.

"Incrementar la capacidad de los países de formación de personal y acelerar,el proceso formativo, con el objeto de alcanzar la meta principal en el añio 2000: la cober-tura de toda la población con servicios de salud.

"Adecuar el personal ya formado a las nuevas necesidades, racionalizar suutilización e incrementar las posibilidades de retención.

"Promover la investigación socioepidemiológica como base para definir mo-dalidades de servicio y estructura del recurso humano que realmente posibilite las activi-dades señaladas en los programas de extensión de cobertura.

"Precisar lo que se desea como participación comunitaria y buscar modelos yestrategias para la detección, el adiestramiento y la mejor utilización del personal volunta-rio de la comunidad".

Se esperaban, además, rendimientos como los siguientes:

* Un programa estructurado de adiestramiento permanente derecursos humanos en salud, con métodos que puedan ser apli-cados de inmediato y a un costo que los mismos países tambiénpuedan absorber.

* Producción de una masa crítica de profesores e instructores deacuerdo con las necesidades de los países, para el desarrollo de

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Seminario de la comunidad indígena en Chiriqui, Panamá, en octubre de 1982, promovidopor PASCAPy el Ministerio de Salud del país, para analizar la participación social en laidentificación de problemas de salud de la comunidad.

los programas nacionales de adiestramiento del personal de losprogramas de extensión de la cobertura, con atención primariay participación activa de la comunidad.

* Incorporación a programas de educación continua a todo elpersonal adiestrado o en servicio.

· Desarrollo de investigaciones socioepidemiológicas y en tecno-logía educacional, que contribuyan a la definición de políticasnacionales autónomas para el desarrollo de los recursos hu-manos adecuados a sus propias necesidades.

* Desarrollo de tecnologías apropiadas en el campo educacionaldiseñadas para alcanzar los objetivos de la extensión de los ser-vicios primarios.

* Consolidación de la red multinacional de núcleos de adiestra-miento, ajustada a la realidad socioeconómica de la subregión,implementando acciones de investigación y desarrollo que

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puedan asegurar la adecuación de un proceso de adiestra-miento en constante actualización.

En ese marco de referencia se decidió dar marcha al Programa.Se contó inicialmente con un aporte de $US450 000, uno de la OPS/OMSde $US452 700, y se esperaba un insumo de los Gobiernos (en infraestruc-tura y capacidad instalada) de $US1 240 000.

Posteriormente, la Agencia Canadiense para el Desarrollo In-ternacional, a propuesta del Programa de Desarrollo de Recursos Hu-manos en Salud de la OPS, designó a PASCAP como un Centro de Re-ferencia para Impulsar el Programa de Educación Continua., lo cualsignificó un aporte adicional de $US60 000.

El Gobierno de Costa Rica aportó un local físico (durante tresaños), así como personal de apoyo y las facilidades físicas de su sistema deservicios de salud. El Gobierno de Honduras contribuyó con instalacionesfísicas en dos Regiones Sanitarias, y la Universidad Autónoma de esteúltimo país contribuyó con una oficina y mobiliario para un programa deinvestigación en el área educativa, así como con el tiempo y talento de tres,de sus docentes más distinguidas.

El Programa orientó sus actividades, al inicio de sus opera-ciones, hacia las siguientes áreas de desarrollo:

* Investigación operacional y socioepidemiológica.* Investigación y desarrollo educacional e integración docente-

asistencial.* Supervisión y educación continua.

Preveía aclemás, desarrollar los siguientes sectores de apoyo:

* Recuperación y diseminación selectiva de información.* Tecnología educacional.* Producción de materiales de instrucción.* Adiestramiento directo de docentes y planificadores de la

educación.* Cooperación técnico-administrativa y coordinación inter-

países.

Se proponía además, y se tomaron las medidas para que asífuera, articular todo lo anterior con los componentes fundamentales del:Plan Decenal de Salud para las Américas: servicios a las personas; ac-ciones sobre el medico ambiente; desarrollo de la infraestructura, y partici-pación de la comunidad.

