APUNTE COMPLEMENTARIO DE CLASES (6) Geriatra 2013 Docente: Leviant Rojas Serrano

ES LA MOVILIDAD LA CLAVE DEL ENVEJECIMIENTO?

Los errores cromosmicos, los errores catastrficos, los mecanismos oxidativos

.una expresin de un problema de movilidad a distinto nivel?.....

Entre tomar la decisin de hacer algo y hacerlo, media nuestra capacidad de movernos y trasladarnos. La MOVILIDAD, es parte de la definicin del Ser Humano: Hemos nacido para movernos y, nos movemos gracias a la interaccin de factores propios (dependientes de nuestra constitucin biopsicosocial y espiritual), con factores ambientales y referentes a otras personas. Si uno de estos factores o la interaccin entre ellos sufre un desequilibrio que supera nuestra reserva, se produce una dificultad patolgica permanente o transitoria en nuestra capacidad de movernos o trasladarnos y / o desplazarnos. Para la Geriatra Clsica: Sndrome de Inmovilidad Inmovilismo o Inmovilizacin y compromete la autonoma de quien la padece y quienes conformas su entorno, esto lo transforma en una afeccin compleja de gran repercusin social y econmica.Es una enfermedad no solo del que la padece sino de quienes lo rodean. En el domicilio en la comunidad el equipo de salud y en general la sociedad toda, deben responsabilizarse del manejo de este paciente, debido a que nuestra salud y la de quienes nos rodean, dependen en gran medida de la capacidad de movernos, sta se transforma en un indicador de salud y calidad de vida. Es tan importante y compleja que cuando sufre deterioro obliga a que sean varias personas quienes asuman las funciones que antes poda realizar una sola.DISMOVILIDAD, etimolgicamente y filosficamente, debe entenderse como problemas para moverse o movilidad no adecuada, incluyendo la sensacin de disconformidad en relacin a la capacidad de moverse y se contrapone a la EUMOVILIDAD, aquella condicin ideal de salud de la capacidad motora en todos los niveles: - biolgico- psicolgico social espiritual y en todas las posibles interacciones entre ellos.As por ejemplo, a nivel biolgico la movilidad molecular (neurotrasmisores, ARN), movilidad celular, movilidad de los rganos, de sistemas, de los miembros de nuestro organismo, del mismo modo que los pensamientos siguen un orden, un movimiento, un flujo, igual que los sentimientos, las creencias, los vnculos, la Fe, la esperanza, la caridad. Todo este movimiento est regido por estructuras y funciones de la capacidad motriz que constantemente est luchando por mantener el equilibrio adecuado a las demandas y requerimientos para lograr el hacer.De esta manera, la Eumovilidad, se mueve entre la hipomovilidad y la hipermovilidad, incluyendo conceptos de distancia, tiempo, desplazamiento, coordinacin, etc.Por qu DISMOVILIDAD y no INMOVILIDAD?Sndrome de Inmovilidad, Inmovilismo, Inmovilizacin, contempla el descenso de la capacidad para desempear AVD por deterioro de las funciones motoras y se caracteriza por: - reduccin de la tolerancia a la capacidad fsica debilidad muscular progresiva y en casos graves, prdida del automatismo y reflejos posturales que imposibilitan larecuperacinde la deambulacin. Otros autores incluyen el concepto de desplazamiento y lo definen como la restriccin, generalmente involuntaria, en la capacidad de transferencia y /o desplazamiento de una persona a causa de un problema fsico, funcional o psicolgico. En esta enfermedad se destaca el deterioro de la capacidad de realizar las AVD por el compromiso de las funciones motoras, sin embargo, se ha demostrado que dao en cualquier esfera de la vida del ser humano (biolgica, psquica, social, espiritual o funcional), puede tambin provocarlo. S se puede afirmar que termina por afectar la capacidad de moverse del paciente. Sin por ello desconocer que la mayor frecuencia corresponde a la esfera biolgica y en ella, las alteraciones del aparato locomotor.En la vida no existe inmovilidad, incluso en pacientes encamados en las ltimas etapas, tienen movilidad cardiovascular, ptica, respiratoria y digestiva, etc.LOS SERES HUMANOS DEJAN DE MOVERSE SLO CUANDO MUEREN Dinamarca (2003), sugiere la sustitucin del trmino inmovilidad (que indica ausencia de movimiento), por dismovilidad (que indica movilidad dificultosa), y la define, como:La molestia, dificultad y / o imposibilidad para movilizar parte del cuerpo y / o trasladarse, secundaria a situaciones patolgicas diversas, de origen biolgico, psquico, social, espiritual y/o funcional; que afecta la calidad de vida y que tiene riesgo de progresin.El objetivo principal de esta definicin, es ser funcional y abierta, de manera de pesquisar precozmente el proceso dismovilizante y no el diagnstico clnico que viene despus.Entindase molestia como la movilidad que permite lograr lo deseado sin alterar el curso fsico normal del movimiento (arco de movimiento) y dificultad, cuando permite lograr lo deseado pero, para hacerlo altera el curso normal del movimiento.La complementariedad que permite el definirla de este modo, se expresa en que: - al precisar el rango de la enfermedad, se incluye pacientes con enfermedad transitoria, pudiendo intervenirlos y as evitar su progresin con la incorporacin del concepto traslado, incluye el para qu de la movilidad, diferenciando a los pacientes que teniendo la capacidad de moverse, estn imposibilitado de trasladarse considera la progresin, de manera que detecta el proceso de prdida de la movilidad en sus estadios iniciales, pudiendo revertirlo incluye el origen de sta, es decir, considera su historia natural, por ejemplo cuando su causa proviene de la esfera espiritual, muy frecuente en esta etapa de la vida la dificultad o prdida de la capacidad para realizar Las AVD no son consideradas como el nico origen de la enfermedad, incorporando as a los pacientes que no pueden realizar ninguna actividad pero, estn vivos objetivisa el concepto de calidad de vida, incorporando dimensiones individuales o personales y relativas, como es el caso de individuos que nacen con alguna limitacin y son capaces de adaptarse a ella, sin considerar menoscabada su calidad de vida, llevando una vida relativamente normal pero, son altamente frgiles o tienen una alta susceptibilidad a las agresiones del entorno.Adems de la sustitucin del concepto inmovilidad, Dinamarca sugiere eliminar el concepto postracin para nominar aquellos pacientes que se encuentran abatidos por una enfermedad.

