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INTRODUCCIN

Las parasitosis intestinales constituyen entidadesclnicas relativamente frecuentes en nuestro medio yque pueden pasar desapercibidas si no las incluimosen el diagnstico diferencial de todo paciente queacuda a nuestra consulta con sintomatologa gastroin-testinal.

Vamos a hacer un breve repaso a las parasitosisms frecuentes en Espaa sin la pretensin de realizarun estudio exhaustivo de las mismas, sino servir deayuda para un manejo prctico en la consulta diaria.

DESCRIPCIN DE LOS PARSITOSINTESTINALES MS FRECUENTES

Giardia lamblia

La giardiasis es una de las enfermedades parasi-tarias ms frecuentes en todo el mundo y produceenfermedad intestinal y diarrea de carcter endmicoo epidmico. La Giardia lamblia es un protozoo cos-mopolita que habita en el intestino delgado del serhumano y de otros mamferos.

Ciclo vital y epidemiologa

Giardia es un patgeno del intestino delgadoproximal que no se disemina por va hematgena. Lainfeccin ocurre cuando se ingieren los quistes endu-recidos en el ambiente, que se abren en el intestino

delgado y liberan los trofozotos; stos se multiplicanpor fisin binaria y alcanzan a veces un nmero in-creble.

Los trofozotos se encuentran dentro de la luzintestinal o se adhieren a la mucosa a travs de unaventosa o disco ventral. Cuando las condicionesson desfavorables para el trofozoto o se alteran(cambio de osmolalidad, cambio de pH o de laconcentracin de sales biliares) se enquista. sta esla forma en que habitualmente aparece el parsitoen las heces.

Los trofozotos se reconocen en las heces blan-das acuosas, a veces en un nmero abundante; sinembargo, el quiste resistente sobrevive fuera del orga-nismo y es el responsable de la transmisin. Esta for-ma qustica no tolera el calor, la desecacin ni la ex-posicin continua a las heces, pero permanece viabledurante meses en agua fra fresca.

La transmisin es muy rpida; basta con ingerirun nmero muy pequeo de quistes, a veces slo 10,para que ocurra la infeccin en la especie humana.La transmisin interpersonal ocurre en recintos conpoca higiene fecal.

La giardiasis como infeccin sintomtica o asin-tomtica es muy frecuente en las guarderas.

La transmisin a travs del agua es responsablede infecciones episdicas en turistas y de epidemiasmasivas de carcter metropolitano. Los mtodos fsi-cos de purificacin de agua, que incluyen sedimenta-cin, floculacin y filtracin, pueden eliminar losquistes de este protozoo, que en agua fra pueden so-brevivir ms de dos meses. Se ha demostrado que losquistes son resistentes a las concentraciones de cloro

Parasitosis intestinalesM. LPEZ MOREDA1, A. ENCINAS SOTILLOS2, J. M. CANO LPEZ3 Y GRUPO DE HABILIDADES EN PATOLOGA DIGESTIVADE LA SEMG

1Mdico especialista en Medicina de Familia. Centro de Salud Virgen de Begoa. Madrid. 2MdicoGeneral y especialista en Gastroenterologa. Centro de Salud Virgen de Begoa. Madrid. 3Especialista enGastroenterologa. Hospital La Paz. Madrid.

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que normalmente utilizan los sistemas de purificacinde agua para uso comunitario.

Ciertos factores pueden predisponer a esta in-feccin (tabla 1).

Fisiopatologa

No todos los enfermos infectados desarrollanmanifestaciones clnicas. A pesar de no conocersebien la patogenia de la diarrea en la giardiasis se hanpostulado varias hiptesis, entre las cuales la msatractiva parece depender de las alteraciones inmuno-lgicas (incremento de linfocitos y clulas plasmti-cas en la lmina propia de la mucosa). En la mayorade los casos la morfologa intestinal no se altera. Lahistoria natural de la infeccin por Giardia es muyvariable. La infeccin puede abortarse, ocurrir de for-ma transitoria, recidivante o cronificarse. No se hademostrado que el ser humano desarrolle inmunidadprotectora.