La figura 1 esquematiza las interrelaciones propuestas.Para la operacionalización de la estrategia así diseñada, se con-

taba con que los núcleos nacionales estarían ubicados en las unidades derecursos humanos de los ministerios de salud de cada país participante. (El

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FIGURA 1. Esquema de las interrelaciones propuestas.

Sectores de apoyo

o

,a

e4o

nivel de esta unidad dentro de la organización ministerial ha sido siemprevariable, y a menudo determinado por la situación propia de cada país,particularmente por la estructura gubernativa y la amplitud que se deseadar a sus funciones).

Con el respaldo resolutivo de los gobiernos de Centroamérica yPanamá, la base operativa representada por el Programa en Costa Rica, ylas oficinas, divisiones o institutos de recursos humanos en los demáspaíses del área centroamericana, se consideraba garantizada la implanta-ción del Programa.

PASCAP Y EL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS ENCENTROAMERICA Y PANAMA

Los primeros años de vida de PASCAP coincidieron con la agu-dización de la crisis política y social en el istmo. La violencia política llegóa extremos de guerra abierta en dos países, encubierta en otro, y en los dosrestantes el deterioro social y económico fue el factor predominante encontra del buen suceso de las estrategias sanitarias.

PASCAP, merced a un irrestricto apoyo del Programa Re-gional de Recursos Humanos de la OPS, y a la respuesta amplia de losgrupos de trabajadores de los seis países, fue progresivamente consoli-

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dando sus posiciones de base. Los "núcleos nacionales" (base operativadel programa) llegaron a ser casi el doble del número inicialmente fijado.

Cooperación entre países

La cooperación entre países se evidenció en actividades concre-tas como las siguientes:

* Programa Centroamericano de Investigación sobre Personal deSalud, con sede en la Universidad de Honduras, con locales,equipos y profesionales pagados por esa institución y con ac-ciones extendidas a todos los países. Se capacitaron 632 profe-sionales centroamericanos en el uso del método científico y sedesarrollaron 14 proyectos de investigación en distintas áreas.

* Proyecto Centroamericano de Investigación sobre Fuerza deTrabajo, realizado en cuatro países del área.

* Proyecto Centroamericano de Desarrollo de Personal TécnicoMedio, que incluyó capacitación de docentes y utilización sub-regional de materiales producidos en distintas ramas y que tuvosus sedes de apoyo en Nicaragua y Costa Rica.

* Proyecto de Desarrollo de Tecnología Educacional para Aten-ción Primaria de Salud. Tuvo su sede de coordinación en la

Distintos proyectos de trabajo de tipo subregional, a tono con las estrategias de CTP, fueronimplementados desde el inicio de las actividades del Programa. En la actualidad los trabajos-de tipo subregional han continuado a propósito del Plan de Necesidades Prioritarias de Salud.en Centroaméricay Panamá.

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Universidad de Costa Rica y PASCAP, y sus efectos incluyeronla creación de Unidades de Tecnología Educativa en universi-dades y ministerios de salud de cuatro países del área.

Publicaciones

PASCAP mantuvo durante seis años la publicación de un bo-letín trimestral destinado a 4228 trabajadores de los primeros niveles deatención en los seis países. Sesenta y dos autores centroamericanos publi-caron en ese período aproximadamente 40 experiencias de atenciónprimaria.

Se publicaron además 20 manuales, libros y textos de autorescentroamericanos en áreas temáticas que avanzaron desde los análisis, in-terpretación y alcances de SPT/2000 y la estrategia APS (4), hasta unManual de Planificación de Recursos Humanos y un Manual de Metodo-logía de la Investigación (5), este último de amplia divulgación en variospaíses de la Región, además de los centroamericanos.

