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REVISTA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DOCUMENTACION MEDICA

MARZO 2000 VOLUMEN 9 • NUMERO 1

Papeles tv\&Ircos Re'mlo de lo Sociedad Españolo de DocumentacI6n i\o'\édlca ISEDOM) tVIorzo 2000 YoIumen 9, Número l

Aportado de COl/OOS 1593 50080 7N.AGOZA

COMITE EDITORIAL JUNTA DIRECTIVA DE lA SEDOM

PRESIDENTE Miguel r\I\oreno YernlS

Hospllal Miguel Servel Zaragoza SECRETARIO

ArMo J Romos Martín·Yague Hospilof de '(0 Fuenfrio·, Cerced¡l/a, Ntodrid

TESOREro AI/onsa N\clIHnez Rema

Hrupilol Virgen do lo Viclarta. Móloga VOCAlES

Jovier Yetono laguna Hosprlal do Goldokao Vizcaya

M'¡J FranCISCO Abad GOIdo I.EH D,e Umversilolde \ob/encra

El envio de InformaCión y oJlglnoles pora 01 pr6xlmo numero de osle bolelín deooró realizarse antes del 15 do moyo de 2000 los loxtos deber6n enlregorse escnlos en Ifalamlento de lexlo Wcxd Los fOl05 y el leslo de iconografía en blanco y neglO o color sab,e papel o dio' poslhvo

Edila Sociedad Españolo de Documenlacl6n fv1.ódica

Imprime Sonsueño Indoslrlas Gróftcos, S A

O l Z-268-92

ISSN 1133-7591 ilustraCIones de porlada e Interiores Técnico Terapéutico QuirUrg1co de Yíctor Pouchet y Ducrochol Barcelono, 1923

PublicaCión InclUido en índice fv'IédlCO Español

SUMARIO

Editorial

PAPELES DE INVESTIGACIÓN I

Lo seguridad en las historias cl ínicas informatiz.adas

J. Renou Tomas, lo PEnez Salinas .... ............. , ........... .

PAPELES DE INVESTIGACiÓN 11

Aspectos médico-legales de la historia clínico. Al. Ramos Mollin-Vegue ...... ..

PAPElES DE INFORMACIÓN I

Lo categorio de médico de admisión y documentación clínico: uno opuesto de futuro

AJ. Romos tv\crrínNegue

PAPfIES MEDicas 2000. Q 1II 2

3

4

10

32

IX}ORNADAS NACIONALES DE

DOCUMENTACIÓN MÉDICA

La calidad aplicada a la información clínica

2 DE JUtUO DE 2000

SUMMARY

Editorial .............. .

INVESTIGATlON PAPERS I

Computer-based patient record, dota se<:urily

j. Renau Tomo$, l. Pérez Salinos

INVESTIGATION PAPERS 11

legal medicol-ospects of medicol records.

3

4

Al. Romos tv\cr!in-Vegue ........ _ .... __ ._ .... _ ..... ___ 10

INfORMATION PAPERS I

The rank of Admission and Medicol Documentation physidans. A bet on the future.

AJ. Ramos rVIorlin-Vegue 32

2

EDITORIAL

Los días I y 2 de junio, se celebrarón en Barcelona los IX jornadas Nocionales de Documentación Médica las cuales centran su interés en la calidad de los Sistemas de Información Clínica .

La gestión empresarial de las organizaciones sani tarias, apoyada en el gran desa­rrollo experimentado por los tecnologías informativas, ha propiciado en los últimos años la implantación de sistemas de información con grandes potencialidades y capaces de responder a la mayor parte de las demandas ín formati vas de los usuarios tanto del ámbito médico como de gestión.

De formo paralela y consecuente con lo anteriar, los documentalistas médicos hemos ido consolidando nuestra posición en las instituciones como profesionales cuya área de aclividod se centra en la gestión de la información necesaria para que la organización pueda cumplir sus objetivos.

El reto que actualmente se nos plantea como profesionales radica en conseguir una información de calidad, que llegue a todos y cado uno de los usuarios que la requie­ren, en el momento preciso y en la forma adecuado para ser utilizado en la toma de decisiones fanto clínicas como de gestión.

Lo anterior supone el establecimiento de políticas de calidad del sistema de infor­mación que contemplen los estóndares o aplicor, los indicadores que se utilizarón para evaluarlos, la monitarización de éstos, el análisis de resultados y lo puesto en marcha de medidas carrectaras si fuese necesario. En definitiva, a los documentalistas médicos se nos presenta la oportunidad de dar el poso, que otros profesionales médicos ya han dado, hacia la cultura de la evaluación de nuestra de actividad y del resultado de la misma .

Estos son los ejes de las IX jornadas Nacionales de Documentación Médica, cuyo programa preliminar presentamos, en las que pretendemos abardar los aspeclos cua­litativos de los sistemas de información sani tario desde una doble vertiente: en lo pri­mero mitad del programa hemos previsto tratar aspeclos conceptuales con lo inten­ción de dotarnos de un marco teórico sobre los distintos modelos de calidad aplica­dos al ámbito sanitario. Este morco debe proparcionarnos un referente para las distin­tas experiencias. A éstas se les dedicaró la segunda mitad del programo a partir de lo revisión de actuaciones de evaluación de lo calidad o distintos niveles del sistema de información.

Desde el Comité Organizador nos ha parecido importante potenciar la participación y dar apayo o todas las iniciativas que actualmente se estón llevando a cabo en el terreno de la valoración cualitativa de nuestros sistemas de información. Por este motivo,

queremos destacar como aspeclo novedoso que se presentarán comunicaciones en forma de panel.

La elección de Barcelona como sede de este evento supone poro nosotros un motivo

de argullo y también de compromiso. Al igual que el contenido cienlifico de las jorna­das, confiamos que la capital catalana desde su trad ición cientí fica, su emblemótica urbanismo y su oferta cultural sea capaz de despertar vuestro interés y conseguir que paséis estos días con nosotros.

3

Josep M' Cosanellas P¡esldenle del Comlle Organlzodor

PAPElES MtDlCOS 2COO. 9(1 t: 3

PAPELES DE INVESTIGACIÓN I

LA SEGURIDAD DE LA INFORMACIÓN EN LAS mSTORIAS CLÍNICAS INFORMATIZADAS

J. Renau Tomás, 1. Pérez Salinas

Unidad de Documentación Clínico y Admisión. Hospital Generol de Costellón.

RESUMEN

Actualmente, en algunos centros hospitalarios comienzo o plantearse lo informatización de los historias clínicas . El empleo de sistemas de historias clínico informatizadas (Hel) aporto notables ventajas con respecto o lo historio clínico tradicional , sin embargo, el poder garantizar lo seguridad de la información constituye uno de los cuestiones mós delicados. En este articulo se describen los distintos aspectos que en materia de seguridad de los dotos deben contemplor los sistemas de Hel.

Palabros clave. H,stO(fO c/inlco mIOlmo/;zado, Segundad de los dOt05.

ABSTRACT

Currently, in sorne hospitals starts lo be outlined the adoption of computer-based pctient records. The employment of these systems provides notable advantages wjth resped to the medicol records, however, to guarantee the information security constitutes one of the most delicote problems. In this ortide ore described the different ospeds thot in dato security mofo­ter should envisage the computer-basecl patient records .

Keywords: Compu/er'bosed po/rent record, Dolo .securrty

Correspondencia Jorge Renau Tomás

el Jo •• M' P;nozo, 3 13-8 46020 . Volenclo

PAPElES MtOCOS 2000. Q /11 ,Q 4

VENTAJAS DE LA UTIUZACION DE SISTEMAS DE HISTORIAS CÚNICAS INFORMATIZADAS

Lo hislorio clinico en popel como enlidad física ubicado en una u",co localización hace que su uso se halle reslringido a un único usuario, lo que puede dificullar el acceso a lo mismo. Por airo lodo, aunque lo función princi­poi de lo hislorio clínico es lo de facili· lar lo alención del pocienle, los usos allernolivos de lo mismo pueden inler­ferir en su disponibilidad. Pero incluso en el cenlro más eficienle, la hislorio clínico en papel no siempre se hollará disponible en el momenlo preciso, es decir, 01 mismo liempo que acude el pocienle. La ínformoción regislrodo en popel no puede Iraslodarse Ion rápi­domenle como los pocienles y el per­sonal sanitario. Por contra 10 historio clinico informolizoda (HCI) goronlizo el acceso simulláneo, desde diferenles localizaciones, o cualquier hora y Ion pronto como el paciente solicite aten' ción médico.

Lo hislorio clínica ha de servir como medio de comunicación entre los diversos proveedores y de esa forma monlener la con linuidod de la osislencia . Los proveedores deben confiar en la documenlación de airas médicos, pero el eslilo y grado de perfección de la misma varío entre ellos. No exisle ",ngún mélodo que nos permilo deleclar cuándo lo ausen­cia de delerminada información en lo hisloria es debido o uno incomplela documenlocián de los dolos. Cuando las aplicaciones informólicas incorpo­ren campos de dolos ·precisos poro consolidar lo copluro de los dolos se podró eslablecer una normalización en la recogido de los mismos.

El regis tro en papel resulla coda vez más limilodo debida a la prolifera­ción de diversos formolos en lo hislo­rio clínica Irodicional (placas rodiogró-

IIENAU TO\r\ÁS 1. fÚEZ SAUNAS I LA SEGU~IDAD DE LA INFORfMCiON EN LAS HISTORIAS CÚNICAS INFORf..r'IATIZADAS

ficas, exploraciones fatagróficas, peliculas, etc .1, la que hace que se tienda a una historia multimedia' .

Las histarias actuales adolecen de insuficiencias en la comprensibilidad, legibilidad, cronología y organización de los datos. La inteligibilidad es cuestionable: gran parte de las historias suelen escribirse a mano, y es bien cono­cida que na siempre es fácil o incluso posible lo com­prensión de dicho información. La carencia de una es truc· tura interna arientoda o lo búsqueda y estudio de dotas hoce que en historias complejos, lo simple búsqueda de algún doto puedo llevar mucho tiempo. No resulto viable la reordenación de dotas en papel paro su consul to en fo rma tos alternativos que pudiera permitir detector nuevas interrelac iones entre los datos. Estos limitaciones del flujo u ardenoción cronológica fundamental de lo información, tal como habitualmente es recogido, hoce que los usua­rios deban hojear o través de abultados o espesos docu­mentos e intentar conectar información relacionado de diversos procedencias. Todo lo dicho se traduce en un difícil manejo; con el paso del tiempo, y especialmente en pacientes crónicos, lo histaria clínico crece de farma exagerada y se vuelve inmanejable, con lo que se hoce necesario fragmentar el documento y utilizar sólo los infor­maciones más recientes .

Con objeto de obviar parcialmente el problema ante­riar y presentar lo infarmoción en los farmatos adecuados para ciertos contextos, es habitual reescri bir y reordenar ciertos infarmaciones, así, los resultados del laboratorio pueden hallarse anotados en tres o cuatro sitios Iredun­dancia). A menudo, cuando un paciente ingreso es habi­tual volver o registrar información sobre sus antecedentes personales y familiares y na sólo los cambios habidos desde lo úl timo vez. Uno de los caracteristicas de las HCI es que los dolos se registran una únic:a vez y se utilizan muchos veces por diferentes usuarios . Unicamente, se per­mite cierta redundancia con trolada que facilitaró lo detec­ción y corrección de errores en los da tos2

.

