Ingesta de proteína en el período de alimentación complementaria y niñez temprana y la asociación con el IMC y el porcentaje de grasa corporal a los 7 años

Trasfondo: Una alta ingesta de proteína en la infancia y la niñez ha sido propuesta para incrementar el riesgo de la obesidad subsecuente.

Objetivo: Analizamos la asociación de diferentes ingestas de proteína en 6-24 meses con un índice de masa corporal (IMC; en kg/m^2) y porcentaje de grasa corporal (%GC) a los 7 años.

Diseño: Los análisis incluyeron 203 participantes del Estudio Nutricional de Dortmund Longitudinalmente Diseñado (DONALD) con completa información en dieta temprana (6, 12 y 18-24 meses) y datos antropométricos a los 7 años. La media de ingesta de proteína ajustada a la energía (en g/d) fue usada para distinguir distintos patrones de alta y baja ingesta de proteína a lo largo del 2 año de vida, donde luego fueron relacionados a puntajes de Desviación Estándar de IMC (pDE IMC), %GC, y el riesgo de sobrepeso y sobre-grasa a los 7 años.

Resultados: Pese a que la ingesta de proteína a los 6 meses no estaba asociada con los resultados, una consistentemente alta ingesta de proteínas a los 12 y 18-24 meses fue independientemente relacionada a una media más alta de pDE IMC y %GC a los 7 años y [pDE IMC: 0.37 (95% IntervaloConfianza: 0.12, 0.61) comparado con 0.08 (95% IC: -0.09, 0.26), ProbabilidadError= 0.04; %GC: 18.37 (95% IC: 17.29, 19.51%) comparado con 16.91 (95% IC: 16.19, 17.66%), P= 0.01] y un alto riesgo de tener un IMC o %GC sobre el percentil 75 a esa edad [Razón de Momios para IMC: 2.39 (95% IC: 1.14, 4.99), P) 0.02); Razón de momios para %GC: 2.28 (95% IC: 1.06, 4.88), P= 0.03).

Conclusiones: La alta ingesta de proteína en la alimentación complementaria y la transición a la dieta familiar están asociados con una desfavorable composición corporal a los 7 años.

PALABRAS CLAVE: proteína dietética, alimentación complementaria, niños, obesidad, grasa corporal, estudio de cohortes.

INTRODUCIÓN

En vista de la prevalencia de obesidad en niños y adultos (1-3) la identificación de factores de riesgo dietético en los primeros años de vida es de primordial importancia para la prevención. Aunque la epidemiología nutricional principalmente se ha enfocado en el efecto protector de la lactancia materna, la infancia tardía y niñez temprana han recibido menos atención en este contexto. El período de alimentación complementaria, caracterizado tanto por cambios fundamentales en el entorno dietético de los niños como por la rapidez de crecimiento, pueden presentar especialmente una fase sensitiva en la que las influencias nutricionales ejercen efectos a largo plazo en el posterior desarrollo y salud.

Un factor dietario que puede jugar un rol decisivo en este período de continua introducción al destete y comidas familiares es la ingesta de proteína. La hipótesis de la proteína temprana postula que una alta ingesta de proteína en la infancia y la niñez temprana resultan en una programación metabólica de posterior obesidad como resultado de adversas respuestas hormonales. En consecuencia, una baja ingesta de proteína de la leche humana en comparación a la fórmula fue discutida como una posible razón del efecto beneficioso de la lactancia materna vista en varios meta-análisis, hipótesis que actualmente es testeada en un gran ensayo de intervención multicéntrico europeo. De igual importancia es que muchos infantes experimentan un rápido incremento en la ingesta de proteína en la alimentación complementaria y la transición a una dieta basada en comidas familiares. Las ingestas de proteína típicamente exceden las recomendaciones en 2 a 4 veces en éste período, alcanzando ingestas de de 5 g/kg de peso corporal o 20% de energía en algunas poblaciones. Comparado con el contenido de proteína en leche humana de ~7% de energía, tales ingestas excesivas de proteína pueden presentar un desequilibrio que contribuye al posterior riesgo de obesidad. De hecho, una alta ingesta de proteína en varios momentos de los primeros 2 años de vida fue asociada con un temprano Rebote de Adiposidad (RA) o un alto IMC (en kg/m^2) en la niñez tardía en algunos, pero no todos los estudios epidemiológicos.