Por qu nunca ms PACIENTE POSTRADO y s, PACIENTE DISMOVILIZADO?El concepto postrado, describe la posicin de coxa y genuflexin secundaria a retraccin y espasticidad del miembro inferior, acompaado de anteflexin progresiva del tronco. Etimolgicamente, significa Hincarse, Arrodillarse.Proviene de la medicina occidental pero, no asociada a enfermedad geritrica sino a malformaciones o secuelas de enfermedades neurolgicas, traumticas o genticas que provocaban el encamamiento crnico de quien la padeca y que con el tiempo adoptaban la posicin similar de hincados o arrodillados. Sin embargo, la sola presencia de posturas viciosas del miembro inferior, no es determinante de dismovilidad en cualquiera de sus etapas.De esta manera el trmino postracin, es un arcasmo, no es tcnico, constituye un vulgarismo con una gran carga peyorativa, con efectos nocivos principalmente, desde la perspectiva psicosocial. Vale entonces su erradicacin y reemplazo por los trminos dismovilizados o encamados para nominar a los pacientes que tienen afectada su capacidad para moverse, trasladarse o desplazarse.CARACTERSTICAS DE LA DISMOVILIDADComo cualquier enfermedad, tiene su origen, evolucin e implicancias determinada por sus caractersticas que la llevan a afectar no solo al enfermo sino a su entorno, pudiendo incluso, transformar en paciente a todos los que lo rodean: AUTOPERPETUACIN o efecto de crculo vicioso: cada una de sus consecuencias influir negativamente en las dems y sobre ella misma.

PROGRESIN o efecto lineal: la dismovilidad si se deja evolucionar sin intervenirla, siempre ser peor. La molestia progresar a dificultad; la dificultad progresar a imposibilidad para moverse o trasladarse; de relativo se transformar en absoluto; de leve a severo; de independiente a dependiente.

AMPLIACIN o efecto expansivo: del paciente pasar al cuidador, del cuidador a la familia, de la familia a la comunidad, etc.

DETERIORO MLTIPLE o efecto de bomba de racimo: La dismovilidad es una enfermedad mental que ataca permanentemente, en forma multidimensional y variable, llevando a la aparicin de otros sndromes geritricos.

