Pápulas y placas urticariformes pruriginosas del embarazo

PPUPE

Residente Dra. Virginia VarelaAsistentes: Dra. Piastri Dr. Conde Dr. Ben

Coordina: Prof. Adj. Dr. Rafael Aguirre

Clínica Ginecotológica CProf. Dr. Justo Alonso

HISTORIA CLINICA

• Ficha patronímica– MB– 17 años– Montevideo– Raza blanca– Alfabeta– Soltera

ANTECEDENTES• AGO: primigesta, menarca 11 años, TMH 4/28, MAC barrera. No

cuenta con Colpocitología oncológica.

• AP: sana

• AI: GS B Rh +. VAT vigente.

• AF: hipertensión

• AC: 21 años, sano.

ENFERMEDAD ACTUAL

• Ingresa el 8 de enero de 2015 por lesiones en piel de 48 horas de evolución que comienzan en abdomen y luego miembros inferiores, rojas, pruriginosas. Sin sensación febril. Niega ingesta de fármacos y otra sintomatología. CUD espaciadas, no genitorragia, no hidrorrea, MF presentes normales.TU y TD: s/p

EMBARAZO ACTUAL

• Cursando gestación de 38 semanas por FUM del 14/4/14 cierta, segura, confiable, acorde con Ecografía de las 28 semanas.

• Embarazo no buscado, de captación tardía, mal controlado, con 4 controles, sin rutinas obstétricas, bien tolerado hasta el momento.

EXAMEN FISICO• PA 120/70 TAX 36º• Buen estado general• CV: RR 100cpm• PyM: normocoloreadas.

• Pápulas eritematosas rojas que confluyen formando placas, no desaparecen a la digitopresión, que se inician a nivel de estrías abdominales.

• Las mismas se extienden en sentido distal a miembros inferiores. No presenta lesiones de rascado.

• Abd: AU 35cm, FULC, Tono uterino normal. Contracciones uterinas irregulares. Latidos fetales normales con Pinard.

• TV: cuello posterior de 1 cm de longitud permeable al dedo en toda su extensión. Cefálica en primer plano de Hodge. Membranas integras.

EN SUMA

• MB• 17 años• Primigesta• 38 semanas de Edad Gestacional• Dermatosis del embarazo

PREGUNTAS ??

EVOLUCIÓN

• Consulta con Dermatología– Se realiza diagnóstico de PPUPE (Pápulas y placas

urticariformes pruriginosas del embarazo)

– Tratamiento• Hidrocortisona 500mg i/v cada 8 hs• Clorfeniramina 1 amp i/v cada 8 hs

PARACLÍNICA

• Hemograma– Hb 11,1 mg/dl– Leucocitosis 8,3– Plaquetas 172 mil

• Funcional Hepático– Normal

• HIV, VDRL, VHB negativo• Toxoplasmosis no inmunizada

PARACLINICA

• NST– No reactivo– FCF 160- 175 lpm– Escasa variabilidad

MARCO TEÓRICO

PPUPE

• Dermatosis propia del embarazo

• Aparición de pápulas urticariformes que confluyen formando placas. Pueden verse también vesículas.

• Distribución simétrica en tronco y miembros inferiores

• Incidencia 1:160 a 1:300

• Patogénesis

– Desconocida– Asociado a sobredistensión abdominal• Primigestas (42%)• Tercer trimestre (35 – 39 semanas) – 80%• Embarazos múltiples

– Factores hormonales– Factores inmunológicos

• Desaparecen en el puerperio, autolimitada

• No suelen recidivar en futuras gestaciones ni con ACO.

• No hay afectación paraclínica• Histopatología no es específica.

• No se asocia a afectación fetal

• Diagnósticos diferenciales

– Dermatitis por contacto– Erupción por medicamentos– Erupción viral– Pitriasis versicolor

• Tratamiento

– Sintomático– Corticoides tópicos– Antihistamínicos

– Casos severos: corticoides sistémicos

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CONDUCTA

• Por encontrarse frente a una gestación de 38 semanas con una taquicardia materna de 100cpm, taquicardia fetal mantenida, se decide inducción del TdP mediante amniorrexis, obteniendo liquido amniótico claro. La paciente permanece monitorizada, sin cambios de la FCF.

• Dada la no progresión al TdP y permanencia de un Patrón no alentador de la FCF se decide realizar operación cesárea.

• Intraoperatorio:

• Se destaca líquido amniótico claro, placenta normoinserta, sin alteraciones macroscópicas ni áreas de desprendimiento

• Pendiente Anatomía Patológica de la placenta.

RECIEN NACIDO

• SM, • EG: 38 sem P: 3575gr, • Apgar 6/8, • Gasometría de cordón: pH: 7.32 BE: -6.6

Lactato: 3.4

• Inicialmente hipotónico, cianótico, escaso esfuerzo respiratorio, llanto débil, que recupera con estímulo.

• Instala dificultad respiratoria que persiste y a la hora de vida se realiza IOT y traslado a CTI

• En CTI permanece 15 días y en UCI 40 días

• Respiratorio: AVM por 10 días, luego VEA

• Neurológico: hipertonía desde el nacimiento con movimientos de extenso pronación de MMSS más convulsiones que se correlacionan con el monitor de función cerebral. Recibe fenobarbital y lorazepam. Posteriormente coma.

• A las 24hs de vida:

-Ecografía transfontanelar: edema cerebral difuso, ventrículos laterales de menor tamaño, sin contenido en su interior.

-EEG: sufrimiento cerebral difuso de moderada actividad, sin signos focales, ni actividad epileptógena

• A los 3 días de vida:

-RNM: restricción en la difusión en el rodete del cuerpo calloso y gangliobasal bilateral

Monitor función cerebral ampliado.

• 22/01: Ecografía transfontanelar: alteración en la ecogenicidad predominantemente gangliobasal bilateral y en forma difusa del parénquima encefálico.

• 20/2:RNM con espectroscopia: alteraciones compatibles con leucoencefalomalacia quística secuelar

• Metabólico:

• En ateneo neuropediátrico se sugiere descartar déficit de sulfito oxidasa

Dosificación de AA en LCR: elevados

Uricemia, amonio, cuerpos reductores en orina normal.

Ácidos orgánicos en orina con, S-sulfocisteína, Homocisteinemia, AA en sangre: pendientes

• Infeccioso: sospecha de infección connatal sin confirmación bacteriológica.

- PCR en LCR para Herpes Virus normal

- CMV en orina negativo

•

• Digestivo: inicia V/O al segundo día de vía mediante SOG, desde el 26/2 se prueba succión y deglución con mejoría paulatina.

4/3: correcta coordinación succión – deglución – respiración.

En suma: Lactante, termino.

Encefalopatía neonatal.

Etiología?

Actualmente en seguimiento con cuidados paliativos, neuropediatra y fonoaudiología

PUERPERIO

• A las 24 horas del puerperio la paciente presenta buena evolución con retroceso de las lesiones

• Sin elementos infecciosos. Sin dolor. TU y TD: s/p

• Mamas blandas sin elementos fluxivos• Abd: herida continente sin elementos

infecciosos ni hematomas. Abd blando depresible indoloro. Globo de seguridad de Pinard.

• Loquios escasos no fétidos

• Valoración por CETEP indica:– Prednisona • 30 mg x 4 días• 20 mg x 4 días• 10 mg x 4 días• 5 mg x 4 días

– Clorfeniramina 1 comp cada 12 horas– Control 1 semana posterior

• Se otorga alta con control en Policlínica.

Muchas gracias.