Parásitos ….. lo que esconde el sushi y el ceviche

Dra. Loreto Twele Montecinos Pediatra Infectóloga

Hospital de Puerto Montt Universidad San Sebastián

Conflictos de interés

• Independencia laboral de industria farmacéutica.

• Estudio de investigación clínica Fase II para Thallion, Canadá

• Asistencia a cursos nacionales e internacionales apoyado por Pfizer, MSD y Astra Zeneca .

• Expositora en charlas de vacunas y otros para Pfizer y MSD con honorarios .

Que esconden……..

Sushi…

Ceviche…

Infecciones parasitarias adquiridas por ingestión de pescado crudo (PC)

Categoría

Género , especie

Fuentes de infección

Síntomas Diagnóstico Tratamiento

Nematodos Anisakis simplex Pescado o calamar crudo

Agudo: (1-2 hrs post ingesta hasta 14 d) dolor epigástrico agudo, nausea y vómitos Crónico: diarrea , urticaria, tos, obstrucción pseudointestinal

Ecografía: dilatación de intestino delgado, alteraciones del vaciamiento gástrico

Recuperación espontanea, remoción endoscópica de gusanos

Trematodos (hígado)

Clonorchis sinnensis

Korea, china Taiwan , Vietnam y Japón PC

Agudo: 1 sem post ingesta, fiebre, escalofríos, hepatomegalia Crónico: asintomático, colangitis, pancreatitis

Huevos en deposiciones

Praziquantel

Enchinostoma sur este de Asia PC

Gastroenteritis, anemia, cefalea, epigastralgia, diarrea, anorexia, eosinofilia

Huevos en deposiciones

Mebendazol, albendazol, praziquantel

Trematodos (intestinos)

Metorchis conjunctus

Pescado crudo 1-15 días incubación dolor abdominal, fiebre, nauseas

Huevo s en deposiciones o serología

Praziquantel o resolución espontanea .

Heterophyes spp Medio oriente, Asia PC

Dolor abdominal, diarrea Huevo s en deposiciones

Praziquantel

Metagonimus spp Medio oriente y Asia PC

Dolor abdominal, diarrea

Huevo s en deposiciones

Praziquantel

Nanophyetus salmincola

Norte América pescado ahumado

Dolor abdominal, diarrea, nauseas, vomito, fatiga, baja de peso

Huevo s en deposiciones

Resolución espontanea o antiparasitarios

Cestodos Diphyllobithrium latum

Pescado crudo Dolor abdomnial, diarrea, eosinofilia, deficiencia Vit B12

Huevos o proglotidas en deposiciones

Praziquantel, niclosamida

Protozoos Giardia Lamblia Pescados enlatados NA

Nauseas, esclaofrios, piegastralgia, diarrea, sd disentérico

Trofozoitos en deposiciones

Metronidazol

Canadian Family Physician • Le Médecin de famille canadien | Vol 58: June • juin 2012

Infecciones entero parasitarias Helmintos

Nematodes • Enterobius vermicularis

• Trichuris trichura

• Ascaris lumbricoides

• Estrongyloides estercoralis

• Anikasidos

Cestodes

• Hymenolepsis nana

• Taenia solium

• Taenia saginata

• Diphyllobothrium latum

• Hymenolepis diminuta

• Diphilidium caninum

• Fasciola hepática

Hola soy el tracto gastrointestinal de Juan seré hoy su anfitrión!!!!

Introducción • Diphyllobothriasis es la zoonosis mas importante relacionada con

pescados.

• En los años 70 se estimaba la diphyllobothriasis afectaba a 9 millones de humanos globalmente con 5M en Europa, 4 en Asia y resto en América.

• Datos mas recientes indican que 20 millones de personal están infectadas globalmente.

• En los últimos años se ha observado un descenso de estas parasitosis en algunos países, especialmente en Norte América, Asia y Europa y países con tasas altas como Finlandia y Alaska han logrado reducir su prevalencia.

• En contraste existe una reaparición y emergencia de diphyllobothriasis en países tales como Rusia, Japón, Corea y Sud América (Brasil) .

• Recientes casos reportados en regiones donde se esperaba esta infección estaba en vías de desaparecer tales como lagos Alpinos de Suiza, Italia y Francia.

Eduardo, M et al Bol. Epidemiol. Paulista 2(17):1–12 Dick, T. A., Trop. Med. Public Health 32:59–76 2

Un poco de historia… • Los primeros casos de diphyllobothriasis en humanos fueron

documentados en Argentina en 1911 en un inmigrante ruso.

• El segundo caso fue Chileno en 1950 atribuido a la infección de aguas con huevos de parasito de trucha arcoíris introducidas por turistas e inmigrantes norteamericanos.