Políticas de recursos humanos

Se ha apoyado a los países en el diseño y formulación de políti-cas de recursos humanos. Se ejecutaron estudios diagnósticos de recursoshumanos en tres países y recientemente se completó un estudio sobre mer-cado de trabajo en salud.

Capacitación docente

Se ha capacitado a más de 1100 docentes universitarios y de losministerios de salud en aspectos educativos acerca de SPT/2000 y las es-trategias nacionales, y en forma de adiestramiento directo. La coberturasuperó la cifra inicialmente establecida, incluyendo a personal de los dis-tintos niveles del sistema de salud.

Educación permanente del personal de salud

Algunas líneas de trabajo en recursos humanos que ahora cu-bren a países en toda la Región de las Américas tuvieron su germen enPASCAP; ejemplo de ello es la propuesta de reorientación de la educaciónpermanente del personal de salud, actualmente en pleno desarrollo enocho países fuera de Centroamérica; el proyecto para estudios avanzadosen desarrollo de recursos humanos iniciado en tres subregiones en 1988, yel proyecto de investigación educacional orientado a la búsqueda de desa-rrollo de tecnología educacional más acorde con las demandas actuales.

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UN RETO DIFERENTE

PASCAP preparó en 1984 y 1985 una serie de proyectos deriva-dos de estudios situacionales en cuanto a recursos humanos. Se trataba deayudar a los Gobiernos del área y a la dirección de la OPS, a identificarpuntos críticos en el área de recursos humanos, que fueran susceptibles deser incorporados en un esfuerzo amplio de "buscar la paz a través de lasalud". La iniciativa de Salud: puente para la paz se abrió paso en la cadenade acontecimientos que ocurrían en Centroamérica a mediados de 1984, yPASCAP jugó un papel fuindamental en el proceso de identificación deáreas problema y de formulación de los primeros proyectos presentados ala comunidad internacional. En la actualidad, en la fase de implementa-ción de esos proyectos, el rol de PASCAP ha sido más activo y relevante,debido a que se trata ahora de llevar a la acción lo que antes eran proyec-tos, a la existencia de financiamiento en algunos casos y, sobre todo, a lapresencia en casi todos los países de funcionarios nacionales que extiendenla acción del Programa a nivel local.

Por otra parte, una estrategia esencial en la preparación dedichos proyectos subregionales fue el planteamiento desde el inicio delPlan de Necesidades Prioritarias de Salud en Centroamérica y Panamá,,de que pudieran ser desarrollados con recursos de la subregión fundamen-talmente. Es así como ha sido posible iniciar procesos en el campo de edu-cación permanente, análisis prospectivo de la educación, desarrollo de li-derazgo en salud, desarrollo de la práctica y la educación en salud públicay capacitación avanzada en los problemas de recursos humanos. No se hacontado con financiamiento especial -con excepción del Proyecto de For-mación en Salud Pública.

La preocupación por el desarrollo de la capacidad gerencial en]as instituciones de salud ha cobrado auge e interés. PASCAP ha jugadoun importante rol de apoyo, en los últimos dos años, en el componente decapacitación de personal para la administración y la gerencia ern salud.

De igual forma, y dentro de la iniciativa mencionada, ha sidomisión de PASCAP coordinar el componente de desarrollo de personal enproyectos del resto de las áreas prioritarias del Plan. Ello ha permitido unaimportante intervención del Programa en la orientación técnica y meto-dológica de la capacitación para los proyectos de supervivencia infantil,medicamentos esenciales y control de enfermedades tropicales.

Finalmente, y a través de la movilización de funcionarios na-cionales contratados por la OPS en cada país, y que tienen su sede física enla propia Representación de la Organización, se ha desarrollado una in-tensa cooperación directa de PASCAP a los programas de cooperacióntécnica con el país. Estos funcionarios tienen en su mayoría característicasde funcionario de la C)PS en el país, y solamente en muy pocos casos cum-plen funciones de cooperación interpaís. Con ello, la acción de coopera-

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ción del Programa se ha intensificado más a nivel de la RepresentaciónOPS/OMS en el país, con el consiguiente beneficio para las institucionesnacionales que esperan este tipo de cooperación.