Manifestaciones clnicas y analticas

Las manifestaciones clnicas varan desde los es-tados de portador asintomtico hasta la diarrea fulmi-nante y malabsorcin.

Los sntomas pueden aparecer de manera agudao gradual. Los sntomas precoces ms llamativos sondiarrea, dolor abdominal, flatulencia, eructos, borbo-rigmo, nuseas y vmitos. Aunque la diarrea es fre-cuente pueden predominar las manifestaciones delintestino delgado.

La giardiasis aguda suele durar ms de una se-mana, pero la diarrea generalmente remite.

En los enfermos con giardiasis crnica, la dia-rrea no es caracterstica, pero se observa flatulencia,disminucin de la consistencia fecal, eructos con olorftido y, a veces, prdida de peso. Estos sntomaspueden ser continuos o intermitentes y persisten du-rante aos.

La fiebre y la presencia de sangre o moco en lasheces as como otros signos y sntomas de colitis sonraros y sugieren otra enfermedad asociada.

Los datos analticos pueden ser totalmenteanodinos. Aun en contra de lo que muchos trata-dos indican, al menos en nuestro medio, la eosino-filia constituye una forma de presentacin de lagiardiasis.

Diagnstico

El diagnstico se establece identificando losquistes en las heces o los trofozotos en las heces ointestino delgado.

Debido a que la excrecin de los quistes es irre-gular, se ha determinado que el estudio de una mues-tra fecal detecta el 76% de los casos; el de dos mues-tras, el 90%; y por ltimo, el de tres el 97,6%. Portanto la primera etapa diagnstica consistir en el es-tudio de dos o tres muestras fecales. El nmero dequistes en una muestra no se correlaciona necesaria-mente con la intensidad de infeccin o la sintomato-loga. Ciertos preparados, como el bario, antibiticos,algunos enemas y antidiarreicos, pueden enmascarartemporalmente la presencia de Giardia. Salvo en loscasos en que estn en fase aguda con deposicioneslquidas, en los que existe un predominio de trofozo-tos que son muy lbiles, no es necesario un estudiorpido (en fresco) de las deposiciones.

A veces no es posible detectar quistes en las he-ces y es necesario para el diagnstico tomar muestrasdel jugo duodenal o realizar una biopsia del intestinodelgado.

Tratamiento

El metronidazol (250 mg, 3 veces al da, duran-te 5 das) y la quinacrina (100 mg, dos veces al da,durante 5 das) muestran la misma eficacia. En gene-ral, el ndice de curacin es mayor del 80%.

En los pacientes en que fracasa el tratamientoinicial se puede repetir el tratamiento con otro frma-co o mantener el mismo durante ms tiempo.

En los enfermos que continen con la infeccindespus de ciclos repetidos de tratamiento debe descar-tarse la posibilidad de reinfeccin a partir de miembros

Condiciones higinicas deficientes

Edad (ms frecuente en nios)

Inmunodeficiencia variable comn (asociada o no a

hiperplasia nodular linfoide)

Factores genticos

Factores predisponentes de la giardiasis

TABLA I

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de la familia, contactos ntimos o fuentes ambientalesas como la presencia de hipogammaglobulinemia.

A menudo los nios de las guarderas infectan atoda la familia, por eso en estos casos, hay que tratara todos los familiares infectados, incluidos los porta-dores asintomticos, para prevenir la reinfeccin.

Prevencin

Giardia es un parsito extremadamente conta-gioso. La coccin adecuada de los alimentos y laebullicin o la filtracin del agua contaminada pre-viene la infeccin.

Ascariasis

El Ascaris lumbricoides es el mayor nematodointestinal en la especie humana y puede alcanzar aveces una longitud de 40 cm. La mayora de las per-sonas infectadas se encuentran asintomticas.

