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Guarapuava, 03 de julho de 2017.

Ofício ABRAFIN 58/2017

Ao Ilmo. Senhor Presidente do Crefito 9

Dr. Elias Nasrala Neto

Assunto: Resposta ao Of. Presidência/Nº 300/2017 - Atribuição legal, formação e competências dos profissionais certificados para a prática da Integração Sensorial

A Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional (ABRAFIN) envia

anexo o parecer referente à solicitação realizada a esta Associação de Especialistas

pelo Presidente do Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Nona

Região - CREFITO-9 em relação a atribuição legal, formação e competências do

profissional fisioterapeuta certificado para a prática da Integração Sensorial.

Sibele Melo Knaut

Diretora-Presidente da ABRAFIN

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PARECER: Nº 58/2017 ASSUNTO: PARECER TÉCNICO EMENTA: PARECER TÉCNICO-CIENTÍFICO SOBRE A INTEGRAÇÃO SENSORIAL INTERESSADO: Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Nona Região - CREFITO-9

1. RELATÓRIO

O presente documento versa sobre a solicitação do Senhor Presidente do CREFITO-9,

Dr. Elias Nasrala Neto, solicitando à ABRAFIN emissão de parecer técnico sobre o

Método Integração Sensorial, tendo como objetivo esclarecer a atribuição legal, a

formação e as competências dos profissionais certificados para a sua prática.

2. FUNDAMENTAÇÃO TÉCNICO-CIENTÍFICA

2.1. INTRODUÇÃO

Primeiramente é necessário deixar claro a semântica de algumas nomenclaturas:

existem intervenções baseadas em integração sensorial e o método de intervenção por

integração sensorial de Ayres® (BLANCHE et al., 2016, WILLARD et al., 2002).

A integração sensorial é a habilidade de integrar informações provenientes de

diferentes sistemas sensoriais, a qual é uma propriedade característica do cérebro.

Pode ser definida como a integração de todas as informações sensoriais, incluindo a

informação tátil, proprioceptiva, visual, vestibular e auditiva, a qual ocorre em

diversas regiões do córtex cerebral, e que contribui para o controle do movimento

voluntário, da cognição e das emoções (SHUMMAY-COOK; WOOLLACOTT,

2010).

Diferenças na responsividade sensorial decorrem de uma má modulação (i.e.,

capacidade de regular e organizar a intensidade e a natureza das repostas) dos

estímulos sensoriais provenientes do ambiente. Mudanças na discriminação sensorial

e na percepção podem levar a déficits na estabilidade postural, no controle visuo-

motor e também no planejamento motor (DUNN, 2014, SHUMMAY-COOK;

WOOLLACOTT, 2010).

IMPORTANTE: As alterações no processo de integração das aferências uni e

multimodais afetam as funções do corpo, as atividades, bem como a participação em

tarefas significativas do dia-a-dia (SHUMMAY-COOK; WOOLLACOTT, 2010).

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O desenvolvimento evolutivo dos seres humanos exige a organização das sensações

para fornecer ao cérebro as informações referentes às condições do corpo a fim de

produzir uma motricidade adaptativa e flexível. O conteúdo genético dá ao ser

humano a capacidade básica da integração sensorial, porém o indivíduo deve

desenvolver esta capacidade através da interação com o mundo, adaptando seu corpo

e cérebro aos inúmeros desafios vivenciados ao longo da vida (WILLARD et al.,

2002).

Não se pode confundir o método de intervenção por integração sensorial de Ayres®

(do inglês Ayres Sensory Integration® - ASI) com a abordagem por integração

sensorial. A integração sensorial é um fenômeno neurofisiológico, que foi

amplamente estudado pela terapeuta ocupacional Anna Jean Ayres (WILLARD et al.,

2002), durante seu doutorado. Inspirada no tema, Ayres desenvolveu a teoria do ASI,

ou seja, da intervenção por integração sensorial aplicada ao desenvolvimento

neuropsicomotor de crianças e ao funcionamento neurocomportamental do adulto.

Nessa mesma época em que a ASI® surgiu, não apenas a Dra Ayres, mas vários

outros profissionais se basearam nas descobertas de Sherrington e outros cientistas,

para criar abordagens terapêuticas baseadas na integração sensorial, incluindo o

biólogo e psicólogo Jean Piaget (Construtivismo) (THELEN; SMITH, 1994) e as

fisioterapeutas Bertha Bobath (Conceito Bobath) e Margareth Knott e Dorothy Voss

(Conceito Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva, do inglês Proprioceptive

Neuromuscular Facilitation - PNF) (WILLARD et al., 2002).

