Revista de Logopedia, Foniatra y Audiologa (2012) 32, 139---146Revista deLOGOPEDIA, FONIATRA y AUDIOLOGAwww.elsevier.es/logopediaORIGINALEfecto teraputico de los ejercicios con tracto vocal semiocluidoen pacientes con disfona msculo tensional tipo iMarco Guzmna,, Claudia Callejasb, Christian Castrob, Pablo Garca-Campob,Daniela Lavanderosb, Mara Jos Valladaresb, Daniel Mu nozcy Cristina CarmonabaEscuela de Fonoaudiologa, Universidad de Chile, Fundacin Iberoamericana de Voz Cantada y Hablada (FIVCH), Santiagode Chile, ChilebEscuela de Fonoaudiologa, Universidad de Valparaso, Santiago de Chile, ChilecPrograma Magster en Bioestadstica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago de Chile, ChileRecibido el 28 de febrero de 2011; aceptado el 10 de enero de 2012Disponible en Internet el 11 de julio de 2012PALABRAS CLAVEDisfona;Impedancia acstica;Terapia vocal;Tracto vocalResumen La fonacin con posturas semiocluidas del tracto vocal y fonacin dentro de tuboshan sido ampliamente utilizadas para rehabilitacin y entrenamiento de la voz. Estas tcnicasincrementan la interaccin fuente/ltro y producen varios efectos siolgicos y acsticos talescomo el incremento de la reactancia inertiva del tracto vocal en el rango entre 200-1.000 Hz ypor lo tanto refuerzan la vibracin de los pliegues vocales. Once estudiantes de teatro diagnos-ticados con disfona msculo tensional tipo i fueron tratados con una secuencia de ejercicios contracto vocal semiocluido durante 6 sesiones. Esta secuencia incluy la consonante bilabial/:/y alargamiento articial del tracto vocal utilizando tubos de resonancia. Las tareas fonatoriasfueronunafonacinmantenidaenunafrecuenciafundamentaleintensidadcmoda,yglis-sandos ascendentes y descendentes. Las muestras de voz fueron grabadas antes y 6 sesionesdespus de la terapia vocal. El anlisis se llev a cabo con laringoscopa exible y espectrografacon ltro de banda estrecha. Los espectrogramas fueron evaluados por 5 jueces externos en unaescala anloga visual de 100 mm. Se compararon las valoraciones de los espectrogramas pre yposterapia vocal y anlisis estadstico fue realizado. Se observaron cambios positivos signica-tivos en el anlisis espectral y en los patrones musculares larngeos. Los resultados indican queel uso de tubos de resonancia y posturas semiocluidas del tracto vocal puede tener un efectoteraputico en pacientes con disfona msculo tensional tipo i. 2011 AELFA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.KEYWORDSDysphonia;Acoustic impedance;Vocal therapy;Vocal tractTherapeutic effect of semi-occluded vocal tract exercises in patients with type imuscle tension dysphoniaAbstract Phonation with semi-occluded postures of the vocal tract and phonation into reso-nancetubesarewidelyusedinvoicetherapyandvoicetraining.Thesetechniquesincreasethe source/lter interaction and produce several physiologic and acoustic effects such as anAutor para correspondencia.Correo electrnico: guzmanvoz@gmail.com (M. Guzmn).0214-4603/$ see front matter 2011 AELFA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.rlfa.2012.05.004Documento descargado de http://www.elsevier.es el 13/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.140 M. Guzmn et alincreaseintheinertivereactanceofthevocal tractinthe200-1000 Hzrangeandtherebyreinforce vocal fold vibration. Eleven acting students of both sexes diagnosed with type I muscletension dysphonia were treated with a sequence of semi-occluded vocal tract exercises over sixsessions. This sequence included a prolonged bilabial consonant/:/and articial lengthening ofthe vocal tract using resonance tubes. The phonatory tasks consisted of a sustained phonationin a comfortable pitch, and ascending/descending pitch glides. Voice samples were recordedbefore and after six sessions of voice therapy. Flexible laryngoscopy and spectral analysis usingaspectrogramwithanarrowlteratreal timewereusedforanalysis.Spectrogramswereevaluatedbyveblindedjudgesona100 mmvisual analoguescale.Twotimepointswerecompared and a statistical analysis was performed. Signicant positive changes were observedby spectral analysis evaluation and laryngeal muscle pattern changes. The results indicate thatthe use of resonance tubes and semi-occluded postures of the vocal tract can have a therapeuticeffect in patients with type I muscle tension dysphonia. 