Ciclo vital

Los gusanos adultos viven en la luz del intesti-no. Las hembras maduras de Ascaris producen hasta200.000 huevos al da, que se eliminan con las he-ces, son muy resistentes al medio ambiente y se tor-nan infecciosos a las pocas semanas de su madura-cin en el suelo. Cuando el huevo infeccioso estransmitido por la va fecal-oral, se rompe en el intes-tino, libera larvas que invaden la mucosa y emigranpor la circulacin hasta los pulmones, perforan el al-veolo, ascienden por el rbol bronquial y vuelven aser deglutidos al intestino delgado, donde maduranhasta el gusano adulto.

Epidemiologa

Este parsito se encuentra extensamente distri-buido en los climas tropicales y subtropicales.

El contagio ocurre tpicamente a travs de lossuelos contaminados por las heces, como consecuen-cia de la falta de instalaciones sanitarias o por el usode estircol humano como fertilizante.

La infeccin fuera de las zonas endmicas, aun-que rara, puede ocurrir a travs de los huevos quecontaminan a los vegetales.

Manifestaciones clnicas

Durante la fase pulmonar de migracin de lalarva, aproximadamente 9-12 das despus de la in-gestin del huevo, los pacientes experimentan unatos irritativa no productiva y una sensacin de ardorretroesternal, que se agrava con la tos y la inspira-cin profunda. La eosinofilia ocurre en esta etapasintomtica y remite lentamente a lo largo de variassemanas.

Las infecciones de las formas maduras del gusa-no adulto que afectan al intestino delgado suelen serasintomticas. Los gusanos solitarios producen enfer-medad cuando emigran hacia lugares aberrantes.Pueden dar lugar a clicos biliares, colecistitis, colan-gitis y pancreatitis.

Diagnstico

La mayora de los casos de ascariasis se diag-nostica mediante el examen de las heces para la de-teccin al microscopio de los huevos mamelados ca-ractersticos de Ascaris en las muestras fecales. Laeosinofilia, prominente en la fase precoz, suele dismi-nuir hasta valores mnimos una vez establecida la in-feccin.

En alguna ocasin se pueden observar estos pa-rsitos mediante un trnsito intestinal con bario.

Los gusanos pancreatobiliares se detectan me-diante ecografa y colangiopancreatografa retrgradaendoscpica; este mtodo tambin se ha utilizado pa-ra extraer los gusanos biliares de Ascaris.

Tratamiento

Se debe tratar a todos los infectados para preve-nir complicaciones potencialmente graves. El meben-dazol es eficaz y se utiliza en dosis de 100 mg cada12 horas durante dos das, o albendazol, 400 mg endosis nica.

Enterobiasis (oxiuros)

Esta parasitosis es ms frecuente en los pasescon clima templado que en el trpico.

Ciclo vital y epidemiologa

Los gusanos adultos miden aproximadamente1 cm de longitud y se desarrollan en la luz intestinal.La hembra grvida emigra por la noche hasta la re-gin perianal y libera hasta 10.000 huevos inmadu-ros. Estos huevos se convierten en formas infecciosasal cabo de unas horas y se transmiten desde la manoa la boca. Las larvas se ropen y maduran totalmentedentro del intestino.

La autoinfeccin ocurre por el rascado perianaly el transporte de los huevos infecciosos con las ma-nos o debajo de las uas hasta la boca.

Debido a la facilidad para la transmisin de unapersona a otra, las infecciones por oxiuros son fre-cuentes entre los miembros la misma familia.

Manifestaciones clnicas

La mayora de las infecciones por oxiuros sonasintomticas.

El prurito perianal constituye el sntoma cardi-nal. ste empeora por la noche debido a la migracinnocturna de las hembras y a veces provoca escoria-ciones y sobreinfecciones bacterianas por el rascado.La eosinofilia y el aumento de los niveles sricos deIgE ocurren raramente.

