parÁmetros diagnÓsticos y de … · grave
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PARÁMETROS DIAGNÓSTICOS Y DE TRATAMIENTO
EN LAS COAGULOPATÍAS
CONGÉNITAS Mª Teresa Álvarez Román
Servicio de Hematología y Hemoterapia
Madrid, 7 de Octubre del 2015
TEMAS A TRATAR
Parámetros diagnósticos en HEMOFILIA
Tratamiento actual en Hemofilia
HISTORIA DE LA HEMOFILIA
HISTORIA DE LA HEMOFILIA
SÍNTESIS DE FVIII
ESTRUCTURA DEL FVIII
IIa IIa
FvW
IIa
Xa Xa
IXa
CICLO DE FVIII
FT VIIa
X Xa
IIa II
IX
IXa
Inicio
IIa VIIIa
VIII
XIa XI IXa
IX
V
Va
Amplificación
IXa- VIIIa
Va-Xa
X
Xa
IIa
II
Propagación
PAPEL DEL FVIII EN LA COAGULACIÓN
Papel fundamental en el paso
de FX FXa.
Actúa como cofactor.
PAPEL DEL FVIII EN LA COAGUACIÓN (II)
Fuente: Curso postgrado de capacitación en patología trombótica-2011.
DIAGNÓSTICO. FASE PREANALÍTICA
DETERMINACIONES NECESARIAS
TTPa
FVIII:C
DETERMINACIÓN DE TTPa
SÓLO SE DEBE CUANTIFICAR EL FVIII SI EL TTPa ESTÁ ALARGADO
TTPa vs FVIII
DOSIFICACIÓN DE FVIII
¿Por qué es importante una correcta dosificación?
¿Qué problemas se nos presentan en la dosificación
de FVIII?
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE UNA CORRECTA DOSIFICACIÓN?
Correcto diagnóstico
Monitorización de tratamiento
sustitutivo
Gravedad FVIII:C Clínica
Grave <1% Grave/Espontánea
Moderada 1-5% Moderada
Leve 5-30% Leve tras tr. o Q
FVIII:C 100 %
1) PAPEL DEL FVIII: COFACTOR
Actividad hay que medirla de forma indirecta.
2) NECESIDAD DE ACTIVACIÓN
Activación previa a ejercer como cofactor
La determinación resultaría mucho más sencilla si el FVIII no necesitara de una activación previa.
Xa X
IIa
VIII
VIIIa
VIIIa/IXa
¿QUÉ PROBLEMAS SE NOS PRESENTAN EN LA DOSIFICACIÓN?
1. De forma indirecta: MÉTODO COAGULATIVO
Método en una etapa Método en dos etapas
2. De forma directa: MÉTODO CROMOGÉNICO
MÉTODOS PARA LA DOSIFICACIÓN DEL FVIII
Miden el papel del FVIII como cofactor en la activación del FX
Mide la capacidad del FVIII contenido en una muestra de acortar el tiempo de formación de un coágulo del plasma de un hemofílico A, tras una activación de la fase contacto y recalcificación.
SITUACIÓN IDEAL La cantidad de FVIII existente en la muestra es la que debe influir como único factor en el resultado final, cuando todos los demás factores se hallan en exceso.
MÉTODO COAGULATIVO EN UNA ETAPA (ONE-STAGE ASSAY)
Muestra FVIII??
F de contacto TTPa reactivo
Plasma carente
MÉTODO COAGULATIVO EN DOS ETAPAS
Primera reacción
Segunda reacción
Plasma humano (FIXa y FX)
Ca++ PL
Plasma bovino (FV y FVa)
Muestra a estudio
Protrombinasa
Protrombina Trombina
Fibrinógeno Fibrina
MÉTODO CROMOGÉNICO
1ª reacción: activación del FX dependiente de FVIII
Muestra a estudio incubada con trombina, FIXa, FX, Ca++ y PL
FX FXa
Muestra del pac.
FVIII? FIXa
PL Ca++
2ª reacción: mide la cantidad de FXa producido en la 1ª R
Substrato cromogénico
Péptido +
pNa
FXa
Hidrólisis de substrato cromogénico, liberación de color medido mediante espectrofotómetro a 405 nm
Trombina
Ala Ile Glu Gly Arg Thr Ser Glu Asn Tyr Ile Glu Gly Arg Ile Val Glu Gly
Ile Glu Gly Arg PNA
Protrombina
Factor Xa Factor Xa
PNA
SUBSTRATOS CROMOGÉNICOS Péptidos sintéticos que reaccionan con enzimas proteolíticas conduciendo a la formación de color. Afinidad a la acción del enzima similar al substrato natural.
MÉTODO CROMOGÉNICO
MÉTODO COAGULATIVO
Muestra FVIII? Plasma carente
Activador PL, Ca2+
Fibrina
COAGULÓMETRO
MÉTODO CROMOGÉNICO
Muestra FVIII?
Trombina FIXa, FX PL, Ca2+
FXa
Péptido
pNa
Liberación de color
ESPECTROFOTÓMETRO
DIFERENCIAS ENTRE MÉTODOS
MÉTODO COAGULATIVO
Langdell, 1953 Derivado TTPa Barato, sencillo y automatizable Formación suprafisiológica FIXa Preactivación del FVIII Importante variabilidad interlaboratorios.
Rosén, 1984 Sustratos cromogénicos Reactivos comerciales Fácilmente automatizable Caro para pocas muestras Exigido para la titulación de concentrados MENOR VARIABILIDAD INTERLABORATORIO
MÉTODO CROMOGÉNICO
DOSIFICACIÓN DE FVIII
Que todos los métodos reflejen de modo exacto el nivel real de FVIII:C
SITUACIÓN IDEAL
Existen discrepancias en los resultados EN FUNCION DEL MÉTODO UTILIZADO, tipo de FVIII a estudio, reactivos, plasma carente, estándar.
SITUACIÓN REAL
IMPORTANTES DIFERENCIAS ENTRE MÉTODO CROMOGÉNICO Y
COAGULATIVO
Blombäck M et al. On the unreliability of one-stage factor VIII:c clotting assay after infusion of factor. Scand J Clin Lab Invest.
1987;47(6):561-6
Aronson DL et al. The control and standardization of factor VIII. Scand J Haematol 1984; 33 (supl 40): 71-78
ESTANDARIZACIÓN
CALIBRACIÓN
FVIII:C cromogénico 100% STANDARD
OMS 5th IS (02/150)
CALIBRACIÓN
FVIII:C bajo FVIII:C alto
CONTROLES DE CALIDAD
CONTROL NORMAL CONTROL PATOLÓGICO BAJO
HISTORIA DE HEMOFILIA B
DIAGNÓSTICO DE HEMOFILIA B
Muestra a estudio FIX?
Fase de contacto
Plasma deficiente en FIX TTPa
alargado
Dosificación de FIX
(métodos coagulativos)
DETERMINACIÓN DE INHIBIDORES CONTRA EL FVIII Y FIX
Método Bethesda:
se incuban diluciones del plasma del paciente con plasma normal durante 2h a 37ºC y se dosifica el FVIII ó FIX residual.
Modificación de Nijmegen
Técnicas de detección: estudio de mezclas.
Técnicas de cuantificación:
1UB cantidad de inhibidor
que neutralizará el 50% de una unidad de FVIII añadido,
durante 2h y a 37 ºC
TEST GLOBALES DE LA HEMOSTASIA ¿¿¿FUTURO???
1950 Macfarlane and Biggs: con fibrinógeno.
1980 Hemker et al: sustrato fluorogénico.
Actualmente se utiliza CAT: con un software y calibrador adecuado para medir la actividad de trombina generada, la velocidad de reacción y el tiempo para generarlo.
2002 Al Dieri R et al. 2003 Sorensen B et al: describe la técnica empleando pequeñas cantidades de FT
Van Veen JJ et al. “Thrombin generation testing in routine clinical practice: are we there yet?” Br J Haematol 2008;142 (6):889-903.
Thrombin Generation Assay Is Not Able to Predict Hemostatic Efficacy of by-Passing Agents in Patients with Hemophilia and Inhibitors: Results From in Vivo Studies. CO. ASH 2012
Thromboelastography for Monitoring of Hemostatic Changes Following Factor Administration. PO 3373. ASH 2012
PARÁMETROS DE LA TROMBOELASTOGRAFÍA (ROTEM®)
Curva, parámetros de ROTEM®
CT
CFT
α-angle
MCF
Ax
LI30
Coagulation time
Clot formation time
Ángulo alfa
Maximum clot firmness
Amplitude at time X
Lysis index
PARÁMETROS TGT: CAT
Lag time: tiempo de inicio de generación de trombina. Es equivalente al tiempo de formación del coágulo. Pendiente: formación de trombina por unidad de tiempo. Velocty Index (nM/s) = TTP (Time to peak): Tiempo hasta el pico Peak thrombin (pico): Máxima trombina formada AUC (area bajo la curva) = ETP (Endogenous thrombin potential): cuantifica la acción que potencialmente puede ser realizada por la trombina: cuánta trombina y cuánto tiempo está activa
Peak thrombin
TTP-lag time
ESTUDIOS GENÉTICOS
HEMOFILIA A GRAVE
HEMOFILIA A LEVE/MOD Y
HEMOFILIA B
INVERSIÓN INTRÓN 22
SECUENCIACIÓN
GESTACIÓN Y ESTUDIO PRENATAL
…se define como “todas aquellas acciones realizadas antes del nacimiento que tengan como objeto el diagnóstico de un defecto congénito”
1. Conocer sexo fetal en sangre materna (analizando DNA fetal libre en la circulación materna mediante la presencia o ausencia de SRY loci)
2. Biopsia de vellosidades coriales: para obtener DNA fetal (11-14 semana)
RECUERDO HISTÓRICO
CRIOPRECIPITADO CONCENTRADOS
PLASMÁTICOS
1970 1990-2000
CONCENTRADOS RECOMBINANTES
1965
HAEMATE-P®
FANHDI® WILATE®
BERIATE-P
OCTANATE®
TRATAMIENTOS ACTUALES
PRIMERA SEGUNDA TERCERA GENERACIÓN
TRATAMIENTOS ACTUALES
TRATAMIENTOS ACTUALES
Es un BDD rFVIII producido en una línea celular humana, con las mismas PTMs.