Can la HCI se soslayo la cuestión de lo comprensibili­dad y legibilidad, pero es especialmente en el terreno de la existencia de uno estructura interna orientada a la bús­queda de datos, donde se observan las mayores venta­jas, osi, la tendencia a uno estructuración total de la infor­mación de la histario clinica, junto a la posibilidad de uti­!¡zar herramientas informáticas de reordenación virtual de la infarmación, hacen posible una búsqueda y estudio de datos rápida, sencillo y flexible.

El contenido de lo h,storia clínico constituye lo eviden­cia precisa para determinar la efectividad de la atención, y de farma colectiva, proparciona la base para la planifi­cación '. La evaluación del coste y lo calidad de lo asis­tencia sanllaria exige la obtención de datos de farma agregada . La dependencia del formato papel can méto­dos de recuperación manuales añade costes y complico extremadamente lo agregación de datos globales y los actividades de anólisis' .

Los sistemas infarmatizadas de histarias clinicas pro­porcionan, al menos en teoria, una mayor seguridad que las sistemas basadas en papel ya que se utilizan con tro­les que garantizan que únicamente los usuarios que se hallen autorizadas tengan acceso a la infarmación.

5

Las estudias acerca del impacto que los sistemas de historias cI¡nicas informatizados tienen sobre la conten­ción de las costes han evidenciado que lo disminución de las tareas de comunicación manual de infarmoción entre departamentos, el registro de los aatos en las terminales de cabecero del enfermo, la realización y procesamiento de órdenes médicas, y la petición de pruebas mediante el acceso a un sistema en línea que permito comprobar los resultadas de pruebas anteriores antes de solicitar los nuevas, producen una disminución de los costes. Sin embargo, es tas conclusiones deben ser matizados y ha de tenerse en cuenta, el papel rest rictivo que supone la exigencia de uno mayor dedicación de tiempo médico en lo introducción de los datos'.

Los historias clín icas tradici onales se guardan de forma centralizado en el archivo de la institución sani taria ocupando abundantes metros de estanterías de archivado con el consiguiente coste en espacio; el almacenamiento electrónico de la información revoluciono los conceptos de espacio de archivado.

Con el desarrolla de las redes de transmisión de datos sani tarios se hace realidad lo posibilidad de consulto a distancio de la histaria clinica y el linkage de la infarma­ción sobre la salud de las pacientes.

PROTECCION, CONFIDENCIALIDAD Y SEGURIDAD DE lOS DATOS

Lo información almacenado en cualquier sistema de HCI debe hallarse protegida frente al acceso no outari­zado, destrucción o alteración indebida de los datos e introducción de farma accidental de inconsistencias. Lo protección absoluto del sistema no es posible, pero se puede conseguir que el coste de ello seo ton elevado que frene prócticamente todos los intentos de lograr el acceso sin lo debido autorización. El término seguridad , narmalmente, se refiere a lo protección contra el acceso mol intencionado; mientras que par integridad nos referi­mos o lo prevención contra uno pérdida occidental de lo consistencia . Sin embargo, en la práctica, lo línea que separo lo seguridad de la integridad no siempre se hallo perfectamente definido' .

Lo intimidad es el derecho de los individuos o contro­lar y decidir sobre lo posible divulgación de sus dotas personales. La confidencial idad es un concepto ético, ratificado de formo legal paro satisfacer los expecta ti vos de los pacientes de que la información que proporcionan o un usuario autorizado no seró divulgado . Resulto de vi tal importancia el mantenimiento de lo confidencialidad de lo información personal, sin tal garantía, el paciente puede ocultar infarmación que pudiera afectar lo calidad de la a tención, la interrelación con el médico y lo veraci­dad de lo información sanitario .

Lo informatización de los datos sanitarios supone nue­vas amenazas o lo intimidad del paciente. Los pOSibilida­des técnicos paro garantizar lo confidencialidad de los datos deben conjugarse con lo legislación 01 objeto de preservar la intimidad y 01 tiempo permitir lo disponibili­dad de lo infarmoción para su legitimo uso' .

El desarrollo de los sistemas informatizados de histo­rias clínicos y de los redes de información sobre osisten-

PAPE/[S "'ItDICOS 2000; Q 111. <1 Q

RENAU TOVÁS J. P!:REZ SALINAS l. -lA SEGURIDAD DE lA INFC>R/.MCIQN EN lAS HISTORIAS CÚNICAS INFC>R/.MlllADAS

cia sanitaria induce un aumenta de la demanda de acceso a la información clínica'- Ello se contrapone con la oblígación legal y ética de preservar la confidenciali­dad e integridad de las historias clinicas de los pacien­tes. Par otra parte, los sistemas de HCI proporcionan una mejor protección de la confidencialidad que los sistemas basados en papel ya que utilizan controles que garanti­zan que únicamente los usuarios autorizados tengan acceso o lo información sanilaria.

Si bien, como ya se ha comentado, no existe ninguna farma de eliminar totalmente los riesgos asociados a la utilización de los sistemas de historias clínicas ínfarmotiza­das, especialmente en un entarna de redes, los centras sanitarios debería tomar las siguientes medidas para garantizar la seguridad de los datas y prevenir el mal uso de la información o los errores en las historias clínicas informatizados.

Imposíción de restricciones de acceso

Nos referimos a la puesto en marcha de sistemas de seguridad que limiten el acceso a los registros de los pacientes y protejan la integridad de los dotas. Estos sis­temas incluyen firewalls que controlan las comunicaciones entrantes y salientes en la red; desconexión automática de puestos de trabajo ociosos; passwards no evidentes o acreditaciones de tarjetas clave; técnicos de encripta· ción; y barreras físicas en el hardware de la red, y sumi­nistros de fluido. Asimismo, los controles de la red deben prevenir lo impresión o copia masivo no autorizado de registros, el rastreo y la codificación de la información altamente confidencial almacenada en el sistema Ita les como resultados de pruebas VIH, registros de famosos y personajes públicos) .

Control del acceso

El acceso a los datos, en los sistemas de HCI, debe ser controlado de forma adecuada por medio de normas que explícitamente determinen quién puede tener acceso y baja qué autoridad . Para cualquier acceso el sistema guardará:

o Certificación de la identidad del usuario y nivel de autorización .

o Registro de la fecha, hora y ubicación del acceso.

o Registro del tipo de acceso (consulta, creación, modifi­cación o copia).

o Registro del campo o ámbito de acceso.

Firmas electrónicas'

La utilización de historias clinicas informatizadas obliga a que los facultativos u otro personal responsable de la atención del paciente deban autentificar, es decir, certificar quién efectúa la introducción de datos en el sis­tema informático; existen diversos formas, pero lo más uti­lizada es la introducción de un código o password que verifica la identidad del médico y crea una "firma" indivi­dual en el registro, es la firma electrónica o firma digital, que en la pantalla del ardenador se traduce en un enun-ciado tal como "Firmado par ................ (fecha/hora)" .

PAPElES MtDICOS 2000. Q (1) 4Q 6

Las firmas electrónicas constituyen una aplicoción de la criptografia de clave pública· que es una técnica de cifrado que se caracteriza por emplear uno parejo de claves o llaves de cifrado, una pública y la otra privada. La firma digital es una secuencia de bils añadidos a los datos introducidos en el ordenadar. Una vez efectuada la firmo digital en una anotación o informe, no se pueden alterar los datos introducidos sin que se detecte.

Una firma digital no es lo mismo que una firma digita­lizada . La firma digitalizada se genera al convertir una firma escrita sobre un documento en una imagen electró­nico utilizando un algoritmo de reconocimiento de lec­tura / escritura. Si bien se asemejo mucho al original, no proporciona la misma protección que una firma digital, ya que puede ser falsificada siendo más dificil su detec­ción. Las firmas digitalizadas también pueden ser copia­das a otros documentos. Con una firma digitalizada, no existe manera de decir si un documento ha sido alterado tras su firma. Por contra, la firma digital es una secuencia de bits añadida al ariginal (de ordenador) que garantiza su origen .

El uso de firmas electrónicas se halla actualmente aceptado por la Comisión mixta sobre acreditación de organizaciones de atención sanitaria lO .

la Americon Society for Tesling and Malerials {ASTMI ha propuesto esta tecnología para la autenticación y firma de documentos en las historias clínicas informatiza­das", habiendo desarrollado guias de uso de las firmas electrónicas basadas en los principios de responsabili­dad, integridad de los datos, y la no anulación o cance­lación. El subcomité E31. 20 de la ASTM sobre autentica­ción de la información sanitaria informatizada, parte del Comité E3l sobre sistemas informáticos, ha desarrollado una guía estándar para la autenticación de la informa­ción de atención sanitaria .

Seguridad en la utilización de firmas electrónicas

A continuación, se recogen una serie de recomenda­ciones de la American Heallh Informalion Managemenl Associolion {AHIMAI a observar acerca del uso de las fir­mos eleclrónicoso:

o Antes de realizar la firma electrónica, el médico debe tener la oportunidad de revisor sus ano taciones o entradas comprobando que és)as sean completos, correctas y corregir o modificarlas según sea preciso.

• Una vez firmada electrónicamente una anotación, el sistema informático impide que ésta pueda ser borrado o alterada. En el caso que, posteriormente, se detecten errores en los datos introducidos o se desee añad ir información, se realizará por medio de una adenda a la anotación original. El sistema informático graba la fecha y hora tanta de la anotación original como de la adenda.

o Se ha de llevar un escrupulosa control sobre los pass­words u otros identificadores personales para garanti­zar que una firma electrónica determinada pueda haber sido aplicada únicamente por el individuo auto­rizado.

o El personal facultativo de la organización junto con el comité de historias clínicas deben desarrollar y apra-

RENAU Tav.As j, ~REZ SAliNAS I lA SEGURIDAD DE lA INFORf,../IAClÓN EN lAS HISTORIAS CLiNICAS INFORf,../IAnooAS

bar normos acerca del empleo de las fi rmas electróni­cas en lo institución,

• El departamento encargada de la gestión de las siste­mas de información sanitario mantendrá uno listo de médicos u otro personal que posea autorización pa ra el uso de firmas electrónicos.

• La dirección del centro mantendrá, baio medidas de seguridad adecuadas, una lista de los cádigos de ardenadar de las médicos.

• Cualquier médica a quién se le autarice para utilizar firmas digitales deberá firmar una declaración en la que se comprometo o que seo el único que tiene acceso y que usará su cód igo de fi rma especifico.

Búsqueda de un identificador adecuada del paciente

Para la identificación del paciente en cualquier centra sanitario se suele utilizar el número de historia clínica, que es un número no significativo, único por paciente y asignado por la propia institución sanitario. De modo que un paciente atendido en varios centros tendrá sus respectivos números de historia en los mismos.

Con el desarrolla de las sistemas de historias clínicas informatizadas y de las redes de intercambia de informa­ción sani taria surge la necesidad de establecer un único iden tificadar del paciente que no dependa de la institu­ción que presta la asis tencia y, que par tanla, permita el in tercambio de información en tre los diversos centros asistenciales. El ídentificadar debe garantizar la confi­dencialidad. Los tres identificadores más usados en las EE .UU. son el número de seguridad social , un número nuevo sani tarío nacional y un identificador físico único tal como el regis tro de voz o la huella daclilar. Cada identi­ficador ofrece distintos grados de protección de la intimi­dad y coste.

Dos grupos de trabaio en los Estados Unidos se están ocupando de es te tema. El denominado subcomité E31. 12 de la ASTM que ha desorrollada la "Guía de las características de un identificador de atención sani ta­ria universal (UHID)", y el Grupo de traba io de Códigos y Estructuras del Instituto de Historias Clínicas Informatiza­das.