Diagnstico

En general, los huevos de oxiuro no suelen libe-rarse al intestino y el diagnstico no se puede esta-blecer examinando las heces. Sin embargo, los hue-vos depositados en la regin perianal se reconocenaplicando una cinta transparente de acetato de celu-losa por la maana sobre dicha regin. Si se lleva lacinta adhesiva a un portaobjetos de microscopio seaprecian los caractersticos huevos de oxiuro ovala-dos con un examen a bajo aumento.

Tratamiento

Todas las personas infectadas deben ser tratadas.El tratamiento consiste en administrar mebendazol, 100mg/12 horas durante tres das, o bien pamoato de pi-rantel a dosis nica de 10 mg/Kg que se repetir a lasdos semanas. Se recomienda hervir la ropa interior y de

la cama del infectado as como un corte de uas rasan-te con cepillado frecuente; tambin es aconsejable tra-tar a todos los miembros de la familia para erradicar losreservorios asintomticos y evitar as la reinfeccin.

Anisakiasis

La anisakiasis es una infeccin gastrointestinalproducida por la ingesta accidental de peces de aguasalada, no cocinados, con larvas del nematodo Anisa-kis.

La incidencia de anisakiasis ha aumentado debi-do a la popularidad creciente de los platos de pesca-do crudo.

Manifestaciones clnicas

Cuando el ser humano consume el pescado cru-do e infectado, las larvas son expectoradas a las 48horas.

Otra posibilidad es que la larva penetre inme-diatamente en la mucosa gstrica. En este caso se ob-serva un dolor intenssimo en la parte alta del abdo-men acompaado de nuseas y ocasionalmentevmitos, que puede simular un abdomen agudo.

Diagnstico y tratamiento

El diagnstico se establece mediante la visuali-zacin directa con endoscopia digestiva alta o efec-tuando un estudio histolgico de la muestra de tejidobiopsiado.

La endoscopia digestiva alta con extraccin delas larvas que labran surcos en la mucosa gstrica,produce la curacin del proceso.

Los huevos de Anisakis no se detectan en las he-ces, ya que las larvas no maduran en el ser humano.

Puede ser asimismo til el diagnstico serolgi-co; para ello se puede utilizar el mtodo ELISA decaptura. La utilizacin de muestras sricas repetidasaumenta la rentabilidad de los anlisis.

Prevencin

Las larvas de Anisakis que pueden infectar a lospeces de agua salada se destruyen mediante la coc-

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cin a 60C, la congelacin a 20C durante 3 das ola congelacin comercial instantnea. En general nose destruyen mediante la salacin, ni ahumado enfro del pescado ni con el microondas.

Amebiasis intestinal

La amebiasis es una infeccin producida por elprotozoo intestinal Entamoeba histolytica. Tiene granprevalencia en regiones tropicales. Aunque en nues-tro pas es excepcional, se observa con frecuencia enenfermos emigrantes o viajeros, tanto adultos comonios que provienen de pases en donde la amebiasises endmica.

Ciclo vital

Existen siete especies diferentes de amebas quepueden parasitar la boca y el tracto intestinal huma-no. De ellas, slo algunas cepas son patgenas y seencuentran en el colon del hombre en dos formas: eltrofozoto o forma mvil, que es la forma invasiva, yel quiste, que es la forma infectante.

Los trofozotos habitan en la luz, en la pared oen ambos lugares del colon. Se multiplican por fisinbinaria, crecen mejor en condiciones anaerobias ynecesitan la presencia de bacterias o sustratos tisula-res para su nutricin.

Ante la presencia de diarrea los trofozotos sa-len en el contenido fecal, frecuentemente con eri-trocitos fagocitados, signo patognomnico de ame-biasis.

