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7/31/2019 Paradojas de la descentralizacin en salud en el Gran Buenos Aires, Argentina. Derroteros de la construccin de poltica sanitaria en un escenario local - Ma

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PARADOJAS DE LA DESCENTRALIZACIN ENSALUD EN EL GRAN BUENOS AIRES, ARGENTINA.DERROTEROS DE LA CONSTRUCCIN DE POLTICA SANITARIA EN UN ESCENARIO LOCAL

por Magdalena Chiara *

Presentacin

La descentralizacin en salud en la Provincia de Buenos Aires no fue unfenmeno lineal, sino resultado de un proceso progresivo de transferencia defunciones y servicios y de la asuncin desde el nivel local de responsabili-dades no siempre instituidas desde las reglas de juego formales que definen las

competencias en cada nivel y regulan las relaciones entre las jurisdicciones. Aunque present caractersticas particulares, parte de las argumenta-ciones que animaron la descentralizacin en la provincia fueron convergen-tes con aquellas enarboladas en procesos ms generales, anunciando sus ca-pacidades para encarar dos desafos: la bsqueda delegitimidad (acercandolas decisiones de poltica a las preferencias y demandas de la poblacin) y la necesidad de una mayorracionalidad (tendiendo a mejorar los niveles deeficacia y eficiencia en las prestaciones).

Este proceso, complejo e incremental, estuvo atravesado por las crisis quemarcaron el funcionamiento de las instituciones estatales y modificaronestructuralmente las condiciones de reproduccin de la vida de la poblacin enlas ltimas dcadas. En el contexto de la crisis de 2001 y especialmente en susalida, la proximidad a los problemas y la primaria responsabilidad de gobiernoy de gestin de los municipios, habilit a stos un margen de autonoma relativa en la implementacin de las polticas. La reaparicin en la arena local del gobier-

* Instituto del Conurbano, Universidad Nacional de General Sarmiento. E-mail:[email protected].

POST Data 17, N2, Octubre/2012, ISSN 1515-209X, (pgs. 199-236)


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no nacional y una particular ida y vuelta en la construccin de legitimidad enla relacin con los actores locales concurren en el debilitamiento del gobiernoprovincial como actor en el territorio y su capacidad de regulacin.

La descentralizacin oper sobre un marco institucional dbil y hete-rogneo en los municipios de la provincia y configur escenarios diversos,abiertos al diseo e implementacin de la poltica sanitaria y limitados porsus propias condiciones estructurales. La ambigedad respecto a la distribu-cin de responsabilidades entre niveles jurisdiccionales y la indefinicin delperfil prestacional a garantizar, fueron atributos particulares de estos proce-sos en el sector salud que tendieron a jerarquizar a los espacios locales comombito de produccin de la poltica.

En ese marco, se desarrollaron los programas nacionales cuyo alcancecomienza a advertirse en la arena local en la salida de la crisis. A pesar delpapel ejecutor que le confieren a los municipios, estos programas operansobre un campo construido previamente desde los procesos de descentraliza-cin, con alta gobernabilidad local derivada de tener a cargo los centros desalud y, en algunos casos muy particulares como el analizado en este trabajo,los tres niveles de complejidad.

En el Gran Buenos Aires1, pueden identificarse distintos tipos de

problemticas conforme las caractersticas sociales, demogrficas y urbanas;la organizacin del sector pblico de salud; la demanda a la que responde y construye; la naturaleza de las relaciones entre niveles de gobierno; la densi-dad de las intervenciones y las caractersticas de cada entramado de actores.En el contexto de esta diversidad profundizada por la descentralizacin, elmunicipio de Malvinas Argentinas parece ser un ejemplo extremo de la frag-mentacin en el funcionamiento del sector pblico de salud en la provincia y expresa la vocacin por construir autonoma en las decisiones de poltica

sanitaria desde la esfera local que transita en el perodo analizado desde elao 2001 al 2007 un recorrido tan particular como polmico.Creado hace algo ms de una dcada, el sistema sanitario2 del muni-

cipio de Malvinas Argentinas se forj al calor de las orientaciones de polticas

1 Retomando las nominaciones del INDEC, en este anlisis hacemos referencia al GBA aludiendo a los 24 partidos que conforman la conurbacin de la Ciudad Autnoma deBuenos Aires. Para facilitar la lectura, en muchos casos obviamos referir a los partidos delGBA y aludimos directamente al GBA (INDEC 2005)2

En este relato utilizamos en algunas oportunidades el trmino sistema en sentido coloquial,sin buscar con ello dar cuenta de los atributos que supondra el uso estricto del concepto.

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de los aos noventa; ejemplo extremo de bsqueda de autonoma respectode los otros niveles gubernamentales, desarroll una importante estructura sanitaria que lo llev a convertirse en uno de los prestadores ms importantesde la zona noroeste del Gran Buenos Aires (en adelante GBA), organizadobajo un modelo basado en la alta complejidad y en la utilizacin de moda-lidades de contratacin del recurso profesional similares a las empleadas enel sector privado.

Las preguntas desde las cuales interrogamos el caso de estudio sonpropias del anlisis de las polticas pblicas y de los estudios de la implementacin; buscamos recuperar en esta indagacin la capacidad deincidencia de los actores y, en particular, de quienes operan en el nivel local.

Cules han sido los principios organizadores de la poltica local en el planode la atencin, gestin y financiamiento (Tobar 2000)?; cules son los mr-genes de autonoma en el contexto de los incentivos y restricciones definidosdesde el contexto resultante de la descentralizacin?; cmo incidi en estosprocesos la crisis 2001/2003?

En funcin de estos interrogantes, siguen a esta presentacin siete sec-ciones. En una primera seccin pasamos en limpio los conceptos que nosasistirn en el anlisis; la segunda seccin alude al surgimiento del municipio

para continuar en una tercera con el anlisis del entramado de actores en elnivel local. Una cuarta seccin analiza el proceso a travs del cual se va constru-yendo, en el contexto de la crisis, la estructura prestacional bajo la rbita mu-nicipal, para poner el foco (en la quinta seccin) en el plano de la atencin y enlos beneficiarios que construye. La sexta seccin reconstruye las condiciones dela gestin y del financiamiento. La ltima seccin recapitula las principalescontribuciones de este caso para analizar las tensiones entre lo local y el contex-to buscando dar cuenta de los pliegues y tensiones de la descentralizacin.

La reconstruccin desde la que se realiza este anlisis recupera fuentes pri-marias (entrevistas a funcionarios municipales, regionales y provinciales y a dirigen-tes sindicales del sector), as como a fuentes secundarias (registro hemerogrfico3,

3 Se relevaron de manera sistemtica tres peridicos locales: Aquilanoticia ,La Poltica OnLine y El Tiempo, para el perodo 2000/2007. Asimismo, se relev el peridicoEl Da de la ciudad de La Plata, no habindose encontrado informacin local. En dicha reconstruccinse relevaron publicaciones referidas a: salud (poltica de salud, hospitales, accionesgubernamentales, denuncias, reclamos vinculados al sector); poltica municipal con potencial

de articulacin con salud (declaraciones generales de los funcionarios e intendentes y accionesmunicipales vinculadas a salud) y poltica partidaria en el nivel local.

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relevamiento del digesto municipal4 y de legislacin nacional y provincial5,presupuestos de gastos municipales6 y datos de transferencias en conceptode coparticipacin provincial hacia los municipios7)8. La triangulacin deestas fuentes permite poner en tensin y comparar miradas y perspectivas nosiempre convergentes de los procesos de implementacin. Se trata de unresultado de investigaciones realizadas por el equipo de Diseo y Gestin enSalud del Instituto del Conurbano de la UNGS9.

Por ltimo, parece necesaria una aclaracin. Este trabajo no busca detectar xitos o fracasos de una experiencia, para lo cual sera necesario otrotipo de estudio ms amplio en su escala territorial (por las razones que msadelante enunciaremos) y en el perodo del anlisis. Interesa, sin embargo,

reconstruir sus condiciones de surgimiento y reproduccin, en tanto en cuan-to se trata de una experiencia que tensiona al mximo los mrgenes de la poltica supralocal para construir una autonoma poltica frente al gobiernonacional y provincial, que le permite trascender los lmites del municipio,demarcando otra territorialidad de referencia fundada en los beneficiariosdel sistema de la seguridad social.

I. Una aproximacin a la arquitectura conceptualNuestro marco conceptual abreva en la produccin tanto del mbito

de la poltica de salud como en aportes derivados de los estudios de polticaspblicas, especialmente aquellos referidos a la descentralizacin, buscandocomprender las condiciones en las que se desarroll la arquitectura particulardel sector en el nivel local, echar luz sobre los actores, las dinmicas locales,las decisiones tomadas y sus relaciones con procesos ms generales.

Siguiendo a Jordana (2001), con descentralizacin hacemos refe-rencia a la transferencia de responsabilidades, competencias y capacidades4 Se relevaron sistemticamente los Decretos Municipales y Ordenanzas del perodo2000-2007.5 Se relevaron las leyes provinciales del perodo 2000-2007.6 Se consultaron los Presupuestos Municipales correspondientes al perodo 2000-2007publicados en el Boletn Oficial Municipal.7 Segn datos provistos por la UAES del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos

Aires.8

Al final del trabajo se presenta una nmina de las entrevistas realizadas.9 Una versin ampliada de este caso de estudio se presenta en Chiara, 2012b.

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desde unidades superiores a organismos de gobierno de menor dimensinterritorial, pudiendo encontrar distintas modalidades. La naturaleza formaldel Estado, las reglas de representacin, el sistema de partidos, las dimensio-nes territoriales, etc., contribuyen en su conjunto a configurar la dinmica efectiva de la descentralizacin, sus lmites y su grado de complejidad(Jordana 2001:16).

La definicin que aporta Falleti permite dar cuenta de los desafos quesupone esta heterogeneidad. Siguiendo a esta autora, se entiende que la des-centralizacin no es una cualidad o caracterstica, sino un proceso de refor-mas que tiene lugar en las relaciones intergubernamentales en algn mo-mento del continuo que va desde una situacin de absoluta autonoma del

gobierno central con respecto a los niveles sub-nacionales de gobierno, a otra que supone la absoluta autonoma de los gobiernos sub-nacionales con res-pecto a la autoridad central (Falleti 2004: 80 traduccin propia). Delas muchas y variadas definiciones sobre descentralizacin, la planteada porFalleti permite captar la particular dinmica que tiene lugar en los procesosde reforma, sean stos en el sentido de transferencias hacia niveles sub-nacio-nales, como en la recuperacin de potestades desde los niveles centrales, o la auto asuncin de competencias de parte de los gobiernos locales. La comple-

jidad que presenta el sector salud en el Gran Buenos Aires exige dar cuenta (en simultneo) de los distintos movimientos en el continuo, poniendo en elcentro del anlisis la construccin de aquellos niveles de autonoma relativa que presentan las distintas posiciones del continuo.

Desde los estudios de polticas pblicas los conceptos de rgimen deimplementacin, entramado de actores, poltica de salud y capacidades esta-tales, conforman el ncleo de la perspectiva adoptada donde la atencin est puesta en los procesos de implementacin que recuperan la capacidad de

incidencia de los actores y de quienes operan en el plano local de la gestin.Este punto de partida, ms que pretender analizar los sentidos verticales delas polticas o la racionalidad y consistencia del sistema, sita el anlisis reco-nociendo los mrgenes de discrecionalidad y autonoma de los actores y la complejidad de las relaciones e intereses en juego.

La nocin de rgimen de implementacin recupera los aportes de losestudios de implementacin de polticas10 y define a ste como el conjunto10 Puntualmente este concepto retoma la nocin de rgimen de implementacin en

calidad de ordenamiento poltico (acuerdo en torno a valores) y a la vez como ordenamientoorganizativo (acuerdo en torno reglas y procedimientos) desarrollados por Stoker (1989).



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de condiciones que, desde distintas dimensiones (funcional, material y pol-tica), organiza los arreglos entre los actores del sistema en cada uno de losniveles (Chiara y Di Virgilio 2005: 36). No se trata de factores determinan-tes ni permanentes; los actores en la arena local pueden aprovechar (o no) lasoportunidades que las condiciones del rgimen les abre o para minimizar susimpactos. El anlisis realizado en este caso de estudio muestra que estascondiciones son principios que tensionan desde distintos mbitos (subsectorpblico y de seguridad social) y desde distintas jurisdicciones, muchas vecesde modo conflictivo, lo cual confiere a sus resultados cierta inestabilidad.

En las condiciones del rgimen supra local (o estadual) deimplementacin, algunos municipios logran coagular condiciones que, fun-

dadas en el aprovechamiento y tensin con aquellas oportunidades y restric-ciones, tiene capacidad de definir hacia arriba el diagrama de opciones.

La perspectiva de la implementacin que adoptamos permite analizarel entramado de actores desde un enfoque relacional (Jordana 1995) en elinterior de un marco poltico-institucional que condiciona las acciones a nivel local (entre otros, el marco normativo y la institucionalidad formal einformal vigente que configuran la dimensin funcional del rgimen deimplementacin). En este trabajo definimos a los actores como formas con-

cretas, ya sea organizaciones o individuos, que ejercen algn tipo de inci-dencia en la poltica. Se trata de unidades reales de accin en la sociedad:tomadores y ejecutores de decisiones (Pirez 1995:10) que se definen comotales en el marco de una determinada situacin que se constituye en eldiseo y implementacin de la poltica. En torno a esa situacin, se configu-ra un determinado entramado de actores cuyas relaciones (condicionadaspor los intereses y los recursos de que disponen) pueden modificarse a lolargo del tiempo. Belmartino (1998) ofrece una definicin del concepto de

actor que tiende a acotar la aproximacin anterior; desde su perspectiva para definirse en tanto actor, organismos y/o personas deben ocupar un lugarestratgico en el proceso de toma de decisiones.

La nocin de territorio apunta a desnaturalizar su uso, a considerarla construccin de sentidos (muchas veces en disputa) y a ponderar los pro-cesos histricos que actan en su conformacin, no ligados necesaria y linealmente al recorte jurisdiccional (Amin 2005, Dematteis y Governa 2005). En este marco, tal como ha sido resaltado por varios autores11, cobra

11 Garca Delgado (2007).

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una nueva centralidad la gestin pblica local, donde los municipios hantraspasado desde hace tiempo las funciones tradicionales de alumbra-do, barrido y limpieza y en muchos casos lideran o inciden fuertemente enlas polticas de desarrollo.

Tal vez, la gestin local en salud en la Provincia de Buenos Aires sea uno de los espacios donde se potencia la capacidad interpretativa de esta aproximacin conceptual. Esto habida cuenta del proceso histrico de con-formacin del sector salud, del proceso de descentralizacin sectorial (nacio-nal y provincial) y del escenario poltico institucional en que se inscriben losmunicipios bonaerenses.

La aproximacin que proponemos para analizar el caso Malvinas Ar-

gentinas se sita en la perspectiva de la implementacin (Aguilar Villanueva 1996) y, recuperando la distincin de Berman (1996), indaga en el nivelmacro de estos procesos. Este autor diferencia entre la macro implementacinreferida al contexto institucional que abarca a todo el sector, que en el caso desalud involucra a los tres niveles jurisdiccionales, y otro nivel, muy distinto,el de la micro implementacin, que se juega a nivel de los efectores12. La investigacin mayor en cuyo contexto se desarrolla este caso de estudio abor-da el ida y vuelta entre ambos niveles intentando recuperar una mirada

sistmica de los procesos de implementacin de la poltica sanitaria y lastensiones que modelan los procesos de cambio. A la vez, este trabajo pone el foco en el plano de la atencin y de la

gestin, recuperando la distincin propuesta por Tobar (2000) para analizarlas polticas sanitarias entre tres niveles: atencin, gestin y financiamiento.Igualmente, cabe aclarar que estos tres planos estn imbricados y, por ende,ms all del nfasis puesto en los niveles de atencin y gestin tambinexisten en nuestro anlisis consideraciones respecto al financiamiento. El

plano de la atencin refiere al nivel de los servicios (en cantidad y calidad)que se prestan a la poblacin y se dirimen cuestiones tales como cules sonlas prestaciones que se ofrecen?, cul es su alcance?, cmo se definen losbeneficiarios de cada prestacin?, bajo qu condiciones se habilitan las pres-taciones?, cmo se organizan las prestaciones en relacin a las demandas?,entre otras. En el plano de la gestin, tienen lugar las cuestiones que hacen a cmo se organiza la asignacin de los recursos a travs de las prestaciones y

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El trabajo realizado por Ariovich y Jimnez (2012) analiza los procesos que tienen lugaren este nivel.



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servicios, y al modo como se articulan los intereses de los actores: cmo seorganizan los servicios y prestaciones?, cules son los criterios de

jerarquizacin?, cul es la relacin con otros subsectores?, qu jerarqua tiene esta relacin en la poltica local?, quines son los prestadores?, cul esla modalidad de incorporacin?, cmo se organizan los programas supra locales en la poltica local?, cmo se organiza la relacin entre niveles? Aun-que ser considerado en menor grado, el plano del financiamiento refiere a cuestiones tales como cmo se asignan los recursos?, de dnde provienen(fuente municipal, aporte coparticipacin, obras sociales, etc.)?, qu impac-to tiene en el gasto local?, cunto se gasta?, cmo se distribuye el gasto(hospital-centros de salud-emergencias)?, quin y cmo se define la magni-

tud de la inversin?, cun flexible es la decisin en torno al gasto?, cmoincide en el perfil del modelo de atencin?

El concepto de autonoma utilizado en este trabajo alude al margende accin que el actor gubernamental local (el municipio y ms particular-mente la Secretara de Salud) construye en relacin a otros actores guberna-mentales (ministerios de salud provincial y nacional). En contra de una visin vinculada al aislamiento y la neutralidad, el concepto alude a la auto-noma relativa para plantearse objetivos propios respecto a los otros niveles

gubernamentales, responsables del diseo y la gestin de la poltica sanita-ria. En este sentido, el concepto de autonoma tiene una dimensin tcni-co administrativa (en relacin a poder resolver los requerimientos propios dela atencin mdica en sus distintos niveles de complejidad), una dimensinfiscal (que remite a disponer de recursos de distintas fuentes que hacen posi-ble el desarrollo de los servicios sin mediar acuerdos con niveles guberna-mentales superiores) y una dimensin poltica (en el margen disponiblepara tomar decisiones independientemente de las orientaciones de la polti-

ca provincial o nacional). No obstante estas dimensiones, cabe destacar queel caso de estudio pone en evidencia que la construccin y mantenimientode estos mrgenes de autonoma relativa supuso la capacidad para operaren las tensiones internas del ministerio provincial, las tensiones entre la na-cin y la provincia y, por fuera del subsector pblico, con el sistema de obrassociales y del Instituto Nacional de Servicios Sociales de Jubilados y Pensio-nados (INSSJP/PAMI). Desde una perspectiva dinmica se adopta la pro-puesta de Evans (1996) quien incorpora a la nocin de autonoma la condi-

cin de enraizamiento. Esto implica que, adems de coherencia y saberexperto, las agencias estatales necesitan capacidad de llegada y requieren el

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despliegue de redes con actores externos (en sus capacidades y tambin ensus tensiones) para evaluar, controlar y moldear prospectivamente y con pos-terioridad a los hechos las reacciones privadas ante las iniciativas pblicas(Evans 1996).

En este sentido y tal como plantea Alonso (2007:17), la posibilidadde las agencias estatales de definir objetivos propios est estrechamente vin-culada a la capacidad del estado para realizarlos. La nocin de capacidadesestatales ha sufrido distintas aproximaciones. Reconociendo la diversidadde abordajes que tuvo el concepto, a los fines de nuestro anlisis recupera-mos los aportes de Repetto (2004) y Alonso (2007). En trminos generales,el concepto alude a las posibilidades que tienen las instancias de gobierno

para priorizar, decidir y gestionar las cuestiones pblicas (Repetto 2004:15). Asimismo, remite a la habilidad de los distintos actores para realizar susintereses en el desarrollo del juego estratgico que se constituye en el procesode la implementacin.

Repetto avanza en responder cmo y para qu las organizaciones de-sarrollan o ponen en juego sus capacidades. Desde esta perspectiva, las capa-cidades estatales remiten a una compleja combinacin de capacidades admi-nistrativas y polticas. En trminos generales, las capacidades administrati-

vas aluden a la capacidad para asignar, conforme a derecho, bienes y serviciosde manera oportuna y en la cantidad necesaria. Por su parte, las capacidadespolticas refieren a la capacidad para problematizar las demandas de la po-blacin, tomando decisiones que los representen y expresen sus intereses y las ideologas de los mismos, ms all de la dotacin de recursos que puedanmovilizar en la esfera pblica (Repetto 2004: 19). En pos de de contribuira clarificar el cmo y el para qu del desarrollo de capacidades, Repettoidentifica una serie de atributos del ejercicio de dicha capacidad que po-

dran ser rotulados como la expresin del cmo, a saber: coordinacin, fle-xibilidad, innovacin, calidad, sostenibilidad y evaluabilidad. Otros atribu-tos, por el contrario, pueden constituir segn las diferentes definiciones tan-to expresin del cmo como del para qu, tal como la eficiencia, eficacia y accountability. [Desde esta perspectiva], estas ltimas tambin forman par-te del cmo se deciden e implementan las polticas pblicas, pero no danrespuesta al para qu y que () se le interpreta a la luz de los atributos deequidad pertinente y legitimidad. Las preguntas sobre cmo y para qu se

ejerce la capacidad estatal refuerzan la necesidad de referirse siempre a losprotagonistas de ese (potencial) ejercicio de las capacidades, es decir, los



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actores concretos con sus intereses, ideologas y recursos de poder (Repetto2004:11).

Advirtiendo acerca de que las capacidades institucionales y las polti-cas estn imbricadas, Alonso (2007: 19) distingue dos dimensiones en elanlisis de las capacidades estatales: por un lado, lo que hace a las capacida-des tcnico-administrativas; por otro, una dimensin relacional que se refie-re a la relacin del estado con el entorno socioeconmico. Desde la primera perspectiva, el anlisis de capacidades priorizar una mirada desde adentrodel aparato estatal, mientras que la dimensin relacional pondr el foco en elnexo estado-sociedad. Esta distincin resulta de suma importancia para nuestro anlisis y advierte sobre la necesidad de trascender miradas ms

clsicas de lo local que suponen una relacin casi excluyente de los gobiernoslocales con las demandas de su poblacin, para dirigir la mirada hacia otrosplanos en que se articula el entramado de actores (municipios vecinos, insti-tuciones de la seguridad social, sector privado).

Una segunda distincin vale recuperar del marco de anlisis propues-to por Alonso, quien distingue entre capacidades de gobierno y capacida-des estatales; las primeras, basadas en la capacidad de ejecucin de polticasmuchas veces de modo unilateral, no pueden a juicio del autor dar

lugar al desarrollo de capacidades estatales. Las capacidades de gobiernoconstituyen recursos de poder situacionales, emergentes de la interaccinestratgica entre los actores en determinadas coyunturas; por lo tanto, pue-den ser efmeras, voltiles y estn disponibles slo peridicamente (Alonso2007: 21). El derrotero del modelado de la trama de actores en el caso queanalizamos en este trabajo pone en evidencia la utilidad de esta distincinconceptual.

II. Mirando en los orgenes

Las marcas de origen prefiguran las coordenadas a partir de las cua-les comprender el caso Malvinas Argentinas. La particular historia de estemunicipio estructur una trama de actores de carcter residual: las sedes delas instituciones estatales, polticas y sindicales ms importantes permane-cieron en el partido de San Miguel, entonces ciudad cabecera del partido de

General Sarmiento. Entre otros factores, esta historia explica que en ape-nas una dcada se fundara un nuevo entramado de actores organizado

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desde el (y en torno al) actor ms fuerte, el Municipio, fundndose lo quesus mentores denominaron el Modelo Malvinas Argentinas. La recons-truccin que hacemos en estas pginas busca desentraar los atributos parti-culares de esta marca en sus continuidades y rupturas.

Pasando revista a los atributos particulares del territorio, los aos pos-teriores a la divisin encuentran un partido con 290.691 habitantes quepresenta valores bastante ms crticos a los promedios del GBA: un 22,9 porciento de poblacin viviendo en hogares con NBI (ms de cinco puntos porencima del promedio del resto de los partidos del GBA) y brechas muy superiores en el porcentaje de viviendas deficitarias (35,1 por ciento porsobre el 22,5 por ciento del promedio regional) segn el censo de 2001 y

que alcanza en el ao 2010, 322.375 habitantes. En trminos sanitarios, losindicadores hablan de una mortalidad infantil que en el ao 2001 estaba entorno al promedio de los municipios de la segunda corona, con una tasa del16,6 por mil13.

El municipio de Malvinas Argentinas (en adelante MA) est gober-nado desde diciembre de 1995 por el mismo jefe comunal (Dn. JessCariglino), quien recibi como resultado de la divisin una estructura sanitaria acotada a 21 centros de salud, dos hospitales municipales, una

dotacin de recursos humanos distribuidos segn sus propios protagonis-tas sin ningn tipo de criterio en la proporcin de especialistas y un esta-blecimiento privado con internacin de slo veinte camas14. Con esta estruc-tura sanitaria y dos aos despus de la asuncin del nuevo gobierno comu-nal, comenz a escribirse la poltica local de salud.

El sistema de salud de MA sufri distintas transformaciones. Luegode dos gestiones anteriores, en el ao 1997 asumi el mismo Secretario deSalud que an permanece a cargo del rea. A pesar de (o animado por) las

limitaciones estructurales propias de los atributos del territorio resultante dela divisin, su gestin estuvo signada por una fuerte vocacin de cambio y tuvo como antecedente inmediato las ordenanzas del ao 199615, inspiradasen las orientaciones de polticas de la dcada de los noventa. En aquella

13 Direccin de Informacin Sistematizada, Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Ao 2001.14 Ministerio de Salud de la Nacin, DIS, Gua de Establecimientos de Salud, 2000.

Clnica Privada Viamonte de Grand Bourg.15 Ordenanzas Municipales 61/96 y 214/96 (Cravino 2000).



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reforma local se definan responsabilidades dentro del sistema, se habilitaba a los hospitales a constituirse en entes descentralizados para recuperar (y gestionar de manera autnoma) los aportes de la poblacin con obra socialsindical o seguro de medicina privada y se institua un sistema dearancelamiento de los servicios de salud (tanto del primero como del segun-do nivel) para la poblacin con capacidad de pago. En esos aos, elarancelamiento de los servicios involucraba a la poblacin residente en elpartido y fue definiendo un rasgo mercantilizador que perdura en la actuali-dad, aunque haya sido abandonado como criterio para la propia poblacin.

El recorrido de la poltica sanitaria de MA pas por distintas transfor-maciones a partir de las cuales se fue modelando una estructura sanitaria que

creci de 24 a 36 centros de atencin primaria de la salud y de 54 (Cravino2000) a 501 camas ubicadas en cinco establecimientos en el ao 2007.Favorecido por la existencia de tierra vacante, el incremento en la dotacinde establecimientos jug tambin un papel muy importante en la construc-cin de una nueva centralidad urbana en un partido que atravesaba un pro-ceso fundacional.

En lnea con las orientaciones de la dcada de los noventa, se fuerondelineando los rasgos que caracterizan a la poltica sanitaria local. Siguiendo

las orientaciones dominantes en los procesos de ajuste-reforma de la dcada,al desafo de proveer servicios de salud a un 58,4 por ciento de poblacin sinotra cobertura que la del subsector pblico, la poltica pblica respondicon el arancelamiento de los servicios. En palabras de un alto funcionario dela Secretara de Salud, segua una secuencia que daba cuenta de cuatro mo-mentos: poltico, econmico, sanitario y social. Resulta muy sugerente elnfasis puesto por sus protagonistas en un orden en el que poltico significa margen de accin autnoma para plantearse sus propios objetivos, econ-

mico alude a la generacin de financiamiento, sanitario enuncia la voca-cin por convertirse en un prestador de referencia, y social refiere a la llegada a la poblacin en situacin de vulnerabilidad, representada por la entrega de prtesis, sillas de ruedas y otros satisfactores. Esta posicinconfronta de manera explcita con las visiones normatizadas segn losprotagonistas locales en los manuales, esto es, que los programas debenser (en primer lugar) de salud, luego sociales, en tercer lugar ganarsostenibilidad y, por ltimo, gozar de autonoma en la toma de decisiones16.

16 Entrevista a un alto funcionario de la secretara de Salud, septiembre de 2007.

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III. Una apuesta por modelar la trama de actores

Una consideracin particular merece el entramado de los actores quesostiene por accin u omisin la poltica local y su estructura sanitaria.Como anticipbamos, la historia de constitucin del partido de MA diocomo resultado un entramado en el cual las instituciones locales con historia permanecen en la cabecera del ex partido de General Sarmiento (actualmunicipio de San Miguel). La centralidad de la figura del secretario de saludy su estrecha relacin con el intendente municipal, son atributos que carac-terizan al entramado que sostiene la poltica local.

Los actores profesionales y gremiales, activos en la resistencia a los procesos de ajuste-reforma en sus momentos germinales, termina-ron promediando el ao 2003 muy debilitados en su capacidad deincidencia en el rumbo de la poltica local. El enfrentamiento con el Cole-gio de Mdicos del Distrito V y la CICOP17 termin con el pase a contratode locacin de obra de la mayor parte del personal (Garca 2009: 56). Algoantes, y finalizando los aos noventa, un destino similar haban tenido lasasociaciones cooperadoras de los hospitales municipales a las que se les quit

el reconocimiento municipal, trasladndolo hacia una institucin nueva, la Asociacin Cooperadora Malvinas Salud, responsable en la actualidad delcobro del bono por prestaciones en todos los establecimientos.

Los actores supralocales parecen tener muy baja gobernabilidad sobrela poltica local y cuando aparecen en esa arena lo hacen validando las orien-taciones sostenidas por las autoridades locales; nos referimos en particular a las altas figuras de los Ministerios de Salud de la Provincia de Buenos Aires y de la Nacin. No parece haber sido ste el posicionamiento de la Regin

Sanitaria V del Ministerio de Salud de la Provincia, aunque sin los apoyossuficientes desde el nivel central para llevar adelante la iniciativa de articula-cin de una red regional. El derrotero del conflicto en torno a la acreditacinde establecimientos (ver seccin IV de este trabajo) en el que result triun-fante la posicin municipal, es elocuente de esta baja gobernabilidad de losactores supralocales sobre lo que sucede en el municipio (ver Figura 1).

En la arena local se encuentran pocos actores ms all del municipio,aunque las entrevistas con distintos funcionarios municipales y las orde-

17 Asociacin Sindical de Profesionales de la Salud de la Provincia de Buenos Aires.



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nanzas y decretos municipales dan cuenta de la existencia de empresasprestadoras de servicios (en cirugas, diagnstico, salud mental, entre otras)relacionadas con la gestin municipal. Aun con dudas en relacin con suatributos para ser considerados actores, cabe mencionarlos en tanto encuanto podran ser el medio a travs del cual se expresan los intereses de una parte de los profesionales en la construccin de la poltica local. Sin poderdocumentarlo ms all de los testimonios y las denuncias relevadas en losperidicos18, instituciones de la seguridad social, las obras sociales sindicalesy el INSSJP/PAMI, desde el ao 2005 aparecen involucrados como contra-tantes de servicios de salud municipales19. As, la autonoma relativa respec-to de los actores provinciales y nacionales se ve fortalecida por un conjunto

de articulaciones con otros actores del sector.En sntesis, el entramado local limitado bsicamente a la figura del

secretario de Salud y del intendente municipal fue ganando gobernabilidadsobre los dems actores, tanto del subsector salud como de la seguridadsocial. El conflicto con los actores gremiales y profesionales parece haber sidocrucial para posibilitar el desarrollo del sistema municipal.

Creciendo en la captacin de los recursos derivados de la coparticipa-cin20, las apuestas de la poltica local se orientaron a garantizar la mxima

resolucin de las necesidades de derivaciones en hospitales y centros de diag-nstico bajo la rbita municipal. Esta bsqueda de autonoma tcnico ad-ministrativa en la capacidad de resolucin del sistema estuvo basada en la creacin de servicios de alta complejidad, iniciativa que convivi con esfuer-zos desiguales y no siempre exitosos de constituir a los efectores delprimer nivel como puerta de entrada a un sistema cada vez ms complejoy tambin costoso. La construccin de autonoma tcnico administrativa para la resolucin de derivaciones a expensas de la dependencia de los recur-

sos captados por la coparticipacin, es una de las paradojas que caracteriza alautodenominado Modelo Malvinas: la primer premisa que tiene elintendente es el programa de salud, cuando nosotros asumimos, l quera resolver el 100 por ciento de la patologa del habitante de Malvinas de salud,lo cual, traducido, quera todos los niveles de complejidad (entrevista a unalto funcionario de la Secretara de Salud, septiembre de 2007). Esta tensinentre autonoma y dependencia de recursos externos se resolvi aprovechan-

18

Diario La Poltica On line , 04/11/2009 y 19/04/2010; diario Clarn, 15/04/2006.19 Entrevista a dirigente de la CICOP, agosto de 2008 (Garca, 2009).

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La apuesta por ampliar la dotacin de los efectores municipales seexpres en variaciones muy importantes en la cantidad de camas pblicaspor cada 1.000 habitantes (municipales en este caso), indicador que pas de0,64 a 1,56, distancindose del valor promedio de los partidos del GBA (0,96 camas/1.000 habitantes) y acercndose a un promedio provincial algoms elevado (1,88 camas/1000 habitantes), pero inferior a los estndaresinternacionales (2,5 a 4,75 camas/1.000 habitantes segn el rango de po-blacin24)25.

Si el incremento de la estructura hospitalaria 26 parece responder a la necesidad de mejorar la cantidad de plazas de internacin para los habitan-tes de MA, y aumentar la autonoma del municipio para garantizar las nece-

sidades de internacin, es sugerente que este proceso haya tenido lugar a pocos meses de declarada la emergencia sanitaria nacional27 y tambin mu-nicipal28; hacemos referencia a la creacin del Hospital Domiciliario, al Cen-tro Municipal de Alta Complejidad y al Polo Sanitario del Hospital Munici-pal Mary Gervasoni, al Hospital de Salud Mental Evita de Grand Bourg y al Centro Municipal de Diagnstico, todos en el ao 200229.

Este perodo es interpretado de modo diferente en los testimoniosrelevados. La crisis como oportunidad est explcitamente presente en la

palabra de los funcionarios municipales, asociada a la posibilidad de ponerlnea a los prestadores (se convirtieron casi en socios), a los profesionales y a sus organizaciones gremiales a travs de la modificacin de las condicionesde contratacin. Los actores gremiales, sin embargo, refieren no slo al pro-blema de la precarizacin de los trabajadores, sino tambin a la facturacinfraudulenta de prestaciones realizadas a algunas obras sociales sindicales y,posteriormente, al INSSJP/PAMI.

24

En poblaciones menores a 25.000 habitantes, 2,5 a 3 camas por 1.000 habitantes; enpoblaciones de entre 25.000 y 100.000 habitantes, 3 a 4 camas por 1.000 habitantes; y en poblaciones mayores a 100.000 habitantes entre 4 y 4,75 camas por 1.000 habitantes.25 Elaboracin propia con base en datos de la Gua de Establecimientos Asistenciales2001 y 2007 y los Rendimientos de Establecimientos con y sin Internacin deDependencia Provincial, Municipal y Nacional - Prov. de Bs. As. - 2001 y 2007, Ministeriode Salud de la Provincia de Buenos Aires.26 Ordenanzas Municipales 431/01; 522/02; 523/02; 533/02.27 19/01/2002, DN 486/02. Declaracin de Emergencia Sanitaria Nacional.28 24/05/2002, Ordenanza Municipal 533/02. Declaracin de Emergencia Sanitaria

Municipal.29 Ordenanzas Municipales 431/01; 522/02; 523/02; 533/02.

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Volviendo a la evolucin de la estructura sanitaria, el incremento en la capacidad instalada de los efectores municipales estuvo atravesado por distin-tos tipos de tensiones, especialmente al momento de acreditarlos (en cantidadde camas y en complejidad) para recibir recursos desde la provincia en concep-to de coparticipacin en salud. Pasada la crisis, y habindose inaugurado granparte de los establecimientos con internacin, la solicitud del municipio para acreditar 30 camas y un nivel de complejidad IV realizada ante el ConsejoSanitario30 a mediados del ao 2004 dio lugar a una contrapropuesta de la Direccin de la Regin Sanitaria V. Dicha contrapropuesta buscaba relacionarel aporte adicional de coparticipacin que resultara de la acreditacin de lascamas y del aumento de la complejidad al compromiso de realizar prestaciones

a los hospitales de la subregin oeste de la regin (Jos C. Paz, Pilar, Moreno,San Miguel y Malvinas Argentinas). Dado el incremento de camas y comple-

jidad del que ya se haba beneficiado en transferencias de coparticipacin31, elestudio tcnico realizado por la Regin Sanitaria V propona condicionar la asignacin del nivel de complejidad IV al compromiso del municipio departicipar de la red prestacional de dicha subregin aportando las siguientesprestaciones: neurocirugas, UTI con dilisis, UCO, ciruga cardiovascular deadultos, ciruga cardiovascular peditrica, hemodinamia, TAC, RMN, medi-

cina nuclear y ecodoppler32

. En la propuesta, los municipios suscribiran un30 Se trata de espacios instituidos en la normativa de creacin de las regiones sanitarias quedata del ao 1966, reformada en el ao 2006. Son espacios regulares de encuentro de losdirectores de los hospitales provinciales y los secretarios de Salud de los municipios queforman parte de la regin sanitaria. La dinmica de funcionamiento consiste en dos o tresencuentros anuales con contenido poltico-simblico. En el caso de la Regin Sanitaria V (donde est localizado el municipio de MA) se organizan encuentros de trabajo a nivelsubregional. La acreditacin de establecimientos (en camas y complejidad) es uno de los

temas de agenda ms estructurales de este espacio de articulacin, en tanto en cuanto esresponsabilidad de sus miembros (con la asistencia tcnica del equipo regional) la elaboracinde los informes para la habilitacin de los servicios. Se trata de una decisin relevante, ya queesta decisin define el 65 por ciento del monto que se pagar a cada municipio en conceptode coparticipacin en salud. La orientacin y la fortaleza de este espacio de articulacin estnestrechamente vinculadas al papel que asume la regin sanitaria como instancia dedesconcentracin administrativa.31 Conforme los criterios de distribucin de la coparticipacin en la provincia, losincrementos ms significativos en el componente salud devienen del incremento de camasy del nivel de complejidad con el que acredita cada establecimiento.32

Regin Sanitaria V, Informe regional de altas y categorizacin de establecimientos dealta complejidad, junio 2004.



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convenio comprometindose a que sus sistemas locales de salud funcionasensobre la base de la atencin primaria de la salud (incluida la reorganizacin delos CAPS (Centros de Atencin Primaria de la Salud) bajo el criterio de pobla-cin a cargo, la ampliacin del horario de atencin y la eliminacin de lasbarreras a la accesibilidad, la jerarquizacin de centros de referencia y el esta-blecimiento de un sistema de referencia y contra referencia con los hospitaleslocales33) y en el marco de lo establecido por el Plan Federal de Salud.

Las tensiones que tuvieron lugar en torno al modelado de esta pro-puesta hicieron que fuera desestimada habilitndose el nivel de complejidadsolicitado por el municipio de MA, a partir de lo cual las derivaciones seresolvieron por acuerdos bilaterales que no tuvieron como referente a la re-

gin. En el acto de presentacin del Plan Provincial Invertir en Salud 2005,en el que estuvieron presentes el ministro de Salud de la Nacin, de la Pro-vincia y el Gobernador, el Intendente municipal sostuvo: Esto ha hechoque trabajramos duramente para recategorizar nuestros hospitales, de tres a cuatro. Y as fue, el ministro me escuch, me escuch el gobernador, s quehubo un gran trabajo de ellos para lograr un equilibrio justo y para premiara quienes trabajamos y a quienes habamos invertido mucho en salud, queen el primer ao fue de 7 millones, y para no hacerla muy larga, este ao ser

de 46 millones de pesos (peridico Aquilanoticia , 29/12/2006).Segn registro periodstico, posteriormente a las palabras del Inten-dente municipal, el Ministro de Salud provincial resalt: que la recategorizacin de 3 a 4 y lo que l deca, pasar de 7 millones de la coparti-cipacin de salud a 46 millones, no es producto de la casualidad, no esningn regalo, sino que es resultado del trabajo de la gente de Malvinas

Argentinas y la respuesta de un gobernador que ha establecido un sistema depremios para los que trabajan y castigo para los que no lo hacen (peridico

Aquilanoticia , 29/12/2006).Los debates e intercambios en torno a la recategorizacin de los esta-blecimientos con internacin de Malvinas Argentinas fueron cerrados conlas palabras del Gobernador: la salud seguir siendo manejada en una fuerte articulacin con los municipios, con una fuerte relacin con los direc-tores de los hospitales, sabiendo exactamente qu les pasa y cmo estncambiando las cosas (...) yo felicito tanto al negro Schwab (secretario de

33

Modelo de convenio propuesto por la Direccin de la Regin Sanitaria V para viabilizaresta propuesta.

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Salud municipal) como a todo su equipo de ac por lo que han hecho enMalvinas, los felicito especialmente. Deca Ramn Carrillo: que frente a lasenfermedades que genera la miseria, frente a la tristeza, la angustia y el infor-tunio social de los pueblos, los microbios como causas de enfermedad sonunas pobres causas, las causas estn siempre en los problemas de los hom-bres y esos problemas se corrigen desde la conduccin y desde los gobiernos(peridico Aquilanoticia , 29/12/2006).

La reconstruccin de este conflicto muestra la potencialidad del espa-cio regional para modelar acuerdos, como as tambin sus debilidades en la trama de las relaciones intergubernamentales entre la provincia y algunosmunicipios, y entre los municipios vecinos para sostenerlos. Las deficiencias

de los mecanismos de registro y control potenciaron la discrecionalidad delactor municipal en un juego de fuerzas en el que logr maximizar sus intere-ses en funcin del desarrollo de sus apuestas. Como resultado ms evidente,pas a convertirse en el prestador de alta complejidad ms importante de la regin, con mrgenes de autonoma tcnico-administrativa y poltica sufi-cientes para trascender no slo las fronteras de su territorio municipal sinotambin las del subsector pblico, posicionndose tambin como prestadorcon las obras sociales y el INSSJP/PAMI.

El carcter paradojal de la poltica local se expresa tambin en la par-ticular gestin de los tiempos. As como en el contexto de la crisis se avanzen la ampliacin de camas para internacin, la creacin de establecimientosy el aumento de la complejidad, la salida de la crisis (y a contrapelo cons-ciente de las recomendaciones en materia de poltica sanitaria) fue el tiempode la atencin primaria. Los registros hemerogrficos y el relevamiento delBoletn Oficial Municipal muestran en el perodo 2003 a 2005 el desarrollode una rutina de operativos de empadronamiento de beneficiarios del Pro-

grama Pueblo Chico.Declarando en su artculo primero la finalizacin de la emergencia sanitaria municipal, la ordenanza 622 del ao 2003 cre el Programa Mu-nicipal de Educacin, Seguridad y Salud Pueblo Chico cuya finalidad era: permitir al habitante de Malvinas Argentinas acceder libremente a to-dos los niveles de complejidad de los efectores pblicos del sistema de saludmunicipal, tomando como punto de partida al mdico de familia, constitui-do en el verdadero eje del sistema, y centralizar la prevencin a partir

de la educacin de la propia comunidad con las caractersticas inherentes a cada zona geogrfica del municipio (Ordenanza Municipal 622/03).



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Estas iniciativas se desarrollaron a partir del ao 2003 en los 36 cen-tros de salud que se denominaban Unidades Funcionales (UF) y que iban a articular, en torno a las prestaciones de salud, acciones de desarrollo social y tambin de seguridad; se trataba de 10 centros ms que los que haba en elao 2001. Cabe destacar que estas iniciativas conviven con la inauguracinde nuevos establecimientos y la adquisicin de complejos equipamientospara diagnstico, cirugas y tratamiento.

La secuencia alta complejidad primero, atencin primaria despus es justificada por los funcionarios municipales desde una lgica que sali a buscarla demanda recin cuando estuvieron dadas las condiciones para poder garan-tizar el trnsito en el sistema. Desde la mirada de un alto funcionario munici-

pal se explica as: Nosotros fuimos creciendo esos seis primeros aos en segun-do nivel y en alta complejidad, cuando nos preparamos y pudimos empezar a dar respuesta, ah largamos fuerte la atencin primaria (entrevista a un altofuncionario de la Secretara de Salud, septiembre de 2007).

Aun teniendo en cuenta las limitaciones que supone caracterizar loscambios desde indicadores cuantitativos, la dotacin de los establecimientosdel primer nivel del municipio de MA est algo por encima del promedioregional: mientras que en los partidos del GBA en el ao 2007 exista un

CAPS cada 9.500 habitantes, en el municipio de MA cada unidad funcionaldel Programa Pueblo Chico, cubra en promedio 8.900 habitantes; estosvalores representan una mejora en la dotacin de establecimientos respectoal ao 2001, cuando exista un centro de salud cada 11.300 habitantes. Auncuando las comparaciones deban realizarse en relacin con la cantidad dehoras por especialidad, esta aproximacin resulta til para dar cuenta de la variacin relativa de establecimientos en el perodo analizado.

Con un ritmo levemente inferior al que pudo advertirse en el incremento

de camas y de egresos, crecen tambin las consultas ambulatorias en casi un 100por ciento y bastante menos las odontolgicas. Si bien se trata de prcticas reali-zadas tanto en el primero como en el segundo nivel, desde el ao de creacin delprograma Pueblo Chico el porcentaje de consultas del primer nivel pas del50,6 por ciento en el ao 2004, al 78,4 por ciento en el ao 200734.

La reconstruccin realizada hasta aqu encuentra otros matices si seindaga en los servicios que prestan efectivamente los establecimientos de

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Datos recuperados del Tablero de Mando del Ministerio de Salud de la Provincia deBuenos Aires, 30/07/10. Disponible en http://tablero.ms.gba.gov.ar/tablero.

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salud. Los establecimientos del segundo nivel de atencin contaban en el2007 con la totalidad de las especialidades mdicas, odontologa, oftalmolo-ga y salud mental en consultorios externos. En los ltimos aos del perodoanalizado y en paralelo con el desarrollo del primer nivel de atencin, se fueconsolidando el liderazgo en cirugas, asociado a la incorporacin deequipamiento de alta complejidad (va adquisiciones o a travs de contrata-ciones de equipos profesionales con el equipamiento)35.

Las nuevas iniciativas conviven con cambios casi permanentes quesuponen replanteos de su organizacin, tendiendo a la optimizacin de suuso; nos referimos a la concentracin de servicios de diagnstico, la deriva-cin de las personas con enfermedades crnicas a establecimientos munici-

pales pero de menor complejidad, la creacin de hospitales de da y a la creacin de un hospital domiciliario.

Con relacin al primer nivel de atencin, los datos relevados por la Regin Sanitaria V entre los meses de mayo y julio de 2007 permiten carac-terizar la oferta de prestaciones desde una fuente confiable, como son losFormularios de Declaracin Obligatoria de Consultas. Estos datos fueronindagados con relacin a la cobertura de las especialidades bsicas de la aten-cin primaria de la salud (ginecologa o toco ginecologa, pediatra, clnica

mdica o medicina general) y la existencia de otro tipo de especialidades.Sobre 32 efectores, 26 establecimientos (el 81 por ciento) no contaban contodas las especialidades bsicas. Cabe destacar que se trata de valores queestn bastante por debajo del 37,7 por ciento que es el promedio para losseis municipios relevados de la regin V 36. Slo seis establecimientos (el14,3 por ciento) contaban entonces con las especialidades bsicas, obstetri-cia, otras especialidades mdicas y paramdicas. Atenuando estas brechas,debe considerarse que, en la gestin local de Malvinas, la figura del mdico

de familia puede estar resolviendo prestaciones de obstetricia y de pediatra. A la fotografa de las especialidades hay que sumarle la implementacin,a travs de esta estructura, de programas verticales tales como el maternoinfantil, de lactancia materna, PRODIABA, TBC, HIV/SIDA. Asimismo,existen dos programas en los que se articula la entrega de alimentos con la atencin de la salud; hacemos referencia al Programa de Desnutricin Mu-

35 Entrevista a un funcionario de la Secretara de Salud Municipal, marzo de 2010.36

Se trata de los municipios de San Fernando, Tigre, Malvinas Argentinas, Moreno, SanMiguel y Jos C. Paz.



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nicipal (FAMIPRO) y al Programa Municipal para la Nutricin de la Infan-cia y la Familia (PROMUNIF).

La apuesta por asociar la capacidad de llegada de los efectores delprimer nivel de atencin a la poltica de seguridad es conceptualizada en eldiscurso municipal desde la definicin de salud de la OMS e incluida en elPrograma Municipal de Educacin, Seguridad y Salud Pueblo Chico.Esta iniciativa consiste en colocar en cada Unidad Funcional u Hospital unbuzn para que los vecinos realicen denuncias sobre venta de estupefacien-tes, cobro de coimas, robos, existencia de desarmaderos de autos, etc.Esta asociacin de la seguridad a la salud es expresin de un paradigma quebusca aprovechar las relaciones de proximidad que se construyen en la aten-

cin organizando mecanismos de control social en la escena barrial; aunadvirtiendo acerca de su significado, cabe interrogarse sobre cunto y cmoesta iniciativa refracta en el nivel de los efectores del primer nivel, aspectoabordado por el componente de micro implementacin de la investigacinen la que se origina este trabajo.

Un dato a destacar de la gestin de las UF es que hasta 2006 la coor-dinacin estuvo a cargo de trabajadoras sociales y, en el ltimo ao, comen-zaron a incorporarse a la funcin, en algunos casos, profesionales mdicos.

A pesar de la apuesta por desarrollar una mayor dotacin del sistema,no se encuentran en MA dispositivos orientados a la mejora de la accesibili-dad que pusieron en prctica los municipios de la regin. No se dispone deun sistema de turnos programados para acceder a las consultas en el primernivel, mientras que las consultas en el segundo nivel son concertadas, segntestimonios de sus funcionarios, desde las UF por el personal administrativode los centros37.

Otro dispositivo de accesibilidad desarrollado por una parte impor-

tante de los municipios de la regin es el servicio municipal de emergenciasmdicas y traslados. Si bien el municipio dispone de ambulancias, el sistema de salud de MA no ofrece este tipo de servicio que, sin embargo, exista enaquellos aos en otros municipios del GBA, como San Isidro, San Fernando,Morn, Florencio Varela y Quilmes.

37 Entrevista a funcionario de la Secretara de Salud Municipal, septiembre de 2007.

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V. Una mirada sobre la atencin:construyendo los beneficiarios del sistema local

En la salida de la crisis y expresando procesos inversos a los sufridospor el resto de las instituciones pblicas de salud, la poltica sanitaria muni-cipal logra hacerse de los recursos necesarios (tanto en camas como en com-plejidad) para alcanzar importantes niveles de autonoma en su dimensintcnico administrativa y tambin poltica, respecto de las autoridades nacio-nales y provinciales.

Aunque se trata de un rasgo que se esbozaba en sus inicios, consolida-

dos estos recursos aparece con ms nfasis otro perfil de beneficiario. A la poblacin residente en MA se suma un beneficiario de distinto tipo; se trata de poblacin que, aunque residente en otros partidos, est afiliada al sistema de obras sociales sindicales y al INSSJP/PAMI o (en menor medida segn lostestimonios) dispone de seguros de salud privados. El cambio en las condi-ciones de contratacin del INSSJP/PAMI es aprovechado desde el munici-pio especialmente en las prestaciones de los establecimientos del segundonivel38.

Si bien no se dispone de datos sobre el porcentaje de la estructura quees ocupada por la poblacin residente en el partido, las entrevistas realizadascon los funcionarios municipales responsables hablan de alrededor del 40por ciento de esa dotacin utilizada en el ao 2007 por poblacin no resi-dente pero que posee algn tipo de cobertura 39, en particular poblacincubierta por el INSSJP/PAMI.

El encuadre para uno y otro tipo de beneficiario discurre por marcosinstitucionales diferentes, aunque siempre asumiendo de manera explci-

ta que en el sistema pblico existen reglas de juego suficientes para que,en palabras de un alto funcionario de la Secretara de Salud municipal, noexistan indigentes, es decir, que todas las prestaciones que se realizan pue-dan tener (al menos) una fuente de financiamiento: La Ley de Coparticipa-cin dice: ms hago y ms servicios doy, ms te pago. La de Autogestin38 En un medio de prensa se alude a una particular relacin con la UGL de San Martnpor la cual los afiliados residentes en San Martn, Jos C. Paz, Tres de Febrero, San Fernandoy Malvinas Argentinas se derivan a los establecimientos de Malvinas Argentinas en los

ltimos aos del perodo analizado (diarioLa Poltica On Line , 4/11/2009).39 Entrevista a un alto funcionario de la Secretara de Salud, septiembre de 2007.



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dice: todo paciente con obra social o prepaga te lo pago. Y la Cooperadora dice: todo aquel que quiera aportar un bono est en su justo derecho. Enton-ces, cul es el indigente? Desde el punto de vista econmico es aquel que notiene nada. Bien en el nivel pblico, no hay. Porque no existe, si todospagan, en algunos casos doble (entrevista a funcionario de la Secretara deSalud, agosto de 2007).

Para la poblacin residente, la definicin de las condiciones de incorpo-racin y trnsito dentro del sistema estn reguladas desde el ao 2003 por elPrograma Pueblo Chico, cuyo propsito es garantizar el acceso a todos losniveles de complejidad; integra tambin al servicio de mdico de familia, enfuncionamiento tres aos antes en consultorios particulares. Cabe destacar que

este antecedente introduca dos innovaciones respecto de los modelos de ges-tin generalizados en la regin: por una parte, la incorporacin del pago percpita en el primer nivel y la participacin de los profesionales en los ingresosderivados de las obras sociales sindicales (aspecto sumamente cuestionado porlos actores gremiales), y, por otra, la habilitacin de consultorios particularesbajo el principio de poblacin a cargo en la rbita municipal.

Con un segundo nivel ms consolidado, el programa Pueblo Chicorecupera la existente figura del mdico de familia en el primer nivel de aten-

cin como puerta de entrada y organizador del trnsito de la poblacin enel sistema. En los meses posteriores a la crisis, una importante cantidad deoperativos de empadronamiento fueron publicados en la prensa local40 y dan cuenta del inters del municipio por captar poblacin, encuadrar la demanda a travs de las UF y ordenar su posterior trnsito por el sistema; elnico requisito para incorporarse en el programa era poseer DocumentoNacional de Identidad. Cabe destacar que esta iniciativa coincide con la implementacin en el Gran Buenos Aires del Programa Remediar, que con-

dicionaba la distribucin de los botiquines en los denominados CAPS a la gratuidad de las consultas, proceso que era monitoreado por operadores dela Cruz Roja y Caritas. Aunque los impactos de este programa fueron deses-timados por los funcionarios municipales en los aos posteriores a la crisis,los datos disponibles hablan de un programa que pas de entregar 609botiquines en el ao 2003 a 1.492 en el ao 200741.

40 Peridico Aquilanoticia .41

Ministerio de Salud de la Nacin, Programa Remediar, botiquines entregadosefectivamente.

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La tradicin de arancelamiento forjada en los primeros aos de la gestin de salud de MA se fue diluyendo, dando paso a la recuperacin defacturacin por parte de las obras sociales sindicales y INSSJP/PAMI. La encuesta de purperas realizada peridicamente por la Regin Sanitaria V mostr niveles de arancelamiento en el control de embarazo que descendan,siempre sin contar la realizacin de ecografa.

Segn este programa, el mdico de familia es el responsable de eva-luar consultas por s mismo o bien determinar la necesidad de realizar estu-dios complementarios, interconsultas con especialistas o proceder a la aten-cin programada. Ejerce una funcin clave como puerta de entrada al sis-tema a partir de su capacidad para emitir una orden de prestacin de libre

accesibilidad, la cual permitir realizar la prestacin solicitada en cualquiera de los hospitales y servicios del municipio.

Los grupos materno-infantiles son los beneficiarios privilegiados delPrograma Pueblo Chico: el Subprograma de Pediatra (PIBE)42, que atien-de a nios de entre 30 das y 14 aos y el Subprograma de Salud MaternoInfantil (Mam Ma)43, orientado a la salud de las embarazadas y el recinnacido. Estos subprogramas definen la poblacin a la cual asegurar la aten-cin global y gratuita, el perfil de los profesionales que estarn a cargo y los

estudios e interconsultas obligatorias segn necesidades del grupo etario.Cabe destacar que el programa alcanza la atencin y las prestaciones desarro-lladas en los centros de salud, hospitales y consultorios particulares.

El segundo grupo de beneficiarios del sistema (y a juicio de susresponsables cada vez ms numeroso) es la poblacin no residente, cuyoacceso est condicionado, en la mayora de los casos, a la disponibilidad dealguna cobertura de salud. Existen tambin algunos convenios celebradoscon el Ministerio de Salud de la Provincia, de la Nacin o bien con otros

municipios a travs de los que se resuelven las derivaciones de poblacinsin cobertura.El encuadre a travs del cual accede la poblacin no residente se basa

en el siguiente marco institucional:

a. La figura del Hospital Pblico de Gestin Descen-tralizada, en la que se encuadran los establecimientos de MA,

42

Ordenanza Municipal 737/04.43 Ordenanza Municipal 732/04.



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que habilita a celebrar convenios con las obras sociales sindica-les incluidas en la LN 23.660, a cobrar a terceros pagadores losservicios que brinde a usuarios de obras sociales sindicales,mutuales y empresas de medicina prepaga, y a integrar redesde servicios de salud con otros establecimientos asistencialespblicos y/o privados44.

b. Complementariamente, la Asociacin Cooperadora de Salud Malvinas Argentinas (que unific la accin de lasexistentes en los hospitales y en los centros de salud a travs delDecreto Municipal 235/98) permite cobrar un bono contri-bucin a aquella demanda sin cobertura de obra social que no

reside en el partido de MA.

As definidos los beneficiarios, existira una diferenciacin al menosen el diseo de la poltica en los modos como se buscaba organizar eltrnsito dentro del sistema, en particular, con relacin a las derivaciones encomplejidad, diagnstico y tratamiento.

a. La poblacin sin cobertura de algn seguro residente

en el partido debera ingresar al sistema a travs del mdico defamilia, responsable de derivar a los usuarios para lasinterconsultas y los estudios de diagnstico normalizados. Enestos casos, el empadronamiento parece ser siempre en eldiseo de la poltica una condicin para la atencin y lasinterconsultas con los especialistas del segundo nivel, las quedeberan ser coordinadas desde los centros de salud.

b. Por otra parte, la poblacin que dispone de alguna

cobertura de salud (INSSJP/PAMI u obras sociales sindicales,resida o no en el partido) podra transitar por el sistema sinpasar por aquella puerta de entrada, con las limitaciones pro-pias de su cobertura de salud y abriendo la posibilidad derecupero de parte del municipio a travs de los marcosregulatorios antes mencionados.

44

Segn lo instituido por el Decreto Nacional 578/1993 (Rgimen de Hospital Pblicode Autogestin), modificado en el ao 2000 por el DN 939.

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Aunque se trata de orientaciones esbozadas en los instrumentos y destacadas en el discurso de los funcionarios municipales, el estudio en elnivel de la micro implementacin puso en cuestin la capacidad que tienenestos lineamientos de configurarse en reglas de juego efectivas que coadyuvena la construccin de niveles diferenciales de acceso (Ariovich y Jimnez 2012).

VI. Forjando las condiciones de la gestin y del financiamiento

Aunque las caractersticas de un modelo de salud se juegan en elplano de la atencin, resulta necesario entender los rasgos que, en la gestin

y el financiamiento, explican su sostenibilidad. En el plano de la gestin dela poltica sanitaria de MA es donde se encuentra la mayor cantidad deiniciativas. Tal como hemos planteado en el inicio, las caractersticas delentramado de actores, la capacidad de adaptacin al contexto y la unilatera-lidad como capacidad de gobierno (Alonso 2007) explican la dinmica de la poltica en el nivel macro institucional.

La flexibilizacin de las formas de contratacin de recursos humanoses, a juicio de los actores gremiales45, el primer rasgo diferenciador de la

poltica local en Malvinas Argentinas. A la modalidad tradicional de incor-poracin de los profesionales en salud, correspondiente a la Carrera MdicoHospitalaria LP 10.47146 en la que permanece apenas un 20 por ciento47 dela estructura de personal, sumaron progresiva pero sostenidamente otrasformas ms flexibles, asociadas a la productividad del sistema y, por ende, alflujo del financiamiento. Se trata de locaciones de obra de profesionales pormdulos de atencin en las UF como monotributistas que, en el caso delprimer nivel, incluyen cantidad de prestaciones y talleres; en los primeros

tiempos, esta modalidad afect slo a los profesionales mdicos y, posterior-mente, fue incorporando al personal de enfermera. Es importante reiterarque esta asociacin de las modalidades de contratacin a la productividadbusca aprovechar las condiciones del contexto (en particular aquellas deriva-

45 Entrevista a dirigente de la CICOP, agosto de 2008.46 http://www.gob.gba.gov.ar/legislacion/legislacion/l-10471.html47 Dadas las dificultades para acceder a nminas de personal segn modalidad decontratacin, se consignan los valores vertidos por los funcionarios en las entrevistas (alto

funcionario de la Secretara de Salud, septiembre de 2007, y funcionario del rea deContrataciones, marzo de 2010).



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das de los criterios de distribucin de la coparticipacin y la posibilidad defacturar a obras sociales y al INSSJP/PAMI), produciendo mejoras en elfinanciamiento del sector; en palabras de un alto funcionario municipal:Ms hago, ms cobro48. Estas formas de contratacin se han combinadoen muchos casos con las becas del Programa Mdicos Comunitarios, hacin-dolas jugar como recurso en el contexto de la estrategia local.

Un segundo rasgo distintivo asociado a servicios ms especficos delsegundo nivel es la adopcin de otras modalidades habitualmente utiliza-das en el sector privado que suponen convocatorias a distintas licitacionespblicas, que pueden incluir tambin la provisin de equipamiento49.

Por ltimo, el desarrollo de la oferta de instancias de formacin (en

acuerdo con universidades) ha generalizado la incorporacin de becarios re-sidentes en los distintos niveles de servicios, tanto de profesionales mdicoscomo en enfermera.

Desde sus mentores, existira una asociacin necesaria entre alta com-plejidad y modelo de contratacin: Cuando se trae calidad y mucha com-plejidad, los mdicos por $570 no quieren venir y es lgico porque una ciruga cardaca, por ejemplo, se abona $10.000 de honorarios mdicos.Entonces, Malvinas Argentinas tiene mucha complejidad y muchsima cali-

dad, tiene un modelo de contratacin por honorarios, esto significa que si unprofesional atiende a un paciente y lo opera, cobra por ese paciente. Comosucede en el Hospital Italiano, La Fundacin Favaloro, o tantas otras institu-ciones (Testimonio del secretario de Salud en Aquilanoticia , 30/01/2003).