Aunque el número de seguridad social es el más popular, su extenso utili za ción con otros propósitos puede representar un riesgo en cuánto a pérdidas de confidencialidad . Actualmente, se halla en estudio la utili­zación del número de seguridad social como identifica­dor del paciente en las Estados Unidos. Sin embargo, las críticas apuntan que no es un identificador ideal'. Sabido es que no todo el mundo tiene número de seguridad social y que diversos individuos pueden usar el mismo número. Por contra , los identifícadores físicos ofrecen una gran seguridad pero son muy caros y poco prócticos . La mejor opción parece ser un nuevo número sanitario nacional, que ofrezca más protección que el número de seguridad social y que resul te mós económico y práctico que las identificadares físicos. Según se desprende de los infarmes llevados a cabo por los grupas de trabaio anteriarmente citados, en EE .UU. se abaga par el desa­rrollo de un número nuevo de a tención scinitaria único y universal por persona.

7

En nuestro poís, disponemos del código de identifica­ción personal (CIPI contenido en las tarjetas de asistencia sanitaria individual del Sistema Nacional de Salud. El C IP se elabora integ rand o siete ítems (figura 11. Sin embargo, sería imprescind ible que la tarieta se generali­zase a toda la población y, sobre todo, que la composi­ción del CIP fuera la misma en todo el Estado. Recorde­mos, al respeclo, que los modelas de tarietas sani tarias que en su día emiti eran los se rvicias de salud de la Comunidad Catalana y del País Vasco diferían, en la construcción del CIP, de las del resta del Estado.

Figura 1.

Código de identificación personal de la tarjeta sanitaria del sistema nacional de salud

e CIP Códígo de Identificación Personal ~ ,-::;:~::;::::=::::;===;:===;=:=::;-~ I GN I SM I 4811 I 23 I 909 I 01 t 3 t

t Código de conlrol

Código de repetición

Autonomía o país de nacimiento

Dío de nacimiento y sexo (+ 40 paro sexo femenino)

Año y mes de nacimiento

Dos primeros consonanles del segundo apellido

Dos primeras consonantes del primel apellido

Información, formación y adiestramiento de los usuarios

La implantación de normas sobre confidencialidad por escri to, distribuidas y aclualizadas de manera periódica, ayuda a recordar la importancia del mantenimiento de la confidencia lidad , también se debe implantar cláusulas referentes a temas de confidencialidad en los contratos del personal can acceso a la información especialmente sensible. Además, conviene recordar de forma frecuente a los usuarios sus obligaciones en materia de confiden­cial idad, por medio de pantallas al inicio de la sesión a al acceder al sistema y mediante avisos especiales para aquella información especia lmenle delicada .

Monitarización de la seguridad

La realización de óudits periódicas, coma medio para ga rantizar la seguridad de los datos de las pacientes, comprende tanto los inspecciones, sin previo aviso, de si los normas escritas se están siguiendo, como lo evaluación de la seguridad hecha por un especialista en seguridad.

También se pueden implantar programas de autacan­trol ta les como desconexiones a utomáticos de usuarios que intenten recuperar regis tros tras realizar copias de seguridad o con códigos de acceso incorrectos. Además, el sistema debe impedi r los intentos de copia , impresión, borrada, o mod ificación de grandes cantidades de histo­rias clínicas de una vez y la detección de cualquier otra forma de acceso irregular.

PAPElES MEDlCos ~ooo; Q t 11: AQ

RENAU TOr\I!ÁS 1. Pí:I!EZ SAUNAS l. l A SEGURIDAD DE lA INFOIWv\ClON EN lAS HISTOl!IAS ClíNICAS INfQI!MAnZAOAS

Plan de recuperación de la información ante calÓstrofes

Además, de la realización de copias de seguridad y el almacenamiento externo de forma regular de todos los dotas de valor, se debe cantor con un plan de preven­ción que permita la recuperación de la información en caso de catástrofe. La joinJ Commission on Accrec!itation of Heolth Core Orgonizafions ha publicado estándares, de obligado cumplimiento par los centros acreditados, para el desarrollo de planes de prevención de catástro­fes, y en este sentido, lo joint Commission también exige que la información sanitaria se halle protegida contra pér­didas, destrucción, manipulación, y acceso o uso por porte de personal no autorizado 10 .

Correcta destrucción de los datos

En aquellos casos en los que dentro de la politica de conservación documental se realice la destrucción de determinados datos informatizados de las historias clíni­cos hay que obrar con cautela. Además de borrar los datos almacenados en soporte magnético (como discos o cintasl, se destruirán también todas las copias de seguri­dad, así como los copias remotos creados en un sistema de red. Se debe garantizar que la confidencialidad se halla preservada durante el procesa de destrucción de datos (seleCCionando una empresa con buena reputo­ción, y mediante lo obtención de garantías contractuales y la previsión de indemnizacionesl.

Protección ontivirus

Los virus informóticos se transmiten fócilmente y son difíciles de detectar. Se han de realizar, de forma regular, chequeos de virus util izando alguno de los muchos paquetes de software ontivirus existentes en el mercado. Periódicamente, se realizarán actualizaciones del soft· ware de chequeo de virus como medio de protección contra nuevos lipos de virus. Como medida preventiva para evitar que los empleados puedan infectar con virus los ordenadores del hospita l, se ha de prohibir la util iza­ción de material informático externo a la institución sanita­ria y valorar la posibilidad de la eliminación de las uni­dades de discos flexibles de los ordenadores personales.

Establecimiento de normas corporativas en la utilización de tecnologias

Como todas las empresas que cuentan con ordenado­res deben preparase, de forma cuidadosa, normas coro porativas sobre 105 procedimientos a seguir en cuánto a la utilización de la tecnológica . En tal sentida, se inscribe la definición detallada de las normas de uso en el hospi­tal de Internet y del correo electrónico.

ASPECTOS LEGALES

A continuación se recogen una serie de recomenda­ciones, que se inscriben en el marco legal y normativo que se da en los EE.UU., por considerarlas de interés.

La historia clínica informatizada es porte de un sis­tema integrado que también contiene datas sobre otros aspectos económicos y administrativos de la institución sanitario . En el caso que un juez solicite la historia clínica para la valoración de aspectos relacionados con la asis-

PAPElES AllOCOS 2000. Q 111 L Q 8

tencia prestada, el sistema informatizado ha de ser capaz de separar lo historia clínica del resto de las par­tes del sistema y permitir lo obtención de una copia en formato papel ante la solici tud judicial ' .

La autenticación también tiene uno consideración legal. Si bien se acepta generalmente que el uso de passwords equivale a una firma , se han de garantizar y tomar medidas que garanticen la seguridad de estas for­mas alterna tivos de autenticación y que las mismas pue­dan ser verificadas.

Para que los registros de la histor,o clinico informati­zado puedan ser admitidos como prueba en el juzgado, en la fase de diseño del sistema informótico se ha de tener en cuenla que siempre se deberán registrar l :> :

• La fecha y hora de cada entrada y actualización en lo HC

• La identidad de toda persona que realice una anota­ción o modifique datos de la He.

Un tema que resulta critico es el mantenimiento de la integridad de los regis tros informatizados; osi cuando se corrige un error en una historia clínica informatizada, el sistema debe conservar tanto la anotación o entrada ori­ginal coma la corrección , junto con lo identidad de la persona que realiza la corrección. Por tanto, si hay que realiza r correcciones o modificaciones, jamás se han de cambiar mediante la edición del original y grabación de lo nuevo sobre lo antiguo, sino can adendas y marcando la porte que contiene errores como obsoleto que se con­serva en el sistema con fines históricos. De otro modo, puede parecer que la historia clinica ha sido alterada a que el sis tema informático no resulte fiable y no sea válido como prueba 12 .

En España, a pesar de las lagunas legales, hemos de señalor que en los últimos años se aprecio un desarrollo normativo que afecto a la posible informatización de las historias clínicas. La Ley Orgónica de Protección de Datas de Carácter Personal " regula, por primera vez en nuestro país, de manera general la Protección de Datas de Carácter Personal ; se atiene al Convenio n2 108 del Consejo de Europa, ratificado por España antes de su entrado en vigor elide octubre de 1985, para la pro­tección de las personas con respeclo al tratamiento auto­matizado de da tos de carácler personal.

La ley tiene su aplicación en los ficheros automatiza­dos, establece que los datos de carócler personal regis­trados deberán ser estrictamente necesarios, y deberón ser fieles a la realidad (principio de calidad de los datos). Para esta Ley el concepto de fichera automati­zado es toda conjunto organizado de datos de carócter personal que sea objeto de tratamiento automatizado cualquiera que sea la forma o modalidad de creación, almacenamiento , organización y acceso. La ley no entiende, par tanta, los ficheras cama un mero depósito de datas, sino también, y sobre todo, como una globali­dad de procesos a aplicaciones informá ticas.

Se define el concepto de datos de carócter personal y establece sus diversas tipos . Los datos relativos a la salud pertenecen a la categoría de "datos especialmente protegidos" a "datos sensibles" (Ar!. 7 .3) . Quedan prohi­bidos los ficheras creados para almacenar exclusiva-

RENAU TOVIAs J. fltl1EZ SAUNAS I ·LA SEGURIDAD DE LA INFORMACIÓN EN lAS HISTOI!IAS cLiNICAS INfORMATIZADAS

mente datos de carácter personal que revelen la ídeolo' gía, creencias, origen racial o sexual (Arl. 7.4). Debe advertirse que la prohibición no alcanza a los datos refe' rentes a la salud . Es decir, autoriza la creación de fiche' ros para almacenar exclusivamente datos de carácter personal relativos a la salud, como seria el caso de las historias clínicas. Es más, de conformidad con el articulo 61 de la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986 de abril), "debe procurorse la máxima integración de la información relativa a cado paciente, por lo que el prin' cipio de historio clínico-sanitario único para cado uno deberá mantenerse, al menos, dentro de los límítes de coda institución asistencial u . En esle sentido conviene recordar que la ley de Sanidad no hace referencia al soporte de la información.

Por otro lado, la Ley 30/1992 de Régimen Jurídico de las Admínistraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, contempla la incorporación de las técnicas electrónicos, informáticos y telemáticas o la acti­vidad administrativo y, en especial, o 105 relaciones entre los ciudadanos y 105 administraciones públicos , Adicio' nalmente, el Real Decreto 263/1996" efectúo uno regu' loción de las técnicos electránicas, informáticos y telemá' ticas y se fijan los bases paro que estas tecnologías de lo informocián gocen de la validez jurídica necesario paro que resulten plenamente operativos.

Por último señalor que se ha iniciado yo el desarrollo de Reglamentos Técnicos sobre medidas de seguridad y homologación que deben cumplir los distintos aplicacio­nes informáticas y los documentos electrónicos de algu' nos Administraciones Públicos".

CONCLUSIONES

La tecnología de redes de atención sanitaria está comenzando o ser uno realidad . Eh los EE .UU. lo indus' tria de atención sanitaria está bajo una continuo presión paro reducir costes sin reducir lo calidad y cantidad de los servicios sani tarios. Un método paro lograrlo es llevar o cabo redes de información sani tario. Lo informatización o gran escalo mediante redes de transmisión de datos sobre atención sanitario disminuye los costes de obten­ción de datos y minimizo el liempo de búsqueda. Asi' mismo, lo tecnología de redes se adopto 01 cambio que se viene produciendo en el mundo de la atención sanita­ria, en el que lo cantidad de infarmación en constante aumento únicamente es igualado por la necesidad de recuperarla de formo rápido y eficaz.

En este morco un aspecto clave en el diseño de los sistemas de histor ias clínicos informatizados es el de garantizar lo seguridad de los datos del paciente . Lo seguridad total es inalcanzable, pero en lo actualidad existen medios técnicos que permiten obtener niveles aceptables de seguridad en 105 datos considerados sensi' bies.

En nuestro país carecemos de uno normativa legal que regule especificamente el temo de lo informatización de los historias clinicas, no obstante, se ha iniciado el proceso de aprobac ión de medidos que regulan los temas de seguridad y validez legal de los ficheros infor· máticos y documentos electránicos. Es de suponer que el

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desarrollo de sis temas informáticos de historias clínícas se deberá ajustar a los mismos.

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15. Orden de 3 de diciembre de 1999, de lo Conselle' ria de Justicia y Adminis traciones Públicas, por la que se apruebo el Reglamento Técnico de Medidas de Seguridad para la Aprobación y Homologación de Aplicaciones y Medios de Tratamiento Automati' zado de lo Información, DOGV 3667 (17 enero 20001

PAPElES .vt:DlCOS 2000; Q (11 d.Q

PAPELES DE INVESTIGACIÓN II

ASPECTOS MÉDICO-LEGALES DE LA mSTORIA CLÍNICA LEGAL-MEDlCAL ASPECTS OF MEDlCAL RECORDS

AJ. Ramos Martín-Vegue

JeFe del Servicio de Admisión y Documentación Clínico del Hospital de "Lo FuenFrío "

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Lo dispersión de leyes sobre la historio clínico y las normas jurídicas actuales sobre los derechos de los pacientes o kJs dotos sonih:lrios obligan a reviser y a actuolizar los aspectos médico·legales que afectan a la historto clínica. el objetivo de este artículo es analizar las normos legales existentes sobre los stguientes aspectos de la historio clínica: obligatoriedad, usos, propiedad, acceso del paciente, confidencialidad y conservoción. MtTooo: En este traba jo se han revisado las le~s en vigor, informes, articulos de revisiones bibliográf;cas y conclusiones de encuentros publicados. RESULTAOOS y DlscuSION: No hoy uno ley único estolol que regule lo historio clínica. Hoy diferentes leyes, estatales y autonómicas, que obligan a realizor la historia cl ínica y a usarla para fines asistencial , formativo y docente, cientifica e investigador, evaluativo, inspección médica, administrativo y jurídico. la historia clínica es propiedad del médico si ejerce par cuenta propia. Es del centro si ejerce por cuenta ajena. El paciente no es propietario de la historia clínica. El paciente tiene derecho a conocer todos los datos sobre su salud. Sólo en interés cid paciente o de la colectividad puede el médico revelar el secreto profesional. Ninguna ley regula los plazos de conservación de los documentos de lo hístorio clínico, o excepción del País Vasco.

Polabras clove' His/oria clínico, Acceso del pocien/e, Confidencialidad, Normas ¡ufidicos, Conser' vación

ABSTRACT

INTRODUClION: The dispersion of lows over medical records ond the present legal rules over the patient's rights lo occess them is forcing a revision and modemisation of the legal·medical aspects which offed these medical records. The a im of this article is lo analyse the existing legal rights over the following aspects af medical records: their obligatory nature, their uses, their ownership, the patient's right lo access, their confidentiality and preservation. Mm-lOO: In th is paper we onalyse the existing laws in force, reports, bibliographical reviews and published canclusions drawn a t the end of scientific congresses. RESl.ATS ANO DlSCUSSION: There is no singular state law which regulotes medical records. There are different State ond outonomoos lows which force the k:eeping of medicol recards which are then used in attendance control of the potient, in teoching and troining, in scientific ond investigatian usage, in evoluation, in medical examination or control, and in legal matters. The medical record is the ownership of the physician if he works privotely but is the owners· hip of the Heath Centre if the physician works for the State. The potient is not the owner of his medicol record but has a right lo know all the informatian about his state of health . Only in the interest of the potient or the community con the physician disclose the contents of rile medical record. lftere is no law, except for the case in the Bosque country, which controls the preservation of fhe medical dacuments.

Key.vords: Mediccl records, Polienls oceess, Confiden/ia/Uy, legal fules, Preservo/ion,

AGRADECIMIENTOS

Mi sincero agradecimiento o lo Dra. Isabel de 10 AIIoto Borroneo y a sus colaboradores de 10 SubseclelOfia del MInisterio de Sanidad y Consumo por el extrooldinario traboJo de recopilaCión de normas jurídicos estatales yautonómi' cos y su gentileza en lo inclusión del mismo en este articulo.

Correspondencia: DI. Arturo J. Romos fW:Jrtín·Vegue

Jefe del Servicio de Admisión y Documentación Clíníca

Ho'p;'ol de 'lo fuenl,;o' IINSALUD). Crto. de los Dehesas, s/n 2847OCercedil1a (fv\adridl .

Te! : 91 852 1204. fax: 91 8523223 e-mail: oromoshf@stnet .es

PAPflfSMEDICOS2000; 91tl 1031 10

INTRODUCCiÓN

Muchos son los aspeclos médico­legales que implica la creación, uso y cuslodia de la hisloria clínica en las instituciones sanitarios. Unos, relacio­nados con su propiedad, uso, finalida­des y acceso; otros, relacionados con su cuslodia, manlenimiento y perdura­bilidad; y, los últimos en relación directa can la información conlenida en la propio historia.

Este amplio abanico de circunstan­cias, en muchos de las cuales se pro­duce una colisión de derechas enlre el ciudadano y la saciedad, estón sin embarga carentes de una legislación único, cloro y resolutivo l

.

Por el contrario, en la actualidad hay un rosario de circulares, órdenes, reales decretos, normativas, leyes y disposiciones que recogen determina­das aspectos relacionados con la his­toria clínica y la información en ello contenida.

El objetivo de este artículo, que podríamos considerar como de "revi· sión jurídico", es presentar aquellas normas legales ínternacionales, nacio­nales y autonómicas que presentan legislación vigente sobre los siguienles aspectos de la historia clínica: obliga­toriedad de su confección, usos, pro­piedad, acceso del paciente, secreto y confidencialidad de las datos y con­servación.

MATERIAL Y MÉTODO

En este trabaja se han revisado las leyes en vigor, informes, artículos de revisiones bibliográficas y conclusio­nes de encuentros científicos, no con el objetiva de la exhaustividad, sino mós bien en un intento de centrar delerminadas leyes y normas jurídicas poro el uso diaria que en las Servicios de Admisión y Documenlación Clínica hocemos de la historio clínica; una

RAMOS N\ARTINVEGUE AJASPECTOS ~DlCOLEGAlES DE lA HISTORIA CL1NICA. LEGAl.f.AEDlCAl A$PECTS Of N\EOICAL RECORDS

especie de "Manual de Usa}urídico" de la historio clínico apartando los novedades jurídicas o trabajos ya consoli' dados sobre el temo1.J .. ·S •• • 7 •• •• • IO. De ahí. que el capítulo de agradecimientos sería casi ton largo como el propio artículo; vaya el reconocimiento implici to en las propias referencias bibliográficos.

El artículo termina con uno relación de referencias juri­dicas estatales y autonómicas indicando de coda una de ellos el rango de lo norma. la fecha de su publicación y el enunciado de la misma, presentada par DQ Isabel de la Mato Barranco en lo Jornada sobre "Información y Dacumen/ación Clínico y Pra/ección de Da/os" celebrada en el Ministerio de Sanidad y Consumo. el 13 de diciem­bre de 1999.

RESULTADOS

l. OBUGATORIEDAD DE LA HISTORIA CLíNICA

El primer punto de reflexión sobre la historio clínica ha de partir sin duda de lo obligatoriedad a no de contar con la misma en lo atención de un paciente. Si no fuera obliga torio registrar los datos necesarios para la atención de las enfermos el resto de las cuestiones que aqui se pretenden debatir no tendrían lugar.

l. ley General de Sanidad

El apartado hj del articulo 10 de la Ley ¡ 4/ ¡ 986, de 25 de abril, General de Sanidad [LGSj" establece que es un derecha del ciudadana, r~specto a las distintas adminislraciones públicas sanitarias, "a que quede cons­tancia par escrita de toda su proceso"' y o recibir un informe de alta "I .. j al finalizar la eslancia en una institu­ción sanitaria".

El articulo 6 I de la LGS recoge que "en cada Área de Salud debe procurarse la máxima integración de la información relativa a cada paciente, por lo que el princi­pio de historia clínica sanitario único deberá mantenerse al menos dentro de los límites de coda institución".

Es tos dos articulas de la LGS llevan pues implíci to la obligaloriedad de elaborar historias clínicas para que en ellas conste por escrito el praceso de los pacientes y que la historia sea única en coda institución, sin discriminar si la olención recibida es en el hospital, en el centro de salud o en el centro de especialidades periféricas; y, sin discriminar también, la atención recibida en los distintas especialidades, ni ó reas de atención [urgencias, hospitali­zación o consultas externasj. Por tanto, un paciente aten­dido en una administración pública sani toria tiene el derecho a que sus datos sanitarios queden recogidas en una historia clínica.

2. Código de ética y de ontología médica

El nuevo Código de Ética y Deontología". aprobado ellO de septiembre de 1999 por la Comisión de Deon­tología, Derechos Médico y Visado. en su ortículo 13.1 establece que "los actos médicos quedarón registrado en la correspondiente historia clínica. El médico liene el derecho y también el deber de redactarla".

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3. legislación autonómica

3. , . Comunidad valenciana

El Decre/o 56/1988, de 25 de abril, de la Generali­/0/ Valenciano, por el que se regula lo obliga/oriedad de lo historio clínico, en su artículo 1 establece que una paciente tratada en una institución sani taria debe tener uno his toria clínica que englobe de farma uni tari o la documenlación generada por la asistencia 01 enfermo, tanta en el órea de urgencia como en las áreas de con­sultas externas y hospitalización . Esta obligación es exigi­ble a todos los centros existentes en la Comunidad Valen­ciano; tanto públicos, como privados.

3.2. País Vasco

El Decre/o 272/ ¡ 986, de 25 de noviembre, del Gobierno voseo regulo el uso de la his/aria clínico de las centros hospi/alarios de la Comunidad Au/ónoma del País Vosea. En su Preómbula recoge que "la historia clínica es el documenta donde se contiene toda la información de utilidad clínica relativa al estado de salud o enfermedad de la población asistido en el hospital".

Sin embargo, el decreto no contempla el casa de his­torias clínicos elaboradas par el médíco fuera del marca hospitalaria, ni cuando ejerce su actividad cama profesia­nal libre o par cuenta ajena.

El Decre/o 45/ ¡ 998, de ¡ 7 de marzo, del Gobierno Voseo par el que se es/ablece el con/en ido y se regulo lo, confección y conservación y expurgo de los documentas del Regis/ra de Actividades Clínicos de las Servicios de Urgencias de los Hospi/ales y de las Historias Clínicos Hospi/a/arias, especifico en su Preámbulo que "se ha considerado procedente que el contenido de la historia clínica sea único y de obligada cumplimiento para los hospitales tanto de titularidad pública como de titularidad privada".

11. USOS DE LA HISTORIA CÚNICA

Dado por sentado por la existencia de normas y leyes que hocen obligatorio el uso de la historia clínico, el siguiente planteamiento que parece lógico abordar en este artículo es la argumentacián jurídico y normativa de los usas a las que se va o destinar la historia clínica.

l . Asistencial

El primer cometida de todo historio clinica es servir de soporte de una buena administración sani tario facilitando la atención y el seguimiento del pocienle .

La función asistencial de la historia clínica es el motiva principal de su existencia y está regulado par diferentes instancias:

1 . l. Se recoge como un derecho del ciudadano res­pecta a las distintos administraciones públicos sanitarias en el aportado hj del arl. 10 de la LGS: "el ciudadano tiene derecho a que quede constancia por escrita de toda su proceso. Al finalizar la estancia en una institución haspi tala· ria recibirá su informe de alta" .

PAPELES MtOC05 20:0: Q tll: I03l

RM'OS MARTiN.vEGUE AJ ·ASPECTOS fodolcOLEGA1fS DE LA HISTORIA ClrNICA lEGAL·1v'J;DlCAL ASPECTS Of MEDlCAL I!ECOROS

1.2. El arl. 61 de la LGS establece que la histaria cli­nica "estaró o disposición de los enfermas y de las facultativos que directamente estén implica­das en el diagnóstica y tratamiento del enferma".

1.3. El Preómbula del Decreta 56/1988 de lo Genera/itat Valenciano, establece que "la histo­ria clínica única por paciente e institución es una de los instrumentas bósicas para la correcta atención al enferma, evitando lo repetición inútil de pruebas o exámenes diagnósticos no recar· dadas a nunca conocidas par el afectada, faci­litando par la tanta un diagnóstica mós rópida y un tratamiento mós eficaz, a la vez que dismi· nuye el trabaja y los costes paro lograrla".

1.4. El Código de Ético y Deontología Médica en su artículo 13.4 establece que: "Las historias clíni­cas se redactan y conservan para facilitar la asistencia del paciente. U o tra finalidad que cumpla los reglas del secreto médico y se cuente con la autorización del médico y del paciente" .

2_ Formativo y docente

2.1 _ De nuevo y de forma exclusiva en la legislación, el Preómbulo del Decreto 56/1988 de lo Generalitat Valenciano, marca esto función de la historia clínico cuando establece que "es necesario paro la formación del estudiante y del médico, ya que en ello quedan registrados tonto el progreso del saber médico como lo forma de manifestarse la enfermedad".

2.2. El Código de Ético y Deontología Médico en su artículo 1 3.5 establece que "la presentación con fines docentes de algunos casos concretos pueden proporcionar información muy valiosa, par lo que su publicación y uso son conformes o la deontología, siempre gue se respete rigurosa­mente lo confidencialidad y el derecho a lo inti­midad de los pacientes" .

3 _ Científico investigador

No cabe duda de que lo base de cualquier investiga­ción clínica, sanitario y epidemiológica, tanto o nivel indi­vidual como colectivo, es contar con una fuente primaria de datos exacta y preciso que informe adecuadamente de las circunstancias que se quieren analizar; sin duda, eso fuente de datos primoria la constituye la historia cli­nica. Esta función también estó regulada por la LGS y lo Genero/ita/ Valenciana:

3. l . El arl. 61 de lo LGS establece que lo historia clí­nica 'estaró o disposición de los enfermos y de los facul tativos ( ... ). así como o efectos de ins­pección médico O para fines científicos.

3.2. El Preómbulo del Decreto 56/1988 de lo Gene­ra/i/a/ Valenciano establece que lo historio clínico 'es insustituible para lo investigación clínica apli­cada, yo que resulta fundamental paro revisor las entidades nosológicas, juzgar la eficacia de los medidas terapéuticas aplicados y lo utilidad de los técnicos exploratorios adoptados' .

PAPElES MtDICOS 2000. Q (11 1 (}J 1 12

3.3. El Código de Ética y Deontología Médico en su artículo 13.5 establece que 'el anólisis científico y estadístico de los datos contenidos en las histo­rias clínicas ( ... ) pueden proporcionar informa­ción muy valioso, por lo que su publicación y uso son conformes o la deontología, siempre que se respete rigurosamente la confidencialidad y el derecho o lo intimidad de los pacientes.

4_ Evaluación de la calidad asistencial

Lo calidad asistencial es el estudio de lo estructura, el praceso y el resultado de lo asistencia prestada. Lo histo­ria clínico es útil para evaluar la eficacia de la atención prestada 01 paciente, es decir, paro evaluar lo fose del proceso asistencial.

De nuevo hoy que acudir la Preómbulo del Decreto 56/1988 de lo Genera/i/a/ Valenciana paro encontrar legislación que ampare esto función de la historio clínico. En él se lee que 'sin valorar los datos que de los historias clínicos pueden obtenerse es imposible sentar los bases de los necesidades en asistencia sanitaria de lo pobla­ción, evaluar la calidad de lo atención brindado 01 paciente, la del rendimiento y de lo adecuación de los recursos sanitarios disponibles, así como establecer los bases de planificación de los necesidades asistenciales.

5_ Inspección médica

El arl. 61 de lo LGS establece que lo historio clínica 'estaró o dispasición de los enfermos y de los facultativos ( ... ). así como o efectos de inspección médico o para fines científicos". Es frecuente lo solicitud de información sobre lo histaria clínico en proceso de incapacidades laborales, paro tramitación de pensiones, par compañías de seguro, etc. En todos estos cosos lo correcto es que el paciente autorice 01 hospital o proparcionar su histaria clínico, como se argumentaró mós adelante 01 trotar del acceso de terceros a los historias clínicas . Sin embargo, el Real Decreto 1300/95, de 21 de julio, sobre Incapacidades laborales, obligo a que el solicitante autorice a su Servicio de Salud a aportar su histaria clínica ante el INSS.

En este sentido, es muy llamativo lo letra pequeño de los contratos de algunos compañías de seguros que obli­gan a sus clientes a autorizar, al suscribir un seguro de vida, a la compañía a acceder a .su historia cI¡nica cuando ésa lo desee.

6 _ Administrativos

El artículo 2· del Decreto 56/1988 de lo Genera/i/a/ Valenciano establece los contenidos de la histaria clínico, de los que se pueden deducir determinados funciones administrativos. Dice el artículo que ' debe contener sufi­ciente infarmación para identificar 01 paciente, documen­tar los circunstancias por los que acudió o lo institución, informar acerco del régimen de financiación , apoyar el diagnóstico, justificar el tratamiento y documentar los resultados obtenidos y las circunstancias del alto .

Por tonto lo historia clínico se constituye en uno fuente de datos esencial paro establecer el consumo de recursos de lo asistencia sanitario, los indicadores de lo actividad asistencial y el conocimiento del CMBD 01 alto hospitala­rio y lo agrupación de pacientes según los diversos siste­mas de dosificación.

~S MARTIN-VEGUE.AJ ASPECTOS ",iDlCO tEGAlES DE LA HISTORIA niNlCA tEGAl1v\EDlCAL ASPECTS OF MEOICAL RECOROS

IV. ACCESO DEL PACIENTE A SU HISTORIA QÍNICA

No es incompolible con la tesis de que lo historia clí· nica no es propiedad del pociente el hecho de que gozo del derecho, ° mejor la lacultad, de conocer su historio clínico cuando lo desee. En este sentido, existen vorias normas que así lo regulan de forma inequívoca:

1) El artículo 10.5 de la LGS es tabl ece que el paciente tiene derecho "a que se diga en términos comprensibles él, a sus familiares ° allegados, información completa y continuado, verbal ° escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratam iento".

2) El ortículo 61 de la LGS establece que la historia c1ínico-sonitaria única por cada paciente "estará a disposición de los enfermos y de los facultativos .. .".

3) El artículo 7.2 del Decreto de 25 de noviembre de 1996, del Gobierno Vasco, establece que "tendrón acceso a la información contenida en la historia clínica, cuando el motivo de la consulta sea asistencial, el paciente a sus allegados ... "

4) El articulo 4 del Decreto de 25 de abril de 1988 de la Genera/ilal Valenciana, establece que "la información necesaria estaró disposición del pociente y del personal sanitario que directamente esté implicado" .

5) El punto 5 del aportado 6° del anexo I del Real Decreto de 20 de enero de 1995, sobre Presta' ciones del Sistema Nacional de Salud, establece que constituyen servicios en materia de informa­ción y documentación sanitario y asistencial "lo comunicación o entrego, o petición del intere­sado, de un ejemplor de su historia clínica a de determinados datas contenidos en la misma, sin perjuicio de la obligación de su conservación en el centro sani tario".

6) El Convenio para lo protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con res' pecto a las aplicaciones de la biología y la medi­cina hecho en Oviedo el 4 de abril de 1997 ha sido ratificado " por España y entró en vigor el 1 de enero de este año. El articulo 10 del convenio establece que "toda persona tendró derecho a conocer lada información obtenida respeclo a su salud. No obstante, deberá respetarse la voluntad de una persona de na ser informada" . En su apar­tado 3, na obstante, regula que "de forma excep­cional, la ley podrá establecer restricciones, en interés del paciente al ejercicio de los derechos mencionados" .

7) Ley Orgónica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal " esta­blece en el artículo 15 sobre Derecho de acceso:

7.1. El interesado tendrá derecho a solicitar y obtener gratuitamente información sobre sus datas de salud de carócler personal sometidas a trotamienta, el origen de dichos datos, así como los comunicaciones realizados o que se prevén hacer de los mismos .

7.2. La información podrá obtenerse mediante la mera consulta de los datas por medio de su visualización, a la indicación de los datos que

PAPElfS M~DtCOS 2000, 9 11 1 1031 14

son objeto de tratamiento mediante escrito, copia, telecopia a fotocopia, certificada o no, en forma legible e inteligible, sin utilizor claves ° códigos que requieren de dispositivos mecó­nicos o específicos,

El problema radica en concil iar el acceso del paciente a su historia clínica y la presencia en ella de determinadas componentes subjetivos del médico que podrían afectar a su intimidad. Poro solucionar esta cues­tión hay que tener en cuenta la finalidad que persigue el pociente cuando desea acceder a su historia clínica.

A este respecto Romeo Casabona y Castellano Arroya reflexionando la LGS y el acceso del paciente a la historia clínica defienden que "si el paciente pretende estor informado, uno vez terminado el tratamiento, o incluso en el transcurso del mismo, deberá entregarse al pociente una copia de la historia de la que se hayan eli­minado únicamente las apreciaciones subjetivas del médico y las aportadas por terceras personas.

Por última, y como defiende Cantero Rivas" defiende que "si lo que pretende el pociente es la continuación o inicio de un tratamiento en otro centro o con airo profesio­nal, se remitirá copia integra de la historia al médica a centro sanitario correspondiente",

En la que hay acuerdo es en la entrega de una copio de la historia clínica, a ser posible sin aquellas informacio­nes aportadas por terceras y aquellas informaciones de ter­ceras, pera quedando siempre el original en la institución.

V. SECRETO y CONFIDENCIALIDAD DLf CONTENIDO DE LA He

Esla sección del arliculo sigue el esquema y desarrollo doctrina1 de la Dra . Moría Castellano Arroya" expresado en el Seminaria Conlunto sobre Información y Documenta­ción Clínica celebrado en Madrid las días 22 y 23 de septiembre de 1 997.

Ya en el Juramenta Hipocrótico se recoge que "toda la que en el ejercicio de la profesión, y aún fuera de ella, viere u oyere acerca de la vida de las personas y que no debe alguna vez ser revelado, lo ca lloré consideróndolo secreto" .

El artículo 14 del Código de Ética y Deonlologío Médica recoge en sus cuatro apartados una perfecto sín­tesis sobre lo que el secreto médico debe significor para toda profesional de la medicina. Siendo inherente al ejer­cicio de la profesión se presenta como un derecho del paciente que obliga a todas las médicos con indepen­dencia del ejercicio profesional , obligando a guardor secreto de todo lo que el pociente le confiado y de lo que médico haya conocido, sin que la muerte le exima de este derecho del paciente.

1. Regulación legal del secreto médico

Numerosas son las normas y leyes de diferente rango que regulan el secreto médico.

1. 1. Constitución Españolo de '978

El arliculo 20 de la Constitución recoge que "la ley regulará el derecho ° la clóusula de concienc ia y al secreto prafesionol en el ejercicio de estas libertades .

I1.AMOS MA.RriN·vEGUE Al ASPfCTOS Mt:DlCOlEGALES DE LA HISTORIA CL!NICA tEGAL-NfDCAI. ASIl:OS Of MEDICA!. RECORDS

El articulo 24.2 que "lo ley regularó los cosos en que, par rozones de parentesco o de secreto profesional no se es taró obligado o declarar sobre presuntos actos delicti' vos".

1.2. Ley 30/ 1979 Y el Real Decrel<> 426/ 1980 de Extracción y Transplanle de Organos

En estas normativos el secreto médico es el que goran" tizo el anonimato del donante y del receptar.

1.3. Ley Orgánica 25/ 1980 del Medicamento

En el articulo 98 recoge que "lo infarmación resultante de los recetas médicos del SNS es de dominio público, salvando siempre lo confidencialidad de lo asistencia sanitaria " ,

1,4, Ley Orgánica 1/ 1982 de Prolección Civil del Derecho al Honor, a la Intimidad yola propia imagen

Esto ley considero intromisión ilegítima "lo revelación de datos privados de una persono o familia conocidos a lravés de lo actividad profesional u oficial de quién lo revelo".

1.5. Lo Ley General de Sanidad

En su articulo 10.3 lo LGS recoge el derecho de los pacientes a "la confidencialidad de toda la infarmación relacionado con su proceso y con su estancio en institu· ciones sanitarias".

En su articulo 61 establece que deben "quedar plena· mente garantizados el derecho del enfermo o su intimi' dad personal y familiar y el deber de guardar el secreto por quien, en virtud de sus competencias, tengo acceso a lo histaria clínico" .

1.6. El Real Decreto 2409/ 1986 sobre la Inlerrupción Voluntaria del Embarazo

Recoge que se mantendró lo confidencialidad de esto infarmación y se establece en su articulo 9 que "en todo caso se garantizaró o lo interesado el secreto de lo con' sulta" .

1.7. El Real Decreto 561 / 1993 sobre Ensayos Clínicos

Este Reol Decreto obligo o que "todos los partes impli' codos en un ensayo clínico guardarán la mós estricta confidencialidad ( ... ). Asimismo deberón tomarse los medidos apropiados paro evilar el acceso de personas no autarizodas o los datos del ensayo" .

1.8. La Ley Orgánica 10/ 1995 del Código Penal

El nuevo Código Penal castigo con penos de prisión y multas por el descubrimiento y reveloción de secretos:

o) El arliculo 197. 1 impone penas o "el que posa a descubrir los secretos o vulnerar lo intimidad de otro, sin su consentimiento, se apodere de sus papeles " . "

b) El ar ticulo 197.2 impone los mismos penos "01 que sin estor autorizada, se apodere , utilice o modifique, en perjuicio de terceros , datos de

15

carócter personal o familiar de otro que se hallen registrados en fichero ... ".

e) El arliculo 197.5 impone las penas previstas pero en su milad superior si los hechos delictivos afectan a datas de salud .

d) El articulo 198 castigo o "la autoridad o funciono' rio público que, fuera de los casos permitidas en la ley, si mediar causo legal par delito, y prevo' liéndose de su cargo, realizare cualquiera de los conductas descritas en el artículo anterior.

e) El articulo- 199.1 castigo al que "revelare secretos ajenos de los que tengo conocimiento por rozón de su oficio o sus relaciones laboro les.

f) El arliculo 199.2 castigo "01 profesional que, con incumplim iento de su obl igación de sigilo o reservo, divulgue los secretos de otro persono"

g) Los articulos 41 3 01 4 1 8 castigan lo infidelidad en lo custodio de documentos y de lo violación de secretos.

1.9. Lo Organización Médica Colegial.

Lo Organización Médico colegial, o través de los dis' tinlos colegios provinciales, tiene tipificadas en su régi· men disciplinario los faltas que afecta 01 incumplimiento del secreto profesional. En concreto el Ilustre Colegio Ofi' cial de Médicos de Madrid en su articulo 63 establece como follo grave "lo vulneración del secreto profesional, por culpo o negligencia, con perjuicio poro tercero" . Y como falto muy grave "lo violación dolosa del secreto profesional" .

1. lO. El Código Español de Ética y Deontología Médica

Este código tiene el Capi tu lo IV dedicado 01 Secreto profesional del médico.

o) El articulo 16 recoge que el secreto médico es inherenle 01 ejercicio de la profesión, un derecho del paciente que obligo o todos los médicos y que lo muerte del paciente no exime del deber de secreto .

b) El articulo 1 8 recoge los circunstancias en los que el médico puede revelar el secreto: imperativo legal, perjuicio injusto, peligro colectivo, enferme­dades de declaración obligatorio y si es causado anle el Colegio.

1. 11. Ley Orgánica 15/ 1999 de Prolección de Dotos de Carácler Personal

Esto Ley derogo en su disposición derogatorio único lo Ley Orgónica 5/1992 , de 29 de octubre, de Regulo' ción del tratamiento automatizado de los datos de caróc' ter personal. Establece dos principios respecto 01 secreto:

o) En el articulo 7.6. expreso que los datos de caróc' ter personal -hoy que recordar que los dotas de salud son datos especialmente protegidos- padrón ser objeto de Iratamiento "cuando resulte necesario poro lo prevención o poro el diagnóstico médicos, la prestación de asistencia sanitaria o tratamiento médicos o la gestión de servidos sanitarios, siem· pre que dicho tratamiento de dolos se realice par un profesional sanitario sujeto 01 secreto profesio-

PAPELES fv1tDICOS 2000: Q ¡ \ 1 I G3 I

RAMOS NWTIN-VEGUE AJ -ASPECTOS Mt:DICOlfGA1fS DE lA HISTORIA CliNtcA lfGAl-N'éDICAL ASPECTS OF MEOICAL RECOReS

nal O par otro persono sujeto asimismo o uno obli­gación equivalente de secreto".

b) El articulo 10 obligo 01 responsable del fichero y o quienes intervengan en cualquier fose de trota­miento "01 secreto profesional ) ... ) y 01 deber de guardarlos, obligaciones que subsistirán aún des­pués de finalizar sus relaciones con el liIular del fichero, o en su coso, con el responsable del mismo" ,

2_ ümites al secreto sobre la historia clínica

No obstante o lo enunciado en el apartado 1 lo prác' tica ha impuesto unos límites 01 principio general del secre!o sobre lo histaria clínico. Como muy bien recuer­don Alvarez Cienfuegos y López Domínguez'· "el Tribunal Constitucional ha declarado que no hoy derechos absolu­tos, ni siquiera en el plano de los derechos fundamenta­les" y, por tonto, "entendemos que uno limitación de lo intimidad derivado de los relaciones médico-paciente ha de estar justificado -además de lo imprescindible motiva­ción- par intereses generales de especial transcendencia y significación".

2. ,_ Código de Ética y Deontología Médica

El nuevo Código de Ético en su articulo 16 recoge una serie de circunstancias en las que "con discreción, exclusivamente ante quien tengo que hacerlo, en sus jus­tos y restringidos lími tes y, si lo estimara necesario, solici­tando el asesaramiento del Colegio, el médico podrá revelar el secreto en los siguientes casos:

o) Por imperativo legal.

b) En los enfermedades de declaración obligatorio .

c) En los certificaciones de nacimiento y defunción.

d) Si con su silencio diera lugar o un perjuicio 01 pro­pio paciente o a otras personas; o a un peligro colectivo.

e) Cuando se veo injustamente perjudicado por causo del mantenimiento del secreto de un paciente y éste permite tal situación.

f) Cuando compadezca como denunciado ante el Colegio o seo lIomado a testimoniar en materia disciplinario.

g) Cuando el paciente lo autorice. Sin emborgo, esto autorización no debe perjudicar lo discreción del médico, que procurará siempre mantener la con­fianza social hacia su confidencialidad.

2.2. Denuncia de delitos

El articulo 262 de lo Ley de Enjuiciamiento Criminal establece que "los profesores de cirugía, medicino o far­macia tendrán lo obligación de comunicar 01 juez o 01 Ministerio Fiscal los delitos públicos de los que tuvieron conocimiento en el ejercicio de sus actividades profesio­nales" .

Este precepto de más de cien años choco con el artí­culo 24.2 de lo Constitución que regulo el derecho o invocar el secreto profesional.

Por tonto, lo cuestión de si el médico debe o no paner en conocimiento de lo autoridad jurídica lo existencia de

PAPELES MlDICos 2000. Q t 1 t 1 ()'3 I 16

un delito de que ha tenido conocimiento en el ejercicio de su profesión y en el marco de lo relación médico­paciente, está en discusión y hoy opiniones cantradicto-rias .

a) D. Ricordo de Ángel Yógüez recoge la opinión doctrinal de D. Jasé M" Alvarez-Cienfuegas Su á­rezo Presidente de lo Sala de lo Contencioso Admi­nistrativo de lo Audiencia Nacional, quien defiende que "como principio, el médico no ven­drá obligado o revelar a la autaridad judicial los hechos, presuntamente delictivos, de los que ha tenido conocimiento en el ejercicio de su relación profesional con el paciente, debiendo prevalecer, al menos inicialmente, el derecha o la intimidad y confidencialidad de la información recibida en el ejercicio estric!o de lo profesión" Siguiendo a Alvarez-Cienfuegos20

, sería deseable que fuera el juez quien determinara en que delitos el médico puede refugiarse en el secreto profesio­nal y en que delitos no paro declarar a na como testigo en una causo judicial.

b) El magistrada Ruiz Vadillo , por el contrario, entiende que "ha de prevalecer lo obligación de denuncio que, salvo supuestas excepciones, sólo constituye uno mera infracción administrativa" , tal como recogen Manuel Aulló Chaves y Santiago Pelayo Pardos en la Unidad Didáctica 1 sobre his­toria clínica de lo Asociación Española de Dere­cho Sanitario .

2.3. Investigación ;udicial penal

En estos cosos, de nuevo surge el enfrentamiento de dos principios constitucionales difíciles de conciliar. De un lodo está el deber-derecho de secreto profesional que se consagró en el artículo 24 .2 de lo Constitución Espa­ñolo. Por otra parte, está el deber de prestar lo colobora­ción requerido par los jueces que recoge el artículo 1 18 de la Constitución y el articulo 17.1 de lo Ley Orgánica del Poder Judicial cuando dice que "es obligado cumplir los sentencias y demás resoluciones firmes de los Jueces y Tríbunales; así como prestar lo coloboración requerido par éstos en el curso del proceso".

La propia Ley de Enjuiciamiento Criminal presento contradicciones cuando en su artículo 262 exime de declarar al abogado y enfermo pero obliga al Profesor de Medicina sin excusas 01 médico, y cuando en su arti­cula 4 I 7 recoge que no serán obligados a declarar como testigos "los funcionarios públicos cuando no pudie­ren declarar sin violar el secreto que por razón de sus cargos estuviera obligados a guardar" .

Por último, al amparo del articulo 556 del Código Penal quien se negará injustificadamente a la entrega de una historio clínica en un proceso podría cometer delito de desobediencia grave a lo autoridad.

Cuando es solicitada uno historia clínica paro una investigación judicial penal hay que tener en cuento dos situaciones:

a) Que la historia clínico se solicite poro demostrar un delito contra el propio paciente. En este coso, el médico podría negarse o entregar la HC al ampara del artículo 24 .2 de la Constitución. En

RN.'oOS tMRT1NVEGUE Al ASPECTOS M~DlCOlfGALES DE lA HISTOl!!A CL1NlCA LEGAL·MJ:I)ICA1 ASPECTS Of MEDICAl RECQRDS

todo coso y siguiendo a Yógüez "el médico podría negarse a revelar oquella porte de la HC que realmente consti tuye confidencio que el prafe­sianal recibe del paciente y la valoración que sobre lo personalidod d~ éste farmule el médico".

bl Que la histaria clínica se requiera poro demostrar la existencia de responsabilidades del médico. En este casa, surge la duda de que si evocando el secreto médico pueden ocu ltarse pruebas que demuestren negligencia. Esta situación quizó sea la que mós ampollas levanta incluso en el seno de la carrera judicial. Parece claro que, aunque la hisloria clínico seo de lo inslitución, como man­tiene Yógüez "el verdadero titular del derecho al secreto médico es el profesional, secreto del que el hospital no es mós que un depositario" ; por tanto, el hospital debería solicitar permiso al médico para poner la historia clínica a disposición judicial. En este caso el facultativo podría negarse a la entrega de la misma, alegando el derecho constitucional o no declarar contra sí mismo, ni o apartar pruebas en su propio perjuicio. Existen, pues, colisión de derechos y de deberes; ya que el hospital posiblemente tenga la obligación de colaborar con la autoridad judicial poro ayudar a esclarecer delitos, pero no podria entregar el histo­rial médico sin autorización de ésle .

cl Par otra lado, si el paciente tiene derecho según las leyes a una copia de su historia clinica , se estó habilitando -,;i no se acotan los documentos a los que tiene derecho- poner en posesión del paciente una posible prueba inculpa torio para el médico.

di En todo caso, debería ser el juez el que, a la vista de la historia clínica en su conjunto, determine que partes de la misma es secreto profesional relativo al paciente y cuól se refiere a la actuacíón del médico.

2.4. Investigación iudicial, civil, laboral o contencioso­administrativo

A diferencia de los juicios penales, en estos procesos judiciales no se halla en juego el interés público en sen­tido estricto . Así , el médico y el hospital pueden ínvocar el secreto profesional para no suministrar la HC, a no ser que le conste por mandamiento del juzgado que es a petición del propio paciente.

Ademós, en estos casos el médico tiene derecho a exigir al Juzgado que precise los informes o datos de la He se consideran necesarios por lo autoridad ¡udicial

3. Requisitos a la entrega de información y de la HC por requermimiento judicial

3. l . Obligación de sigilo

Cuando los médicos entregan información confiden­cíal relativo a un paciente, en virtud del oportuno manda­miento judicial, deben advertir a las depositarios de la información de la especial obligación de sigilo y reserva que asumen con su custodia, trasladóndose a l ómbito de la Administración de Justicia las eventua les responsabili­dades por negligencia en la defensa de la confidenciali­dad.

17

3.2. Dispensa del deber de secreto

Cuando un médico no pueda discernir en conciencio el interés prevalente y siempre que sea requerido judicial­mente para ello deberó pedir a la autoridad judicial que le dispense del deber del secreto profesional.

VI. CONSERVACiÓN DE LA HtSTORtA CLíNICA

O tro de los problemas de ámbito legal con el que se encuentra la historia clinica es de su perdurabilidad y el limite temporal para la conservación de todos o parte de sus documentos . La ausencia de una ley estatal que regule las aspectos relacionados con la conservación de la histaria clinica, junto con el planteamiento de gestión a carta plazo de muchos de las gestores de nuestros hos­pitoles2 ' respecto a la planificación de los archivos de historias clínicas, son los motivos principales por los que ha surgido el debate de la externalizacián de los archi­vos.

1 . Situación fuera de Espoña

Uno revisión llevada a cabo por el Dr. Miguel" Moreno Vernis en 1997" presentaba la si tuación norma­tiva y legal sobre la conservación de la historia clinica y sus documentos fuera de nuestro país, incluyendo un informe de las años setenta de la Organización Mundial de la Salud 10MSI. Se presenta esta sección del artículo siguiendo el desarrollo de la citada revisión .

l. l. Organización Mundial de la Salud (OMS)

El infarme 80370 de la OMS, que data de los años setenta, marca unos plazos para la conservación de determinados documentos de lo historia clínico .

al listos diarias de altas y fallecidos 1 año

b) Estadisticos mensuales de actividad 5 años

e) Estadisticas anuales no se destruyen

d) HC de urgencias 2 años

e) HC de consultas externos 2 años

f) índices de pacientes, de enfermedades y de pro-cedimientos no se destruyen

g) HC integras tras el alta 10 años

h) Hojas de enfermería, hojas de balances hidricos, gróficas de enfermería 01 alta

i) Registro de parto y admisión no se destruyen

1.2. Francia

En Francia , el 1 1 de marzo de 1968 se aprobó un decreta interministerial en el que participaron los departa­mentos de Cultura , Interior y Sanidad, que regulaba los aspectos legales de la conservación de lo documenta­ción clinica en los hospitales. En él se recogen que "deberán conservarse indefinidamente los expedientes que incluyan patologías de naturaleza hereditaria; que se conservarán durante 70 años las HC de ped iatría , neuro­logía, estomatología y de todas aquellas enfermedades crónicas; y que se conservarán durante 20 años el resto de las historias clínicas".

1.3. Gran Bretaña

PAPELES A-1tD/COS 2000; Q lll. tQ.31

It.<VAOS .MJo.R1INVEGUE AJ ASPECTOS ME.DICOLEGAlES DE lA HISTORIA alNlCA lfGAlNoEOICAL ASPECTS OF NlEOICAL REC~S

En Gran Bretaña, sin una norma de ley que marque los directrices o este respecto lO se recomiendo lo conser­vación de las HC durante 20 años después del último ingreso, decidiendo el ¡efe del Servicio responsable del episodio asistencial la conservación de las historias clíni­cas con valor especial para la investigación".

'.4_ Alemania

En Alemania, la narmativa legal vigente obliga a con­servar durante 30 años las histarias clínicas.

' _5. Eslados unidos

En USA, la Asociación Americana de Hospitales IAHAI "recomienda un tiempo de 25 años desde el alta a fallecimiento" . Así mismo, hay que conservar un registra con los datos fundamentales de las HC de los menares de edad hasta su mayarío de edad.

2_ Situación en España

2. ,. Normativa legal

No existe narma tiva legal a nivel estatal que regule el tiempo que hay que conservar las historias clínicas y sus documentos. No obstante en algunas leyes se hace refe­rencia al tema.

al la ley General de Sanidad, en su artículo 61 , espeCifica que la historia clínica es taró a disposi­ción de las enfermas sin aclarar el tiempo que la institución sanitario debe conservarlo . Por tqnto y siguiendo la opinión de D. Ricardo de Angel y ógüez, na parece descabellado pensar que este "precepto parece establecer cama pauta el princi­pio de que la historia clínica debe conservarse, cuando menos durante la vida de cada paciente."

bl la ley 13/85 del Patrimonio Histórico Español es evocada par las Dra. Soledad Sañudo Garda y Eloísa Conga Villegas" , pues regula "la documen­tación existente en las archivos de los organismos públicos y privados Ipar tanto los centros sanita­riosl" · Esta documentación no puede ser destruida, "debiendo ser transferida a los Archivos Históricos Provinciales . la ley ademós "articula un período de 25 años desde el fallecimiento ó 50 si no se conoce la fecha, para consultar los documentos clí­nicos".

cl El Código del Comercia, en su artículo 30, legi­tima la destrucción de documentas (libras, corres­pondencia, etc .. 1 pasados 6 años después del última asienta. Na parecen de aplicación a las HC estas criterios legales.

di El Real Decreta 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud menciona la obligación de conservar los historias clínicos en el centro sanita­ria sin establecer ningún límite de tiempa.

el las Recomendaciones del Ministerio de Sanidad y Consuma de 1997 sobre Información y Documen­tación Clínica realizadas par un grupo de expertas (médicas, documentalistas y ¡uristasl y coordinadas desde el Gabinete Técnica de la Subsecretaria de Sanidad y Consuma, recogen en el apartada 2 .6

PA/'fJES ¡.,,!l.DlCOS 2000. Q 111 1031

sobre la "custodia y conservación de la historia clí­nica ", las siguientes propuestas:

e II la conservación de la infarmación debe asegurarse, total o parcialmente, al menas durante el tiempo razonablemente necesaria para alcanzar el propósito que justificó su reco­gida. e21 la conservación par otras motivas científi­cas, jurídicas y de salud públ ica, debe regu­larse específicamente en la ley. e31 En cualquier casa, es precisa que, cama mínima, de cada uno de las episodios asisten­ciales contenidos en lo historio clínico se con­serve de manera indefinida la identificación personal del paciente, el hecha de su asisten­cia (fecha, modalidad, médica y unidad que prestó la asistencial y los diagnósticas y proce­dimientos quirúrgicos realizados durante la mismo.

2_2_ Normativa aulanómica

al Valencia: El Decreta 56/1988, de 25 de abril, de la Genera/i/a/ Valenciana, en su disposición adicional declara que la Consel/eria competente determinaró las medidas o adoptar para la debida conservación y custodia de la documenta­ción clínico de los distintos centros sanitarios de lo Comunidad Valenciana .

bl País Vasco : El Decreta 45 / 1998 , de 17 de marzo, establece el contenido y se regula la valo­ración, conservación y expurga de las documentos del Registra de Actividades Clínicas de los Servi­cios de Urgencias de los Hospitales de las Histo­rias Clínicas Hospitalarias:

b 1 J Ar/ícu/o 9: Los documentos clínicos generados en los 5ervi­cios de Urgencia respecta de episodios asis/en­ciales que cursen sin ingresa del paciente en el Hospi/ol sólo padrón ser des/ruidos o par/ir de las das años desde /o fecho en que /oles episo­dios /engon lugar, o excepción de los Hojas de Urgencia . Es/os últimos sólo padrón ser des/rui­dos o por/ir de los cinco años de lo ci/odo fecho . b2J Ar/ícu/a 10: 1. Podrón ser des/ruidos o par/ir de las cinco años desde lo fecho del 01/0 carrespondien/e al úl/imo episodio asis/encial en que el paciente hoyo sida atendido en el Hospi/ollos siguientes documentos con/en idos en su His/oria Clínico:

1. Los Hojas Clínico-es/odís/icas . 2. Las Hojas de Au/orizoción de ingreso. 3. Las Hojas de Órdenes Médicos . 4 . Las Hojas de In/erconsulto. 5. Los Hojas de infección Hospi/alario . Ó. Las Hojas de Evolución y Planificación

de Cuidados de Enfermería. 7. Las Hojas de Aplicación Terapéutica. 8. Las Hojas de Gróficas de Constan/es.