2011 AELFA. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.IntroduccinVariadas tendencias loscas para el manejo de los trastor-nos vocales han surgido desde el inicio de la rehabilitacindelavoz.Estastendenciassehanclasicadoen:terapiavocal etiolgica, sintomatolgica, psicognica, siolgica yeclctica. Latendenciasiolgicaes lams recientedetodas y est basada en lograr un balance siolgico de los 3subsistemas involucrados en la produccin de la voz (respi-racin, fonacin y resonancia) no centrndose en el trabajodirecto sobre uno de estos 3 componentes (Stemple, 2000).Algunos de los programas teraputicos basados en la orien-tacinsiolgicasonVocal FunctionExercises (Stemple,Lee, DAmico y Pickup, 1994), Resonant Voice therapy(Verdolini, 1998) yAccent MethodVoiceTherapy(Kotby,1995). Adems de estos programas de rehabilitacin, existeungrupodeejerciciosdenominadosejercicioscontractovocal semiocluido que tambin forman parte de la tendenciateraputica siolgica.Losejerciciosdetractovocalsemiocluido,hacenrefe-rencia a una serie de posturas que buscan alargar y/o ocluirel tractovocal generandodeestaformauncambioenelpatrn vibratorio de los pliegues vocales. Este tipo de ejerci-cios han sido ampliamente utilizados por terapeutas vocalesdurante toda la historia del entrenamiento y terapia vocal.Sinembargo,recinenlasltimasdcadashahabidoundesarrollocientcointentandoexplicarlosprincipiosfsi-cos y siolgicos detrs de los efectos atribuidos al uso deestegrupodeejerciciosvocales.Algunosdelosejerciciosconsiderados detractovocal semiocluidoson: humming,vibracin labial, vibracin lingual, fonacin con consonantesfricativas labiodentales, consonantes bilabiales fricativas oexplosivas, vocales cerradas, oclusin de la boca con la manoy uso de tubos de resonancia.Los tubos de resonancia son tubos estrechos de paredesrgidas sostenidos en la boca produciendo una extensin arti-cial del tractovocal (Gaskill yErickson,2010)ydeestaformaunaumentodelacargaacstica.Algunosestudioshan propuesto que la carga del tracto vocal o un incrementode la impedancia, siendo ms especcos, un aumento de lareactanciainertiva(Titze,1988;Story,LaukkanenyTitze,2000), puede afectar la vibracin de los pliegues vocales deuna manera favorable (Titze, 1988; Titze y Story, 1997) y porlo tanto tener un efecto teraputico.La impedancia del tracto vocal puede ser incrementada atravs de 2 formas bsicas: estrechando el dimetro (cons-triccin) o incrementando su largo (Story et al., 2000). Estas2 modicaciones pueden ser obtenidas a travs de fonacincon labios ocluidos, constricciones labio-dentales,fonacin dentro de tubos como extensin del tractovocal,protrusinlabial ydescensolarngeo(Storyetal.,2000;Laukkanen,1992a;Verdolini,1998;Stempleetal.,1994). Varios estudios hansidodise nados paraexaminarel efecto de las tcnicas con tracto vocal semiocluidoincluyendo constriccin y alargamiento articial del tractovocal (Laukkanen,1992a;BickleyyStevens,1986;GaskillyErickson,2010;Laukkanen,1992b;Laukkanen,LindholmyVilkman, 1995a; 1995b; Laukkanen, Lindholm, Vilkman,Hattaja y Alku, 1996; Laukkanen, Vilkman y Laine, 1999).El mecanismo que explicara los efectos percibidos des-pus y durante el uso de ejercicios con tracto vocalsemiocluidoeselincrementodelaimpedanciadeltractovocal producida por el aumento de su carga acstica. Titze(2006)reportatravsdeunasimulacincomputarizadaque la fonacin puede ser producida en forma ms ecienteyeconmicaatravsdelainteraccinentrelafuentedevoz(plieguesvocales)yelltro(tractovocal),porelusode tcnicas teraputicas que involucran semioclusin de loslabios ouna combinacindeajustes enla aduccindelos pliegues vocales y del tubo epilarngeo.Se han realizado varios estudios para examinar los efec-tosdelosejercicioscontractovocal semiocluido.Gaskilly Erickson (2008) estudi las modicaciones de cociente decontactoporefectodeejerciciosdevibracinlabialen2grupos, personas con y sin entrenamiento vocal. La mayoradelossujetosmostraronunadisminucindel cocientedecontactodelosplieguesvocalesdurantelarealizacindeestosejercicios.Elefectofuemayorenelgrupodesuje-tos sin entrenamiento vocal previo. En un estudio reciente,Gaskill y Erickson (2010) analiz el efecto del alargamientoarticial del tracto vocal en el cociente de contacto glotalestimado en voces no