FACTORES QUE CAUSAN DISMOVILIDAD CONTRIBUYENTES: Su presencia contribuye a instaurar la DISMOVILIDAD, aunque por s solo no llevan a la dismovilidad. Depende del nmero de factores presentes, una intervencin a tiempo puede revertirla, considerando siempre que una vez instalada la dismovilidad, estos factores la agravan Prdida masa sea y muscular Disminucin fuerza muscular Disminucin nivel actividad Envejecimiento, sobreproteccin Duelos, crisis de Fe

DETERMINANTES: Por s solos, sin coadyudantes, pueden llevar a la instauracin de la DISMOVILIDAD en casi todos los casos: Alteracin de la vista Plejia, Paresia, Rigidez ( AVE Parkinson ELA, etc.) DOLOR: Artropata, Cncer, lceras de la piel, etc. Disminucin de la resistencia al ejercicio: Desnutricin, EPOC, Insuficiencia cardiaca, etc.

LA DISMOVILIDAD NO REGRESA SOLA, SI SE DEJA EVOLUCIONAR SIEMPRE PROGRESAR

EPIDEMIOLOGA DE LA DISMOVILIDADPrevalencia: 15%- 18% sobre los 65 aos. 53% sobre los 75 aos

ndice de mortalidad: 33% a los 3 meses. 58% al ao

ETAPAS DE LA DISMOVILIDAD:ETADILa dismovilidad, sigue un patrn evolutivo que lo caracteriza, es progresivo pero, no siempre lineal, es una condicin secundaria a situacin patolgica que afecta la calidad de vida y tiene riesgo de progresin. Etapificarlas o determinar su etapa, es describir su historia natural basado en los momentos por los que pasa y la relacin entre ellos. La importancia de una buena clasificacin de la etapa por la que atraviesa el paciente, permite definir el nivel de atencin, las medidas teraputicas y preventivas, es un buen patrn de referencia para evaluar la eficacia y eficiencia de las intervenciones implementadas y entrega un buen pronstico funcional. Las etapas se definen con un enfoque biolgico motor

1.- DE PIE A: Etapas de estabilizacin > IndependenciaETAPAS 2.- SENTADO SUBETAPAS grado estabilidad, comport. y los obj. de manejo dismovilidad 3.- ENCAMADO B: Etapas de transicin > Dependencia

Cmo determinar la etapa en que se encuentra el paciente?1 Las etapas se refieren a las alteraciones en la capacidad de trasladarse, sin que necesariamente exista alteracin de la motricidad2 Conocer el nivel de alteracin que presenta: Observacin Datos entregados por el paciente, por la red social de apoyo Clculo aritmtico de las horas que permanece de pie, sentado o acostado (Referencia de normalidad, horas de sueo nocturno)3 La determinacin de la etapa se hace en base a su vida habitual

4 Es importante definir el lmite entre reciente o antigua (Tiempo de referencia: 1 ao).

5 .- Es importante definir si es: ABSOLUTA o RELATIVA ( de acuerdo al nivel de encamamiento que provoca) TRANSITORIA o DEFINITIVA (acorde al tiempo de encamamiento).

ETAPA 1: DE PIE: Algn grado de molestia o dificultad para la marcha, disfuncin tronco, extremidades, cabeza o cuello

ETAPA 2: SENTADO: Permanece sentado la mayor parte del tiempo

ETAPA 3: ENCAMADO: Con capacidad de levantarse o incorporarse Con capacidad de movilizarse en la cama Sin capacidad de movimiento en la cama

Las SUBETAPAS, nos informa sobre el comportamiento de la dismovilidad. Permiten establecer el grado de estabilidad de cada paciente. En el eje del tiempo sigue un continuo: A B A B A B por cada etapaLas subetapas B, son de transicin entre la etapa de dismovilidad en la que se encuentra el paciente y la etapa siguiente o cualquiera de las etapas que siguen. Siempre hay que tener presente, que salvo escasas excepciones, LA DISMOVILIDAD NO REGRESA SOLA.

FORMAS DE INSTALACIN DE LA DISMOVILIDADLa velocidad de evolucin y la forma de presentacin de la dismovilidad, estn ntimamente ligadas. Segn su etiologa, su forma de presentacin, su evolucin, sus pronsticos y requerimientos teraputicos, existen dos entidades nosolgicas[footnoteRef:1] diferentes: [1: NOSOLOGA: Parte de la medicina que tiene por objeto describir, diferenciar y clasificar las enfermedades.]