LEMBRAR: Estratégias baseadas em estímulos sensoriais podem ser utilizadas em

diferentes ambientes e por diferentes profissionais (BLANCHE et al., 2016).

A ASI® trata-se de um método que se utiliza da abordagem da integração sensorial de

uma maneira específica e com princípios básicos específicos.

ATENÇÃO: O método ASI® é uma marca registrada e tem direitos de patente dentro

do país que foi registrada. O seu uso é proibido para quem não tenha a licença

autorizada, pois caso esses direitos tenham sido expandidos internacionalmente pela

World Intellectual Property Organization (WIPO), essa licença autorizada também

abrange outros países.

Outra semântica que precisa ser esclarecida é o brincar, ou especificamente o recurso

terapêutico do brincar. Qualquer profissional seja ele da área da saúde ou não,

utiliza brincadeiras como recurso ao interagir ou fazer com que crianças aprendam

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algo (por exemplo, o professor de matemática utiliza brincadeiras para ensinar contas

às crianças, o dentista vai usar recursos como brincadeiras com o objetivo de tratar o

dente de uma criança; o Fisioterapeuta Neurofuncional que quer ganhar amplitude de

movimento do membro superior vai usar de brincadeiras para fazer com que a criança

use seu membro superior, etc.).

Porém a ocupação do brincar, ou seja, a atividade funcional brincar, considerando o

brincar como objetivo terapêutico dentro da saúde ocupacional da criança (isto é,

tratar o brincar), este sim, é ato exclusivo da Terapia Ocupacional, porque esse é o

escopo terapêutico da Terapia Ocupacional - a saúde ocupacional (WILLARD et

al., 2002).

A diferença entre os dois “brincar” é que o primeiro é um “recurso terapêutico /

recurso educativo” e o segundo um “objetivo terapêutico”, sendo então evidente que

no primeiro o profissional apenas usa de brincadeiras para atingir um objetivo X ou

Y, e no segundo o objetivo terapêutico é o próprio brincar, ou seja, é fazer com que a

criança brinque e exerça a sua principal atividade ocupacional, dependendo da idade,

que é brincar.

Dito isso, esse parecer vai ter como foco o método ASI®, visto que é ilógico pensar

em atribuições, formação e competências sobre a abordagem ou intervenção baseada

na integração sensorial, um fenômeno neurofisiológico usado por várias áreas para

diferentes fins.

2.2. CONCEITO

O método ASI® é uma teoria sobre a relação entre a organização neural e o

comportamento (MAILLOUX; MILLER-KUHANECK, 2014). O método sofreu

evoluções até a morte da sua criadora Dra. Ayres em 1988. Os primeiros trabalhos de

Ayres foram influenciados por Rood e Bobath, ambas fisioterapeutas, que analisaram

a relação entre os estímulos sensitivos e as respostas motoras no tratamento das

disfunções neurológicas. Mais tarde os trabalhos de Ayres foram influenciados por

Piaget que estudava o desenvolvimento motor e cognitivo (WILLARD et al., 2002,

MAILLOUX; MILLER-KUHANECK, 2014).

Segundo Ayres, a integração sensorial é um processo neurológico que organiza as

sensações do corpo e do ambiente, possibilitando que o corpo seja usado de forma

eficiente na execução de todas as ações, desde a mais simples a mais complexa. O

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sucesso da interação com o ambiente faz com que as crianças desenvolvam respostas

adaptativas, que é uma das ideias centrais desse método (WILLARD et al., 2002).

Para Ayres, quando os estímulos sensoriais são feitos de forma passiva, estes não são

suficientes para promover uma melhor integração sensorial e aprendizagem. Embora

na maioria das crianças a integração sensorial seja atingida naturalmente por meio do

brincar e da interação com o ambiente, em algumas crianças as sensações não chegam

ao cérebro da forma esperada e, portanto, não geram as respostas adaptativas

adequadas (Ex. ao invés de relaxar com o embalo e abraço dos pais, o bebê pode ficar

tenso), como se o cérebro não tivesse aprendido a usar adequadamente as sensações

do próprio corpo ou do ambiente (WILLARD et al., 2002).

