para la certificación de hospitales y direcciones...

MSP/VGC-M01-13

MANUAL DEL EVALUADOR

Para la Certificación de Hospitales y Direcciones Provinciales de Salud como Centros de ExcelenciaMaterno-Infantil

República Dominicana

Manual del Evaluador para laCertificación de Hospitales y

Direcciones Provinciales de Salud como Centros de Excelencia

Materno-Infantil

Santo Domingo, D. N.2013

Este trabajo fue posible gracias al apoyo generoso provisto por el pueblo estadounidense mediante la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID).

La publicación es responsabilidad del proyecto USAID/Centros de Excelencia Materno-Infantil. Las opiniones expresadas en la misma son las de sus autores y no reflejan necesariamente el pensamiento de USAID.

El proyecto USAID/Centros de Excelencia Materno-Infantil está financiado por USAID e implementado por Abt Associates Inc., bajo el contrato GHS-I-00-07-00003-00.

Autoridades

Pendiente

Pendiente

Pendiente

Pendiente

Pendiente

Pendiente

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

Marleni Pérez Dirección General de Habilitación/MSP

Anulfo López Dirección General de Habilitación/MSP

Beatriz Atez Dirección General de Habilitación/MSP

Josefina Díaz Dirección General de Habilitación/MSP

Francisco Torres Dirección General de Habilitación/MSP

Lucas Gómez Dirección de Servicios Especializados de Salud/MSP

Gregorio Gutiérrez Dirección Nacional de Emergencias y Desastres/MSP

Juan Manuel Rodríguez Dirección Nacional de Emergencias y Desastres/MSP

Miguelina Tactuk Consultora de Emergencias y Desastres

Maritza Martínez Programa de Salud y Seguridad Social/INTEC

Eulalia Jiménez Programa de Salud y Seguridad Social/INTEC

Rafael Montero D’ Oleo Escuela de Salud Pública/UASD

Francisca M. Sánchez Dirección de Defensa al Afiliado/DIDA

Ángel Ambrosio Rosario Hospital Regional San Vicente de Paúl

Hortensia Hernández Hospital Regional San Vicente de Paúl

Giselle Scanlon INSALUD

Bienvenido Cuevas Dirección de Defensa al Afiliado/DIDA

Pedro Camilo Camilo Dirección de Servicios Especializados de Salud/MSP

Jocelyn Puente de Rojas Dirección de Desarrollo y Fortalecimiento de SRS/MSP

Mario Geraldino Viceministerio de Salud Colectiva/MSP

Félix Martínez Doñé Viceministerio de Salud Colectiva/MSP

Wellington Pepén SISPROSA

Ana Delia Figueroa DIGECITSS/MSP

William Duke Consultor Epidemiología/CDC

Fibrio Castellanos Dirección de Defensa al Afiliado/DIDA

Rubén Darío Rosario Viceministerio de Salud Colectiva/MSP

María Altagracia Santos Dirección General Materno Infantil/MSP

Raquel Pimentel Dirección General de Epidemiología/MSP

Domingo Reynoso Dirección General Materno Infantil/MSP

Ramona Núñez Camarena Dirección General de Epidemiología/MSP

Nombre Institución

Técnicos que participaron en la elaboración y revisión de los estándarespara la Certificación de los Hospitales como Centros de Excelencia.

Nombre Institución

Técnicos que participaron en la elaboración y revisión de los estándarespara la Certificación de los Hospitales como Centros de Excelencia.

Aurora Rodríguez Cabrera Fondo Global/IDCP

Marcelino Robles Delgado Dirección General Materno Infantil/MSP

Francia Matos Dirección General de Presupuesto/MSP

Tomiris Estepan Viceministerio de Salud Colectiva/MSP

Ruth Agüero de Robles Escuela de Salud Pública/UASD

Aida Lucía Vargas Programa Ampliado de Inmunizaciones/MSP

Iraima Serrano Farfán Dirección de Desarrollo de las DPS/MSP

Raiza Santana Dirección Nacional de Emergencias y Desastres/MSP

Jordi Chahín Consultora de Emergencias y Desastres

Otros revisores:

Francini Placencia Viceministerio Garantía de la Calidad

Vianka Pol Viceministerio Garantía de la Calidad

Rosa María Cruz Viceministerio Garantía de la Calidad

Matilde Peguero Viceministerio Garantía de la Calidad

Dania Guzmán (Fundación Plenitud).

Eduardo Díaz Guerra Corrección

TABLA DE CONTENIDOS

Presentación ................................................................................................0

Introducción ................................................................................................2

Resolución Ministerial ................................................................................4

Objetivos ...................................................................................................12

Ámbito de aplicación .................................................................................12

Metodología de elaboración ......................................................................12

Uso y alcance .............................................................................................12

Marco legal ................................................................................................12

Abreviaturas y acrónimos ..........................................................................14

1. Marco filosófico del Sistema de Certificación .......................................16

1.1. Misión o Propósito .............................................................................16

1.2. Principios y Valores ............................................................................17

1.3. Código de Ética ..................................................................................18

1.4. Objetivos estratégicos .........................................................................22

2. Estructura del sistema de certificación ..................................................23

2.1. De la función del Viceministerio de Garantíade la Calidad (VMGC) ..............................................................................24

2.2. De la función de la unidad técnica responsable .................................24

2.3. De la función del comité evaluador para CDEx ................................24

2.4. De la función de las instancias de apelación .................................... 25

2.5. De la función del equipo de evaluadores ...........................................26

2.6. De la función de las instituciones participantes .................................27

3. Descripción general del proceso de certificación ..................................28

3.1. Autoevaluación e identificación de oportunidades de mejora ............29

3.2. Formulación o actualización del plan de mejora ................................32

3.3. Ejecución del plan de mejora ............................................................ 34

3.4. Cumplimiento de metas de mejoramiento ..........................................35

3.5. Elaboración del informe de postulación .............................................37

3.6. Preparación para la evaluación externa .............................................40

3.7. Evaluación externa .............................................................................42

3.8. Reconocimiento a la excelencia .........................................................43

4. Directrices metodológicas para las visitas de evaluación .....................46

4.1. Visitas de otorgamiento .....................................................................48

4.1.1. Reunión de apertura ........................................................................52

4.1.2. Reunión privada con el equipo gerencial y de gestión del cambio ..............................................................................53

4.1.3. Formatos de evaluación ....................................................................53

4.1.4. Evaluación de los estándares de capacidadgerencial para hospitales ............................................................................54

4.1.5. Evaluación en terreno de los estándaresmisionales para hospitales .........................................................................54

4.1.6. Evaluación del estándar de capacidad gerencial para DPS ..............55

4.1.7. Evaluación de los estándares misionales para DPS .........................56

4.1.8. Preparación de la reunión de cierre ..................................................56

4.1.9. Reunión de cierre .............................................................................57

4.2. Visitas de seguimiento ........................................................................58

5. Lineamientos para la elaboración de informes de visita .......................47

Anexo 1: Formatos de auto-evaluación y evaluaciónexterna por estándares para hospitales ......................................................64

Anexo 2: Formatos de auto-evaluación y evaluaciónexterna por estándares para DPS .............................................................148

Glosario de términos ................................................................................174

Referencias y bibliografía consultadas ....................................................178

PRESENTACIÓN

El Ministerio de Salud Pública (MSP), mediante la Resolución No. 00013, de fecha 22 de abril de 2013, oficializó el Sistema de Certificación de Centros de Excelencia (CDEx) como modelo de aseguramiento de la calidad en la prestación de servicios de salud en la República Dominicana, el cual ha estado desarrollando y promoviendo en establecimientos públicos de atención a la salud (hospitales), así como en las Direcciónes Provinciales de Salud (DPS), con el propósito de contribuir al mejoramiento continuo y sostenible de la calidad de sus servicios, en beneficio de la salud individual y colectiva .

Con la adopción de este sistema de certificación, el Ministerio de Salud Pública, como entidad rectora del Sistema Nacional de Salud (SNS), avanza en el cumplimiento de las disposiciones emanadas de la Ley General de Salud No. 42-01, que establecen como su responsabilidad promover la garantía de la calidad en los servicios de salud, a través de la evaluación de los establecimientos públicos y privados por normas y criterios mínimos obligatorios. Por otro lado, destaca el rol que tiene el Viceministerio de Garantía de la Calidad, creado con base a la disposición de reorganización institucional No. 0000010 del 4 agosto de 2008, con el objetivo de establecer el inicio de las acciones que permiten la sistematización de la garantía de la calidad de la salud desde el marco de la rectoría, en el sentido de asumir el liderazgo en la conducción de este proceso como una de las estrategias que contribuirá a implementar el Sistema de Garantía de la Calidad en Salud.

La apropiación del Sistema de Certificación de CDEx nos permite establecer los cimientos para asegurar que la garantía de calidad de los servicios se fundamente en la cualificación permanente, promoviendo así la efectividad, eficiencia y eficacia con la que los servicios deben ser brindados a los usuarios, generando en ellos un mayor grado de satisfacción y creando una cultura de calidad, que derive en el cumplimiento de los compromisos asumidos en el Plan Nacional Decenal de Salud (PLANDES) y los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM).

Poner a disposición del país las herramientas de apoyo al Sistema de Certificación de CDEx (manuales y estándares) evidencia, además, que el Ministerio se mantiene a la vanguardia con la observancia de los instrumentos legales nacionales, tanto de la ley marco del sector, como de la Política Nacional de Calidad en Salud (PNCS) y la Estrategia Nacional de Desarrollo (END) que promueven la integralidad y articulación de las acciones con todos los sectores vinculados al sistema de salud y que pueden contribuir a la mejoría en la cobertura, la equidad y sostenibilidad del sistema, así como propiciar el desarrollo de toda la sociedad dominicana.

Dr. Lorenzo Wilfredo Hidalgo NúñezMinistro de Salud Pública

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INTRODUCCIÓN

El Sistema de Certificación de Centros de Excelencia Materno-Infantil surge como resultado del trabajo conjunto entre el Ministerio de Salud Pública, a través del Viceministerio de Garantía de Calidad, y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID, por sus siglas en inglés). Este sistema permitirá reconocer y distinguir a los establecimientos que cumplan con los estándares desarrollados para este fin, promover la integración de intervenciones sistémicas y programáticas que contribuyan a mejorar la calidad de los servicios de una manera sostenible, la satisfacción de los usuarios, así como suscitar la motivación y moral del personal que presta el servicio y permita sentar las bases para un futuro sistema de acreditación.

En este contexto, el objetivo del presente documento es constituirse en una guía práctica, destinada a orientar a los hospitales y DPS en su proceso de mejoramiento interno y preparación para la certificación como Centros de Excelencia Materno-Infantil. Por consiguiente, este manual debe ser visto como un conjunto de pautas o recomendaciones de carácter indicativo más que normativo, que señalan uno de los posibles caminos, más no el único, para planificar y ejecutar el proceso de mejoramiento continuo de la calidad basado en los estándares adoptados en el marco del mencionado Sistema de Certificación.

Mediante el diseño y divulgación de esta herramienta complementaria se busca, en pocas palabras, facilitar la interpretación de los estándares desarrollados para el sistema y concretar el alcance de los mismos, de manera que se incremente la fiabilidad de los procesos de autoevaluación y evaluación externa; entendida como la capacidad del sistema para arrojar los mismos resultados sin que ellos se vean afectados por diferencias de percepción entre los evaluadores. De esta manera, se contribuye a crear un marco de transparencia y objetividad para la certificación de los centros de excelencia materno infantil.

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Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

22 de abril de 2013

RESOLUCIÓN No. 00013

QUE DEROGA LA DISPOSICIÓN No. 00012 DE FECHA 02 DE ABRIL DE 2013 QUE ASUME EL SISTEMA DE CENTROS DE EXCELENCIA COMO MODELO DE ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Y CREA EL COMITÉ EVALUADOR DE LOS CENTROS

CONSIDERANDO: Que los Ministros de Estado podrán dictar disposiciones y reglamentaciones sobre los servicios a su cargo, de carácter interno, siempre que no colidan con la Constitución, las leyes, los reglamentos o las instrucciones del Poder Ejecutivo.

CONSIDERANDO: Que la regulación es un proceso permanente de formulación y actualización de normas, así como de su aplicación por la vía del control y la evaluación de la estructura, de los procesos y de los resultados, en áreas de importancia estratégica, como políticas, planes, programas, servicios, calidad de la atención, economía, financiamiento e inversiones en salud, así como desarrollo de la investigación científica y de los recursos humanos y tecnológicos.

CONSIDERANDO: Que una de las funciones del Ministerio de Salud Pública, como ente rector del sector salud, establecida por la Ley General de Salud, es la de formular todas las medidas normas y procedimientos que, conforme a las leyes, reglamentos y demás disposiciones competen al ejercicio de sus funciones y tiendan a la protección de la salud de los habitantes.

CONSIDERANDO: Que el Ministerio de Salud Pública ha establecido como una prioridad del Sistema Nacional de Salud, fomentar la calidad en los productos y servicios que impactan en la salud de la población.

CONSIDERANDO: Que la formulación de planes para el mejoramiento continuo de la calidad debe constituirse en el instrumento que permita

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establecer los fundamentos de una cultura de calidad en todo el Sistema Nacional de Salud.

CONSIDERANDO: Que la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, conocida por sus siglas en inglés como USAID, conjuntamente con el Ministerio de Salud Pública, promueven el Proyecto Centros de Excelencia en diez hospitales públicos, tres Servicios Regionales de Salud y tres Direcciónes Provinciales de Salud. El mismo ha mostrado resultados favorables a la consecución de los objetivos.

CONSIDERANDO: Que el Ministerio de Salud Pública ha determinado que la incorporación de un programa de certificaciones de aquellos servicios de salud que evidencien la implementación de planes de calidad para la satisfacción de sus usuarios, promoverá la incorporación de buenas prácticas al sistema de salud de nuestro país, constituyéndose en un motivador intrínseco del mismo.

CONSIDERANDO: Que en otros países de la región se han establecido programas de la misma naturaleza, con logros significativos en beneficio de la población.

CONSIDERANDO: Que en el marco de la implementación de la Estrategia Nacional de Desarrollo 2010-2030 a nivel nacional y de la Política Nacional de Calidad en Salud a nivel sectorial, se han priorizado las acciones tendentes a fomentar la calidad en salud, a fin de poder alcanzar los objetivos trazados en este plazo.

VISTA: La Ley Orgánica de Administración Pública No. 247-12 del 14 de agosto de 2012.

VISTA: La Ley General de Salud No. 42-01 del 8 de marzo de 2001.

VISTA: La Ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, de fecha 9 de mayo de 2001.

VISTA: La Ley de Estrategia Nacional de Desarrollo No, 1-12 del 25 de enero de 2012.

VISTO: El Reglamento de Rectoría y Separación de Funciones Básicas del Sistema Nacional de Salud, Decreto No. 635-03, del 20 de junio de 2003.

En virtud de las atribuciones que me confiere la Ley General de Salud No. 42-01, dicto la siguiente:

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RESOLUCIÓN

PRIMERO: Se adopta el Sistema de Certificación de Centros de Excelencia, como un modelo funcional del Ministerio de Salud Pública de carácter proactivo, con el propósito de fomentar la excelencia en el cumplimiento en los servicios de atención en salud, acorde a los estándares de calidad establecidos para el Sistema Nacional de Salud.

SEGUNDO: El Sistema de Certificación de Centros de Excelencia tendrá alcance nacional y se fundamentará en cuatro componentes básicos:

a) La autoevaluación y formulación de planes de mejora de los proveedores, de acuerdo a las directrices establecidas.

b) La evaluación a los proveedores por parte de técnicos competentes, de acuerdo a las directrices establecidas.

c) El seguimiento a las acciones y planes de mejora, de acuerdo a las directrices establecidas.

d) El reconocimiento mediante placas y estrellas en función de la puntuación obtenida en las evaluaciones realizadas por los evaluadores externos.

TERCERO: El Sistema de Centros de Excelencia será implementado, evaluado y reconocido por las siguientes instancias:

a) Servicios Regionales de Salud, los cuales implementarán, conjuntamente con los directivos de los centros, planes de mejoramiento continuo de la calidad, fomentarán la autoevaluación y la incorporación de los proveedores al Programa.

b) Direcciónes Provinciales de Salud, las que, desde el nivel local, coordinarán las acciones de promoción del Programa, así como su ejecución.

c) Viceministerio de Garantía de la Calidad, el cual establecerá las políticas y procedimientos que regirán el proceso de Certificación de Centros de Excelencia.

CUARTO: El proceso de evaluación será llevado a cabo por un Comité Evaluador interinstitucional, el cual establecerá los criterios para la realización de las evaluaciones requeridas para el proceso de Certificación de Centros de Excelencia.

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QUINTO: La Dirección de Desarrollo y Fortalecimiento de los Servicios Regionales de Salud y la Dirección de Desarrollo y Fortalecimiento de las Direcciónes Provinciales de Salud deberán elaborar, en un plazo no mayor de tres meses, a partir de la emisión de la presente disposición, los planes a corto, mediano y largo plazo para la implementación de este modelo de garantía de la calidad en los centros de prestación de servicios y en las DPS y DAS a escala nacional.

PÁRRAFO 1: El Viceministerio de Garantía de la Calidad elaborará los planes de evaluación, reconocimiento y certificación de la excelencia alcanzada.

PÁRRAFO 2: Se oficializa el conjunto de guías, manuales, instrumentos y estándares de calidad que conforman el subsistema de Centros de Excelencia. Se manda a su convocatoria de postulación de aquellos centros que consideren están en condiciones de ser evaluados y certificados como tales.

SEXTO: Se crea el Comité Evaluador para Centros de Excelencia, el cual estará conformado por:

a) El(la) Viceministro(a) de Garantía de la Calidad

b) El(la) Viceministro(a) de Atención a las Personas

c) Un representante del Ministerio de Administración Pública

d) El(la) Director(a) General de Monitoreo y Evaluación de la Calidad

e) El(la) Director(a) General de Recursos Humanos

f) El (a) Director(a) General de Materno Infantil y Adolescentes

SÉPTIMO: El Comité Evaluador para Centros de Excelencia tendrá como función:

a) Coordinar las actividades relacionadas a selección, evaluación y aprobación para ser reconocidos como Centros de Excelencia.

b) Evaluar el desempeño de evaluadores, en función de los términos previamente establecidos para la labor de los mismos.

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c) Establecer un mecanismo de reconocimiento al trabajo de los evaluadores y miembros de las comisiones asesoras.

d) Apoyar a los equipos evaluadores internos y externos de las instituciones en el cumplimiento de este propósito.

e) Elaborar los procedimientos necesarios para la postulación, selección, evaluación y aprobación de servicios para ser reconocidos como Centros de Excelencia en un plazo de cuarenta y cinco (45) días de la puesta en vigencia de la presente resolución.

f) Elaborar su normativa de funcionamiento interno en un plazo de treinta (30) días, a partir de la puesta en vigencia de la presente resolución.

g) Recomendar al Ministro de Salud Pública otras acciones tendentes al reconocimiento de buenas prácticas en los servicios evaluados y que no alcancen el reconocimiento como Centros de Excelencia.

Dado en la ciudad de Santo Domingo, Distrito Nacional, a los veintidós (22) días del mes de abril del año dos mil trece (2013).

DR. LORENZO WILFREDO HIDALGO NÚÑEZMinistro de Salud Pública y Asistencia Social

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Manual del Evaluadorpara la Certificación de Hospitales

y Direcciones Provinciales de Salud comoCentros de Excelencia Materno-Infantil

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1. OBJETIVO

Servir de apoyo a los hospitales y a las Direcciónes Provinciales de Salud (DPS) en la creación de una estructura y cultura de mejoramiento continuo de la calidad.

2. ÁMBITO DE APLICACIÓN

Este manual puede ser aplicado en todos los centros de salud del país, tanto públicos como privados, y en las DPS que deseen participar en el proceso de reconocimiento de establecimientos como Centros de Excelencia Materno- Infantil.

3. METODOLOGÍA DE ELABORACIÓN

Para la elaboración de este manual se agotaron varios pasos: a. Consulta a profesionales y técnicos en la gestión clínica y administrativa de centros de salud; b. Talleres de validación de las mejores prácticas, y c. Conformación de equipos de trabajo atendiendo a las fortalezas técnicas de los participantes y su representatividad.

4. USO Y ALCANCE

Este manual es el instrumento documental para conocer la estructura de conformación de los estándares para la evaluación de hospitales y DPS, en el marco del Sistema de Certificación como Centros de Excelencia Materno-Infantil, oficializado por el Ministerio de Salud Pública en abril 2013, mediante Resolución No. 00013.

5. MARCO LEGAL

• Ley General de Salud 42-01.

• Ley No. 41-08 de Función Pública y que crea la Secretaría de Estado de Administración.

• Ley No. 340-06 sobre Compras y Contrataciones de Bienes, Servicios, Obras y Concesiones.

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• Decreto No. 635-03, que define el Reglamento de Rectoría y Separación de Funciones.

• Decreto No. 249-06, que aprueba el Reglamento del Sistema de Información General de Salud.

• Decreto 732-04, que aprueba el Reglamento de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud.

• Reglamento Centros de Especializados de Atención en Salud, capítulo XIII, párrafo 1 sobre la docencia e investigación.

• Reglamento para la Habilitación de Establecimientos y Servicios de Salud Número 1138-03.

• Reglamento Centros Especializados de Atención en Salud, artículo 40, 41, 42.

• Reglamento Centros Especializados de Atención en Salud (CEAS) artículo 14, párrafo 1.

• Reglamento General de los Centros Especializados de Atención en Salud de las Redes Públicas.

• Reglamento de Centros Especializados de Atención en Salud sobre derechos, deberes de los pacientes y los mecanismos de participación de los usuarios.

• Normas Nacionales de Atención al Embarazo, Parto y Puerperio.

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ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS

AIEPI Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia

CAF Marco Común de Evaluación (Siglas en inglés de: Common Assessment Framework)

CAH Consejo de Administración Hospitalaria

CDC Centro para el Control de Enfermedades (Atlanta, Georgia)

CHED Comité Hospitalario de Emergencias y Desastres

CDEx Centros de Excelencia

COEm Cuidados Obstétricos de Emergencia

DGHA Dirección General de Habilitación y Acreditación

DPS Direcciones Provinciales de Salud

E&D Emergencias y Desastres

HCP Historia Clínica Perinatal

IACS Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud

MGPC Modelo de Gestión para la Participación Comunitaria

MSP Ministerio de Salud Pública

M&E Monitoreo y Evaluación

OMS Organización Mundial de la Salud

PAI Programa Ampliado de Inmunizaciones

PE Plan Estratégico

PGIRSH Plan de Gestión Integral de Residuos Sólidos Hospitalarios

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PHVA Planear, Hacer, Verificar, Actuar (Traducción de PDCA: Plan, Do, Check, Act)

PNRTV Programa Nacional para la Reducción de la Transmisión Vertical del VIH

POA Plan Operativo Anual

PP Protocolos para la Atención del Parto

SRS Servicio Regional de Salud

SVE Sistema de Vigilancia Epidemiológica

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1. MARCO FILOSÓFICO DEL SISTEMADE CERTIFICACIÓN

La operación del Sistema de Certificación de Centros de Excelencia Materno-Infantil está basado en un conjunto de planteamientos que definen su filosofía y orientan las actuaciones de todos sus participantes, incluyendo misión o propósito, principios y valores, código de ética y objetivos estratégicos:

1.1. MISIÓN O PROPÓSITO

“Contribuir al mejoramiento continuo y sostenible de la calidad de los servicios en beneficio de la salud, tanto individual como colectiva”.

De esta formulación se desprenden varios conceptos, cuyo alcance se debe precisar:

1. El concepto de contribución indica que el Sistema de Certificación no es el único responsable del mejoramiento de la calidad de los servicios de salud y, en tal sentido, debe concebirse como una iniciativa que colabora con otros esfuerzos y programas de mejoramiento de la calidad de la atención en salud, con los cuales debe buscar sinergia. Un claro ejemplo de ello es el proceso de habilitación a cargo del Viceministerio de Garantía de la Calidad.

2. El Sistema de Certificación CDEx incorpora el concepto de mejoramiento continuo de la calidad y todo el cuerpo de principios, definiciones, fundamentos técnicos y herramientas que lo desarrollan. Entre estos se incluyen:

2.1. El principio de “atención centrada en el usuario”, en virtud del cual los usuarios de los servicios de salud constituyen el eje y razón de ser de los mismos y, por consiguiente, la búsqueda de la calidad debe partir del reconocimiento de sus derechos, necesidades y expectativas, las cuales deben ser, en lo posible, superadas.

2.2. La definición de “calidad”, adoptando la del Instituto de Medicina de los Estados Unidos (IOM), en virtud de la cual se establece que es “El grado en el cual los servicios de salud que se prestan a los individuos y a las poblaciones incrementan la probabilidad de obtener resultados deseables en salud y son consistentes con el conocimiento profesional vigente”. Esta definición resulta completamente congruente con el compromiso del Sistema de Certificación de CDEx de contribuir a la salud individual y colectiva, con los postulados de medicina basada en

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la evidencia y con la visión de una calidad que contribuya a generar impacto positivo en salud.

2.3. Se usará el enfoque de ciclo PHVA (Planear, Hacer, Verificar y Actuar) como una metodología sistemática y probada de mejoramiento continuo de la calidad, tanto en la formulación de los estándares como en la autoevaluación y evaluación externa.

1.2. PRINCIPIOS Y VALORES

Se adopta el siguiente conjunto de principios y valores, los cuales se consideran esenciales para el logro de los objetivos estratégicos del Sistema de Certificación y deben ser profesados por los líderes del mismo, por el personal de las instituciones certificadas y en proceso de certificación, y por los evaluadores.

1.2.1. Humanización: Compromiso individual y organizacional con una atención centrada en los riesgos, necesidades y expectativas de los usuarios que reconoce a los pacientes y sus familias como titulares de derechos universales durante su atención. Se sintetiza en la expresión: “Seres humanos al servicio de seres humanos”.

1.2.2. Excelencia: Compromiso individual y organizacional con la búsqueda de la calidad en todas sus expresiones y dimensiones y en todos los niveles e instituciones del sistema. Supone la capacidad para identificar las oportunidades de mejoramiento e intervenir de manera permanente con creatividad e innovación. La excelencia se resume en la frase: “Hacer algo ordinario de una manera extraordinaria”.

1.2.3. Asertividad: Compromiso individual y organizacional con una comunicación clara, desprovista de juicios de valor y tolerante con las ideas de los demás. Una comunicación asertiva resulta fundamental para el logro de la excelencia. Se resume en el lema: “Comportamiento comunicacional maduro”.

1.2.4. Respeto: Compromiso individual y organizacional de atención, reconocimiento, aceptación y consideración durante la interacción con las personas e instituciones durante la atención en salud y en el marco de los procedimientos propios de la preparación y certificación como CDEx. El respeto se resume en la expresión: “Recibimos y brindamos un trato digno, sin condicionamientos diferentes a los que impone nuestra naturaleza de seres humanos”.

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1.2.5. Transparencia: Compromiso individual y organizacional con la honestidad en todas las actuaciones. Supone la aplicación de procedimientos conocidos por todos los interesados, sin interferencia de factores ocultos y la disponibilidad de la información, salvo de aquella con restricciones legales. El lema de la transparencia es: “Todas nuestras actuaciones están a la vista, como en una urna de cristal”.

A manera de nemotecnia, las letras iniciales de este conjunto de valores conforman la palabra en inglés “HEART”, que en español significa corazón, un vocablo tradicionalmente ligado al amor, al valor y a la decisión, todos ellos elementos indispensables de este proceso.

1.3. CÓDIGO DE ÉTICA

La participación personal u organizacional en el Sistema de Certificación de Centros de Excelencia Materno-Infantil entraña el compromiso de adherirse al conjunto de conductas y restricciones que se expresan a continuación:

1. Actuar con probidad, equidad, diligencia, discreción, honradez, sinceridad, dignidad, responsabilidad, transparencia y respeto, con sujeción estricta a los valores del Sistema de Certificación.

2. Declararse inhabilitado para participar en la evaluación de una institución cuando considere que tiene algún conflicto de interés favorable o adverso con respecto a la misma, o cuando no disponga del tiempo requerido para visitarla con la intensidad, puntualidad y dedicación que exigen la visita y la elaboración del informe correspondiente. Los posibles conflictos de interés incluyen, mas no se limitan a, los siguientes:

A. Haber mantenido relaciones laborales o contractuales de cualquier índole con la institución en los diez años anteriores a la visita de evaluación.

B. Tener relaciones de parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad, el segundo de afinidad o el segundo civil, con personas que laboren a cualquier título en la institución.

C. Haber sido atendido en la institución, o cualquiera de sus familiares o afines, durante los últimos 5 años.

D. Presentar cualquier tipo de afecto positivo o negativo hacia la institución por hechos ocurridos durante su formación o en algún momento de su carrera profesional.

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3. Ceñirse al alcance de los estándares adoptados y actuar sin juicios preconcebidos acerca de las formas en que se debe desarrollar la acción institucional, en el entendido de que existen múltiples maneras de lograr un mismo resultado.

4. Comprender y respetar los aspectos relativos a la cultura, los principios y estilos de organización y trabajo de las instituciones participantes en el proceso, para lo cual es necesario abandonar los posibles criterios personales sobre estos aspectos, a fin de analizar con objetividad el cumplimiento de los estándares.

5. Actuar con independencia de criterio en los procesos de autoevaluación, evaluación externa y certificación, sin asumir la representación de intereses ajenos, por más legítimos que fueran. El compromiso de lealtad se establecerá con la calidad de la atención a los usuarios, con el Sistema de Certificación y con las instituciones en proceso de certificación. En caso de conflicto de interpretación de los estándares u otras posibles situaciones polémicas, actuará conforme a dicho orden de prioridades.

6. El Sistema de Certificación debe entenderse como un patrimonio del país que se debe proteger. En mérito de lo anterior, se debe actuar dentro de los procedimientos establecidos y en procura de consensos.

7. Los evaluadores externos no emitirán juicios verbales en forma individual, ni recomendaciones acerca de la institución, ni durante la visita de evaluación externa, ni después de ella. El informe de visita se ceñirá a los lineamientos impartidos por el Sistema de Certificación en el manual de evaluación.

8. Los evaluadores mantendrán indefinidamente la reserva de la siguiente información:

A. Los datos confidenciales aportados por las instituciones en su informe de autoevaluación o durante la visita.

B. Los eventos o situaciones delicadas, incómodas o jocosas que se pudieran presentar durante la visita a las instituciones.

9. Durante los períodos de evaluación y certificación se prohíben las siguientes conductas para los evaluadores, instituciones y personal responsable de la certificación de Centros de Excelencia, según aplique:

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A. Ofrecer, entregar o aceptar obsequios a título personal u organizacional.

B. Ofrecer o aceptar invitaciones a cenas, recepciones u otras actividades sociales.

C. Brindar o recibir condecoraciones u otro tipo de reconocimientos de la institución evaluada o en proceso de certificación.

D. Ofrecer o aceptar traslados en vehículos de la institución evaluada o del personal que en ella labora.

E. Atender citaciones o participar en reuniones con personal de la institución, diferentes a las contempladas en la metodología de evaluación. Esta restricción aplica para antes, durante y después de la visita.

F. Solicitar o analizar la información de manera inquisitorial.

G. Solicitar, con fines personales, documentos de la institución.

H. Involucrarse en discusiones que pongan en riesgo el logro de los propósitos de la evaluación y del proceso mismo de certificación.

I. Calificar a las instituciones con criterios personales.

J. Contactar a las personas conocidas durante la evaluación para fines laborales o personales.

10. Todo el personal responsable de este proceso actuará de manera impecable en todos sus actos, en su presentación personal durante las visitas y en la elaboración y presentación de sus documentos de trabajo e informes de autoevaluación, evaluación externa y certificación.

11. Son sujetos de descalificación del Sistema de Certificación cualquiera de las instituciones o evaluadores participantes cuando se demuestre que han incurrido en una o más de las siguientes conductas:

A. Adulteración, manipulación, simulación o falsedad demostrada en el informe de autoevaluación, de evaluación externa, o en uno o más de los documentos de soporte que se evalúen o se generen en cualquiera de las etapas de este proceso.

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B. Intento o maniobra para la obtención o difusión de información reservada del proceso a través de cualquier medio.

C. Realización o intento de soborno, manipulación o cualquier otro tipo de presión sobre los evaluadores o las instituciones, con el fin de obtener beneficios personales, de favorecer la propia institución o de desprestigiar a otras entidades.

D. Provocación o involucramiento en hechos escandalosos o de naturaleza ilegal, presunta o real, que puedan afectar la buena imagen que debe caracterizar el Sistema de Certificación.

E. Utilización indebida de documentos, textos u otros materiales de soporte, pertenecientes a otras instituciones, internacionales o nacionales, bien sea que estén participando o no en este proceso.

F. Ocultamiento deliberado de eventos adversos o de otras situaciones que deban ser puestas en conocimiento de los evaluadores o del personal responsable de la decisión de certificación.

G. Cualquier otro hecho o comportamiento que, a juicio de la directiva del sistema, sea considerado como impropio, porque atente contra la transparencia y la buena imagen que deben caracterizar este proceso.

En caso de presentarse cualquiera de estos hechos o situaciones, será el Viceministerio de Garantía de la Calidad quien decidirá sobre la descalificación o no de la institución participante o del evaluador, según sea el caso.

12. La participación en el Sistema de Certificación supone la aceptación expresa del presente Código de Ética. En caso de presentarse discrepancias, dudas o reclamos sobre la aplicación del mismo en cualquiera de las etapas del proceso, las partes intervinientes (Viceministerio de Garantía de la Calidad e institución participante) se comprometen a solucionarlas a través del diálogo y la concertación. Si esta instancia fallara, la última instancia será ejercida por el Ministro de Salud Pública.

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1.4. OBJETIVOS ESTRATÉGICOS

El Sistema de Certificación de Centros de Excelencia ha adoptado, como sus objetivos estratégicos, los siguientes:

1. Reconocer y distinguir a los establecimientos que califiquen como Centros de Excelencia.

2. Promover la integración de intervenciones sistémicas y programáticas en los servicios.

3. Contribuir a mejorar la calidad de los servicios de una manera sostenible y con ello, mejorar la satisfacción de los usuarios.

4. Promover la participación de la comunidad.

5. Mejorar la motivación y moral del personal.

6. Contribuir a sentar las bases para un futuro Sistema de Acreditación.

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2. ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE CERTIFICACIÓN

El Sistema de Certificación de Centros de Excelencia Materno-Infantil está integrado por:

A. La entidad responsable de la rectoría del Sistema Nacional de Salud: el Ministerio de Salud Pública (MSP), en cabeza del Viceministerio de Garantía de la Calidad (VMGC).

B. La unidad responsable de la función técnica, que recae en la Dirección General de Monitoreo & Evaluación de la Calidad del VMGC.

C. Los órganos asesores: Comité Evaluador e Instancias de Apelación.

D. Equipo de evaluadores.

E. Las instituciones participantes.

La figura 1 muestra las relaciones funcionales entre los diferentes integrantes de este sistema. Como puede observarse, el Ministerio de Salud Pública ejerce la función de rectoría a través de su Viceministerio de Garantía de la Calidad.

FIGURA 1. Estructura funcional del Sistema de Certificaciónde Centros de Excelencia Materno-Infantil

La figura resalta las líneas de relación entre las diversas instancias y no constituye un organigrama.

Ministerio de SaludPública

Viceministeriode Garantía de la Calidad

ComisiónEvaluadora

Instanciasde Apelación

Institucionesparticipantes Equipos

de evaluadores

Unidad TécnicaResponsable

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2.1. FUNCIÓN DEL VICEMINISTERIO DE GARANTÍADE LA CALIDAD (VMGC)

Dentro del Sistema de Certificación de CDEx, el VMGC tendrá las siguientes responsabilidades:

1. Establecer las políticas y procedimientos que regirán el proceso de certificación de Centros de Excelencia.

2. Elaborar los planes de evaluación, reconocimiento y certificación de la excelencia alcanzada.

3. Realizar la convocatoria de postulación de los centros que consideren están en condiciones de ser evaluados y certificados como CDEx.

4. Convocar y coordinar las reuniones de la Comisión Evaluadora para Centros de Excelencia Materno-Infantil, de acuerdo a los procedimientos establecidos en el reglamento de funciones del mismo.

2.2. FUNCIÓN DE LA UNIDAD TÉCNICA RESPONSABLE

La Unidad Técnica Responsable designada es la Dirección General de Monitoreo & Evaluación de la Calidad del VMGC, la cual ejercerá la función de coordinación de esfuerzos para la implementación del sistema, incluyendo la formulación y adopción de los estándares y la puesta en marcha del proceso mismo de certificación de Centros de Excelencia, que implica además, mantener la comunicación con el equipo de evaluadores.

2.3. FUNCIÓN DEL COMITÉ EVALUADOR PARA CDEx

1. Coordinar las actividades relacionadas a selección, evaluación y aprobación de servicios de salud materno infantil para ser reconocidos como Centros de Excelencia Materno Infantil.

2. Evaluar el desempeño de evaluadores en función de los términos previamente establecidos para la labor de los mismos.

3. Establecer un mecanismo de reconocimiento al trabajo de los evaluadores y miembros de las comisiones asesoras.

4. Apoyar a los equipos evaluadores internos y externos de las instituciones en el cumplimiento de este propósito.

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5. Elaborar los procedimientos necesarios para la postulación, selección, evaluación y aprobación de servicios materno infantiles para ser reconocidos como Centros de Excelencia Materno-Infantil.

6. Elaborar su normativa de funcionamiento interno.

7. Recomendar al Ministro de Salud Pública otras acciones tendentes al reconocimiento de buenas prácticas en los servicios evaluados y que no alcancen el reconocimiento como Centros de Excelencia Materno-Infantil.

2.4. FUNCIÓN DE LAS INSTANCIAS DE APELACIÓN

Se utiliza la figura de Instancias de Apelación considerando que tanto los sistemas de acreditación como los de certificación cuentan con estos mecanismos, los cuales son utilizados solo de manera excepcional. Esto se explica porque la generación de informes altamente objetivos y precisos conduce a que las instituciones beneficiarias del sistema compartan y acepten el pronunciamiento formal de la entidad rectora. En tal sentido y para los fines de este manual, se establecen dos niveles de apelación: primera y segunda instancia.

Primera instancia de apelación: Es una instancia de asesoría denominada Comité de Apelación, conformado como un cuerpo colegiado de carácter accidental, que se constituirá para la resolución de conflictos cuando se presenten desacuerdos con respecto a la negación de un reconocimiento, tal como se explica más adelante. Dicho Comité estará conformado por:

A. El/la Viceministro/a de Garantía de la Calidad, o su delegado/a, quien lo presidirá.

B. Un representante del equipo evaluador, designado de común acuerdo entre los evaluadores del nivel central que participaron en la visita, quien ejercerá la secretaría técnica de la comisión.

C. El/la directora/a de la institución que presenta la apelación, o su delegado/a.

D. El/la representante de la Comisión para la Mejoría de la Calidad de la institución que presenta la apelación.

Siempre que se presente un desacuerdo con respecto al pronunciamiento formal de la Comisión Evaluadora, luego de revisar los informes de resultados de la visita de evaluación, el/la Director/a del Hospital o de la DPS correspondiente enviará una comunicación escrita al Viceministerio

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de Garantía de Calidad, en la cual expondrá los elementos que sustentan su desacuerdo con la decisión adoptada. Una vez recibida esta comunicación, el Viceministerio de Garantía de la Calidad establecerá la fecha, hora y lugar para la reunión, convocando a los integrantes del Comité de Apelación dentro de los veinte (20) días hábiles siguientes a la recepción de la comunicación de apelación.

Durante la reunión del Comité se asignarán tiempos equitativos para escuchar tanto a la institución reclamante como al representante de los evaluadores. La decisión final (ratificación o revocatoria de la decisión cuestionada) será adoptada por consenso de los participantes en el Comité. Si no hubiera consenso, se declarará agotada la primera instancia.

Segunda instancia de apelación: Esta instancia será ejercida por el Ministro de Salud Pública, quien podrá escuchar, en reuniones independientes o en una misma reunión, al Viceministerio de Garantía de la Calidad, a los evaluadores y a los representantes de la institución, antes de tomar su decisión. El Ministro de Salud Pública deberá dictar su decisión final dentro de los veinte (20) días hábiles siguientes a la fecha de reunión del Comité de Apelaciones. Contra la decisión final del Ministro de Salud Pública no procederá ningún recurso.

2.5. DE LA FUNCIÓN DEL EQUIPO DE EVALUADORES

Los evaluadores para el Sistema de Certificación fueron seleccionados del personal técnico de nivel central del MSP, recibiendo un entrenamiento básico inicial de tipo teórico-práctico, con una intensidad de 32 horas. Dicho personal deberá recibir refuerzos periódicos para un mejor ejercicio de sus funciones. Para los efectos de este sistema, los evaluadores reportarán exclusivamente ante el Viceministerio de Garantía de la Calidad, aun cuando en el ejercicio de sus funciones diarias no dependan en línea directa de esta área funcional.

2.6. DE LA FUNCIÓN DE LAS INSTITUCIONES PARTICIPANTES

En la estructura presentada, los hospitales y las DPS se constituyen en las entidades beneficiarias y/o participantes del Sistema de Certificación, y tienen como función principal implementar de manera sistemática el proceso para certificarse como CDEx, tal y como se describe en la sección 3 de este manual.

Esta Comisión se establece con carácter obligatorio en función del Artículo 43 del Decreto 434-07 que crea el Reglamento de Centros Especializados.

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3. DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PROCESODE CERTIFICACIÓN

La certificación de un hospital o de una DPS como Centro de Excelencia Materno-Infantil será un proceso sistemático, esto es, planificado, deliberado y debidamente documentado, de manera que se pueda proporcionar la evidencia necesaria para generar confianza entre todos los interesados con respecto al cumplimiento de los estándares establecidos. Este proceso actúa como un gran ciclo formado por dos subprocesos independientes pero vinculados entre sí: El primero incluye todas las etapas correspondientes a la autoevaluación y el mejoramiento que operan internamente en los hospitales y DPS que aspiran a la certificación como CDEx. El segundo subproceso consiste en las etapas de evaluación externa y certificación, llevadas a cabo por el MSP.

La figura 2 representa gráficamente el proceso descrito, con colores diferentes que permiten diferenciar los dos subprocesos que en él se encadenan. El ciclo se inicia a partir de un ejercicio sistemático de autoevaluación e identificación de oportunidades de mejora y, si el proceso ha sido conducido correctamente, concluye con la entrega de un reconocimiento (placa o estrellas, según el caso) por parte del MSP, en su calidad de entidad certificadora. El modelo es cíclico porque, en la práctica, no se detiene. En efecto, después de cada reconocimiento alcanzado en el marco del Sistema de Certificación, la institución debe continuar con su proceso de mejoramiento, porque las evaluaciones externas serán periódicas y sucesivas. En los puntos a continuación se describen las diferentes etapas de este ciclo.

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FIGURA 2. Visión general del Sistema de Certificación de CDExcomo un ciclo permanente de mejora

3.1. AUTOEVALUACIÓN E IDENTIFICACIÓNDE OPORTUNIDADES DE MEJORA

Una vez que la institución (hospital o DPS) ha decidido emprender un proceso de mejoramiento de la calidad guiado por la filosofía de CDEx, el primer paso consiste en la conformación de un equipo gerencial y de gestión del cambio, o su equivalente, que será el responsable de conducir integralmente el proceso.

Luego de la conformación del equipo de gestión del cambio, resulta necesario que dicho grupo realice una revisión sistemática y un análisis colectivo del manual de estándares, con el fin de lograr la mayor claridad posible sobre el significado y alcance de cada uno de ellos, su propósito, subcriterios y evidencias requeridas, lo cual permitirá a sus integrantes contar con conceptos claros al momento de autoevaluar el nivel basal de cumplimiento en el que se encuentra la institución, y de planificar su consiguiente desarrollo.

3 Este equipo puede ser la Comisión de Mejoría de la Calidad de la Atención, establecido por el Reglamento No. 434-07, sobre los Centros Especializados de Atención en Salud (CEAs) u otro grupo que pueda asumir estas funciones, donde estén representadas todas las áreas de la institución.

2. Formulación o Actualización del Plan de Mejora

1. Autoevaluación e Identificación de Oportunidades de

Mejora

4. Cumplimiento de Metas de

Mejoramiento

5. Elaboración del Informe de

Postulación

6. Preparación para la Evaluación

Externa

7. Evaluación Externa

8. Reconocimientoa la Excelencia

3. Ejecución del Plan de Mejora

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El siguiente paso de esta etapa es la autoevaluación sistemática de la institución con respecto a los estándares que le corresponden. A tal efecto, se sugiere disponer del tiempo suficiente y programar la actividad de grupo “a puerta cerrada”, es decir, con la menor interferencia posible.

Para llevar a cabo un procedimiento riguroso de autoevaluación e identificación de oportunidades de mejora se sugiere utilizar el Formato de Autoevaluación, el cual es una herramienta desarrollada en MS-Excel® que incluye la totalidad de los estándares con sus correspondientes subcriterios y elementos medibles. De manera general, la herramienta de evaluación contiene lo siguiente:

1. Hoja de inicio, donde las entidades participantes asentarán el nombre del establecimiento, ubicación geográfica, tipo de evaluación, fecha de inicio y finalización de la misma, así como el nombre y cargo del equipo de evaluadores que participó en el proceso.

2. Hoja de resumen, donde aparecen las características, con sus diferentes estándares y la puntuación por cada uno de éstos. El formato contiene casillas previamente alimentadas, que aparecen con fondo de color blanco, mientras que las franjas con color amarillo se alimentan de las puntuaciones obtenidas en cada hoja de evaluación de cumplimiento de estándares.

3. Hoja de síntesis, que presenta el porcentaje total obtenido por cada característica y que permite verificar si la institución cumple con el nivel mínimo esperado, de acuerdo a lo indicado más adelante, en el punto 3.4 (Tabla 1) de este manual. También presenta el gráfico de radar con los porcentajes respectivos.

4. Hoja de diagrama de radar copiable, que aporta la misma información del gráfico presentado en la hoja de síntesis, pero que está configurada para ser reproducida en el informe de evaluación presentado por los postulantes o por el equipo de evaluadores.

5. Hoja de subcriterios, que presenta, además del puntaje y porcentaje obtenido por cada estándar de la correspondiente característica, el porcentaje de desempeño de cada subcriterio respecto al ciclo de PHVA utilizado.

6. Hoja de gráfico de subcriterios, que recoge la información de la hoja de subcriterios, la promedia por las diferentes fases del enfoque de PHVA y la presenta en un diagrama de barras horizontales.

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7. Hoja de estándares, presentada en hojas independientes, con el código referente al estándar relacionado con la característica a evaluar, donde se aplicará el puntaje máximo establecido para cada elemento medible, de acuerdo a si el establecimiento cumple o no con los mismos, tal y como se explica a continuación.

El formato de evaluación se aplicará atendiendo a las siguientes instrucciones:

1. Por cada uno de los subcriterios lea el alcance, los elementos medibles y, mediante un análisis grupal, determine si se cumplen plenamente, es decir, si para el subcriterio en cuestión se dispone de todos los elementos medibles que allí se enuncian y si tales elementos cumplen con las características descritas en dicho alcance. El concepto de “características” se refiere a las posibles cualidades establecidas para los elementos medibles. Ejemplo: “estar documentados y formalmente adaptados”.

2. En caso de identificar al menos un elemento faltante o una característica que no se cumple, se debe seleccionar la opción “NO” en la casilla correspondiente y proceder a redactar las oportunidades de mejora en la primera columna del formato 2 que se muestra más adelante. Si, por el contrario, frente al estándar en cuestión, se dispone de todos los elementos requeridos y éstos cumplen con todas las características definidas en el estándar, se debe seleccionar la opción “SÍ”. En caso de seleccionar la opción “NO” aparecerá automáticamente un valor de 0 bajo la columna “PUNTOS OBTENIDOS”. Por el contrario, al seleccionar la opción “SÍ” aparecerá en dicha columna un valor numérico correspondiente a los puntos asociados a dicho elemento medible.

Al concluir la autoevaluación para la totalidad de los estándares, la HOJA DE RESUMEN de la aplicación mostrará un balance cuantitativo de la situación institucional con respecto a los estándares.

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3.2. FORMULACIÓN O ACTUALIZACIÓN DEL PLANDE MEJORA

Una vez consolidada la autoevaluación sistemática con respecto a la totalidad de los estándares aplicables a la institución, se procederá con la formulación del plan de mejora.

Cada una de las respuestas registradas como “NO” bajo la columna “¿CUMPLE?” en la herramienta de autoevaluación y calificación es una oportunidad de mejora. Por consiguiente, cada cero (0) obtenido en dicha herramienta debe conducir a la inclusión de una oportunidad de mejora en la columna 1 del formato 1 que se presenta más adelante.

Las oportunidades de mejora se deben redactar en términos claros y negativos; es decir, a manera de debilidades; ejemplos: “No se dispone de un proceso documentado de evaluación del desempeño”, “No todo el personal que participa en los procesos de gestión de recursos físicos aplica sistemáticamente los procedimientos documentados”.

Por cada oportunidad de mejora se propondrá una o más actividades o tareas que conduzcan a intervenirla. Es fundamental que las actividades incluidas en este plan se encaminen a intervenir correctamente la deficiencia o la causa raíz de las oportunidades de mejora identificadas durante la autoevaluación, es decir, que permitan corregir el origen del problema y no sus síntomas. A manera de ejemplo, si en una oportunidad de mejora se establece: “La entidad no está ejecutando sistemáticamente el programa de difusión de buenas prácticas”, la actividad no debe redactarse como “ejecutar sistemáticamente el programa de difusión de buenas prácticas”. En su lugar, debe identificarse cuál o cuáles son los factores que están conduciendo a no ejecutar el programa de difusión y trazar acciones dirigidas a corregirlos. Para ello es generalmente útil aplicar la técnica de los “5 POR QUÉS”, que consiste en indagar sucesivamente las causas de un problema.

Otro elemento clave que se debe considerar es que el plan de mejora debe permitir la intervención de todas las oportunidades de mejora identificadas, aunque no necesariamente en una relación de uno a uno, es decir, una misma actividad puede permitir la intervención de varias oportunidades de mejora pero, en ocasiones, una sola oportunidad de mejora puede ser tan compleja que requiera la formulación de varias actividades.

Es importante que cada actividad contenida en el plan de mejora tenga, como mínimo, un responsable asignado y una fecha límite para su desarrollo. El formato 1 incluye también una columna destinada a los medios de verificación, que no son otra cosa que los productos esperados de cada

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actividad. Las dos columnas finales del formato permiten dejar constancia de los avances y logros identificados durante las reuniones de seguimiento.

El plan de mejora inicial, es decir, aquel que se formula a partir de la primera autoevaluación, tendrá un carácter dinámico. Esto significa que, a medida que surgen nuevas oportunidades de mejora, identificadas por el propio equipo de gestión del cambio (Comisión de Mejoría de la Calidad de la Atención o grupo equivalente) o por los evaluadores externos, estas deberán incorporarse al plan y generar nuevas tareas, lo cual es ideal en el marco de la filosofía de mejoramiento continuo. En otras palabras, después de cada evaluación externa, con o sin reconocimiento a la excelencia, la institución debe actualizar su plan de mejora y continuar con su ejecución.