• Diphyllobothrium latum y D. dendriticum se sospecha fueron traídas a Sud América por inmigrantes europeos.

• Diphyllobothriasis causada por D. pacificum es una infección ancestral ya que huevos de estos morfológicamente identificados fuero encontrados en coprolitos de 2000 a 3000 AC.

• Diphyllobothrium pacificum fue por primera vez reportada en humanos en Perú y desde entonces múltiples casos mas de ésta y D. latum han sido reportados en Argentina, Chile, Ecuador incluyendo brotes en Sao Paulo

Cortelezzi, E. 1913.. Talleres Gra´ficos Sese, La Plata, Argentina Eduardo, M. B et al 2005. Bol. Epidemiol. Paulista 2(15):1–5.

Neghme, A., et al. 1950. Diphyllobothrium latum en Chile. Inform. Parasitol. Chile 5:16–17 Reinhard, K. J., and O. Urban. 2003. Diagnosing ancient diphyllobothriasis from Chinchorro mummies. Mem. Inst. Oswaldo Cruz 98:191–193

Diphyllobothrium Introducción

• Parásito de distribución cosmopolita, mal llamada tenia ancha o tenia del pescado (no es una tenia!!)

• Dos características que la distinguen del resto - Los gonoporos que se sitúan en poro genital común , precedido por

el tocostoma - Cada anillo tiene una dotación simple de órganos genitales

Ciclo triheteroxeno HD: hombre, perros: huevos, coracidio HI 1: crustáceo copépodo (Diaptomus spp., Ciclops spp.) larvas 1

(procercoide) HI 2: peces, larvas 2 (plerocercoide, o espargano) HP: peces de mayor tamaño que mantienen al espargano

Te invitaría a mi intestino, pero esta un

poco desordenado por el momento……

Clasificación taxonómica

Reino: Animalia Subreino: Matazoa Phylium: Platyhelminthes Clase : Cestoda Orden: Pseudophyllidae Familia: Diphyllobothridae Género: Diphyllobothrium Especie: D. latum

Distribución geográfica

América

• Argentina

• Chile

• EEUU

• Canadá

• Alaska

Europa

• Finlandia

• Suiza

• República Checa

• Eslovaquia

• Alemania

• Suecia

• Italia

Asia

• Filipinas

• Siberia

• Palestina

• Japón

• Países de la ex Unión soviética

África

• Uganda

Ciclo de vida El ciclo de vida de D. latum es complejo y requiere dos

hospederos intermediarios. Huevos liberados en las deposiciones son an embrionados y poseen un

opérculo en el extremo mas fino El huevo madura en 18 a 20 días . La primera etapa larval esta cubierta con un envoltorio ciliado que forman

el coracidio que eclosiona en el agua. • Primero, un crustáceo copépodo de agua dulce ingiere el coracidio

(estadío larvario inicial). (1 HI) • En este crustáceo, la larva alcanza su forma de procercoide.

Ciclo de vida • En una segunda etapa, los peces planctófagos que ingieren estos

crustáceos desarrollan, en sus vísceras y tejidos, el siguiente estado larvario de plerocercoide., la cual es la etapa infectiva para el humano

• Peces depredadores de mayor tamaño se comportan como hospederos paraténicos, al concentrar en sus tejidos los plerocercoides presentes en los peces de su dieta, lo que facilita la transmisión a los hospederos definitivos de este parásito.

Plerocercoides

Ciclo de vida • En humanos, el helminto adulto puede vivir hasta 20

años en el intestino delgado.

• Se adhiere a la mucosa a través de un escólex en forma de espátula, de 2-3 mm, que posee dos botrios (surcos longitudinales).

• El estróbilo, compuesto por 2.000 a 5.000 proglótidas hermafroditas que son más anchas que largas (10-12 x 2-4 mm)

• Puede crecer hasta un centímetro por hora y llegar a medir hasta 20 metros, lo convierte a esta especie en el parásito intestinal humano de mayor longitud.

Retrato microbiológico Rev Chil Infect Rosas , Weitzer

Escolex y Segmento o Proglotida CS: saco cirrus, OV: ovarios, T: testes, V: vitelo, U: útero, UP: poro uterino

Ciclo de vida • El período de prepatencia es de 5-8 semanas, tras el cual los pacientes

comienzan a eliminar millones de huevos cada día, de tamaño promedio de 65 por 45 μm.

• Estos huevos, con opérculo en uno de sus extremos y un botón polar en el opuesto, una vez que alcanzan el agua dulce pueden permanecer viables por meses o años, dependiendo de temperatura y exposición solar adecuadas para la eclosión del coracidio ciliado.

Segundo huésped intermediario

• Por la ingestión de copepodos infectantes el procercoide entra en sus tejidos y se desarrolla a pleocercoide en diferentes órganos incluso libres en la cavidad abdominal (músculo, hígado, gónadas).