entrenadas. Los resultados mostraronDocumento descargado de http://www.elsevier.es el 13/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Efecto teraputico de los ejercicios con tracto vocal semiocluido en pacientes con disfona msculo tensional tipo i 141cambiossignicativosenel cocientedecontactodurantelafonacinentubos,perosinunpatrnclaroatravsdelos 15 sujetos participantes. Miller y Schutte (1991) estudia-ronelefectodelasoclusionesdeltractovocalenelreade contacto de los pliegues vocales y las presiones de aireinmediatamente arriba y debajo de la glotis. El autor encon-trquealgunosdelosejerciciosutilizadosprodujeronunaumentodelaamplituddelase nal electroglotogrcayun incremento del rea de contacto de los pliegues vocales.Esto implicara que el incremento de la reactancia del tractovocal, provocada por el uso de posturas semioclusivas, asistela vibracin y aumenta la amplitud vibratoria de las cuerdasvocales (Perterson, Verdolini, Barkmeier y Hoffman, 1994).Se ha reportado adems que el uso de posturas semioclui-das del tracto vocal aumentara el skeewing o inclinacin dela onda del pulso del ujo glotal, lo que sugiere un tiempode cierre ms rpido de los pliegues vocales en relacin altiempo de apertura (Story et al., 2000). Este hecho facilitala fonacin y produce un fortalecimiento de los armnicosms altos y un incremento de la presin sonora en SPL (Titzey Story, 1997). En otro estudio, Titze (2008) se nala que con eluso de ejercicios de tracto vocal semiocluido se produce undescenso del umbral de presin de fonacin y se incrementaelujomximodefonacin,loquecausaunaproduccinvocalmseconmica,caracterizadaporunamayorsalidadesonidoconmenorestrsmecnicosobrelostejidosdelos pliegues vocales. Esta economa fonatoria se producirapor el aumento de la impedancia de entrada al tracto vocallacual afectalaformadel pulsodel ujoglotal ymodi-ca las caractersticas oscilatorias de los pliegues vocales.Laukkanen et al. (1996) investig el efecto de la consonantefricativabilabial/:/. Los resultados mostrarondescensolarngeo,actividadmuscularlarngeareducida,pendientems acentuada en el espectro de la voz y mayor economavocal.Utilizando 2 ejercicios con tracto vocal semiolcuido (Fin-ger kazoo y fonacin en tubos), Sampaio, Oliveira y Behlau(2008) demostraronlos efectos inmediatos deambos. Seprodujeron resultados positivos y similares en la valoracinacstica y autovaloracin perceptual. En la evaluacin acs-tica se encontr un descenso de la frecuencia fundamentaly la evaluacin perceptivo-auditiva indic mejoras despusde la fonacin en tubos de resonancia.El uso de posturas semiocluidas del tracto vocal tambinhasidoestudiadoenelentrenamientodelavozcantada.Titze, Finnegan, LaukkanenyJaiswal (2002) investigelefecto de los tubos de resonancia en el calentamientovocal encantantes. El autorconcluyqueconel usodelostubosderesonanciadisminuyenlasfuerzasdecolisindelosplieguesvocalesylafonacinapretadanoesposi-bleduranteelejercicio.Porelcontrario,estosejerciciosseparanlevementelosplieguesvocalesypromuevenunapeque na amplitud de vibracin en las frecuencias fundamen-tales altas. Titze se nala adems que se produce un aumentode la activacin los msculos respiratorios durante el uso delos tubos de resonancia. A travs de esto es posible dedu-cir que las presiones pulmonares pueden aumentar a valoreselevados sin riesgo de injuria para los pliegues vocales.El propsito del presente estudio es conocer los efectosteraputicos de algunos ejercicios con tracto vocal semio-cluidoenungrupodesujetosdiagnosticadoscondisfonamusculo tensional tipo i.Material y mtodosEvaluacinLa muestra estuvo compuesta por 11 estudiantes de teatrocon edades entre 18 y 23 a nos, diagnosticados con disfonamsculo tensional tipo isegn la clasicacin de Morrison,NicholyRammage(1986).4delossujetosincluidosenelestudio fueron de sexo masculino y 7 de sexo femenino. Nin-guno de ellos tena antecedentes de terapia vocal anterior ala realizacin de este estudio. De acuerdo a lo descrito porMorrisonetal.