FORMATO 1. PLAN DE MEJORAMIENTO

4 Un ejemplo de la aplicación de esta técnica se encuentra en: http://www.youtube.com/watch?v=3lwkSfVE8dM

OPORTUNIDADES DE MEJORA

ACTIVIDADESO TAREAS

RESPONSABLE FECHALÍMITE FECHA

MEDIOS DEVERIFICACIÓN

AVANCES / LOGROS

HALLAZGOS EN REUNIONES DE SEGUIMIENTO

Aquí redactaá de manera clara

y como una expresión negativa

los criterios calificados como “NO CUMPLE”

durante la autoevaluación.

Para cada oportunidad de mejora

identificada establecerá la o las tarea(s)

necesarias para intervenir la deficiencia (recuerde que

puede utilizar la técnica de los “5

POR QUÉS”) para identificar la causa raíz del

problema

Para cadatarea es

importante identificar el responsable

de llevara cabo lamisma.

Establezcauna fechaen la que

cadaactividad

debehaber

concluido

Indique los productos o resultados que darán constancia

de la ejecución de la o las actividades

En virtud deque cadaactividadtiene unplazo de

cumplimiento,en el ínterin

deben efectuarsereunionesperiódicas

para el seguimiento de las mismas, anotando

en esta casilla hasta dónde se ha avanzado o

qué se ha logrado a la fecha (para

identificar el nivel de avance en las

actividades, utilice la técnica del

semáforo)

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3.3. EJECUCIÓN DEL PLAN DE MEJORA

Una vez formulado el Plan de Mejora en el formato 1 presentado anteriormente, o en uno equivalente, y luego de constatar que éste permite intervenir la totalidad de las oportunidades de mejora identificadas durante la primera etapa del proceso, se debe proceder con su ejecución. Para ello, cada uno de los responsables designados debe asumir las actividades y tareas que le corresponden: estandarización de procesos, divulgación de los mismos a los responsables de su aplicación, diseño de indicadores, medición y análisis de los mismos, etc.

Dado que durante la ejecución se pueden presentar dificultades en la realización de las tareas, es necesario que desde el principio se programen las correspondientes jornadas de seguimiento. Se recomienda que, para garantizar la dinámica del proceso, estas reuniones sean programadas con una periodicidad mensual. En principio se programarían entre 3 y 5 reuniones. En tal sentido, las fechas límite determinadas en el plan deben coincidir con las programadas para las reuniones de seguimiento.

Es conveniente que durante las reuniones de seguimiento se generen listas de asistencia en las cuales quede constancia expresa de la fecha, hora de inicio y de finalización, nombres y firmas de quienes participaron en cada una de estas actividades. Durante estas reuniones se completarán las dos columnas finales del plan de mejora. En la primera se registrará la fecha de realización del seguimiento y en la segunda, los avances y logros. A manera de ejemplos: “El proceso se encuentra completamente estandarizado y ya ha sido aprobado por la dirección”; “Se ha avanzado en la capacitación pero aun no se ha logrado la cobertura esperada. “Faltan 8 colaboradores por capacitar”; o bien: “Sin avances en esta tarea”.

Una recomendación útil consiste en presentar en forma de semáforo, en el plan, las celdas correspondientes a los avances y logros. Así, una tarea completamente cumplida quedaría con un relleno verde, si la tarea tiene avances pero no está totalmente realizada quedaría en amarillo, y si no tiene avances se marcaría con rojo. Esto permite hacer un balance cuantitativo al final de cada seguimiento y medir las proporciones de tareas cumplidas, en proceso y no cumplidas.

Un requisito fundamental para el éxito de esta etapa es el compromiso de los directivos, el cual se expresa en su apoyo para la realización de las actividades, su presencia durante las actividades de seguimiento y su nivel de exigencia sobre los responsables de las tareas, para que éstas puedan llegar a feliz término.

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Es posible que durante las reuniones de seguimiento al plan de mejora se identifiquen nuevas oportunidades de mejora, las cuales pueden dar lugar a la formulación de tareas adicionales y por tanto, requerirán de la identificación de responsables, fechas límites y cronograma de seguimiento a las mismas.

Es importante tener presente que los evaluadores externos pueden solicitar, durante las visitas, la autoevaluación inicial, el plan de mejora formulado a partir de dicha autoevaluación y los soportes de las reuniones de seguimiento realizadas.

3.4. CUMPLIMIENTO DE METAS DE MEJORAMIENTO

A medida que se avanza en la ejecución del plan y se incrementa el número de tareas cumplidas, la institución podrá identificar el momento en el cual se encuentra preparada para elaborar su informe de postulación y solicitar una evaluación externa, teniendo en cuenta los requerimientos de puntos presentados en la Tabla 1:

Los puntos fueron asignados teniendo en cuenta que cada subcriterio totalmente cumplido representa el 20% del puntaje del estándar. En tal sentido, si un estándar tiene un valor de 60 puntos, significa que cada subcriterio completamente cumplido tendrá un valor neto de 12 puntos. Así, si una institución considera que 3 de los subcriterios de este estándar están completamente cumplidos, pero en los dos restantes no se tienen avances, la aplicación en MS-Excel® reportará un avance de 36 puntos en dicho estándar.

RECONOCIMIENTOA ALCANZAR

MÁS: UN NIVEL MÍNIMOEN TODAS

LAS CARACTERÍSTICAS (RADAR)

LOGROS REQUERIDOSEN PUNTOS

TABLA 1. Niveles de reconocimiento para CDEx en función de los logros alcanzados

PlacaPrimera EstrellaSegunda EstrellaTercera EstrellaCuarta EstrellaQuinta Estrella

35%40%45%50%55%70%

500 – 580 Puntos581 – 660 Puntos661 – 740 Puntos741 – 820 Puntos821 – 900 Puntos901 – 1000 Puntos + Indicadores en Niveles de Excelencia

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Con el fin de evitar asimetrías en el cumplimiento de los estándares e impedir que los buenos resultados obtenidos en algunos de ellos logren enmascarar el incumplimiento de otros, la Tabla 1 incluye, como regla complementaria, el nivel mínimo que se debe alcanzar en las diferentes características aplicables (8 características de excelencia en el caso de los hospitales y 6 en el caso de las DPS).

Esto significa que para obtener la placa que acredita a una institución como Centro de Excelencia Materno Infantil, además de alcanzar un puntaje mínimo entre 500 y 580 puntos, ninguna de las características debe tener un puntaje inferior al 35%. Para el efecto, se han diseñado diagramas de radar que permitirán realizar el seguimiento al proceso de mejora, tanto en la autoevaluación como en la evaluación externa.

El diagrama de radar se construye automáticamente a partir de la HOJA DE SÍNTESIS y corresponde a la cuarta hoja de la aplicación en MS-Excel® entregada a cada institución. Así se podrá saber el resultado obtenido en cada una las características aplicables a la institución, como lo muestra a continuación la Tabla 2.

Para obtener el nivel de logro de una característica, la aplicación sumará los puntos estimados de avance de los estándares que conforman cada característica, utilizando el método de subcriterios, como se explicó anteriormente. El valor obtenido se divide por el total de puntos posibles, es decir, los asignados a cada uno de los estándares que integran la característica en cuestión. El resultado obtenido se expresará en porcentaje.

CARACTERÍSTICAS NIVEL DE LOGRO

TABLA 2. Ejemplo de consolidación de los niveles de logro por características

Sistemas y capacidad gerencial fortalecidaServicios MI basados en evidenciaInterconexión en red establecidaInfraestructura básica habilitadaMedio ambiente preservadoComunidad participando en la gestiónUnidad de capacitación desarrolladaHospital preparado ante E&D

33.00%60.00%42.00%44.00%50.00%66.00%60.00%75.00%

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A manera de ejemplo, la característica “Medio Ambiente Preservado” en el caso de los hospitales está conformada por 3 estándares: “Gestión del Riesgo y Bioseguridad”, “Gestión Integral de Desechos y Residuos Sólidos Hospitalarios”, y “Prevención y Control de Infecciones”. Asumiendo que los puntos estimados fueran los que se presentan a continuación en la Tabla 3, el Hospital “ABC” tendría un 53,33% de logro en esta característica, valor que se obtiene al dividir 96/180 y multiplicar el resultado por 100.

Cuando se efectúa la calificación de todos los estándares y subcriterios en la aplicación correspondiente, se obtendrá un diagrama similar al que se presenta en la figura 3. Si se analiza este diagrama, y el conjunto de valores que le dan origen (ver Tabla 2), se observa que una de las características aplicables se encuentra en resultados por debajo del 35% de modo que, aun si esta entidad tuviera más de 500 puntos totales, no podría solicitar la visita de evaluación externa hasta tanto se alcancen los niveles requeridos en las características que aparecen como deficitarias.

FIGURA 3. Ejemplo de Diagrama de Radar para un hospital

En cada informe de postulación será necesario incluir el diagrama de radar obtenido por la propia institución y el detalle de las tablas con la calificación por cada uno de los estándares y características, como se explica en el siguiente capítulo.5 Cada hospital y DPS participante recibirá la aplicación en MS-Excel para la elaboración de este diagrama.

ESTÁNDARES QUE CONFORMANLA CARACTERÍSTICA

PUNTOS ESTIMADOSDE LOGRO

PUNTOSPOSIBLES

TABLA 3. Ejemplo de consolidación del puntaje para la característica:“Medio Ambiente Preservado”

Gestión del Riesgo y BioseguridadGestión Integral de Desechos y Residuos HospitalariosPrevención y Control de InfeccionesTOTALES

42 (3 subcriterios cumplidos)24 (2 subcriterios cumplidos)

30 (3 subcriterios cumplidos)96

70 60

50180

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3.5. ELABORACIÓN DEL INFORME DE POSTULACIÓN

Tan pronto como el hospital o la DPS considere que ha alcanzado el puntaje mínimo requerido para optar a uno de los reconocimientos que lo acreditan como Centro de Excelencia Materno-Infantil y que las diferentes características aplicables superan el nivel mínimo requerido, podrán proceder con la elaboración del informe de postulación, cuyo envío al Viceministerio de Garantía de la Calidad se constituye en la solicitud automática de la visita de evaluación externa.

El informe constará de 2 ejemplares impresos, más una copia en disco magnético de tipo CD-R o DVD-R (Disco Compacto no Re-escribible), lo cual significa que no podrán utilizarse los formatos “RW”. El informe incluido en el disco compacto y sus anexos se deberán presentar en formato PDF.

El informe escrito no podrá tener más de 150 páginas impresas de extensión, incluidas las portadas, tablas de contenido o índices, anexos y demás. En todas las páginas se utilizará letra Arial, Tahoma, Calibri o Verdana de 11 a 12 puntos, a espacio sencillo, en una sola columna y con márgenes iguales de 2,5 cm. Las páginas serán de tamaño carta y estarán numeradas en la esquina superior derecha.

El informe de postulación incluirá los siguientes componentes:

1. Características generales de la institución: Debe ser un texto breve, en el cual se describa, como mínimo: el tipo de institución (hospital o DPS), su localización geográfica y demás datos de identificación y, en el caso específico de los hospitales, su nivel de complejidad, el número de camas y el tipo de servicios que ofrece (resumen global del portafolio de servicios).

2. Plataforma estratégica: En esta sección se deberá transcribir la misión, visión, valores y/o principios, política de calidad, política de seguridad del paciente y demás componentes que se considere parte de la plataforma estratégica de la institución. En caso de contar con muchas políticas, podrían ser enunciadas algunas, transcribiendo por completo solo aquellas que se considere relevantes para los temas objeto de la Certificación como Centro de Excelencia Materno-Infantil.

3. Autoevaluación por estándares: Este es el componente central del informe, en el cual la institución participante describirá sus desarrollos, avances y logros en materia de estructura, procesos y resultados, por cada uno de los estándares aplicables. Para el efecto, se deberá utilizar

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el formato que se presenta en el anexo de este documento y atender los lineamientos del instructivo que lo acompaña.

4. Anexos: Incluyen, en primer lugar, el diagrama de radar obtenido por la institución al momento de su última autoevaluación. En caso necesario, podrá incluirse en este apartado los documentos, fotografías, tablas, gráficos, esquemas o demás evidencias que se consideren pertinentes para sustentar la autoevaluación. Los anexos deben presentarse correctamente enumerados y estar mencionados o referenciados desde el componente de autoevaluación.

Dada la importancia que tiene el informe de postulación para transmitir una idea clara sobre el estado de avance de la institución en su proceso de mejoramiento, resulta conveniente formular algunas sugerencias adicionales, que orienten la elaboración de dicho documento:

2.3.1. El informe debe ser objetivo y técnico: Trate de registrar en su informe de postulación solo aquellos hechos y datos que esté en capacidad de demostrar objetivamente. Absténgase de incluir expresiones o comentarios subjetivos o imprecisos, o que no guarden relación con el estándar que se está sustentando.

2.3.2. Rigor ético, científico y metodológico: Si fuera necesario utilizar textos o materiales procedentes de otros documentos técnicos o legales, sea cuidadoso en el uso de las citas bibliográficas. El uso indebido de textos o materiales ajenos es causa de descalificación del proceso. 2.3.3. La presentación general de un documento dice mucho acerca de la institución que lo genera y de las personas que lo elaboraron; mucho más cuando se trata de instituciones y personas enfocadas en la búsqueda de la excelencia. En tal sentido, resulta necesario procurar una presentación impecable, de la cual hacen parte, entre muchas otras características, las siguientes:

• Concreto. El informe debe expresar ideas claras, sin exceso de textos o repeticiones que distorsionen el hecho o argumento que se desea sustentar.

• Bien redactado. Con un estilo claro y sencillo, una buena sintaxis, uso correcto de los tiempos gramaticales y sin giros innecesarios o términos rebuscados.

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• Buena ortografía y puntuación. La utilización de los correctores ortográficos en los programas procesadores de textos son una buena ayuda que se debe utilizar. La revisión del borrador por varias personas también contribuye a lograr un mejor producto final.

• Agradable de leer. Utilice un mismo tipo de letra, un espaciado y márgenes constantes y los tipos y tamaños de letra recomendados. Evite los títulos huérfanos y las líneas viudas.

• Con gráficos y tablas bien presentados. Evite los esquemas recargados, utilice títulos descriptivos y sea riguroso en la denominación de los ejes, citación de fuentes, períodos representados, etc. Recuerde que si se desea presentar una tendencia, el diagrama de elección será el “gráfico de línea”; si se desea comparar, se pueden usar gráficos de barras o columnas, pero si lo que se desea es presentar una distribución, el más recomendable es el diagrama circular o de pastel.

3.6. PREPARACIÓN PARA LA EVALUACIÓN EXTERNA

Una vez asignadas las fechas para la visita de evaluación externa, la entidad debe prepararse para esta actividad. La preparación supone tres acciones fundamentales: reservar el tiempo de los participantes, para evitar interferencias entre la visita de evaluación y otras actividades institucionales, disponer de la documentación que podrá ser requerida por los evaluadores y programar toda la logística de esta actividad. Para ello puede ser necesario realizar una o más reuniones, en las cuales se traten estos temas y se asignen las responsabilidades correspondientes.

Para reservar el tiempo de los participantes es necesario determinar, con absoluta claridad, quiénes serán las personas que intervendrán en las reuniones con los evaluadores externos, porque son las responsables directas de sustentar cada uno de los temas abordados en los estándares. Para el efecto, la comunicación en la cual se anuncia la visita incluirá una agenda detallada, en la cual se establezcan los participantes en cada actividad. La entidad debe, por tanto, identificar y solucionar las posibles dificultades, de manera que se garantice que los convocados podrán estar presentes durante las reuniones con los evaluadores. Esto puede requerir el aplazamiento de algunas reuniones internas o la reprogramación de cuadros de turnos, entre otras acciones.

Para preparar la documentación que eventualmente puede ser solicitada por los evaluadores externos, se sugiere revisar sistemáticamente, estándar por estándar, el componente de evidencias. Es deseable que para el momento de la visita se disponga de estos documentos de manera muy ordenada y

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clasificada, bien sea en medios físicos o magnéticos, de tal forma que la búsqueda de los mismos no genere retrasos en las actividades. Para el caso de la información en medio magnético, se sugiere contar con al menos dos fuentes. A manera de ejemplo, si la institución dispone de todos sus procesos, procedimientos y gráficos de indicadores en la red interna, ese puede ser su Plan A, pero debe contar con un Plan B, es decir, disponer de una copia de la misma información en un DVD de datos, en un disco duro externo o en un computador portátil. Se recomienda contar con dicha información “en las nubes”, como salvaguarda en caso de cualquier daño o percance a los equipos informáticos citados previamente.

La preparación de la logística incluye, entre sus principales aspectos, los siguientes:

1. Garantizar la disponibilidad de un espacio para estacionamiento del vehículo en el cual llegarán los evaluadores.

2. Definir quién o quiénes serán los responsables de recibir a los evaluadores, una vez que lleguen a la institución, y orientarlos hacia el sitio donde se realizará la reunión de apertura (normalmente, un auditorio o salón de reuniones con buena capacidad).

3. Determinar los sitios para la reunión de apertura y para las reuniones privadas entre los evaluadores y el equipo gerencial y de gestión del cambio. Estas áreas deben ser cómodas, e incluir las sillas suficientes para los participantes. Se sugiere preparar rótulos visibles, con los nombres de los participantes, a fin de facilitar la comunicación con los evaluadores.

4. Preparar los equipos necesarios para proyectar los documentos que serán presentados en medio magnético.

5. Designar las personas que acompañarán a los evaluadores durante su recorrido por la institución.

6. Destinar un espacio privado en el cual se puedan reunir los evaluadores para deliberaciones internas y en el cual puedan guardar de manera segura sus objetos personales.

7. En este mismo espacio destinado a la deliberación privada de los evaluadores se puede servir el almuerzo, porque es ideal que los evaluadores no compartan con el personal de la institución durante esta actividad. Para no ir en contra del código de ética, lo más conveniente es que los evaluadores puedan almorzar por fuera de la institución. Ahora bien, si la institución va a asumir la alimentación, se debe tratar de platos

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sencillos preparados en la misma, nunca procedentes de restaurantes externos costosos.

8. Coordinar todo lo necesario para garantizar que los evaluadores podrán acceder sin dificultad a las áreas.

Cabe recordar que estos lineamientos son solamente una guía que no pretende ser exhaustiva y que, por tanto, es posible que existan otros aspectos que deben ser objeto de una cuidadosa planeación con miras a garantizar el éxito de la visita de evaluación externa.

3.7. EVALUACIÓN EXTERNA

Una visita de evaluación externa durará, típicamente, dos días, en el caso de las DPS y tres días, en el caso de los hospitales. Cada visita incluirá las siguientes actividades:

1. Una reunión de apertura, que tendrá una duración máxima de 15 minutos y servirá para presentar a los evaluadores ante el personal de la institución, dar a conocer los objetivos y la mecánica de la visita y dar inicio formal a la misma.

2. Reuniones privadas entre los evaluadores y el equipo gerencial y de gestión del cambio. Durante estas reuniones se indagará y profundizará sobre aspectos específicos del informe de postulación y se revisarán las evidencias del cumplimiento de los estándares.

3. Entrevistas con empleados, seleccionados aleatoriamente, para aplicar instrumentos estructurados que permitirán valorar el grado de despliegue, a los clientes internos, de los contenidos relacionados con los estándares.

4. Entrevistas con pacientes y sus familiares, seleccionados aleatoriamente, para aplicar instrumentos estructurados que permitirán valorar el grado de despliegue, a los clientes externos, de los contenidos relacionados con los estándares (esta actividad solo aplica en el caso de los hospitales).

5. Auditoría de historias clínicas, lo cual permitirá constatar que la atención a los usuarios se lleva a cabo conforme a lo establecido en los estándares (esta actividad solo aplica en el caso de los hospitales).

6. Evaluación de otros elementos documentales de soporte.

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7. Reunión de cierre, que permitirá que los evaluadores agradezcan a la institución su colaboración para el desarrollo de la visita, destaquen las principales fortalezas y oportunidades de mejora identificadas y realicen el cierre formal de la actividad.

Cabe aclarar que la visita inicial o de otorgamiento hará énfasis en la documentación y despliegue, mientras que las visitas de seguimiento se concentrarán mucho más en constatar los resultados del proceso de mejoramiento, razón por la cual tendrán agendas diferentes, con menos tiempo para las reuniones y mucho más énfasis en los recorridos, auditoría de historias clínicas, entrevistas con los usuarios y con el personal, etc.

3.8. RECONOCIMIENTO A LA EXCELENCIA

Luego de concluida la visita de evaluación externa, los evaluadores tendrán 10 días hábiles para entregar un informe al Viceministerio de Garantía de la Calidad, en el cual presentarán las fortalezas y oportunidades de mejora identificadas durante la visita a la institución y un conjunto de recomendaciones para el mejoramiento. El informe incluirá, así mismo, los puntajes obtenidos por la institución en cada uno de los estándares y los resultados por característica (diagrama de radar).

El Viceministerio de Garantía de la Calidad (Comisión Evaluadora) dispondrá de 10 días hábiles para revisar este informe, compararlo con el informe de postulación presentado por la institución y solicitar a los evaluadores las aclaraciones que se considere pertinentes. Una vez se tenga en firme el informe de evaluación externa, este será remitido a la institución visitada.

Si los hallazgos de la visita, consignados en el informe definitivo, permiten sustentar que la institución ha alcanzado los puntajes necesarios para acceder a uno o más reconocimientos, el Viceministro de Garantía de la Calidad coordinará con el líder de la institución la fecha, hora y lugar en que se entregará este o estos reconocimientos.

El primer reconocimiento que se puede alcanzar es una placa que acredita a la institución como Centro de Excelencia Materno-Infantil. Una vez obtenida la placa, o simultáneamente con su obtención, la institución podrá acceder a los reconocimientos adicionales, los cuales dan testimonio del proceso de mejoramiento continuo de la calidad en el cumplimiento de los estándares de excelencia. Estos reconocimientos adicionales son estrellas que se podrán obtener hasta un número de 5, conforme a lo establecido en la Tabla 1 del presente documento. Las estrellas se adherirán a la placa inicialmente obtenida por la institución.

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Con el fin de activar el incentivo de prestigio que le confiere su fortaleza a los modelos de fomento de la excelencia (acreditación, certificación y premios), se prevé que los reconocimientos se entreguen en ceremonias formales, idealmente con presencia del Ministro de Salud y/o del Viceministro de Garantía de la Calidad y con difusión en los medios masivos de comunicación. En una ceremonia podrán entregarse reconocimientos de excelencia a una o a varias instituciones.

En los casos en los que el informe demuestre que la institución no ha alcanzado los puntajes requeridos, la misma deberá seguir trabajando en su proceso de mejoramiento y presentar un nuevo informe de postulación una vez se considere que se han subsanado las deficiencias identificadas. Se estima que, en estos casos, el nuevo informe de postulación no deberá presentarse antes de seis (6) meses calendario.

Ahora bien, si la institución que recibe el informe adverso considera que la evaluación no ha sido justa o que existen errores en la misma, puede solicitar al Viceministerio de Garantía de la Calidad que su caso sea revisado por el Comité de Apelación, tal como se describe en el capítulo 2 de este documento.

Con el fin de garantizar que habrá un mantenimiento de los logros alcanzados y un mejoramiento continuo de la calidad, se establece que una institución que haya obtenido uno cualquiera de los niveles de reconocimiento, podrá perderlo por las siguientes causales:

1. Cuando hayan transcurrido 9 meses desde la ceremonia de entrega del reconocimiento anterior sin que la institución haya presentado un nuevo informe de postulación para optar al reconocimiento inmediatamente siguiente.

2. Cuando durante una visita de seguimiento se encuentre que la institución no alcanza el puntaje requerido para el reconocimiento al cual aspira y que, adicionalmente, el puntaje obtenido es inferior al alcanzado durante la visita anterior.

3. Ante la ocurrencia de eventos graves de calidad o de hechos escandalosos, en los cuales se demuestre impericia, imprudencia, negligencia o inobservancia de procedimientos o normas aplicables a la institución.

Finalmente, cabe comentar que para el momento en el cual las instituciones hayan alcanzado su máximo nivel como Centros de Excelencia-Materno Infantil (placas y 5 estrellas), muy probablemente estarán preparadas para

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ascender un escalón más: el de la acreditación. En este orden de ideas, el proceso de certificación de centros de excelencia habrá logrado el último de sus objetivos estratégicos: Contribuir a sentar las bases para un futuro sistema de acreditación.

4. DIRECTRICES METODOLÓGICASPARA LAS VISITAS DE EVALUACIÓN

En el marco del Sistema de Certificación de CDEx, existen dos tipos de visitas: las iniciales o de otorgamiento y las visitas de seguimiento. Las primeras se realizan cuando una institución aun no ha recibido la placa que la acredita como Centro de Excelencia Materno-Infantil, mientras que las segundas se efectúan en aquellas instituciones que aspiran a recibir estrellas como reconocimiento complementario, luego de haber recibido su placa.

La diferencia fundamental entre estos dos tipos de visitas es su agenda. Mientras que en las primeras visitas la agenda incluye tiempos más amplios para la evaluación de los procesos documentados, las segundas reducen el tiempo destinado a la revisión de documentación, dedicándose a dar seguimiento a las oportunidades de mejoramiento y recomendaciones derivadas de la visita anterior.

Es pertinente aclarar que las agendas de los dos tipos de visitas difieren tanto en su duración como en sus contenidos, dependiendo del tipo de institución que se va a evaluar. En efecto, y tal como se comentó anteriormente, las visitas a los hospitales tendrán una duración de tres días, mientras que en el caso de las DPS se realizarán en dos días.

En cada visita de otorgamiento o de seguimiento participarán 3 evaluadores, uno de los cuales actuará como auditor líder, según designación del Viceministerio de Garantía de la Calidad.

Un factor esencial para el éxito de las visitas es la buena planeación de las mismas. En tal sentido, corresponde al auditor líder, una vez notificado de su designación, convocar a los demás evaluadores a una primera reunión en la cual se debe:

• Distribuir copias del informe de postulación entre los evaluadores.

• Formular la agenda específica para la visita, con base a los prototipos que se presentan más adelante y gestionar su envío formal a la institución.

• Concertar la distribución de tareas.

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• Controlar la logística del proceso: transporte, alojamiento (si fuera el caso), trámites documentales para el desplazamiento, etc.

Es posible que el evaluador líder deba convocar una segunda reunión de planeación, una vez revisado el informe de postulación por los diferentes evaluadores. Esta segunda reunión permitirá comentar impresiones preliminares, unificar criterios sobre la orientación que se le dará a la visita, corroborar el buen desarrollo de los aspectos logísticos, verificar que se cuenta con los instrumentos y demás herramientas de trabajo necesarias y, en general, constatar que están dadas todas las condiciones para la realización de la evaluación externa.

Luego de estas aclaraciones, procede desarrollar en detalle la metodología de los dos tipos de visitas.

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4.1. VISITAS DE OTORGAMIENTO

Para el caso de los hospitales, esta visita tendrá la siguiente agenda prototipo:

DÍA 1

08:00 – 08:15

08:15 – 10:15

10:15 – 10:30

10:30 – 12:30

12:30 – 2:00

2:00 – 5:00

2:00 – 5:00

2:00 – 5:00

Reunión de Apertura

Reunión privada con el Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio

Receso

Evaluación de losprocesos de Planificación, Monitoreo y Evaluación

Receso

Auditoría del Sistema de Información

Auditoría a la Gestión del Capital Humano

Auditoría a la Gestión de Recursos Físicos

• Presentar el equipo evaluador• Dar a conocer los objetivos y la mecánica de la visita• Dar inicio formal a la visita

• Aclarar inquietudes de los evaluadores con respecto a contenidos específicos del informe de postulación

• Pausa activa

• Evaluar el cumplimiento del estándar H.1.1.

• Almuerzo y reunión privada de evaluadores externos

• Constatar en terreno el cumplimiento del estándar H.1.2.



• Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio• Personal de la institución que desee asistir• Evaluadores externos

• Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio• Responsables de la sustentación de los estándares• Evaluadores externos

• Grupo de la reunión

• Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio• Evaluadores externos

• Evaluadores externos

• Responsables del Sistema de Información• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 1

• Equipo de Gestión Humana• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 2

• Equipo Gestión de Recursos Físicos• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 3

HORAS ACTIVIDADES OBJETIVOS PARTICIPANTES

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DÍA 2

08:00 – 11:00

11:00 – 12:30

11:00 – 12:30

11:00 – 12:30

12:30 – 2:00

2:00 – 5:00

2:00 – 5:00

2:00 – 5:00

Visita a Servicios de Internación (Emergencias, Hospitalización y Sala de Partos - Cirugía)

Reunión con el Comité de Morbilidad y Mortalidad Materna

Reunión con el Comité de Morbilidad y Mortalidad Perinatal

Evaluación del Estándar “Infraestructura Básica Habilitada”

Receso

Visita al Área de Consulta Externa

Auditoría a la Gestión Administrativa y Financiera

Evaluación de la Característica: centro de capacitación desarrollado

• Valorar el grado de despliegue institucional de los estándares H.2.2. y H.2.3. e indirectamente, algunos estándares de apoyo.• Entrevistar a usuarios y empleados• Realizar auditoría de historias clínicas

• Complementar la valoración sobre el proceso de mejoramiento para el estándar H.2.2.

• Complementar la valoración sobre el proceso de mejoramiento para el estándar H.2.3

• Constatar el cumplimiento del estándar H.4.1


• Valorar el grado de despliegue institucional de los estándares H.2.1. y H.2.4. e indirectamente algunos estándares de apoyo.• Entrevistar a usuarios y empleados• Realizar auditoría de historias clínicas


• Constatar en terreno el cumplimiento del estándar H.7.1

• Personal y usuarios de las áreas evaluadas• Representantes del Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio que actuarán como observadores• Evaluadores externos

• Representantes del Comité de Morbilidad y Mortalidad Materna• Representantes del Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio que actuarán como observadores• Evaluador 1

• Representantes del Comité de Morbilidad y Mortalidad Perinatal• Representantes del Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio que actuarán como observadores• Evaluador 2

• Responsable del tema de habilitación institucional • Representantes del Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio que actuarán como observadores• Evaluador 3


• Personal y usuarios de las áreas evaluadas• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 1

• Equipo Administrativo y Financiero• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 2

• Personal responsable de la unidad de capacitación• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 3


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DÍA 3

08:00 – 10:30

08:00 – 10:30

08:00 – 10:30

10:30 – 12:30

12:30 – 2:00

2:00 – 3:30

3:30 – 4:30

Evaluación de la Característica “Interconexión en Red”

Evaluación de la característica “Medio Ambiente Preservado”

Evaluación de la Característica: Comunidad participando en la gestión

Evaluación del Estándar “Hospital preparado ante emergencias y desastres”

Receso

Preparación de la reunión de cierre

Reunión de cierre

• Valorar el grado de despliegue institucional de los estándares H.3.1. y H.3.2.• Entrevistar a usuarios y empleados• Realizar auditoría de registros

• Constatar en terreno el cumplimiento de los estándares H.5.1., H.5.2. y H.5.3

• Constatar en terreno el cumplimiento de los estándares H.6.1. y H.6.2.



• Reunión privada de los evaluadores para sistematizar los hallazgos

• Recibir realimentación del personal institucional• Enunciar los principales hallazgos • Dar cierre formal a la visita

• Personal responsable de los temas de referencia, contra referencia, comunicación y transporte de usuarios.• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 1

• Personal responsable de los temas de: gestión del riesgo y bioseguridad, gestión de residuos, y prevención y control de infecciones.• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 2

• Personal responsable del tema de participación de la comunidad• Representantes de la Comunidad que hacen parte de los órganos de participación• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 3

• Personal responsable de los temas de participación de la comunidad y centro de capacitación• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluadores externos





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Por su parte, la visita de otorgamiento a una DPS se ejecutará de conformidad con la siguiente agenda prototipo:

DÍA 1

08:00 – 08:15

08:15 – 10:15

10:15 – 10:30

10:30 – 12:30

12:30 – 2:00

2:00 – 5:00

2:00 – 5:00

2:00 – 5:00

Reunión de apertura


Receso

Evaluación de los procesos de Planificación, Monitoreo y Evaluación

Receso

Auditoría a las Redes Programáticas de Salud Colectiva

Auditoría del Sistema de Vigilancia Epidemiológica

Auditoría al Sistema de Habilitación


• Aclarar inquietudes de los evaluadores con respecto a contenidos específicos del informe de postulación

• Pausa activa

• Evaluar el cumplimiento del estándar D.1.1.


• Constatar en terreno el cumplimiento de los estándares D.2.1. y D.2.2.

• Constatar en terreno el cumplimiento del estándar D.3.1.







• Responsables del PAI y de la red comunitaria de apoyo a los programas de promoción de la salud• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 1

• Equipo de Vigilancia Epidemiológica• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 2

• Equipo Responsable del Sistema de Habilitación• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 3


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DÍA 2

A continuación, se describe en detalle cada una de las etapas de las visitas de otorgamiento.

4.1.1. Reunión de apertura

La reunión de apertura de cualquiera de las visitas de otorgamiento o de seguimiento a un Hospital o a una DPS será un acto formal y protocolario.

Normalmente, incluirá:

• Saludo de bienvenida, a cargo del líder de la institución visitada.

• Presentación del equipo gerencial y de gestión del cambio.

• Saludo, a nombre del equipo evaluador, por parte del auditor líder.

• Presentación del equipo evaluador externo.

• Lectura o recuento general de la agenda de la visita y del propósito de la misma (auditor líder).

• Declaratoria de inicio formal de la visita, a cargo del auditor líder.

08:00 – 10:30

10:30 – 12:30

12:30 – 2:00

2:00 – 3:30

3:30 – 4:30

Evaluación del Estándar “Plan provincial de salud para respuesta a E&D”

Evaluación del Estándar “Unidad de Capacitación”

Receso


Reunión de cierre






• Equipo responsable del Plan Provincial de salud para respuesta a E&D• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluadores externos






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Una vez concluida la reunión de apertura, que normalmente ocurre en el auditorio o sala de reuniones de la institución, los líderes de la organización guiarán a los evaluadores hacia el sitio en el cual se llevará a cabo su reunión privada con el equipo evaluador, aunque bien podría ser el mismo auditorio o sala de reuniones donde se celebró esta primera actividad.

4.1.2. Reunión privada con el Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio

Esta actividad consiste en una revisión general que les permitirá a los evaluadores aclarar dudas e inquietudes específicas con respecto al informe de postulación. Podría afirmarse que esta revisión le ayuda a los evaluadores a formarse una idea más clara sobre la manera como la institución ha enfocado cada uno de los estándares, pero, al mismo tiempo, es una oportunidad para que el Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio pueda exponer los logros y avances sobre los mismos.

El éxito de esta etapa depende principalmente de:

• La claridad de los evaluadores sobre el alcance de los estándares y sus subcriterios.

• El conocimiento previo, tanto del equipo gerencial como de los evaluadores, sobre el informe de postulación presentado por la institución.

• La habilidad de los evaluadores para indagar de manera clara, concreta, no inquisitiva, y para valorar las respuestas del equipo gerencial.

• La capacidad de los representantes de la institución para escuchar y dar respuesta clara a las preguntas de los evaluadores.

• La destreza del auditor líder para moderar la reunión y controlar el tiempo de la misma.

4.1.3. Formatos de evaluación

El Anexo 1 contiene los formatos de Auto-Evaluación y Evaluación Externa por estándares para hospitales, mientras que el Anexo 2 es para las DPS. El documento “Criterios de Evaluación de Estándares y las Guías de Entrevista” contiene 18 formatos para la evaluación, tanto de los estándares de capacidad gerencial como de los misionales en hospitales y 6 formatos para DPS. Los formatos están codificados con las letras H para Hospitales y D para DPS.

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4.1.4. Evaluación de los estándares de capacidad gerencial para Hospitales

Esta etapa está encaminada a determinar el grado de implementación de los estándares de capacidad gerencial aplicables a la institución. La primera parte de esta evaluación se lleva a cabo en el mismo sitio en el cual se dio la reunión privada con el equipo gerencial y de gestión del cambio. La segunda parte implica constatar, en las propias áreas de trabajo, el funcionamiento del sistema de información y de los procesos de gestión humana, gestión de recursos físicos y gestión administrativa y financiera.

Para cada una de estas evaluaciones se dispone de instrumentos específicos que deberán ser completa y correctamente diligenciados durante las reuniones y en las visitas a las áreas correspondientes. La información recolectada mediante estos formatos será llevada posteriormente a la calificación consolidada, como se explicará más adelante (ver formatos para hospitales en Anexo 1 así como los formatos H1, H2, H3, H4 y H5 que se encuentran en el documento Criterios de Evaluación de Estándares y Guías de Entrevista).

4.1.5. Evaluación en terreno de los estándares misionalespara Hospitales

Esta etapa se refiere a la evaluación de los estándares asistenciales y de los que tienen una conexión directa con los procesos de atención (ver Anexo 1).

Al igual que en la evaluación de los estándares de capacidad gerencial, durante esta etapa se aplicará un conjunto de instrumentos que permitirán evaluar en detalle los avances de la institución en los diferentes subcriterios aplicables.

En cada hospital visitado, esta evaluación comienza con los servicios de internación. Para ello, los evaluadores se distribuirán así:

• Evaluador 1: Servicio de Urgencias.

• Evaluador 2: Servicio de Hospitalización.

• Evaluador 3: Sala de Partos y Cirugía.

Durante el tiempo asignado para la visita, cada evaluador verificará el cumplimiento de las condiciones generales en el servicio correspondiente, entrevistará a 3 empleados (Formato H1) y a 3 usuarios (Formato H2 del documento “Criterios de Evaluación de Estándares y Guías de Entrevista”).

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En los formatos H7 y H8 las posibles respuestas en las casillas correspondientes serán “SÍ”, en caso de respuesta correcta o afirmativa, según el caso; “NO”, en caso de respuesta incorrecta o negativa, según el caso; y “NA”, en caso que el aspecto evaluado no resulte aplicable al empleado o usuario entrevistado.

Al concluir las visitas a los servicios de internación se realizarán, en paralelo, las reuniones con los comités de morbilidad y mortalidad materna, y morbilidad y mortalidad perinatal; y la reunión con los responsables del tema de habilitación institucional. Durante estas reuniones se aplicarán los formatos H9, H10 y H11, respectivamente.

Posteriormente, vendrá la visita al servicio de consulta externa, con la cual se pretende conocer la operación de los programas de promoción y prevención para el grupo materno-infantil. Durante esta evaluación se diligenciará el formato H12 (Condiciones Generales del Servicio), se entrevistará a 3 empleados asistenciales (con el mismo Formato H7 aplicado en las áreas con internación), y a 3 usuarios(as) (Formato H13).

Por último, vendrá la evaluación de las características: “Interconexión en Red” (Formato H14), “Medio Ambiente Preservado” (Formato H15), “Comunidad participando en la Gestión” (Formato H16), “Centro de capacitación desarrollado” (Formato H17), y “Hospital Preparado ante Emergencias y Desastres” (Formato H18). Todos los datos registrados en estos instrumentos serán llevados luego a una herramienta de consolidación.

4.1.6. Evaluación del estándar de capacidad gerencial para DPS

Esta reunión permitirá determinar el grado de implementación del estándar de planificación, monitoreo y evaluación. Esta evaluación se lleva a cabo en el mismo sitio en el cual se dio la reunión privada con el Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio. Para el efecto, se dispone de un instrumento específico (ver formato D1 del documento “Criterios de Evaluación de Estándares y Guías de Entrevista”), el cual debe ser completa y correctamente diligenciado durante la reunión. La información recolectada mediante este formato será llevada posteriormente a la calificación consolidada, como se explicará más adelante.

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4.1.7. Evaluación de los estándares misionales para DPS

Esta etapa de la visita permitirá valorar el grado de desarrollo de las características: “Redes Programáticas de Salud Colectiva” (Formato D2), “Vigilancia Epidemiológica” (Formato D3), “Sistema de Habilitación” (Formato D4), “Plan Provincial de Salud para respuesta a Emergencias y Desastres” (Formato D5), y “Centro de Capacitación Desarrollado” (Formato D6).

4.1.8. Preparación de la reunión de cierre

Durante esta actividad privada, los miembros del equipo evaluador hacen una rápida evaluación de las grandes fortalezas y de las principales oportunidades de mejora identificadas durante la visita a la institución. Es ideal que este sea un proceso de consenso, es decir, que al llegar a la reunión de cierre solo se expongan aquellas fortalezas y oportunidades de mejora sobre las cuales hay total acuerdo entre los evaluadores.

Durante la actividad preparatoria se definirá también el enfoque que se dará a la reunión de cierre, en el sentido de distribuir las intervenciones. Un esquema recomendable es que el auditor líder agradezca, a nombre del equipo evaluador, la colaboración institucional y posteriormente, brinde la oportunidad para que el personal del hospital o de la DPS exponga sus impresiones con respecto a la experiencia de la visita.

Una vez concluidas las intervenciones del personal de la institución, el auditor líder cederá el turno a uno de los evaluadores, que expondrá las fortalezas y posteriormente al otro evaluador, para que describa las principales oportunidades de mejora. Todos estos roles deben ser definidos claramente durante la reunión preparatoria.

Es fundamental recordar que los evaluadores no podrán hacer recomendaciones verbales a la institución, ni durante los recorridos y reuniones ni al cierre de la misma. Todas las recomendaciones del caso quedarán consignadas exclusivamente en el informe de visita.

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4.1.9. Reunión de cierre

Al concluir las actividades programadas, y en cumplimiento de la agenda oficial de la visita a un hospital o a una DPS, el evaluador líder presidirá la reunión de cierre, la cual contará con los mismos participantes de la reunión de apertura. Esta actividad incluirá:

• Agradecimiento, a cargo del auditor líder, por el apoyo brindado para la realización de la visita.

• Invitación para que el personal de la institución evaluada manifieste sus impresiones sobre la visita.

• Intervenciones y comentarios del personal de la institución con respecto a la visita.

• Recuento general de grandes fortalezas y oportunidades de mejora (auditor líder, con apoyo de los demás evaluadores).

• Declaratoria de cierre formal de la visita, a cargo del auditor líder.

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4.2. VISITAS DE SEGUIMIENTO

Para el caso de los hospitales, esta visita tendrá la siguiente agenda prototipo:

DÍA 1

08:00 – 08:15

08:15 – 10:15

10:15 – 10:30

10:30 – 12:30

12:30 – 2:00

2:00 – 5:00

2:00 – 5:00

2:00 – 5:00



Receso


Receso





• Aclarar inquietudes sobre el informe de postulación• Dar seguimiento a las oportunidades de mejora consignadas en el informe anterior

• Pausa activa

• Evaluar el cumplimiento del estándar H.1.1.














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DÍA 2

08:00 – 11:00

11:00 – 12:30

11:00 – 12:30

11:00 – 12:30

12:30 – 2:00

2:00 – 5:00

2:00 – 5:00

2:00 – 5:00

Visita a Servicios de Internación (Emergencias, Hospitalización y Sala de Partos - Cirugía)

Reunión con el Comité de Morbilidad y Mortalidad Materna

Reunión con el Comité de Morbilidad y Mortalidad Perinatal

Evaluación del Estándar “Infraestructura Básica Habilitada”

Receso

Visita al Área de Consulta Externa

Auditoría a la Gestión Administrativa y Financiera

Evaluación de la Característica: Centro de Capacitación Desarrollado

• Valorar el grado de despliegue institucional de los estándares H.2.2. y H.2.3. e indirectamente, algunos estándares de apoyo.• Entrevistar a usuarios y empleados• Realizar auditoría de historias clínicas

• Complementar la valoración sobre el proceso de mejoramiento para el estándar H.2.2.

• Complementar la valoración sobre el proceso de mejoramiento para el estándar H.2.3

• Constatar el cumplimiento del estándar H.4.1


• Valorar el grado de despliegue institucional de los estándares H.2.1. y H.2.4. e indirectamente algunos estándares de apoyo.• Entrevistar a usuarios y empleados• Realizar auditoría de historias clínicas



• Personal y usuarios de las áreas evaluadas• Representantes del Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio que actuarán como observadores• Evaluadores externos

• Representantes del Comité de Morbilidad y Mortalidad Materna• Representantes del Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio que actuarán como observadores• Evaluador 1

• Representantes del Comité de Morbilidad y Mortalidad Perinatal• Representantes del Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio que actuarán como observadores• Evaluador 2

• Responsable del tema de habilitación institucional • Representantes del Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio que actuarán como observadores• Evaluador 3


• Personal y usuarios de las áreas evaluadas• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 1

• Equipo Administrativo y Financiero• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 2

• Personal responsable de la unidad de capacitación• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 3


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DÍA 3

08:00 – 10:30

08:00 – 10:30

08:00 – 10:30

10:30 – 12:30

12:30 – 2:00

2:00 – 3:30

3:30 – 4:30

Evaluación de la Característica “Interconexión en Red”

Evaluación de la característica “Medio Ambiente Preservado”

Evaluación de la Característica: “Comunidad participando en la gestión”

Evaluación del Estándar “Hospital Preparado ante emergencias y desastres”

Receso


Reunión de cierre

• Valorar el grado de despliegue institucional de los estándares H.3.1. y H.3.2.• Entrevistar a usuarios y empleados• Realizar auditoría de registros

• Constatar en terreno el cumplimiento de los estándares H.5.1., H.5.2. y H.5.3

• Constatar en terreno el cumplimiento de los estándares H.6.1. y H.6.2.





• Personal responsable de los temas de referencia, contra referencia, comunicación y transporte de usuarios.• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 1

• Personal responsable de los temas de: gestión del riesgo y bioseguridad, gestión de residuos, y prevención y control de infecciones.• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 2

• Personal responsable del tema de participación de la comunidad• Representantes de la Comunidad que hacen parte de los órganos de participación• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 3

• Personal responsable de los temas de participación de la comunidad y centro de capacitación• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluadores externos





58

Por su parte, la visita de otorgamiento a una DPS se ejecutará de conformidad con la siguiente agenda prototipo:

DÍA 1

08:00 – 08:15

08:15 – 10:15

10:15 – 10:30

10:30 – 12:30

12:30 – 2:00

2:00 – 5:00

2:00 – 5:00

2:00 – 5:00



Receso


Receso





• Aclarar inquietudes sobre el informe de postulación• Dar seguimiento a las oportunidades de mejora consignadas en el informe anterior

• Pausa activa

• Evaluar el cumplimiento del estándar D.1.1.














59

DÍA 2

Como puede observarse, la única diferencia entre una visita de otorgamiento y una de seguimiento radica en que parte de la reunión privada con el Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio estará dedicada a evaluar los avances institucionales con respecto a las oportunidades de mejora consignadas en el informe anterior. Para tal efecto, se usará el siguiente formato, tanto en los hospitales como en las DPS.

08:00 – 10:30

10:30 – 12:30

12:30 – 2:00

2:00 – 3:30

3:30 – 4:30

Evaluación del Estándar “Plan provincial de salud para respuesta a E&D”

Evaluación del Estándar “Unidad de Capacitación”

Receso


Reunión de cierre












60

FORMATO S1. Registro de avances institucionales con respectoa las oportunidades de mejora previas

Para que el equipo evaluador determine que una oportunidad de mejora fue cerrada, es necesario que la institución presente evidencias suficientes que permitan demostrar que se implementaron soluciones de fondo.

Finalmente, antes de abordar el tema de los informes de visita, se debe explicar que un insumo previo para la elaboración del informe es la consolidación de los instrumentos de evaluación. Para el efecto, se contará con una herramienta muy amigable en MS-Excel® donde aparecerá cada uno de los instrumentos aplicados. Al seleccionar allí las respuestas del equipo evaluador, el instrumento de consolidación generará una tabla resumen de resultados por estándar y por característica y el diagrama de radar de la institución. Estos dos insumos deberán ser incluidos en el informe de visita.

INSTITUCIÓN

OPORTUNIDADES DE MEJORAINFORME ANTERIOR

COMENTARIOSY OBSERVACIONES

FECHA D D M M A ACERRADA

CERRADA

NO SÍ

NO SÍ

61

5. LINEAMIENTOS PARA LA ELABORACIÓNDE INFORMES DE VISITA

Los informes de visita son documentos fundamentales en el marco del Sistema de Certificación de Centros de Excelencia Materno-Infantil, por cuanto constituyen una memoria histórica sobre los hallazgos y un testimonio sobre el proceso de mejoramiento de la calidad en las instituciones visitadas.

De otra parte, y por la transparencia que debe caracterizar este proceso, es necesario que estos documentos cumplan con las siguientes características:

• Objetividad: El informe de visita debe estar desprovisto de impresiones, percepciones, suposiciones o juicios de valor. Cada una de las afirmaciones que en él se consignen debe estar respaldada por hallazgos demostrables.

• Integralidad: El informe debe ser un reflejo fiel de la situación institucional al momento de la visita, e incluir tanto los hallazgos positivos como los negativos, sin omisiones de ninguna índole. De igual manera, se debe garantizar que todas las oportunidades de mejora identificadas han sido cubiertas con las respectivas recomendaciones, aunque una misma recomendación podría intervenir varias oportunidades de mejora.

• Sistematicidad: El informe debe seguir un esquema estandarizado y desarrollarse de acuerdo con una metodología uniforme. Aunque en su elaboración se cuente con aportes de todos los miembros del equipo evaluador, el auditor líder responderá por el contenido y presentación final del informe.

• Claridad y Precisión: Es necesario que tanto los hallazgos como las recomendaciones que se presenten en el informe se redacten de manera inequívoca, para que puedan ser comprendidos de la misma manera por todos sus posibles lectores.

• Congruencia Interna: El informe no debe contener contradicciones entre las fortalezas y las oportunidades de mejora, ni entre éstas y las recomendaciones.

• Capacidad para desencadenar iniciativas de mejoramiento: Un informe que satisfaga todas las características anteriormente señaladas, cumplirá por consiguiente su objetivo principal: orientar constructivamente a la institución visitada en su proceso de mejoramiento de la calidad.

62

En el Sistema de Certificación de Centros de Excelencia Materno-Infantil, el informe de visita tendrá los siguientes componentes:

1. Datos de Identificación de la Institución: Nombre, Dirección, Ciudad, Director, etc.

2. Hallazgos

2.1. Fortalezas

2.2. Oportunidades de Mejora

3. Recomendaciones

4. Resultados consolidados

5. Nombres y firmas de los miembros del equipo evaluador

Del esquema anterior, ameritan una especial consideración los 3 tipos de hallazgos, las recomendaciones y los resultados consolidados, razón por la cual se explican con mayor detalle:

• Las fortalezas son aquellos aspectos en los cuales la institución mostró logros destacados, que fueron objetivamente constatados y que ameritan ser reconocidos.

• Las oportunidades de mejora son las debilidades identificadas y probadas durante la visita. Cuando se redacta una oportunidad de mejora, se deben atender las siguientes directrices:

• Constatar que se trata de una falla sistemática y relevante y no de un hecho aislado o casual.

• Se deben presentar como debilidades o fallas, no como recomendaciones.

• Se deben analizar en el contexto de un proceso y no como simples ausencias.

• Deben estar basadas en hechos y evidencias claras y no en percepciones.

• Su lectura debe dar claridad sobre la deficiencia o falla detectada, el proceso afectado y los riesgos que de ella se derivan.