Na interpretação de Ayres e no seu método, aprendizagem e comportamento são

aspectos visíveis da integração sensorial, consequentemente, problemas de

aprendizagem e comportamento seriam resultantes de uma má integração das

sensações. Nesse contexto, o método ASI propõe modificar o ambiente, aumentando a

entrada da informação sensorial de forma controlada e no planejamento da resposta

adaptativa adequada (WILLARD et al., 2002).

O método ASI® tem três postulados básicos:

1. A integração sensorial, especialmente vestibular, tátil e proprioceptiva, é

fundamental para um indivíduo ser capaz de interagir com o ambiente;

2. A integração sensorial fornece a base para o aprendizado e a regulação

emocional;

3. Experiências sensoriais fornecidas dentro do contexto de atividades

significativas e com respostas adaptativas ao meio ambiente, vão fortalecer a

integração sensorial e consequentemente a aprendizagem.

Os pressupostos que fundamentam esses princípios são: alimentação sensorial,

plasticidade do sistema nervoso central (SNC), sequência do desenvolvimento,

organização hierárquica do SNC, convergência das modalidades sensoriais, resposta

adaptativa e empenho individual (WILLARD et al., 2002).

Os transtornos de integração sensorial podem ser divididos em três grupos:

1. Transtorno de modulação sensorial: o problema é no limiar das sensações.

2. Transtornos motores com base sensorial: podem ser do tipo dispraxia, em que

as atividades motoras novas não podem ser aprendidas, e os transtornos

posturais, nos quais as crianças têm dificuldade para manter o controle do

próprio corpo para exercer as atividades em determinado ambiente.

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3. Transtornos de discriminação sensorial: o problema é a identificação ou

discriminação de diferentes estímulos sensoriais.

Contudo, existe uma discussão entre médicos, pesquisadores e defensores do trabalho

de Ayres sobre o termo transtorno sensorial. Os médicos e pesquisadores que rejeitam

esse termo justificam que a integração sensorial se dá em nível celular e por isso não

se deve referir às disfunções sensoriais como transtorno sensorial (WILLARD et al.,

2002).

Após o diagnóstico sensorial ser realizado, passa-se então a intervenção que foca em

“aumentar a habilidade do cérebro de aprender como fazer as coisas”. O ponto

fundamental do método ASI® não é focar nas disfunções sensoriais aparentes, mas

criar meios para que o cérebro possa desenvolver uma habilidade para aprender. Por

exemplo, se uma criança tem dificuldade para escrever, o profissional, utilizando o

método ASI®, não vai praticar essa atividade especificamente com a criança, mas vai

proporcionar melhora da orientação espacial, do esquema corporal e da habilidade

motora para que ela consiga, como consequência, perceber a orientação das letras e,

assim, escrever melhor (WILLARD et al., 2002).

2.3. APLICAÇÃO

A aplicação do método ASI® ainda é pouco documentada em livros textos e artigos

científicos. Apesar disso, entende-se que é uma abordagem de tratamento

individualizada, realizada por profissionais treinados, em um ambiente próprio

(BLANCHE et al., 2016).

Existem diferentes formas de aplicar o método, porém, originalmente, a ASI® deve:

1. Proporcionar estímulos sensoriais ricos e variados;

2. Oferecer desafios na medida certa (nada difícil demais);

3. Contar com a colaboração do paciente para escolha e planejamento da

atividade, proporcionando auto-organização (o paciente deve planejar cada

atividade);

4. Proporcionar um ambiente lúdico para criança e agradável para o adulto;

5. Maximizar o sucesso do paciente e garantir a sua segurança física.

A montagem dos equipamentos utilizados no método ASI demanda um grande espaço

físico e tem custo variado conforme a quantidade de equipamentos (WATLING;

HAUER, 2015). Em alguns ambientes de atendimento com o método ASI®,

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encontram-se equipamentos suspensos como o orbitador/vestibulador, rolo,

plataforma, casulo, asa delta, e trapézio, além de tatames coloridos, piscina de bolas,

cama elástica, pneus, túneis e colchões de espuma (Fig.1).