DISMOVILIDAD AGUDA: Hay un lapso corto entre la ocurrencia del evento que la desencadena y el diagnstico, puede incluso ser inmediato. El nivel de funcionalidad previo del paciente es normal, por lo general se salta varias etapas de una sola vez, puede progresar rpidamente a otras etapas ms profundas si no se maneja de inmediato, puede incluso observarse un efecto de rebote de la curva en alguna etapa, tendiendo a la regresin.Cuando la dismovilidad aguda produce un compromiso de 2 o ms etapas en menos de 72 horas, independiente de su etiologa, debe ser considerada como una urgencia geritrica, por su gran morbimortalidad, prdida de la funcionalidad y compromiso de la calidad de vida.

DISMOVILIDAD LARVADA: Progresa lentamente, el paso de una etapa a otra es un periodo laxo y las etapas pueden sufrir periodos de traslape, dificultando precisar la etapa en que se encuentra. El diagnstico requiere de mayor tiempo para establecerse, las enfermedades causales por lo general son varias, suelen perderse en el tiempo tal como lo hace el momento en que se estableci la dismovilidad. Es frecuente que el diagnstico se establezca debido a la ocurrencia de un evento agudo que deja al descubierto que el paciente estaba previamente deteriorado con una dismovilidad de larga data que se ha complicado.

La dismovilidad aguda ocurre en general como una complicacin de la dismovilidad larvada.CAUSALES DE DISMOVILIDAD EN PERSONAS MAYORES

AGUDALARVADA

A.V.E.Hospitalizacin por infeccinFracturas y TraumatismosInfarto Agudo al MiocardioSndrome del CuidadorAmputacin secundaria a DiabetesTrastorno del nimoCrisis de FeOsteoartritis DegenerativaObesidadDemenciasSedentarismoEnfermedad de ParkinsonTrastornos VisualesHidrocefalia Normotensiva EPOCCncer, Trastornos del nimo

Basada en la observacin clnica, hay lmites temporales para decidir el grado de estabilidad de la dismovilidadTIEMPO DE EVOLUCIN:Dependiendo del tiempo que cada paciente lleve dismovilizado: RECIENTE: cuando lleve menos de un ao

ANTIGUA: Cuando exista ms de un ao desde su instalacin al momento del diagnstico. Podemos entonces, que la Dismovilidad Aguda, puede ser antigua o reciente, al igual que la Dismovilidad larvada.

RIESGO DE PROGRESIN:PROGRESIN EN EL TIEMPO DE LA DISMOVILIDAD

6 12 Meses meses

A: A: A: En En riesgo de Estable Progresin Progresin

B B En En riesgo de progresin Progresin

DISMOVILIDAD ESTABILIZADAClasificacin: Subetapas AT Evolucin: > 12 mesesPat. Base: compensadaComplicaciones: NoPat. Aguda sobreagregada: No

DISMOVILIDAD EN RIESGO DE PROGRESIN:Clasificacin: Subetapas A / Subetapas BT Evolucin: Entre 6 y / 12 meses / > 12 mesesPat. Base: compensadaComplicaciones: NoPat. Aguda sobreagregada: No

DISMOVILIDAD EN PROGRESIN:Clasificacin: Subetapas B / Subetapas AT Evolucin: < 12 meses / < 6 mesesPat. Base: descompensadaComplicaciones: SPat. Aguda sobreagregada o social: S

Por lo tanto, los pacientes en subetapas B, no pueden ser considerados estables, por el riesgo permanente de pasar a la etapa siguiente, se considerarn en progresin, pero, pasado 1 ao de permanencia en la misma etapa, podrn ser considerados en riesgo de progresin, sin dejar de considerar o dependiendo del contexto clnico.Solo los pacientes en subetapas A, podrn ser considerados don Dismovilidad estabilizada.Siendo la Dismovilidad una condicin que se relaciona proporcional y directamente con la fragilidad, la estabilidad clnica debe entenderse en el marco clnico de cada paciente, por lo que la estabilidad que se propone hace referencia al riesgo de progresin de la Dismovilidad.APOYO ORTSICO O INSTRUMENTALIZACINLos pacientes que utilizan rtesis, prtesis o elementos para mejorar su funcionalidad, se considera instrumentalizado. Este concepto descriptivo tiene la funcin de incluir en el manejo del paciente, todos los elementos que ste requiera, lentes, audfonos, prtesis dentarias, bastones, andador, etc., Pueden excluirse las endoprtesis.DIAGNSTICOSe diagnostica como tal, a los pacientes que cumplen con los siguientes criterios: Dificultad Y / o imposibilidad Y / o molestias para movilizar parte del cuerpo y / o para trasladarse ETILOGATambin es importante diferenciar la Dismovilidad segn la asociacin causal o concomitante que presenten su diagnstico etiolgico o sindromtico, dado que acorde a ello sern los equipos de salud que apoyen el manejo del paciente y a sus respectivas redes sociales. Por lo menos, son tres los grupos que deben diferenciarse, con lo que se facilita el enfoque para cada caso: Dismovilidad de origen oncolgico, asociada a patologa oncolgica Dismovilidad de origen Psiquitrico o asociada a patologa psiquitrica Dismovilidad secundaria, asociada a otras patologas