(1986)ladisfonamsculotensional(DMT)esuntrastornovocal caracterizadoportensinmuscularexternavisibleypalpabledelamusculaturaperilarngeadurante la fonacin y/o en reposo. Laringoscpicamente seobserva un ascenso larngeo y un hiatus triangular posterioratribuido a la tensin de la musculatura larngea. El autordivide este trastorno vocal en todos tipos: i y ii. La DMT tipoi se caracteriza por presentar una laringe estructuralmentenormal, mientras que en la DMT tipo ii se evidencian cambiosestructurales en la mucosa. En el presente estudio slo seutilizaron sujetos con DMT tipo i.Se realiz una evaluacin vocal previa a la terapia y otraposteriorencadasujeto.Esteprocesoincluyunexamenlaringoscpicoconbraexiblerealizadopor unmdicootorrinolaringlogo, valoracinperceptual deparmetrosvocalesrealizadaporunfonoaudilogoyevaluacinacs-tica de la voz. El laringoscopio utilizado fue Pentax, modelo3000. Se incluy adems la versin en espa nol del protocoloLife quality and voice protocol (QVV) creado por HogikyanySethuraman,1999.Esteinstrumentotienepornalidadevaluar el impacto que produce una disfona en la calidadde vida de un paciente, evaluar la percepcin que posee unsujeto del impacto que tiene su voz en su calidad de vida ypara realizar seguimientos de evolucin de un tratamiento(Behlau, 2005).LagrabacindelasmuestrasdevozpreyposterapiaserealizutilizandounmicrfonodinmicomarcaShure,modelo PG 48. El micrfono fue puesto sobre un pedestal ysituado a 10 cm de la boca de los sujetos, con un grado deinclinacindeaproximadamente45grados.Comosistemade preamplicacin y digitalizacin de la se nal se utiliz laConsolaBheringerXenyx502.Lasgrabacionesserealiza-ronconunafrecuenciademuestreode44.000 Hzy16bitde cuantizacin dentro de una cmara silente. La captura ygrabacin de las se nales de voz fueron realizadas con el pro-grama Cool Edit Pro 2.1 instalado en un ordenador porttilSony Vaio PCG-61112U.Se grab la vocal/a/en forma mantenida durante10segundosenunafrecuenciafundamental eintensidadespontnea y cmoda para cada sujeto.En anlisis acstico incluy la realizacin de espectrogra-mas de banda estrecha de todas las muestra de voz tomadaspreypostratamientovocal. Paratales efectos seutilizel programaReal TimeSpectrogram, modelo5129delaempresa Kaypentax. En este estudio se utiliz un espectro-grama de banda estrecha con el objetivo de obtener mayorresolucin frecuencial y de esta forma contar con una mejorvisualizacin de los armnicos de la voz de los sujetos.Losespectrogramaspreyposterapiavocal fueroneva-luadospor5juecesexternosalainvestigacin,utilizandoDocumento descargado de http://www.elsevier.es el 13/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.142 M. Guzmn et alSlo Ruido (0) Slo armnicos (100)Figura 1 Escala anloga visual milimetrada (100 mm).una escala anloga visual de 100 mm (g. 1), donde 0 = sinpresencia de armnicos en la se nal, solo ruido, y 100 = soloarmnicos desde la parte inferior a la superior del espectro-grama. Se solicit a los jueces marcar con una x el puntode la escala que mejor describa cada espectrograma. Estosjueces fueronensutotalidadfonoaudilogos conampliaexperiencia en rehabilitacin vocal y anlisis acstico de lavoz.Todoslosespectrogramasfueronordenandosaleatoria-menteparaevitarel reconocimientodealgnpatrn.Sepermiti que los evaluadores vieran los espectrogramascuantas veces fueranecesarioantes derealizar lavalo-racin.Posteriormentesecomparlasvaloracionesdelosespectrogramas pre y postratamiento.Programa teraputicoEl programateraputicoaplicadoenesteestudioestuvoconstituidoporunasecuenciade3ejerciciosvocalescontractovocal semiocluido.Losejerciciosfueronordenadosde acuerdo al grado de impedancia aplicada, desde lo msarticial a lo ms natural (Titze, 2006). La misma secuenciacompleta fue aplicada sin variaciones a cada uno de los suje-tos en estudio. A continuacin se detallan los 3 ejercicios consemioclusin utilizados y las 3 tareas fonatorias realizadaspor los participantes durante las posturas semiocluidas.Los ejercicios con tracto vocal semiocluido utilizados fue-ron los siguientes:1) Fonacinentubodeplsticode0,5 cmdedimetrointerno y 30 cm de largo.2) Fonacinentubodeplsticode0,5 cmdedimetrointerno y 10 cm de largo.3) Fonacin utilizando el fonema bilabial/:/.Lastareasfonatoriassolicitadasparacadaunadelas3 posturas semiocluidas ya mencionados fueron:1) Emisin sostenida en una frecuencia fundamental eintensidad cmodas para el paciente. Esta tarea se repi-ti 3 veces, realizando una nueva inspiracin entre cadauna de ellas.2) Tresglissandosascendentesconintervalosdequintayoctava.3) Tresglissandosdescendentesconlosmismosintervalosde quinta y