Fig. 1. Salão utilizado no método AIS®. Fonte: Disponível online (http://www.clinicaludens.com.br)

Observem que muitos desses equipamentos são usados na Fisioterapia

Neurofuncional infanto-juvenil com o objetivo de facilitar ou reeducar o movimento,

pois a deficiência do processamento da informação sensorial interfere na

aprendizagem adaptativa baseada no feedback, que é fundamental para o

desenvolvimento motor típico (HIELKEMA et al., 2011).

Durante a estimulação da Fisioterapia Neurofuncional pediátrica, por exemplo, é

observada e estimulada a relação sensório-motora. O desenvolvimento/

aprimoramento dessa relação se dá pela automatização dos movimentos mediante as

oportunidades do ambiente. A estimulação sensorial através de estímulos

proprioceptivos, vestibulares, táteis, visuais, de forma ativa, permite à criança dar

sentido ao mundo, enquanto recebe, registra, modula, organiza e interpreta as

informações (SHAMSODDINI, 2011).

A capacitação e a certificação internacional em integração sensorial ou método ASI

são ofertadas no Brasil, desde 2012, com a autorização e o reconhecimento de

University of Southern California (USC), Department of Occupational Science, onde

Jean Aires era membro emérito, e Western Psychological Services (WPS). No

entanto, a partir de 2016, com a reestruturação do modelo de certificação, o Programa

de Certificação em Integração Sensorial no Brasil passou a ser chancelado somente

pela USC. Embora a formação completa oferecida pelo Programa USC Chan de

Certificação e Educação Continuada em Integração Sensorial (CE), com carga horária

(CH) de 100 horas, seja oferta no Brasil somente para Terapeutas Ocupacionais, como

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na universidade de origem da criadora do método ASI®, uma formação introdutória

(CH de 30 horas) é oferecida para Fisioterapeutas, Fonoaudiólogos, Médicos,

Psicólogos e Terapeutas Ocupacionais. A formação completa com certificação (CH =

100 horas) compreende três cursos (módulos) e dois tópicos especiais

(http://www.clinicaludens.com.br):

Curso 1 – “Fundamentos Teóricos de Integração Sensorial: da Teoria à

Identificação” (CH = 30 horas), autorizado para terapeutas ocupacionais,

fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos e médicos;

Curso 2 – “Avaliação de Integração Sensorial e Raciocínio Clínico: da

Identificação à Intervenção” (CH = 21 horas), autorizado para terapeutas

ocupacionais;

Curso 3 – “Tratamento de Integração Sensorial: da Intervenção à

Participação” (CH = 21 horas), autorizado para terapeutas ocupacionais;

Tópicos especiais em Integração Sensorial (CH = 14 horas/cada, totalizando

28 horas), autorizado para terapeutas ocupacionais.

Em outros países, a formação completa em integração sensorial é igualmente ofertada

para terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas e fonoaudiólogos

(https://www.sensoryintegration.org.uk/page-18307), sendo composta por:

Módulo 1 - Fundamentos e Neurociência (30 créditos): projetado para equipar

os participantes com o conhecimento necessário para aplicar as teorias atuais à

sua prática diária. Autorizado para terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas,

fonoaudiólogos, médicos e psicólogos;

Módulo 2/3 – Da Avaliação à Interpretação (30 créditos): visa desenvolver as

habilidades dos participantes em avaliação e raciocínio clínico com base na

integração sensorial. Autorizado somente para terapeutas ocupacionais,

fisioterapeutas e fonoaudiólogos.

Módulo 4 – Tratamento Avançado (30 créditos): concebido para permitir que

os participantes desenvolvam conhecimentos aprofundados e experiência em

integração sensorial e terapia, a fim de dar suporte às análises críticas e

evidências de intervenções. Autorizado somente para terapeutas ocupacionais,

fisioterapeutas e fonoaudiólogos.

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2.4. FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL E A INTEGRAÇÃO SENSORIAL

Compreender o comportamento motor é fundamental para os fisioterapeutas

neurofuncionais visto que um bom controle do movimento é essencial para a

realização das mais variadas atividades funcionais. A importância das informações

sensoriais na elaboração e execução do comando motor permite definir que o sistema

motor deve, na verdade, ser contextualizado como um sistema sensório-motor. Nesta

ótica e pensando na motricidade, o sistema nervoso é considerado como um centro de

integração das aferências sensoriais que intervém na produção de uma resposta

motora adaptada à tarefa. De fato, a participação da informação sensorial na

elaboração de uma resposta motora parece envolver quatro estágios (KENDAL;

SCHWARTZ, 2014):

Estágio 1: a identificação do estímulo;

Estágio 2: o planejamento motor;

Estágio 3: a programação motora;

Estágio 4: a execução do movimento.