Hasta la fecha, ningún estudio ha considerado la importancia de diferentes "patrones" o combinaciones de ingestas de proteína en todo el período de la alimentación complementaria y niñez temprana. Sin embargo en vista de los continuos cambios en la dieta de infantes y niños, puede ser decisivo no restringir los análisis a un solo punto temporal. Además, estudios que han enlazado la ingesta temprana de proteína para medir la obesidad, aparte del IMC, escasean. Una de las principales limitantes del IMC es que no distingue entre masa magra (o corporal?) y grasa, pero es la masa grasa la más relevante para el desarrollo de problemas relacionados a obesidad.

Apuntamos a investigar el impacto de la ingesta de proteína a los 6 meses (lactancia materna, introducción de la alimentación complementaria), 12 meses (alimentación complementaria, introducción a la dieta familiar) y 18-24 meses (establecimiento de dieta familiar) en el posterior IMC y porcentaje de grasa corporal (%GC) en niños saludables con datos prospectivos en dieta y crecimiento. Específicamente, abordamos la pregunta de si es una consistentemente alta ingesta de proteína al primer año, un excesivo incremento en el período de destete, o ambas asociadas con un alto IMC y %GC a los 7 años. Entonces ampliamos nuestro foco al segundo año y evaluamos el impacto de de mantener una alta ingesta de proteína en la niñez temprana.

SUJETOS Y MÉTODOS

Población de estudio

El Estudio Nutricional de Dortmund Longitudinalmente Diseñado (DONALD) es un estudio longitudinal y de cohorte abierto que empezó en 1985 en Dortmund, Alemania. Detalles del diseño de estudio fueron publicados previamente. En resumen, el reclutamiento de ~40 infantes saludables cada año empieza a los 3-6 meses de edad. Desde entonces, datos detallados de nutrición, crecimiento, metabolismo y estado de salud son recolectados en intervalos regulares entre la infancia y la adultez joven, es decir hasta 3 visitas en el primer año

de vida, 2 en el segundo año y 1 por año a partir de entonces. El estudio fue aprobado por la Comunidad de Éticas de la universidad de Bonn, y todas las evaluaciones fueron hechas con consentimiento parental.

Para el propósito de este análisis, fueron usados datos de único plazo (edad gestacional: 37-42 semanas) con un peso mínimo al nacer de 2500g. Además, niños tenían que encontrarse con 3 criterios adicionales:

1) Medidas antropométricas completas (peso, altura, medidas de grosor de pliegue cutáneo en 4 lados) a los 6 meses (línea base) y 7 años (punto de término).

2) Registros plausibles de dieta a los 6, 12 y 18-24 meses.

3) Información de todos los factores de confusión.

El uso de estos criterios resultó en un subcohorte de 203 niños (104 chicos y 99 chicas) de los 322 que completaron el primer criterio y 205 que tenían el primero y segundo. Escogimos 7 años como nuestro punto de término porque a esa edad el IMC se correlaciona bien con el de la adultez.

Dato antropométrico

En cada visita, las medidas antropométricas eran hechas por enfermeras que estaban entrenadas de acuerdo a procedimientos estándar. Los niños vestían sólo ropa interior. Las enfermeras se sometían a un control anual de chequeo de calidad en donde el acuerdo intra e interobservador es cuidadosamente monitoreado. El peso corporal es evaluado a los 100g más cercanos con el uso de una báscula infantil supina o una escala electrónica para sujetos en posición de pie. La longitud reclinada en niños <24 meses es medida a los 0.1cm más cercanos usando un estadiómetro Harpenden. Partiendo a los 24 meses, la altura de pie es medida al 0.1cm más cercano con el uso de un estadiómetro telescópico digital montado a la pared. Partiendo a los 6 meses, el grosor de pliegue cutáneo de los bíceps, tríceps, las zonas subescapulares y suprailíacas son medidos en el costado derecho al 0.1mm más cercano con un caliper Holtain.