octava.Glissandotcnicamentedesedenecomounefectosonoro consistente en pasar rpidamente de una notamusical aotraproduciendotodoslossonidosintermediosposibles. Este tipo de emisin normalmente se utiliza comorecursoteraputicovocal conel objetivodeproducirunestiramientooelongacindelostejidosmuscularesynomusculares de los pliegues vocales.Cadaunadelas 3tareas fonatorias fueronrealizadasutilizando cada una de las 3 posturas con semioclusinse naladas(tubolargo,tubocortoyfonema/:/).Amodode ejemplo, utilizando el tubo largo, cada sujeto rea-liz 3 emisiones sostenidas, 3 glissandos descendentescon intervalo de quinta y octava y 3 glissandos ascen-dentes con los mismos intervalos. Luego se continocon el tubo corto y nalmente con el fonema bila-bial/:/. Se permiti que los pacientes pudieran inspirar lasvecesquefueranecesariodurantelarealizacindecadaejercicio.Durante la fonacin en tubos, se solicit a los participan-tes producir un sonido similar a la vocal/u/, por poseer stala postura labial con mayor similitud a la producida cuandolos labios sostienen un tubo.Se realizaron 6 sesiones de terapia vocal con una dura-cinde30mincadauna.Lafrecuenciafuedeunasesinsemanal,msindicacionesderealizacindelosejercicios2 veces al da en los hogares de los participantes. Se entrega cada sujeto un CD de audio con la grabacin de la secuen-cia completa de ejercicios. Con el objetivo de controlar larealizacin de los ejercicios en los hogares, los participantesutilizaron un protocolo donde deban hacer una marca cadavez que stos eran realizados.Cada sesin de tratamiento comenz con una seccin depreguntasporpartedel paciente,enformaposteriorunaseccin de correccin de los posibles errores de realizacinde los ejercicios y nalmente se realiz la entrega de indica-ciones de ejercitacin para el hogar. Todo este proceso fuerealizadoenformaindividualporunfonoaudilogoentre-nado previamente en la realizacin de la secuencia utilizadaen este estudio.Anlisis estadsticoLos datos fueronanalizados medianteel programaesta-dsticoSTATA10.1(StataCorp. 2008. CollegeStation, TX:StataCorpLP.)Lospuntajesdadosporcadajuezenelpreypostratamientosonconsideradosindependientesel unodel otro,porloquesedecideenfocarel problemacomomultivariado. Paracomparar lasmediasglobalesdepun-tajepreypostratamientoseutilizlapruebadetrazadeLawley-Hotelling.ParavericarlaconcordanciaentrelosjuecesenlaotorgacindepuntajespreypostratamientoseutilizlapruebadeBoxparaigualdaddematricesdecovarianzas, es decir, si ladispersindelos puntajes nodieresignicativamenteentreel preypostratamiento,los jueces concuerdan en la evaluacin espectrogrca.Un valor p menor a 0,05 fue considerado como esta-dsticamentesignicativo. Adems, serealizanlisis deconcordancia mediante el inter-class correlation coefcient(ICC) para medir el acuerdo interjueces en la valoracin delos espectrogramas. Finalmente se correlacion la mejoraendoscpicaconlamejoraenlospuntajesdelosespec-trogramasmedianteladiferenciaentrelapuntuacinprey postratamiento. Para ello se compar esta diferenciadepuntajes entrelos quemejorarony aquellos quenomediante el test no paramtrico de Mann-Withney. Un valorp menor a 0,05 fue considerado como estadsticamente sig-nicativo.Documento descargado de http://www.elsevier.es el 13/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Efecto teraputico de los ejercicios con tracto vocal semiocluido en pacientes con disfona msculo tensional tipo i 143Tabla 1 Promedios y desviacin estndar de las valoracio-nes de las espectrografas pre y posterapia vocalJuez Puntaje preterapia(Media DE)Puntaje posterapia(Media DE)1 50,27 16,39 64 15,962 51,45 16,82 63,27 15,713 54,9 15,9 58,81 9,814 54,63 18,49 69,54 8,585 52,27 16,54 69,45 7,84Total 52,7 16,13 65,01 9,7ResultadosEspectrografaOnce pacientes (4 hombres y 7 mujeres) diagnosticados condisfona msculo tensional fueron incluidos en este estudio.El promedio y desviacin estndar de la valoracin realizadapor los jueces en una escala analgica visual de 100 mm sonpresentadosenlatabla1.Losvalorespromediosparalosespectrogramas preterapia vocal fueron de 52,7 16,13 enun rango de 30,2 a 80,6 puntos, mientras que los puntajespostratamiento fueron en promedio 65,01 9,7 en rango de50,6 a 82 puntos. Esta diferencia fue estadsticamente sig-nicativa (F = 3,18, p= 0,035). Estos resultados muestran