Cuando no existe diarrea, los trofozotos sue-len enquistarse antes de abandonar el intestino y serodean de una pared muy resistente a los cambiosambientales, a las concentraciones de cloro en elagua potable y a la acidez gstrica. Los quistes ma-duros al ser ingeridos por un nuevo hospedador re-piten el ciclo.

Epidemiologa

Como los trofozotos mueren rpidamente fueradel intestino, no tienen importancia en la disemina-cin de la infeccin.

La forma infectante es el quiste, ya que es ca-paz de resistir la cloracin del agua y las condiciones

ambientales. Los quistes se eliminan del agua por fil-tracin y se destruyen por coccin.

La expulsin asintomtica de quistes es lo queorigina las nuevas infecciones; un portador crnicopuede llegar a excretar hasta 15 millones de quistesal da.

La transmisin de la infeccin puede ocurrir porvarios mecanismos. La transmisin fecal-oral est fa-vorecida por condiciones sanitarias deficientes. Laenfermedad puede transmitirse de forma indirecta atravs de la ingestin de agua para beber y alimentoscontaminados.

Manifestaciones clnicas

En el portador asintomtico el parsito reside enla luz intestinal como comensal sin causar lesin enlos tejidos. Su importancia es, pues, epidemiolgica,ya que elimina quistes en las deposiciones y transmi-te as la infeccin.

En los sujetos sintomticos la clnica aparecetras un perodo de incubacin que vara; la media esde dos a cuatro semanas.

El parsito puede producir lesiones ulceronecr-ticas en recto y sigma que se manifiestan como uncuadro, de comienzo agudo, de deposiciones muco-sanguinolenta en nmero de siete a diez diarias. Ladiarrea se acompaa de dolor en hemiabdomen infe-rior o fosa ilaca izquierda. Puede aparecer fiebreacompaada de mal estado general.

Diagnstico

El diagnstico precoz de la amebiasis es impor-tante, ya que el tratamiento es muy efectivo.

En la fase aguda es fundamental distinguirla deotros procesos como la colitis ulcerosa o la enferme-dad de Crohn, ya que el uso de corticoides en laamebiasis, equivocadamente, puede ser letal.

El diagnstico se establece por el examen enfresco de las heces. Este examen establece el diag-nstico en las formas sintomticas en el 90% de loscasos al identificar trofozotos. El hallazgo de trofozo-tos con eritrocitos fagocitados indica invasin de lapared intestinal y confirma una amebiasis aguda inva-sora.

Existen otros medios especiales para identificartrofozotos mediante cultivos, as como tcnicas de

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identificacin rpida, como la inmunofluorescencia yla inmunoabsorcin por enzimas para detectar antge-nos fecales de trofozotos.

Antes de iniciar tratamiento debe practicarse unexamen endoscpico de sigma. Con esta tcnica sepueden observar las lceras caractersticas, craterifor-mes, pequeas, planas, superficiales, con bordes maldefinidos y cubiertas por un exudado amarillento. Lamucosa entre las lesiones es normal en contraste conla colitis ulcerosa.

Tratamiento y prevencin

El tratamiento de eleccin es el metronidazol adosis de 750 mg tres veces al da durante siete a diez

das en adultos, y 50 mg/Kg de peso y da en tres to-mas durante dez das en nios. Este frmaco no debeutilizarse durante el embarazo, principalmente en elprimer trimestre. Tambin es eficaz el furoato de dilo-xanida, en dosis de 500 mg tres veces al da, durantediez das. En nios la dosis recomendada es de 20mg/Kg de peso y da, en tres tomas, durante diezdas. Este frmaco es de uso frecuente en casos deportadores asintomticos de quistes.

Las medidas de control de la enfermedad consis-ten en realizar una buena higiene evitando las fuentesde contaminacin fecal, la depuracin de las aguasresiduales y el control del suministro de agua potable.

En reas de alto riesgo la infeccin puede redu-cirse al mnimo evitando comer frutas y vegetales sinpelar y utilizando agua embotellada.

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BIBLIOGRAFA

sumario: