Seguridad del paciente y prevención de eventos

adversos relacionados con la asistencia sanitaria

Para saber más. Recursos para la enseñanza y el aprendizaje de la

seguridad del paciente.

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Este material es propiedad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Fue encargado a la Universidad de Zaragoza en el marco del contrato nº 201607CM0015.

Autores: Carlos Aibar-Remón (Universidad de Zaragoza) y Jesús María Aranaz-Andrés (Hospital Ramón y Cajal de Madrid

Cuestiones para el debate

• ¿Cuál es la mejor forma de aprender sobre un tema?

• ¿Cómo aprendemos mejor?

• ¿Cómo googlear sobre seguridad del paciente?

• ¿Cómo se representan en el cine y las serie de televisión los errores y los eventos adversos.

• “Equivocarse es humano. Ocultar los errores es una estupidez. No aprender de ellos, imperdonable”.

L. Donaldson, Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente

• “La fotografía es la verdad. El cine es la verdad veinticuatro veces por segundo”.

Jean-Luc Godard, Director de cine.

Y unas frase para la reflexión

Son las fuentes de información, instrumentos conexiones y actividades que cada persona utiliza de forma asidua para aprender.

Entorno personal de aprendizaje

Fuente: http://edu-mooc.blogspot.com.es/2014/04/mi-ple-personal-learning-environment.html

To err is human: un antes y un después

Antes del Informe Después del Informe

Originales

Nuevos items

Editoriales, revisiones, cartas, guías y otros items

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Stelfox HT, Palmisani S, Scurlock C, Orav EJ, Bates DW. The ‘‘To Err is Human’’ report and the patient safety literature.Qual. Saf. Health Care 2006;15;174-178

Número acumulado de publicaciones (acumulado) en MEDLINE sobre eventos adversos

* Excluidos los trabajos directamente relacionados con el uso de medicamentos.

Aranaz J, Aibar C, Gea MT, León MT. Efectos adversos en la asistencia hospitalaria. Una revisión crítica Med Clin (Barc) 2004;123(1):21-5

• Itinerario bibliográfico:• Libros de referencia.

• Revistas con artículos de interés.

• Buscando con sentido en PubMed.

• Un crucero por la red.

• Películas y series para el debate y el aprendizaje.

Recursos para continuar aprendiendo y enseñando

El punto de partida

Manuales en español

Disponibles en: http://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2016/presentacion-libro-15-diciembre/Seguridad_del_paciente.pdfhttp://calidadasistencial.es/images/gestion_soc/documentos/23.pdf

Documentos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España

Disponibles en: http://www.seguridaddelpaciente.es/

Revistas especializadas

Revistas especializadas en español

Monográficos de revistas generalistas

PubMed: ¿por dónde comenzar?

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

Calidad asistencial:

Quality of Health Care- Outcome Assessment (Health Care)- Clinical Competence - Medication Systems-Hospital Health Services Research.

Seguridad y gestión del riesgo clínico:

Patient safety- Risk assessment- Risk Management- Safety Management- Safety- Culture- Informed consent- Disclosure- Truth Disclosure- Diagnostic Errors- Medical Errors-Iatrogenic Disease.

Infecciones hospitalarias y riesgo quirúrgico:

Intraoperative Complications - Wound Infection -Surgical Wound Infection - Postoperative ComplicationsWound Infection- Cross Infection- Infection Control- Infectious Disease Transmission, Patient-to-Professional- Infectious Disease Transmission, Professional-to-Patient- Patient Isolation.

Errores de medicación:

Drug Therapy/adverse effects- Adverse Drug Reaction Reporting Systems - Drug Interactions-Medication errors- Medication systems.

Cuestiones medico legales:

Malpractice- Insurance Claim Review - Insurance Claim Reporting - Medical Audit.

Términos MeSH:¿Por dónde empezar?

Otras bases documentales. 1

http://lilacs.bvsalud.org/es/

https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research

Otras bases documentales. 2

http://www.bibliotecacochrane.com/BCPMain.asp

http://portal.guiasalud.es/web/guest/home

Organización Mundial de la Salud

http://www.who.int/patientsafety/en/

Agency for Health Research and Quality

https://www.ahrq.gov/

Institute of Health Improvement

http://www.ihi.org/Pages/default.aspx

Institute for Safe Medication Practices

http://www.ismp.org/

Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors

http://www.macoalition.org/

Institute for Healthcare Improvement

www.ihi.org/

Armstrog Institute for Patient Safety and Quality

https://www.hopkinsmedicine.org/armstrong_institute/index.html

Center for Patient Safety Research

http://patientsafetyresearch.org/

Josie King Foundation

http://josieking.org/

National Patient Safety Agency

http://www.npsa.nhs.uk/

Scottish Patient Safety Programme

http://www.scottishpatientsafetyprogramme.scot.nhs.uk/

Imperial College. London

http://www.imperial.ac.uk/patient-safety-translational-research-centre

Canadian Patient Safety Institute

http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/Pages/default.aspx

Canadian Medical Protective Association

https://www.cmpa-acpm.ca

Haute Autorité de Santé

https://www.has-sante.fr/portail/

Australian Commission on Safety and Quality in Health Care

http://www.safetyandquality.gov.au/

Centro Gestione Rischio Clinico

http://www.regione.toscana.it/centro-gestione-rischio-clinico

Observatorio Nacional de Calidad en Salud (Colombia)

http://calidadensalud.minsalud.gov.co/

European Union Network for Patient Safety and Quality of Care

http://www.pasq.eu/

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (España)

http://www.seguridaddelpaciente.es/

Observatorio de Seguridad del Paciente de Andalucía

http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/opencms/es/index.html

Instituto para el uso seguro de los medicamentos (España)

http://www.ismp-espana.org/

Laboratorio de Prácticas Innovadoras en Polimedicación y Salud

http://polimedicado.org/

Segundas y Terceras Víctimas. Proyecto de investigación

http://www.segundasvictimas.es/

Fundación Avedis Donabedian

http://www.fadq.org/

Joint Comission

https://www.jointcommission.org/

Fundación vasca para la calidad. Euskalit

http://www.euskalit.net/

European Foundation for Quality Management

http://www.efqm.org/

Sociedad Española de Calidad Asistencial

http://calidadasistencial.es/wp-seca/

Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene

http://www.sempsph.com/

Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria

http://sespas.es/

Asociación Española de Gestión de Riesgos Sanitarios

http://www.aegris.org/

International Society for Quality in Health Care

https://isqua.org/

La ciudadela (The Citadel, 1938)

Director: K. Vidor

Anatomía de un hospital (The Hospital, 1971)

Director: A. Hiller

El doctor (The Doctor, 1991)

Director: R Haynes

El aceite de la vida (Lorenzo’s Oil, 1992)

Director: George Millar

Las invasiones bárbaras (Les invasions barbares, 2003)

Director: D. Arcand

Hipócrates (Hippocrate, 2014)

Director: T. Lilti

Dr. House (House MD)

Director: G Yaitanes

Anatomía de Grey (Grey’s Anatomy)

Creador: Shonda Rhimes

Urgencias (ER)

Creador: M. Crichton