uncambiosignicativoenlasvaloracionesdelosjuecesrea-lizados en los espectrogramas obtenidos pre y posterapia ypor lo tanto cambio positivo de las voces despus de la tera-piacontractovocalsemiocluido.Amododeejemplo,enlas guras 2 y 3 se muestran 2 espectrogramas de uno de lossujetos de la muestra, uno pre y otro posterapia respectiva-mente.En la evaluacin de concordancia entre los puntajes otor-gados por los jueces en la valoracin pre y postratamiento,lasmatricesdecovarianzasnodierensignicativamente(chi2de Box = 21,06, p= 0,135), asumiendo que la dispersiny correlacin no dieren entre una medicin y otra, por loque los jueces concuerdan. En la puntuacin pretratamientose obtuvo un ICC de 0,9772 (IC 95%: = 0,963-0,982). En el pos-tratamiento el ICC fue 0,861 (IC 95%= 0,822 - 0,905), valoresque indican una alta concordancia entre evaluadores en laspuntuaciones pre y postratamiento.NasolaringobroscopaLos resultados de la evaluacin videolaringoscpica se mues-tranenlatabla2. Seobservaque6delos 11sujetosdisminuyeron sus patrones de tensin muscular larngea enlaevaluacinpostratamientovocal.El detalleindicaque3sujetos(27,2%)nopresentarontensinlarngeaennin-guna direccin, siendo diagnosticados con laringe anatmicay funcionalmente normal despus de la terapia y 3 sujetos(27,2%) disminuyeron el grado de tensin muscular larngeaen relacin a la evaluacin inicial. De los 5 sujetos restan-tes, 3 de ellos (27,2%) mantuvo su grado de tensin muscular,mientras que 2 (18,1%) agregaron una activacin de bandasventriculares a su diagnstico inicial.En la correlacin de la mejora endoscpica con la mejo-ra en los puntajes de los espectrogramas mediante ladiferenciaentrelapuntuacinprey postratamiento, seencontr que s hay diferencias signicativas a favor deaquellos con mejora endoscpica (puntaje promedio 15,6)versuslosquenomejoraron(2,56)conunvalorp= 0,03.Esto indica que aquellos individuos que mejoran endoscpi-camente, mejoran ms en la puntuacin espectrogrca, enrelacin a aquellos cuya endoscopa no muestra mejora.DiscusinEspectrografaDe acuerdo a la valoracin de los espectrogramas pre y pos-terapia realizada por los jueces externos, se observa que lasecuencia teraputica de ejercicios con tracto vocal semio-cluido utilizada en este estudio logr un efecto positivo en elpatrn vibratorio de los pliegues vocales. Esto se ve reejadoen el aumento de la cantidad de armnicos visibles y en elgrado de energa de estos armnicos en la muestras de vocespostratamiento. Este cambio espectral puede ser explicadosiolgicamente por el aumento el skeewing o inclinacin dela onda del pulso del ujo glotal, lo que sugiere un tiempode cierre ms rpido de los pliegues vocales en relacin altiempo de apertura producido por el uso de posturas semio-cluidas del tractovocal (Rothenberg, 1988; Storyet al.,2000). Este hecho facilitara la fonacin y producira un for-talecimientodelosarmnicosmsaltosyunincrementodelapresinsonoraenSPL(Titze, 1994). Estoscambiossiolgicos y acsticos contribuyen a la produccin de unavoz perceptualmente ms resonante y brillante. Al respecto,Verdolini-Marskon, Burke, Lesac, Glaze y Caldwell (1995) yVerdolini, Druker, Palmer y Samawi (1998) mostraron que lavoz resonante requiere una posicin de los pliegues vocalescasi abducida o casi aducida, se nalando adems que los ajus-tes supraglticos contribuyen a esta conguracin gltica ypor lo tanto al realce del espectro. A travs de estos even-tos siolgicos y acsticos se puede armar que la voz puedeser producida de una forma ms econmica y eciente. Titze(2006) atribuye esta economa y eciencia vocal a la mayorinteraccin entre la fuente-ltro debido al uso de tcnicasteraputicas que involucran semioclusin. En un estudio pos-terior, es mismo autor se nala que esta economa fonatoria seproducira por el aumento de la impedancia de entrada altractovocal lacual afectaralaformadel pulsodel ujoglotal ymodicaralas caractersticas oscilatorias delospliegues vocales (Titze, 2008).En este estudio, 9 de los 11 sujetos obtuvieron unaumento de la energa armnica en los espectrogramas pos-terioresalaterapia.Los2sujetosrestantesevidenciaronuna voz posterapia ms soplada y con mayor predominanciade ruido espectral en comparacin con los espectrogramaspreviosal tratamiento. Estehechopuedeseratribuidoaqueunodelos2sujetosseencontrabaconestadogripalal