La utilizacin de las modalidades de contratacin por locacin deobra se habilita a mayor escala, posteriormente, a partir de la declaracin en octubre de 2005 de la imposibilidad tcnica de atender a la demanda de prestaciones de salud (Decreto Municipal 4.708/05) por parte de la

planta municipal, por carecer de profesionales (a juzgar por la enunciacinde sus Anexos I y II) en la totalidad de las especialidades mdicas50. Aunquese trata de un recurso institucional disponible para la administracin pbli-

48 Entrevista a un alto funcionario de la Secretara de Salud, septiembre de 2007.49 En el relevamiento legislativo se encontraron llamados a licitacin para contratacin deservicios para atencin de enfermos crnicos, de salud mental y adicciones (DecretoMunicipal 3927/06; 3929/06 y 69/07); un alto funcionario de la Secretara de Saludaludi a la contratacin para la realizacin de cirugas (18/9/07).50

Se trata de la utilizacin del recurso habilitado por el artculo 148 de la Ley Orgnica delas Municipalidades.

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ca, la posibilidad de utilizarlo con este fin y una vez consolidado el creci-miento en cantidad de camas y complejidad, da cuenta de una importantecapacidad de disciplinamiento (en el sentido del poder unilateral al querefiere Alonso) del entramado de actores, en particular de los gremios, ya queno se advierten en la prensa registro de conflictos.

Aunque no se pudo acceder a informacin confiable sobre la dotacinde personal en sus distintas modalidades, la reconstruccin realizada delpresupuesto municipal muestra (como una aproximacin a ese dato) undescenso en la participacin del gasto en personal con relacin al presupues-to total de salud (de alrededor del 40 por ciento en el ao 2001 al 23 porciento en el ao 2007). Cabe destacar que ms de la mitad de aquel porcen-

taje del ao 2007 se gasta en pago de los residentes. Esa disminucin parecehaber sido absorbida en el incremento de las partidas en concepto de contra-taciones de servicios de equipos profesionales para el segundo nivel, que pasde ser el 28 por ciento del gasto en la finalidad salud al 59,33 por ciento51.

La flexibilidad de la poltica local para generar iniciativas se evidencia tambin en el replanteo permanente de su organizacin, tendiendo a optimizar el uso de los recursos; la creacin de establecimientos y servicios,los cambios permanentes en su organizacin y sus consecuencias en la

reasignacin de tareas al personal, ponen en evidencia que a lo largo deltiempo el municipio fue adquiriendo mrgenes de gobernabilidad cada vez ms altos, en particular con relacin a los trabajadores del sector.

Las modalidades adoptadas para la incorporacin de recursos profe-sionales en salud (y en algunos casos en la incorporacin de equipamiento detratamiento y diagnstico asociado) otorgan al sistema gran capacidad deadaptacin a las condiciones del rgimen de implementacin, en particularaquellas que supone incorporar nuevas formas de financiamiento. El sistema

de salud en MA se financia bsicamente por dos fuentes: la presupuestaria (que incluye los recursos que reciben por coparticipacin de la provincia hacia los municipios) y las transferencias en concepto de convenios con lasobras sociales sindicales y el INSSJP/PAMI.

La apuesta por el desarrollo del segundo nivel y el aumento de losniveles de complejidad fue funcional a la captacin de recursos a travs de la coparticipacin en su componente salud. Tal como se ha presentado prece-dentemente, los criterios adoptados por el sistema de distribucin secunda-

51 Elaboracin propia con base a los presupuestos de gasto municipales.



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sonas que, sin disponer de cobertura, residen en los partidos vecinos. Comopuede advertirse, los porcentajes cubiertos por una y otra fuente dibujan unmapa que, al menos para salud, resulta superavitario.

VII. Mirando las relaciones entre lo local y el contexto:regresando a los debates acerca de la descentralizacin

La poltica sanitaria que resulta de este proceso de construccin deautonoma relativa de los actores municipales en la arena local permite volvera las cuestiones planteadas por la literatura de la descentralizacin, matizan-

do sus complejidades. Una primera cuestin refiere a la necesidad de recupe-rar lo que Montecinos (2005: 84) denomina la diversidad causal en elanlisis de los procesos de descentralizacin. El anlisis del caso MA muestra que si bien las condiciones del contexto dibujan el escenario, las respuestasque va configurando la poltica sanitaria municipal estn fuertemente condi-cionadas por atributos que son propios de cada contexto local; hacemos par-ticular referencia al entramado de actores y a las capacidades estatales.

Dando cuenta de altos mrgenes de discrecionalidad y autonoma

relativa respecto de los niveles gubernamentales supra locales, el caso analiza-do pone particularmente en evidencia la relevancia que tiene el entramadode actores y la complejidad de las relaciones e intereses que se ponen en

juego en la arena local. Desde esta perspectiva, la descentralizacin no puedeser vista como un fenmeno homogneo en los distintos territorios sino queresulta de una particular combinacin de las fisuras y las oportunidades quese abren en las condiciones del rgimen supra local de implementacin,desde las capacidades de que dispone cada entramado local para aprovechar

esos incentivos y limitar el alcance de estas restricciones.En cada una de las coyunturas, la poltica local deja traslucir cierta capacidad para leer las condiciones del rgimen de implementacin y dise-ar respuestas capaces de aprovechar sus externalidades en la arena local. Losincentivos del sistema de coparticipacin provincial y las posibilidades definanciamiento que abre la reforma del INSSJP/PAMI, fueron dos coordena-das externas en torno a las cuales parece haberse organizado la poltica local.

La preocupacin por el financiamiento expresada en la secuencia po-

ltico-econmico-sanitario-social, es un vector que organiza la gestin delrecurso humano en el sentido de la precarizacin y termina jerarquizando el



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segundo nivel y la alta complejidad en el conjunto de las decisiones quesupone la poltica local. Aun en contra de las orientaciones en materia depoltica sanitaria y con una flexibilidad en las modalidades de contratacinque mantiene vigentes las nociones ms caras al paradigma de la dcada pasada, la poltica local en este municipio presenta iniciativas que buscanponer en valor la potencialidad de contar con un entramado de actorescentrado casi exclusivamente en la figura del secretario de Salud mu-nicipal.

En segundo lugar , el derrotero de la poltica local pone en evidencia otro aspecto poco tratado en los estudios de descentralizacin que refiere a las particulares condiciones de funcionamiento de cada sector. Descentrali-

zar los servicios de salud supone no slo prever el esquema de distribucindel trabajo dentro del aparato estatal (quin se encarga de qu) sino definircules sern los umbrales de prestacin (variable fuertemente condicionada por los cambios tecnolgicos y de la industria farmacutica), cul ser elmodelo a travs del cual se garantizar el acceso y prestacin de los serviciosde salud y a quines. De lo contrario, pueden movilizarse distintas capacida-des (de gobierno como es el caso analizado) para aprovechar las condicionesdel rgimen de implementacin: una de las particularidades de la poltica

local en el caso analizado consiste en haber diseado un dispositivo polticotcnico para regular el fenmeno de subsidio cruzado (de los fondos pbli-cos hacia los seguros de salud) cada vez que la poblacin que cuenta conalgn esquema de aseguramiento utiliza servicios pblicos, fenmeno ca-racterstico de los sistemas de salud en Amrica Latina en general y en Ar-gentina en particular (Tobar 2006: 14). En el caso analizado, se advierte unaprovechamiento que va ms all de las posibilidades abiertas por la legisla-cin que instituye a los Hospitales Descentralizados de Autogestin y que

logra aprovechar en simultneo los criterios de distribucin de los re-cursos propios del rgimen de coparticipacin hacia los municipios.Un tercer aspecto, remite a los debates en torno a cules son los obje-

tivos esperables de los procesos de descentralizacin. Si estos procesos busca-ban en trminos generales una mayor racionalidad (tendiendo a mejo-rar los niveles de eficacia y eficiencia en las prestaciones) y mejorar la legiti-midad (acercando las decisiones de poltica a las preferencias y demandas dela poblacin), el anlisis del caso MA da cuenta de un derrotero que busca

construir legitimidad incluso por fuera de sus fronteras desde una par-ticular racionalizacin del sistema.

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La decisin de saltar las fronteras del municipio se entiende en elcontexto de un emprendimiento que alcanza un desarrollo en complejidad y dotacin de camas que parece superar las necesidades de la poblacin local.La captacin de beneficiarios con cobertura aunque no residentes en elpartido es una derivacin que redunda en el acceso a otras fuentes definanciamiento, esta vez de la seguridad social tanto de las obras socialessindicales como del propio INSSJP/PAMI.

Esta apertura pone en cuestin la vigencia del principio de las prefe-rencias locales como criterio desde el cual profundizar la legitimidad de laspolticas. Al menos a juzgar por el caso analizado este principio parece haberfuncionado en el planteo inicial y, a medida que se fue consolidando la

estructura del sistema, el eje se desplaz a convertirse en un prestador convocacin de liderazgo en la regin.Por ltimo, cabe una referencia a la direccionalidad de los procesos de

descentralizacin. Una de las fortalezas de la poltica local consiste en haberido configurando, en el marco de las restricciones e incentivos que las condi-ciones supra locales impusieron a la dinmica de la poltica local, sus propiasreglas de juego. An sin modificar las condiciones del rgimen supra localde implementacin y con una baja formalizacin de estas transformaciones,las distintas decisiones que fueron tomndose desde la poltica local genera-ron un nodo local desde el cual en particular en los contextos de crisisinvertir la dinmica poltica que parece caracterizar a los procesos de descen-tralizacin, condicionando en este caso hacia arriba una parte de lasdecisiones de los actores del sector.

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