Para cada niño, las puntuaciones de Desviaciones Estándar en edad y sexo fueron calculadas para peso, estatura e IMC con el uso de referencias alemanas de curvas y medidas del grosor de tejido escapular y de tríceps usando referencias de Tanner y Whitehouse. Para corregir las desviaciones generales muestrales de las de referencia, todos los valores de pDE fueron internamente estandarizados ( = 0, DE= 1). La densidad corporal y %GC fueron calculados usando ecuaciones de Deurenberg, que consideran todas las mediciones de grosores de pliegues disponibles. Ya que los valores de %GC estaban sesgados, aplicamos transformaciones logarítmicas en todos los análisis y medidas geométricas presentes en todo. Además, evaluamos la proporción de niños con sobrepeso de acuerdo a las definiciones del Grupo de Trabajo Internacional de la Obesidad, que corresponden a un corte del IMC de 25 adultos. Como la prevalencia de sobrepeso fue sólo moderada en nuestra muestra (14.4% en chicos, 16.2% en chicas), resultando en niños obesos <5 en algunos subgrupos examinados, adicionalmente consideramos tener un pDE IMC >percentil 75 de las referencias alemanas de curvas como riesgo de sobrepeso. Por lo tanto, el percentil 75 de las curvas de referencia de

grasa corporal publicadas por McCarthy et al, las cuales están basadas en valores %GC medidas por análisis de impedancia bioeléctrica en niños británicos, fue usada para definir estar en riesgo de sobre-grasa, y su percentil 85, el cual provee una cercana aproximación a los cortes para sobrepeso del Grupo de Trabajo Internacional de la Obesidad, formaron la base para la definición de sobre-grasa.

Datos dietéticos

En el estudio DONALD la ingesta dietética es evaluada por en registros dietéticos pesados por 3 días. Se les hace pesar a los padres todas las comidas y bebidas consumidas por sus hijos, incluyendo sobras (como en botellas de leche) a los 1g más cercanos por 3 días consecutivos con la ayuda de escalas electrónicas de comida regularmente calibradas (inicialmente Soehnle Digita 8000, ahora con WEDO digi 2000). Fueron proporcionalmente distribuidos en la muestra los días semanales (71.8%) y fines de semana (28.2%). Respecto a la lactancia materna, el peso de la prueba (pesando al infante antes y después de cada comida) es hecho a los 10g más cercanos usando una escala de peso de infantes (Soehnle multina 8300).

Se les instruye a los padres por dietistas entrenados, y los registros semicuantitativos (número de cucharadas) es permitido cuando la medición de peso exacto no es posible. También se pide información de recetas o tipos y marcas de comidas. Los registros dietéticos son analizados con el uso de la base de datos LEBTAB en-casa continuamente actualizada, basada en información de tablas de nutrientes estándar (leche humana madura), etiquetas de productos (la mayoría de fórmulas de infantes o de continuación), o simulación de recetas basada en los ingredientes y nutrientes etiquetados (alimentos comerciales de destete).

Para el propósito de éste estudio, se calculó la ingesta absoluta de energía (en kcal/día) y proteína (en g/d) en las edades de 6, 12, 18 y 24 meses para cada participante de la media de los días de registro dietético. La ingesta de energía reportada fue usada como medición substituta para la calidad total de registros dietéticos relacionándola con la tasa metabólica basal. La tasa metabólica basal fue estimada usando ecuaciones de Schofield que incluyen peso y estatura. Fue usado un corte de 0.97 para identificar registros implausibles (1.9% del total de registros entre 6 y 24 meses) , sugerido para niños de 1-5 años y que considera en edades específicas Coeficientes de Variación de ingesta energética y niveles de actividad física ligera.

Para ajustar el total de proteínas por ingesta de energía y el sexo, usamos el método residual en separado para cada punto temporal junto con nutrientes transformados logarítmicamente para mejorar la homocedasticidad. Con el uso de la media de los residuales obtenidos, los niños fueron divididos en grupos de baja y alta ingesta protéica a los 6, 8, 12 y 18-24 meses, respectivamente. Haciendo esto, pudimos examinar diferentes patrones de ingesta protéica a lo largo de los primeros 2 años de vida. Primero, sólo el período de infancia (6 y 12 meses) fue considerado, cuando existieron 4 patrones elementales de ingestas [baja-baja (B-B), baja-alta (B-A), alta-baja (A-B) y alta-alta (A-A)]. En esta base, los análisis fueron extendidos al segundo año de vida, y la media de ingesta protéica a los 18-24 meses fue posteriormente incluida.