As informações sensoriais, provenientes do ambiente e do próprio indivíduo,

permitem ajustar o comando motor durante a execução da tarefa (i.e. circuito fechado

- feedback) e elaborar o comando motor adequado a cada situação de maneira proativa

(i.e. circuito aberto - feedforward). Assim, após a execução do movimento, se a

resposta foi adequada, ela será armazenada para eventual reativação perante a

repetição do estímulo (i.e. cópia eferente). Se a resposta não foi adequada, a

experiência trazida pela sua execução poderá contribuir para a seleção de nova

resposta ao mesmo estímulo. Esse arquivamento final dos resultados, envolvendo

todos os estágios, seria a essência do aprendizado motor (KENDAL; SCHWARTZ,

2014).

De fato, alguns estudos demonstraram a importância da integração sensorial

para o aprendizado e o controle motor. Indivíduos com privação da informação tátil e

proprioceptiva (i.e.desaferentados) são incapazes de aprender uma nova tarefa

(FORGET; LAMARRE, 1987), e de realizá-la de maneira coordenada (ROTHWELL

et al., 1982). Ficou então estabelecido a importância da interação indivíduo, tarefa e

ambiente para o desenvolvimento e controle motor.

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Assim, atualmente, a Fisioterapia Neurofuncional considera que o sistema

sensório motor é na verdade um sistema de percepção/ação que explora ativamente e

dinamicamente o meio ambiente para satisfazer objetivos próprios (SHUMWAY-

COOK; WOOLLACOTT, 2010).

Desta forma, fica clara a importância da integração sensorial para a

Fisioterapia Neurofuncional. Embora a informação sensorial não seja necessária para

a geração de um movimento, a entrada sensorial é importante para o controle do

movimento, aprendizado motor e a topocinética (esquema corporal) (FORGET;

LAMARRE, 1987), Além disto, as evidências científicas atuais demonstram que uma

lesão em uma área cortical sensorial ou multimodal (i.e. áreas de associação), não só

perturba a capacidade de perceber e combinar informações sensoriais de múltiplas

fontes, mas também pode causar experiências multissensoriais alteradas (STEIN;

STANFORD, 2008). Assim, em um sistema nervoso intacto, as informações

multissensoriais podem melhorar a percepção sensório-motora, enquanto que a

interrupção das relações normais entre diferentes pistas sensoriais pode levar a ilusões

intermodais (STEIN, 1998; BROZZOLI et al., 2006). Estas informações corroboram

com a noção de que os diferentes recursos de integração sensorial devem ser

ferramentas essenciais no cotidiano dos profissionais da Saúde Funcional.

Dificilmente ou quase nunca, um Fisioterapeuta Neurofuncional vai trabalhar na

recuperação funcional do movimento, aprendizagem motora, sem utilizar abordagens

e recursos terapêuticos baseados na integração sensorial.

2.5. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA

Embora o método ASI® seja bastante utilizado na clínica principalmente para o

tratamento de crianças com diversas disfunções sensório-motoras, as evidências

científicas de sua eficácia ainda são inconclusivas, como para a maioria das técnicas

utilizadas com crianças, pela dificuldade da pesquisa com grande número de

participantes e pelas diferentes necessidades que cada criança apresenta (WATLING;

HAUER, 2015).

Cummins, em um estudo publicado em 1991, criticou os princípios básicos e

pressupostos do método ASI®, comparando a habilidade do método na sua forma

terapêutica e diagnóstica quando usado em crianças com aprendizagem típica e

atípica. Ele concluiu que o método não tinha validade para diagnosticar problemas de

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aprendizagem e nem influenciar a mesma terapeuticamente. Nesse estudo ele aponta

também várias contradições dos princípios básicos e pressupostos do método ASI,

como associações das disfunções sensoriais com dispraxia, desordem postural e

ocular, desordens da forma e percepção espacial, problemas de audição e linguagem e

hipersensibilidade tátil. Segundo esses autores as associações de transtorno sensorial

com esses cinco fatores nos trabalhos de Ayres são falhas e precisam ser revisadas.