Peces predadores

- Perca fluviatilis - Esox lucius (Lucio) - Lota lota

- Salmones , truchas - Cojinova y corvina - Mujol, Liza haematocheila - Robalo, Centropomus undecimalis

Taxonomía

• Existen mas de 50 especies de Diphyllobothrium , 14 de las cuales causan infección a humanos .

• Sus relaciones filogeneticas entre géneros no están muy claras ya que solo algunas tiene su secuencias de DNA disponibles

Clin Microbiol Rev , Scholz et al, Jan 2009 p. 146-160

Clin Microbiol Rev , Scholz et al, Jan 2009 p. 146-160

Miren al señor “oficina de esquina “ por allá en su apéndice

Epidemiologia

• Infecciones por ingesta de pescado crudo en sushi, sashimi, carpaccio, ceviche.

• Salmones son los mas comunes huéspedes en trasmitir diphyllobothriasis.

• Epidemiologia local y nacional poco conocida, solo casos esporádicos.

Chile Parasitol Rev 2010 106:995 1000, Mercado et al.

• Series de casos Chilenos reportados del norte con identificación genética muestran diversidad etaria y geográfica.

• 3 años, Antofagasta: expulsión proglótidas (ceviche de cojinoba y corvina)

• 24 años, Santiago, expulsión proglótidas (salmón sur de Chile)

• 13 años, Santiago, eliminación de segmentos parasitarios (salmón XIV región).

• 13 años, Santiago, estudio parasitológico (+) a huevos de Diphylobotrium.

• 36 años fem, Santiago, CPS (+) , ceviche y salmón.

Contaminación ambiental y reservorio D. latum

• La fecundidad de este parásito es extremadamente alta: un gusano puede producir hasta un millón de huevos a día.

• Esto contamina fácilmente el medio ambiente si no existe efectivo tratamiento de aguas servidas.

• El problema de la contaminación de aguas es que D. latum tiene una diversidad tan amplia de huéspedes intermediarios que su persistencia en la naturaleza es independiente del ser humano.

• Ciclos parasitarios pueden incluir osos, zorros, focas, gaviotas etc. • Poco prevalente en perros y gatos

Reservorios

• La carne de salmón se ha convertido en parte de la dieta de muchas culturas, con lo que ha aumentado su importación ya sea fresco o congelado, favorecido por los avances en sistemas rápidos de transporte internacional .

• Estos avances han resultado en aumento o reemrgencia de infecciones parasitarias por Diphillobothrium en regiones donde antes estaba ausente.

• Brotes de diphyllobothriasis humana en in Brasil , donde antes era desconocido fueron probablemente relacionados con consumo de sushi o sashimi de acuiculturas de salmón atlántico importados de Chile.

Sampaio et al. 2005

Nuevos casos de infección humana por Diphyllobothrium pacificum en Chile y su probable relación con el fenómeno de El

Niño, 1975-2000 Hernán Sagua, Iván Neira, Jorge Araya y Jorge González

Bol. chil. parasitol. v.56 n.1-2 Santiago ene. 2001 El fenómeno de El Niño y la oscilación térmica del Sur contribuyen a la

generación de cambios climáticos globales de diferente magnitud que pueden afectar a los organismos que habitan las aguas del Océano Pacífico

Las parasitosis se ven favorecidas por las migraciones de mamíferos, peces y aves, habitualmente utilizados como huéspedes intermediarios y definitivos por los parásitos en las cadenas tróficas de ecosistemas marinos (diphyllobothriosis, anisakiosis)

Existe una consistente relación cronológica entre la presencia de eventos El Niño en nuestras costas y la aparición de infecciones humanas por D. pacificum, de las cuales los registros contemporáneos comienzan en 1976 a la fecha (relación lobo marino-cestodos-hombre)

Diagnóstico

• Dada la clínica y fácil terapia generalmente el diagnóstico solo llega a nivel de género por identificación de huevos en las deposiciones.

• Huevos: forma ovoidea, opérculo en polo delgado, de 35 a 80 μm o identificación de segmentos o proglótidas barato.

• Importancia epidemiológica de determinar especie y fuente de infección.

• Algunas especies pueden ser diferenciadas por el escolex

Diagnóstico molecular • Alta especificidad para evaluar especie de Diphyllobothrium . • Se pueden evaluar varias muestras a la vez en corto tiempo.

• Incluso identificar diferentes etapas ontogénicas e identificación de

plerocercoides en peces para estudio de fuentes de infección en humanos.

• Muestras :huevos, etapas larvales y parásitos adultos, para ser evaluadas deben ser preservadas en etanol.

• La extracción e DNA de muestras de deposiciones frescas debe ser realizado de inmediato.