63

• Las recomendaciones son sugerencias que el equipo evaluador presenta a la institución para superar las oportunidades de mejora identificadas. Cuando se redacta una recomendación, se debe tener presente:

• Deben ser integradoras: en lo posible, abordar conjuntos de oportunidades de mejora relacionadas entre sí.

• En conjunto, deben cubrir la totalidad de las oportunidades de mejora identificadas.

• Deben ser claras y concretas, para que orienten y faciliten el desarrollo de las acciones de mejora.

• Deben ser sistemáticas: tratar de abordar ciclos PHVA completos. Es decir: identificar la necesidad de documentación o estandarización, su despliegue, evaluación e intervención según resultados.

• El componente de resultados consolidados hace referencia al cuadro resumen y al diagrama radar, los cuales serán generados automáticamente en la plantilla de consolidación.

Finalmente, cabe explicar que los informes de las visitas de seguimiento deben cumplir con el mismo formato que los de las visitas iniciales.

64

Anexo 1:Formatos de Auto-Evaluación

y Evaluación Externa por Estándarespara Hospitales

66

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EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

1: S

IST

EM

AS

Y C

APA

CID

AD

GE

RE

NC

IAL

EST

ÁN

DA

R H

.1.1

. Pla

nific

ació

n, M

onito

reo

y E

valu

ació

nD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

los h

alla

zgos

, con

el fi

n de

enc

amin

ar

corr

ecta

men

te e

l rum

bo d

e la

inst

ituci

ón.

Ade

más

, mon

itore

a el

cum

plim

ient

o de

ta

les a

ccio

nes.

2. E

vide

ncia

s de

mon

itore

o a

las

acci

ones

men

cion

adas

en

el n

umer

al

ante

rior.

Fort

alez

as: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

Opo

rtun

idad

es d

e M

ejor

a: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Rec

omen

daci

ones

: ___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

71

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

5 2 3

La in

stitu

ción

ha

orga

niza

do la

ges

tión

de s

us d

atos

clín

icos

y d

e so

porte

adm

inis

trativ

o en

un

sist

ema

segu

ro, q

ue le

apo

rta in

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ació

n co

nfiab

le y

opo

rtuna

par

a la

tom

a de

dec

isio

nes

en b

enefi

cio

de la

po

blac

ión

aten

dida

, con

énf

asis

en

el g

rupo

mat

erno

infa

ntil.

La

gest

ión

de la

info

rmac

ión

en e

l hos

pita

l si

gue

las d

irect

rices

del

mej

oram

ient

o co

ntin

uo.

H.1

.2.

H.1

.2.1

.(1

8 pu

ntos

)

90

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

1: S

IST

EM

AS

Y C

APA

CID

AD

GE

RE

NC

IAL

EST

ÁN

DA

R H

.1.2

.Sis

tem

a de

Info

rmac

ión

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

Fund

amen

tos e

stru

ctur

ales

par

a la

ges

tión

de la

info

rmac

ión:

La

inst

ituci

ón c

uent

a co

n un

con

junt

o de

re

gist

ros y

de

proc

edim

ient

os c

lara

men

te

esta

blec

idos

par

a ca

ptur

ar y

pro

cesa

r los

da

tos n

eces

ario

s med

iant

e el

Sis

tem

a de

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rmac

ión

Perin

atal

(SIP

) y la

H

isto

ria C

línic

a Pe

rinat

al (H

CP)

, a fi

n de

dis

pone

r de

la in

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ació

n cl

ínic

a y

dem

ográ

fica

de lo

s usu

ario

s, in

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do

el p

roce

dim

ient

o o

regl

amen

to in

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o de

ges

tión

de lo

s exp

edie

ntes

clín

icos

y

todo

s los

dem

ás p

roce

dim

ient

os

inhe

rent

es a

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dmin

istra

ción

de

la in

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ació

n re

laci

onad

a co

n la

ge

stió

n de

l rec

urso

hum

ano,

ges

tión

de

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inis

tros y

ges

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adm

inis

trativ

a y

finan

cier

a. P

ara

los c

asos

nec

esar

ios,

el

hosp

ital c

uent

a co

n eq

uipo

s y p

rogr

amas

qu

e le

per

mita

n pr

oces

ar lo

s dat

os

y ge

nera

r la

info

rmac

ión

de m

aner

a op

ortu

na, s

egur

a y

confi

able

.

1. P

roce

dim

ient

os d

ocum

enta

dos e

n lo

s cua

les

se e

xpliq

ue c

ómo

capt

urar

y p

roce

sar l

os d

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re

lativ

os a

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tenc

ión

perin

atal

med

iant

e el

SI

P/H

CP,

de

man

era

que

se p

ueda

gen

erar

in

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ació

n co

nfiab

le y

opo

rtuna

par

a la

tom

a de

dec

isio

nes.

2. P

roce

dim

ient

o, re

glam

ento

inte

rno

o gu

ía, a

rmon

izad

o co

n la

s dire

ctric

es

naci

onal

es, e

n el

cua

l se

impa

rten

norm

as

para

el c

ompl

eto

y co

rrec

to ll

enad

o de

lo

s exp

edie

ntes

clín

icos

, inc

luye

ndo

la

HC

P.

3. D

irect

rices

incl

uida

s en

los p

roce

sos

de g

estió

n de

recu

rsos

hum

anos

, ges

tión

de su

min

istro

s y g

estió

n ad

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istra

tiva

y fin

anci

era,

que

des

taca

n la

impo

rtanc

ia

del c

orre

cto

llena

do d

e lo

s for

mat

os y

de

más

doc

umen

tos q

ue se

gen

eran

en

dich

os p

roce

sos.

72

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

3 3 2

La in

stitu

ción

ha

orga

niza

do la

ges

tión

de s

us d

atos

clín

icos

y d

e so

porte

adm

inis

trativ

o en

un

sist

ema

segu

ro, q

ue le

apo

rta in

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ació

n co

nfiab

le y

opo

rtuna

par

a la

tom

a de

dec

isio

nes

en b

enefi

cio

de la

po

blac

ión

aten

dida

, con

énf

asis

en

el g

rupo

mat

erno

infa

ntil.

La

gest

ión

de la

info

rmac

ión

en e

l hos

pita

l si

gue

las d

irect

rices

del

mej

oram

ient

o co

ntin

uo.

H.1

.2.

90

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

1: S

IST

EM

AS

Y C

APA

CID

AD

GE

RE

NC

IAL

EST

ÁN

DA

R H

.1.2

.Sis

tem

a de

Info

rmac

ión

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

4. F

orm

atos

dis

eñad

os p

ara

capt

urar

lo

s dat

os re

leva

ntes

par

a la

tom

a de

de

cisi

ones

en

cada

uno

de

los p

roce

sos

inst

ituci

onal

es.

5. E

quip

os y

pro

gram

as d

e co

mpu

taci

ón

dest

inad

os a

l pro

cesa

mie

nto

de d

atos

y

gene

raci

ón d

e in

form

ació

n.

6. E

quip

os, p

rogr

amas

y o

tras

herr

amie

ntas

físi

cas y

/o d

igita

les

que

perm

iten

prot

eger

los d

atos

y la

in

form

ació

n re

leva

nte

de la

inst

ituci

ón

cont

ra d

eter

ioro

, pér

dida

o a

dulte

raci

ón,

por p

osib

les h

echo

s o e

vent

os d

e na

tura

leza

acc

iden

tal o

inte

ncio

nal.

H.1

.2.2

.(1

8 pu

ntos

)Fu

ndam

ento

s est

ruct

ural

es p

ara

la g

estió

n de

la in

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ació

n: L

a in

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ción

cue

nta

con

un c

onju

nto

de

regi

stro

s y d

e pr

oced

imie

ntos

cla

ram

ente

es

tabl

ecid

os p

ara

capt

urar

y p

roce

sar l

os

dato

s nec

esar

ios m

edia

nte

el S

iste

ma

de

Info

rmac

ión

Perin

atal

(SIP

) y la

1. P

roce

dim

ient

os d

ocum

enta

dos,

en

los c

uale

s se

expl

ique

cóm

o ca

ptur

ar

y pr

oces

ar lo

s dat

os re

lativ

os a

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aten

ción

per

inat

al m

edia

nte

el S

IP/

HC

P, d

e m

aner

a qu

e se

pue

da g

ener

ar

info

rmac

ión

confi

able

y o

portu

na p

ara

la

tom

a de

dec

isio

nes.

5

73

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

1: S

IST

EM

AS

Y C

APA

CID

AD

GE

RE

NC

IAL

EST

ÁN

DA

R H

.1.2

.Sis

tem

a de

Info

rmac

ión

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

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PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

His

toria

Clín

ica

Perin

atal

(HC

P), a

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de d

ispo

ner d

e la

info

rmac

ión

clín

ica

y de

mog

ráfic

a de

los u

suar

ios,

incl

uido

el

pro

cedi

mie

nto

o re

glam

ento

inte

rno

de g

estió

n de

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xped

ient

es c

línic

os

y to

dos l

os d

emás

pro

cedi

mie

ntos

in

here

ntes

a la

adm

inis

traci

ón d

e la

info

rmac

ión

rela

cion

ada

con

la

gest

ión

del r

ecur

so h

uman

o, g

estió

n de

su

min

istro

s y g

estió

n ad

min

istra

tiva

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anci

era.

Par

a lo

s cas

os n

eces

ario

s, el

ho

spita

l cue

nta

con

equi

pos y

pro

gram

as

que

le p

erm

itan

proc

esar

los d

atos

y

gene

rar l

a in

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ació

n de

man

era

opor

tuna

, seg

ura

y co

nfiab

le.

La in

stitu

ción

ha

orga

niza

do la

ges

tión

de s

us d

atos

clín

icos

y d

e so

porte

adm

inis

trativ

o en

un

sist

ema

segu

ro, q

ue le

apo

rta in

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ació

n co

nfiab

le y

opo

rtuna

par

a la

tom

a de

dec

isio

nes

en b

enefi

cio

de la

po

blac

ión

aten

dida

, con

énf

asis

en

el g

rupo

mat

erno

infa

ntil.

La

gest

ión

de la

info

rmac

ión

en e

l hos

pita

l si

gue

las d

irect

rices

del

mej

oram

ient

o co

ntin

uo.

H.1

.2.

90

2. P

roce

dim

ient

o, re

glam

ento

inte

rno

o gu

ía, a

rmon

izad

o co

n la

s dire

ctric

es

naci

onal

es, e

n el

cua

l se

impa

rtan

norm

as

para

el c

ompl

eto

y co

rrec

to ll

enad

o de

lo

s exp

edie

ntes

clín

icos

, inc

luye

ndo

la

HC

P.3.

Dire

ctric

es in

clui

das e

n lo

s pro

ceso

s de

ges

tión

de re

curs

os h

uman

os, g

estió

n de

sum

inis

tros y

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adm

inis

trativ

a y

finan

cier

a, q

ue d

esta

quen

la im

porta

ncia

de

l cor

rect

o lle

nado

de

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orm

atos

y

dem

ás d

ocum

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s que

se g

ener

an e

n di

chos

pro

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s.4.

For

mat

os d

iseñ

ados

par

a ca

ptur

ar

los d

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rele

vant

es p

ara

la to

ma

de

deci

sion

es e

n ca

da u

no d

e lo

s pro

ceso

s in

stitu

cion

ales

.

2 3 3 3

4. F

orm

atos

dis

eñad

os p

ara

capt

urar

lo

s dat

os re

leva

ntes

par

a la

tom

a de

de

cisi

ones

en

cada

uno

de

los p

roce

sos

inst

ituci

onal

es.

74

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

1: S

IST

EM

AS

Y C

APA

CID

AD

GE

RE

NC

IAL

EST

ÁN

DA

R H

.1.2

.Sis

tem

a de

Info

rmac

ión

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La in

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ción

ha

orga

niza

do la

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tión

de s

us d

atos

clín

icos

y d

e so

porte

adm

inis

trativ

o en

un

sist

ema

segu

ro, q

ue le

apo

rta in

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ació

n co

nfiab

le y

opo

rtuna

par

a la

tom

a de

dec

isio

nes

en b

enefi

cio

de la

po

blac

ión

aten

dida

, con

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asis

en

el g

rupo

mat

erno

infa

ntil.

La

gest

ión

de la

info

rmac

ión

en e

l hos

pita

l si

gue

las d

irect

rices

del

mej

oram

ient

o co

ntin

uo.

H.1

.2.

90

5. E

quip

os y

pro

gram

as d

e co

mpu

taci

ón

dest

inad

os a

l pro

cesa

mie

nto

de d

atos

y

gene

raci

ón d

e in

form

ació

n.

3 6 6 6

H.1

.2.3

.(1

8 pu

ntos

)1.

Exp

edie

ntes

clín

icos

, inc

luid

o la

HC

P,

com

plet

a y

corr

ecta

men

te ll

enad

os,

conf

orm

e a

las n

orm

as n

acio

nale

s e

inst

ituci

onal

es.

2. A

rchi

vo d

e ex

pedi

ente

s clín

icos

or

gani

zado

, con

tarje

tero

índi

ce y

sist

ema

info

rmát

ico

de a

poyo

que

gar

antic

en

que

exis

te u

na so

la h

isto

ria c

línic

a po

r pa

cien

te y

que

su lo

caliz

ació

n es

ági

l.

3. E

vide

ncia

s de

que

la in

form

ació

n re

leva

nte

de la

inst

ituci

ón se

enc

uent

ra

alm

acen

ada

y pr

eser

vada

en

cond

icio

nes

que

gara

ntic

en su

segu

ridad

.

Ges

tión

de d

atos

e in

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ació

n: E

l pe

rson

al re

spon

sabl

e de

la g

ener

ació

n,

capt

ura

y pr

oces

amie

nto

de d

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y

del a

nális

is d

e la

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rmac

ión

aplic

a si

stem

átic

amen

te lo

s pro

cedi

mie

ntos

qu

e so

bre

esto

s asp

ecto

s ha

adop

tado

la

inst

ituci

ón, i

nclu

ido

el m

anej

o de

los

expe

dien

tes c

línic

os. C

omo

resu

ltado

de

ello

, la

info

rmac

ión

nece

saria

par

a la

ge

stió

n se

pro

duce

, dis

tribu

ye y

con

serv

a en

form

a co

nfiab

le, s

egur

a y

opor

tuna

.

75

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

1: S

IST

EM

AS

Y C

APA

CID

AD

GE

RE

NC

IAL

EST

ÁN

DA

R H

.1.2

.Sis

tem

a de

Info

rmac

ión

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La in

stitu

ción

ha

orga

niza

do la

ges

tión

de s

us d

atos

clín

icos

y d

e so

porte

adm

inis

trativ

o en

un

sist

ema

segu

ro, q

ue le

apo

rta in

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ació

n co

nfiab

le y

opo

rtuna

par

a la

tom

a de

dec

isio

nes

en b

enefi

cio

de la

po

blac

ión

aten

dida

, con

énf

asis

en

el g

rupo

mat

erno

infa

ntil.

La

gest

ión

de la

info

rmac

ión

en e

l hos

pita

l si

gue

las d

irect

rices

del

mej

oram

ient

o co

ntin

uo.

H.1

.2.

90

H.1

.2.5

.(1

8 pu

ntos

)

9 9

1. A

ctas

y d

emás

evi

denc

ias d

e ad

opci

ón

de a

ccio

nes b

asad

as e

n la

eva

luac

ión

de la

cal

idad

de

los e

xped

ient

es

clín

icos

y d

irigi

das a

mej

orar

el l

lena

do

de lo

s mis

mos

(est

ímul

os a

bue

nos

resu

ltado

s y/o

inte

rven

ción

de

resu

ltado

s ne

gativ

os).

2. E

vide

ncia

s de

mon

itore

o a

las

acci

ones

men

cion

adas

en

el n

umer

al

ante

rior.

Dec

isio

nes d

e m

ejor

amie

nto:

El e

quip

o ge

renc

ial y

de

gest

ión

del c

ambi

o, o

su

equi

vale

nte,

util

iza

los r

esul

tado

s del

co

ntro

l de

calid

ad d

e la

info

rmac

ión

para

ad

opta

r e im

plem

enta

r acc

ione

s diri

gida

s a

estim

ular

los b

ueno

s res

ulta

dos y

a

inte

rven

ir op

ortu

nam

ente

los h

alla

zgos

, co

n el

pro

pósi

to d

e m

ejor

ar la

cal

idad

, op

ortu

nida

d y

confi

abili

dad

de la

in

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ació

n cl

ínic

a y

dem

ográ

fica,

y

de la

rela

cion

ada

con

los p

roce

sos d

e ge

stió

n hu

man

a, g

estió

n de

sum

inis

tros

y ge

stió

n ad

min

istra

tiva

y fin

anci

era.

A

dem

ás, m

onito

rea

el c

umpl

imie

nto

de

tale

s acc

ione

s.

Fort

alez

as: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

Opo

rtun

idad

es d

e M

ejor

a: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Rec

omen

daci

ones

: ___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

76

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

1: S

IST

EM

AS

Y C

APA

CID

AD

GE

RE

NC

IAL

EST

ÁN

DA

R H

.1.3

. Ges

tión

del c

apita

l hum

ano

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

Los

proc

edim

ient

os d

e ge

stió

n hu

man

a de

l hos

pita

l est

án d

ebid

amen

te d

ocum

enta

dos

y al

inea

dos

con

el d

irecc

iona

mie

nto

estra

tégi

co i

nstit

ucio

nal,

se a

plic

an c

onfo

rme

a lo

doc

umen

tado

y c

uent

an c

on

herr

amie

ntas

y e

stra

tegi

as p

ara

su e

valu

ació

n y

mej

oram

ient

o co

ntin

uo.

H.1

.3.

30

H.1

.3.1

.(6

pun

tos)

H.1

.3.2

.(6

pun

tos)

3 3 2

Dis

poni

bilid

ad d

el so

port

e do

cum

enta

l: La

inst

ituci

ón h

a do

cum

enta

do lo

s pro

ceso

s y

proc

edim

ient

os d

e ge

stió

n de

l cap

ital

hum

ano

(rec

luta

mie

nto,

sele

cció

n,

cont

rata

ción

, ind

ucci

ón, e

ntre

nam

ient

o y

educ

ació

n co

ntin

ua) y

los r

evis

a y

actu

aliz

a pe

riódi

cam

ente

(com

o m

ínim

o, c

ada

dos a

ños)

. Ade

más

, se

han

intro

duci

do lo

s aju

stes

est

ruct

ural

es

nece

sario

s (in

frae

stru

ctur

a, e

quip

os,

pers

onal

, etc

.) pa

ra q

ue lo

s pro

ceso

s de

ges

tión

hum

ana

pued

an e

jecu

tars

e co

nfor

me

a lo

doc

umen

tado

.

1. P

roce

sos d

e ge

stió

n de

l cap

ital

hum

ano

debi

dam

ente

doc

umen

tado

s y

actu

aliz

ados

, que

incl

uyan

los

proc

edim

ient

os d

e: re

clut

amie

nto,

se

lecc

ión,

con

trata

ción

, ind

ucci

ón,

entre

nam

ient

o y

educ

ació

n co

ntin

ua.

2. A

l rev

isar

los p

roce

sos d

ocum

enta

dos

se o

bser

va c

lara

men

te q

ue e

stos

son

aplic

able

s en

la in

stitu

ción

.

Des

plie

gue

de lo

s pro

ceso

s: E

l per

sona

l re

spon

sabl

e de

los p

roce

dim

ient

os

rela

cion

ados

con

la g

estió

n de

cap

ital

hum

ano

ha re

cibi

do c

apac

itaci

ón

sobr

e la

cor

rect

a ej

ecuc

ión

de d

icho

s pr

oced

imie

ntos

, los

cua

les h

an si

do

inco

rpor

ados

tam

bién

en

el p

rogr

ama

1. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

el

pers

onal

resp

onsa

ble

de la

ges

tión

hum

ana

ha re

cibi

do c

apac

itaci

ón so

bre

los p

roce

dim

ient

os y

dire

ctric

es q

ue le

so

n ap

licab

les.

77

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

1: S

IST

EM

AS

Y C

APA

CID

AD

GE

RE

NC

IAL

EST

ÁN

DA

R H

.1.3

. Ges

tión

del c

apita

l hum

ano

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

Los

proc

edim

ient

os d

e ge

stió

n hu

man

a de

l hos

pita

l est

án d

ebid

amen

te d

ocum

enta

dos

y al

inea

dos

con

el d

irecc

iona

mie

nto

estra

tégi

co i

nstit

ucio

nal,

se a

plic

an c

onfo

rme

a lo

doc

umen

tado

y c

uent

an c

on

herr

amie

ntas

y e

stra

tegi

as p

ara

su e

valu

ació

n y

mej

oram

ient

o co

ntin

uo.

H.1

.3.

30

1 1 1 1

de in

ducc

ión

y en

trena

mie

nto

para

nu

evo

pers

onal

de

esta

áre

a. E

stas

ca

paci

taci

ones

, ind

ucci

ones

y

entre

nam

ient

os so

n do

cum

enta

dos y

ev

alua

dos d

e m

aner

a si

stem

átic

a, y

en

caso

de

resu

ltado

s ins

atis

fact

orio

s, se

pr

oced

e en

con

secu

enci

a.

2. In

corp

orac

ión,

en

el p

rogr

ama

de

indu

cció

n y

entre

nam

ient

o de

l per

sona

l re

spon

sabl

e de

la g

estió

n hu

man

a, d

e lo

s pr

oced

imie

ntos

a su

car

go.

3. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

el

pers

onal

que

par

ticip

a en

los p

roce

sos d

e ge

stió

n hu

man

a ha

reci

bido

la in

ducc

ión

y el

ent

rena

mie

nto

nece

sario

s sob

re lo

s pr

oced

imie

ntos

a su

car

go.

4. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

las c

apac

itaci

ones

, ind

ucci

ones

y

entre

nam

ient

os so

bre

esto

s tem

as h

an

sido

eva

luad

os.

5. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

si la

s ev

alua

cion

es h

an si

do in

satis

fact

oria

s, se

ha

refo

rzad

o el

con

teni

do y

se

ha re

petid

o la

eva

luac

ión

hast

a su

ap

roba

ción

.

78

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

1: S

IST

EM

AS

Y C

APA

CID

AD

GE

RE

NC

IAL

EST

ÁN

DA

R H

.1.3

. Ges

tión

del c

apita

l hum

ano

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

Los

proc

edim

ient

os d

e ge

stió

n hu

man

a de

l hos

pita

l est

án d

ebid

amen

te d

ocum

enta

dos

y al

inea

dos

con

el d

irecc

iona

mie

nto

estra

tégi

co i

nstit

ucio

nal,

se a

plic

an c

onfo

rme

a lo

doc

umen

tado

y c

uent

an c

on

herr

amie

ntas

y e

stra

tegi

as p

ara

su e

valu

ació

n y

mej

oram

ient

o co

ntin

uo.

H.1

.3.

30

6 3 3

Eje

cuci

ón p

ertin

ente

de

los p

roce

sos:

To

do e

l per

sona

l que

par

ticip

a en

los

proc

esos

de

gest

ión

hum

ana

aplic

a si

stem

átic

amen

te lo

s pro

cedi

mie

ntos

do

cum

enta

dos y

gen

era

de m

aner

a co

nsis

tent

e lo

s reg

istro

s y d

emás

pr

oduc

tos q

ue e

n el

los s

e m

enci

onan

.

1. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

los p

roce

sos d

e ge

stió

n hu

man

a se

es

tán

lleva

ndo

a ca

bo c

onfo

rme

a lo

do

cum

enta

do (i

nfor

mac

ión

orde

nada

y

debi

dam

ente

act

ualiz

ada)

.

H.1

.3.3

.(6

pun

tos)

H.1

.3.4

.(6

pun

tos)

Aud

itorí

a de

los p

roce

sos d

e ge

stió

n hu

man

a: L

a in

stitu

ción

cue

nta

con

mec

anis

mos

sist

emát

icos

par

a ev

alua

r la

adh

esió

n de

l per

sona

l del

áre

a de

ge

stió

n hu

man

a a

los p

roce

dim

ient

os

docu

men

tado

s y c

on in

dica

dore

s par

a m

edir

los r

esul

tado

s de

los m

ism

os.

1. E

vide

ncia

s que

per

mita

n de

mos

trar l

a ex

iste

ncia

de

mec

anis

mos

inst

ituci

onal

es

sist

emát

icos

par

a ev

alua

r la

adhe

sión

de

l per

sona

l res

pons

able

de

la g

estió

n hu

man

a a

sus p

roce

dim

ient

os (a

udito

rías

inte

rnas

, pro

gram

as d

e su

perv

isió

n, e

tc.).

2. In

dica

dore

s for

mal

men

te a

dopt

ados

, co

n ev

iden

cias

de

segu

imie

nto

perió

dico

(g

ráfic

os d

e lín

ea) q

ue p

erm

itan

dem

ostra

r el m

ejor

amie

nto

de lo

s pr

oces

os d

e ge

stió

n hu

man

a.

79

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

1: S

IST

EM

AS

Y C

APA

CID

AD

GE

RE

NC

IAL

EST

ÁN

DA

R H

.1.3

. Ges

tión

del c

apita

l hum

ano

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

Los

proc

edim

ient

os d

e ge

stió

n hu

man

a de

l hos

pita

l est

án d

ebid

amen

te d

ocum

enta

dos

y al

inea

dos

con

el d

irecc

iona

mie

nto

estra

tégi

co i

nstit

ucio

nal,

se a

plic

an c

onfo

rme

a lo

doc

umen

tado

y c

uent

an c

on

herr

amie

ntas

y e

stra

tegi

as p

ara

su e

valu

ació

n y

mej

oram

ient

o co

ntin

uo.

H.1

.3.

30

3 3

H.1

.3.5

.(6

pun

tos)

1. A

ctas

y d

emás

evi

denc

ias d

e ad

opci

ón

de a

ccio

nes d

irigi

das a

mej

orar

los

proc

esos

de

gest

ión

hum

ana

(est

ímul

os

a bu

enos

resu

ltado

s y/o

inte

rven

ción

de

resu

ltado

s neg

ativ

os).

2. E

vide

ncia

s de

mon

itore

o a

las

acci

ones

men

cion

adas

en

el n

umer

al

ante

rior.

Dec

isio

nes d

e m

ejor

amie

nto:

El

Equi

po G

eren

cial

y d

e G

estió

n de

l C

ambi

o, o

su e

quiv

alen

te, u

tiliz

a lo

s re

sulta

dos e

indi

cado

res d

e la

aud

itoría

a

los p

roce

sos d

e ge

stió

n hu

man

a pa

ra

adop

tar e

impl

emen

tar a

ccio

nes d

irigi

das

a es

timul

ar lo

s bue

nos r

esul

tado

s y a

in

terv

enir

opor

tuna

men

te lo

s hal

lazg

os,

con

el fi

n de

mej

orar

el d

esem

peño

del

gr

upo

de g

estió

n hu

man

a. A

dem

ás,

mon

itore

a el

cum

plim

ient

o de

tale

s ac

cion

es.

Fort

alez

as: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

Opo

rtun

idad

es d

e M

ejor

a: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Rec

omen

daci

ones

: ___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

80

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

1: S

IST

EM

AS

Y C

APA

CID

AD

GE

RE

NC

IAL

EST

ÁN

DA

R H

.1.4

. Ges

tión

de lo

s rec

urso

s fís

icos

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

Los

proc

edim

ient

os d

e ge

stió

n de

los

rec

urso

s fís

icos

(in

frae

stru

ctur

a y

equi

pos)

del

hos

pita

l es

tán

debi

dam

ente

doc

umen

tado

s y

alin

eado

s co

n el

dire

ccio

nam

ient

o es

traté

gico

de

la in

stitu

ción

, se

aplic

an

conf

orm

e a

lo d

ocum

enta

do y

cue

ntan

con

her

ram

ient

as y

est

rate

gias

par

a su

eva

luac

ión

y m

ejor

amie

nto

cont

inuo

.

H.1

.4.

30

3 3 2

H.1

.4.1

.(6

pun

tos)

H.1

.4.2

.(6

pun

tos)

Dis

poni

bilid

ad d

el so

port

e do

cum

enta

l: La

inst

ituci

ón h

a do

cum

enta

do lo

s pro

ceso

s y

proc

edim

ient

os d

e ge

stió

n de

los

recu

rsos

físi

cos (

eval

uaci

ón d

e ne

cesi

dade

s, se

lecc

ión,

inco

rpor

ació

n,

man

teni

mie

nto

prev

entiv

o y

corr

ectiv

o,

repo

sici

ón y

reno

vaci

ón, s

egún

apl

ique

), lo

s rev

isa

y ac

tual

iza

perió

dica

men

te.

Ade

más

, se

han

intro

duci

do lo

s aju

stes

es

truct

ural

es n

eces

ario

s (in

frae

stru

ctur

a,

equi

pos,

pers

onal

, etc

.) pa

ra q

ue lo

s pr

oces

os d

e ge

stió

n de

los r

ecur

sos

físic

os p

ueda

n ej

ecut

arse

con

form

e a

lo

docu

men

tado

.

1. L

os p

roce

sos d

e ge

stió

n de

re

curs

os fí

sico

s est

án d

ebid

amen

te

docu

men

tado

s y a

ctua

lizad

os e

incl

uyen

lo

s pro

cedi

mie

ntos

de

eval

uaci

ón d

e ne

cesi

dade

s, se

lecc

ión,

inco

rpor

ació

n,

man

teni

mie

nto

prev

entiv

o y

corr

ectiv

o,

repo

sici

ón y

reno

vaci

ón, s

egún

apl

ique

.

2. A

l rev

isar

los p

roce

sos d

ocum

enta

dos

se o

bser

va c

lara

men

te q

ue e

stos

son

aplic

able

s en

la in

stitu

ción

.

Des

plie

gue

de lo

s pro

ceso

s: E

l per

sona

l re

spon

sabl

e de

los p

roce

dim

ient

os

rela

cion

ados

con

la g

estió

n de

los

recu

rsos

físi

cos h

a re

cibi

do c

apac

itaci

ón

sobr

e la

cor

rect

a ej

ecuc

ión

de d

icho

s

1. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

el

pers

onal

resp

onsa

ble

de la

ges

tión

de

recu

rsos

físi

cos h

a re

cibi

do c

apac

itaci

ón

sobr

e lo

s pro

cedi

mie

ntos

y d

irect

rices

qu

e le

son

aplic

able

s.

81

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

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CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

1: S

IST

EM

AS

Y C

APA

CID

AD

GE

RE

NC

IAL

EST

ÁN

DA

R H

.1.4

. Ges

tión

de lo

s rec

urso

s fís

icos

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

Los

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edim

ient

os d

e ge

stió

n de

los

rec

urso

s fís

icos

(in

frae

stru

ctur

a y

equi

pos)

del

hos

pita

l es

tán

debi

dam

ente

doc

umen

tado

s y

alin

eado

s co

n el

dire

ccio

nam

ient

o es

traté

gico

de

la in

stitu

ción

, se

aplic

an

conf

orm

e a

lo d

ocum

enta

do y

cue

ntan

con

her

ram

ient

as y

est

rate

gias

par

a su

eva

luac

ión

y m

ejor

amie

nto

cont

inuo

.

H.1

.4.

30

1 1 1 1

proc

edim

ient

os, l

os c

uale

s han

sido

in

corp

orad

os ta

mbi

én e

n el

pro

gram

a de

indu

cció

n y

entre

nam

ient

o pa

ra

nuev

o pe

rson

al d

e es

tas á

reas

. Es

tas c

apac

itaci

ones

, ind

ucci

ones

y

entre

nam

ient

os so

n do

cum

enta

dos y

ev

alua

dos d

e m

aner

a si

stem

átic

a, y

en

caso

de

resu

ltado

s ins

atis

fact

orio

s, se

pr

oced

e en

con

secu

enci

a.

2. In

corp

orac

ión,

en

el p

rogr

ama

de

indu

cció

n y

entre

nam

ient

o de

l per

sona

l re

spon

sabl

e de

la g

estió

n de

recu

rsos

fís

icos

, de

los p

roce

dim

ient

os a

su c

argo

.

3. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

el

pers

onal

que

par

ticip

a en

los p

roce

sos d

e ge

stió

n de

recu

rsos

físi

cos h

a re

cibi

do la

in

ducc

ión

y el

ent

rena

mie

nto

nece

sario

s so

bre

los p

roce

dim

ient

os a

su c

argo

.

4. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

las c

apac

itaci

ones

, ind

ucci

ones

y

entre

nam

ient

os so

bre

esto

s tem

as h

an

sido

eva

luad

os.

5. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

si la

s ev

alua

cion

es h

an si

do in

satis

fact

oria

s, se

ha

refo

rzad

o el

con

teni

do y

se

ha re

petid

o la

eva

luac

ión

hast

a su

ap

roba

ción

.

82

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

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LU

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IÓN

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RN

A D

EL

CU

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NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

1: S

IST

EM

AS

Y C

APA

CID

AD

GE

RE

NC

IAL

EST

ÁN

DA

R H

.1.4

. Ges

tión

de lo

s rec

urso

s fís

icos

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

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PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

Los

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edim

ient

os d

e ge

stió

n de

los

rec

urso

s fís

icos

(in

frae

stru

ctur

a y

equi

pos)

del

hos

pita

l es

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debi

dam

ente

doc

umen

tado

s y

alin

eado

s co

n el

dire

ccio

nam

ient

o es

traté

gico

de

la in

stitu

ción

, se

aplic

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conf

orm

e a

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ocum

enta

do y

cue

ntan

con

her

ram

ient

as y

est

rate

gias

par

a su

eva

luac

ión

y m

ejor

amie

nto

cont

inuo

.

H.1

.4.

30

6 3 3

H.1

.4.3

.(6

pun

tos)

H.1

.4.4

.(6

pun

tos)

Eje

cuci

ón p

ertin

ente

de

los p

roce

sos:

To

do e

l per

sona

l que

par

ticip

a en

los

proc

esos

de

gest

ión

de lo

s rec

urso

s fís

icos

apl

ica

sist

emát

icam

ente

los

proc

edim

ient

os d

ocum

enta

dos y

gen

era

de m

aner

a co

nsis

tent

e lo

s reg

istro

s y

dem

ás p

rodu

ctos

que

en

ello

s se

men

cion

an.

1. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

los

proc

esos

de

gest

ión

de re

curs

os fí

sico

s se

est

án ll

evan

do a

cab

o co

nfor

me

a lo

doc

umen

tado

(inf

orm

ació

n or

dena

da y

deb

idam

ente

act

ualiz

ada

sobr

e m

ante

nim

ient

o de

equ

ipos

e

infr

aest

ruct

ura)

.

Aud

itorí

a de

los p

roce

sos d

e ge

stió

n de

los r

ecur

sos f

ísic

os: L

a in

stitu

ción

cu

enta

con

mec

anis

mos

sist

emát

icos

pa

ra e

valu

ar la

adh

esió

n de

l per

sona

l de

las á

reas

rela

cion

adas

con

la g

estió

n de

lo

s rec

urso

s fís

icos

a lo

s pro

cedi

mie

ntos

do

cum

enta

dos y

con

indi

cado

res p

ara

med

ir lo

s res

ulta

dos d

e lo

s mis

mos

.

1. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

la

exis

tenc

ia d

e m

ecan

ism

os in

stitu

cion

ales

si

stem

átic

os p

ara

eval

uar l

a ad

hesi

ón

del p

erso

nal r

espo

nsab

le d

e la

ges

tión

de re

curs

os fí

sico

s a su

s pro

cedi

mie

ntos

(a

udito

rías i

nter

nas,

prog

ram

as d

e su

perv

isió

n, e

tc.).

2. In

dica

dore

s defi

nido

s y fo

rmal

men

te

adop

tado

s, co

n ev

iden

cias

de

segu

imie

nto

perió

dico

(grá

ficos

de

línea

) qu

e pe

rmita

n de

mos

trar e

l mej

oram

ient

o de

los p

roce

sos d

e ge

stió

n de

los r

ecur

sos

físic

os.

83

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

1: S

IST

EM

AS

Y C

APA

CID

AD

GE

RE

NC

IAL

EST

ÁN

DA

R H

.1.4

. Ges

tión

de lo

s rec

urso

s fís

icos

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

Los

proc

edim

ient

os d

e ge

stió

n de

los

rec

urso

s fís

icos

(in

frae

stru

ctur

a y

equi

pos)

del

hos

pita

l es

tán

debi

dam

ente

doc

umen

tado

s y

alin

eado

s co

n el

dire

ccio

nam

ient

o es

traté

gico

de

la in

stitu

ción

, se

aplic

an

conf

orm

e a

lo d

ocum

enta

do y

cue

ntan

con

her

ram

ient

as y

est

rate

gias

par

a su

eva

luac

ión

y m

ejor

amie

nto

cont

inuo

.

H.1

.4.

30

3 3

H.1

.4.5

.(6

pun

tos)

1. A

ctas

y d

emás

evi

denc

ias d

e ad

opci

ón

de a

ccio

nes d

irigi

das a

mej

orar

los

proc

esos

de

gest

ión

de re

curs

os fí

sico

s (e

stím

ulos

a b

ueno

s res

ulta

dos y

/o

inte

rven

ción

de

resu

ltado

s neg

ativ

os).

2. E

vide

ncia

s de

mon

itore

o a

las

acci

ones

men

cion

adas

en

el n

umer

al

ante

rior.

Dec

isio

nes d

e m

ejor

amie

nto:

El

EGG

C o

su e

quiv

alen

te, u

tiliz

a lo

s in

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dore

s y re

sulta

dos d

e la

aud

itoría

a

los p

roce

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e ge

stió

n de

recu

rsos

fís

icos

par

a ad

opta

r e im

plem

enta

r ac

cion

es d

irigi

das a

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imul

ar lo

s bue

nos

resu

ltado

s y a

inte

rven

ir op

ortu

nam

ente

lo

s hal

lazg

os, c

on e

l fin

de m

ejor

ar e

l de

sem

peño

de

esto

s gru

pos d

e tra

bajo

. A

dem

ás, m

onito

rea

el c

umpl

imie

nto

de

tale

s acc

ione

s.

Fort

alez

as: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

Opo

rtun

idad

es d

e M

ejor

a: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Rec

omen

daci

ones

: ___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

84

Dis

poni

bilid

ad d

el so

port

e do

cum

enta

l: La

inst

ituci

ón h

a do

cum

enta

do lo

s pro

ceso

s y

proc

edim

ient

os d

e ge

stió

n ad

min

istra

tiva

y fin

anci

era,

así

com

o la

ges

tión

inte

gral

de

sum

inis

tros,

los r

evis

a y

actu

aliz

a pe

riódi

cam

ente

. Ade

más

, ha

intro

duci

do

los a

just

es e

stru

ctur

ales

nec

esar

ios

(infr

aest

ruct

ura,

equ

ipos

, per

sona

l, et

c.) p

ara

que

los p

roce

sos d

e ge

stió

n ad

min

istra

tiva

y fin

anci

era

pued

an

ejec

utar

se c

onfo

rme

a lo

doc

umen

tado

.

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

1: S

IST

EM

AS

Y C

APA

CID

AD

GE

RE

NC

IAL

EST

ÁN

DA

R H

.1.5

. Ges

tión

adm

inis

trat

iva

y fin

anci

era

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

Los

proc

edim

ient

os d

e ge

stió

n de

los

rec

urso

s fís

icos

(in

frae

stru

ctur

a y

equi

pos)

del

hos

pita

l es

tán

debi

dam

ente

doc

umen

tado

s y

alin

eado

s co

n el

dire

ccio

nam

ient

o es

traté

gico

de

la in

stitu

ción

, se

aplic

an

conf

orm

e a

lo d

ocum

enta

do y

cue

ntan

con

her

ram

ient

as y

est

rate

gias

par

a su

eva

luac

ión

y m

ejor

amie

nto

cont

inuo

.

H.1

.4.

30

3 3 2 1

H.1

.5.1

.(6

pun

tos)

H.1

.5.2

.(6

pun

tos)

1. P

roce

sos d

e ge

stió

n ad

min

istra

tiva

y fin

anci

era

debi

dam

ente

doc

umen

tado

s y

actu

aliz

ados

par

a la

ges

tión

inte

gral

de

sum

inis

tro.

2. L

os p

roce

sos d

ocum

enta

dos r

evis

ados

ap

orta

n ev

iden

cias

cla

ras d

e qu

e es

tos

son

aplic

able

s en

la in

stitu

ción

.

Des

plie

gue

de lo

s pro

ceso

s: E

l per

sona

l re

spon

sabl

e de

los p

roce

dim

ient

os

rela

cion

ados

con

la g

estió

n de

su

min

istro

, ha

reci

bido

cap

acita

ción

so

bre

la c

orre

cta

ejec

ució

n de

dic

hos

proc

edim

ient

os, l

os c

uale

s han

sido

in

corp

orad

os ta

mbi

én e

n el

pro

gram

a de

indu

cció

n y

entre

nam

ient

o pa

ra

nuev

o pe

rson

al d

e es

tas á

reas

. Es

tas c

apac

itaci

ones

, ind

ucci

ones

y

entre

nam

ient

os so

n do

cum

enta

dos y

1. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

el

pers

onal

resp

onsa

ble

de lo

s pro

ceso

s de

ges

tión

de su

min

istro

, ha

reci

bido

ca

paci

taci

ón so

bre

los p

roce

dim

ient

os y

di

rect

rices

que

le so

n ap

licab

les.

2. E

vide

ncia

s de

la in

corp

orac

ión

en e

l pr

ogra

ma

de in

ducc

ión

y en

trena

mie

nto

del p

erso

nal r

espo

nsab

le d

e la

ges

tión

de su

min

istro

de

los p

roce

dim

ient

os a

su

carg

o.

85

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

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Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

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EVA

LU

AC

IÓN

EX

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RN

A D

EL

CU

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NTO

DE

EST

ÁN

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RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

1: S

IST

EM

AS

Y C

APA

CID

AD

GE

RE

NC

IAL

EST

ÁN

DA

R H

.1.5

. Ges

tión

adm

inis

trat

iva

y fin

anci

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DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

Los

proc

edim

ient

os d

e ge

stió

n de

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rec

urso

s fís

icos

(in

frae

stru

ctur

a y

equi

pos)

del

hos

pita

l es

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debi

dam

ente

doc

umen

tado

s y

alin

eado

s co

n el

dire

ccio

nam

ient

o es

traté

gico

de

la in

stitu

ción

, se

aplic

an

conf

orm

e a

lo d

ocum

enta

do y

cue

ntan

con

her

ram

ient

as y

est

rate

gias

par

a su

eva

luac

ión

y m

ejor

amie

nto

cont

inuo

.

H.1

.4.

30

1 1 1

H.1

.5.3

.(6

pun

tos)

eval

uado

s de

man

era

sist

emát

ica,

y e

n ca

so d

e re

sulta

dos i

nsat

isfa

ctor

ios,

se

proc

ede

en c

onse

cuen

cia.

3. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

el

pers

onal

que

par

ticip

a en

los p

roce

sos

de g

estió

n de

sum

inis

tro, h

a re

cibi

do la

in

ducc

ión

y el

ent

rena

mie

nto

nece

sario

s so

bre

los p

roce

dim

ient

os a

su c

argo

.

4. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

las c

apac

itaci

ones

, ind

ucci

ones

y

entre

nam

ient

os so

bre

esto

s tem

as h

an

sido

eva

luad

os.

5. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

si la

s ev

alua

cion

es h

an si

do in

satis

fact

oria

s, se

ha

refo

rzad

o el

con

teni

do y

se

ha re

petid

o la

eva

luac

ión

hast

a su

ap

roba

ción

.E

jecu

ción

per

tinen

te d

e lo

s pro

ceso

s:

Todo

el p

erso

nal q

ue p

artic

ipa

en lo

s pr

oces

os d

e ge

stió

n de

sum

inis

tro a

plic

a si

stem

átic

amen

te lo

s pro

cedi

mie

ntos

do

cum

enta

dos y

gen

era

de m

aner

a co

nsis

tent

e lo

s reg

istro

s y d

emás

pr

oduc

tos q

ue e

n el

los s

e m

enci

onan

.

1. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

los p

roce

sos d

e ge

stió

n de

sum

inis

tro

se e

stán

llev

ando

a c

abo

conf

orm

e a

lo d

ocum

enta

do (i

nfor

mac

ión

adm

inis

trativ

a y

cont

able

ord

enad

a y

debi

dam

ente

act

ualiz

ada)

.

86

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

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EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

1: S

IST

EM

AS

Y C

APA

CID

AD

GE

RE

NC

IAL

EST

ÁN

DA

R H

.1.5

. Ges

tión

adm

inis

trat

iva

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anci

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DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

Los

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edim

ient

os d

e ge

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n de

los

rec

urso

s fís

icos

(in

frae

stru

ctur

a y

equi

pos)

del

hos

pita

l es

tán

debi

dam

ente

doc

umen

tado

s y

alin

eado

s co

n el

dire

ccio

nam

ient

o es

traté

gico

de

la in

stitu

ción

, se

aplic

an

conf

orm

e a

lo d

ocum

enta

do y

cue

ntan

con

her

ram

ient

as y

est

rate

gias

par

a su

eva

luac

ión

y m

ejor

amie

nto

cont

inuo

.

H.1

.4.

30

3 3 3

H.1

.5.4

.(6

pun

tos)

H.1

.5.5

.(6

pun

tos)

Aud

itorí

a de

los p

roce

sos d

e ge

stió

n ad

min

istr

ativ

a y

finan

cier

a: L

a in

stitu

ción

cue

nta

con

mec

anis

mos

si

stem

átic

os p

ara

eval

uar l

a ad

hesi

ón

del p

erso

nal d

e la

s áre

as re

laci

onad

as

con

la g

estió

n de

sum

inis

tro a

los

proc

edim

ient

os d

ocum

enta

dos y

con

in

dica

dore

s par

a m

edir

los r

esul

tado

s de

los m

ism

os.

1. E

vide

ncia

s que

per

mite

n de

mos

trar l

a ex

iste

ncia

de

mec

anis

mos

inst

ituci

onal

es

sist

emát

icos

par

a ev

alua

r la

adhe

sión

de

l per

sona

l res

pons

able

de

la g

estió

n ad

min

istra

tiva

y fin

anci

era

a su

s pr

oced

imie

ntos

(aud

itoría

s int

erna

s, pr

ogra

mas

de

supe

rvis

ión,

etc

.).

2. In

dica

dore

s for

mal

men

te a

dopt

ados

, co

n ev

iden

cias

de

segu

imie

nto

perió

dico

(g

ráfic

os d

e lín

ea) q

ue p

erm

iten

dem

ostra

r el m

ejor

amie

nto

de lo

s pr

oces

os d

e ge

stió

n de

sum

inis

tro.

1. A

ctas

y d

emás

evi

denc

ias d

e ad

opci

ón

de a

ccio

nes d

irigi

das a

mej

orar

los

proc

esos

de

gest

ión

de su

min

istro

(e

stím

ulos

a b

ueno

s res

ulta

dos y

/o

inte

rven

ción

de

resu

ltado

s neg

ativ

os).

Dec

isio

nes d

e m

ejor

amie

nto:

El

Equi

po G

eren

cial

y d

e G

estió

n de

l C

ambi

o, o

su e

quiv

alen

te, u

tiliz

a lo

s re

sulta

dos e

indi

cado

res d

e la

aud

itoría

en

los p

roce

sos d

e ge

stió

n de

sum

inis

tro,

para

ado

ptar

e im

plem

enta

r acc

ione

s di

rigid

as a

est

imul

ar lo

s bue

nos

87

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

1: S

IST

EM

AS

Y C

APA

CID

AD

GE

RE

NC

IAL

EST

ÁN

DA

R H

.1.5

. Ges

tión

adm

inis

trat

iva

y fin

anci

era

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

Los

proc

edim

ient

os d

e ge

stió

n de

los

rec

urso

s fís

icos

(in

frae

stru

ctur

a y

equi

pos)

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hos

pita

l es

tán

debi

dam

ente

doc

umen

tado

s y

alin

eado

s co

n el

dire

ccio

nam

ient

o es

traté

gico

de

la in

stitu

ción

, se

aplic

an

conf

orm

e a

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enta

do y

cue

ntan

con

her

ram

ient

as y

est

rate

gias

par

a su

eva

luac

ión

y m

ejor

amie

nto

cont

inuo

.

H.1

.4.

30

32.

Evi

denc

ias d

e m

onito

reo

a la

s ac

cion

es m

enci

onad

as e

n el

num

eral

an

terio

r.

resu

ltado

s y a

inte

rven

ir op

ortu

nam

ente

lo

s hal

lazg

os, c

on e

l fin

de m

ejor

ar e

l de

sem

peño

de

esto

s gru

pos d

e tra

bajo

. A

dem

ás, m

onito

rea

el c

umpl

imie

nto

de

tale

s acc

ione

s.

Fort

alez

as: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

Opo

rtun

idad

es d

e M

ejor

a: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Rec

omen

daci

ones

: ___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

88

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

2: S

ER

VIC

IOS

MAT

ER

NO

-IN

FAN

TIL

ES

DE

CA

LID

AD

BA

SAD

OS

EN

EV

IDE

NC

IAE

STÁ

ND

AR

H.2

.1. C

ontr

ol p

rena

tal c

on e

nfoq

ue in

tegr

alD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

El c

ontro

l pr

enat

al i

mpl

emen

tado

en

la i

nstit

ució

n cu

enta

con

dire

ctric

es i

nequ

ívoc

as,

basa

das

en l

a ev

iden

cia,

y e

s ej

ecut

ado

por

pers

onal

ent

rena

do, q

ue h

ace

uso

corr

ecto

de

la h

isto

ria c

línic

a pe

rinat

al

y cu

mpl

e co

n to

das

las

dire

ctric

es té

cnic

as d

el p

rogr

ama.

La

inst

ituci

ón m

onito

rea

sist

emát

icam

ente

la

adhe

sión

a lo

s lin

eam

ient

os s

obre

con

trol p

rena

tal c

onte

nido

s en

las

Nor

mas

Nac

iona

les

de A

tenc

ión

a la

Muj

er d

uran

te e

l Em

bara

zo, P

arto

y P

uerp

erio

, y p

roce

de se

gún

los r

esul

tado

s, pa

ra a

lcan

zar l

as m

etas

es

pera

das.

H.2

.1.

H.2

.1.1

.(1

6 pu

ntos

)

H.2

.1.2

.(1

6 pu

ntos

)

80

8 8 4

Dis

poni

bilid

ad d

el p

roto

colo

de

cont

rol p

rena

tal:

La in

stitu

ción

cu

enta

con

un

prot

ocol

o ac

tual

izad

o y

arm

oniz

ado

con

las N

orm

as N

acio

nale

s de

Ate

nció

n a

la M

ujer

dur

ante

el

Emba

razo

, Par

to y

Pue

rper

io, y

con

la

s dire

ctric

es so

bre

prev

enci

ón d

e la

tran

smis

ión

verti

cal d

el V

IH. E

l pr

otoc

olo

se e

ncue

ntra

per

man

ente

men

te

disp

onib

le p

ara

todo

el p

erso

nal d

el

serv

icio

de

obst

etric

ia y

per

inat

olog

ía, e

n su

s áre

as d

e tra

bajo

.

1. P

roto

colo

de

cont

rol p

rena

tal

actu

aliz

ado,

que

incl

uye

la p

reve

nció

n de

la tr

ansm

isió

n ve

rtica

l del

VIH

, ar

mon

izad

o co

n la

s Nor

mas

Nac

iona

les

de A

tenc

ión

a la

Muj

er d

uran

te e

l Em

bara

zo, P

arto

y P

uerp

erio

y la

s Guí

as

de A

tenc

ión

a la

s Prin

cipa

les U

rgen

cias

O

bsté

trica

s.

2. P

roto

colo

de

cont

rol p

rena

tal s

e en

cuen

tra p

erm

anen

tem

ente

dis

poni

ble

para

todo

el p

erso

nal r

espo

nsab

le, c

erca

de

l áre

a de

ate

nció

n.

Ent

rena

mie

nto

en e

l pro

toco

lo

de c

ontr

ol p

rena

tal:

El p

erso

nal

de o

bste

trici

a y

perin

atol

ogía

de

la

inst

ituci

ón h

a re

cibi

do c

apac

itaci

ón

sobr

e lo

s dife

rent

es c

ompo

nent

es d

el

Prot

ocol

o de

Con

trol P

rena

tal,

incl

uido

1. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

todo

el

per

sona

l que

act

ualm

ente

atie

nde

a la

s ges

tant

es d

uran

te e

l con

trol p

rena

tal

ha si

do e

ntre

nado

en

el p

roto

colo

co

rres

pond

ient

e y

en su

s dife

rent

es

com

pone

ntes

.

89

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

2: S

ER

VIC

IOS

MAT

ER

NO

-IN

FAN

TIL

ES

DE

CA

LID

AD

BA

SAD

OS

EN

EV

IDE

NC

IAE

STÁ

ND

AR

H.2

.1. C

ontr

ol p

rena

tal c

on e

nfoq

ue in

tegr

alD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

El c

ontro

l pr

enat

al i

mpl

emen

tado

en

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nstit

ució

n cu

enta

con

dire

ctric

es i

nequ

ívoc

as,

basa

das

en l

a ev

iden

cia,

y e

s ej

ecut

ado

por

pers

onal

ent

rena

do, q

ue h

ace

uso

corr

ecto

de

la h

isto

ria c

línic

a pe

rinat

al

y cu

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e co

n to

das

las

dire

ctric

es té

cnic

as d

el p

rogr

ama.

La

inst

ituci

ón m

onito

rea

sist

emát

icam

ente

la

adhe

sión

a lo

s lin

eam

ient

os s

obre

con

trol p

rena

tal c

onte

nido

s en

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Nor

mas

Nac

iona

les

de A

tenc

ión

a la

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er d

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te e

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bara

zo, P

arto

y P

uerp

erio

, y p

roce

de se

gún

los r

esul

tado

s, pa

ra a

lcan

zar l

as m

etas

es

pera

das.

H.2

.1.

80

4 3 3

el u

so d

e la

His

toria

Clín

ica

Perin

atal

(H

CP)

y e

l Pro

toco

lo a

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ado

por e

l Pr

ogra

ma

Nac

iona

l par

a la

Red

ucci

ón

de la

Tra

nsm

isió

n Ve

rtica

l del

VIH

(P

NRT

V).

Ade

más

, el t

ema

ha si

do

inco

rpor

ado

en e

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gram

a de

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cció

n y

entre

nam

ient

o pa

ra n

uevo

per

sona

l de

salu

d de

l áre

a. E

stas

cap

acita

cion

es,

indu

ccio

nes y

ent

rena

mie

ntos

son

docu

men

tado

s y e

valu

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de

man

era

sist

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ica,

y e

n ca

so d

e re

sulta

dos

insa

tisfa

ctor

ios,

se p

roce

de e

n co

nsec

uenc

ia.

2. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

los

cont

enid

os d

el p

roto

colo

de

cont

rol

pren

atal

han

sido

inco

rpor

ados

en

el

prog

ram

a de

indu

cció

n y

entre

nam

ient

o pa

ra n

uevo

per

sona

l de

salu

d de

l áre

a.

3. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

si

desp

ués d

e la

cap

acita

ción

han

ingr

esad

o nu

evos

mie

mbr

os a

l áre

a de

obs

tetri

cia,

es

tos h

an re

cibi

do la

indu

cció

n y

el e

ntre

nam

ient

o ne

cesa

rio e

n es

te

prot

ocol

o

4. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

las c

apac

itaci

ones

, ind

ucci

ones

y

entre

nam

ient

os so

bre

el p

roto

colo

de

cont

rol p

rena

tal h

an si

do e

valu

ados

.

90

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

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EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

2: S

ER

VIC

IOS

MAT

ER

NO

-IN

FAN

TIL

ES

DE

CA

LID

AD

BA

SAD

OS

EN

EV

IDE

NC

IAE

STÁ

ND

AR

H.2

.1. C

ontr

ol p

rena

tal c

on e

nfoq

ue in

tegr

alD

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EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

El c

ontro

l pr

enat

al i

mpl

emen

tado

en

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nstit

ució

n cu

enta

con

dire

ctric

es i

nequ

ívoc

as,

basa

das

en l

a ev

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cia,

y e

s ej

ecut

ado

por

pers

onal

ent

rena

do, q

ue h

ace

uso

corr

ecto

de

la h

isto

ria c

línic

a pe

rinat

al

y cu

mpl

e co

n to

das

las

dire

ctric

es té

cnic

as d

el p

rogr

ama.

La

inst

ituci

ón m

onito

rea

sist

emát

icam

ente

la

adhe

sión

a lo

s lin

eam

ient

os s

obre

con

trol p

rena

tal c

onte

nido

s en

las

Nor

mas

Nac

iona

les

de A

tenc

ión

a la

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er d

uran

te e

l Em

bara

zo, P

arto

y P

uerp

erio

, y p

roce

de se

gún

los r

esul

tado

s, pa

ra a

lcan

zar l

as m

etas

es

pera

das.

H.2

.1.

H.2

.1.3

.(1

6 pu

ntos

)

80

2 6 6 4

5. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

si la

s ev

alua

cion

es h

an si

do in

satis

fact

oria

s, se

ha

refo

rzad

o el

con

teni

do y

se

ha re

petid

o la

eva

luac

ión

hast

a su

ap

roba

ción

.

1. In

form

ació

n di

gita

lizad

a en

el s

iste

ma

info

rmát

ico

perin

atal

.

2. L

as h

isto

rias c

línic

as d

e la

s usu

aria

s at

endi

das c

ontie

nen

la in

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ació

n su

ficie

nte

y ne

cesa

ria p

ara

dem

ostra

r qu

e es

te p

roto

colo

se e

stá

aplic

ando

de

man

era

corr

ecta

y c

ompl

eta.

3. L

as u

suar

ias a

tend

idas

por

tan

su

corr

espo

ndie

nte

carn

et p

erin

atal

con

in

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ació

n co

mpl

eta

y co

rrec

ta.

Apl

icac

ión

del p

roto

colo

de

cont

rol

pren

atal

: La

inst

ituci

ón d

igita

liza

la

info

rmac

ión

en e

l sis

tem

a in

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átic

o pe

rinat

al. E

l per

sona

l de

obst

etric

ia y

pe

rinat

olog

ía d

e la

inst

ituci

ón h

ace

uso

corr

ecto

de

la H

CP

y cu

mpl

e co

n to

das

las d

irect

rices

técn

icas

del

pro

gram

a,

incl

uido

el c

umpl

imie

nto

del p

roto

colo

PN

RTV.

El h

ospi

tal d

ispo

ne d

e la

HC

P en

el e

xped

ient

e cl

ínic

o y

las g

esta

ntes

po

seen

su c

orre

spon

dien

te c

arne

t pe

rinat

al.

91

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

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RN

A D

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CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

2: S

ER

VIC

IOS

MAT

ER

NO

-IN

FAN

TIL

ES

DE

CA

LID

AD

BA

SAD

OS

EN

EV

IDE

NC

IAE

STÁ

ND

AR

H.2

.1. C

ontr

ol p

rena

tal c

on e

nfoq

ue in

tegr

alD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

El c

ontro

l pr

enat

al i

mpl

emen

tado

en

la i

nstit

ució

n cu

enta

con

dire

ctric

es i

nequ

ívoc

as,

basa

das

en l

a ev

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cia,

y e

s ej

ecut

ado

por

pers

onal

ent

rena

do, q

ue h

ace

uso

corr

ecto

de

la h

isto

ria c

línic

a pe

rinat

al

y cu

mpl

e co

n to

das

las

dire

ctric

es té

cnic

as d

el p

rogr

ama.

La

inst

ituci

ón m

onito

rea

sist

emát

icam

ente

la

adhe

sión

a lo

s lin

eam

ient

os s

obre

con

trol p

rena

tal c

onte

nido

s en

las

Nor

mas

Nac

iona

les

de A

tenc

ión

a la

Muj

er d

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te e

l Em

bara

zo, P

arto

y P

uerp

erio

, y p

roce

de se

gún

los r

esul

tado

s, pa

ra a

lcan

zar l

as m

etas

es

pera

das.

H.2

.1.

H.2

.1.4

.(1

6 pu

ntos

)

H.2

.1.5

.(6

pun

tos)

80

8 8 8

Mon

itore

o de

l mej

oram

ient

o: L

a in

stitu

ción

apl

ica

trim

estra

lmen

te, y

de

man

era

sist

emát

ica,

las g

uías

de

supe

rvis

ión

clín

ica

(list

as d

e ch

eque

o),

con

el fi

n de

eva

luar

la a

dhes

ión

al

prot

ocol

o de

con

trol p

rena

tal a

dopt

ado

y de

val

orar

la a

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ión

del p

erso

nal a

la

s dire

ctric

es té

cnic

as d

el p

rogr

ama.

Así

m

ism

o, c

alcu

la y

con

solid

a lo

s dem

ás

indi

cado

res e

stab

leci

dos p

ara

valo

rar l

a ca

lidad

del

con

trol p

rena

tal.

1. In

form

es c

onso

lidad

os d

e re

sulta

dos

de la

supe

rvis

ión

clín

ica

al P

rogr

ama

de C

ontro

l Pre

nata

l con

aná

lisis

y

prop

osic

ión

de m

edid

as p

ertin

ente

s.

2. R

esul

tado

s con

solid

ados

de

otro

s in

dica

dore

s util

izad

os p

or la

inst

ituci

ón

para

eva

luar

la c

alid

ad d

el c

ontro

l pr

enat

al, c

on a

nális

is y

pro

posi

ción

de

med

idas

per

tinen

tes.

Dec

isio

nes d

e m

ejor

amie

nto:

El E

GG

C

o su

equ

ival

ente

, ana

liza

técn

icam

ente

lo

s res

ulta

dos d

e la

s med

icio

nes

trim

estra

les d

e ad

hesi

ón a

l pro

toco

lo

de c

ontro

l pre

nata

l y d

e lo

s dem

ás

indi

cado

res d

e ca

lidad

del

pro

gram

a. A

pa

rtir d

e es

ta in

form

ació

n,

1. A

ctas

y d

emás

evi

denc

ias q

ue

dem

uest

ran

que

la in

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ació

n so

bre

adhe

sión

al p

roto

colo

de

cont

rol

pren

atal

e in

dica

dore

s de

calid

ad d

e es

te

prog

ram

a, e

stá

sien

do u

tiliz

ada

para

ad

opta

r acc

ione

s diri

gida

s a m

ejor

ar la

ca

lidad

de

este

serv

icio

(est

ímul

os

92

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

2: S

ER

VIC

IOS

MAT

ER

NO

-IN

FAN

TIL

ES

DE

CA

LID

AD

BA

SAD

OS

EN

EV

IDE

NC

IAE

STÁ

ND

AR

H.2

.1. C

ontr

ol p

rena

tal c

on e

nfoq

ue in

tegr

alD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

El c

ontro

l pr

enat

al i

mpl

emen

tado

en

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nstit

ució

n cu

enta

con

dire

ctric

es i

nequ

ívoc

as,

basa

das

en l

a ev

iden

cia,

y e

s ej

ecut

ado

por

pers

onal

ent

rena

do, q

ue h

ace

uso

corr

ecto

de

la h

isto

ria c

línic

a pe

rinat

al

y cu

mpl

e co

n to

das

las

dire

ctric

es té

cnic

as d

el p

rogr

ama.

La

inst

ituci

ón m

onito

rea

sist

emát

icam

ente

la

adhe

sión

a lo

s lin

eam

ient

os s

obre

con

trol p

rena

tal c

onte

nido

s en

las

Nor

mas

Nac

iona

les

de A

tenc

ión

a la

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er d

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te e

l Em

bara

zo, P

arto

y P

uerp

erio

, y p

roce

de se

gún

los r

esul

tado

s, pa

ra a

lcan

zar l

as m

etas

es

pera

das.

H.2

.1.

80

8

a bu

enos

resu

ltado

s e in

terv

enci

ón d

e re

sulta

dos n

egat

ivos

).ad

opta

e im

plem

enta

acc

ione

s diri

gida

s a

estim

ular

los b

ueno

s res

ulta

dos y

a

inte

rven

ir op

ortu

nam

ente

la si

tuac

ión

iden

tifica

da, c

on e

l fin

de m

ejor

ar la

ca

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del

con

trol p

rena

tal.

Ade

más

, m

onito

rea

el c

umpl

imie

nto

de ta

les

acci

ones

.

2. E

vide

ncia

s de

mon

itore

o a

las

acci

ones

men

cion

adas

en

el n

umer

al

ante

rior.

Fort

alez

as: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

Opo

rtun

idad

es d

e M

ejor

a: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Rec

omen

daci

ones

: ___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

93

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

2: S

ER

VIC

IOS

MAT

ER

NO

-IN

FAN

TIL

ES

DE

CA

LID

AD

BA

SAD

OS

EN

EV

IDE

NC

IAE

STÁ

ND

AR

H.2

.2. P

arto

Seg

uro

y C

uida

dos O

bsté

tric

os d

e E

mer

genc

iaD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La a

tenc

ión

del p

arto

y d

e lo

s ev

ento

s ob

stét

ricos

de

emer

genc

ia c

uent

a co

n pr

otoc

olos

bas

ados

en

la

evid

enci

a y es

brin

dada

por

per

sona

l ent

rena

do, q

ue p

roce

de co

nfor

me a

esto

s lin

eam

ient

os. L

a ins

tituc

ión

mon

itore

a si

stem

átic

amen

te la

adh

esió

n a

las d

irect

rices

ado

ptad

as y

otro

s ind

icad

ores

de

calid

ad, a

udita

la

mor

bilid

ad y

mor

talid

ad m

ater

nas,

y ac

túa c

on b

ase e

n lo

s res

ulta

dos,

para

alca

nzar

las m

etas

espe

rada

s.

H.2

.2.

H.2

.2.1

.(1

8 pu

ntos

)

H.2

.2.2

.(1

8 pu

ntos

)

90

8 410

Dis

poni

bilid

ad d

e lo

s Pro

toco

los p

ara

la A

tenc

ión

del P

arto

(PP)

y o

tros

ev

ento

s de

emer

genc

ia o

bsté

tric

a:

La in

stitu

ción

cue

nta

con

prot

ocol

os

actu

aliz

ados

sobr

e at

enci

ón d

el p

arto

y

dem

ás e

vent

os o

bsté

trico

s, in

clui

da la

pr

even

ción

de

la tr

ansm

isió

n ve

rtica

l del

V

IH. E

stos

pro

toco

los e

stán

bas

ados

en

la m

ejor

evi

denc

ia c

ient

ífica

dis

poni

ble,

en

las N

orm

as N

acio

nale

s de

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ción

a

la m

ujer

dur

ante

el e

mba

razo

, par

to y

pu

erpe

rio y

en

las G

uías

de A

tenc

ión

a la

s Prin

cipa

les U

rgen

cias

Obs

tétri

cas,

y se

enc

uent

ran

perm

anen

tem

ente

di

spon

ible

s, ce

rca

del á

rea

de a

tenc

ión,

pa

ra to

do e

l per

sona

l res

pons

able

.

1. P

roto

colo

s com

plet

os d

e at

enci

ón d

el

parto

y C

OEm

, inc

luid

a la

pre

venc

ión

de la

tran

smis

ión

verti

cal d

el V

IH,

actu

aliz

ados

y a

rmon

izad

os c

on la

s N

orm

as N

acio

nale

s de A

tenc

ión

a la

M

ujer

dur

ante

el E

mba

razo

, Par

to y

Pu

erpe

rio y

las G

uías

de A

tenc

ión

a la

s Pr

inci

pale

s Urg

enci

as O

bsté

trica

s.

2. L

os p

roto

colo

s de

aten

ción

del

par

to y

C

OEm

, se

encu

entra

n pe

rman

ente

men

te

disp

onib

les p

ara

todo

el p

erso

nal

resp

onsa

ble,

cer

ca d

el á

rea

de a

tenc

ión.

1. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

todo

el

per

sona

l que

act

ualm

ente

trab

aja

en

el á

rea

de o

bste

trici

a de

la in

stitu

ción

ha

cur

sado

y a

prob

ado

la c

apac

itaci

ón

CO

Em d

e m

ínim

o 10

0 ho

ras.

Ent

rena

mie

nto

en lo

s PP

y C

uida

dos

Obs

tétr

icos

de

Em

erge

ncia

(CO

Em

):

El p

erso

nal d

e ob

stet

ricia

de

la

inst

ituci

ón h

a cu

rsad

o y

apro

bado

la

capa

cita

ción

CO

Em d

e m

ínim

o

94

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

2: S

ER

VIC

IOS

MAT

ER

NO

-IN

FAN

TIL

ES

DE

CA

LID

AD

BA

SAD

OS

EN

EV

IDE

NC

IAE

STÁ

ND

AR

H.2

.2. P

arto

Seg

uro

y C

uida

dos O

bsté

tric

os d

e E

mer

genc

iaD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La a

tenc

ión

del p

arto

y d

e lo

s ev

ento

s ob

stét

ricos

de

emer

genc

ia c

uent

a co

n pr

otoc

olos

bas

ados

en

la

evid

enci

a y es

brin

dada

por

per

sona

l ent

rena

do, q

ue p

roce

de co

nfor

me a

esto

s lin

eam

ient

os. L

a ins

tituc

ión

mon

itore

a si

stem

átic

amen

te la

adh

esió

n a

las d

irect

rices

ado

ptad

as y

otro

s ind

icad

ores

de

calid

ad, a

udita

la

mor

bilid

ad y

mor

talid

ad m

ater

nas,

y ac

túa c

on b

ase e

n lo

s res

ulta

dos,

para

alca

nzar

las m

etas

espe

rada

s.

H.2

.2.

90

3 3 24

100

hora

s. A

dem

ás, e

l tem

a ha

sido

in

corp

orad

o en

el p

rogr

ama

de in

ducc

ión

y en

trena

mie

nto

para

nue

vo p

erso

nal

de sa

lud

del á

rea.

Adi

cion

alm

ente

, el

hosp

ital g

aran

tiza

que

aque

l per

sona

l que

cu

rsó

y ap

robó

la c

apac

itaci

ón C

OEm

, ha

reci

bido

y a

prob

ado

actu

aliz

acio

nes

anua

les d

e m

ínim

o 20

hor

as. T

odas

la

s cap

acita

cion

es, i

nduc

cion

es y

en

trena

mie

ntos

men

cion

ados

son

docu

men

tado

s y e

valu

ados

de

man

era

sist

emát

ica,

y e

n ca

so d

e re

sulta

dos

insa

tisfa

ctor

ios,

se p

roce

de e

n co

nsec

uenc

ia.

2. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

el p

erso

nal q

ue c

ursó

y a

prob

ó la

ca

paci

taci

ón C

OEm

, ha

reci

bido

y

apro

bado

act

ualiz

acio

nes a

nual

es d

e m

ínim

o 20

hor

as.

3. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

la

capa

cita

ción

CO

Em h

a si

do in

corp

orad

a en

el p

rogr

ama

de in

ducc

ión

y en

trena

mie

nto

para

nue

vo p

erso

nal d

e sa

lud

del á

rea.

4. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

si

desp

ués d

e la

cap

acita

ción

han

ingr

esad

o nu

evos

mie

mbr

os a

l áre

a de

obs

tetri

cia,

es

tos h

an re

cibi

do la

indu

cció

n y

el

entre

nam

ient

o ne

cesa

rio e

n es

tos

prot

ocol

os.

5. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

las c

apac

itaci

ones

, ind

ucci

ones

y

entre

nam

ient

os so

bre

esto

s pro

toco

los

han

sido

eva

luad

os.

95

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

2: S

ER

VIC

IOS

MAT

ER

NO

-IN

FAN

TIL

ES

DE

CA

LID

AD

BA

SAD

OS

EN

EV

IDE

NC

IAE

STÁ

ND

AR

H.2

.2. P

arto

Seg

uro

y C

uida

dos O

bsté

tric

os d

e E

mer

genc

iaD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La a

tenc

ión

del p

arto

y d

e lo

s ev

ento

s ob

stét

ricos

de

emer

genc

ia c

uent

a co

n pr

otoc

olos

bas

ados

en

la

evid

enci

a y es

brin

dada

por

per

sona

l ent

rena

do, q

ue p

roce

de co

nfor

me a

esto

s lin

eam

ient

os. L

a ins

tituc

ión

mon

itore

a si

stem

átic

amen

te la

adh

esió

n a

las d

irect

rices

ado

ptad

as y

otro

s ind

icad

ores

de

calid

ad, a

udita

la

mor

bilid

ad y

mor

talid

ad m

ater

nas,

y ac

túa c

on b

ase e

n lo

s res

ulta

dos,

para

alca

nzar

las m

etas

espe

rada

s.

H.2

.2.

90

18 762

6. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

si la

s ev

alua

cion

es h

an si

do in

satis

fact

oria

s, se

ha

refo

rzad

o el

con

teni

do y

se

ha re

petid

o la

eva

luac

ión

hast

a su

ap

roba

ción

.

H.2

.2.3

.(1

8 pu

ntos

)

H.2

.2.4

.(1

8 pu

ntos

)

1. L

as h

isto

rias c

línic

as d

e la

s usu

aria

s at

endi

das c

ontie

nen

la in

form

ació

n su

ficie

nte

y ne

cesa

ria p

ara

dem

ostra

r que

es

tos p

roto

colo

s se

está

n ap

lican

do d

e m

aner

a co

rrec

ta y

com

plet

a.

Apl

icac

ión

de lo

s PP

y C

OE

m:

El p

erso

nal d

el á

rea

de o

bste

trici

a y

emer

genc

ias c

onoc

e y

aplic

a lo

s pr

otoc

olos

de

aten

ción

del

par

to y

C

OEm

y e

l pro

toco

lo n

acio

nal d

el

PNRT

V, y

dej

a ev

iden

cia

clar

a de

sus

actu

acio

nes e

n lo

s exp

edie

ntes

clín

icos

de

las u

suar

ias.

Mon

itore

ació

n de

l mej

oram

ient

o: L

a in

stitu

ción

apl

ica

de m

aner

a si

stem

átic

a la

s guí

as d

e su

perv

isió

n cl

ínic

a (li

stas

de

che

queo

), co

n el

fin

de e

valu

ar la

ad

hesi

ón a

los p

roto

colo

s ado

ptad

os

y pr

opon

er la

s rec

omen

daci

ones

pe

rtine

ntes

. Asi

mis

mo,

cal

cula

y

1. In

form

es c

onso

lidad

os d

e re

sulta

dos d

e la

supe

rvis

ión

clín

ica

a lo

s PP

y C

OEm

.

2. In

form

es d

e la

s aud

itoría

s a lo

s ca

sos d

e m

orbi

lidad

mat

erna

ext

rem

a y

mor

talid

ad m

ater

na, c

on a

nális

is d

e ev

itabi

lidad

y p

ropo

sici

ón d

e la

s med

idas

pe

rtine

ntes

.

96

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

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-Inf

antil

EVA

LU

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IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

2: S

ER

VIC

IOS

MAT

ER

NO

-IN

FAN

TIL

ES

DE

CA

LID

AD

BA

SAD

OS

EN

EV

IDE

NC

IAE

STÁ

ND

AR

H.2

.2. P

arto

Seg

uro

y C

uida

dos O

bsté

tric

os d

e E

mer

genc

iaD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La a

tenc

ión

del p

arto

y d

e lo

s ev

ento

s ob

stét

ricos

de

emer

genc

ia c

uent

a co

n pr

otoc

olos

bas

ados

en

la

evid

enci

a y es

brin

dada

por

per

sona

l ent

rena

do, q

ue p

roce

de co

nfor

me a

esto

s lin

eam

ient

os. L

a ins

tituc

ión

mon

itore

a si

stem

átic

amen

te la

adh

esió

n a

las d

irect

rices

ado

ptad

as y

otro

s ind

icad

ores

de

calid

ad, a

udita

la

mor

bilid

ad y

mor

talid

ad m

ater

nas,

y ac

túa c

on b

ase e

n lo

s res

ulta

dos,

para

alca

nzar

las m

etas

espe

rada

s.

H.2

.2.

90

5 7

cons

olid

a lo

s dem

ás in

dica

dore

s es

tabl

ecid

os p

ara

valo

rar l

a ca

lidad

de

la

aten

ción

del

par

to y

de

otro

s eve

ntos

de

emer

genc

ia o

bsté

trica

. Por

su p

arte

, el

com

ité d

e m

orbi

lidad

y m

orta

lidad

.

3. R

esul

tado

s de

otro

s ind

icad

ores

de

calid

ad e

n la

ate

nció

n de

l par

to y

dem

ás

even

tos o

bsté

trico

s de

emer

genc

ia,

con

anál

isis

y p

ropo

sici

ón d

e m

edid

as

perti

nent

es.

H.2

.2.5

.(1

8 pu

ntos

)D

ecis

ione

s de

mej

oram

ient

o: E

l co

mité

de

mor

bilid

ad y

mor

talid

ad

mat

erna

, en

coor

dina

ción

con

el

EGG

C, a

naliz

a lo

s res

ulta

dos d

e la

s m

edic

ione

s de

supe

rvis

ión

clín

ica,

de

los d

emás

indi

cado

res d

e ca

lidad

de

la

aten

ción

obs

tétri

ca y

de

las a

udito

rías

de m

orbi

lidad

ext

rem

a y

mor

talid

ad

mat

erna

; con

bas

e en

est

a in

form

ació

n,

adop

ta e

impl

emen

ta a

ccio

nes d

irigi

das

a es

timul

ar lo

s bue

nos r

esul

tado

s y a

in

terv

enir

opor

tuna

men

te la

situ

ació

n id

entifi

cada

con

el fi

n de

mej

orar

co

ntin

uam

ente

la c

alid

ad

1. A

ctas

y d

emás

evi

denc

ias q

ue

dem

uest

ran

que

la in

form

ació

n so

bre

supe

rvis

ión

clín

ica,

aná

lisis

de

mor

bilid

ad m

ater

na e

xtre

ma

y m

orta

lidad

mat

erna

, e in

dica

dore

s de

calid

ad d

e la

ate

nció

n de

l par

to y

otro

s ev

ento

s obs

tétri

cos d

e em

erge

ncia

, est

á si

endo

util

izad

a pa

ra a

dopt

ar a

ccio

nes

dirig

idas

a m

ejor

ar la

cal

idad

de

esto

s se

rvic

ios (

estím

ulos

a b

ueno

s res

ulta

dos

e in

terv

enci

ón d

e re

sulta

dos n

egat

ivos

).

97

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

2: S

ER

VIC

IOS

MAT

ER

NO

-IN

FAN

TIL

ES

DE

CA

LID

AD

BA

SAD

OS

EN

EV

IDE

NC

IAE

STÁ

ND

AR

H.2

.2. P

arto

Seg

uro

y C

uida

dos O

bsté

tric

os d

e E

mer

genc

iaD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La a

tenc

ión

del p

arto

y d

e lo

s ev

ento

s ob

stét

ricos

de

emer

genc

ia c

uent

a co

n pr

otoc

olos

bas

ados

en

la

evid

enci

a y es

brin

dada

por

per

sona

l ent

rena

do, q

ue p

roce

de co

nfor

me a

esto

s lin

eam

ient

os. L

a ins

tituc

ión

mon

itore

a si

stem

átic

amen

te la

adh

esió

n a

las d

irect

rices

ado

ptad

as y

otro

s ind

icad

ores

de

calid

ad, a

udita

la

mor

bilid

ad y

mor

talid

ad m

ater

nas,

y ac

túa c

on b

ase e

n lo

s res

ulta

dos,

para

alca

nzar

las m

etas

espe

rada

s.

H.2

.2.

90

112.

Evi

denc

ias d

e m

onito

reo

a la

s ac

cion

es m

enci

onad

as e

n el

num

eral

an

terio

r.

Fort

alez

as: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

Opo

rtun

idad

es d

e M

ejor

a: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Rec

omen

daci

ones

: ___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

98

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

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tifica

ción

de

Cen

tros

de

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elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

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IÓN

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TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

2: S

ER

VIC

IOS

MAT

ER

NO

-IN

FAN

TIL

ES

DE

CA

LID

AD

BA

SAD

OS

EN

EV

IDE

NC

IAE

STÁ

ND

AR

H.2

.3. A

tenc

ión

Ese

ncia

l del

Rec

ién

Nac

ido

(Cui

dado

s Bás

icos

)D

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La in

stitu

ción

cue

nta

con

prot

ocol

os d

e at

enci

ón a

l rec

ién

naci

do, b

asad

os e

n la

evi

denc

ia. E

l per

sona

l qu

e br

inda

los c

uida

dos e

stá

debi

dam

ente

ent

rena

do y

pro

cede

con

form

e a

las n

orm

as y

guí

as d

e at

enci

ón

inte

gral

al re

cién

nac

ido,

vig

ente

s en

el p

aís.

La in

stitu

ción

mon

itore

a sis

tem

átic

amen

te la

adhe

sión

a es

tas

dire

ctric

es y

otro

s ind

icad

ores

de

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ad, a

naliz

an la

s mue

rtes p

erin

atal

es y

dem

ás e

vent

os tr

azad

ores

de

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lidad

del

cuid

ado

al n

eona

to al

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ento

del

nac

imie

nto,

y ac

túa c

on b

ase e

n lo

s res

ulta

dos o

bten

idos

, pa

ra a

lcan

zar l

as m

etas

esp

erad

as.

H.2

.3.

H.2

.3.1

.(1

5 pu

ntos

)

H.2

.3.2

.(1

5 pu

ntos

)

75

8 7 4

1. P

roto

colo

s de

aten

ción

al r

ecié

n na

cido

act

ualiz

ados

y a

rmon

izad

os c

on

las n

orm

as y

guí

as d

e at

enci

ón a

l rec

ién

naci

do, v

igen

tes e

n el

paí

s, in

clui

da la

pr

even

ción

de

la tr

ansm

isió

n ve

rtica

l del

V

IH.

Dis

poni

bilid

ad d

e lo

s pro

toco

los

de a

tenc

ión

al r

ecié

n na

cido

: La

inst

ituci

ón c

uent

a co

n pr

otoc

olos

ac

tual

izad

os so

bre

aten

ción

y

rean

imac

ión

del r

ecié

n na

cido

, ar

mon

izad

os c

on la

s nor

mas

y g

uías

de

ate

nció

n al

reci

én n

acid

o, v

igen

tes

en e

l paí

s, in

clui

da la

pre

venc

ión

de la

tran

smis

ión

verti

cal d

el V

IH.

Los p

roto

colo

s men

cion

ados

est

án

basa

dos e

n la

mej

or e

vide

ncia

ci

entífi

ca d

ispo

nibl

e, y

se e

ncue

ntra

n pe

rman

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men

te d

ispo

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es, c

erca

del

ár

ea d

e at

enci

ón, p

ara

todo

el p

erso

nal

resp

onsa

ble.

2. L

os p

roto

colo

s de

aten

ción

al r

ecié

n na

cido

se e

ncue

ntra

n pe

rman

ente

men

te

disp

onib

les p

ara

todo

el p

erso

nal

resp

onsa

ble,

cer

ca d

el á

rea

de a

tenc

ión.

1. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

todo

el

pers

onal

de

pedi

atría

y/o

per

inat

olog

ía h

a si

do e

ntre

nado

en

los p

roto

colo

s

Ent

rena

mie

nto

en lo

s pro

toco

los d

e at

enci

ón d

el r

ecié

n na

cido

: El p

erso

nal

de p

edia

tría

y/o

perin

atol

ogía

de

la

99

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

2: S

ER

VIC

IOS

MAT

ER

NO

-IN

FAN

TIL

ES

DE

CA

LID

AD

BA

SAD

OS

EN

EV

IDE

NC

IAE

STÁ

ND

AR

H.2

.3. A

tenc

ión

Ese

ncia

l del

Rec

ién

Nac

ido

(Cui

dado

s Bás

icos

)D

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La in

stitu

ción

cue

nta

con

prot

ocol

os d

e at

enci

ón a

l rec

ién

naci

do, b

asad

os e

n la

evi

denc

ia. E

l per

sona

l qu

e br

inda

los c

uida

dos e

stá

debi

dam

ente

ent

rena

do y

pro

cede

con

form

e a

las n

orm

as y

guí

as d

e at

enci

ón

inte

gral

al re

cién

nac

ido,

vig

ente

s en

el p

aís.

La in

stitu

ción

mon

itore

a sis

tem

átic

amen

te la

adhe

sión

a es

tas

dire

ctric

es y

otro

s ind

icad

ores

de

calid

ad, a

naliz

an la

s mue

rtes p

erin

atal

es y

dem

ás e

vent

os tr

azad

ores

de

la ca

lidad

del

cuid

ado

al n

eona

to al

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ento

del

nac

imie

nto,

y ac

túa c

on b

ase e

n lo

s res

ulta

dos o

bten

idos

, pa

ra a

lcan

zar l

as m

etas

esp

erad

as.

H.2

.3.

75

4 3

inst

ituci

ón h

a si

do e

ntre

nado

en

los

prot

ocol

os d

e at

enci

ón d

el re

cién

nac

ido,

in

clui

da la

est

rate

gia

de “

Ayud

ando

a

los b

ebés

a re

spira

r”. A

dem

ás, e

stos

te

mas

han

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inco

rpor

ados

en

el

prog

ram

a de

indu

cció

n y

entre

nam

ient

o pa

ra n

uevo

per

sona

l de

salu

d de

l ár

ea. L

as c

apac

itaci

ones

, ind

ucci

ones

y

entre

nam

ient

os m

enci

onad

os so

n do

cum

enta

dos y

eva

luad

os d

e m

aner

a si

stem

átic

a, y

en

caso

de

resu

ltado

s in

satis

fact

orio

s, se

pro

cede

en

cons

ecue

ncia

.

de a

tenc

ión

al re

cién

nac

ido

y en

la

estra

tegi

a “A

yuda

ndo

a lo

s beb

és a

re

spira

r”.

2. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

los

cont

enid

os d

e lo

s pro

toco

los d

e at

enci

ón

al re

cién

nac

ido

han

sido

inco

rpor

ados

en

el p

rogr

ama

de in

ducc

ión

y en

trena

mie

nto

para

nue

vo p

erso

nal d

e sa

lud

del á

rea.

3. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

si

desp

ués d

e la

cap

acita

ción

han

ingr

esad

o nu

evos

mie

mbr

os a

l áre

a de

ped

iatrí

a y/

o pe

rinat

olog

ía, e

stos

han

reci

bido

la

indu

cció

n y

el e

ntre

nam

ient

o ne

cesa

rios

en e

stos

pro

toco

los.

100

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

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ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

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ción

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tros

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NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

2: S

ER

VIC

IOS

MAT

ER

NO

-IN

FAN

TIL

ES

DE

CA

LID

AD

BA

SAD

OS

EN

EV

IDE

NC

IAE

STÁ

ND

AR

H.2

.3. A

tenc

ión

Ese

ncia

l del

Rec

ién

Nac

ido

(Cui

dado

s Bás

icos

)D

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La in

stitu

ción

cue

nta

con

prot

ocol

os d

e at

enci

ón a

l rec

ién

naci

do, b

asad

os e

n la

evi

denc

ia. E

l per

sona

l qu

e br

inda

los c

uida

dos e

stá

debi

dam

ente

ent

rena

do y

pro

cede

con

form

e a

las n

orm

as y

guí

as d

e at

enci

ón

inte

gral

al re

cién

nac

ido,

vig

ente

s en

el p

aís.

La in

stitu

ción

mon

itore

a sis

tem

átic

amen

te la

adhe

sión

a es

tas

dire

ctric

es y

otro

s ind

icad

ores

de

calid

ad, a

naliz

an la

s mue

rtes p

erin

atal

es y

dem

ás e

vent

os tr

azad

ores

de

la ca

lidad

del

cuid

ado

al n

eona

to al

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ento

del

nac

imie

nto,

y ac

túa c

on b

ase e

n lo

s res

ulta

dos o

bten

idos

, pa

ra a

lcan

zar l

as m

etas

esp

erad

as.

H.2

.3.

75

2 10H

.2.3

.3.

(15

punt

os)

4. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

las c

apac

itaci

ones

, ind

ucci

ones

y

entre

nam

ient

os so

bre

los p

roto

colo

s de

ate

nció

n al

reci

én n

acid

o ha

n si

do

eval

uado

s.

5. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

si la

s ev

alua

cion

es h

an si

do in

satis

fact

oria

s, se

ha

refo

rzad

o el

con

teni

do y

se

ha re

petid

o la

eva

luac

ión

hast

a su

ap

roba

ción

.

Apl

icac

ión

de lo

s pro

toco

los d

e at

enci

ón d

el r

ecié

n na

cido

: El

pers

onal

de

pedi

atría

y/o

per

inat

olog

ía

de la

inst

ituci

ón c

onoc

e y

aplic

a lo

s pr

otoc

olos

de

aten

ción

del

reci

én n

acid

o,

y de

ja e

vide

ncia

cla

ra d

e su

s act

uaci

ones

en

los e

xped

ient

es c

línic

os d

e lo

s

1. In

form

ació

n de

los n

eona

tos

digi

taliz

ada

en e

l sis

tem

a in

form

átic

o pe

rinat

al.

2

101

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

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cia

Mat

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EX

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RN

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EL

CU

MPL

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NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

2: S

ER

VIC

IOS

MAT

ER

NO

-IN

FAN

TIL

ES

DE

CA

LID

AD

BA

SAD

OS

EN

EV

IDE

NC

IAE

STÁ

ND

AR

H.2

.3. A

tenc

ión

Ese

ncia

l del

Rec

ién

Nac

ido

(Cui

dado

s Bás

icos

)D

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La in

stitu

ción

cue

nta

con

prot

ocol

os d

e at

enci

ón a

l rec

ién

naci

do, b

asad

os e

n la

evi

denc

ia. E

l per

sona

l qu

e br

inda

los c

uida

dos e

stá

debi

dam

ente

ent

rena

do y

pro

cede

con

form

e a

las n

orm

as y

guí

as d

e at

enci

ón

inte

gral

al re

cién

nac

ido,

vig

ente

s en

el p

aís.

La in

stitu

ción

mon

itore

a sis

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átic

amen

te la

adhe

sión

a es

tas

dire

ctric

es y

otro

s ind

icad

ores

de

calid

ad, a

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an la

s mue

rtes p

erin

atal

es y

dem

ás e

vent

os tr

azad

ores

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la ca

lidad

del

cuid

ado

al n

eona

to al

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ento

del

nac

imie

nto,

y ac

túa c

on b

ase e

n lo

s res

ulta

dos o

bten

idos

, pa

ra a

lcan

zar l

as m

etas

esp

erad

as.

H.2

.3.

75

8

H.2

.3.5

.(1

5 pu

ntos

)1.

Act

as y

dem

ás e

vide

ncia

s que

de

mue

stra

n qu

e la

info

rmac

ión

sobr

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perv

isió

n cl

ínic

a de

la a

tenc

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del

reci

én n

acid

o, a

nális

is d

e m

orbi

lidad

y

mor

talid

ad p

erin

atal

, e in

dica

dore

s de

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ad d

e la

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nció

n es

enci

al d

el re

cién

na

cido

, est

á si

endo

util

izad

a pa

ra a

dopt

ar

acci

ones

diri

gida

s a m

ejor

ar la

cal

idad

de

est

os se

rvic

ios (

estím

ulos

a b

ueno

s re

sulta

dos e

inte

rven

ción

de

resu

ltado

s ne

gativ

os).

Dec

isio

nes d

e m

ejor

amie

nto:

El

com

ité d

e m

orbi

lidad

y m

orta

lidad

pe

rinat

al, e

n co

ordi

naci

ón c

on e

l equ

ipo

gere

ncia

l y/o

de

gest

ión

del c

ambi

o an

aliz

a té

cnic

amen

te lo

s res

ulta

dos d

e la

s med

icio

nes t

rimes

trale

s de

adhe

sión

, de

los d

emás

indi

cado

res d

e ca

lidad

de

la a

tenc

ión

al re

cién

nac

ido

dura

nte

el

naci

mie

nto

y de

los a

nális

is d

e po

sibl

es

caso

s de

mor

bilid

ad y

mor

talid

ad

perin

atal

pre

sent

ados

; con

bas

e en

est

a in

form

ació

n, a

dopt

a e

impl

emen

ta

acci

ones

diri

gida

s a e

stim

ular

los b

ueno

s

5

2. L

as h

isto

rias c

línic

as d

e lo

s neo

nato

s at

endi

dos c

ontie

nen

la in

form

ació

n su

ficie

nte

y ne

cesa

ria p

ara

dem

ostra

r que

es

tos p

roto

colo

s se

está

n ap

lican

do d

e m

aner

a co

rrec

ta y

com

plet

a.

neon

atos

y e

n el

sist

ema

info

rmát

ico

perin

atal

.

102

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

2: S

ER

VIC

IOS

MAT

ER

NO

-IN

FAN

TIL

ES

DE

CA

LID

AD

BA

SAD

OS

EN

EV

IDE

NC

IAE

STÁ

ND

AR

H.2

.3. A

tenc

ión

Ese

ncia

l del

Rec

ién

Nac

ido

(Cui

dado

s Bás

icos

)D

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EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La in

stitu

ción

cue

nta

con

prot

ocol

os d

e at

enci

ón a

l rec

ién

naci

do, b

asad

os e

n la

evi

denc

ia. E

l per

sona

l qu

e br

inda

los c

uida

dos e

stá

debi

dam

ente

ent

rena

do y

pro

cede

con

form

e a

las n

orm

as y

guí

as d

e at

enci

ón

inte

gral

al re

cién

nac

ido,

vig

ente

s en

el p

aís.

La in

stitu

ción

mon

itore

a sis

tem

átic

amen

te la

adhe

sión

a es

tas

dire

ctric

es y

otro

s ind

icad

ores

de

calid

ad, a

naliz

an la

s mue

rtes p

erin

atal

es y

dem

ás e

vent

os tr

azad

ores

de

la ca

lidad

del

cuid

ado

al n

eona

to al

mom

ento

del

nac

imie

nto,

y ac

túa c

on b

ase e

n lo

s res

ulta

dos o

bten

idos

, pa

ra a

lcan

zar l

as m

etas

esp

erad

as.

H.2

.3.

75

72.

Evi

denc

ias d

e m

onito

reo

a la

s ac

cion

es m

enci

onad

as e

n el

num

eral

an

terio

r.

resu

ltado

s y a

inte

rven

ir op

ortu

nam

ente

la

situ

ació

n id

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cada

, con

el fi

n de

m

ejor

ar c

ontin

uam

ente

la c

alid

ad d

e la

ate

nció

n al

reci

én n

acid

o. A

dem

ás,

mon

itore

a el

cum

plim

ient

o de

tale

s ac

cion

es.

Fort

alez

as: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

Opo

rtun

idad

es d

e M

ejor

a: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Rec

omen

daci

ones

: ___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

103

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

2: S

ER

VIC

IOS

MAT

ER

NO

-IN

FAN

TIL

ES

DE

CA

LID

AD

BA

SAD

OS

EN

EV

IDE

NC

IAE

STÁ

ND

AR

H.2

.4. S

egui

mie

nto

de P

uérp

eras

, Rec

ién

Nac

idos

y L

acta

ntes

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La m

adre

y e

l rec

ién

naci

do re

cibe

n un

a at

enci

ón c

ontin

ua, b

asad

a en

la e

vide

ncia

, que

per

mite

reco

noce

r e

inte

rven

ir pr

ecoz

men

te lo

s po

sibl

es s

igno

s de

ala

rma,

con

form

e a

las

Nor

mas

Nac

iona

les

de A

tenc

ión

a la

Muj

er d

uran

te e

l Em

bara

zo, P

arto

y P

uerp

erio

y la

s N

orm

as y

Guí

as d

e A

tenc

ión

al R

ecié

n N

acid

o,

vige

ntes

en

el p

aís.

Para

ello

, el p

erso

nal e

stá

debi

dam

ente

ent

rena

do y

pro

mue

ve e

l mon

itore

o es

trict

o de

l bin

omio

mad

re e

hijo

dur

ante

las

prim

eras

72

hora

s, en

coo

rdin

ació

n co

n la

s U

nida

des

de A

tenc

ión

Prim

aria

en

Salu

d (U

NA

PS) y

/o c

on la

s re

des

com

unita

rias

de a

poyo

a lo

s pr

ogra

mas

de

prom

oció

n de

la

sal

ud, y

su

post

erio

r vin

cula

ción

a lo

s pr

ogra

mas

y e

stra

tegi

as d

e pr

otec

ción

esp

ecífi

ca c

onte

nida

s en

la

s nor

mas

nac

iona

les v

igen

tes:

Lac

tanc

ia M

ater

na, A

tenc

ión

del R

ecié

n N

acid

o de

Alto

Rie

sgo,

Con

trol

de C

reci

mie

nto

y D

esar

rollo

, Pr

ogra

ma

Am

plia

do d

e In

mun

izac

ione

s (P

AI)

; Ate

nció

n In

tegr

al a

las

En

ferm

edad

es P

reva

lent

es d

e la

Infa

ncia

(AIE

PI);

y Pl

anifi

caci

ón F

amili

ar p

ara

la m

adre

. La

inst

ituci

ón

mon

itore

a si

stem

átic

amen

te l

a ad

hesi

ón a

est

as d

irect

rices

, ana

liza

los

caso

s de

mor

talid

ad i

nfan

til y

m

orta

lidad

mat

erna

dur

ante

el p

uerp

erio

, y a

ctúa

con

bas

e en

los r

esul

tado

s obt

enid

os.

H.2

.4.

H.2

.4.1

.(1

2 pu

ntos

)

60

6 6

Dis

poni

bilid

ad d

e lin

eam

ient

os d

e se

guim

ient

o a

puér

pera

s, re

cién

na

cido

s y la

ctan

tes d

uran

te e

l pr

imer

año

: La

inst

ituci

ón c

uent

a co

n di

rect

rices

act

ualiz

adas

par

a la

id

entifi

caci

ón y

man

ejo

de p

osib

les

sign

os d

e al

arm

a en

el b

inom

io m

adre

e

hijo

y c

on li

neam

ient

os p

reci

sos

para

su v

incu

laci

ón a

los p

rogr

amas

y

estra

tegi

as d

e pr

otec

ción

esp

ecífi

ca. L

as

dire

ctric

es m

enci

onad

as se

enc

uent

ran

perm

anen

tem

ente

dis

poni

bles

, cer

ca

de la

s áre

as d

e at

enci

ón, p

ara

todo

el

pers

onal

resp

onsa

ble.

1. D

irect

rices

par

a el

segu

imie

nto

a pu

érpe

ras,

reci

én n

acid

os y

lact

ante

s du

rant

e el

prim

er a

ño, a

ctua

lizad

as y

ar

mon

izad

as c

on la

s Nor

mas

Nac

iona

les

de A

tenc

ión

a la

Muj

er d

uran

te e

l Em

bara

zo, P

arto

y P

uerp

erio

; las

Nor

mas

y

Guí

as d

e Ate

nció

n al

Rec

ién

Nac

ido

y lo

s pro

gram

as y

est

rate

gias

de

prot

ecci

ón

espe

cífic

a ap

licab

les.

2. L

as d

irect

rices

par

a el

segu

imie

nto

a pu

érpe

ras,

reci

én n

acid

os y

lact

ante

s du

rant

e el

prim

er a

ño se

enc

uent

ran

perm

anen

tem

ente

dis

poni

bles

, par

a to

do

el p

erso

nal r

espo

nsab

le, c

erca

de

las

área

s de

aten

ción

.

104

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

2: S

ER

VIC

IOS

MAT

ER

NO

-IN

FAN

TIL

ES

DE

CA

LID

AD

BA

SAD

OS

EN

EV

IDE

NC

IAE

STÁ

ND

AR

H.2

.4. S

egui

mie

nto

de P

uérp

eras

, Rec

ién

Nac

idos

y L

acta

ntes

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La m

adre

y e

l rec

ién

naci

do re

cibe

n un

a at

enci

ón c

ontin

ua, b

asad

a en

la e

vide

ncia

, que

per

mite

reco

noce

r e

inte

rven

ir pr

ecoz

men

te lo

s po

sibl

es s

igno

s de

ala

rma,

con

form

e a

las

Nor

mas

Nac

iona

les

de A

tenc

ión

a la

Muj

er d

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te e

l Em

bara

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arto

y P

uerp

erio

y la

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orm

as y

Guí

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e A

tenc

ión

al R

ecié

n N

acid

o,

vige

ntes

en

el p

aís.

Para

ello

, el p

erso

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stá

debi

dam

ente

ent

rena

do y

pro

mue

ve e

l mon

itore

o es

trict

o de

l bin

omio

mad

re e

hijo

dur

ante

las

prim

eras

72

hora

s, en

coo

rdin

ació

n co

n la

s U

nida

des

de A

tenc

ión

Prim

aria

en

Salu

d (U

NA

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/o c

on la

s re

des

com

unita

rias

de a

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a lo

s pr

ogra

mas

de

prom

oció

n de

la

sal

ud, y

su

post

erio

r vin

cula

ción

a lo

s pr

ogra

mas

y e

stra

tegi

as d

e pr

otec

ción

esp

ecífi

ca c

onte

nida

s en

la

s nor

mas

nac

iona

les v

igen

tes:

Lac

tanc

ia M

ater

na, A

tenc

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del R

ecié

n N

acid

o de

Alto

Rie

sgo,

Con

trol

de C

reci

mie

nto

y D

esar

rollo

, Pr

ogra

ma

Am

plia

do d

e In

mun

izac

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s (P

AI)

; Ate

nció

n In

tegr

al a

las

En

ferm

edad

es P

reva

lent

es d

e la

Infa

ncia

(AIE

PI);

y Pl

anifi

caci

ón F

amili

ar p

ara

la m

adre

. La

inst

ituci

ón

mon

itore

a si

stem

átic

amen

te l

a ad

hesi

ón a

est

as d

irect

rices

, ana

liza

los

caso

s de

mor

talid

ad i

nfan

til y

m

orta

lidad

mat

erna

dur

ante

el p

uerp

erio

, y a

ctúa

con

bas

e en

los r

esul

tado

s obt

enid

os.

H.2

.4.

H.2

.4.2

.(1

2 pu

ntos

)

60

3 3 2

Ent

rena

mie

nto

en lo

s lin

eam

ient

os

de se

guim

ient

o al

bin

omio

mad

re

e hi

jo: E

l per

sona

l de

salu

d de

la

inst

ituci

ón h

a si

do e

ntre

nado

en

los

linea

mie

ntos

de

segu

imie

nto

al b

inom

io

mad

re e

hijo

. Ade

más

, el t

ema

ha si

do

inco

rpor

ado

en e

l pro

gram

a de

indu

cció

n y

entre

nam

ient

o pa

ra n

uevo

per

sona

l de

salu

d de

l áre

a. L

as c

apac

itaci

ones

, in

ducc

ione

s y e

ntre

nam

ient

os

men

cion

ados

son

docu

men

tado

s y

eval

uado

s de

man

era

sist

emát

ica,

y e

n ca

so d

e re

sulta

dos i

nsat

isfa

ctor

ios,

se

proc

ede

en c

onse

cuen

cia.

3. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

si

desp

ués d

e la

cap

acita

ción

han

ingr

esad

o nu

evos

mie

mbr

os a

l equ

ipo

de sa

lud

1. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

todo

el

per

sona

l que

act

ualm

ente

atie

nde

a la

s pué

rper

as y

reci

én n

acid

os h

a si

do e

ntre

nado

en

las d

irect

rices

de

segu

imie

nto

a es

tos g

rupo

s prio

ritar

ios.

2. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

los

cont

enid

os d

e es

tas d

irect

rices

han

si

do in

corp

orad

os e

n el

pro

gram

a de

in

ducc

ión

y en

trena

mie

nto

para

nue

vo

pers

onal

de

salu

d de

l áre

a.

105

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

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-Inf

antil

EVA

LU

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IÓN

EX

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A D

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CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

2: S

ER

VIC

IOS

MAT

ER

NO

-IN

FAN

TIL

ES

DE

CA

LID

AD

BA

SAD

OS

EN

EV

IDE

NC

IAE

STÁ

ND

AR

H.2

.4. S

egui

mie

nto

de P

uérp

eras

, Rec

ién

Nac

idos

y L

acta

ntes

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

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ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La m

adre

y e

l rec

ién

naci

do re

cibe

n un

a at

enci

ón c

ontin

ua, b

asad

a en

la e

vide

ncia

, que

per

mite

reco

noce

r e

inte

rven

ir pr

ecoz

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te lo

s po

sibl

es s

igno

s de

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rma,

con

form

e a

las

Nor

mas

Nac

iona

les

de A

tenc

ión

a la

Muj

er d

uran

te e

l Em

bara

zo, P

arto

y P

uerp

erio

y la

s N

orm

as y

Guí

as d

e A

tenc

ión

al R

ecié

n N

acid

o,

vige

ntes

en

el p

aís.

Para

ello

, el p

erso

nal e

stá

debi

dam

ente

ent

rena

do y

pro

mue

ve e

l mon

itore

o es

trict

o de

l bin

omio

mad

re e

hijo

dur

ante

las

prim

eras

72

hora

s, en

coo

rdin

ació

n co

n la

s U

nida

des

de A

tenc

ión

Prim

aria

en

Salu

d (U

NA

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/o c

on la

s re

des

com

unita

rias

de a

poyo

a lo

s pr

ogra

mas

de

prom

oció

n de

la

sal

ud, y

su

post

erio

r vin

cula

ción

a lo

s pr

ogra

mas

y e

stra

tegi

as d

e pr

otec

ción

esp

ecífi

ca c

onte

nida

s en

la

s nor

mas

nac

iona

les v

igen

tes:

Lac

tanc

ia M

ater

na, A

tenc

ión

del R

ecié

n N

acid

o de

Alto

Rie

sgo,

Con

trol

de C

reci

mie

nto

y D

esar

rollo

, Pr

ogra

ma

Am

plia

do d

e In

mun

izac

ione

s (P

AI)

; Ate

nció

n In

tegr

al a

las

En

ferm

edad

es P

reva

lent

es d

e la

Infa

ncia

(AIE

PI);

y Pl

anifi

caci

ón F

amili

ar p

ara

la m

adre

. La

inst

ituci

ón

mon

itore

a si

stem

átic

amen

te l

a ad

hesi

ón a

est

as d

irect

rices

, ana

liza

los

caso

s de

mor

talid

ad i

nfan

til y

m

orta

lidad

mat

erna

dur

ante

el p

uerp

erio

, y a

ctúa

con

bas

e en

los r

esul

tado

s obt

enid

os.

H.2

.4.

60

2 2

del á

rea,

est

os h

an re

cibi

do la

indu

cció

n y

el e

ntre

nam

ient

o ne

cesa

rios e

n es

tas

dire

ctric

es.

4. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

las c

apac

itaci

ones

, ind

ucci

ones

y

entre

nam

ient

os so

bre

las d

irect

rices

de

segu

imie

nto

a pu

érpe

ras,

reci

én n

acid

os

y la

ctan

tes,

han

sido

eva

luad

os.

5. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

si la

s ev

alua

cion

es h

an si

do in

satis

fact

oria

s, se

ha

refo

rzad

o el

con

teni

do y

se

ha re

petid

o la

eva

luac

ión

hast

a su

ap

roba

ción

.

106

H.2

.4.3

.(1

2 pu

ntos

)

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

2: S

ER

VIC

IOS

MAT

ER

NO

-IN

FAN

TIL

ES

DE

CA

LID

AD

BA

SAD

OS

EN

EV

IDE

NC

IAE

STÁ

ND

AR

H.2

.4. S

egui

mie

nto

de P

uérp

eras

, Rec

ién

Nac

idos

y L

acta

ntes

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La m

adre

y e

l rec

ién

naci

do re

cibe

n un

a at

enci

ón c

ontin

ua, b

asad

a en

la e

vide

ncia

, que

per

mite

reco

noce

r e

inte

rven

ir pr

ecoz

men

te lo

s po

sibl

es s

igno

s de

ala

rma,

con

form

e a

las

Nor

mas

Nac

iona

les

de A

tenc

ión

a la

Muj

er d

uran

te e

l Em

bara

zo, P

arto

y P

uerp

erio

y la

s N

orm

as y

Guí

as d

e A

tenc

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al R

ecié

n N

acid

o,

vige

ntes

en

el p

aís.

Para

ello

, el p

erso

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stá

debi

dam

ente

ent

rena

do y

pro

mue

ve e

l mon

itore

o es

trict

o de

l bin

omio

mad

re e

hijo

dur

ante

las

prim

eras

72

hora

s, en

coo

rdin

ació

n co

n la

s U

nida

des

de A

tenc

ión

Prim

aria

en

Salu

d (U

NA

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/o c

on la

s re

des

com

unita

rias

de a

poyo

a lo

s pr

ogra

mas

de

prom

oció

n de

la

sal

ud, y

su

post

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r vin

cula

ción

a lo

s pr

ogra

mas

y e

stra

tegi

as d

e pr

otec

ción

esp

ecífi

ca c

onte

nida

s en

la

s nor

mas

nac

iona

les v

igen

tes:

Lac

tanc

ia M

ater

na, A

tenc

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del R

ecié

n N

acid

o de

Alto

Rie

sgo,

Con

trol

de C

reci

mie

nto

y D

esar

rollo

, Pr

ogra

ma

Am

plia

do d

e In

mun

izac

ione

s (P

AI)

; Ate

nció

n In

tegr

al a

las

En

ferm

edad

es P

reva

lent

es d

e la

Infa

ncia

(AIE

PI);

y Pl

anifi

caci

ón F

amili

ar p

ara

la m

adre

. La

inst

ituci

ón

mon

itore

a si

stem

átic

amen

te l

a ad

hesi

ón a

est

as d

irect

rices

, ana

liza

los

caso

s de

mor

talid

ad i

nfan

til y

m

orta

lidad

mat

erna

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ante

el p

uerp

erio

, y a

ctúa

con

bas

e en

los r

esul

tado

s obt

enid

os.

H.2

.4.

60

3 33E

ntre

nam

ient

o en

los l

inea

mie

ntos

de

segu

imie

nto

al b

inom

io m

adre

e

hijo

: El p

erso

nal d

e la

inst

ituci

ón

cono

ce y

apl

ica

los l

inea

mie

ntos

de

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imie

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al b

inom

io m

adre

e

hijo

, y d

eja

evid

enci

a cl

ara

de su

s ac

tuac

ione

s en

los e

xped

ient

es c

línic

os

y en

la h

isto

ria c

línic

a pe

rinat

al. D

e ig

ual m

aner

a, se

ent

rega

info

rmac

ión

rele

vant

e a

la fa

mili

a so

bre

sign

os d

e al

arm

a en

la m

adre

y e

l rec

ién

naci

do, y

se

dan

inst

rucc

ione

s par

a co

nsul

tar,

en

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nec

esar

io. A

sí m

ism

o, se

coo

rdin

an

acci

ones

con

las U

NA

P y/

o co

n la

s red

es

1. In

form

ació

n so

bre

el p

uerp

erio

, y e

l al

ta d

el re

cién

nac

ido

digi

taliz

ada

en e

l si

stem

a in

form

átic

o pe

rinat

al.

2. L

as h

isto

rias c

línic

as d

e la

s pué

rper

as

y de

los r

ecié

n na

cido

s ate

ndid

os

cont

iene

n la

info

rmac

ión

sufic

ient

e y

nece

saria

par

a de

mos

trar q

ue e

stas

di

rect

rices

se e

stán

apl

ican

do d

e m

aner

a co

rrec

ta y

com

plet

a.

3. L

as u

suar

ias a

tend

idas

reci

ben

info

rmac

ión

verb

al y

esc

rita,

con

in

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ació

n co

mpl

eta

y co

rrec

ta, s

obre

si

gnos

de

alar

ma

en la

mad

re y

el r

ecié

n na

cido

.

107

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

2: S

ER

VIC

IOS

MAT

ER

NO

-IN

FAN

TIL

ES

DE

CA

LID

AD

BA

SAD

OS

EN

EV

IDE

NC

IAE

STÁ

ND

AR

H.2

.4. S

egui

mie

nto

de P

uérp

eras

, Rec

ién

Nac

idos

y L

acta

ntes

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La m

adre

y e

l rec

ién

naci

do re

cibe

n un

a at

enci

ón c

ontin

ua, b

asad

a en

la e

vide

ncia

, que

per

mite

reco

noce

r e

inte

rven

ir pr

ecoz

men

te lo

s po

sibl

es s

igno

s de

ala

rma,

con

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e a

las

Nor

mas

Nac

iona

les

de A

tenc

ión

a la

Muj

er d

uran

te e

l Em

bara

zo, P

arto

y P

uerp

erio

y la

s N

orm

as y

Guí

as d

e A

tenc

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al R

ecié

n N

acid

o,

vige

ntes

en

el p

aís.

Para

ello

, el p

erso

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stá

debi

dam

ente

ent

rena

do y

pro

mue

ve e

l mon

itore

o es

trict

o de

l bin

omio

mad

re e

hijo

dur

ante

las

prim

eras

72

hora

s, en

coo

rdin

ació

n co

n la

s U

nida

des

de A

tenc

ión

Prim

aria

en

Salu

d (U

NA

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/o c

on la

s re

des

com

unita

rias

de a

poyo

a lo

s pr

ogra

mas

de

prom

oció

n de

la

sal

ud, y

su

post

erio

r vin

cula

ción

a lo

s pr

ogra

mas

y e

stra

tegi

as d

e pr

otec

ción

esp

ecífi

ca c

onte

nida

s en

la

s nor

mas

nac

iona

les v

igen

tes:

Lac

tanc

ia M

ater

na, A

tenc

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del R

ecié

n N

acid

o de

Alto

Rie

sgo,

Con

trol

de C

reci

mie

nto

y D

esar

rollo

, Pr

ogra

ma

Am

plia

do d

e In

mun

izac

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s (P

AI)

; Ate

nció

n In

tegr

al a

las

En

ferm

edad

es P

reva

lent

es d

e la

Infa

ncia

(AIE

PI);

y Pl

anifi

caci

ón F

amili

ar p

ara

la m

adre

. La

inst

ituci

ón

mon

itore

a si

stem

átic

amen

te l

a ad

hesi

ón a

est

as d

irect

rices

, ana

liza

los

caso

s de

mor

talid

ad i

nfan

til y

m

orta

lidad

mat

erna

dur

ante

el p

uerp

erio

, y a

ctúa

con

bas

e en

los r

esul

tado

s obt

enid

os.

H.2

.4.

60

3 4

H.2

.4.4

.(1

2 pu

ntos

)

com

unita

rias d

e ap

oyo

a lo

s pro

gram

as

de p

rom

oció

n de

la sa

lud

para

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r es

te m

onito

reo

e in

duci

r la

dem

anda

a

los p

rogr

amas

de

prot

ecci

ón e

spec

ífica

pa

ra e

l bin

omio

mad

re e

hijo

.

4. E

vide

ncia

s que

per

mita

n de

mos

trar l

a co

ordi

naci

ón d

e ac

cion

es c

on la

s UN

AP

y/o

con

las r

edes

com

unita

rias d

e ap

oyo

a lo

s pro

gram

as d

e pr

omoc

ión

de la

sa

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para

forta

lece

r est

e m

onito

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e in

duci

r la

dem

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a lo

s pro

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as d

e pr

otec

ción

esp

ecífi

ca p

ara

el b

inom

io

mad

re e

hijo

.

Mon

itore

ació

n de

l mej

oram

ient

o:

El h

ospi

tal e

valú

a tri

mes

tralm

ente

y

de m

aner

a si

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átic

a un

a m

uest

ra

repr

esen

tativ

a de

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xped

ient

es

clín

icos

de

las m

adre

s y re

cién

nac

idos

at

endi

dos d

uran

te e

l per

íodo

1. In

form

es c

onso

lidad

os d

e re

sulta

dos

de la

supe

rvis

ión

clín

ica

a la

ate

nció

n a

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adre

dur

ante

el p

uerp

erio

y a

l rec

ién

naci

do y

lact

ante

has

ta e

l prim

er a

ño,

con

anál

isis

y p

ropo

sici

ón d

e m

edid

as

perti

nent

es.

108

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

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men

to

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ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

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tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

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-Inf

antil

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RN

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EL

CU

MPL

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NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

2: S

ER

VIC

IOS

MAT

ER

NO

-IN

FAN

TIL

ES

DE

CA

LID

AD

BA

SAD

OS

EN

EV

IDE

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, Rec

ién

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y L

acta

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DPS

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VAL

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S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

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IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

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TOTA

L%

FEC

HA

:

La m

adre

y e

l rec

ién

naci

do re

cibe

n un

a at

enci

ón c

ontin

ua, b

asad

a en

la e

vide

ncia

, que

per

mite

reco

noce

r e

inte

rven

ir pr

ecoz

men

te lo

s po

sibl

es s

igno

s de

ala

rma,

con

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e a

las

Nor

mas

Nac

iona

les

de A

tenc

ión

a la

Muj

er d

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te e

l Em

bara

zo, P

arto

y P

uerp

erio

y la

s N

orm

as y

Guí

as d

e A

tenc

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al R

ecié

n N

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o,

vige

ntes

en

el p

aís.

Para

ello

, el p

erso

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stá

debi

dam

ente

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rena

do y

pro

mue

ve e

l mon

itore

o es

trict

o de

l bin

omio

mad

re e

hijo

dur

ante

las

prim

eras

72

hora

s, en

coo

rdin

ació

n co

n la

s U

nida

des

de A

tenc

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Prim

aria

en

Salu

d (U

NA

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/o c

on la

s re

des

com

unita

rias

de a

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a lo

s pr

ogra

mas

de

prom

oció

n de

la

sal

ud, y

su

post

erio

r vin

cula

ción

a lo

s pr

ogra

mas

y e

stra

tegi

as d

e pr

otec

ción

esp

ecífi

ca c

onte

nida

s en

la

s nor

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nac

iona

les v

igen

tes:

Lac

tanc

ia M

ater

na, A

tenc

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del R

ecié

n N

acid

o de

Alto

Rie

sgo,

Con

trol

de C

reci

mie

nto

y D

esar

rollo

, Pr

ogra

ma

Am

plia

do d

e In

mun

izac

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s (P

AI)

; Ate

nció

n In

tegr

al a

las

En

ferm

edad

es P

reva

lent

es d

e la

Infa

ncia

(AIE

PI);

y Pl

anifi

caci

ón F

amili

ar p

ara

la m

adre

. La

inst

ituci

ón

mon

itore

a si

stem

átic

amen

te l

a ad

hesi

ón a

est

as d

irect

rices

, ana

liza

los

caso

s de

mor

talid

ad i

nfan

til y

m

orta

lidad

mat

erna

dur

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el p

uerp

erio

, y a

ctúa

con

bas

e en

los r

esul

tado

s obt

enid

os.

H.2

.4.

60

2. In

form

es d

e la

s aud

itoría

s a lo

s cas

os

de m

orta

lidad

neo

nata

l e in

fant

il y

la

mor

talid

ad m

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uran

te e

l pue

rper

io,

con

anál

isis

de

evita

bilid

ad y

pro

posi

ción

de

las m

edid

as p

ertin

ente

s.

3. R

esul

tado

s con

solid

ados

de

los

indi

cado

res d

e co

bertu

ra d

e lo

s pr

ogra

mas

de

prot

ecci

ón e

spec

ífica

y

de o

tros i

ndic

ador

es u

tiliz

ados

por

la

inst

ituci

ón p

ara

eval

uar l

a ca

lidad

de

est

os p

rogr

amas

, con

aná

lisis

y

prop

osic

ión

de m

edid

as p

ertin

ente

s.

inm

edia

tam

ente

ant

erio

r, pa

ra v

alor

ar la

ad

hesi

ón d

el p

erso

nal a

los l

inea

mie

ntos

de

segu

imie

nto

(Guí

as d

e Su

perv

isió

n C

línic

a). A

sim

ism

o, m

ide

la c

ober

tura

de

los m

enci

onad

os p

rogr

amas

y e

stra

tegi

as

de p

rote

cció

n es

pecí

fica.

De

igua

l m

aner

a, a

naliz

a lo

s cas

os d

e m

orta

lidad

ne

onat

al e

infa

ntil

y la

mor

talid

ad

mat

erna

dur

ante

el p

uerp

erio

.

4 4

109

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

2: S

ER

VIC

IOS

MAT

ER

NO

-IN

FAN

TIL

ES

DE

CA

LID

AD

BA

SAD

OS

EN

EV

IDE

NC

IAE

STÁ

ND

AR

H.2

.4. S

egui

mie

nto

de P

uérp

eras

, Rec

ién

Nac

idos

y L

acta

ntes

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La m

adre

y e

l rec

ién

naci

do re

cibe

n un

a at

enci

ón c

ontin

ua, b

asad

a en

la e

vide

ncia

, que

per

mite

reco

noce

r e

inte

rven

ir pr

ecoz

men

te lo

s po

sibl

es s

igno

s de

ala

rma,

con

form

e a

las

Nor

mas

Nac

iona

les

de A

tenc

ión

a la

Muj

er d

uran

te e

l Em

bara

zo, P

arto

y P

uerp

erio

y la

s N

orm

as y

Guí

as d

e A

tenc

ión

al R

ecié

n N

acid

o,

vige

ntes

en

el p

aís.

Para

ello

, el p

erso

nal e

stá

debi

dam

ente

ent

rena

do y

pro

mue

ve e

l mon

itore

o es

trict

o de

l bin

omio

mad

re e

hijo

dur

ante

las

prim

eras

72

hora

s, en

coo

rdin

ació

n co

n la

s U

nida

des

de A

tenc

ión

Prim

aria

en

Salu

d (U

NA

PS) y

/o c

on la

s re

des

com

unita

rias

de a

poyo

a lo

s pr

ogra

mas

de

prom

oció

n de

la

sal

ud, y

su

post

erio

r vin

cula

ción

a lo

s pr

ogra

mas

y e

stra

tegi

as d

e pr

otec

ción

esp

ecífi

ca c

onte

nida

s en

la

s nor

mas

nac

iona

les v

igen

tes:

Lac

tanc

ia M

ater

na, A

tenc

ión

del R

ecié

n N

acid

o de

Alto

Rie

sgo,

Con

trol

de C

reci

mie

nto

y D

esar

rollo

, Pr

ogra

ma

Am

plia

do d

e In

mun

izac

ione

s (P

AI)

; Ate

nció

n In

tegr

al a

las

En

ferm

edad

es P

reva

lent

es d

e la

Infa

ncia

(AIE

PI);

y Pl

anifi

caci

ón F

amili

ar p

ara

la m

adre

. La

inst

ituci

ón

mon

itore

a si

stem

átic

amen

te l

a ad

hesi

ón a

est

as d

irect

rices

, ana

liza

los

caso

s de

mor

talid

ad i

nfan

til y

m

orta

lidad

mat

erna

dur

ante

el p

uerp

erio

, y a

ctúa

con

bas

e en

los r

esul

tado

s obt

enid

os.

H.2

.4.

H.2

.4.5

.(1

2 pu

ntos

)

60

1. A

ctas

y d

emás

evi

denc

ias q

ue

dem

uest

ran

que

la in

form

ació

n so

bre

adhe

sión

a la

s dire

ctric

es d

e se

guim

ient

o a

la m

adre

dur

ante

el p

uerp

erio

y a

l re

cién

nac

ido

y la

ctan

te d

uran

te e

l prim

er

año,

los a

nális

is d

e m

orta

lidad

infa

ntil

y m

orta

lidad

mat

erna

dur

ante

el p

uerp

erio

, lo

s ind

icad

ores

de

cobe

rtura

de

los

prog

ram

as d

e pr

otec

ción

esp

ecífi

ca y

de

más

indi

cado

res d

e ca

lidad

de

esto

s pr

ogra

mas

, est

á si

endo

util

izad

a pa

ra

adop

tar a

ccio

nes d

irigi

das a

mej

orar

la

calid

ad d

e es

tos s

ervi

cios

(est

ímul

os

a bu

enos

resu

ltado

s e in

terv

enci

ón d

e re

sulta

dos n

egat

ivos

).

Dec

isio

nes d

e m

ejor

amie

nto:

El

EGG

C, o

su e

quiv

alen

te, e

valú

a lo

s res

ulta

dos d

e la

s med

icio

nes d

e ad

hesi

ón, d

e lo

s ind

icad

ores

de

cobe

rtura

de

los p

rogr

amas

y e

stra

tegi

as d

e pr

otec

ción

esp

ecífi

ca, y

los a

nális

is

de lo

s cas

os d

e m

orta

lidad

infa

ntil

y m

orta

lidad

mat

erna

dur

ante

el p

uerp

erio

; co

n ba

se e

n es

ta in

form

ació

n, a

dopt

a e

impl

emen

ta a

ccio

nes d

irigi

das

a es

timul

ar lo

s bue

nos r

esul

tado

s y

a in

terv

enir

opor

tuna

men

te la

si

tuac

ión

iden

tifica

da, c

on e

l fin

de

mej

orar

con

tinua

men

te la

cal

idad

del

se

guim

ient

o a

las m

adre

s y la

ctan

tes

6

110

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

2: S

ER

VIC

IOS

MAT

ER

NO

-IN

FAN

TIL

ES

DE

CA

LID

AD

BA

SAD

OS

EN

EV

IDE

NC

IAE

STÁ

ND

AR

H.2

.4. S

egui

mie

nto

de P

uérp

eras

, Rec

ién

Nac

idos

y L

acta

ntes

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La m

adre

y e

l rec

ién

naci

do re

cibe

n un

a at

enci

ón c

ontin

ua, b

asad

a en

la e

vide

ncia

, que

per

mite

reco

noce

r e

inte

rven

ir pr

ecoz

men

te lo

s po

sibl

es s

igno

s de

ala

rma,

con

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e a

las

Nor

mas

Nac

iona

les

de A

tenc

ión

a la

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er d

uran

te e

l Em

bara

zo, P

arto

y P

uerp

erio

y la

s N

orm

as y

Guí

as d

e A

tenc

ión

al R

ecié

n N

acid

o,

vige

ntes

en

el p

aís.

Para

ello

, el p

erso

nal e

stá

debi

dam

ente

ent

rena

do y

pro

mue

ve e

l mon

itore

o es

trict

o de

l bin

omio

mad

re e

hijo

dur

ante

las

prim

eras

72

hora

s, en

coo

rdin

ació

n co

n la

s U

nida

des

de A

tenc

ión

Prim

aria

en

Salu

d (U

NA

PS) y

/o c

on la

s re

des

com

unita

rias

de a

poyo

a lo

s pr

ogra

mas

de

prom

oció

n de

la

sal

ud, y

su

post

erio

r vin

cula

ción

a lo

s pr

ogra

mas

y e

stra

tegi

as d

e pr

otec

ción

esp

ecífi

ca c

onte

nida

s en

la

s nor

mas

nac

iona

les v

igen

tes:

Lac

tanc

ia M

ater

na, A

tenc

ión

del R

ecié

n N

acid

o de

Alto

Rie

sgo,

Con

trol

de C

reci

mie

nto

y D

esar

rollo

, Pr

ogra

ma

Am

plia

do d

e In

mun

izac

ione

s (P

AI)

; Ate

nció

n In

tegr

al a

las

En

ferm

edad

es P

reva

lent

es d

e la

Infa

ncia

(AIE

PI);

y Pl

anifi

caci

ón F

amili

ar p

ara

la m

adre

. La

inst

ituci

ón

mon

itore

a si

stem

átic

amen

te l

a ad

hesi

ón a

est

as d

irect

rices

, ana

liza

los

caso

s de

mor

talid

ad i

nfan

til y

m

orta

lidad

mat

erna

dur

ante

el p

uerp

erio

, y a

ctúa

con

bas

e en

los r

esul

tado

s obt

enid

os.

H.2

.4.

60

62.

Evi

denc

ias d

e m

onito

reo

a la

s ac

cion

es m

enci

onad

as e

n el

num

eral

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terio

r.

dura

nte

el p

rimer

año

. Ade

más

, m

onito

rea

el c

umpl

imie

nto

de ta

les

acci

ones

.

Fort

alez

as: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

Opo

rtun

idad

es d

e M

ejor

a: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Rec

omen

daci

ones

: ___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

111

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

3: IN

TE

RC

ON

EX

IÓN

EN

RE

D E

STA

BL

EC

IDA

EST

ÁN

DA

R H

.3.1

. Sis

tem

a de

ref

eren

cia

y co

ntra

refe

renc

iaD

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EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La i

nstit

ució

n cu

enta

con

un

proc

eso

de r

efer

enci

a y

cont

ra r

efer

enci

a de

bida

men

te d

ocum

enta

do,

impl

emen

tado

y a

rmon

izad

o co

n la

s di

spos

icio

nes

vige

ntes

del

MSP

, que

le p

erm

ite c

oord

inar

acc

ione

s co

n lo

s de

más

niv

eles

y d

esem

peña

r la

s co

mpe

tenc

ias

que

le c

orre

spon

den

en e

l m

arco

del

Ser

vici

o R

egio

nal d

e Sa

lud

(SR

S). E

l pro

ceso

de

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renc

ia y

con

tra re

fere

ncia

con

tribu

ye a

gar

antiz

ar e

l acc

eso

opor

tuno

y s

egur

o de

l bin

omio

mad

re e

hijo

, y d

e la

s m

uest

ras

de la

bora

torio

, a lo

s ni

vele

s de

ate

nció

n pe

rtine

ntes

. Se

cuen

ta c

on h

erra

mie

ntas

par

a m

onito

rear

y m

ejor

ar c

ontin

uam

ente

la c

alid

ad d

el p

roce

so

de re

fere

ncia

y c

ontra

refe

renc

ia.

H.3

.1.

H.3

.1.1

.(6

pun

tos)

30

4 2

1. P

roce

so d

ocum

enta

do d

e re

fere

ncia

y

cont

ra re

fere

ncia

. El p

roce

so

está

act

ualiz

ado

y se

enc

uent

ra

perm

anen

tem

ente

dis

poni

ble,

cer

ca d

el

área

de

aten

ción

, par

a to

do e

l per

sona

l re

spon

sabl

e.

Dis

poni

bilid

ad d

el so

port

e do

cum

enta

l: La

inst

ituci

ón h

a do

cum

enta

do lo

s pro

cedi

mie

ntos

de

refe

renc

ia y

con

tra re

fere

ncia

de

usua

rios y

de

mue

stra

s, co

n en

foqu

e si

stém

ico

y de

ate

nció

n ce

ntra

da e

n el

clie

nte,

y g

aran

tiza

su re

visi

ón y

ac

tual

izac

ión

perió

dica

(com

o m

ínim

o,

cada

dos

año

s). L

os d

ocum

ento

s con

los

proc

edim

ient

os d

escr

itos s

e en

cuen

tran

perm

anen

tem

ente

dis

poni

bles

, cer

ca d

e la

s áre

as d

e tra

bajo

, par

a to

do e

l per

sona

l re

spon

sabl

e. A

dem

ás, s

e ha

n in

trodu

cido

lo

s aju

stes

est

ruct

ural

es n

eces

ario

s (p

erso

nal,

infr

aest

ruct

ura,

equ

ipos

, etc

.) pa

ra q

ue e

l pro

ceso

pue

da e

jecu

tars

e co

nfor

me

a lo

doc

umen

tado

.

2. A

l rev

isar

el p

roce

so d

ocum

enta

do, s

e ob

serv

a cl

aram

ente

que

est

e es

apl

icab

le

en la

inst

ituci

ón.

112

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

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antil

EVA

LU

AC

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EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

3: IN

TE

RC

ON

EX

IÓN

EN

RE

D E

STA

BL

EC

IDA

EST

ÁN

DA

R H

.3.1

. Sis

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a de

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eren

cia

y co

ntra

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renc

iaD

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EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La i

nstit

ució

n cu

enta

con

un

proc

eso

de r

efer

enci

a y

cont

ra r

efer

enci

a de

bida

men

te d

ocum

enta

do,

impl

emen

tado

y a

rmon

izad

o co

n la

s di

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icio

nes

vige

ntes

del

MSP

, que

le p

erm

ite c

oord

inar

acc

ione

s co

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s de

más

niv

eles

y d

esem

peña

r la

s co

mpe

tenc

ias

que

le c

orre

spon

den

en e

l m

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del

Ser

vici

o R

egio

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e Sa

lud

(SR

S). E

l pro

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de

refe

renc

ia y

con

tra re

fere

ncia

con

tribu

ye a

gar

antiz

ar e

l acc

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opor

tuno

y s

egur

o de

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omio

mad

re e

hijo

, y d

e la

s m

uest

ras

de la

bora

torio

, a lo

s ni

vele

s de

ate

nció

n pe

rtine

ntes

. Se

cuen

ta c

on h

erra

mie

ntas

par

a m

onito

rear

y m

ejor

ar c

ontin

uam

ente

la c

alid

ad d

el p

roce

so

de re

fere

ncia

y c

ontra

refe

renc

ia.

H.3

.1.

H.3

.1.2

.(6

pun

tos)

30

2 2

1. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

el

pers

onal

resp

onsa

ble

del p

roce

so d

e re

fere

ncia

y c

ontra

refe

renc

ia h

a re

cibi

do

capa

cita

ción

sobr

e lo

s pro

cedi

mie

ntos

y

dire

ctric

es q

ue le

son

aplic

able

s.

2. In

corp

orac

ión

en e

l pro

gram

a de

in

ducc

ión

y en

trena

mie

nto

del p

erso

nal

resp

onsa

ble

de la

refe

renc

ia y

con

tra

refe

renc

ia d

e lo

s pro

cedi

mie

ntos

a su

ca

rgo.

Evi

denc

ias q

ue d

emue

stra

n qu

e el

per

sona

l que

par

ticip

a en

el p

roce

so

de re

fere

ncia

y c

ontra

refe

renc

ia h

a re

cibi

do la

indu

cció

n y

el e

ntre

nam

ient

o ne

cesa

rios s

obre

los p

roce

dim

ient

os a

su

carg

o.

Des

plie

gue

del p

roce

so: T

odo

el

pers

onal

que

par

ticip

a en

el p

roce

so

de re

fere

ncia

y c

ontra

refe

renc

ia

ha re

cibi

do c

apac

itaci

ón e

n lo

s pr

oced

imie

ntos

cor

resp

ondi

ente

s, lo

s cu

ales

han

sido

inco

rpor

ados

en

el

prog

ram

a de

indu

cció

n y

entre

nam

ient

o pa

ra n

uevo

per

sona

l de

salu

d de

l ár

ea. L

as c

apac

itaci

ones

, ind

ucci

ones

y

entre

nam

ient

os m

enci

onad

os so

n do

cum

enta

dos y

eva

luad

os d

e m

aner

a si

stem

átic

a, y

en

caso

de

resu

ltado

s in

satis

fact

orio

s, se

pro

cede

en

cons

ecue

ncia

.

113

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

3: IN

TE

RC

ON

EX

IÓN

EN

RE

D E

STA

BL

EC

IDA

EST

ÁN

DA

R H

.3.1

. Sis

tem

a de

ref

eren

cia

y co

ntra

refe

renc

iaD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La i

nstit

ució

n cu

enta

con

un

proc

eso

de r

efer

enci

a y

cont

ra r

efer

enci

a de

bida

men

te d

ocum

enta

do,

impl

emen

tado

y a

rmon

izad

o co

n la

s di

spos

icio

nes

vige

ntes

del

MSP

, que

le p

erm

ite c

oord

inar

acc

ione

s co

n lo

s de

más

niv

eles

y d

esem

peña

r la

s co

mpe

tenc

ias

que

le c

orre

spon

den

en e

l m

arco

del

Ser

vici

o R

egio

nal d

e Sa

lud

(SR

S). E

l pro

ceso

de

refe

renc

ia y

con

tra re

fere

ncia

con

tribu

ye a

gar

antiz

ar e

l acc

eso

opor

tuno

y s

egur

o de

l bin

omio

mad

re e

hijo

, y d

e la

s m

uest

ras

de la

bora

torio

, a lo

s ni

vele

s de

ate

nció

n pe

rtine

ntes

. Se

cuen

ta c

on h

erra

mie

ntas

par

a m

onito

rear

y m

ejor

ar c

ontin

uam

ente

la c

alid

ad d

el p

roce

so

de re

fere

ncia

y c

ontra

refe

renc

ia.

H.3

.1.

H.3

.1.2

.(6

pun

tos)

H.3

.1.3

.(6

pun

tos)

30

1 1 4

3. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

las c

apac

itaci

ones

, ind

ucci

ones

y

entre

nam

ient

os so

bre

esto

s tem

as h

an

sido

eva

luad

os.

4. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

si la

s ev

alua

cion

es h

an si

do in

satis

fact

oria

s, se

ha

refo

rzad

o el

con

teni

do y

se

ha re

petid

o la

eva

luac

ión

hast

a su

ap

roba

ción

.

Eje

cuci

ón p

ertin

ente

del

pro

ceso

: El

pers

onal

que

par

ticip

a en

el p

roce

so d

e re

fere

ncia

y c

ontra

refe

renc

ia a

plic

a si

stem

átic

amen

te lo

s pro

cedi

mie

ntos

do

cum

enta

dos y

gen

era

los r

egis

tros y

de

más

pro

duct

os e

n el

los m

enci

onad

os.

Ade

más

, reg

istra

lo p

ertin

ente

en

los

corr

espo

ndie

ntes

1. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

el

proc

eso

de re

fere

ncia

y c

ontra

refe

renc

ia

se e

stá

lleva

ndo

a ca

bo c

onfo

rme

a lo

do

cum

enta

do (r

egis

tros f

ísic

os y

/o b

ases

de

dat

os a

ctua

lizad

os y

ord

enad

os c

on

resp

ecto

a la

rem

isió

n de

usu

ario

s).

114

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

3: IN

TE

RC

ON

EX

IÓN

EN

RE

D E

STA

BL

EC

IDA

EST

ÁN

DA

R H

.3.1

. Sis

tem

a de

ref

eren

cia

y co

ntra

refe

renc

iaD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La i

nstit

ució

n cu

enta

con

un

proc

eso

de r

efer

enci

a y

cont

ra r

efer

enci

a de

bida

men

te d

ocum

enta

do,

impl

emen

tado

y a

rmon

izad

o co

n la

s di

spos

icio

nes

vige

ntes

del

MSP

, que

le p

erm

ite c

oord

inar

acc

ione

s co

n lo

s de

más

niv

eles

y d

esem

peña

r la

s co

mpe

tenc

ias

que

le c

orre

spon

den

en e

l m

arco

del

Ser

vici

o R

egio

nal d

e Sa

lud

(SR

S). E

l pro

ceso

de

refe

renc

ia y

con

tra re

fere

ncia

con

tribu

ye a

gar

antiz

ar e

l acc

eso

opor

tuno

y s

egur

o de

l bin

omio

mad

re e

hijo

, y d

e la

s m

uest

ras

de la

bora

torio

, a lo

s ni

vele

s de

ate

nció

n pe

rtine

ntes

. Se

cuen

ta c

on h

erra

mie

ntas

par

a m

onito

rear

y m

ejor

ar c

ontin

uam

ente

la c

alid

ad d

el p

roce

so

de re

fere

ncia

y c

ontra

refe

renc

ia.

H.3

.1.

H.3

.14.

(6 p

unto

s)

30

2. L

os e

xped

ient

es c

línic

os d

e lo

s us

uario

s ref

erid

os c

ontie

nen

info

rmac

ión

clar

a so

bre

los m

otiv

os d

e la

refe

renc

ia y

la

s con

dici

ones

clín

icas

del

usu

ario

.2 3 3

Aud

itorí

a de

l pro

ceso

: La

inst

ituci

ón

cuen

ta c

on m

ecan

ism

os si

stem

átic

os

para

eva

luar

la a

dhes

ión

del p

erso

nal

al p

roce

so d

e re

fere

ncia

y c

ontra

re

fere

ncia

, y p

ara

med

ir ot

ras v

aria

bles

de

cal

idad

del

pro

ceso

, ade

más

de

la

supe

rvis

ión

y an

ális

is c

onju

nto

de lo

s ev

ento

s adv

erso

s rel

acio

nado

s con

el

mis

mo,

ent

re e

l hos

pita

l reg

iona

l/na

cion

al y

los e

stab

leci

mie

ntos

de

la

regi

ón, s

i apl

ica.

1. E

vide

ncia

s que

per

mita

n de

mos

trar l

a ex

iste

ncia

de

mec

anis

mos

inst

ituci

onal

es

sist

emát

icos

par

a ev

alua

r la

adhe

sión

de

l per

sona

l res

pons

able

del

pro

ceso

de

refe

renc

ia y

con

tra re

fere

ncia

a su

s pr

oced

imie

ntos

(aud

itoría

s int

erna

s, su

perv

isió

n, e

tc.).

2. In

dica

dore

s for

mal

men

te a

dopt

ados

, co

n ev

iden

cias

de

segu

imie

nto

perió

dico

(g

ráfic

os d

e lín

ea) q

ue p

erm

itan

dem

ostra

r el m

ejor

amie

nto

del p

roce

so

de re

fere

ncia

y c

ontra

refe

renc

ia.

115

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

3: IN

TE

RC

ON

EX

IÓN

EN

RE

D E

STA

BL

EC

IDA

EST

ÁN

DA

R H

.3.1

. Sis

tem

a de

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eren

cia

y co

ntra

refe

renc

iaD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La i

nstit

ució

n cu

enta

con

un

proc

eso

de r

efer

enci

a y

cont

ra r

efer

enci

a de

bida

men

te d

ocum

enta

do,

impl

emen

tado

y a

rmon

izad

o co

n la

s di

spos

icio

nes

vige

ntes

del

MSP

, que

le p

erm

ite c

oord

inar

acc

ione

s co

n lo

s de

más

niv

eles

y d

esem

peña

r la

s co

mpe

tenc

ias

que

le c

orre

spon

den

en e

l m

arco

del

Ser

vici

o R

egio

nal d

e Sa

lud

(SR

S). E

l pro

ceso

de

refe

renc

ia y

con

tra re

fere

ncia

con

tribu

ye a

gar

antiz

ar e

l acc

eso

opor

tuno

y s

egur

o de

l bin

omio

mad

re e

hijo

, y d

e la

s m

uest

ras

de la

bora

torio

, a lo

s ni

vele

s de

ate

nció

n pe

rtine

ntes

. Se

cuen

ta c

on h

erra

mie

ntas

par

a m

onito

rear

y m

ejor

ar c

ontin

uam

ente

la c

alid

ad d

el p

roce

so

de re

fere

ncia

y c

ontra

refe

renc

ia.

H.3

.1.

H.3

.1.5

.(6

pun

tos)

30

1. A

ctas

y d

emás

evi

denc

ias d

e ad

opci

ón

de a

ccio

nes d

irigi

das a

mej

orar

el

proc

eso

de re

fere

ncia

y c

ontra

refe

renc

ia

(est

ímul

os a

bue

nos r

esul

tado

s y/o

in

terv

enci

ón d

e re

sulta

dos n

egat

ivos

)

2. E

vide

ncia

s de

mon

itore

o a

las

acci

ones

men

cion

adas

en

el n

umer

al

ante

rior.

Dec

isio

nes d

e m

ejor

amie

nto:

El E

quip

o G

eren

cial

y d

e G

estió

n de

l C

ambi

o, o

su e

quiv

alen

te, a

naliz

a lo

s re

sulta

dos d

e lo

s ind

icad

ores

de

calid

ad

y de

más

info

rmes

de

eval

uaci

ón d

el

proc

eso

de re

fere

ncia

y c

ontra

refe

renc

ia.

Con

bas

e en

est

a in

form

ació

n, a

ccio

nes

dirig

idas

a e

stim

ular

los b

ueno

s re

sulta

dos y

a in

terv

enir

opor

tuna

men

te

la si

tuac

ión

iden

tifica

da, c

on e

l fin

de

mej

orar

con

tinua

men

te e

l des

empe

ño

del p

roce

so d

e re

fere

ncia

y c

ontra

re

fere

ncia

. Ade

más

, mon

itore

a el

cu

mpl

imie

nto

de ta

les a

ccio

nes.

3 3

116

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

3: IN

TE

RC

ON

EX

IÓN

EN

RE

D E

STA

BL

EC

IDA

EST

ÁN

DA

R H

.3.1

. Sis

tem

a de

ref

eren

cia

y co

ntra

refe

renc

iaD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La i

nstit

ució

n cu

enta

con

un

proc

eso

de r

efer

enci

a y

cont

ra r

efer

enci

a de

bida

men

te d

ocum

enta

do,

impl

emen

tado

y a

rmon

izad

o co

n la

s di

spos

icio

nes

vige

ntes

del

MSP

, que

le p

erm

ite c

oord

inar

acc

ione

s co

n lo

s de

más

niv

eles

y d

esem

peña

r la

s co

mpe

tenc

ias

que

le c

orre

spon

den

en e

l m

arco

del

Ser

vici

o R

egio

nal d

e Sa

lud

(SR

S). E

l pro

ceso

de

refe

renc

ia y

con

tra re

fere

ncia

con

tribu

ye a

gar

antiz

ar e

l acc

eso

opor

tuno

y s

egur

o de

l bin

omio

mad

re e

hijo

, y d

e la

s m

uest

ras

de la

bora

torio

, a lo

s ni

vele

s de

ate

nció

n pe

rtine

ntes

. Se

cuen

ta c

on h

erra

mie

ntas

par

a m

onito

rear

y m

ejor

ar c

ontin

uam

ente

la c

alid

ad d

el p

roce

so

de re

fere

ncia

y c

ontra

refe

renc

ia.

H.3

.1.

30

Fort

alez

as: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

Opo

rtun

idad

es d

e M

ejor

a: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Rec

omen

daci

ones

: ___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

117

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

4: IN

FRA

EST

RU

CT

UR

A B

ASI

CA

HA

BIL

ITA

DA

EST

ÁN

DA

R H

.4.1

. Cum

plim

ient

o de

con

dici

ones

bás

icas

de

habi

litac

ión

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La in

stitu

ción

ha r

ealiz

ado

una a

utoe

valu

ació

n de

talla

da d

el cu

mpl

imie

nto

de lo

s req

uisi

tos d

e hab

ilita

ción

es

tabl

ecid

os p

or la

Dire

cció

n G

ener

al d

e H

abili

taci

ón y

Acr

edita

ción

(D

GH

A)

del M

SP, c

onfo

rme

al

regl

amen

to N

º 113

8-03

y a

las

norm

as o

dis

posi

cion

es q

ue c

ompl

emen

ten,

lo m

odifi

quen

o s

ustit

uyan

. A

par

tir d

e la

aut

oeva

luac

ión

y de

las r

ecom

enda

cion

es d

e m

ejor

a em

anad

as d

esde

la D

GH

A, e

l hos

pita

l ha

dis

eñad

o y

ejec

utad

o un

pla

n de

mej

ora

que

le h

a pe

rmiti

do c

erra

r, de

man

era

prio

ritar

ia, t

odas

las

brec

has q

ue re

pres

enta

n rie

sgos

par

a la

pre

stac

ión

de lo

s ser

vici

os d

e sa

lud

a la

pob

laci

ón, c

on é

nfas

is e

n la

ate

nció

n m

ater

no in

fant

il.

H.4

.1.

H.4

.1.1

.(6

pun

tos)

H.4

.1.2

.(6

pun

tos)

30

Aut

oeva

luac

ión

y pl

anea

ción

: La

inst

ituci

ón h

a co

nduc

ido

un e

jerc

icio

si

stem

átic

o de

aut

oeva

luac

ión

del

cum

plim

ient

o de

los r

equi

sito

s de

habi

litac

ión

cont

enid

os e

n la

nor

mat

iva

vige

nte.

1. In

form

e de

talla

do d

e au

toev

alua

ción

de

l cum

plim

ient

o de

los r

equi

sito

s de

habi

litac

ión.

2. R

epor

te d

e re

com

enda

cion

es d

e m

ejor

a em

anad

as d

esde

la D

GH

A.

3 3 33

1. P

lan

de m

ejor

a co

n br

echa

s id

entifi

cada

s y se

lecc

ión

de la

s pr

iorit

aria

s en

func

ión

de su

apo

rte a

l cu

idad

o m

ater

no in

fant

il.

2. E

l pla

n de

mej

ora

elab

orad

o in

corp

ora

tant

o la

s bre

chas

det

ecta

das d

uran

te la

au

toev

alua

ción

, com

o la

s ide

ntifi

cada

s en

el re

porte

de

la D

GH

A.

Form

ulac

ión

del p

lan

de m

ejor

a:

Con

bas

e en

la a

utoe

valu

ació

n re

aliz

ada

y en

las r

ecom

enda

cion

es

de m

ejor

a em

anad

as d

esde

la D

GH

A,

el h

ospi

tal h

a fo

rmul

ado

un p

lan

de

mej

ora

enca

min

ado

a ce

rrar

, de

man

era

prio

ritar

ia, l

as b

rech

as q

ue re

pres

enta

n rie

sgos

par

a la

pre

stac

ión

de lo

s se

rvic

ios d

e sa

lud

a la

pob

laci

ón, c

on

énfa

sis e

n la

ate

nció

n m

ater

no in

fant

il,

de m

aner

a qu

e se

alc

ance

a c

erra

r la

118

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

4: IN

FRA

EST

RU

CT

UR

A B

ASI

CA

HA

BIL

ITA

DA

EST

ÁN

DA

R H

.4.1

. Cum

plim

ient

o de

con

dici

ones

bás

icas

de

habi

litac

ión

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La in

stitu

ción

ha r

ealiz

ado

una a

utoe

valu

ació

n de

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da d

el cu

mpl

imie

nto

de lo

s req

uisi

tos d

e hab

ilita

ción

es

tabl

ecid

os p

or la

Dire

cció

n G

ener

al d

e H

abili

taci

ón y

Acr

edita

ción

(D

GH

A)

del M

SP, c

onfo

rme

al

regl

amen

to N

º 113

8-03

y a

las

norm

as o

dis

posi

cion

es q

ue c

ompl

emen

ten,

lo m

odifi

quen

o s

ustit

uyan

. A

par

tir d

e la

aut

oeva

luac

ión

y de

las r

ecom

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cion

es d

e m

ejor

a em

anad

as d

esde

la D

GH

A, e

l hos

pita

l ha

dis

eñad

o y

ejec

utad

o un

pla

n de

mej

ora

que

le h

a pe

rmiti

do c

erra

r, de

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era

prio

ritar

ia, t

odas

las

brec

has q

ue re

pres

enta

n rie

sgos

par

a la

pre

stac

ión

de lo

s ser

vici

os d

e sa

lud

a la

pob

laci

ón, c

on é

nfas

is e

n la

ate

nció

n m

ater

no in

fant

il.

H.4

.1.

30

6 3

tota

lidad

de

las b

rech

as id

entifi

cada

s co

mo

prio

ritar

ias,

dent

ro d

el p

lazo

ot

orga

do p

or la

hab

ilita

ción

pro

visi

onal

.

H.4

.1.3

.(6

pun

tos)

H.4

.1.4

.(6

pun

tos)

Eje

cuci

ón d

el p

lan

de m

ejor

a: E

l ho

spita

l ha

logr

ado

(o lo

grar

á) c

erra

r la

s bre

chas

iden

tifica

das,

dent

ro d

e lo

s pl

azos

est

able

cido

s por

la h

abili

taci

ón

prov

isio

nal.

1. E

vide

ncia

de

las a

ccio

nes

corr

ectiv

as a

los s

ervi

cios

no

conf

orm

e en

cont

rado

s, to

man

do e

n co

nsid

erac

ión

las o

bser

vaci

ones

y o

portu

nida

des

de m

ejor

a, p

ara

el c

ierr

e de

las

brec

has i

dent

ifica

das,

dent

ro d

e lo

s pl

azos

est

able

cido

s en

la h

abili

taci

ón

prov

isio

nal.

Segu

imie

nto

al p

lan

de m

ejor

a:

La in

stitu

ción

apl

ica

mec

anis

mos

si

stem

átic

os, d

irigi

dos a

vel

ar p

or

el c

umpl

imie

nto

perm

anen

te d

e lo

s re

quis

itos d

e ha

bilit

ació

n. A

dem

ás,

1. E

vide

ncia

s de

segu

imie

nto

perió

dico

(c

omo

mín

imo

sem

estra

l) qu

e pe

rmita

n de

mos

trar q

ue la

inst

ituci

ón e

stá

com

prom

etid

a co

n el

cum

plim

ient

o pe

rman

ente

de

los r

equi

sito

s de

habi

litac

ión.

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

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IÓN

EX

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A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

4: IN

FRA

EST

RU

CT

UR

A B

ASI

CA

HA

BIL

ITA

DA

EST

ÁN

DA

R H

.4.1

. Cum

plim

ient

o de

con

dici

ones

bás

icas

de

habi

litac

ión

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La in

stitu

ción

ha r

ealiz

ado

una a

utoe

valu

ació

n de

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da d

el cu

mpl

imie

nto

de lo

s req

uisi

tos d

e hab

ilita

ción

es

tabl

ecid

os p

or la

Dire

cció

n G

ener

al d

e H

abili

taci

ón y

Acr

edita

ción

(D

GH

A)

del M

SP, c

onfo

rme

al

regl

amen

to N

º 113

8-03

y a

las

norm

as o

dis

posi

cion

es q

ue c

ompl

emen

ten,

lo m

odifi

quen

o s

ustit

uyan

. A

par

tir d

e la

aut

oeva

luac

ión

y de

las r

ecom

enda

cion

es d

e m

ejor

a em

anad

as d

esde

la D

GH

A, e

l hos

pita

l ha

dis

eñad

o y

ejec

utad

o un

pla

n de

mej

ora

que

le h

a pe

rmiti

do c

erra

r, de

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era

prio

ritar

ia, t

odas

las

brec

has q

ue re

pres

enta

n rie

sgos

par

a la

pre

stac

ión

de lo

s ser

vici

os d

e sa

lud

a la

pob

laci

ón, c

on é

nfas

is e

n la

ate

nció

n m

ater

no in

fant

il.

H.4

.1.

30

ha id

entifi

cado

pos

ible

s mej

oras

ad

icio

nale

s, qu

e ap

oyen

la m

ejor

a de

la

segu

ridad

de

sus s

ervi

cios

con

énf

asis

en

la a

tenc

ión

al b

inom

io m

adre

e h

ijo.

3 6

2. E

vide

ncia

s de

actu

aliz

ació

n de

l pla

n de

mej

ora

que

perm

itan

dem

ostra

r que

, un

a ve

z ce

rrad

as la

s bre

chas

prio

ritar

ias,

se e

stá

avan

zand

o en

el c

umpl

imie

nto

de lo

s dem

ás re

quis

itos d

e ha

bilit

ació

n,

con

énfa

sis e

n la

mej

ora

de la

ate

nció

n al

bi

nom

io m

adre

e h

ijo.

H.4

.1.5

.(6

pun

tos)

1. E

vide

ncia

s de

actu

aliz

ació

n de

l pla

n de

mej

ora

que

perm

itan

dem

ostra

r que

, un

a ve

z cu

mpl

idos

todo

s los

requ

isito

s de

hab

ilita

ción

, se

está

n in

trodu

cien

do

mej

oras

adi

cion

ales

, que

con

tribu

yen

a br

inda

r ate

ncio

nes m

ás se

gura

s al

bino

mio

mad

re e

hijo

.

Cie

rre

de c

iclo

: El e

quip

o ge

renc

ial y

de

ges

tión

del c

ambi

o, o

su e

quiv

alen

te,

ha p

rioriz

ado

e im

plem

enta

do m

ejor

as

adic

iona

les q

ue p

ueda

n co

nsid

erar

se

com

o m

ejor

es p

ráct

icas

en

cuan

to

cont

ribuy

en a

mej

orar

la se

gurid

ad d

e la

at

enci

ón a

l bin

omio

mad

re e

hijo

.

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

EST

ÁN

DA

R H

.4.1

. Cum

plim

ient

o de

con

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habi

litac

ión

DPS

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VAL

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CÓ

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STÁ

ND

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R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

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:

La in

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ción

(D

GH

A)

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SP, c

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rme

al

regl

amen

to N

º 113

8-03

y a

las

norm

as o

dis

posi

cion

es q

ue c

ompl

emen

ten,

lo m

odifi

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o s

ustit

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oeva

luac

ión

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ecom

enda

cion

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e m

ejor

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anad

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GH

A, e

l hos

pita

l ha

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utad

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pla

n de

mej

ora

que

le h

a pe

rmiti

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erra

r, de

man

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ritar

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odas

las

brec

has q

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pres

enta

n rie

sgos

par

a la

pre

stac

ión

de lo

s ser

vici

os d

e sa

lud

a la

pob

laci

ón, c

on é

nfas

is e

n la

ate

nció

n m

ater

no in

fant

il.

H.4

.1.

30

Fort

alez

as: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

Opo

rtun

idad

es d

e M

ejor

a: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Rec

omen

daci

ones

: ___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

121

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

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Ele

men

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Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

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Exc

elen

cia

Mat

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-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

5: M

ED

IO A

MB

IEN

TE

PR

ESE

RVA

DO

EST

ÁN

DA

R H

.5.1

. Ges

tión

del r

iesg

o y

bios

egur

idad

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La in

stitu

ción

cue

nta

con

un p

rogr

ama

esta

blec

ido

para

el m

ejor

amie

nto

cont

inuo

de

la b

iose

gurid

ad,

el c

ual s

e co

nstru

ye y

act

ualiz

a pe

riódi

cam

ente

, a p

artir

de

los

riesg

os e

spec

ífico

s id

entifi

cado

s po

r un

eq

uipo

pre

viam

ente

cap

acita

do e

n es

ta m

ater

ia.

H.5

.1.

90

4 7

H.5

.1.1

.(1

8 pu

ntos

)E

stru

ctur

a bá

sica

par

a la

bi

oseg

urid

ad: L

a in

stitu

ción

cue

nta

con

un c

omité

de

bios

egur

idad

y a

mbi

ente

fo

rmal

men

te c

onst

ituid

o y

oper

ando

, y

con

pers

onal

cap

acita

do e

n to

dos l

os

proc

esos

de

bios

egur

idad

. En

uso

de e

sta

y de

otra

s her

ram

ient

as, s

i fue

ra e

l cas

o,

form

ula

y ac

tual

iza

perió

dica

men

te u

n di

agnó

stic

o si

tuac

iona

l que

incl

uye

sus

prin

cipa

les b

rech

as e

stru

ctur

ales

y d

e pr

oces

os e

n m

ater

ia d

e bi

oseg

urid

ad.

1. A

cta

cons

titut

iva

o es

tatu

tos d

el

com

ité d

e bi

oseg

urid

ad y

am

bien

te, c

on

iden

tifica

ción

de

las f

unci

ones

de

sus

mie

mbr

os.

2. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

los

mie

mbr

os d

el c

omité

han

reci

bido

ca

paci

taci

ón e

n to

dos l

os a

spec

tos d

e la

bio

segu

ridad

(map

as d

e rie

sgo

de la

s ár

eas c

rític

as: u

rgen

cias

, lab

orat

orio

, sa

la d

e pa

rtos,

ciru

gía

y es

teril

izac

ión;

se

gurid

ad d

el p

acie

nte,

pre

cauc

ione

s un

iver

sale

s de

bios

egur

idad

, dire

ctric

es

sobr

e hi

gien

e de

man

os, l

inea

mie

ntos

so

bre

limpi

eza,

des

cont

amin

ació

n y

desi

nfec

ción

, pro

gram

a de

5S,

ent

re

otro

s).

122

1. P

lan

de fo

rtale

cim

ient

o de

la

bios

egur

idad

en

la in

stitu

ción

que

pe

rmite

inte

rven

ir la

s prin

cipa

les b

rech

as

iden

tifica

das d

uran

te e

l dia

gnós

tico.

1. E

vide

ncia

s de

ejec

ució

n y

segu

imie

nto

del p

lan

de fo

rtale

cim

ient

o de

la

bios

egur

idad

(eje

mpl

os: m

emor

ias d

e ca

paci

taci

ones

real

izad

as c

on a

gend

as y

lis

tado

s de

parti

cipa

ntes

, reg

istro

grá

fico

de a

decu

acio

nes r

ealiz

adas

, evi

denc

ias

de v

acun

ació

n de

l per

sona

l con

tra

Hep

atiti

s B y

DT)

.

Form

ulac

ión

de u

n pl

an d

e fo

rtal

ecim

ient

o de

la b

iose

guri

dad:

C

on b

ase

en e

l dia

gnós

tico

real

izad

o,

la in

stitu

ción

ha

form

ulad

o un

pla

n de

trab

ajo

dirig

ido

a in

crem

enta

r, co

n en

foqu

e pr

oact

ivo,

los n

ivel

es d

e bi

oseg

urid

ad e

n la

org

aniz

ació

n.

Eje

cuci

ón d

el p

lan

de fo

rtal

ecim

ient

o de

la b

iose

guri

dad:

La

inst

ituci

ón

ejec

uta

el p

lan

de fo

rtale

cim

ient

o de

la

bio

segu

ridad

, el c

ual d

ebe

incl

uir,

entre

otra

s acc

ione

s, la

cap

acita

ción

de

l per

sona

l, la

ade

cuac

ión

y/o

repa

raci

ón d

e eq

uipo

s y á

reas

crít

icas

pa

ra la

bio

segu

ridad

; la

limpi

eza,

cl

asifi

caci

ón, r

otul

ació

n y

orga

niza

ción

de

toda

s las

áre

as, l

a se

ñaliz

ació

n de

zo

nas c

rític

as c

on lo

s sím

bolo

s de

riesg

o, la

form

ulac

ión

de u

n m

anua

l de

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egur

idad

que

incl

uye

un c

apítu

lo

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

5: M

ED

IO A

MB

IEN

TE

PR

ESE

RVA

DO

EST

ÁN

DA

R H

.5.1

. Ges

tión

del r

iesg

o y

bios

egur

idad

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La in

stitu

ción

cue

nta

con

un p

rogr

ama

esta

blec

ido

para

el m

ejor

amie

nto

cont

inuo

de

la b

iose

gurid

ad,

el c

ual s

e co

nstru

ye y

act

ualiz

a pe

riódi

cam

ente

, a p

artir

de

los

riesg

os e

spec

ífico

s id

entifi

cado

s po

r un

eq

uipo

pre

viam

ente

cap

acita

do e

n es

ta m

ater

ia.

H.5

.1.

90

H.5

.1.2

.(1

8 pu

ntos

)

H.5

.1.3

.(1

8 pu

ntos

)

18 4 4

2. M

anua

l de

bios

egur

idad

, bas

ado

en e

vide

ncia

, que

incl

uye

un c

apítu

lo

sobr

e lim

piez

a, d

esco

ntam

inac

ión

y de

sinf

ecci

ón.

123

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

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EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

5: M

ED

IO A

MB

IEN

TE

PR

ESE

RVA

DO

EST

ÁN

DA

R H

.5.1

. Ges

tión

del r

iesg

o y

bios

egur

idad

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La in

stitu

ción

cue

nta

con

un p

rogr

ama

esta

blec

ido

para

el m

ejor

amie

nto

cont

inuo

de

la b

iose

gurid

ad,

el c

ual s

e co

nstru

ye y

act

ualiz

a pe

riódi

cam

ente

, a p

artir

de

los

riesg

os e

spec

ífico

s id

entifi

cado

s po

r un

eq

uipo

pre

viam

ente

cap

acita

do e

n es

ta m

ater

ia.

H.5

.1.

90

2. E

vide

ncia

s de

aplic

ació

n de

las

guía

s de

supe

rvis

ión,

con

resu

ltado

s co

nsol

idad

os.

3. R

esul

tado

s con

solid

ados

de

indi

cado

res q

ue p

erm

iten

med

ir la

efi

caci

a de

las a

ccio

nes e

mpr

endi

das

(mej

oras

en

la se

gurid

ad d

el p

acie

nte,

re

ducc

ión

en a

ccid

ente

s de

riesg

o bi

ológ

ico,

ent

re o

tros)

.

1. A

ctas

y d

emás

evi

denc

ias q

ue

dem

uest

ran

que

la in

form

ació

n so

bre

adhe

sión

a la

s dire

ctric

es d

e bi

oseg

urid

ad

y lo

s ind

icad

ores

de

efica

cia

de la

s ac

cion

es e

mpr

endi

das e

stá

sien

do

utili

zada

par

a ad

opta

r acc

ione

s diri

gida

s a

mej

orar

la b

iose

gurid

ad

Dec

isio

nes d

e m

ejor

amie

nto

cont

inuo

: El

Com

ité d

e B

iose

gurid

ad y

Am

bien

te

adop

ta e

impl

emen

ta a

ccio

nes d

irigi

das

a es

timul

ar lo

s bue

nos r

esul

tado

s y a

in

terv

enir

opor

tuna

men

te lo

s hal

lazg

os

deriv

ados

del

segu

imie

nto

al p

lan

de

forta

leci

mie

nto

de la

bio

segu

ridad

,

H.5

.1.4

.(1

8 pu

ntos

)

H.5

.1.5

.(1

8 pu

ntos

)

Segu

imie

nto

al p

lan

de fo

rtal

ecim

ient

o de

la b

iose

guri

dad:

La

inst

ituci

ón

cuen

ta c

on m

ecan

ism

os p

ara

dar

segu

imie

nto

perió

dico

al p

lan

de

forta

leci

mie

nto

y pa

ra m

edir

la

adhe

sión

del

per

sona

l a la

s con

duct

as d

e bi

oseg

urid

ad. D

e ig

ual m

aner

a, d

ispo

ne

de in

dica

dore

s par

a m

edir

la e

ficac

ia d

e la

s acc

ione

s em

pren

dida

s.

1. E

vide

ncia

s de

revi

sión

y se

guim

ient

o al

pla

n de

forta

leci

mie

nto

de la

bi

oseg

urid

ad.

7 7 4 9

124

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

5: M

ED

IO A

MB

IEN

TE

PR

ESE

RVA

DO

EST

ÁN

DA

R H

.5.1

. Ges

tión

del r

iesg

o y

bios

egur

idad

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La in

stitu

ción

cue

nta

con

un p

rogr

ama

esta

blec

ido

para

el m

ejor

amie

nto

cont

inuo

de

la b

iose

gurid

ad,

el c

ual s

e co

nstru

ye y

act

ualiz

a pe

riódi

cam

ente

, a p

artir

de

los

riesg

os e

spec

ífico

s id

entifi

cado

s po

r un

eq

uipo

pre

viam

ente

cap

acita

do e

n es

ta m

ater

ia.

H.5

.1.

90

de la

s med

icio

nes d

e ad

hesi

ón y

de

otro

s ind

icad

ores

, con

el fi

n de

mej

orar

co

ntin

uam

ente

el d

esem

peño

de

dich

os p

roce

sos.

Ade

más

, mon

itore

a el

cum

plim

ient

o de

tale

s acc

ione

s con

m

iras a

la e

xcel

enci

a.

en la

inst

ituci

ón (e

stím

ulos

a b

ueno

s re

sulta

dos e

inte

rven

ción

de

resu

ltado

s ne

gativ

os).

2. E

vide

ncia

s de

mon

itore

o a

las

acci

ones

men

cion

adas

en

el n

umer

al

ante

rior.

9

Fort

alez

as: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

Opo

rtun

idad

es d

e M

ejor

a: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Rec

omen

daci

ones

: ___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

125

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

5: M

ED

IO A

MB

IEN

TE

PR

ESE

RVA

DO

EST

ÁN

DA

R H

.5.2

. Ges

tión

Inte

gral

de

Des

echo

s y R

esid

uos S

ólid

os H

ospi

tala

rios

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La in

stitu

ción

cue

nta

con

un p

rogr

ama

de g

estió

n in

tegr

al d

e de

sech

os y

resi

duos

sól

idos

hos

pita

lario

s co

mpr

omet

ido c

on el

med

io am

bien

te; a

dem

ás, e

stá d

iseñ

ado y

gere

ncia

do co

n un e

nfoq

ue de

mej

oram

ient

o co

ntin

uo.

H.5

.2.

H.5

.2.1

.(1

8 pu

ntos

)

90

Dia

gnós

tico

sani

tari

o so

bre

la g

estió

n in

tegr

al d

e lo

s res

iduo

s sól

idos

ho

spita

lari

os: L

a in

stitu

ción

cue

nta

con

un d

iagn

óstic

o sa

nita

rio so

bre

la g

estió

n in

tegr

al d

e lo

s des

echo

s só

lidos

hos

pita

lario

s, qu

e in

cluy

e la

cl

asifi

caci

ón, c

omo

pelig

roso

s o n

o pe

ligro

sos,

de to

dos l

os re

sidu

os só

lidos

qu

e pr

oduc

e, lo

s tip

os y

can

tidad

es d

e re

cipi

ente

s req

uerid

os p

ara

su c

orre

cto

man

ejo,

las n

eces

idad

es d

e ca

paci

taci

ón

del p

erso

nal,

adec

uaci

ón d

e la

pla

nta

físic

a, se

ñaliz

ació

n de

las á

reas

y, e

n ge

nera

l, lo

s aju

stes

que

deb

en h

acer

se

en m

ater

ia d

e ge

stió

n in

tern

a, g

estió

n ex

tern

a y

disp

osic

ión

final

de

dich

os

resi

duos

, con

un

enfo

que

de c

ompr

omis

o am

bien

tal.

1. D

iagn

óstic

o sa

nita

rio so

bre

la

gest

ión

inte

gral

de

los d

esec

hos

sólid

os h

ospi

tala

rios,

que

cum

ple

con

las c

arac

terís

ticas

y c

onte

nido

s es

tabl

ecid

os e

n el

subc

riter

io H

.5.2

.1.,

y co

n ev

iden

cias

de

la si

tuac

ión

inic

ial a

in

terv

enir

(reg

istro

grá

fico

y ap

licac

ión

de in

stru

men

tos d

iagn

óstic

os).

9 92.

Evi

denc

ias d

e la

soci

aliz

ació

n de

es

te d

iagn

óstic

o co

n el

per

sona

l de

la

inst

ituci

ón.

126

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

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EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

5: M

ED

IO A

MB

IEN

TE

PR

ESE

RVA

DO

EST

ÁN

DA

R H

.5.2

. Ges

tión

Inte

gral

de

Des

echo

s y R

esid

uos S

ólid

os H

ospi

tala

rios

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La in

stitu

ción

cue

nta

con

un p

rogr

ama

de g

estió

n in

tegr

al d

e de

sech

os y

resi

duos

sól

idos

hos

pita

lario

s co

mpr

omet

ido c

on el

med

io am

bien

te; a

dem

ás, e

stá d

iseñ

ado y

gere

ncia

do co

n un e

nfoq

ue de

mej

oram

ient

o co

ntin

uo.

H.5

.2.

90

H.5

.2.2

.(1

8 pu

ntos

)

H.5

.2.3

.(1

8 pu

ntos

)

9 9 4 4

1. P

lan

de G

estió

n In

tegr

al d

e lo

s R

esid

uos S

ólid

os H

ospi

tala

rios,

en

el c

ual s

e pr

ioriz

an y

det

erm

inan

las

activ

idad

es q

ue e

jecu

tará

, con

pla

zos y

fe

chas

pre

ciso

s.

Form

ulac

ión

de u

n Pl

an d

e G

estió

n In

tegr

al d

e lo

s Res

iduo

s Sól

idos

H

ospi

tala

rios

(PG

IRSH

): C

on b

ase

en

el d

iagn

óstic

o re

aliz

ado,

la in

stitu

ción

ha

form

ulad

o un

pla

n de

ges

tión

en

el c

ual s

e pr

ioriz

an y

det

erm

inan

la

s act

ivid

ades

que

eje

cuta

rá, c

on

plaz

os y

fech

as p

reci

sos.

De

igua

l m

aner

a, h

a de

sarr

olla

do u

n m

anua

l de

proc

edim

ient

os e

n el

cua

l se

adop

tan

dire

ctric

es c

lara

s sob

re la

segr

egac

ión

de

los r

esid

uos d

esde

la fu

ente

, su

trasl

ado

inte

rno,

alm

acen

amie

nto

tem

pora

l, tra

nspo

rte y

dis

posi

ción

fina

l por

tipo

de

resi

duo.

Eje

cuci

ón d

el P

GIR

SH: L

a in

stitu

ción

ha

eje

cuta

do e

l PG

IRSH

y h

a ca

paci

tado

y

eval

uado

a to

do e

l per

sona

l sob

re

los p

roce

dim

ient

os p

ertin

ente

s en

esta

m

ater

ia. C

omo

resu

ltado

de

ello

, la

gest

ión

inte

rna

y ex

tern

a, y

2. M

anua

l de

proc

edim

ient

os c

on

dire

ctric

es c

lara

s sob

re la

segr

egac

ión

de

los r

esid

uos d

esde

la fu

ente

, su

trasl

ado

inte

rno,

alm

acen

amie

nto

tem

pora

l, tra

nspo

rte y

dis

posi

ción

fina

l por

tipo

de

resi

duo.

1. S

eñal

izac

ión

inte

rna

de la

ruta

sa

nita

ria p

ara

la g

estió

n in

tegr

al d

e lo

s de

sech

os só

lidos

hos

pita

lario

s.

2. D

ispo

nibi

lidad

de

reci

pien

tes

apro

piad

os y

en

cant

idad

sufic

ient

e pa

ra

la d

ispo

sici

ón d

e lo

s res

iduo

s en

las

dife

rent

es á

reas

.

127

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

5: M

ED

IO A

MB

IEN

TE

PR

ESE

RVA

DO

EST

ÁN

DA

R H

.5.2

. Ges

tión

Inte

gral

de

Des

echo

s y R

esid

uos S

ólid

os H

ospi

tala

rios

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La in

stitu

ción

cue

nta

con

un p

rogr

ama

de g

estió

n in

tegr

al d

e de

sech

os y

resi

duos

sól

idos

hos

pita

lario

s co

mpr

omet

ido c

on el

med

io am

bien

te; a

dem

ás, e

stá d

iseñ

ado y

gere

ncia

do co

n un e

nfoq

ue de

mej

oram

ient

o co

ntin

uo.

H.5

.2.

90

la d

ispo

sici

ón fi

nal d

e lo

s res

iduo

s, se

llev

an a

cab

o de

acu

erdo

con

el

regl

amen

to v

igen

te.

4 3 3 6 6

3. E

vide

ncia

s de

la c

apac

itaci

ón y

ev

alua

ción

a lo

s usu

ario

s int

erno

s sob

re

la g

estió

n de

resi

duos

.

4. L

os re

sidu

os p

rodu

cido

s se

encu

entra

n co

rrec

tam

ente

segr

egad

os d

esde

la fu

ente

en

toda

s las

áre

as d

e la

inst

ituci

ón.

5. E

l alm

acen

amie

nto

tem

pora

l y la

di

spos

ició

n fin

al d

e lo

s res

iduo

s cum

plen

co

n lo

est

able

cido

en

el m

anua

l vig

ente

.

H.5

.2.4

.(1

8 pu

ntos

)M

onito

reo

del P

GIR

SH: L

a in

stitu

ción

cu

enta

con

mec

anis

mos

par

a ev

alua

r pe

riódi

cam

ente

la e

jecu

ción

del

PG

IRSH

y

para

med

ir la

adh

esió

n de

l per

sona

l a

las d

irect

rices

del

cor

resp

ondi

ente

m

anua

l de

proc

edim

ient

os. A

sí m

ism

o,

disp

one

de in

dica

dore

s par

a m

edir

la

efica

cia

de la

s acc

ione

s em

pren

dida

s.

2. E

vide

ncia

s con

solid

adas

de

la

aplic

ació

n de

guí

as d

e su

perv

isió

n qu

e pe

rmite

n ev

alua

r la

adhe

sión

del

pe

rson

al a

las d

irect

rices

sobr

e m

anej

o de

resi

duos

.

1. E

vide

ncia

s de

segu

imie

nto

a la

ej

ecuc

ión

del P

GIR

SH.

128

Dec

isio

nes d

e m

ejor

amie

nto:

El

Com

ité d

e B

iose

gurid

ad y

Am

bien

te

adop

ta e

impl

emen

ta a

ccio

nes d

irigi

das

a es

timul

ar lo

s bue

nos r

esul

tado

s y a

in

terv

enir

opor

tuna

men

te lo

s hal

lazg

os

deriv

ados

del

mon

itore

o al

PG

IRSH

, de

las m

edic

ione

s de

adhe

sión

y d

e ot

ros i

ndic

ador

es, c

on e

l fin

de m

ejor

ar

cont

inua

men

te e

l des

empe

ño d

e es

te p

roce

so. A

dem

ás, m

onito

rea

el

cum

plim

ient

o de

tale

s acc

ione

s.

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

5: M

ED

IO A

MB

IEN

TE

PR

ESE

RVA

DO

EST

ÁN

DA

R H

.5.2

. Ges

tión

Inte

gral

de

Des

echo

s y R

esid

uos S

ólid

os H

ospi

tala

rios

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La in

stitu

ción

cue

nta

con

un p

rogr

ama

de g

estió

n in

tegr

al d

e de

sech

os y

resi

duos

sól

idos

hos

pita

lario

s co

mpr

omet

ido c

on el

med

io am

bien

te; a

dem

ás, e

stá d

iseñ

ado y

gere

ncia

do co

n un e

nfoq

ue de

mej

oram

ient

o co

ntin

uo.

H.5

.2.

90

3. R

esul

tado

s con

solid

ados

de

indi

cado

res q

ue p

erm

itan

med

ir la

efi

caci

a de

las a

ccio

nes e

mpr

endi

das

(Eje

mpl

os: p

ropo

rcio

nes d

e K

g. p

or ti

pos

de re

sidu

os, r

educ

ción

de

los a

ccid

ente

s po

r cor

to p

unza

ntes

, etc

.).

6 11 7

H.5

.2.5

.(1

8 pu

ntos

)1.

Act

as y

dem

ás e

vide

ncia

s que

de

mue

stra

n qu

e la

info

rmac

ión

sobr

e:

adhe

sión

a la

s dire

ctric

es d

e m

anej

o de

re

sidu

os y

los i

ndic

ador

es d

e efi

caci

a de

la

s acc

ione

s em

pren

dida

s, es

tá si

endo

ut

iliza

da p

ara

adop

tar a

ccio

nes d

irigi

das

a m

ejor

ar e

l man

ejo

de lo

s res

iduo

s só

lidos

en

la in

stitu

ción

(est

ímul

os a

bu

enos

resu

ltado

s e in

terv

enci

ón d

e re

sulta

dos n

egat

ivos

).

2. E

vide

ncia

s de

mon

itore

o a

las

acci

ones

men

cion

adas

en

el n

umer

al

ante

rior.

129

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

5: M

ED

IO A

MB

IEN

TE

PR

ESE

RVA

DO

EST

ÁN

DA

R H

.5.2

. Ges

tión

Inte

gral

de

Des

echo

s y R

esid

uos S

ólid

os H

ospi

tala

rios

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La in

stitu

ción

cue

nta

con

un p

rogr

ama

de g

estió

n in

tegr

al d

e de

sech

os y

resi

duos

sól

idos

hos

pita

lario

s co

mpr

omet

ido c

on el

med

io am

bien

te; a

dem

ás, e

stá d

iseñ

ado y

gere

ncia

do co

n un e

nfoq

ue de

mej

oram

ient

o co

ntin

uo.

H.5

.2.

90

Fort

alez

as: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

Opo

rtun

idad

es d

e M

ejor

a: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Rec

omen

daci

ones

: ___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

130

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

5: M

ED

IO A

MB

IEN

TE

PR

ESE

RVA

DO

EST

ÁN

DA

R H

.5.3

. Ges

tión

Inte

gral

de

Des

echo

s y R

esid

uos S

ólid

os H

ospi

tala

rios

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La i

nstit

ució

n cu

enta

con

un

prog

ram

a es

truct

urad

o pa

ra l

a pr

even

ción

, de

tecc

ión

y co

ntro

l de

las

In

fecc

ione

s Aso

ciad

as a

l Cui

dado

de

la S

alud

(IA

CS)

con

enf

oque

de

mej

oram

ient

o co

ntin

uo.

H.5

.3.

60

Est

ruct

ura

bási

ca p

ara

la p

reve

nció

n,

dete

cció

n y

cont

rol d

e la

s IA

CS:

La

inst

ituci

ón c

uent

a co

n un

Com

ité d

e In

fecc

ione

s Nos

ocom

iale

s res

pons

able

de

l tem

a, fo

rmal

men

te c

onst

ituid

o, d

e co

nfor

mid

ad c

on lo

est

able

cido

en

el

Reg

lam

ento

Gen

eral

de

los C

entro

s Es

peci

aliz

ados

de A

tenc

ión

en S

alud

de

las R

edes

Púb

licas

, o e

n la

s nor

mas

que

lo

mod

ifiqu

en o

sust

ituya

n. A

dem

ás, h

a de

sarr

olla

do u

n m

anua

l de

prev

enci

ón

y co

ntro

l de

las I

AC

S qu

e in

cluy

e:

dire

ctric

es so

bre

la h

igie

ne d

e m

anos

, co

n ba

se e

n la

s pau

tas i

mpa

rtida

s por

la

Org

aniz

ació

n M

undi

al d

e la

Sal

ud

(OM

S), p

or e

l Cen

tro p

ara

el C

ontro

l de

Enfe

rmed

ades

(CD

C) u

otro

s org

anis

mos

té

cnic

os re

cono

cido

s; li

neam

ient

os

sobr

e B

uena

s Prá

ctic

as d

e Es

teril

izac

ión

basa

das e

n ev

iden

cia;

pro

cedi

mie

ntos

pa

ra e

l ais

lam

ient

o de

usu

ario

s, y

para

el

trasl

ado

inte

rno

de u

suar

ios i

nfec

tado

s, cu

yas p

reca

ucio

nes e

stán

bas

adas

en

evid

enci

a o

en la

s rec

omen

daci

ones

1. A

cta

cons

titut

iva

del C

omité

de

Infe

ccio

nes N

osoc

omia

les,

acor

de a

lo

esta

blec

ido

en e

l Reg

lam

ento

Gen

eral

de

los C

entro

s Esp

ecia

lizad

os d

e Ate

nció

n en

Sal

ud d

e la

s Red

es P

úblic

as o

en

las

norm

as v

igen

tes s

obre

el t

ema.

H.5

.3.1

.(1

2 pu

ntos

)

4 4 2

2. M

anua

l de

prev

enci

ón y

con

trol d

e la

s in

fecc

ione

s aso

ciad

as a

l cui

dado

de

la

salu

d, q

ue c

umpl

e co

n lo

s com

pone

ntes

de

scrit

os e

n el

subc

riter

io H

.5.3

.1. (

se

cons

ider

a vá

lido

que

la in

stitu

ción

teng

a es

tas d

irect

rices

con

solid

adas

en

un so

lo

docu

men

to o

por

sepa

rado

).

3. E

l man

ual o

man

uale

s en

los c

uale

s se

impa

rten

esta

s dire

ctric

es se

enc

uent

ran

perm

anen

tem

ente

dis

poni

bles

, cer

ca d

e la

s áre

as d

e tra

bajo

, par

a to

do e

l per

sona

l re

spon

sabl

e.

131

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

5: M

ED

IO A

MB

IEN

TE

PR

ESE

RVA

DO

EST

ÁN

DA

R H

.5.3

. Ges

tión

Inte

gral

de

Des

echo

s y R

esid

uos S

ólid

os H

ospi

tala

rios

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La i

nstit

ució

n cu

enta

con

un

prog

ram

a es

truct

urad

o pa

ra l

a pr

even

ción

, de

tecc

ión

y co

ntro

l de

las

In

fecc

ione

s Aso

ciad

as a

l Cui

dado

de

la S

alud

(IA

CS)

con

enf

oque

de

mej

oram

ient

o co

ntin

uo.

H.5

.3.

60

más

reci

ente

s del

CD

C o

de

otra

s au

torid

ades

inte

rnac

iona

les r

econ

ocid

as

en la

mat

eria

; una

pol

ítica

de

profi

laxi

s an

tibió

tica

actu

aliz

ada,

bas

ada

en

evid

enci

a; p

roto

colo

s o p

roce

dim

ient

os,

basa

dos e

n ev

iden

cia,

que

per

mite

n pr

even

ir la

Infe

cció

n de

vía

s urin

aria

s as

ocia

da a

l uso

de

sond

a ve

sica

l, la

infe

cció

n de

sitio

ope

rato

rio, l

a ne

umon

ía a

soci

ada

al u

so d

e ve

ntila

dor,

la b

acte

riem

ia a

soci

ada

al u

so d

e ca

téte

r ce

ntra

l y la

per

itoni

tis a

soci

ada

a di

ális

is

perit

onea

l, se

gún

apliq

ue; d

irect

rices

te

nden

tes a

pre

veni

r la

dise

min

ació

n de

in

fecc

ione

s res

pira

toria

s agu

das h

acia

lo

s usu

ario

s de

los s

ervi

cios

en

toda

s la

s áre

as d

e la

inst

ituci

ón, i

nclu

idas

las

sala

s de

espe

ra (p

roto

colo

o e

tique

ta d

e hi

gien

e re

spira

toria

); pr

oced

imie

ntos

es

tand

ariz

ados

par

a la

bús

qued

a ac

tiva,

de

tecc

ión

e in

vest

igac

ión

de la

s IA

CS

y br

otes

; lin

eam

ient

os p

ara

el m

anej

o de

la

s IA

CS;

indi

cado

res p

ara

el m

onito

reo

de la

s IA

CS.

Los

doc

umen

tos c

on la

s

4. A

l rev

isar

est

os d

ocum

ento

s se

obse

rva

clar

amen

te q

ue su

s dire

ctric

es

son

aplic

able

s en

la in

stitu

ción

, por

que

se

cuen

ta c

on la

infr

aest

ruct

ura

e in

sum

os

nece

sario

s par

a ap

licar

las p

reca

ucio

nes

univ

ersa

les y

las a

soci

adas

a c

ada

tipo

de

aisl

amie

nto.

2

132

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

5: M

ED

IO A

MB

IEN

TE

PR

ESE

RVA

DO

EST

ÁN

DA

R H

.5.3

. Ges

tión

Inte

gral

de

Des

echo

s y R

esid

uos S

ólid

os H

ospi

tala

rios

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La i

nstit

ució

n cu

enta

con

un

prog

ram

a es

truct

urad

o pa

ra l

a pr

even

ción

, de

tecc

ión

y co

ntro

l de

las

In

fecc

ione

s Aso

ciad

as a

l Cui

dado

de

la S

alud

(IA

CS)

con

enf

oque

de

mej

oram

ient

o co

ntin

uo.

H.5

.3.

H.5

.3.2

.(1

2 pu

ntos

)

60

dire

ctric

es, l

inea

mie

ntos

, pro

cedi

mie

ntos

y

prot

ocol

os d

escr

itos s

e en

cuen

tran

perm

anen

tem

ente

dis

poni

bles

, cer

ca d

e la

s áre

as d

e tra

bajo

, par

a to

do e

l per

sona

l re

spon

sabl

e. A

dici

onal

men

te, s

e cu

enta

con

la in

frae

stru

ctur

a e

insu

mos

ne

cesa

rios p

ara

aplic

ar la

s pre

cauc

ione

s un

iver

sale

s y la

s aso

ciad

as a

cad

a tip

o de

ai

slam

ient

o, in

clui

da la

dis

poni

bilid

ad d

e al

coho

l glic

erin

ado

para

el p

erso

nal,

los

usua

rios y

vis

itant

es e

n si

tios d

e at

enci

ón

y ár

eas c

omun

es.

Des

plie

gue

del p

roce

so: T

odo

el

pers

onal

de

la in

stitu

ción

ha

reci

bido

ca

paci

taci

ón e

n lo

s pro

cedi

mie

ntos

pe

rtine

ntes

, los

cua

les h

an si

do

inco

rpor

ados

en

el p

rogr

ama

de

indu

cció

n y

entre

nam

ient

o pa

ra

nuev

o pe

rson

al, s

egún

sus r

espe

ctiv

as

com

pete

ncia

s. La

s cap

acita

cion

es,

indu

ccio

nes y

ent

rena

mie

ntos

m

enci

onad

os so

n do

cum

enta

dos y

3

1. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

el

pers

onal

de

la in

stitu

ción

ha

reci

bido

ca

paci

taci

ón so

bre

las d

irect

rices

que

le

son

aplic

able

s en

el te

ma

de p

reve

nció

n y

cont

rol d

e in

fecc

ione

s.

3

2. In

corp

orac

ión,

en

el p

rogr

ama

de

indu

cció

n y

entre

nam

ient

o de

l per

sona

l, de

las d

irect

rices

apl

icab

les s

obre

pr

even

ción

y c

ontro

l de

infe

ccio

nes.

133

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

5: M

ED

IO A

MB

IEN

TE

PR

ESE

RVA

DO

EST

ÁN

DA

R H

.5.3

. Ges

tión

Inte

gral

de

Des

echo

s y R

esid

uos S

ólid

os H

ospi

tala

rios

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La i

nstit

ució

n cu

enta

con

un

prog

ram

a es

truct

urad

o pa

ra l

a pr

even

ción

, de

tecc

ión

y co

ntro

l de

las

In

fecc

ione

s Aso

ciad

as a

l Cui

dado

de

la S

alud

(IA

CS)

con

enf

oque

de

mej

oram

ient

o co

ntin

uo.

H.5

.3.

60

eval

uado

s de

man

era

sist

emát

ica,

y e

n ca

so d

e re

sulta

dos i

nsat

isfa

ctor

ios,

se

proc

ede

en c

onse

cuen

cia.

2 2 2

5. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

si la

s ev

alua

cion

es h

an si

do in

satis

fact

oria

s, se

ha

refo

rzad

o el

con

teni

do y

se

ha re

petid

o la

eva

luac

ión

hast

a su

ap

roba

ción

.

3. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

el

pers

onal

de

la in

stitu

ción

ha

reci

bido

la

indu

cció

n y

el e

ntre

nam

ient

o ne

cesa

rios s

obre

pre

venc

ión

y co

ntro

l de

infe

ccio

nes.

4. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

las c

apac

itaci

ones

, ind

ucci

ones

y

entre

nam

ient

os so

bre

este

tem

a ha

n si

do

eval

uado

s.

H.5

.3.3

.(1

2 pu

ntos

)E

jecu

ción

per

tinen

te d

el p

roce

so:

El p

erso

nal d

e la

inst

ituci

ón e

jecu

ta

sist

emát

icam

ente

toda

s las

dire

ctric

es

aplic

able

s sob

re p

reve

nció

n, d

etec

ción

y

cont

rol d

e la

s IA

CS

y ge

nera

los

regi

stro

s y d

emás

pro

duct

os p

ertin

ente

s, se

gún

sus c

orre

spon

dien

tes á

mbi

tos d

e co

mpe

tenc

ia.

6

1. D

uran

te lo

s rec

orrid

os p

or la

in

stitu

ción

, se

verifi

cará

la c

orre

cta

aplic

ació

n de

las d

irect

rices

sobr

e pr

even

ción

y c

ontro

l de

infe

ccio

nes.

134

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

5: M

ED

IO A

MB

IEN

TE

PR

ESE

RVA

DO

EST

ÁN

DA

R H

.5.3

. Ges

tión

Inte

gral

de

Des

echo

s y R

esid

uos S

ólid

os H

ospi

tala

rios

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La i

nstit

ució

n cu

enta

con

un

prog

ram

a es

truct

urad

o pa

ra l

a pr

even

ción

, de

tecc

ión

y co

ntro

l de

las

In

fecc

ione

s Aso

ciad

as a

l Cui

dado

de

la S

alud

(IA

CS)

con

enf

oque

de

mej

oram

ient

o co

ntin

uo.

H.5

.3.

60

H.5

.3.4

.(1

2 pu

ntos

)

6 6 6

2. E

vide

ncia

s que

per

mite

n de

mos

trar

que

se h

ace

búsq

ueda

act

iva

de c

asos

de

infe

cció

n, e

stud

ios d

e br

otes

, y q

ue

se c

umpl

e co

n la

s dire

ctric

es so

bre

prev

enci

ón y

con

trol d

e in

fecc

ione

s.

Aud

itorí

a de

l pro

ceso

: La

inst

ituci

ón

cuen

ta c

on m

ecan

ism

os si

stem

átic

os

para

eva

luar

la a

dhes

ión

del p

erso

nal a

lo

s pro

cedi

mie

ntos

sobr

e pr

even

ción

, de

tecc

ión

y co

ntro

l de

las I

AC

S y

para

m

edir

sist

emát

icam

ente

los i

ndic

ador

es

de IA

CS.

1. E

vide

ncia

s que

per

mite

n de

mos

trar l

a ex

iste

ncia

de

mec

anis

mos

inst

ituci

onal

es

sist

emát

icos

par

a ev

alua

r la

adhe

sión

de

l per

sona

l a la

s dire

ctric

es so

bre

prev

enci

ón y

con

trol d

e in

fecc

ione

s (a

udito

rías i

nter

nas,

eval

uaci

ones

al

eato

rias d

e ex

pedi

ente

s clín

icos

, pr

ogra

mas

de

supe

rvis

ión,

etc

.).

2. In

dica

dore

s for

mal

men

te a

dopt

ados

, co

n ev

iden

cias

de

segu

imie

nto

perió

dico

(g

ráfic

os d

e lín

ea) q

ue p

erm

iten

dem

ostra

r mej

oras

en

el c

ontro

l de

las

infe

ccio

nes a

soci

adas

al c

uida

do d

e la

sa

lud.

135

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

5: M

ED

IO A

MB

IEN

TE

PR

ESE

RVA

DO

EST

ÁN

DA

R H

.5.3

. Ges

tión

Inte

gral

de

Des

echo

s y R

esid

uos S

ólid

os H

ospi

tala

rios

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La i

nstit

ució

n cu

enta

con

un

prog

ram

a es

truct

urad

o pa

ra l

a pr

even

ción

, de

tecc

ión

y co

ntro

l de

las

In

fecc

ione

s Aso

ciad

as a

l Cui

dado

de

la S

alud

(IA

CS)

con

enf

oque

de

mej

oram

ient

o co

ntin

uo.

H.5

.3.

60

H.5

.3.5

.(1

2 pu

ntos

)D

ecis

ione

s de

mej

oram

ient

o: E

l C

omité

de

Infe

ccio

nes N

osoc

omia

les

adop

ta e

impl

emen

ta a

ccio

nes d

irigi

das

a es

timul

ar lo

s bue

nos r

esul

tado

s y a

in

terv

enir

opor

tuna

men

te lo

s hal

lazg

os

deriv

ados

de

la a

udito

ría a

los p

roce

sos

de p

reve

nció

n, d

etec

ción

y c

ontro

l de

las I

AC

S y

de lo

s ind

icad

ores

de

IAC

S,

con

el fi

n de

mej

orar

con

tinua

men

te e

l de

sem

peño

de

este

pro

ceso

. Ade

más

, m

onito

rea

el c

umpl

imie

nto

de ta

les

acci

ones

.

1. A

ctas

y d

emás

evi

denc

ias d

e ad

opci

ón d

e ac

cion

es d

irigi

das a

re

duci

r la

apar

ició

n y

dise

min

ació

n de

in

fecc

ione

s aso

ciad

as a

l cui

dado

de

la

salu

d (e

stím

ulos

a b

ueno

s res

ulta

dos y

/o

inte

rven

ción

de

resu

ltado

s neg

ativ

os).

2. E

vide

ncia

s de

mon

itore

o a

las

acci

ones

men

cion

adas

en

el n

umer

al

ante

rior.

6 6

Fort

alez

as: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

Opo

rtun

idad

es d

e M

ejor

a: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Rec

omen

daci

ones

: ___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

136

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

6: M

ED

IO A

MB

IEN

TE

PR

ESE

RVA

DO

EST

ÁN

DA

R H

.6.1

. Cul

tura

de

los d

erec

hos y

los d

eber

es d

el u

suar

ioD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La in

stitu

ción

ha d

esar

rolla

do e

impl

emen

tado

, con

par

ticip

ació

n de

la co

mun

idad

, una

carta

o d

ecla

raci

ón

de lo

s der

echo

s y lo

s deb

eres

de l

os u

suar

ios,

y ev

alúa

de m

aner

a sis

tem

átic

a el c

onoc

imie

nto,

com

pren

sión

y

acat

amie

nto

a su

s di

rect

rices

por

par

te d

el p

erso

nal y

los

usua

rios.

Con

bas

e en

los

resu

ltado

s de

est

as

med

icio

nes,

empr

ende

acc

ione

s de

mej

oram

ient

o qu

e se

cen

tran

en e

l usu

ario

.

H.6

.1.

30

H.6

.1.1

.(6

pun

tos)

H.6

.1.2

.(6

pun

tos)

3 3 2 1

Car

ta o

dec

lara

ción

de

los d

erec

hos y

de

bere

s de

los u

suar

ios:

La

inst

ituci

ón

ha d

ocum

enta

do, c

on p

artic

ipac

ión

de

repr

esen

tant

es d

e la

com

unid

ad, u

na

decl

arac

ión

que

cont

iene

los d

erec

hos

y de

bere

s de

los u

suar

ios,

con

énfa

sis

en lo

s der

echo

s y d

eber

es e

spec

ífico

s de

l bin

omio

mad

re e

hijo

y u

n m

anua

l in

tern

o so

bre

los d

eber

es d

el p

erso

nal

para

resp

etar

y h

acer

cum

plir

los

dere

chos

de

los u

suar

ios c

omo

elem

ento

ce

ntra

l.

1. D

ecla

raci

ón d

e lo

s der

echo

s y lo

s de

bere

s de

los u

suar

ios,

elab

orad

a co

n pa

rtici

paci

ón d

e la

com

unid

ad,

con

énfa

sis e

n lo

s der

echo

s y d

eber

es

espe

cífic

os d

el b

inom

io m

adre

e h

ijo.

2. M

anua

l int

erno

sobr

e lo

s deb

eres

del

pe

rson

al p

ara

resp

etar

y h

acer

cum

plir

los d

erec

hos d

e lo

s usu

ario

s y c

entra

r la

aten

ción

en

ello

s.

Des

plie

gue

de lo

s der

echo

s y d

eber

es:

Todo

el p

erso

nal d

el h

ospi

tal h

a re

cibi

do

capa

cita

ción

sobr

e lo

s der

echo

s y

debe

res d

e lo

s usu

ario

s, lo

s cua

les h

an

sido

inco

rpor

ados

en

el p

rogr

ama

de

indu

cció

n y

entre

nam

ient

o pa

ra n

uevo

pe

rson

al d

e sa

lud

de la

inst

ituci

ón. D

e ig

ual m

aner

a, se

apl

ican

mec

anis

mos

1. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

todo

el

per

sona

l de

la in

stitu

ción

ha

reci

bido

ca

paci

taci

ón so

bre

los d

erec

hos y

de

bere

s de

los u

suar

ios.

2. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

los

dere

chos

y d

eber

es d

e lo

s usu

ario

s han

si

do in

corp

orad

os e

n el

pro

gram

a de

in

ducc

ión

y en

trena

mie

nto

para

todo

el

pers

onal

de

la in

stitu

ción

.

137

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

6: M

ED

IO A

MB

IEN

TE

PR

ESE

RVA

DO

EST

ÁN

DA

R H

.6.1

. Cul

tura

de

los d

erec

hos y

los d

eber

es d

el u

suar

ioD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La in

stitu

ción

ha d

esar

rolla

do e

impl

emen

tado

, con

par

ticip

ació

n de

la co

mun

idad

, una

carta

o d

ecla

raci

ón

de lo

s der

echo

s y lo

s deb

eres

de l

os u

suar

ios,

y ev

alúa

de m

aner

a sis

tem

átic

a el c

onoc

imie

nto,

com

pren

sión

y

acat

amie

nto

a su

s di

rect

rices

por

par

te d

el p

erso

nal y

los

usua

rios.

Con

bas

e en

los

resu

ltado

s de

est

as

med

icio

nes,

empr

ende

acc

ione

s de

mej

oram

ient

o qu

e se

cen

tran

en e

l usu

ario

.

H.6

.1.

30

sist

emát

icos

par

a da

r a c

onoc

er lo

s de

rech

os y

deb

eres

a lo

s pro

pios

usu

ario

s at

endi

dos y

par

a ev

alua

r su

com

pren

sión

de

los m

ism

os. L

as c

apac

itaci

ones

, in

ducc

ione

s y e

ntre

nam

ient

os

men

cion

ados

son

docu

men

tado

s y

eval

uado

s de

man

era

sist

emát

ica,

y e

n ca

so d

e re

sulta

dos i

nsat

isfa

ctor

ios,

se

proc

ede

en c

onse

cuen

cia.

3. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

si

desp

ués d

e la

cap

acita

ción

ha

ingr

esad

o nu

evo

pers

onal

al h

ospi

tal,

este

ha

reci

bido

la in

ducc

ión

y el

ent

rena

mie

nto

nece

sario

s en

el te

ma

de d

erec

hos y

de

bere

s del

usu

ario

.

4. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

las c

apac

itaci

ones

, ind

ucci

ones

y

entre

nam

ient

os so

bre

dere

chos

y d

eber

es

han

sido

eva

luad

os.

5. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

si la

s ev

alua

cion

es h

an si

do in

satis

fact

oria

s, se

ha

refo

rzad

o el

con

teni

do y

se

ha re

petid

o la

eva

luac

ión

hast

a su

ap

roba

ción

.

1 1 1 6

H.6

.1.3

.(6

pun

tos)

Eje

cuci

ón p

ertin

ente

del

pro

ceso

: El

pers

onal

de

la in

stitu

ción

con

tribu

ye

a di

fund

ir lo

s der

echo

s y d

eber

es d

el

usua

rio y

, des

de su

s res

pect

ivos

pue

stos

de

trab

ajo,

gar

antiz

a el

resp

eto

de su

s de

rech

os.

1. D

uran

te la

s vis

itas s

e ev

alua

rá e

l co

noci

mie

nto

y co

mpr

ensi

ón d

e lo

s us

uario

s int

erno

s y e

xter

nos s

obre

los

dere

chos

y d

eber

es d

e lo

s usu

ario

s com

o el

emen

to c

entra

l del

serv

icio

.

138

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

6: M

ED

IO A

MB

IEN

TE

PR

ESE

RVA

DO

EST

ÁN

DA

R H

.6.1

. Cul

tura

de

los d

erec

hos y

los d

eber

es d

el u

suar

ioD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La in

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ción

ha d

esar

rolla

do e

impl

emen

tado

, con

par

ticip

ació

n de

la co

mun

idad

, una

carta

o d

ecla

raci

ón

de lo

s der

echo

s y lo

s deb

eres

de l

os u

suar

ios,

y ev

alúa

de m

aner

a sis

tem

átic

a el c

onoc

imie

nto,

com

pren

sión

y

acat

amie

nto

a su

s di

rect

rices

por

par

te d

el p

erso

nal y

los

usua

rios.

Con

bas

e en

los

resu

ltado

s de

est

as

med

icio

nes,

empr

ende

acc

ione

s de

mej

oram

ient

o qu

e se

cen

tran

en e

l usu

ario

.

H.6

.1.

30

H.6

.1.4

.(6

pun

tos)

H.6

.1.5

.(6

pun

tos)

3 3 3

1. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

la

inst

ituci

ón e

valú

a de

man

era

perió

dica

y

sist

emát

ica

si e

l per

sona

l est

á di

fund

iend

o lo

s der

echo

s y d

eber

es

de lo

s usu

ario

s dur

ante

el p

roce

so d

e at

enci

ón.

2. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

el

hosp

ital e

valú

a y

cuan

tifica

, med

iant

e au

dito

rías d

e ex

pedi

ente

s clín

icos

, ron

das

de v

erifi

caci

ón y

aná

lisis

de

las q

ueja

s, re

clam

os y

suge

renc

ias,

entre

otro

s m

ecan

ism

os, l

as p

osib

les v

ulne

raci

ones

de

los d

erec

hos d

e lo

s usu

ario

s.

Mon

itore

o al

pro

ceso

: La

inst

ituci

ón

cuen

ta c

on m

ecan

ism

os si

stem

átic

os

para

eva

luar

el c

ompr

omis

o de

l per

sona

l en

la d

ivul

gaci

ón d

e lo

s der

echo

s y

debe

res d

e lo

s usu

ario

s, y

dete

rmin

a,

med

iant

e au

dito

rías d

e ex

pedi

ente

s cl

ínic

os, r

onda

s de

verifi

caci

ón y

aná

lisis

de

las q

ueja

s, re

clam

os y

suge

renc

ias,

entre

otro

s mec

anis

mos

, las

pos

ible

s vu

lner

acio

nes d

e lo

s der

echo

s de

los

usua

rios.

Dec

isio

nes d

e m

ejor

amie

nto:

El E

quip

o G

eren

cial

y d

e G

estió

n de

l C

ambi

o, o

su e

quiv

alen

te, a

naliz

a lo

s re

sulta

dos d

eriv

ados

del

mon

itore

o al

pr

oces

o. C

on b

ase

en e

sta

info

rmac

ión,

ad

opta

e im

plem

enta

acc

ione

s diri

gida

s a

estim

ular

los b

ueno

s res

ulta

dos y

a

1. A

ctas

y d

emás

evi

denc

ias q

ue

dem

uest

ran

que

la in

form

ació

n so

bre

divu

lgac

ión

de d

erec

hos y

deb

eres

y

vuln

erac

ión

de lo

s der

echo

s de

los

usua

rios e

stá

sien

do u

tiliz

ada

para

ad

opta

r acc

ione

s diri

gida

s a m

ejor

ar e

l co

noci

mie

nto

y co

mpr

ensi

ón d

e lo

s

139

2. E

vide

ncia

s de

mon

itore

o a

las

acci

ones

men

cion

adas

en

el n

umer

al

ante

rior.

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

6: M

ED

IO A

MB

IEN

TE

PR

ESE

RVA

DO

EST

ÁN

DA

R H

.6.1

. Cul

tura

de

los d

erec

hos y

los d

eber

es d

el u

suar

ioD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La in

stitu

ción

ha d

esar

rolla

do e

impl

emen

tado

, con

par

ticip

ació

n de

la co

mun

idad

, una

carta

o d

ecla

raci

ón

de lo

s der

echo

s y lo

s deb

eres

de l

os u

suar

ios,

y ev

alúa

de m

aner

a sis

tem

átic

a el c

onoc

imie

nto,

com

pren

sión

y

acat

amie

nto

a su

s di

rect

rices

por

par

te d

el p

erso

nal y

los

usua

rios.

Con

bas

e en

los

resu

ltado

s de

est

as

med

icio

nes,

empr

ende

acc

ione

s de

mej

oram

ient

o qu

e se

cen

tran

en e

l usu

ario

.

H.6

.1.

30

inte

rven

ir op

ortu

nam

ente

los h

alla

zgos

de

rivad

os d

el se

guim

ient

o al

pro

ceso

de

form

ació

n de

una

cul

tura

de

resp

eto

a lo

s der

echo

s y d

eber

es d

e lo

s usu

ario

s. A

dem

ás, m

onito

rea

el c

umpl

imie

nto

de

tale

s acc

ione

s.

usua

rios c

on re

spec

to a

sus d

erec

hos y

de

bere

s, y

el re

spet

o de

los m

ism

os p

or

parte

del

per

sona

l (es

tímul

os a

bue

nos

resu

ltado

s e in

terv

enci

ón d

e re

sulta

dos

nega

tivos

).

Fort

alez

as: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

Opo

rtun

idad

es d

e M

ejor

a: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Rec

omen

daci

ones

: ___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

3

140

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

6: C

OM

UN

IDA

D P

AR

TIC

IPA

ND

O E

N L

A G

EST

IÓN

EST

ÁN

DA

R H

.6.2

. Par

ticip

ació

n de

la c

omun

idad

en

órga

nos d

e co

gest

ión

y ve

edur

íaD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

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PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

El h

ospi

tal c

uent

a co

n un

Mod

elo

de G

estió

n pa

ra la

Par

ticip

ació

n C

omun

itaria

(MG

PC) d

ocum

enta

do e

im

plem

enta

do, q

ue se

eva

lúa

perió

dica

men

te, c

on m

iras a

su m

ejor

amie

nto.

H.6

.2.

35

H.6

.2.1

.(7

pun

tos)

Mod

elo

de G

estió

n pa

ra la

Pa

rtic

ipac

ión

Com

unita

ria:

La

inst

ituci

ón h

a do

cum

enta

do, c

on

el a

poyo

de

repr

esen

tant

es d

e la

co

mun

idad

, un

mod

elo

de tr

abaj

o qu

e de

scrib

e la

s est

rate

gias

med

iant

e la

s cu

ales

se g

aran

tiza

la p

artic

ipac

ión

de

la c

omun

idad

en

la g

estió

n ho

spita

laria

. El

mod

elo

incl

uye,

com

o m

ínim

o:

La c

onfo

rmac

ión

de u

n C

onse

jo d

e A

dmin

istra

ción

Hos

pita

laria

(CA

H) d

e ba

se c

omun

itaria

, que

par

ticip

a en

las

activ

idad

es re

leva

ntes

del

hos

pita

l, y

se in

volu

cra

en la

div

ulga

ción

de

los

dere

chos

y d

eber

es d

e lo

s usu

ario

s; la

in

clus

ión

de o

rgan

izac

ione

s com

unita

rias

que

parti

cipa

n en

los p

roce

sos d

e pl

anifi

caci

ón e

stra

tégi

ca y

ope

rativ

a,

y en

otra

s act

ivid

ades

rele

vant

es d

el

hosp

ital;

mec

anis

mos

par

a ga

rant

izar

el

ejer

cici

o de

acc

ione

s de

veed

uría

soci

al;

la fo

rmul

ació

n de

est

rate

gias

par

a la

re

ndic

ión

de c

uent

as

1. M

GPC

deb

idam

ente

doc

umen

tado

, de

sarr

olla

do c

on a

poyo

de

repr

esen

tant

es

de la

pro

pia

com

unid

ad, q

ue in

cluy

e lo

s ele

men

tos m

ínim

os se

ñala

dos e

n el

su

bcrit

erio

H.6

.2.1

.

7

141

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

6: C

OM

UN

IDA

D P

AR

TIC

IPA

ND

O E

N L

A G

EST

IÓN

EST

ÁN

DA

R H

.6.2

. Par

ticip

ació

n de

la c

omun

idad

en

órga

nos d

e co

gest

ión

y ve

edur

íaD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

El h

ospi

tal c

uent

a co

n un

Mod

elo

de G

estió

n pa

ra la

Par

ticip

ació

n C

omun

itaria

(MG

PC) d

ocum

enta

do e

im

plem

enta

do, q

ue se

eva

lúa

perió

dica

men

te, c

on m

iras a

su m

ejor

amie

nto.

H.6

.2.

35

H.6

.2.2

.(7

pun

tos)

H.6

.2.3

.(7

pun

tos)

7 1 2 21

del h

ospi

tal h

acia

la c

omun

idad

con

re

spec

to a

los i

ndic

ador

es d

e sa

lud,

uso

de

recu

rsos

púb

licos

e in

dica

dore

s de

resp

onsa

bilid

ad so

cial

, ent

re o

tros t

emas

.

Des

plie

gue

del M

GPC

: La

inst

ituci

ón

ha im

plem

enta

do e

l mod

elo

docu

men

tado

y c

uent

a co

n la

s evi

denc

ias

de la

s act

ivid

ades

real

izad

as p

ara

tal

efec

to.

1. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

el M

GPC

ha

sido

impl

emen

tado

(s

opor

tes d

e la

s con

voca

toria

s par

a la

con

form

ació

n de

l CA

H y

dem

ás

esta

men

tos d

e pa

rtici

paci

ón so

cial

que

ha

cen

parte

del

MG

PC).

Eje

cuci

ón p

ertin

ente

del

mod

elo:

El

MG

PC se

eje

cuta

con

form

e a

lo

docu

men

tado

. Com

o re

sulta

do d

e el

lo,

el C

AH

cue

nta

con

esta

tuto

s y c

on u

n pl

an d

e tra

bajo

est

ruct

urad

o, se

reún

e pe

riódi

cam

ente

y g

ener

a la

s act

as

corr

espo

ndie

ntes

, en

las c

uale

s se

pued

en

obse

rvar

los c

ompr

omis

os a

dqui

ridos

y

el se

guim

ient

o a

los m

ism

os; s

e di

spon

e de

evi

denc

ias d

e la

par

ticip

ació

n ex

itosa

de

las o

rgan

izac

ione

s com

unita

rias e

n

1. A

cta

cons

titut

iva

del C

AH

o

docu

men

to e

quiv

alen

te.

2. E

stat

utos

y p

lan

de tr

abaj

o de

l CA

H.

3. A

ctas

o m

emor

ias d

e la

s reu

nion

es d

el

CA

H.

4. E

vide

ncia

s de

parti

cipa

ción

de

la

com

unid

ad e

n lo

s pro

ceso

s de

plan

eaci

ón

inst

ituci

onal

142

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

6: C

OM

UN

IDA

D P

AR

TIC

IPA

ND

O E

N L

A G

EST

IÓN

EST

ÁN

DA

R H

.6.2

. Par

ticip

ació

n de

la c

omun

idad

en

órga

nos d

e co

gest

ión

y ve

edur

íaD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

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PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

El h

ospi

tal c

uent

a co

n un

Mod

elo

de G

estió

n pa

ra la

Par

ticip

ació

n C

omun

itaria

(MG

PC) d

ocum

enta

do e

im

plem

enta

do, q

ue se

eva

lúa

perió

dica

men

te, c

on m

iras a

su m

ejor

amie

nto.

H.6

.2.

35

H.6

.2.5

.(7

pun

tos)

H.6

.2.4

.(7

pun

tos)

activ

idad

es c

oncr

etas

de

la in

stitu

ción

y

de la

s lab

ores

eje

cuta

das d

e ve

edur

ía

soci

al y

rend

ició

n de

cue

ntas

.1 3 2 2 4

Mon

itore

o de

l pro

ceso

: La

inst

ituci

ón c

uent

a co

n m

ecan

ism

os

sist

emát

icos

y c

on in

dica

dore

s par

a ev

alua

r el c

umpl

imie

nto

y la

efic

acia

de

los m

ecan

ism

os d

e pa

rtici

paci

ón

com

unita

ria im

plem

enta

dos e

n el

M

GPC

.

5. E

vide

ncia

s de

parti

cipa

ción

de

la

com

unid

ad e

n lo

s pro

ceso

s de

veed

uría

so

cial

y re

ndic

ión

de c

uent

as.

1. F

icha

s téc

nica

s de

los i

ndic

ador

es

adop

tado

s par

a ev

alua

r el c

umpl

imie

nto

y la

efic

acia

de

los m

ecan

ism

os d

e pa

rtici

paci

ón c

omun

itaria

.

2. E

vide

ncia

s que

per

mite

n de

mos

trar

que

esto

s ind

icad

ores

est

án si

endo

ca

lcul

ados

y a

naliz

ados

de

man

era

sist

emát

ica.

3. E

vide

ncia

s de

aplic

ació

n de

otro

s m

ecan

ism

os, d

ifere

ntes

a in

dica

dore

s, pa

ra e

valu

ar la

par

ticip

ació

n co

mun

itaria

(e

j.: su

perv

isió

n, a

udito

rías)

.

1. A

ctas

y d

emás

evi

denc

ias q

ue

dem

uest

ran

que

la in

form

ació

n so

bre

divu

lgac

ión

de d

erec

hos y

deb

eres

y

vuln

erac

ión

de lo

s der

echo

s de

los

Dec

isio

nes d

e m

ejor

amie

nto:

El e

quip

o ge

renc

ial y

de

gest

ión

del

cam

bio,

o su

equ

ival

ente

, ana

liza

la

info

rmac

ión

deriv

ada

del m

onito

reo

a lo

s

143

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

6: C

OM

UN

IDA

D P

AR

TIC

IPA

ND

O E

N L

A G

EST

IÓN

EST

ÁN

DA

R H

.6.2

. Par

ticip

ació

n de

la c

omun

idad

en

órga

nos d

e co

gest

ión

y ve

edur

íaD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

El h

ospi

tal c

uent

a co

n un

Mod

elo

de G

estió

n pa

ra la

Par

ticip

ació

n C

omun

itaria

(MG

PC) d

ocum

enta

do e

im

plem

enta

do, q

ue se

eva

lúa

perió

dica

men

te, c

on m

iras a

su m

ejor

amie

nto.

H.6

.2.

35

2. E

vide

ncia

s de

mon

itore

o a

las

acci

ones

men

cion

adas

en

el n

umer

al

ante

rior.

proc

esos

de

parti

cipa

ción

com

unita

ria.

Con

bas

e en

est

a in

form

ació

n, a

ccio

nes

dirig

idas

a e

stim

ular

los b

ueno

s re

sulta

dos y

a in

terv

enir

opor

tuna

men

te

los h

alla

zgos

, con

el fi

n de

forta

lece

r la

parti

cipa

ción

de

la c

omun

idad

. Ade

más

, m

onito

rea

el c

umpl

imie

nto

de ta

les

acci

ones

.

usua

rios e

stá

sien

do u

tiliz

ada

para

ad

opta

r acc

ione

s diri

gida

s a m

ejor

ar

el c

onoc

imie

nto

y co

mpr

ensi

ón d

e lo

s us

uario

s con

resp

ecto

a su

s der

echo

s y

debe

res,

y el

resp

eto

de lo

s mis

mos

por

pa

rte d

el p

erso

nal (

estím

ulos

a b

ueno

s re

sulta

dos e

inte

rven

ción

de

resu

ltado

s ne

gativ

os).

3

Fort

alez

as: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

Opo

rtun

idad

es d

e M

ejor

a: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Rec

omen

daci

ones

: ___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

144

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

7: C

EN

TR

O D

E C

APA

CIT

AC

ION

DE

SAR

RO

LL

AD

O

EST

ÁN

DA

R H

.7.1

. Cen

tro

de C

apac

itaci

ón a

l ser

vici

o de

la d

ifusi

ón d

e bu

enas

prá

ctic

as e

n cu

idad

o m

ater

no in

fant

ilD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La in

stitu

ción

ha d

esar

rolla

do e

impl

emen

tado

, con

par

ticip

ació

n de

la co

mun

idad

, una

carta

o d

ecla

raci

ón

de lo

s der

echo

s y lo

s deb

eres

de l

os u

suar

ios,

y ev

alúa

de m

aner

a sis

tem

átic

a el c

onoc

imie

nto,

com

pren

sión

y

acat

amie

nto

a su

s di

rect

rices

por

par

te d

el p

erso

nal y

los

usua

rios.

Con

bas

e en

los

resu

ltado

s de

est

as

med

icio

nes,

empr

ende

acc

ione

s de

mej

oram

ient

o qu

e se

cen

tran

en e

l usu

ario

.

H.7

.1.

30

H.7

.1.1

.(6

pun

tos)

H.7

.1.2

.(6

pun

tos)

Est

ruct

ura

bási

ca p

ara

la d

ifusi

ón

de b

uena

s prá

ctic

as: L

a in

stitu

ción

cu

enta

con

una

uni

dad

de c

apac

itaci

ón

form

alm

ente

con

stitu

ida,

con

un

equi

po

coor

dina

dor o

de

gest

ión,

con

per

sona

l en

trena

do (t

utor

es y

faci

litad

ores

) y

con

los m

ater

iale

s edu

cativ

os y

dem

ás

herr

amie

ntas

ped

agóg

icas

y te

cnol

ógic

as

nece

saria

s par

a di

fund

ir la

s bue

nas

prác

ticas

iden

tifica

das a

trav

és d

e la

re

visi

ón d

e la

evi

denc

ia c

ient

ífica

y/o

de

los p

ropi

os re

sulta

dos p

ositi

vos d

e la

in

stitu

ción

.

1. A

cta

cons

titut

iva

del e

quip

o co

ordi

nado

r o d

e ge

stió

n re

spon

sabl

e de

la

Uni

dad

y Pr

ogra

ma

de C

apac

itaci

ón

para

la d

isem

inac

ión

de b

uena

s prá

ctic

as.

2. E

vide

ncia

s de

la c

onfo

rmac

ión

del

Cen

tro d

e C

apac

itaci

ón (i

nfra

estru

ctur

a,

equi

pos a

udio

visu

ales

, mat

eria

les

educ

ativ

os, c

oord

inad

or c

on p

erfil

aco

rde

a la

s res

pons

abili

dade

s del

car

go, l

ista

dos

de tu

tore

s y fa

cilit

ador

es fo

rmad

os y

ev

iden

cias

de

su e

ntre

nam

ient

o, e

tc.).

3 3 6

Prog

ram

ació

n de

act

ivid

ades

: Una

vez

im

plem

enta

da la

est

ruct

ura

nece

saria

pa

ra la

cap

acita

ción

y re

plic

ació

n de

bu

enas

prá

ctic

as, l

a in

stitu

ción

ha

form

ulad

o un

pla

n o

prog

ram

a de

di

fusi

ón d

e bu

enas

prá

ctic

as e

n cu

idad

o m

ater

no in

fant

il.

1. P

rogr

ama

docu

men

tado

par

a la

di

fusi

ón d

e bu

enas

prá

ctic

as c

on d

etal

le

de la

s act

ivid

ades

, fec

has,

parti

cipa

ntes

, ag

enda

s, re

spon

sabl

es, r

ecur

sos

requ

erid

os, e

tc.

145

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

7: C

EN

TR

O D

E C

APA

CIT

AC

ION

DE

SAR

RO

LL

AD

O

EST

ÁN

DA

R H

.7.1

. Cen

tro

de C

apac

itaci

ón a

l ser

vici

o de

la d

ifusi

ón d

e bu

enas

prá

ctic

as e

n cu

idad

o m

ater

no in

fant

ilD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La in

stitu

ción

ha d

esar

rolla

do e

impl

emen

tado

, con

par

ticip

ació

n de

la co

mun

idad

, una

carta

o d

ecla

raci

ón

de lo

s der

echo

s y lo

s deb

eres

de l

os u

suar

ios,

y ev

alúa

de m

aner

a sis

tem

átic

a el c

onoc

imie

nto,

com

pren

sión

y

acat

amie

nto

a su

s di

rect

rices

por

par

te d

el p

erso

nal y

los

usua

rios.

Con

bas

e en

los

resu

ltado

s de

est

as

med

icio

nes,

empr

ende

acc

ione

s de

mej

oram

ient

o qu

e se

cen

tran

en e

l usu

ario

.

H.7

.1.

30

H.7

.1.3

.(6

pun

tos)

H.7

.1.4

.(6

pun

tos)

Eje

cuci

ón d

el p

rogr

ama

de d

ifusi

ón d

e bu

enas

prá

ctic

as: L

a in

stitu

ción

eje

cuta

de

man

era

sist

emát

ica

el p

rogr

ama

de

difu

sión

de

buen

as p

ráct

icas

. Dur

ante

la

ejec

ució

n, g

ener

a lo

s ins

umos

nec

esar

ios

para

su p

oste

rior e

valu

ació

n (li

stad

os d

e as

iste

ncia

y e

valu

acio

nes e

fect

uada

s).

1. L

ista

de

asis

tenc

ia a

las c

apac

itaci

ones

de

bida

men

te a

rchi

vado

.

2. R

esul

tado

s de

las e

valu

acio

nes

efec

tuad

as y

con

solid

ació

n de

los d

atos

3 3 3 3

Mon

itore

o de

l pla

n de

difu

sión

de

buen

as p

ráct

icas

: La

inst

ituci

ón e

valú

a si

stem

átic

amen

te e

l cum

plim

ient

o de

las a

ctiv

idad

es p

rogr

amad

as p

ara

la d

ifusi

ón d

e bu

enas

prá

ctic

as, l

a co

bertu

ra d

e la

s cap

acita

cion

es y

dem

ás

activ

idad

es im

parti

das e

n de

sarr

ollo

de

l pla

n y

la e

ficac

ia e

impa

cto

de la

s m

ism

as e

n té

rmin

os d

e lo

s res

ulta

dos d

e la

s eva

luac

ione

s de

cono

cim

ient

os y

la

adop

ción

de

las p

ráct

icas

difu

ndid

as.

1. F

icha

s téc

nica

s de

indi

cado

res d

e cu

mpl

imie

nto,

efic

acia

e im

pact

o de

la

Uni

dad

de C

apac

itaci

ón.

2. E

vide

ncia

s que

per

mita

n de

mos

trar

que

esto

s ind

icad

ores

est

án si

endo

ca

lcul

ados

y a

naliz

ados

de

man

era

sist

emát

ica.

146

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

7: C

EN

TR

O D

E C

APA

CIT

AC

ION

DE

SAR

RO

LL

AD

O

EST

ÁN

DA

R H

.7.1

. Cen

tro

de C

apac

itaci

ón a

l ser

vici

o de

la d

ifusi

ón d

e bu

enas

prá

ctic

as e

n cu

idad

o m

ater

no in

fant

ilD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La in

stitu

ción

ha d

esar

rolla

do e

impl

emen

tado

, con

par

ticip

ació

n de

la co

mun

idad

, una

carta

o d

ecla

raci

ón

de lo

s der

echo

s y lo

s deb

eres

de l

os u

suar

ios,

y ev

alúa

de m

aner

a sis

tem

átic

a el c

onoc

imie

nto,

com

pren

sión

y

acat

amie

nto

a su

s di

rect

rices

por

par

te d

el p

erso

nal y

los

usua

rios.

Con

bas

e en

los

resu

ltado

s de

est

as

med

icio

nes,

empr

ende

acc

ione

s de

mej

oram

ient

o qu

e se

cen

tran

en e

l usu

ario

.

H.7

.1.

30

H.7

.1.5

.(6

pun

tos)

Dec

isio

nes d

e m

ejor

amie

nto:

El e

quip

o co

ordi

nado

r o d

e ge

stió

n, re

spon

sabl

e de

la u

nida

d de

cap

acita

ción

, util

iza

la in

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ació

n ge

nera

da d

uran

te e

l m

onito

reo,

par

a ad

opta

r e im

plem

enta

r ac

cion

es d

irigi

das a

est

imul

ar lo

s bue

nos

resu

ltado

s y a

inte

rven

ir op

ortu

nam

ente

lo

s hal

lazg

os d

eriv

ados

del

segu

imie

nto

al p

lan

de d

ifusi

ón d

e bu

enas

prá

ctic

as

y de

las m

edic

ione

s de

su e

ficac

ia

e im

pact

o. A

dem

ás, m

onito

rea

el

cum

plim

ient

o de

tale

s acc

ione

s.

1. A

ctas

y d

emás

evi

denc

ias q

ue

dem

uest

ran

que

los r

esul

tado

s de

los i

ndic

ador

es d

e la

Uni

dad

de

Cap

acita

ción

est

án si

endo

util

izad

os

para

ado

ptar

acc

ione

s diri

gida

s a

mej

orar

su c

umpl

imie

nto,

efic

acia

e

impa

cto

(est

ímul

os a

bue

nos r

esul

tado

s e

inte

rven

ción

de

resu

ltado

s neg

ativ

os).

2. E

vide

ncia

s de

mon

itore

o a

las

acci

ones

men

cion

adas

en

el n

umer

al

ante

rior.

Fort

alez

as: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

Opo

rtun

idad

es d

e M

ejor

a: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Rec

omen

daci

ones

: ___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

3 3

147

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

8: H

OSP

ITA

L SE

GU

RO

AN

TE

EM

ER

GE

NC

IAS

Y D

ESA

STR

ES

EST

ÁN

DA

R H

.8.1

. Pla

n de

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erge

ncia

s y d

esas

tres

des

arro

llado

con

enf

oque

de

mej

oram

ient

o co

ntin

uoD

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EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La in

stitu

ción

cue

nta

con

un p

lan

de E

&D

des

arro

llado

e im

plem

enta

do. L

a ev

alua

ción

sis

tem

átic

a de

l pl

an e

s util

izad

a pa

ra p

rom

over

su m

ejor

amie

nto

cont

inuo

.H

.8.1

.

H.8

.1.1

.(6

pun

tos)

H.8

.1.2

.(6

pun

tos)

30

Est

ruct

ura

bási

ca e

n E

&D

: El h

ospi

tal

cuen

ta c

on u

n C

omité

Hos

pita

lario

de

Em

erge

ncia

s y D

esas

tres (

CH

ED)

form

alm

ente

con

stitu

ido,

un

diag

nóst

ico

de ri

esgo

act

ualiz

ado

ante

E&

D, u

n pl

an

de E

&D

que

des

arro

lla la

s est

rate

gias

ne

cesa

rias p

ara

la re

ducc

ión

del r

iesg

o an

te la

s pos

ible

s em

erge

ncia

s int

erna

s (in

cend

ios,

daño

s est

ruct

ural

es y

otra

s co

ntin

genc

ias)

y la

pre

para

ción

par

a la

at

enci

ón a

mul

titud

de

lesi

onad

os, e

n ca

so d

e de

sast

res.

1. A

cta

cons

titut

iva

del C

omité

H

ospi

tala

rio d

e Em

erge

ncia

s y D

esas

tres

(CH

ED).

2. D

iagn

óstic

o de

ries

go a

ctua

lizad

o an

te

E&D

.

3. P

lan

de E

&D

que

cum

ple

con

las c

arac

terís

ticas

est

able

cida

s en

el

subc

riter

io H

.8.1

.1.

2 2 2 2 1

Des

arro

llo d

el p

lan

de E

&D

: Una

ve

z co

nfor

mad

o el

CH

ED y

real

izad

o el

dia

gnós

tico

y el

pla

n de

E&

D, l

a in

stitu

ción

ha

prio

rizad

o y

ejec

utad

o la

s ad

ecua

cion

es, a

dqui

sici

ones

, aju

stes

, pl

an d

e ca

paci

taci

ones

, ent

rena

mie

ntos

y

dem

ás a

ccio

nes n

eces

aria

s par

a pr

epar

ar

el h

ospi

tal a

nte

posi

bles

em

erge

ncia

s in

tern

as y

ext

erna

s.

1. E

vide

ncia

s que

per

mita

n su

sten

tar

la p

rioriz

ació

n de

las a

decu

acio

nes,

adqu

isic

ione

s, aj

uste

s, ca

paci

taci

ones

, en

trena

mie

ntos

y d

emás

acc

ione

s ne

cesa

rias p

ara

prep

arar

el h

ospi

tal a

nte

posi

bles

em

erge

ncia

s int

erna

s y e

xter

nas.

2. In

corp

orac

ión,

en

el p

rogr

ama

de

indu

cció

n de

la in

stitu

ción

, de

los t

emas

bá

sico

s rel

acio

nado

s con

E&

D.

148

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

8: H

OSP

ITA

L SE

GU

RO

AN

TE

EM

ER

GE

NC

IAS

Y D

ESA

STR

ES

EST

ÁN

DA

R H

.8.1

. Pla

n de

em

erge

ncia

s y d

esas

tres

des

arro

llado

con

enf

oque

de

mej

oram

ient

o co

ntin

uoD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La in

stitu

ción

cue

nta

con

un p

lan

de E

&D

des

arro

llado

e im

plem

enta

do. L

a ev

alua

ción

sis

tem

átic

a de

l pl

an e

s util

izad

a pa

ra p

rom

over

su m

ejor

amie

nto

cont

inuo

.H

.8.1

.30

1 1 1 6

El te

ma

de E

&D

ha

sido

incl

uido

en

la in

ducc

ión

y en

trena

mie

nto

para

nu

evo

pers

onal

de

la in

stitu

ción

. La

s cap

acita

cion

es, i

nduc

cion

es y

en

trena

mie

ntos

men

cion

ados

son

docu

men

tado

s y e

valu

ados

de

man

era

sist

emát

ica,

y e

n ca

so d

e re

sulta

dos

insa

tisfa

ctor

ios,

se p

roce

de e

n co

nsec

uenc

ia.

3. E

vide

ncia

s de

la im

plem

enta

ción

del

pl

an d

e E&

D: c

onfo

rmac

ión

de e

quip

os

y br

igad

as, s

opor

tes d

e ej

ecuc

ión

del

plan

de

capa

cita

ción

sobr

e E&

D y

de

las

eval

uaci

ones

efe

ctua

das.

4. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

el

pers

onal

de

la in

stitu

ción

ha

reci

bido

la

indu

cció

n y

el e

ntre

nam

ient

o ne

cesa

rios

sobr

e pr

epar

ació

n an

te E

&D

. Evi

denc

ias

que

dem

uest

ran

que

las c

apac

itaci

ones

, in

ducc

ione

s y e

ntre

nam

ient

os so

bre

este

te

ma

han

sido

eva

luad

os.

5. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

si la

s ev

alua

cion

es h

an si

do in

satis

fact

oria

s, se

ha

refo

rzad

o el

con

teni

do y

se

ha re

petid

o la

eva

luac

ión

hast

a su

ap

roba

ción

.

1. In

form

es d

e ej

ecuc

ión

de si

mul

acro

s y

de a

nális

is d

e po

sibl

es c

asos

real

es d

e E&

D q

ue se

hay

an p

rese

ntad

o.

H.8

.1.3

.(6

pun

tos)

Eje

cuci

ón d

e ej

ecuc

ión

de si

mul

acro

s:

El h

ospi

tal h

a pr

ogra

mad

o y

ejec

utad

o ej

ecuc

ión

de si

mul

acro

s de

las d

ifere

ntes

149

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

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EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

8: H

OSP

ITA

L SE

GU

RO

AN

TE

EM

ER

GE

NC

IAS

Y D

ESA

STR

ES

EST

ÁN

DA

R H

.8.1

. Pla

n de

em

erge

ncia

s y d

esas

tres

des

arro

llado

con

enf

oque

de

mej

oram

ient

o co

ntin

uoD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La in

stitu

ción

cue

nta

con

un p

lan

de E

&D

des

arro

llado

e im

plem

enta

do. L

a ev

alua

ción

sis

tem

átic

a de

l pl

an e

s util

izad

a pa

ra p

rom

over

su m

ejor

amie

nto

cont

inuo

.H

.8.1

.

H.8

.1.4

.(6

pun

tos)

H.8

.1.5

.(6

pun

tos)

30

situ

acio

nes i

nter

nas y

ext

erna

s pre

vist

as

en e

l pla

n de

E&

D, i

nclu

ida

la a

tenc

ión

a m

ultit

ud d

e le

sion

ados

. Dur

ante

la

ejec

ució

n de

las e

jecu

ción

de

sim

ulac

ros

se g

ener

an lo

s ins

umos

nec

esar

ios p

ara

su p

oste

rior e

valu

ació

n.

6

Mon

itore

o al

pla

n de

E&

D: E

l C

HED

eva

lúa

sist

emát

icam

ente

el

cum

plim

ient

o de

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ctiv

idad

es

prog

ram

adas

en

desa

rrol

lo d

el p

lan

de

E&D

y lo

s res

ulta

dos d

e la

s eje

cuci

ón

de si

mul

acro

s, as

í com

o de

los p

osib

les

caso

s rea

les q

ue se

lleg

aran

a p

rese

ntar

en

la e

volu

ción

dia

ria d

el h

ospi

tal.

1. E

vide

ncia

s que

per

mita

n de

mos

trar

que

el C

HED

le d

a se

guim

ient

o si

stem

átic

o al

cum

plim

ient

o de

las

activ

idad

es p

rogr

amad

as e

n de

sarr

ollo

de

l pla

n de

E&

D y

que

ana

liza

los r

esul

tado

s de

las e

jecu

ción

de

sim

ulac

ros,

y de

los p

osib

les c

asos

re

ales

que

se ll

egar

an a

pre

sent

ar e

n la

ev

oluc

ión

diar

ia d

el h

ospi

tal.

Dec

isio

nes d

e m

ejor

amie

nto:

El

CH

ED, e

n co

ordi

naci

ón c

on e

l equ

ipo

gere

ncia

l y d

e ge

stió

n de

l cam

bio,

o

su e

quiv

alen

te, u

tiliz

a la

info

rmac

ión

gene

rada

dur

ante

el m

onito

reo

al p

lan

1. A

ctas

y d

emás

evi

denc

ias q

ue

dem

uest

ran

que

los r

esul

tado

s de

la

info

rmac

ión

obte

nida

en

el se

guim

ient

o al

pla

n de

E&

D y

los a

nális

is d

e la

s ej

ecuc

ión

de si

mul

acro

s, es

tán

sien

do

150

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

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IÓN

EX

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RN

A D

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CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E H

OSP

ITA

LE

SC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A H

8: H

OSP

ITA

L SE

GU

RO

AN

TE

EM

ER

GE

NC

IAS

Y D

ESA

STR

ES

EST

ÁN

DA

R H

.8.1

. Pla

n de

em

erge

ncia

s y d

esas

tres

des

arro

llado

con

enf

oque

de

mej

oram

ient

o co

ntin

uoD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

La in

stitu

ción

cue

nta

con

un p

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de E

&D

des

arro

llado

e im

plem

enta

do. L

a ev

alua

ción

sis

tem

átic

a de

l pl

an e

s util

izad

a pa

ra p

rom

over

su m

ejor

amie

nto

cont

inuo

.H

.8.1

.30

de E

&D

par

a ad

opta

r e im

plem

enta

r ac

cion

es d

irigi

das a

est

imul

ar lo

s bue

nos

resu

ltado

s y a

inte

rven

ir op

ortu

nam

ente

lo

s hal

lazg

os, c

on e

l fin

de fo

rtale

cer

la p

repa

raci

ón d

el h

ospi

tal a

nte

E&D

. A

dem

ás, m

onito

rea

el c

umpl

imie

nto

de

tale

s acc

ione

s.

utili

zado

s par

a ad

opta

r acc

ione

s diri

gida

s a

mej

orar

la p

repa

raci

ón d

el h

ospi

tal

ante

pos

ible

s E&

D (e

stím

ulos

a b

ueno

s re

sulta

dos e

inte

rven

ción

de

resu

ltado

s ne

gativ

os).

2. E

vide

ncia

s de

mon

itore

o a

las

acci

ones

men

cion

adas

en

el n

umer

al

ante

rior.

Fort

alez

as: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

Opo

rtun

idad

es d

e M

ejor

a: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Rec

omen

daci

ones

: ___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

151

Anexo 2: Formatos de Auto-Evaluación

y Evaluación Externa por Estándares para DPS

152

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

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SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

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Exc

elen

cia

Mat

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-Inf

antil

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IÓN

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CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E D

PSC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A D

1: S

IST

EM

AS

Y C

APA

CID

AD

GE

RE

NC

IAL

EST

ÁN

DA

R D

.1.1

. Pla

nific

ació

n, m

onito

reo

y ev

alua

ción

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

D.1

.1.

180

D.1

.1.1

.(3

6 pu

ntos

)

D.1

.1.2

.(3

6 pu

ntos

)

Est

ruct

ura

para

el l

ider

azgo

: La

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cue

nta

con

un e

quip

o ge

renc

ial

y de

ges

tión

del c

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o, o

su

equi

vale

nte,

form

alm

ente

con

stitu

ido

y co

n m

etod

olog

ías d

ocum

enta

das y

ad

opta

das p

ara

la fo

rmul

ació

n de

l Pla

n Es

traté

gico

(PE)

, Pla

n O

pera

tivo

Anu

al

(PO

A),

y de

l Sis

tem

a de

Mon

itore

o y

Eval

uaci

ón (M

&E)

.

1. A

cta

Con

stitu

tiva

o Es

tatu

tos d

el

Equi

po G

eren

cial

y d

e G

estió

n de

l C

ambi

o.18 18 8 7

2. M

etod

olog

ías d

ocum

enta

das y

fo

rmal

men

te a

dopt

adas

que

exp

lique

n có

mo

desa

rrol

lar e

l PE,

el P

OA

y e

l Si

stem

a de

M&

E.

La D

PS h

a co

nstit

uido

un

equi

po g

eren

cial

y d

e ge

stió

n de

l cam

bio,

o s

u eq

uiva

lent

e, y

cue

nta

con

proc

esos

dem

ostra

bles

de

plan

ifica

ción

, mon

itore

o y

eval

uaci

ón, a

linea

dos

con

el p

ropó

sito

de

alca

nzar

la

exc

elen

cia

mat

erno

infa

ntil.

Form

ació

n pa

ra e

l lid

eraz

go: E

l pe

rson

al re

spon

sabl

e de

los p

roce

sos

de P

lani

ficac

ión,

Mon

itore

o y

Eval

uaci

ón h

a re

cibi

do c

apac

itaci

ón

en la

s met

odol

ogía

s cor

resp

ondi

ente

s, la

s cua

les h

an si

do in

corp

orad

as e

n el

pr

ogra

ma

de in

ducc

ión

y en

trena

mie

nto

para

nue

vo p

erso

nal d

el á

rea

dire

ctiv

a.

Las c

apac

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ones

, ind

ucci

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y

entre

nam

ient

os m

enci

onad

os so

n do

cum

enta

dos y

eva

luad

os d

e m

aner

a si

stem

átic

a y,

en

caso

de

resu

ltado

s

1. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

los i

nteg

rant

es a

ctua

les d

el E

GG

C

han

reci

bido

cap

acita

ción

sobr

e la

s m

etod

olog

ías q

ue e

xplic

an c

ómo

form

ular

el P

E, e

l PO

A y

el S

iste

ma

de

M&

E.

2. In

corp

orac

ión

de lo

s dife

rent

es

cont

enid

os d

el te

ma

de p

lane

ació

n es

traté

gica

en

el p

rogr

ama

de in

ducc

ión

de la

DPS

.

153

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

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Punt

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NTO

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PSC

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RÍS

TIC

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1: S

IST

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APA

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.1.1

. Pla

nific

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PUN

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TOTA

L%

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HA

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D.1

.1.

180

D.1

.1.1

.(3

6 pu

ntos

)

D.1

.1.2

.(3

6 pu

ntos

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Est

ruct

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el l

ider

azgo

: La

DPS

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su

equi

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nte,

form

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n m

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ocum

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das y

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opta

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o.18 18 8 7

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e, y

cue

nta

con

proc

esos

dem

ostra

bles

de

plan

ifica

ción

, mon

itore

o y

eval

uaci

ón, a

linea

dos

con

el p

ropó

sito

de

alca

nzar

la

exc

elen

cia

mat

erno

infa

ntil.

Form

ació

n pa

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l pe

rson

al re

spon

sabl

e de

los p

roce

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de P

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ión,

Mon

itore

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cibi

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itaci

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s met

odol

ogía

s cor

resp

ondi

ente

s, la

s cua

les h

an si

do in

corp

orad

as e

n el

pr

ogra

ma

de in

ducc

ión

y en

trena

mie

nto

para

nue

vo p

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el á

rea

dire

ctiv

a.

Las c

apac

itaci

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, ind

ucci

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y

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nam

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os m

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cum

enta

dos y

eva

luad

os d

e m

aner

a si

stem

átic

a y,

en

caso

de

resu

ltado

s

1. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

los i

nteg

rant

es a

ctua

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el E

GG

C

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bido

cap

acita

ción

sobr

e la

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form

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M&

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2. In

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s dife

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lane

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ducc

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de la

DPS

.

154

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

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TOS

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DIB

LE

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BSE

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CIO

NE

SA

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Punt

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SÍ /

NO

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CÓ

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IÓN

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ÁN

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R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

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D.1

.1.

180

La D

PS h

a co

nstit

uido

un

equi

po g

eren

cial

y d

e ge

stió

n de

l cam

bio,

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u eq

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e, y

cue

nta

con

proc

esos

dem

ostra

bles

de

plan

ifica

ción

, mon

itore

o y

eval

uaci

ón, a

linea

dos

con

el p

ropó

sito

de

alca

nzar

la

exc

elen

cia

mat

erno

infa

ntil.

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mie

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CA

F, c

uent

a co

n un

PE,

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POA

y u

n si

stem

a de

M&

E de

bida

men

te d

ocum

enta

dos,

alin

eado

s co

n la

s prio

ridad

es in

stitu

cion

ales

id

entifi

cada

s dur

ante

la a

utoe

valu

ació

n.

3. P

lan

Ope

rativ

o A

nual

vig

ente

.

4. S

iste

ma

de M

&E

docu

men

tado

.

9 9 12 12 12 18

D.1

.1.4

.(3

6 pu

ntos

)

D.1

.1.5

.(3

6 pu

ntos

)

Des

plie

gue

de la

func

ión

de li

dera

zgo:

El

per

sona

l dire

ctiv

o de

la D

PS a

plic

a si

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átic

amen

te la

s met

odol

ogía

s de

plan

ifica

ción

, mon

itore

o y

eval

uaci

ón y

si

gue

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irect

rices

. Com

o re

sulta

do d

e el

lo, l

a in

stitu

ción

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a au

toev

alua

do

con

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mie

nta

CA

F, c

uent

a co

n un

PE,

un

POA

y u

n si

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a de

M&

E de

bida

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ocum

enta

dos,

alin

eado

s co

n la

s prio

ridad

es in

stitu

cion

ales

id

entifi

cada

s dur

ante

la a

utoe

valu

ació

n.

1. E

vide

ncia

s de

segu

imie

nto

anua

l al

PE, c

on a

nális

is d

e su

s ava

nces

.

2. E

vide

ncia

s de

segu

imie

nto

trim

estra

l al

PO

A, c

on a

nális

is d

e su

s ava

nces

.

3. E

vide

ncia

s de

aplic

ació

n de

l Sis

tem

a de

M&

E, c

on a

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is d

e su

s ava

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.

Dec

isio

nes d

e m

ejor

amie

nto:

El

equi

po g

eren

cial

y d

e ge

stió

n de

l ca

mbi

o, o

su e

quiv

alen

te, u

tiliz

a la

in

form

ació

n ge

nera

da e

n la

1. A

ctas

y d

emás

evi

denc

ias q

ue

dem

uest

ran

que

los r

esul

tado

s de

los

indi

cado

res d

e la

Uni

dad

de C

apac

itaci

ón

está

n si

endo

util

izad

os

155

2. E

vide

ncia

s de

mon

itore

o a

las

acci

ones

men

cion

adas

en

el n

umer

al

ante

rior.

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

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IÓN

EX

TE

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CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

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E D

PSC

AR

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TE

RÍS

TIC

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1: S

IST

EM

AS

Y C

APA

CID

AD

GE

RE

NC

IAL

EST

ÁN

DA

R D

.1.1

. Pla

nific

ació

n, m

onito

reo

y ev

alua

ción

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

D.1

.1.

180

La D

PS h

a co

nstit

uido

un

equi

po g

eren

cial

y d

e ge

stió

n de

l cam

bio,

o s

u eq

uiva

lent

e, y

cue

nta

con

proc

esos

dem

ostra

bles

de

plan

ifica

ción

, mon

itore

o y

eval

uaci

ón, a

linea

dos

con

el p

ropó

sito

de

alca

nzar

la

exc

elen

cia

mat

erno

infa

ntil.

mon

itore

ació

n es

traté

gica

del

cam

bio

para

ado

ptar

e im

plem

enta

r acc

ione

s di

rigid

as a

est

imul

ar lo

s bue

nos

resu

ltado

s y a

inte

rven

ir op

ortu

nam

ente

lo

s hal

lazg

os, c

on e

l fin

de e

ncam

inar

co

rrec

tam

ente

el r

umbo

de

la D

PS.

Ade

más

, mon

itore

a el

cum

plim

ient

o de

ta

les a

ccio

nes.

para

ado

ptar

acc

ione

s diri

gida

s a

mej

orar

su c

umpl

imie

nto,

efic

acia

e

impa

cto

(est

ímul

os a

bue

nos r

esul

tado

s e

inte

rven

ción

de

resu

ltado

s neg

ativ

os).

18

Fort

alez

as: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

Opo

rtun

idad

es d

e M

ejor

a: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Rec

omen

daci

ones

: ___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

156

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E D

PSC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A D

2: R

ED

ES

PRO

GR

AM

ÁT

ICA

S D

E S

AL

UD

CO

LE

CT

IVA

EST

ÁN

DA

R D

.2.1

. Pro

gram

a A

mpl

iado

de

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uniz

acio

nes

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

D.2

.1.

160

La D

PS h

a fo

rmul

ado,

eje

cuta

do y

eva

luad

o un

pla

n de

forta

leci

mie

nto

del P

AI e

ncam

inad

o a

forta

lece

r su

cob

ertu

ra y

efic

acia

, con

mira

s a lo

grar

un

impa

cto

posi

tivo

en la

salu

d de

pob

laci

ón m

ater

no in

fant

il.

La e

valu

ació

n si

stem

átic

a de

los

resu

ltado

s de

l pla

n de

for

tale

cim

ient

o es

util

izad

a pa

ra p

rom

over

el

mej

oram

ient

o co

ntin

uo d

el P

AI e

n la

pro

vinc

ia.

D.2

.1.1

.(3

2 pu

ntos

)

D.2

.1.2

.(3

2 pu

ntos

)

D.2

.1.3

.(3

2 pu

ntos

)

32 16 16 32

Dia

gnós

tico

situ

acio

nal d

el P

AI:

La

DPS

cue

nta

con

un d

iagn

óstic

o si

stem

átic

o y

actu

aliz

ado

sobr

e la

s pr

inci

pale

s bre

chas

del

PA

I en

mat

eria

de

regi

stro

s, in

sum

os, s

ufici

enci

a y

com

pete

ncia

de

pers

onal

, cob

ertu

ras,

mor

bilid

ad y

mor

talid

ad p

or

enfe

rmed

ades

inm

uno

prev

enib

les,

entre

ot

ros t

emas

.

1. D

iagn

óstic

o si

tuac

iona

l del

PA

I co

n ev

iden

cias

cla

ras d

e la

s bre

chas

id

entifi

cada

s (cu

antifi

caci

ón d

e la

s br

echa

s, in

stru

men

tos y

met

odol

ogía

s ut

iliza

das,

entre

otro

s).

Plan

de

fort

alec

imie

nto

del P

AI:

La

DPS

cue

nta

con

un p

lan

de

forta

leci

mie

nto

del P

AI,

basa

do e

n el

dia

gnós

tico

sobr

e la

s prin

cipa

les

brec

has d

el p

rogr

ama

en su

pro

vinc

ia.

1. P

lan

de fo

rtale

cim

ient

o de

l PA

I el

abor

ado.

2. P

lan

de fo

rtale

cim

ient

o es

tá b

asad

o en

el d

iagn

óstic

o so

bre

las p

rinci

pale

s br

echa

s del

pro

gram

a en

la p

rovi

ncia

.

Eje

cuci

ón d

el p

lan

de fo

rtal

ecim

ient

o de

l PA

I: L

a D

PS h

a ej

ecut

ado

las

activ

idad

es d

irigi

das a

forta

lece

r el

PAI e

n su

cor

resp

ondi

ente

pro

vinc

ia.

Dur

ante

la e

jecu

ción

del

pla

n se

gen

eran

lo

s ins

umos

nec

esar

ios p

ara

su p

oste

rior

eval

uaci

ón.

1. S

opor

tes d

e la

s act

ivid

ades

de

sarr

olla

das d

uran

te la

eje

cuci

ón d

el

plan

de

forta

leci

mie

nto

(aju

stes

en

los

regi

stro

s, ca

paci

taci

ones

, mej

oras

en

la

gest

ión

de in

sum

os, e

ntre

otro

s).

157

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E D

PSC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A D

2: R

ED

ES

PRO

GR

AM

ÁT

ICA

S D

E S

AL

UD

CO

LE

CT

IVA

EST

ÁN

DA

R D

.2.1

. Pro

gram

a A

mpl

iado

de

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uniz

acio

nes

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

D.2

.1.

160

La D

PS h

a fo

rmul

ado,

eje

cuta

do y

eva

luad

o un

pla

n de

forta

leci

mie

nto

del P

AI e

ncam

inad

o a

forta

lece

r su

cob

ertu

ra y

efic

acia

, con

mira

s a lo

grar

un

impa

cto

posi

tivo

en la

salu

d de

pob

laci

ón m

ater

no in

fant

il.

La e

valu

ació

n si

stem

átic

a de

los

resu

ltado

s de

l pla

n de

for

tale

cim

ient

o es

util

izad

a pa

ra p

rom

over

el

mej

oram

ient

o co

ntin

uo d

el P

AI e

n la

pro

vinc

ia.

D.2

.1.4

.(3

2 pu

ntos

)

D.2

.1.5

.(3

2 pu

ntos

)

12 12 18 148

Mon

itore

o al

pla

n de

fort

alec

imie

nto

del P

AI:

La

DPS

eva

lúa

de m

aner

a si

stem

átic

a la

eje

cuci

ón d

el p

lan

de fo

rtale

cim

ient

o de

l PA

I, co

n el

fin

de

valo

rar e

l cum

plim

ient

o de

la

s acc

ione

s pro

pues

tas a

par

tir d

el

diag

nóst

ico

de su

s bre

chas

prio

ritar

ias.

De

igua

l man

era,

mon

itore

a y

anal

iza

los i

ndic

ador

es d

e co

bertu

ra d

e lo

s di

fere

ntes

bio

lógi

cos y

la in

cide

ncia

de

las e

nfer

med

ades

inm

uno

prev

enib

les.

1. E

vide

ncia

s de

segu

imie

nto

al p

lan

de

forta

leci

mie

nto

del P

AI

2. E

vide

ncia

s de

mon

itore

o y

anál

isis

de

las c

ober

tura

s par

a lo

s dife

rent

es

biol

ógic

os.

3. E

vide

ncia

s de

mon

itore

o y

anál

isis

de

los p

osib

les c

asos

de

enfe

rmed

ades

in

mun

o pr

even

ible

s.

Dec

isio

nes d

e m

ejor

amie

nto:

El

equi

po g

eren

cial

y d

e ge

stió

n de

l ca

mbi

o, o

su e

quiv

alen

te, a

naliz

a té

cnic

amen

te lo

s res

ulta

dos d

el

mon

itore

o al

pla

n de

forta

leci

mie

nto

del P

AI y

a lo

s ind

icad

ores

de

cobe

rtura

de

los b

ioló

gico

s y d

e in

cide

ncia

de

enfe

rmed

ades

inm

uno

prev

enib

les,

y ut

iliza

est

a in

form

ació

n pa

ra a

dopt

ar

1. A

ctas

y d

emás

evi

denc

ias d

e ad

opci

ón

de a

ccio

nes d

e m

ejor

amie

nto

dirig

idas

a

forta

lece

r el P

AI e

n la

pro

vinc

ia

(est

ímul

os a

bue

nos r

esul

tado

s y/o

in

terv

enci

ón d

e re

sulta

dos n

egat

ivos

).

2. E

vide

ncia

s de

mon

itore

o a

las

acci

ones

men

cion

adas

en

el n

umer

al

ante

rior.

158

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E D

PSC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A D

2: R

ED

ES

PRO

GR

AM

ÁT

ICA

S D

E S

AL

UD

CO

LE

CT

IVA

EST

ÁN

DA

R D

.2.1

. Pro

gram

a A

mpl

iado

de

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uniz

acio

nes

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

D.2

.1.

160

La D

PS h

a fo

rmul

ado,

eje

cuta

do y

eva

luad

o un

pla

n de

forta

leci

mie

nto

del P

AI e

ncam

inad

o a

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lece

r su

cob

ertu

ra y

efic

acia

, con

mira

s a lo

grar

un

impa

cto

posi

tivo

en la

salu

d de

pob

laci

ón m

ater

no in

fant

il.

La e

valu

ació

n si

stem

átic

a de

los

resu

ltado

s de

l pla

n de

for

tale

cim

ient

o es

util

izad

a pa

ra p

rom

over

el

mej

oram

ient

o co

ntin

uo d

el P

AI e

n la

pro

vinc

ia.

e im

plem

enta

r acc

ione

s diri

gida

s a

estim

ular

los b

ueno

s res

ulta

dos y

a

inte

rven

ir op

ortu

nam

ente

los h

alla

zgos

co

n el

fin

de m

ejor

ar c

ontin

uam

ente

el

des

empe

ño d

el P

AI e

n su

co

rres

pond

ient

e pr

ovin

cia.