O modelo integrativo de funcionalidade e incapacidade humana fornecido

pela Organização Mundial de Saúde (OMS), por meio da Classificação

Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), possibilitou

a comunidade científica grande mudança de paradigma nas ciências da

reabilitação e nas áreas correlatas. (GUIMARÃES, F.; CASTANEDA, L.,

2013, p. 44)

A revisão sistemática conduzida por Bendixen e Kreidar (2011), sobre efetividade de

vários métodos terapêuticos da Terapia Ocupacional em crianças, classifica as

abordagens por integração sensorial com nível I de evidência. O estudo de Silva,

Schalock, Ayres, Bunse e Budden (2009), um ensaio randomizado e controlado

utilizando uma terapia complementar e alternativa, massagem Qigong, para diminuir

as deficiências multi-sistêmicas em crianças com autismo. Esta intervenção a nível

individual incorporou a família como principal fornecedor do tratamento. Os

resultados foram dentro dos domínios de Função Corporal e Participação. A

participação foi medida pela melhora nas habilidades sociais e de comunicação e na

redução de comportamentos inadaptados em situações domésticas e escolares.

Kreidar et al. (2014), em uma revisão sistemática, incluíram onze estudos que

relataram intervenções usando uma abordagem sensorial. Destes, três informaram

sobre as intervenções da integração sensorial que aderiram aos princípios de Ayres e

os oito restantes relataram o uso de intervenções com abordagem da integração

sensorial, mas diferente do método Ayres. Destes 8 artigos relatando intervenções de

integração sensorial sem aderir ao AIS®, 1 relatou uso de modificação de som e luz, 2

usaram bolas terapêuticas, 1 fez uso de almofada de assento terapêutica, 1 utilizou

veste pesada e 3 usaram diariamente massagem Qigong. Apenas dois estudos que

utilizaram o método AIS® e usaram as escalas de avaliação propostas pelo método

AIS® e dois estudos que utilizaram o método Qigong obtiveram nível de evidência I.

Ao priorizar com fidelidade a intervenção com o método AIS®, o estudo de Pfeiffer

et al. (2011) incorporaram às intervenções clínicas estratégias de educação dos pais e

atividades funcionais domiciliares. Dos 11 estudos (KREIDAR et al., 2014), que

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utilizaram uma abordagem sensorial, apenas 1 descreveu procedimentos que

incorporam fatores ambientais e participação na tarefa ocupacional. Bellefeuille,

Schaaf e Polo (2013) relataram um caso em que, além do uso do tratamento com o

método AIS®, o intervencionista incorporou explicitamente o treinamento de hábitos

e forneceu educação permanente para os pais, projetada para otimizar a intervenção

terapêutica, mas esse estudo teve nível de evidência V.

Contudo, apesar de conflituosa e o nível de evidência ainda ser baseado em consenso

de experts, não se exclui a possibilidade de existência de evidências clínicas dos

benefícios do método ASI.

2.6. REFERÊNCIAS

BLANCHE, E. I. et al. Effectiveness of a sensory-enriched early intervention group program for children with developmental disabilities. American Journal of Occupational Therapy, v. 70, n. 5, p. 7005220010p1-8, Set.-Out. 2016. BELLEFEUILLE, I.B.; SCHAAF, R.C.; POLO, E.R. Occupational therapy based on Ayres Sensory Integration in the treatment of retentive fecal incontinence in a 3-year-old boy. The American Journal of Occupational Therapy, v. 67, n. 5, p. 601-606, Set.-Out. 2013. BENDIXEN, R.M.; KREIDER, C.M. Review of occupational therapy research in the practice area of children and youth. The American Journal of Occupational Therapy, v. 65, n. 3, p. 351-359, Maio-Jun. 2011. BROZZOLI, C. et al. Neglect and extinction: within and between sensory modalities. Restorative Neurology and Neuroscience, v. 24, n. 4-6, p. 217–232, 2006. CUMMINS, R. Sensory integration and learning disabilities: Ayres' factor analyses reappraised. Journal of Learning Disabilities, v. 24, n. 3, p. 160-168, 1991. FORGET, R.; LAMARRE, Y. Rapid elbow flexion in the absence of proprioceptive and cutaneous feedback. Human Neurobiology, v. 6, n. 1, p. 27-37, 1987. GUIMARÃES, F.; CASTANEDA, L. Classificação Internacional de Funcionalidade na fisioterapia neurofuncional. In: ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL; GARCIA, C.S.N.B.; FACCHINETTI, L.D., organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fiisoterapia Neurofuncional: Ciclo 1. Porto Alegre: Artmed/Panamericana; 2013. P. 43-66. (Sistema de Educação em Saúde Continuada a Distância, v. 1). HIELKEMA, T. et al. Does physiotherapeutic intervention affect motor outcome in high-risk infants? An approach combining a randomized controlled trial and process evaluation. Developmental Medicine Child Neurology, v. 53, n. 3, p. e8-e15, Mar. 2011.

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12

KANDEL, E.R. et al. Princípios da Neurociência, 5 ed. Barueri: Manole, 2014. KREIDER, C.M et al. Review of occupational therapy intervention research in the practice area of children and youth 2009–2013. The American Journal of Occupational Therapy, v. 68, n. 2, p. e61–e73, Mar.-Abr. 2014. LATASH, M.L. et al. Motor control theories and their applications. Medicina (Kaunas, Lithuania), v. 46, n. 6, p. 382-392, 2010. MAILLOUX, Z.; MILLER-KUHANECK, H. Evolution of a theory: how measurement has shaped Ayres Sensory Integration. The American Journal of Occupational Therapy, v. 68, n. 5, p. 495–499, Set.-Out. 2014. PIAGET, J. “Piaget’s theory” in P. H. Mussen (series ed.) & W. Kessen (vol. ed.), Handbook of child psychology (Vol. 1), New York: Wiley, p. 103–128, 1983. PFEIFFER, B.A.; KOENIG, K.; KINNEALEY, M.; SHEPPARD, M.; HENDERSON, L. Effectiveness of sensory integration interventions in children with autism spectrum disorders: a pilot study. The American Journal of Occupational Therapy, v. 65, n. 1, p. 76-85, Jan.-Fev. 2011. SHUMWAY-COOK, A., WOOLLACOTT, M.H. Controle motor – teoria e aplicações práticas. 3 ed. Barueri: Manole, 2010. STEIN, B.E., STANFORD, T.R.. Multisensory integration: current issues from the perspective of the single neuron. Nature Reviews, Neuroscience, v. 9, n. 4, p. 255–266, Abr. 2008. STEIN, B.E. Neural mechanisms for synthesizing sensory information and producing adaptive behaviors. Experimental Brain Research, v. 123, n. 1-2, p. 124–135, Nov. 1998. SILVA, L.M.; SCHALOCK, M.; AYRES, R.; BUNSE, C.; BUDDEN, S. Qigong massage treatment for sensory and self-regulation problems in young children with autism: a randomized controlled trial. The American Journal of Occupational Therapy, v. 63, n. 4, p. 423-432, Jul.-Ag. 2009. THELEN, E.; SMITH, L. A Dynamic Systems Approach to the Development of Cognition and Action. Cambridge, London - UK, 1994. XAVIER, E.H.S. Piaget e o construtivismo. ITS 2016/1 - UFES. Disponível em: http://its20161.pbworks.com/w/file/fetch/109193608/ITS%20-%20Piaget.pdf. Acesso em: 25-05-2017. WATLING, R.; HAUER, S. Effectiveness of Ayres Sensory Integration® and Sensory-Based Interventions for People With Autism Spectrum Disorder: A Systematic Review. The American Journal of Occupational Therapy, v. 69, n. 5, p. 6905180030p1-12, Set.-Out. 2015

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13

WILLARD, H.S.; SPACKMAN, C.S.. Terapia Ocupacional. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, –2002.

3. INDICAÇÃO NORMATIVA

Em conformidade com as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN), vários

profissionais da saúde, como Fisioterapeutas (RES.CNE/CES Nº 4, 2002),

Fonoaudiólogos (RES.CNE/CES Nº 5, 2002) e Terapeutas Ocupacionais

(RES.CNE/CES Nº 6, 2002), têm em sua formação básica “conhecimentos

necessários para condução da integração sensorial” (DCN, 2002, Art.6º). No entanto,

a ABRAFIN reforça a importância da formação complementar para profissionais de

nível superior como forma de aprofundamento do conhecimento sobre as bases e

fundamentos e aprimoramento do uso de diferentes técnicas e recursos de avaliação e

tratamento com integração sensorial.