EL FUTURO

El repaso histórico sobre las cuestiones en que se fundamentó laconcepción original de PASCAP y su evolución posterior, frente a las cir-cunstancias político-sociales rápidamente cambiantes en el área cen-troamericana en la década de 1980, plantea una rica experiencia cuyoselementos relevantes constituyen un aprendizaje de extrema utilidad parapoder interpretar los alcances reales de la cooperación técnica (incluyendola cooperación entre países, como en el caso que nos ocupa).

En efecto, el análisis de esta experiencia frente a los escenariosprevisibles para la próxima década en Centroamérica permite extraer ele-mentos de trabajo que ayudan a configurar una estrategia de cooperaciónapropiada a la situación particular de estos países. Para dicho análisis po-demos partir de un marco referencial conformado por tres ejes de trabajo:

· Las implicaciones del escenario centroamericano para la pró-xima década en el sector salud, especialmente en lo que se re-fiere a los modos de prestación de servicios de salud.

* Las nuevas dimensiones del problema de la fuerza de trabajo anivel regional, y para la subregión centroamericana enparticular.

* La necesidad de replantear los modos de cooperación técnica,especialmente, en el caso que nos ocupa, en el área de desarro-llo de personal de salud.

En relación con el primer parámetro, todo parece indicar quecontinuará por algunos años la tendencia al deterioro de los indicadoressociales que se ha observado en las últimas dos décadas: la intranquilidadsocial y la violencia política no muestran signos de disminuir y las ten-siones entre algunos de los países de la subregión probablemente se man-tendrán iguales. Esto tiene relación directa con los problemas de malestary agitación social, de conflicto, de disminución tanto de la capacidad pro-ductiva como del ingreso. No hay razones para prever una mejoría de losíndices de desempleo y la deuda externa continuará gravitando sobre laeconomía de los países del istmo.

Por otra parte, los desplazamientos poblacionales masivoscausan una mayor demanda de servicios que excede y distorsiona la capa-cidad real del estado para brindar atención de salud en las zonasafectadas.

Como consecuencia de lo anterior se puede afirmar que "la cri-

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;sis" continuará afectando a los distintos sectores de la vida nacional; lacontracción de los presupuestos destinados a salud afectará probable-mente, como siempre ha sucedido, al renglón de capacitación de personalde salud. A su vez, es. muy posible que dicha crisis continuará siendo utili-zada como argumento y justificación para distintos proyectos de coopera-ción en campos diversos del sector salud, casi todos ellos con un com-ponente importante de desarrollo de personal, y sin la previsión demecanismos de coordinación entre ellos.

Es en este escenario que las instituciones de salud deberán pres-tar sus servicios a la población necesitada; para ello se deberán encontrarmodos y formas apropiadas para que esa tarea sea cumplida a satisfacción,y dentro de las restricciones presupuestarias esperadas. Cabe recordar queen 1986 los Ministros de Salud de las Américas decidieron que un princi-pio básico de la cooperación de la OPS con los países es "la reorientación yreorganización de los sistemas nacionales de salud para el logro deequidad, eficiencia y eficacia en las acciones de salud, asegurando así ladisponibilidad de servicios para toda la población, con amplio desarrollode la estrategia de atención primaria de salud" (6). Igualmente, los go-biernos han adoptado como estrategia política la descentralización de laatención en salud y la creación de sistemas locales de salud para alcanzarlos niveles de atención mencionados.

Todo hace prever que durante la próxima década estos princi-pios básicos acordados por los gobiernos continuarán vigentes. Ello signi-fica que continuará la demanda del momento actual de buscar formas di-ferentes para la capacitación y la formación del personal; de: proveermecanismos apropiados para la gestión y la administración de ese per-sonal y de los servicios de salud en general, y de desarrollar mecanismospara una mejor utilización de la fuerza de trabajo del sector.