• Identificación molecular: amplificación de los genes de la subunidad c oxidasa 1 del citocromo mitocondrial (cox1).

Ex Taq DNA polymerase (Hot Start version, TaKaRa Bio, Japan). KOD FX DNA polymerase (TOYOBO, Japan)

Cuadro Clínico

• Parásitos viven en intestino delgado de sus huéspedes vertebrados, adheridos a la pared intestinal a nivel del íleon , menos común yeyuno y ocasionalmente en vía biliar .

• Pese al largo que estos parásitos pueden alcanzar y su efecto mecánico, muchas infecciones son asintomáticas .

• Uno de cada cinco puede experimentar: - Diarrea - Dolor abdominal - Fatiga - Constipación - Anemia perniciosa - Cefalea - Reacción alérgica - Dolor en la lengua ???

Cuadro clínico

Infecciones masivas pueden causar: • Obstrucción intestinal

• Colangitis, colecistitis (segmentos migrantes)

• Anemia megaloblástica por disociación por parte del parásito del factor intrínseco de Vit B 12 del lumen gástrico.

• 80% de la ingesta de Vit B 12 es absorbida por el parásito (absorción diferencial de 100:1 )

• 40% de los infectado por D. latum van a tener niveles bajos de Vit B12 y sólo 2% va a desarrollar anemia hipercrómica macrocítica (plaquetopenia y leucopenia )

• Neuropatía periférica o lesiones SNC por hipovitaminemia prolongada.

• Anemia perniciosa.

• Tratamiento antiparasitario recuperación en meses de niveles de Vit B12.

Excreción parasitaria

• 15 a 45 días post ingesta del plerocercoide puede existir excreción de huevos en las deposiciones.

• Generalmente la infección se hace evidente con la expulsión de segmentos parasitarios.

• El largo aproximado del parasito puede ser de 3 a 12 metros en promedio (3000 a 4000 segmentos)

• Sobreviven por décadas en su huésped vertebrado.

Tiene todo lo que necesiten acceso conveniente al Colon, vista al Riñón, y con áreas de privacidad,

Uds y Sra Diphy pueden tener algo mas de privacidad en el intestino superior mientras los

niños juegan en el Duodeno

Tratamiento

Praziquantel, dosis única de 25mg/kg es altamente efectiva contra D. latum y dosis de 10mg/kg es efectiva contra D. pacificum.

• Efectos adversos menores: malestar, cefalea, maréo, dolor

abdominal, fiebre y urticaria (convulsiones en pac con neurocisticercosis)

• Chile: Cesol MSD cp de 150 mg y Cisticid MSD cp de 500

mg.

• Control con CP 10 días post terapia.

• En ocasiones se requiere una segunda dosis.

Tratamiento

Niclosamida: 2gr o 1 gr en mayores de 6 años en dosis única

• No se absorbe de tracto Gi por lo que no tiene efectos adversos sistémicos.

• No disponible en Chile.

Gastrografin intraduodenal: medio de contraste bajo fluoroscopia con tubo duodenal (eliminación completa del parasito vivo, caro y no recomendado)

Tratamiento

Se considera éxito terapéutico post ingesta de antiparasitario.

• Expulsión de parasito con escólex • Estudio de deposiciones libres de proglótidas por mas de un

año • Estudio de deposiciones libres de huevos de Diphyllobotrium

por mas de 2,5 meses.

Iinternal Medicine Vol 42, N1 (January 2003) Kenji Ohnishi

Control Como prevenir infección por D latum

• No coma pescado crudo!!!! • La FDA recomienda la preparación o almacenaje del

pescado de la siguiente manera para matar el parasito • Cocido

– Cocine el pescado adecuadamente , temperatura interna de al menos ~63° C por lo menos por 5 minutos.

• Congelado – A -20°C p menos por 7 días , o – A -35°C o menos hasta estar sólido y almacenar a -35°C o

menos por 15 hrs , o – A -35°C o menos hasta solidificar y almacenar a -20°C o menos

por 24 horas

Discusión

• En Chile, hasta hoy, se han descrito tres especies del género Diphyllobothrium: D. Latum, D. dendriticum y D. pacificum, de los cuales sólo D. latum (ecosistemas de agua dulce) y D. pacifum (ecosistemas marinos) se han registrado en infecciones del hombre.

• El riesgo zoonótico de la infección humana por Diphyllobothrium sp. se

encuentra directamente relacionado con el hábito de consumir peces crudos (cebiche o similares), sometidos a cocción insuficiente o ahumados.

• Se debe preferir el consumo de pescados correctamente cocidos o congelados.

• Ante la sospecha realizar diagnostico por estudio de deposiciones y guardar muestras en etanol para diferenciación de especie vía biología molecular.

Que tiene abierto por ahora ??

Parasito en busca de trabajo

Gracias