momentodelatomademuestraposterapia,yel otrosujeto tuvo una baja asistencia a las sesiones de terapia yuna escasa prctica en el hogar. En el primer caso, el estadogripal probablemente produjo una inamacin de los plie-gues vocales y como consecuencia una menor eciencia enlaconversindeenergaaerodinmicaaenergaacstica.Estehechosereejvisualmenteenelaumentoderuidointerarmnico visible, especialmente en la zona alta del enel espectro.Documento descargado de http://www.elsevier.es el 13/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.144 M. Guzmn et al5000400030002000100000 1,0 2,0Tiempo (s)3,0 4,0Frecuencia (Hz)Figura 2 Espectrograma pretratamiento. Se observa ruido interarmnico, perdida de los armnicos de altas frecuencias y perdidade energa en los armnicos.Si bien la muestra de este estudio es reducida(11 sujetos), los resultados positivos y estadsticamente sig-nicativos en la valoracin espectrogrca, permiten haceruna primera aproximacin a la descripcin de los beneciosque los ejercicios con tracto vocal semiocluido tienen en laterapiavocaldepacientescondisfonamsculotensionaltipo i.NasolaringobroscopaDe los 6 sujetos que disminuyeron el grado de tensin mus-cular, 2 obtuvieron diagnsticos de laringe funcionalmentenormal en la evaluacin posterior a la terapia, mientras quelos 4 restantes, se observ una disminucin de la contraccinantero-posterior. Estosresultadosserelacionanestrecha-mente con al grado de adherencia a la terapia. Los sujetosque obtuvieron cambios ms evidentes fueron los quetuvieron ms adherencia al tratamiento, mostrando losporcentajesmsaltosdeasistenciaalassesiones,yrea-lizacindelosejerciciosensushogares.Porelcontrario,los individuos que presentaron baja adherencia a la terapiamantuvieron el grado de tensin larngea inicial previa a laterapia vocal.La disminucin del patrn larngeo hiperfuncional de los6 primeros sujetos tambin puede ser atribuida a los efec-tosdelosejercicioscontractovocalsemiocluido.Behlau(2005) arma que una oclusin parcial en la boca promueveuna resonancia retro reeja y expansin de toda el rea deltracto vocal, la boca y la laringe. En otro estudio Laukkanenet al. (1996) investig el efecto de la consonante fricativabilabial/:/. Losresultadosmostrarondescensolarngeo,actividad muscular larngea reducida y mayor economavocal. De acuerdo a lo anterior, es posible decir que el usode los tubos de resonancia en el presente trabajo favoreciuna fonacin ms fcil y relajada, probablemente provocadapor el descenso del umbral de presin de la fonacin, dis-minucin de la colisin de los pliegues vocales y en general,una reduccin de la actividad muscular larngea.Al comparar los resultados obtenidos en la valoracin delosespectrogramasylaslaringoscopas,seobservaqueelcambio positivo posterior a la terapia fue ms evidente en5000400030002000100000 1,0 2,0Tiempo (s)3,0Frecuencia (Hz)Figura3 Espectrogramapostratamiento.Seobservamejordenicinparalosarmnicos,mayorenergaarmnicaentodoelrango y menor presencia de ruido interarmnico.Documento descargado de http://www.elsevier.es el 13/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Efecto teraputico de los ejercicios con tracto vocal semiocluido en pacientes con disfona msculo tensional tipo i 145Tabla 2 Resultados descriptivos de la evaluacin laringoscopia pre y post terapia vocalSujeto Diagnstico preterapia Diagnstico posterapia1 Repliegues vocales congestivos, contraccinanteroposterior y activacin de bandasTendencia a la contraccin anteroposterior2 Repliegues vocales sanos, Activacin de bandasy contraccin anteroposteriorLaringe anatmicamente normal, contraccinanteroposterior3 Laringe anatmicamente normal, contraccinanteroposteriorLaringe anatmicamente normal, contraccinanteroposterior4 Laringe anatmicamente normal, contraccinanteroposteriorLaringe anatmica y funcionalmente normal5 Laringe anatmicamente normal, tendenciaa contraccin anteroposteriorActivacin de bandas ventriculares6 Laringe anatmicamente normal, contraccinanteroposteriorLaringe anatmicamente normal, contraccinanteroposterior7 Laringe anatmicamente normal, contraccinanteroposteriorLaringe anatmicamente normal, contraccinanteroposterior8 Laringe anatmicamente normal, contraccinanteroposteriorLaringe anatmicamente normal, contraccinanteroposterior y asimetra aritenoidea9 Disfona msculo tensional tipo i