Sendo assim, a ABRAFIN entende que o Método ASI® não é um recurso exclusivo

da Terapia Ocupacional. O método pode ser utilizado pelo Terapeuta Ocupacional

para melhorar a participação da criança incluindo o brincar com os amigos, o

desempenho escolar e a participação e engajamento nas atividades familiares e

sociais. Pelo Fisioterapeuta Neurofuncional, o método ASI® pode ser utilizado como

um recurso complementar para a melhora da função do movimento e execução das

atividades, o que consequentemente inclui como estratégia fisioterapêutica a melhora

da sensibilidade somestésica e do planejamento motor, assim como a melhora do

equilíbrio, padrão de marcha, movimento de alcance, preensão e manipulação de

objetos. O que distingue de fato a utilização do Método ASI® por diferentes

profissionais é na verdade o objetivo terapêutico de cada um que deve estar dentro do

escopo de cada profissão.

4. CONCLUSÃO

De acordo com o exposto, fica claro que a integração sensorial é um fenômeno

neurofisiológico, amplamente estudado por diferentes profissionais da área da saúde,

assim como foi pela terapeuta ocupacional Anna Jean Ayres. Embora esse tema tenha

sido fonte de inspiração para desenvolver o método ASI®, nessa mesma época, não

apenas a Dra Ayres, mas vários outros profissionais se basearam nas descobertas de

Sherrington e outros cientistas para criar abordagens terapêuticas baseadas na

integração sensorial, incluindo o biólogo e psicólogo Jean Piaget (Construtivismo), as

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fisioterapeutas Bertha Bobath (Conceito Bobath) e Magareth Knott e Dorothy Voss

(Conceito Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva - PNF). Conclui-se, portanto,

que as abordagens baseadas na integração sensorial não são exclusividade de

nenhuma profissão, nem mesmo da área de saúde, pois são amplamente aplicadas em

várias áreas, como por exemplo, a educação, psicologia, arquitetura, paisagem,

urbanismo, comunicação, marketing, arte e lazer.

Na Fisioterapia Neurofuncional, por exemplo, sabe-se que o controle adequado da

função muscular requer não apenas a excitação do músculo pelos neurônios motores

anteriores da medula, mas também do feedback sensorial contínuo, haja vista que os

receptores sensoriais são responsáveis por informar modificações do ambiente, bem

como a posição e, orientação do corpo, e grau de contração muscular. Assim, crianças

com diferentes acometimentos clínicos, como Síndrome de Down, Paralisia Cerebral,

prematuridade, dentre outros, podem muitas vezes apresentar transtorno no seu

processamento sensorial que irá impactar diretamente na aquisição motora. O

tratamento para esta disfunção deve ser multiprofissional e necessariamente utilizar

recursos sensoriais para alcançar a resolução do problema principal da criança.

A partir de toda a argumentação teórica do presente documento, é importante deixar

claro que o termo ‘abordagem / intervenção por integração sensorial’ não deve ser

entendido como outro método específico, pois a integração sensorial é um fenômeno

neurofisiológico. Quando, especificamente, se trata do método ASI®, a ABRAFIN

entende então que o mesmo não pode ser um recurso exclusivo para terapeutas

ocupacionais, pois pode ser usado com objetivos terapêuticos diferentes por diferentes

profissionais, cada um dentro do escopo da sua profissão.

Guarapuava, 03 de julho de 2017.

Este parecer foi redigido por:

Dra. Sheila Schneiberg (Diretora Científica da ABRAFIN)

COM A COLABORAÇÃO E ANUÊNCIA DOS SEGUINTES MEMBROS:

MEMBROS DA DIRETORIA DA ABRAFIN TRIÊNIO 2017-2020:

Diretora Presidente – Dra. Sibele de Andrade Melo Knaut (PR)

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MEMBROS DA COMISSÃO CIENTÍFICA DA ABRAFIN:

Dra. Carla Trevisan Martins Ribeiro (RJ)

Dra. Cristiane Sousa Nascimento Baez Garcia (RJ)

Dra. Elisa Beatriz Braga Dell'Orto van Eyken (RJ)

Dr. Hércules Ribeiro Leite (MG)

Dra. Miriam Ribeiro Calheiros de Sá (RJ)