OBJETIVOS DE REHABILITACIN DE LA DISMOVILIDADLa atencin de este paciente siempre requerir prontitud y est guiada por los diferentes criterios ya descritos, sin embargo, dos casos con la misma categorizacin, pueden requerir abordajes absolutamente diferentes. Por ejemplo, frente a un paciente con Dismovilidad Aguda, Reciente secundaria a un esguince de tobillo, no es lo mismo que un paciente con Dismovilidad Aguda, Reciente secundaria a un AVE. Aunque ambos estn en la misma subetapa y con el mismo nivel de estabilidad 2B, por ejemplo las etiologas son muy diferentes. Ambas requieren atencin inmediata pero, de acuerdo a su evolucin e historia.Los objetivos de la rehabilitacin de la Dismovilidad, deben proponerse en base a 4 parmetros: Forma de presentacin Tiempo de evolucin Etapificacin Riesgo de progresin

As por ejemplo, para pacientes en etapa de encamamiento, el objetivo general inicial, ser lograr mantener la posicin sedente la mayor parte del da, en pacientes en etapa sedente, deber plantearse como meta, conseguir la bpeda estacin y posteriormente la marcha.

OBJETIVOS INMEDIATOS DE REHABILITACIN

DISMOVILIDAD

DETERMINACIN DE LA ETAPA

AGUDA INSTALACIN LARVADA

CONDICIN CLNICA CONDICIN CLNICA FAVORABLE DESFAVORABLE OBJETIVO OBJETIVO

NIVEL DE ETAPA PREVIA O ETAPA PREVIAFUNCIONALIDAD MANTENCIN PREVIO EN ETAPA ACTUAL

COMPLICACIONES DE LA DISMOVILIDAD

BIOLGICAS Y FUNCIONALES: Progresin a etapas ms profundas de DISMOVILIDAD Complicaciones de la Piel Complicaciones urinarias: Infecciones Complicaciones digestivas: Constipacin, fecalomas Complicaciones respiratorias: Bronquitis, neumonas

SOCIALES: Aislamiento Maltrato Institucionalizacin Sndrome del cuidadorESPIRITUALES: Crisis de Fe Desesperanza Culpa, etc

OTROS ANTECEDENTES La dismovilidad, por lo general: Tiene una mayor prevalencia en mujeres que en varones. A mayor edad, mayor es la cantidad de pacientes que la padecen Se diagnostica como tal, cuando ya ha pasado un ao o ms desde su instalacin Solo 1 de cada 10 pacientes consulta por dismovilidad aguda, aunque el real motivo de consulta es la patologa causal En la minora de los casos, la causal es una sola patologa En 1 de cada 10 casos no es posible precisar un diagnstico etiolgico Los grandes causantes de dismovilidad son los Accidentes vasculares Oclusivos, la enfermedad de Parkinson, la Demencia Vascular y la Amaurosis[footnoteRef:2]. [2: AMAUROSIS: Designa la ceguera de cualquier causa. Prdida parcial o tal de la visin, uni o bilateral, generalmente transitoria, que ocurre sin lesiones oculares identificables por el oftalmoscopio.]

La HTA por s no es causal de dismovilidad pero s, sus complicaciones como AVE Oclusivo y Demencia Vascular. Tampoco la Diabetes Mellitus tipo 2 por si sola causa dismovilidad, y cuando lo provoca es por su asociacin a Amputacin del miembro inferior y Amaurosis Los pacientes dismovilizados, tienen una alta prevalencia de polifarmacia La dismovilidad se asocia altamente a riesgo social Un 20% de estos pacientes, requerir una hospitalizacin al ao Un 50% de estos pacientes presenta deterioro cognitivo y un tercio presenta riesgo de estar con un trastorno del estado de nimo En un 60% de los casos de dismovilidad establecida, era totalmente evitable.

1FUENTE: Jos L. Dinamarca Montecinos