Ade

más

, m

onito

rea

el c

umpl

imie

nto

de ta

les

acci

ones

.

Fort

alez

as: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

Opo

rtun

idad

es d

e M

ejor

a: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Rec

omen

daci

ones

: ___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

159

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E D

PSC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A D

2: R

ED

ES

PRO

GR

AM

ÁT

ICA

S D

E S

AL

UD

CO

LE

CT

IVA

EST

ÁN

DA

R D

.2.2

. Mov

iliza

ción

soci

alD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

D.2

.1.

120

La D

PS c

uent

a co

n un

a R

ed C

omun

itaria

de

Apo

yo a

los

Pro

gram

as d

e Pr

omoc

ión

de l

a Sa

lud,

fo

rmal

men

te c

onst

ituid

a, q

ue o

pera

med

iant

e un

acu

erdo

o c

onve

nio

de g

estió

n y

cuyo

s re

sulta

dos

son

eval

uado

s per

iódi

cam

ente

, con

mira

s a su

mej

oram

ient

o.

D.2

.2.1

.(2

4 pu

ntos

)C

onfo

rmac

ión

de la

Red

Com

unita

ria

de A

poyo

a lo

s Pro

gram

as d

e Pr

omoc

ión

de la

Sal

ud: L

a D

PS h

a co

nfor

mad

o la

red

com

o un

pro

duct

o de

l tra

bajo

col

abor

ativ

o co

n la

s or

gani

zaci

ones

com

unita

rias q

ue v

iene

n ap

oyan

do, o

est

án in

tere

sada

s en

apoy

ar,

los p

rogr

amas

de

prom

oció

n de

la

salu

d. P

ara

tal e

fect

o, se

han

est

able

cido

pr

oced

imie

ntos

cla

ros,

que

dete

rmin

an

el a

lcan

ce d

e la

par

ticip

ació

n de

las

dive

rsas

org

aniz

acio

nes c

ompr

omet

idas

co

n el

pro

ceso

y se

han

cel

ebra

do

acue

rdos

de

cola

bora

ción

que

ado

ptan

ta

les p

roce

dim

ient

os y

est

able

cen,

ent

re

otra

s clá

usul

as, l

os m

ecan

ism

os d

e ev

alua

ción

del

pro

ceso

.

8 8 8

1. E

vide

ncia

s de

conf

orm

ació

n de

un

a re

d co

mun

itaria

de

apoy

o a

los

prog

ram

as d

e pr

omoc

ión

de la

salu

d (a

cuer

dos d

e co

labo

raci

ón, m

emor

ias

de re

unio

nes c

eleb

rada

s, ca

rtas,

conv

ocat

oria

s u o

tras)

.

2. L

os d

ocum

ento

s de

sopo

rte a

la

conf

orm

ació

n de

la re

d pe

rmite

n de

mos

trar q

ue e

stá

clar

amen

te d

efini

do

el a

lcan

ce d

e tra

bajo

par

a ca

da u

na d

e la

s or

gani

zaci

ones

par

ticip

ante

s en

la re

d

3. E

vide

ncia

s de

conc

erta

ción

sobr

e lo

s mec

anis

mos

que

se u

tiliz

arán

par

a ev

alua

r los

resu

ltado

s del

trab

ajo

de

la re

d co

mun

itaria

de

apoy

o a

los

prog

ram

as d

e pr

omoc

ión

de la

salu

d.

160

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E D

PSC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A D

2: R

ED

ES

PRO

GR

AM

ÁT

ICA

S D

E S

AL

UD

CO

LE

CT

IVA

EST

ÁN

DA

R D

.2.2

. Mov

iliza

ción

soci

alD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

D.2

.1.

120

La D

PS c

uent

a co

n un

a R

ed C

omun

itaria

de

Apo

yo a

los

Pro

gram

as d

e Pr

omoc

ión

de l

a Sa

lud,

fo

rmal

men

te c

onst

ituid

a, q

ue o

pera

med

iant

e un

acu

erdo

o c

onve

nio

de g

estió

n y

cuyo

s re

sulta

dos

son

eval

uado

s per

iódi

cam

ente

, con

mira

s a su

mej

oram

ient

o.

D.2

.2.2

.(2

4 pu

ntos

)

D.2

.2.3

.(2

4 pu

ntos

)

Plan

eaci

ón d

el tr

abaj

o en

red

: La

DPS

cue

nta

con

un p

lan

de tr

abaj

o,

conc

erta

do c

on la

s org

aniz

acio

nes

com

unita

rias q

ue h

acen

par

te d

e la

re

d, e

n el

cua

l se

defin

en o

bjet

ivos

, m

etas

y a

ccio

nes m

edib

les e

n el

tie

mpo

, y a

linea

dos c

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s pro

pósi

tos

de b

úsqu

eda

de la

exc

elen

cia

para

la

DPS

, con

énf

asis

en

el c

uida

do m

ater

no

infa

ntil.

1. P

lan

de tr

abaj

o en

el c

ual s

e es

tabl

ezca

n cl

aram

ente

los o

bjet

ivos

, m

etas

y a

ctiv

idad

es q

ue d

esar

rolla

rán

las

orga

niza

cion

es c

omun

itaria

s que

hac

en

parte

de

la re

d.

2. L

os o

bjet

ivos

, met

as y

act

ivid

ades

in

clui

dos e

n el

pla

n de

ben

resp

onde

r al

pro

pósi

to d

e al

canz

ar n

ivel

es

de e

xcel

enci

a en

los p

rogr

amas

de

prom

oció

n de

la sa

lud,

esp

ecia

lmen

te e

n lo

s del

áre

a m

ater

no-in

fant

il.

12 12 24

Eje

cuci

ón p

ertin

ente

del

mod

elo

de

red:

La

Red

Com

unita

ria d

e Apo

yo

a lo

s Pro

gram

as d

e Pr

omoc

ión

de la

Sa

lud

oper

a co

nfor

me

a lo

doc

umen

tado

y

plan

eado

. Com

o re

sulta

do d

e el

lo,

la D

PS d

ispo

ne d

e ev

iden

cias

de

las a

ctiv

idad

es re

aliz

adas

en

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a co

njun

ta, c

omo

insu

mos

par

a lle

var a

ca

bo e

l seg

uim

ient

o al

pro

ceso

.

1. E

vide

ncia

s de

las a

ctiv

idad

es

real

izad

as p

or la

s org

aniz

acio

nes

com

unita

rias d

e ap

oyo

a lo

s pr

ogra

mas

de

prom

oció

n de

la sa

lud,

in

divi

dual

men

te o

en

form

a co

njun

ta

con

la D

PS, s

egún

lo e

stip

ulad

o en

el

plan

de

traba

jo o

en

los a

cuer

dos d

e co

labo

raci

ón.

161

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E D

PSC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A D

2: R

ED

ES

PRO

GR

AM

ÁT

ICA

S D

E S

AL

UD

CO

LE

CT

IVA

EST

ÁN

DA

R D

.2.2

. Mov

iliza

ción

soci

alD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

D.2

.1.

120

La D

PS c

uent

a co

n un

a R

ed C

omun

itaria

de

Apo

yo a

los

Pro

gram

as d

e Pr

omoc

ión

de l

a Sa

lud,

fo

rmal

men

te c

onst

ituid

a, q

ue o

pera

med

iant

e un

acu

erdo

o c

onve

nio

de g

estió

n y

cuyo

s re

sulta

dos

son

eval

uado

s per

iódi

cam

ente

, con

mira

s a su

mej

oram

ient

o.

D.2

.2.5

.(2

4 pu

ntos

)1.

Act

as y

dem

ás e

vide

ncia

s de

adop

ción

de

acc

ione

s de

mej

oram

ient

o di

rigid

as

a fo

rtale

cer e

l cum

plim

ient

o y

efica

cia

de la

s acc

ione

s de

prom

oció

n de

la

salu

d ej

ecut

adas

con

par

ticip

ació

n de

la

s org

aniz

acio

nes d

e la

red

(est

ímul

os

a bu

enos

resu

ltado

s y/o

inte

rven

ción

de

resu

ltado

s neg

ativ

os).

2. E

vide

ncia

s de

mon

itore

o a

las

acci

ones

men

cion

adas

en

el n

umer

al

ante

rior.

14 10

Fort

alez

as: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

Opo

rtun

idad

es d

e M

ejor

a: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Rec

omen

daci

ones

: ___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

Dec

isio

nes d

e m

ejor

amie

nto:

El

Equi

po G

eren

cial

y d

e G

estió

n de

l Cam

bio,

o su

equ

ival

ente

, en

coor

dina

ción

con

repr

esen

tant

es d

e la

s or

gani

zaci

ones

com

unita

rias q

ue h

acen

pa

rte d

e la

red,

util

izan

la in

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ació

n de

rivad

a de

la m

onito

reac

ión

a es

te

mod

elo

para

ado

ptar

e im

plem

enta

r ac

cion

es d

irigi

das a

est

imul

ar lo

s bu

enos

resu

ltado

s y a

inte

rven

ir op

ortu

nam

ente

los h

alla

zgos

, con

el

fin d

e fo

rtale

cer s

u op

erac

ión.

Ade

más

, m

onito

rea

el c

umpl

imie

nto

de ta

les

acci

ones

.

162

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E D

PSC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A D

3: V

IGIL

AN

CIA

EPI

DE

MIO

LÓ

GIC

AE

STÁ

ND

AR

D.3

.1. S

iste

ma

de V

igila

ncia

Epi

dem

ioló

gica

con

solid

ado

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

D.3

.1.

180

La D

PS c

uent

a co

n un

Sis

tem

a de

Vig

ilanc

ia E

pide

mio

lógi

ca (

SVE)

deb

idam

ente

doc

umen

tado

e

impl

emen

tado

, que

ope

ra d

e m

aner

a co

ordi

nada

con

la c

omun

idad

y d

esem

peña

de

man

era

efici

ente

y

efica

z la

s fu

ncio

nes

de a

lerta

tem

pran

a, in

vest

igac

ión

de c

asos

y a

nális

is y

difu

sión

de

la in

form

ació

n.

Se d

ispo

ne d

e he

rram

ient

as p

ara

mon

itore

ar y

mej

orar

con

tinua

men

te e

l de

sem

peño

del

Sis

tem

a de

V

igila

ncia

Epi

dem

ioló

gica

.

D.3

.1.1

.(3

6 pu

ntos

)

D.3

.1.2

.(3

6 pu

ntos

)

Dis

poni

bilid

ad d

e no

rmas

y

proc

edim

ient

os: L

a D

PS c

uent

a co

n la

s nor

mas

y p

roce

dim

ient

os

vige

ntes

del

SV

E, e

stab

leci

das p

or la

D

irecc

ión

Gen

eral

de

Epid

emio

logí

a de

l MSP

(DIG

EPI)

, que

incl

uyen

las

func

ione

s bás

icas

de

aler

ta te

mpr

ana,

in

vest

igac

ión

de c

asos

y b

rote

s, y

anál

isis

y d

ifusi

ón d

e la

info

rmac

ión.

Se

han

prio

rizad

o e

intro

duci

do lo

s aju

stes

es

truct

ural

es n

eces

ario

s (in

frae

stru

ctur

a,

equi

pos,

pers

onal

, etc

.) pa

ra q

ue e

l SV

E pu

eda

oper

ar c

onfo

rme

a lo

do

cum

enta

do.

1. N

orm

as y

Pro

cedi

mie

ntos

de

Vig

ilanc

ia E

pide

mio

lógi

ca v

igen

tes,

debi

dam

ente

doc

umen

tado

s y

disp

onib

les p

ara

los e

quip

os d

e tra

bajo

re

spon

sabl

es d

e es

tas a

ctiv

idad

es.

2. E

l gru

po d

e vi

gila

ncia

epi

dem

ioló

gica

cu

enta

con

el p

erso

nal.

infr

aest

ruct

ura

físic

a, e

quip

os e

insu

mos

nec

esar

ios p

ara

que

este

sist

ema

pued

a op

erar

con

form

e a

lo d

ocum

enta

do.

18 18 8

Des

plie

gue

del s

iste

ma:

Tod

o el

pe

rson

al q

ue p

artic

ipa

en e

l SV

E ha

reci

bido

cap

acita

ción

en

los

proc

edim

ient

os c

orre

spon

dien

tes,

los

cual

es h

an si

do in

corp

orad

os e

n el

1. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

el p

erso

nal a

ctua

lmen

te re

spon

sabl

e de

l SV

E ha

reci

bido

cap

acita

ción

en

las n

orm

as y

pro

cedi

mie

ntos

co

rres

pond

ient

es a

dic

ho si

stem

a.

163

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E D

PSC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A D

3: V

IGIL

AN

CIA

EPI

DE

MIO

LÓ

GIC

AE

STÁ

ND

AR

D.3

.1. S

iste

ma

de V

igila

ncia

Epi

dem

ioló

gica

con

solid

ado

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

D.3

.1.

180

La D

PS c

uent

a co

n un

Sis

tem

a de

Vig

ilanc

ia E

pide

mio

lógi

ca (

SVE)

deb

idam

ente

doc

umen

tado

e

impl

emen

tado

, que

ope

ra d

e m

aner

a co

ordi

nada

con

la c

omun

idad

y d

esem

peña

de

man

era

efici

ente

y

efica

z la

s fu

ncio

nes

de a

lerta

tem

pran

a, in

vest

igac

ión

de c

asos

y a

nális

is y

difu

sión

de

la in

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ació

n.

Se d

ispo

ne d

e he

rram

ient

as p

ara

mon

itore

ar y

mej

orar

con

tinua

men

te e

l de

sem

peño

del

Sis

tem

a de

V

igila

ncia

Epi

dem

ioló

gica

.

7 7 7 7

prog

ram

a de

indu

cció

n y

entre

nam

ient

o pa

ra e

l nue

vo p

erso

nal d

e es

tas á

reas

, cu

ando

apl

ique

. Las

cap

acita

cion

es,

indu

ccio

nes y

ent

rena

mie

ntos

m

enci

onad

os so

n do

cum

enta

dos y

ev

alua

dos d

e m

aner

a si

stem

átic

a y,

en

caso

de

resu

ltado

s ins

atis

fact

orio

s, se

pr

oced

e en

con

secu

enci

a.

2. In

corp

orac

ión

de lo

s dife

rent

es

cont

enid

os d

el te

ma

de v

igila

ncia

ep

idem

ioló

gica

en

el p

rogr

ama

de

indu

cció

n de

la D

PS.

3. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

si d

espu

és d

e la

cap

acita

ción

han

in

gres

ado

nuev

os m

iem

bros

al e

quip

o de

VE,

est

os h

an re

cibi

do la

indu

cció

n y

el e

ntre

nam

ient

o ne

cesa

rios e

n es

tas

norm

as y

pro

cedi

mie

ntos

.

4. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

las c

apac

itaci

ones

, ind

ucci

ones

y

entre

nam

ient

os so

bre

esta

s met

odol

ogía

s ha

n si

do e

valu

ados

.

5. E

vide

ncia

s que

dem

uest

ran

que

si la

s ev

alua

cion

es h

an si

do in

satis

fact

oria

s, se

refu

erza

el c

onte

nido

y se

repi

te la

ev

alua

ción

has

ta su

apr

obac

ión.

164

1. In

form

es d

e la

s med

icio

nes d

e ad

hesi

ón d

el p

erso

nal d

e V

E y

de la

s un

idad

es n

otifi

cado

ras a

las n

orm

as y

pr

oced

imie

ntos

est

able

cido

s, y

con

la

opor

tuni

dad

requ

erid

a.

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

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NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E D

PSC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A D

3: V

IGIL

AN

CIA

EPI

DE

MIO

LÓ

GIC

AE

STÁ

ND

AR

D.3

.1. S

iste

ma

de V

igila

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Epi

dem

ioló

gica

con

solid

ado

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

D.3

.1.

180

La D

PS c

uent

a co

n un

Sis

tem

a de

Vig

ilanc

ia E

pide

mio

lógi

ca (

SVE)

deb

idam

ente

doc

umen

tado

e

impl

emen

tado

, que

ope

ra d

e m

aner

a co

ordi

nada

con

la c

omun

idad

y d

esem

peña

de

man

era

efici

ente

y

efica

z la

s fu

ncio

nes

de a

lerta

tem

pran

a, in

vest

igac

ión

de c

asos

y a

nális

is y

difu

sión

de

la in

form

ació

n.

Se d

ispo

ne d

e he

rram

ient

as p

ara

mon

itore

ar y

mej

orar

con

tinua

men

te e

l de

sem

peño

del

Sis

tem

a de

V

igila

ncia

Epi

dem

ioló

gica

.

D.3

.1.3

.(3

6 pu

ntos

)

D.3

.1.4

.(3

6 pu

ntos

)

Ope

raci

ón p

ertin

ente

del

sist

ema:

El

pers

onal

que

par

ticip

a en

el S

VE

aplic

a si

stem

átic

amen

te lo

s pro

cedi

mie

ntos

do

cum

enta

dos y

gen

era

los r

egis

tros y

de

más

pro

duct

os e

n el

los m

enci

onad

os.

Com

o re

sulta

do d

e el

lo, s

e di

spon

e de

in

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ació

n co

nsol

idad

a, o

portu

na y

co

nfiab

le, s

obre

el c

ompo

rtam

ient

o,

en la

pro

vinc

ia, d

e lo

s eve

ntos

suje

tos

a vi

gila

ncia

epi

dem

ioló

gica

, y d

e la

s ac

cion

es re

aliz

adas

por

el S

VE.

1. S

ala

de si

tuac

ión

e in

form

ació

n ep

idem

ioló

gica

deb

idam

ente

org

aniz

ada

y ac

tual

izad

a: B

ases

de

Dat

os, e

vide

ncia

s de

cas

os d

e br

otes

inve

stig

ados

, bol

etin

es

epid

emio

lógi

cos p

erió

dico

s, m

apas

ep

idem

ioló

gico

s seg

ún n

eces

idad

es d

e la

pr

ovin

cia.

2. In

form

ació

n de

EPI

-1 re

porta

da d

e m

aner

a ac

tual

izad

a an

te la

DIG

EPI

dire

ctam

ente

por

las u

nida

des

notifi

cado

ras.

18 18 18

mon

itore

ació

n de

l SV

E: L

a D

PS

cuen

ta c

on m

ecan

ism

os si

stem

átic

os

para

eva

luar

la a

dhes

ión

de su

per

sona

l y

de la

s uni

dade

s not

ifica

dora

s a e

stos

pr

oced

imie

ntos

, inc

luid

a la

supe

rvis

ión

y el

aná

lisis

con

junt

o de

situ

acio

nes

espe

cífic

as e

ntre

la D

PS, l

a co

mun

idad

, lo

s hos

pita

les y

otro

s est

able

cim

ient

os

públ

icos

y p

rivad

os d

e la

pro

vinc

ia.

165

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E D

PSC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A D

3: V

IGIL

AN

CIA

EPI

DE

MIO

LÓ

GIC

AE

STÁ

ND

AR

D.3

.1. S

iste

ma

de V

igila

ncia

Epi

dem

ioló

gica

con

solid

ado

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

D.3

.1.

180

La D

PS c

uent

a co

n un

Sis

tem

a de

Vig

ilanc

ia E

pide

mio

lógi

ca (

SVE)

deb

idam

ente

doc

umen

tado

e

impl

emen

tado

, que

ope

ra d

e m

aner

a co

ordi

nada

con

la c

omun

idad

y d

esem

peña

de

man

era

efici

ente

y

efica

z la

s fu

ncio

nes

de a

lerta

tem

pran

a, in

vest

igac

ión

de c

asos

y a

nális

is y

difu

sión

de

la in

form

ació

n.

Se d

ispo

ne d

e he

rram

ient

as p

ara

mon

itore

ar y

mej

orar

con

tinua

men

te e

l de

sem

peño

del

Sis

tem

a de

V

igila

ncia

Epi

dem

ioló

gica

.

D.3

.1.5

.(3

6 pu

ntos

)D

ecis

ione

s de

mej

oram

ient

o: E

l eq

uipo

ger

enci

al d

e la

DPS

util

iza

la

info

rmac

ión

deriv

ada

de la

mon

itore

o de

l SV

E pa

ra a

dopt

ar e

impl

emen

tar

acci

ones

diri

gida

s a e

stim

ular

los

buen

os re

sulta

dos y

a in

terv

enir

opor

tuna

men

te lo

s hal

lazg

os, c

on e

l fin

de m

ejor

ar c

ontin

uam

ente

el d

esem

peño

de

l SV

E. A

dem

ás, m

onito

rea

el

cum

plim

ient

o de

tale

s acc

ione

s.

2. E

vide

ncia

s de

mon

itore

o a

las

acci

ones

men

cion

adas

en

el n

umer

al

ante

rior.

1. A

ctas

y d

emás

evi

denc

ias d

e ad

opci

ón

de a

ccio

nes d

e m

ejor

amie

nto

dirig

idas

a

logr

ar lo

s obj

etiv

os d

el S

VE

(est

ímul

os

a bu

enos

resu

ltado

s y/o

inte

rven

ción

de

resu

ltado

s neg

ativ

os).

18 18

Fort

alez

as: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

Opo

rtun

idad

es d

e M

ejor

a: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Rec

omen

daci

ones

: ___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

166

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E D

PSC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A D

4: S

IST

EM

A D

E H

AB

ILIT

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R D

.4.1

.: Si

stem

a de

hab

ilita

ción

con

solid

ado

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

D.4

.1.

D.4

.1.1

.(2

4 pu

ntos

)

D.4

.1.2

.(2

4 pu

ntos

)

120

La D

PS h

a re

aliz

ado

un d

iagn

óstic

o so

bre

el fu

ncio

nam

ient

o de

l Sis

tem

a de

Hab

ilita

ción

en

su á

rea

de

influ

enci

a. A

par

tir d

e es

te d

iagn

óstic

o, h

a di

seña

do y

eje

cuta

do u

n pl

an d

e m

ejor

a en

cam

inad

o a

cerr

ar

las b

rech

as e

n su

ope

raci

ón.

Aut

oeva

luac

ión

sobr

e el

des

arro

llo

del s

iste

ma

de h

abili

taci

ón: L

a D

PS h

a co

nduc

ido

un d

iagn

óstic

o si

stem

átic

o so

bre

el fu

ncio

nam

ient

o de

l sis

tem

a de

hab

ilita

ción

en

su p

rovi

ncia

, que

in

cluy

e el

inve

ntar

io a

ctua

lizad

o de

in

stitu

cion

es d

e sa

lud

de su

juris

dicc

ión.

1. D

iagn

óstic

o si

tuac

iona

l sob

re

el fu

ncio

nam

ient

o de

l sis

tem

a de

ha

bilit

ació

n en

la p

rovi

ncia

, con

ev

iden

cias

cla

ras d

e la

s bre

chas

id

entifi

cada

s (cu

antifi

caci

ón d

e la

s br

echa

s, in

stru

men

tos y

met

odol

ogía

s ut

iliza

das,

entre

otro

s).

2. In

vent

ario

act

ualiz

ado

de la

s in

stitu

cion

es d

e sa

lud

de la

pro

vinc

ia,

que

incl

uye

los d

atos

bás

icos

de

cada

en

tidad

pre

stad

ora.

12 12 24

Form

ulac

ión

del p

lan

de m

ejor

a:

Con

bas

e en

el d

iagn

óstic

o, la

DPS

ha

form

ulad

o un

pla

n de

mej

ora

dirig

ido

a ce

rrar

las b

rech

as id

entifi

cada

s en

su

oper

ació

n.

1. P

lan

Prov

inci

al d

e m

ejor

a di

rigid

o a

cerr

ar la

s bre

chas

iden

tifica

das e

n la

op

erac

ión

del s

iste

ma

de h

abili

taci

ón e

n la

pro

vinc

ia.

167

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E D

PSC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A D

4: S

IST

EM

A D

E H

AB

ILIT

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R D

.4.1

.: Si

stem

a de

hab

ilita

ción

con

solid

ado

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

D.4

.1.

D.4

.1.3

.(2

4 pu

ntos

)

D.4

.1.4

.(2

4 pu

ntos

)

120

La D

PS h

a re

aliz

ado

un d

iagn

óstic

o so

bre

el fu

ncio

nam

ient

o de

l Sis

tem

a de

Hab

ilita

ción

en

su á

rea

de

influ

enci

a. A

par

tir d

e es

te d

iagn

óstic

o, h

a di

seña

do y

eje

cuta

do u

n pl

an d

e m

ejor

a en

cam

inad

o a

cerr

ar

las b

rech

as e

n su

ope

raci

ón.

12 12 8 8 8

Eje

cuci

ón d

el p

lan

de m

ejor

a: L

a D

PS h

a ej

ecut

ado

el p

lan

de m

ejor

a ha

sta

cerr

ar la

s bre

chas

iden

tifica

das,

y ej

ecut

a lo

s pro

cedi

mie

ntos

de

habi

litac

ión

conf

orm

e a

las d

irect

rices

es

tabl

ecid

as p

or la

Dire

cció

n G

ener

al

de H

abili

taci

ón y

Acr

edita

ción

(DG

HA

) de

l MSP

.

1. S

opor

tes d

e la

s act

ivid

ades

de

sarr

olla

das d

uran

te la

eje

cuci

ón d

el

Plan

Pro

vinc

ial d

e m

ejor

a de

l sis

tem

a de

hab

ilita

ción

(act

ualiz

ació

n de

los

regi

stro

s, ca

paci

taci

ones

del

equ

ipo

prov

inci

al, e

ntre

otro

s).

2. E

vide

ncia

s de

adop

ción

o a

prop

iaci

ón

de la

s dire

ctric

es e

stab

leci

das p

or la

D

GH

A d

el M

SP.

Segu

imie

nto

al p

lan

de m

ejor

a:

La D

PS a

plic

a m

ecan

ism

os

sist

emát

icos

enc

amin

ados

a v

erifi

car

el c

umpl

imie

nto

del p

lan

de m

ejor

a de

l sis

tem

a de

hab

ilita

ción

. Ade

más

, ha

iden

tifica

do p

osib

les m

ejor

as

adic

iona

les d

esde

el p

unto

de

vist

a de

la e

stru

ctur

a o

de lo

s pro

ceso

s qu

e co

ntrib

uyan

a c

onso

lidar

est

e si

stem

a, e

n be

nefic

io d

e la

cal

idad

de

la a

tenc

ión

a la

pob

laci

ón e

n ge

nera

l, co

n én

fasi

s en

los s

ervi

cios

que

se

pres

tan

al b

inom

io m

adre

e h

ijo e

n su

pr

ovin

cia.

3. E

vide

ncia

s de

anál

isis

real

izad

os so

bre

el c

umpl

imie

nto

del p

lan

prov

inci

al

de m

ejor

a de

l sis

tem

a de

hab

ilita

ción

y

del c

umpl

imie

nto

de lo

s req

uisi

tos

de h

abili

taci

ón e

n la

s ins

tituc

ione

s ev

alua

das.

1. E

vide

ncia

s de

segu

imie

nto

al P

lan

Prov

inci

al d

e m

ejor

a de

l sis

tem

a de

ha

bilit

ació

n.

2. E

vide

ncia

s de

la re

aliz

ació

n de

vis

itas

de in

spec

ción

y se

guim

ient

o a

las

inst

ituci

ones

eva

luad

as.

168

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E D

PSC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A D

4: S

IST

EM

A D

E H

AB

ILIT

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R D

.4.1

.: Si

stem

a de

hab

ilita

ción

con

solid

ado

DPS

:E

VAL

UA

DO

RE

S:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

D.4

.1.

120

La D

PS h

a re

aliz

ado

un d

iagn

óstic

o so

bre

el fu

ncio

nam

ient

o de

l Sis

tem

a de

Hab

ilita

ción

en

su á

rea

de

influ

enci

a. A

par

tir d

e es

te d

iagn

óstic

o, h

a di

seña

do y

eje

cuta

do u

n pl

an d

e m

ejor

a en

cam

inad

o a

cerr

ar

las b

rech

as e

n su

ope

raci

ón.

D.4

.1.5

.(2

4 pu

ntos

)

12 12

Cie

rre

de c

iclo

: El e

quip

o ge

renc

ial y

de

ges

tión

del c

ambi

o, o

su e

quiv

alen

te,

ha p

rioriz

ado

e im

plem

enta

do m

ejor

as

adic

iona

les,

que

pued

en c

onsi

dera

rse

com

o m

ejor

es p

ráct

icas

en

cuan

to

cont

ribuy

en a

mej

orar

la se

gurid

ad d

e la

at

enci

ón a

la p

obla

ción

en

gene

ral y

al

bino

mio

mad

re e

hijo

, en

parti

cula

r.

1. A

ctas

y d

emás

evi

denc

ias d

e ad

opci

ón d

e ac

cion

es d

irigi

das a

mej

orar

el

func

iona

mie

nto

del s

iste

ma

de

habi

litac

ión

en la

pro

vinc

ia (e

stím

ulos

a

buen

os re

sulta

dos y

/o in

terv

enci

ón d

e re

sulta

dos n

egat

ivos

)

2. E

vide

ncia

s de

mon

itore

o a

las

acci

ones

men

cion

adas

en

el n

umer

al

ante

rior.

Fort

alez

as: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

Opo

rtun

idad

es d

e M

ejor

a: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Rec

omen

daci

ones

: ___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

169

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E D

PSC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A D

5: P

LA

N D

E R

ESP

UE

STA

A E

ME

RG

EN

CIA

S Y

DE

SAST

RE

SE

STÁ

ND

AR

D.5

.1.:

Plan

Pro

vinc

ial d

e Sa

lud

para

res

pues

ta a

Em

erge

ncia

s y D

esas

tres

des

arro

llado

con

enf

oque

de

mej

oram

ient

o co

ntin

uoD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

D.5

.1.

120

La D

PS c

uent

a co

n un

pla

n pr

ovin

cial

de

salu

d pa

ra r

espu

esta

a E

mer

genc

ias

y D

esas

tres

(E&

D),

desa

rrol

lado

y e

jecu

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e. L

a ev

alua

ción

sist

emát

ica

del p

lan

es u

tiliz

ada

para

pro

mov

er su

mej

oram

ient

o co

ntin

uo.

D.5

.1.1

.(2

4 pu

ntos

)

D.5

.1.2

.(2

4 pu

ntos

)

4. E

l pla

n pr

ovin

cial

incl

uye

un

orga

nigr

ama

para

E&

D, d

efini

ción

de

role

s y re

spon

sabi

lidad

es, u

n in

vent

ario

ac

tual

izad

o de

los r

ecur

sos d

e sa

lud

y un

regi

stro

y si

tuac

ión

actu

aliz

ada

de lo

s al

berg

ues.

1. A

cta

cons

titut

iva

del C

omité

Pr

ovin

cial

de

E&D

.

2. D

iagn

óstic

o de

ries

go d

e E&

D c

on

enfo

que

en sa

lud,

ela

bora

do d

e m

aner

a pa

rtici

pativ

a.

3. P

lan

prov

inci

al d

e sa

lud

para

resp

uest

a a

E&D

que

defi

ne e

stra

tegi

as p

ara

el

man

ejo

de la

s pos

ible

s E&

D e

n su

áre

a de

influ

enci

a.

6 6 6 6 24

Com

ité P

rovi

ncia

l de

Salu

d pa

ra

resp

uest

a a

E&

D: L

a D

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uent

a co

n un

Com

ité P

rovi

ncia

l de

Salu

d pa

ra re

spue

sta

a E&

D fo

rmal

men

te

cons

titui

do, u

n di

agnó

stic

o de

ries

go

con

enfo

que

en sa

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ela

bora

do

de m

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a pa

rtici

pativ

a, y

un

plan

pr

ovin

cial

de

salu

d pa

ra re

spue

sta

a E&

D q

ue d

efine

est

rate

gias

par

a el

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anej

o de

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osib

les E

&D

en

su á

rea

de in

fluen

cia.

El p

lan

prov

inci

al in

cluy

e un

org

anig

ram

a pa

ra E

&D

, defi

nici

ón d

e ro

les y

resp

onsa

bilid

ades

, un

inve

ntar

io

actu

aliz

ado

de lo

s rec

urso

s de

salu

d y

un re

gist

ro y

situ

ació

n ac

tual

izad

a de

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albe

rgue

s.

Des

arro

llo d

el p

lan

de E

&D

: Una

vez

im

plem

enta

do e

l Com

ité P

rovi

ncia

l de

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d pa

ra re

spue

sta

a E&

D, l

a D

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a re

aliz

ado

las a

decu

acio

nes,

adqu

isic

ione

s, aj

uste

s, ca

paci

taci

ones

,

1. E

vide

ncia

s de

las a

decu

acio

nes,

adqu

isic

ione

s, aj

uste

s, ca

paci

taci

ones

, en

trena

mie

ntos

y d

emás

acc

ione

s ne

cesa

rias p

ara

prep

arar

la p

rovi

ncia

ant

e po

sibl

es e

mer

genc

ias y

des

astre

s.

170

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

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IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E D

PSC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A D

5: P

LA

N D

E R

ESP

UE

STA

A E

ME

RG

EN

CIA

S Y

DE

SAST

RE

SE

STÁ

ND

AR

D.5

.1.:

Plan

Pro

vinc

ial d

e Sa

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para

res

pues

ta a

Em

erge

ncia

s y D

esas

tres

des

arro

llado

con

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oque

de

mej

oram

ient

o co

ntin

uoD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

D.5

.1.

120

La D

PS c

uent

a co

n un

pla

n pr

ovin

cial

de

salu

d pa

ra r

espu

esta

a E

mer

genc

ias

y D

esas

tres

(E&

D),

desa

rrol

lado

y e

jecu

tabl

e. L

a ev

alua

ción

sist

emát

ica

del p

lan

es u

tiliz

ada

para

pro

mov

er su

mej

oram

ient

o co

ntin

uo.

D.5

.1.3

.(2

4 pu

ntos

)

D.5

.1.4

.(2

4 pu

ntos

)

24 8 8

entre

nam

ient

os y

dem

ás a

ccio

nes

nece

saria

s par

a pr

epar

ar la

pro

vinc

ia

ante

pos

ible

s em

erge

ncia

s y d

esas

tres.

Prog

ram

ació

n y

coor

dina

ción

de

ejec

ució

n y

sim

ulac

ros:

La

DPS

ha

prog

ram

ado

y ej

ecut

ado

ejec

ució

n y

sim

ulac

ros d

e la

s dife

rent

es si

tuac

ione

s pr

evis

tas e

n el

pla

n de

E&

D, i

nclu

ida

la a

tenc

ión

a m

ultit

ud d

e le

sion

ados

, en

coor

dina

ción

con

los h

ospi

tale

s de

la

prov

inci

a. D

uran

te la

eje

cuci

ón d

e la

s ej

ecic

ione

s y si

mul

acro

s, se

gen

eran

los

insu

mos

nec

esar

ios p

ara

su p

oste

rior

eval

uaci

ón.

1. In

form

es o

mem

oria

s de

prog

ram

ació

n y

real

izac

ión

de e

jecu

cion

es y

sim

ulac

ros

de la

s dife

rent

es si

tuac

ione

s pre

vist

as e

n el

pla

n de

E&

D, i

nclu

ida

la a

tenc

ión

a m

ultit

ud d

e le

sion

ados

, en

coor

dina

ción

co

n lo

s hos

pita

les d

e la

pro

vinc

ia.

Mon

itore

o al

pla

n de

E&

D: L

a D

PS e

valú

a si

stem

átic

amen

te e

l cu

mpl

imie

nto

de la

s act

ivid

ades

pr

ogra

mad

as e

n el

pla

n de

E&

D y

lo

s res

ulta

dos d

e la

s eje

cuci

ones

y

sim

ulac

ros,

así c

omo

de lo

s pos

ible

s

1. E

vide

ncia

s de

eval

uaci

ón y

aná

lisis

de

l cum

plim

ient

o de

las a

ctiv

idad

es

prog

ram

adas

en

el p

lan

de E

&D

.

2. E

vide

ncia

s de

anál

isis

de

los

resu

ltado

s de

las e

jecu

cion

es y

si

mul

acro

s.

171

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E D

PSC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A D

5: P

LA

N D

E R

ESP

UE

STA

A E

ME

RG

EN

CIA

S Y

DE

SAST

RE

SE

STÁ

ND

AR

D.5

.1.:

Plan

Pro

vinc

ial d

e Sa

lud

para

res

pues

ta a

Em

erge

ncia

s y D

esas

tres

des

arro

llado

con

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oque

de

mej

oram

ient

o co

ntin

uoD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

D.5

.1.

120

La D

PS c

uent

a co

n un

pla

n pr

ovin

cial

de

salu

d pa

ra r

espu

esta

a E

mer

genc

ias

y D

esas

tres

(E&

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desa

rrol

lado

y e

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e. L

a ev

alua

ción

sist

emát

ica

del p

lan

es u

tiliz

ada

para

pro

mov

er su

mej

oram

ient

o co

ntin

uo.

caso

s rea

les q

ue se

lleg

aran

a p

rese

ntar

en

la p

rovi

ncia

.3.

Evi

denc

ias d

e an

ális

is d

e lo

s pos

ible

s ca

sos r

eale

s que

se ll

egar

an a

pre

sent

ar

en la

pro

vinc

ia.

8 12 12

D.5

.1.4

.(2

4 pu

ntos

)D

ecis

ione

s de

mej

oram

ient

o: E

l eq

uipo

ger

enci

al y

de

gest

ión

del

cam

bio,

o su

equ

ival

ente

, util

iza

la

info

rmac

ión

gene

rada

dur

ante

el

mon

itore

o al

Pla

n de

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D p

ara

adop

tar

e im

plem

enta

r acc

ione

s diri

gida

s a

estim

ular

los b

ueno

s res

ulta

dos y

a

inte

rven

ir op

ortu

nam

ente

los h

alla

zgos

, co

n el

fin

de m

ejor

ar c

ontin

uam

ente

la

pre

para

ción

de

la re

d de

salu

d de

la

prov

inci

a pa

ra re

spon

der a

las E

&D

. A

dem

ás, m

onito

rea

el c

umpl

imie

nto

de

tale

s acc

ione

s.

1. A

ctas

y d

emás

evi

denc

ias d

e ad

opci

ón

de a

ccio

nes d

irigi

das a

mej

orar

la

capa

cida

d de

la D

PS p

ara

dar r

espu

esta

a

E&D

(est

ímul

os a

bue

nos r

esul

tado

s y/o

in

terv

enci

ón d

e re

sulta

dos n

egat

ivos

).

2. E

vide

ncia

s de

mon

itore

o a

las

acci

ones

men

cion

adas

en

el n

umer

al

ante

rior.

172

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E D

PSC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A D

5: P

LA

N D

E R

ESP

UE

STA

A E

ME

RG

EN

CIA

S Y

DE

SAST

RE

SE

STÁ

ND

AR

D.5

.1.:

Plan

Pro

vinc

ial d

e Sa

lud

para

res

pues

ta a

Em

erge

ncia

s y D

esas

tres

des

arro

llado

con

enf

oque

de

mej

oram

ient

o co

ntin

uoD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

IÓN

EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

D.5

.1.

120

La D

PS c

uent

a co

n un

pla

n pr

ovin

cial

de

salu

d pa

ra r

espu

esta

a E

mer

genc

ias

y D

esas

tres

(E&

D),

desa

rrol

lado

y e

jecu

tabl

e. L

a ev

alua

ción

sist

emát

ica

del p

lan

es u

tiliz

ada

para

pro

mov

er su

mej

oram

ient

o co

ntin

uo.

Fort

alez

as: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

Opo

rtun

idad

es d

e M

ejor

a: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Rec

omen

daci

ones

: ___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

173

SUB

CR

ITE

RIO

EL

EM

EN

TOS

ME

DIB

LE

SO

BSE

RVA

CIO

NE

SA

LC

AN

CE

DE

LSU

BC

RIT

ER

IO

Punt

aje

máx

imo

por

Ele

men

to

Med

ible

¿CU

MPL

E?

SÍ /

NO

Cer

tifica

ción

de

Cen

tros

de

Exc

elen

cia

Mat

erno

-Inf

antil

EVA

LU

AC

IÓN

EX

TE

RN

A D

EL

CU

MPL

IMIE

NTO

DE

EST

ÁN

DA

RE

S D

E D

PSC

AR

AC

TE

RÍS

TIC

A D

6: C

EN

TR

O D

E C

APA

CIT

AC

IÓN

DE

SAR

RO

LL

AD

OE

STÁ

ND

AR

D.6

.1.:

Cen

tro

de C

apac

itaci

ón a

l ser

vici

o de

la D

ifusi

ón d

e B

uena

s Prá

ctic

asD

PS:

EVA

LU

AD

OR

ES:

CÓ

DIG

OE

STÁ

ND

AR

:PO

ND

ER

AC

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EST

ÁN

DA

R:

PUN

TAJE

TOTA

L%

FEC

HA

:

D.6

.1.

D.6

.1.1

.(2

4 pu

ntos

)

D.6

.1.2

.(2

4 pu

ntos

)

120

La D

PS c

uent

a co

n la

est

ruct

ura,

pro

ceso

s y

met

odol

ogía

s pa

ra la

difu

sión

de

buen

as p

ráct

icas

en

toda

s su

s int

erve

ncio

nes,

con

énfa

sis e

n cu

idad

o m

ater

no in

fant

il. L

a eva

luac

ión

sist

emát

ica d

e dic

ha es

truct

ura,

pr

oces

os y

met

odol

ogía

s es u

tiliz

ada

para

pro

mov

er su

mej

oram

ient

o co

ntin

uo.

Est

ruct

ura

bási

ca p

ara

la d

ifusi

ón d

e bu

enas

prá

ctic

as: L

a D

PS c

uent

a co

n un

a un

idad

de

capa

cita

ción

form

alm

ente

co

nstit

uida

, con

per

sona

l com

pete

nte

en

gest

ión

para

la fo

rmac

ión

y ca

paci

taci

ón

(tuto

res,

faci

litad

ores

), ad

emás

del

ap

oyo

logí

stic

o, p

resu

pues

to, m

ater

iale

s ed

ucat

ivos

y h

erra

mie

ntas

ped

agóg

icas

pa

ra d

ifund

ir la

s bue

nas p

ráct

icas

id

entifi

cada

s a tr

avés

de

la re

visi

ón d

e la

evi

denc

ia c

ient

ífica

o d

e lo

s pro

pios

re

sulta

dos d

emos

trado

s de

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ora

de la

si

tuac

ión

de sa

lud

en la

pro

vinc

ia.

Prog

ram

ació

n de

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ivid

ades

: U

na v

ez im

plem

enta

da la

uni

dad

de

capa

cita

ción

, la

DPS

ha

form

ulad

o un

pl

an d

e di

fusi

ón d

e bu

enas

prá

ctic

as,

que

incl

uye

los l

ogro

s rel

evan

tes y

le

ccio

nes a

pren

dida

s en

sus d

ifere

ntes

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176

GLOSARIO DE TÉRMINOS

Acreditación: Otorgar un documento que asegura que una institución ofertora de servicios reúne los requisitos para operar conforme a su nivel de complejidad, cumpliendo estándares de infraestructura, equipamiento y calidad de servicio (Art. 170, Ley 42-01).

Acta: Certificación, testimonio, asiento o constancia oficial de un hecho (RAE).

Calidad: Según Juran (1904) “es la aptitud para el uso”. Un producto o servicio es de calidad cuando, al adquirirlo, cumple con el fin para el que se compró. Crosby considera que la alta dirección es la que debe hacer hincapié en los procesos de calidad. “Algo tiene calidad cuando cumple con las exigencias del diseño”.

Calidad en salud: Grado en el cual los servicios de salud que se prestan a los individuos y a la población incrementan la probabilidad de alcanzar los resultados deseados, son consistentes con el conocimiento profesional vigente y resultan satisfactorios para los usuarios internos y externos (propuesta PNCS RD).

Certificación: Término usado habitualmente vinculado a los Recursos Humanos, constituyendo el aval dado al mismo por alguna institución que certifica que dicho profesional está capacitado en determinada especialidad o práctica. Normalmente está a cargo de organismos gubernamentales y no gubernamentales (ejm: Academia Nacional de Medicina, Asociación Médica Argentina, Colegios Médicos, etc.).

Comité de Gestión del Cambio: Grupo o equipo de trabajo que se encarga de formar las estrategias que permitan la aceptación de nuevas reglas o políticas dentro de la organización.

Dirección General de Habilitación y Acreditación (DHGA): Es la instancia técnica, dependiente del Viceministerio de Garantía de la Calidad del Ministerio de Salud Pública, facultada para habilitar y acreditar los establecimientos y servicios de salud, creada mediante la Disposición Administrativa No. 25085, dada por la SESPAS el 23 de octubre de 2001.

178

Adaptación nacional, modificada de la definición del Instituto de Medicina de los Estados Unidos.

Direcciones Provinciales de Salud (DPS): Son las instancias desconcentradas del Ministerio de Salud Pública que operan en cada una de las provincias del país, creadas mediante el Decreto No. 117-98 del 16 de marzo de 1998, llamadas a, entre otras atribuciones, actuar como máxima autoridad de salud en cada provincia, organizar las Redes Provinciales de Servicios, hacer cumplir las normas y procedimientos del Ministerio y representar al Ministerio en los Consejos Provinciales de Desarrollo.

Estándar: Grado de cumplimiento exigible a un criterio de calidad, es decir, el rango en el que resulta aceptable el nivel de calidad que se alcanza en un determinado proceso.

Evidencia: Son las pruebas que se constituyen en elementos suficientes y apropiados para ser auditados y que permiten a los evaluadores llegar a conclusiones razonables sobre las cuales basar los resultados de la revisión.

Garantía de calidad: Es un enfoque de gestión de los servicios de salud orientados hacia la satisfacción de las necesidades y requerimientos de los usuarios. Esto implica, desde el proveedor, calidad técnica, efectividad, eficiencia y desde la perspectiva del usuario, calidez, accesibilidad, comodidad (Art. 170, Ley 42-01).

Hospital: Toda institución de salud o establecimiento (independientemente de su denominación) dedicado a la atención médica, en forma ambulatoria o por medio de la hospitalización, sea de dependencia estatal, privada o de la seguridad social; de alta o baja complejidad, con fines o no de lucro; abierto a toda la comunidad (Art. 170 Ley 42-01).

Monitoreo: Es una actividad de evaluación sistemática de procesos y resultados, así como de las normativas destinadas a controlar desviaciones respecto de estándares establecidos.

Plan estratégico: Es la anticipación y proyección en el tiempo de una serie de acciones que permitan a la organización cumplir con su misión y establecer objetivos que la hagan avanzar por caminos que conducen a hacer realidad su visión; todo ello consistente con los valores de la organización (PEI-VMGC 2010-2014).

Planear, Hacer, Verificar, Actuar: De acuerdo al CAF, es un ciclo de cuatro fases que debe ser cumplido para realizar la mejora continua, según lo describe Deming: Planificar (fase de proyecto), Desarrollar (fase de ejecución), Controlar (fase de revisión) y Actuar (fase de acción,

179

Marco Común de Evaluación, Agencia de Evaluación y Calidad, Ministerio de Administración Pública, España, 2006.

adaptación y corrección). En tanto, la Norma ISO 9001:2008 indica que puede aplicarse la metodología conocida como “Planificar-Hacer-Verificar-Actuar” (PHVA) que se describe como: Planificar - establecer los objetivos y procesos necesarios para conseguir resultados de acuerdo con los requisitos del cliente y las políticas de la organización; 2. Hacer - Implementar los procesos; 3. Verificar - Realizar el seguimiento y la medición de los procesos y los productos respecto a las políticas, los objetivos y los requisitos para el producto, e informar sobre los resultados, y Actuar - Tomar acciones para mejorar continuamente el desempeño de los procesos.

Plan Operativo Anual (POA): Es el instrumento que, para el logro de los objetivos de gestión define las operaciones necesarias, estima el tiempo de ejecución, determina los medios (recursos financieros y no financieros requeridos), designa a los responsables para el desarrollo de las operaciones y establece indicadores de los resultados a obtenerse en el período que cubre (PEI-VMGC 2010-2014).

Protocolo: Secuencia ordenada de conductas o acciones que se aplican a un paciente para mejorar su curso clínico (MSP, 2010).

Registro: Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia de actividades desempeñadas (ISO 900-2000).

Satisfacción de los usuarios: Bienestar de los pacientes frente al nivel técnico de la atención, las características de la interacción social con el personal de salud y las condiciones del espacio en el que se brinda la atención. Se incluyen dimensiones ambientales, institucionales, la forma de pago y el costo de la atención recibida. El núcleo central de la valoración termina residiendo en la satisfacción que se genera en una interacción social, en la integralidad del trato personal.

Sistema de Información Perinatal: La información prenatal y neonatal se anota en el formulario de la Historia Clínica Perinatal y Neonatal (HCP), desarrollada desde 1983 por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). El Sistema Informático Perinatal (SIP), que se creó con posterioridad, recopila información de la HCP y tiene como objetivo permitir al personal de salud obtener información indispensable para la atención a mujeres embarazadas y neonatos.

180

Sistema Nacional de Salud: Es el conjunto interrelacionado de elementos, mecanismos de integración, formas de financiamiento, provisión de servicios, recursos humanos y modelos de administración de las instituciones públicas y privadas, gubernamentales y no gubernamentales, legalmente constituidas y reglamentadas por el Estado, así como por los movimientos de la comunidad y las personas físicas o morales que realicen acciones de salud y cuya función principal sea atender, mediante servicios de carácter nacional o local, la salud de la población (art. 6, Ley 42-01).

Suministro: En el contexto del documento, se refiere al abastecimiento de insumos para la eficacia del servicio.

Usuario: El que utiliza o demanda servicios de salud (Art. 170, Ley 42-01).

181

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

• Centro Nacional de Investigaciones en Salud Materno Infantil (CENISMI). Utilización del formulario de la Historia Clínica Perinatal y Neonatal en República Dominicana. Boletín septiembre-diciembre 2009. Vol. 19: No. 3.

• International Organization of Standarization. Norma ISO 900:2000 - Sistemas de Gestión de Calidad: Conceptos y Vocabularios, Ginebra, Suiza, 2008.

• Organismo Internacional de Estandarización. Norma ISO 9001: 2008. Ginebra, Suiza, 2008.

• Ministerio de Administración Pública, Agencia de Evaluación y Calidad. Marco Común de Evaluación, España, 2006.

• Ministerio de Salud Pública, República Dominicana. Manual de Elaboración de Normas y Documentos Técnicos, 2010.

• República Dominicana. Ley No. 42-01 General de Salud. Sto. Dgo., RD. Marzo 2001.

• Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS). Que crea las Direcciones Provinciales de Salud, como instancias descentralizadas de la SESPAS. Decreto No. 117-98. Sto. Dgo., RD. Marzo 1998.

• Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS). Reglamento General de Hospitales de la República Dominicana. Decreto No. 351-99. Sto. Dgo., RD. Marzo 1998.

• Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS). Reglamento para la habilitación de establecimientos y servicios de salud. Decreto No. 1138-03. Sto. Dgo., RD. Diciembre 2003.

• Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS). Reglamento General de los Centros Especializados de Atención en Salud de las Redes Públicas. Decreto No. 434-07. Sto. Dgo., RD. Agosto 2007.

182

para la certificación de hospitales y direcciones...

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