con activacinde bandasLaringe anatmica y funcionalmente normal10 Repliegues vocales sanos, activacin de bandasy contraccin anteroposteriorTendencia a contraccin anteroposteriory activacin de bandas11 Asimetra aritenoidea fonatoria, contraccinanteroposteriorLaringe anatmica y funcionalmente normalelprimertipodevaloracin(espectrogramas).Estehechopodra se nalar que el efecto ms inmediato de la secuenciade ejercicios aplicada en este estudio se produce a nivel delpatrn vibratorio de los pliegues vocales y en forma secunda-ria en el patrn muscular a nivel supragltico. Por lo tanto,el aumento de la interaccin fuente-ltro y la mayor iner-tancia del tracto vocal por el uso ejercicios con tracto vocalsemiocluido se producira a nivel gltico. Probablemente, silaterapiadeextendierapormstiempodelrealizadoenesteestudio(6semanas),veramosuncambiomsnoto-rio y signicativo en las conductas de contraccin muscularlarngea a nivel supragltico.No obstante lo anterior, en la correlacin de la mejoraendoscpicaconlamejoraenlospuntajesdelosespec-trogramasmedianteladiferenciaentrelapuntuacinprey postratamiento, se encontr que si hay diferencias signi-cativasafavordeaquellosconmejoraendoscpica.Estoindicaqueaquellos individuos quemejoranendoscpica-mentemejoranmsenlapuntuacinespectrogrca,enrelacin a aquellos cuya endoscopa no muestra mejora.ConclusinLos ejercicios vocales con posturas semiocluidas del tractovocal yel usodetubosderesonanciapuedenserenunaecazherramientateraputicaenlarehabilitacinvocalde patologas vocales funcionales. Los efectos ms eviden-tesseobservanenel cambiodel patrnvibratoriodelosplieguesvocalesylaconguracindeestosdeterminadaporel gradodecontactogltico. Estoscambiossiolgi-cos producen un aumento de la energa de los armnicos delespectroyporlotantolavozdeberaserpercibidacomoms brillante y resonante. Este cambio espectral puede serexplicado siolgicamente por el aumento inclinacin de laondadel pulsodel ujoglotal,loquesugiereuntiempode cierre ms rpido de los pliegues vocales en relacin altiempo de apertura.Apesardequeloscambiosmsevidentesseproducenenel patrnvibratoriodelos pliegues vocales, tambinesimportantedestacarel rol delosejercicioscontractovocal semiocluido en la disminucin de los patrones de hipe-ractividadmuscularlarngea.Estehechoesderelevanciaconsiderando que el diagnstico de DMT est basado princi-palmente en las conductas musculares larngeas anormales.Este cambio en el patrn muscular supralarngeo puedeserunaconsecuenciapositivaindirectadelcambiodelospatrones vibratorios de los pliegues vocales, sugiriendo quela normalizacin de estos patrones, disminuye y/o eliminaen algunos casos las conductas musculares compensatoriasanormales gatilladas y/o mantenidas por una alteracin enla fonacin.El presenteestudiocorroborael efectopositivoenlarehabilitacinvocal delosejerciciosbasadosenposturassemiocluidasdel tractovocal comopartedelatendencialosca siolgica de abordaje teraputico.Investigaciones futuras deberan explorar el efecto de losejercicios contractovocal semiocluidoenpacientes condisfonamsculotensional utilizandootrasmedidasobje-tivas tales como las medidas aerodinmicas de la fonaciny electroglotografa, con el objetivo de obtener resultadosms siolgicos y poder relacionarlos con los cambios acs-ticos.Adems,estudiosfuturosdeberanincluirungrupocontrol.Documento descargado de http://www.elsevier.es el 13/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.146 M. Guzmn et alBibliografaBehlau, M. (2005). Voz o libro do especialista. Rio de Janeiro: Revin-ter. Vol II.Bickley, C., & Stevens, K. (1986). Effects of a vocal-tract constric-tion on the glottal source: experimental and modeling studies.Journal of Phonetic, 14, 373---382.Gaskill,C.,&Erickson,M.(2008).Theeffectofavoicedliptrillon estimatedglottal closedquotient. Journal of Voice, 22,634---643.Gaskill, C., &Erickson, M. (2010). Theeffect of anarticiallylengthened vocal tract on estimated glottal contact quotient inuntrained male voices. Journal of Voice, 24, 57---71.Hogikyan, N., & Sethuraman, G. (1999). Validation of an instrumenttomeasureVoice-RelatedQualityofLife(V-RQOL).JournalofVoice, 13, 557---569.Kotby, N. (1995). The accent method of voice therapy. San Diego:CA: Singular Publishing Group.Laukkanen, A. (1992a). 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