Sulfatación completa en Tyr 1680 que le confiere mayor unión al FVW,
aumenta la t1/2 (15 a 17 horas), menos infusiones, permite la profilaxis personalizada.
Ausencia de epítopes no humanos. MENOS TASA DE INHIBIDORES en PUPs (7.2%)
Valentino et al. Haemophilia 2014; 20 ( Suppl. 1):1-9;2. Kessler C. et al. Haemophilia 2015; 21 (Suppl. 1):1-12. Gena-21 Study results. Data on file 2015.
TRATAMIENTOS ACTUALES
Los ensayos clínicos de desarrollo están englobados en el programa guardianTM.
Es un rFVIII obtenido en células de ovario de hámster chino, sin ninguna proteína
humana ni animal en su proceso de cultivo, purificación o formulación final. Es rFVIII con dominio B truncado, conserva 21 aá del dominio B. Con diferente
secuencia al Refacto aF® completamente sulfatado en el punto de sulfatación de tirosina Tyr1680, lo que le proporciona una fuerte unión al FvW.
t1/2 equiparable a otros productos (incluido los no deplecionados en el dominio B). En adultos: 11.22 h.
CONCENTRADOS RECOMBINANTES
TRATAMIENTOS ACTUALES
CONCENTRADOS PLASMÁTICOS
EFICACES
Antes de 1960, la edad media de fallecimiento por una hemorragia grave era de 14 años.
La esperanza de vida no superaba los 27 años.
SEGUROS En los últimos años ni el CDC, ni la OMS, ni el Instituto Carlos III,
ni la EUHASS han reportado casos de patógenos emergentes en pacientes con hemofilia.
Calidad de vida
Coste
Esperanza de vida
Difícil manejo
CONCENTRADOS ACTUALES
pdFVIII/pdFIX rFVIII/rFIX IGUAL PK
NUEVOS CONCENTRADOS
PEG FP
Albúmina Fc
NUEVOS CONCENTRADOS
FIX-Fc FVIII-Fc
TIPOS DE TRATAMIENTO
DEMANDA
PROFILAXIS
PROGRESOS EN LA ÚLTIMA PARTE DEL SIGLO XX
Autotratamiento
Protocolos de ITI
Factores recombinantes Descubrimientos de los genes de FVIII y FIX
PROFILAXIS
CTH Organizaciones Nacionales e Internacionales de Hemofilia
TRATAMIENTO DE LA HEMOFILIA
FUNDAMENTO DE LA PROFILAXIS
Gravedad FVIII:C Clínica
Grave <1% Grave Espontánea
Moderada 1-5% Menos artropatía
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
• Ramgren O. Acta Med Scand 1962; 171: 237–42. • Ahlberg A. Acta Orthop Scand Suppl 1965; 77(Suppl): 3–132.
• Nilsson IM, et al. Our experience in Sweden with prophylaxis on
haemophilia. Proceedings of the 5th Congress of the WFH, Montreal 1968; Bibl Haematol, 34. New York: Karger, 1970.
ESTADO ARTICULAR EN DEMANDA VS PROFILAXIS
PROFILAXIS EFECTIVA N
º d
e sa
ngr
ado
s
80% 80%
Fischer K et al Haemophilia 2002
Gringeri A et al ESPIRIT
JTH 2011
Manco Jonhson M N Engl Med 2007
PROFILAXIS = STANDARD CARE PWH
TIPOS DE PROFILAXIS
Profilaxis primaria: aquella que comienza precozmente en la infancia, antes de los tres años de vida, en ausencia de enfermedad articular documentada (mediante exploración física y/o técnicas de imagen) y antes de la aparición del segundo hemartros. Profilaxis secundaria: aquella que comienza después de dos o más sangrados articulares, pero sin enfermedad articular documentada mediante exploración física y/o técnicas de imagen. Profilaxis terciaria: cuando se instaura una vez que ya existe artropatía (puesta de manifiesto por exploración física o radiografía simple) a cualquier edad del paciente.
Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH), se pueden distinguir tres tipos de profilaxis en hemofilia
Blanchette, V.S., et al., Definitions in hemophilia: communication from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost, 2014. 12(11): p. 1935-9.
Estilo de vida
Estado articular
Edad
PK
Nivel valle
Adherencia
Fenotipo hemorrágico
FVIII/FIX en TGT
PROFILAXIS PERSONALIZADA
ANTE LA DUDA:“TRATAR” (La precocidad es fundamental)
PENSAR SIEMPRE EN UN PROCESO HEMORRAGICO
(Toda clínica no entendible: hemorragia)
CONSULTAR CON CENTROS DE TRATAMIENTO
REGLAS DE ORO
MUCHAS GRACIAS