El segundo parámetro de análisis se refiere a los problemas pro-pios del desarrollo de la fuerza de trabajo. En general para toda la Regiónde las Américas hay necesidad de revisar las formas de trabajo en recursoshumanos. A finales de la década de 1980 los encargados del rrianejo derecursos humanos en. los países se enfrentan a la necesidad de formar un]personal de salud en consonancia con las políticas y estrategias acordadas(,descentralización, por ejemplo) "que sea capaz de gerenciar, administrary procesar las operaciones y las acciones que se programen desde el mismosistema local" (7). Esto se dará en los escenarios previsibles para la pró-xima década ya mencionados, y que estarán caracterizados, según se hadicho, por un incremento de las demandas de atención, por reduccionespresupuestarias en salud frente a un aumento de los costos de la atención,por reformas a las leyes y normas del trabajo en salud, y por la tendencia aque dicho trabajo se lleve a cabo en condiciones de una alta carga de co-yuntura, conflicto y lo imprevisto.

Ello está indicando ya la necesidad de proceder a una profunda

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revisión del problema de desarrollo de recursos humanos; las formas enque esta revisión puede llevarse a cabo deben incluir el estudio y análisispermanente con sentido estratégico y prospectivo de toda la problemática.Ese análisis se hará por parte de grupos nacionales multi-institucionales.Se buscarán elementos de trabajo para la reformulación de las políticas derecursos humanos que tomen en consideración las cuestiones que hemosseñalado antes y las que surgirán de las investigaciones y estudios sobrefuerza de trabajo; de los análisis prospectivos de la educación, y de la reo-rientación que se ha propuesto sobre la enseñanza de la epidemiología y lasalud pública.

Se plantea además la necesidad de reconceptualizar y redefiniresquemas de trabajo en planificación de personal, incorporando los con-ceptos del pensamiento estratégico a todas las fases del desarrollo de per-sonal y promoviendo su ejercicio y aplicación. La cooperación técnica dela OPS en este campo deberá orientarse, además, a la búsqueda de op-ciones y alternativas de solución a los problemas y discrepancias que seandetectados a través del análisis con enfoque estratégico.

En cuanto a la educación del personal de salud, los nuevostiempos señalan la necesidad de respuestas también nuevas. Lo señalabaasí Ferreira, quien indicaba además, al referirse a la incorporación de co-nocimiento nuevo, que: "el proceso de generación, análisis e interpreta-ción del conocimiento que se requiere con el objeto de inducir los cambiosindispensables para la organización y desarrollo de los sistemas de servi-cios de salud, demanda una articulación interdisciplinaria y trasciende lospatrones de formación en profesiones específicas; al potencial de transfor-mación de las profesiones de salud deberán sumarse los aportes de las cien-cias sociales, la ingeniería, las ciencias agropecuarias, la ecología,etc. " (8).

Se hace necesario continuar insistiendo en la transformación delos esquemas metodológicos con el fin de crear espacios que propicien unaprendizaje en la realidad del trabajo de los servicios de salud. De las con-cepciones pedagógicas vigentes, la que mejor se ajusta a las demandaspara reorientar los procesos formativos y de capacitación es la que parte dela problematización y el cuestionamiento de la práctica de salud, y quepropicia el aprendizaje alrededor de problemas concretos del trabajo. Enconsecuencia, hay necesidad de identificar, definir y caracterizar esos pro-blemas como parte esencial del conocimiento de la realidad (9). Es en estetrabajo artesanal que se fundamenta la educación en la realidad, la educacióncomo proceso permanente, integraly multidisciplinario, que parece ser la orienta-ción que deberán tener los procesos educativos en las próximasdécadas (10).

Finalmente, el tercer parámetro lo constituye el replantea-miento de la cooperación técnica a los países. En el campo de la salud, yespecíficamente en el de desarrollo de recursos humanos, la amplitud de

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los campos de trabajo, la profundidad de los estudios analíticos alrededorde los problemas, la naturaleza propia de las demandas, con las presionesque ello genera, y el p)roblema acuciante de los costos crecientes no permi-ten la entrega de cooperación técnica en forma similar a la que se brindaen otras áreas. La experiencia de PASCAP, analizada en este trabajo, re-veló lo acertado de la concepción original en el sentido de que el Programadebía ser un vehículo para canalizar los esfuerzos cooperativos hacia elobjetivo de crear infraestructuras propias en los países. La movilización derecursos humanos nacionales, tanto de consultores nacionales como en ca-lidad de miembros de grupos de trabajo en las instituciones, provee, evi-,dentemente, una mejor calidad de respuesta, al ser esta construida porverdaderos conocedores del problema nacional y al eliminar así los artifi-cios de la cooperación a base de "expertos" que desconocen en verdad losproblemas que se intenta resolver. Vidal señala que "es menester buscar yencontrar la excelencia técnica en el propio país; la Organización, para sermás efectiva en la excelencia técnica y en la administración del conoci-miento, y para incrementar su capacidad de respuesta a la complejidad delsector y del saber, debe hacer uso y propiciar el desarrollo del mayor capi-tal de los países: sus recursos humanos" (11).

CONCLUSIONES

En conclusión, los gobiernos de Centroamérica, a través de susMinisterios de salud, han reiterado en diversas ocasiones su confianza enPASCAP como instrumento de cooperación técnica. Sin embargo, susaseveraciones en este sentido han estado siempre condicionadas a que elprograma ajuste sus modalidades de operación a las demandas cambiantesde las políticas y estrategias de salud, a la escasa disponibilidad de recursofinanciero, y a los fenómenos sociales, económicos y políticos que confor-man el marco contextual para el trabajo en salud.

Vemos entonces a PASCAP como un instrumento al servicio delas verdaderas necesidades de los Países Miembros, esencialmente en losniveles de trabajo que se señalan a continuación:

1. Como un agente catalizador y potencializador de los esfuerzosnacionales por un lado, y de las acciones de cooperación externa en elcampo de desarrollo de personal, por otro. Fundamentalmente, dentro deesta característica catalizadora, el Programa puede y debe jugar un papelrelevante en el aporte conceptual y metodológico para la formulación depolíticas de recursos humanos acorde con los nuevos tiempos, las nuevasdemandas y los nuevos problemas.

2. Como un grupo actor y estimulador a la vez, de estudios e in-vestigaciones sobre personal de salud que contribuyan al esfuerzo regional

PASCAP: Cooperación técnica entre paises / 227

para definir nuevos abordajes y aproximaciones a la problemática del de-sarrollo de personal de salud. Es tiempo ahora de señalar nuevas dimen-siones y orientaciones para el trabajo de reclutar, educar y mantener lafuerza de trabajo, y prepararlo para las demandas del siglo XXI. Hay queprofundizar en las metodologías para el análisis prospectivo de las institu-ciones y las profesiones y hacer uso cada vez más y en una forma racional,de los planteamientos estratégicos en la planificación, la educación y lautilización de la fuerza de trabajo. La investigación educativa a cargo degrupos nacionales deberá ser fortalecida y estimulada como un me-canismo de análisis permanente del problema educacional para encontrarmétodos y técnicas que favorezcan el aprendizaje alrededor del enfrenta-miento de problemas concretos del trabajo; las propuestas nacionales quebuscan modelos para la capacitación permanente requieren de una ali-mentación constante en términos de ideas, propuestas y modelosoperativos; los aspectos relativos a la identificación de necesidades deaprendizaje orientadas a la transformación de la práctica en salud por unaparte, y al monitoreo y seguimiento de los procesos de aprendizaje en losservicios por otra, son solo dos ejemplos de lo que se demandará en elcampo de la investigación en el área educativa en la próxima década (12).

3. Como un instrumento de apoyo a las líneas de trabajo transfor-mador ya en desarrollo en Centroamérica, en el campo de la epide-miología, la administración y gerencia del sector; el desarrollo institucio-nal con miras al siglo XXI; la integración de los distintos elementos delsistema de salud, y el desarrollo de liderazgo efectivo en salud pública.

4. Finalmente, siendo PASCAP esencialmente un instrumento detrabajo en el campo de recursos humanos, una acción que no puede yaposponerse es la capacitación de los que tienen y tendrán responsabilidady poder de decisión en el manejo del problema específico del personal desalud; hay necesidad de proceder a la capacitación avanzada de los diri-gentes potenciales a nivel de universidades y ministerios de salud, susten-tada en el debate permanente del problema y sus diferentes implicacionesfuturas.

¿Cómo puede una entidad como PASCAP enfrentar con éxitoesta tarea? El estudio de la experiencia de una década analizada en estetrabajo, parece indicar que la respuesta está en la interpretación y los al-cances del concepto de cooperación técnica que se pretenda instrumentar.La recuperación y el fortalecimiento de grupos nacionales de trabajo, elapoyo técnico constante a ellos, y la incorporación constructiva del propioPrograma al trabajo que esos grupos generan dentro de su propia realidadparece ser, en estas circunstancias, el único mecanismo viable para quePASCAP brinde una colaboración efectiva, de impacto perdurable yacorde con el marco estratégico que debe caracterizar hoy en día a lacooperación técnica en recursos humanos.

'228 / Educación Médicay Salud * Vol. 23, No. 3 (1989)

REFERENCIAS

1 Organización Panamericana (le la Sa-lud. Programa de Desarrollo de Re-cursos Humanos. Documento Básicopara un Programa de Adiestramientoen Salud Comunitaria para Cen-troamérica y Panamá.. Washington,I)C, 1978.

2 Haddad, J. y Canales, F. Capacita-ción de personal para la meta SPT/2000 y la estrategia de atención pri-maria: Una propuesta metodológica.Educ Med Salud 17(1), 1983.

3 Organización Panamericana de la Sa-lud, op. cit.

4 SPT/2000 y la estrategia de atención pri-maria. Publicación PASCAP No.1.San José, Costa Rica, 1981.

5 Canales, F., Alvarado, E. y Pineda E.Manual de Metodología de la Investigación.Serie PALTEX. OPS, Washington,DC, 1987.

6 Principios básicos para la acción ele la Or-ganización Panamericana de la Salud,1987-1990. OPS, Washington, DC,1987.

7 Linger, C., Paranaguá. S., RodríguezJ. y Haddad, J. Desarrollo de laFuerza de Trabajo para los Sistemas

Locales de Salud (mimeo). OPS,Washington, DC, 1989.

8 Ferreira, J.R. El Desarrollo de la For-mación en Salud. Presentación en laReunión de Centros de Educación enSalud Pública, Córdoba, Argentina,1987.

9 Sketchey, J., Mejía, A., Aitken, I.,Boyer, M. y Guzmán, E. Work Im-provement in Health Services. Publicaciónde la Organización Mundial de la Sa-lud, Ginebra, 1986.

10 Organización Panamericana de la Sa-lud. Educación Permanente de Personal deSalud en la Región de las Americas. Fas-cículo I. Serie Desarrollo de RecursosHumanos No.78. Washington, DC,1988.

11 Vidal, C. Bases conceptuales y operativasde la cooperación técnica OPS/OMS en Ar-gentina. Representación OPS/OMS.Publicación No. 9, Buenos Aires,1988.

12 Haddad,J., Canales, F. y Turcios, I.Monitoreo y seguimiento de los proce-sos de educación permanente en sa-lud. Educ Med Salud 23(3), :1989.