9. Las Hojas de Urgencias

RAJVo.OS tv\ARTiN-vtGUE 1\1 -ASPECTOS ~DlCOtEGALES DE lA HISTORIA CL1NlCA LEGAl·MEDlCAt ASPECTS OF /l..f\EDICAl RECORDS

10. Los Rodiografios u otros documentos iconogróficos.

} }. Otros documentos que no aparezcan citados en el orliculo siguiente.

2. Igualmente, padrón destruirse, o portir de los cinco años, las Ho;as de Anamnesis y Exploración Físico y 105 de Evolución correspon­dientes o 105 episodios asistenciales sobre 105 que existo Informe de Alto. b3) Arliculo 1 l. l. Se conservorón de manera definitiva 105 siguientes Tipos de Documentales

a) Las Ho¡os de Informes Clínicos de Alta. bl Las Ho¡os de Alta voluntorio. cl Las Ho¡os de Consentimiento Informado. d) Las Ho¡os de Informes Quirúrgicos y/o

de Registros del Porto. e) Las Ho¡os de Anestesio. n Los Ho¡os de Informes de Exploraciones

Complementarias gl Las Ho¡os de Informes de Necropsia.

2. Así mismo, deberón conservarse las Ho¡os de Anomnesis y Exploración Físico y 105 de Evolución correspondientes o 105 episodios asis­tenciales sobre 105 que no existo Informe de Alta. 3. Para goron/izor lo conservación indefinido de los citados Tipos Documentales y de lo Infor-

moción registrado en los mismos, se utilizorón 105 sopor/es y documen/oles mós adecuados, sustituyéndose el papel únicamente en los cosos en los que se gorantice lo permanencia del soporte que se adopte poro reemplazarlo.

2,3, Código de Ética y DeontaFogia Médica

El Código de Élica y Deonlología Médíca en su orlí­culo 1 3 esloblece dos conduclas o seguír respeclo o lo conservación de los hisloríos clínicos:

o) El aporlado 2 del cilado orlículo díce: "El médíco y, en su coso, lo inslílución poro la que Irobaja, eslón oblígados o conservar las hislorías clínicos y los elemenlos maleriales de diagnóslico. En coso de no conlinuar con su conservación por el trans~ curso del liempo podró deslruir el molerial ci lado que no se considere relevanle, sin perjuicio de lo 'lue dispongo lo legislación especial. En coso de dudo deberó consullor o lo Comisión de Deonlolo­gía del Colegio".

b) El aporlado 3 hoce referencia o lo conservación de los hislarias en el ómbilo de lo medicina privado y eslablece que "cuando un médico ceso en su trabajo privado su archivo pacró ser Iransferida 01 colega que le sucedo, salvo que los pocienles manifieslan su volunlad en conlra. Cuando no lenga lugar 101 suce­sión, el archivo deberó ser deslruida, de acuerdo con lo dispueslo en el aporlado on/erior".

VIL NORMAnvA SOBRE INFORMACiÓN, DOCUMENTACiÓN E HISTORIA CÚNICA

A conlinuación se presenla uno reloción de referencias jurídicos eslalales y aulonómicas indicando de codo uno de ellos el rango de lo norma, la fecha de su publicación y el enunciado de lo misma, presenlada por DO Isabel de lo Mola Borroneo en lo Jornada sobre "Información y Documen/ación Clínico y Protección de Dot05 celebrado en el Minislerio de Sanidad y Consumo, el 13 de diciembre de 1999, y elaborado por lo Subsecrelaría del Minislerio de Sanidad y Consumo.

1, Normativa estatal

RANGO

Consli lución Españolo

Ley

Ley

Orden

Ley

Real Decrelo

Acla n.o 5

Acla n.o 8

Ley

Ley

Acla n.O 19

FECHA

28/06/78

26/12/78

27/10/79

06/09/84

25/04/86

15/04/87

14/12/87

13/07/88

22/11/88

28/12/88

04/06/90

ENUNCIADO

orf. 18, 24 y 105b.

de prolección Jurisdiccional de los Derechos Fundamenlales de la Persono .

sobre exlracción y Irasplanle de órganos lorf. 4 y 61 .

por lo que se regula la obligalariedad del informe de 0110.

Ley General de Sanidod larf. 9,10 y 61).

por el que se aprueba el Reglamenla sobre Eslruclura , Organización y Funcionamienlo de los Haspilales geslionados por el Inslilulo Nacional de la Salud.

del Consejo Inlerlerrilorial del Sislema Nacional de Salud: Acuerdo n.o 30 del Consejo, sobre conjunlo mínimo básico de dolos del 0110 hospilalaria.

del Consejo Inlerlerrilorial del Sislema Nocional de Salud: Acuerdo n.o 52 del Consejo, sobre creación de un Comilé Técnico poro la implanlación y evaluación del conjunlo mínima bósico de dalas.

por la que se regulan las lécnicas de reproducción humano asislida humana lorf. 2 y 6).

sobre donación y ulilización de embriones y felos humanos o de sus células, lejidos u órganos larf. 2).

del Consejo Inlerlerrilarial del Sislema Nocional de Salud: Acuerdo In .o 128) del Consejo, sobre componenles de la hisloria Clínico.

19 PAl'f/ES MtDICOS 2000; Q (1) 10-3!

R.AMOS /'Ml1TINVEGUE Al -ASPECTOS ~DICOLeGAl.ES Dt: LA HISTORIA CÚNICA. lEGAL-MEDlCAL ASPEa s Of MEDlCAl. RECORDS

RANGO

ley

ley Orgánica

Real Decreto

Real Decreta

Acta n.o 34

Reo I Decreta

Orden

Real Decreta

Aela n.o 37

Real Decreta

Acta n.o 39

ley Orgánica

Orden

Reol Decreta

Resolución

Real Decreta

Real Decreto

Orden

Orden

Orden

Circular 9/97

Instrucción

ley

Reo I Decreto

Real Decreta

Real Decreto

PAPfIES¡\.IlDICOS 2000, Q 1II 1031

FECHA

20/12/90

29/10/92

16/04/93

22/10/93

25/04/94

20/06/94

21/07/94

20/01/95

03/04/95

07/04/95

06/11/95

23/11/95

24/11/95

28/12/95

17/01/96

02/02/96

01/03/96

25/03/96

21/10/96

03/ 07/ 97

09/07/97

19/01/98

06/03/98

16/10/98

22/02/99

11/06/99

ENUNCIADO

ley del Medicamento larl. 601

de regulación del tratamiento automatizado de los datos de carácter persona.

por el que se establecen los requisitos para la realizacián de ensayos clinicas can medicamentos larl. 121.

par el que se determina con carácter general las requisitas técnicas y condiciones mínimas de la hemadanacián y bancas de sangre larl. 221.

del Conseja Interterritarial del Sistema Nacional de Salud: Acuerdo In.o 2281 del Conseja, sobre tareas a encomendar a la Comisión de Aseguramiento y Planificación en relación al conjunta mínimo básico de datos

par el que se desarrolla determinados aspectos de la ley Orgánica 5/1992, de 29 de octubre, de regulación del tratamiento automatizado de las datas de carácter personal.

par la que se regulan las ficheros can datas de carácter personal gestionadas par el Ministerio de Sanidad y Consumo.

sobre ardenacián de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud.

del Conseja Interterritorial del Sistema Nacional de Salud: Propuesta de Acuerda del Conseja sobre Consentimiento Infarmada.

par el que se establece el título de Técnica Superior en Documen tación Sanitaria y los correspondienles enseñanzas Mínimas.

del Conseja Interterritarial del Sistema Nacional de Salud: Acuerda In.o 2611 del Consejo sobre Consentimiento Infarmada.

del Código Penal arl. 26, 197, 199, 200, 264, 390, 391 , 392, 393 , 395, 396, 397, 398 , 399 Y 400.

par la que se amplía la de 21 de julio de 1994, par la que se regulan los ficheros con datos de carácter personal gestionados par el Ministerio de Sanidad y Consumo.

par el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolágica .

por la que se establecen nuevas medidas de mejora de la gestión de la Seguridad Social y de la atención e infarmacián prestada al ciudadano.

por el que se modifica el Estatuto de la Agencia de Proteccián de Datos, aprobado por el Real Decreto 428/1993, de 26 de marzo, para designar a la Agencia de Proteccián de Datas cama representante español en el grupa de protección de personas previsto en la Directiva 95/46/CE, de 24 de oelubre.

par el que se regulan las productos sonrlarias .

par la que se establecen las narmas de funcionamiento del Registro Nacional de Donantes de Gametos y Preembriones.

por la que se amplía la de 21 de julio de 1994, por la que se regulan los ficheros con datos de carácter personal gestionados par el Ministerio de Sanidad y Consumo.

por la que se amplía la de 21 de julio de 1994, par la que se regulan los ficheros con datos de carácter personal gestionados por el Ministerio de Sanidad y Consumo

de lo Presidencia Ejecutiva del INSAlUD: Instrucciones Generales sobre Seguridad y Proteccián de Datas.

de la Agencia de Proteccián de Datos relativa al ejercicio de las derechos de acceso, rectificación y cancelación .

de incarporacián al Derecho español de la Directiva 96/ 9/CE, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 1 1 de marzo de 1996, sobre la protección jurídica de las bases de datos.

por el que se aprueba el Plan Estadístico Nacional 1997-2000.

por el que se aprueba el Programa Anual 1999 del Plan Estadístico Nacíonal 1997-2000.

par el que se aprueba el Reglamento de medidas de seguridad de las ficheros automatizados que contengan datos de caráeler personal.

20

RANGO

Resolución

Instrumento

ley Orgónica

FECHA

13/09/99

20/10/99

13/12/99

RM-'OS MARTiNvt:GUE Al ASPEClOS WDlCOlEGALES DE LA HIS10RlA CUNICA LfGALNoEDlCAL ASPEOS Of MEDICAI. RECORDS

ENUNCIADO

por la que se dispone la publicación de la Resolución del Instituto Nacional de Estadística y del Ministerio de Sanidad y Consumo, relativa a la estadística de establecimientos sanitarios con régimen de internado.

de Ratificación del Convenio para la protección de los derechos humanos y lo dignidad del ser humana can respecto a las aplicaciones de la Biologia y la Medicino (Convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicinal. hecho en Oviedo el 4 de abril de 1997.

de Protección de Dotas de Carócler Personal.

2. Normativo Autonómico

CCAA FECHA

Andalucía 21 / 05/ 85

22/ 10/ 85

16/06/86

21/05/90

18/12/91

16/ 07/ 92

24/01/94

25/07/ 94

27/ 07/ 94

25/ 11/94

Andalucía 12/12/94

12/09/95

19/ 09/ 95

13/02/96

06/ 03/96

06/03/96

RANGO

Resolución

Orden

Orden

Orden

Orden

Resolución

Resolución

Orden

Resolución

Orden

ENUNCIADO

de la Dirección General de Asistencia Hospitalaria y Especialidades Médicas, por la que se modifica el libro de registro en los Hospitales. • C. Errores BOJA n.o 79, de 13·08·85.

de creación del Registro de pacientes renales . • C. Errores BOJA nO 109, de 2() 11·85.

por la que se establece la relación de enfermedades de declaración obligator ia en el ómbito de la Comun idad Autónoma de Andalucía . • C. Errores BOJA n.o 70, 1707·1986.

par la que se crean y regulan los Centras y Unidades de Comunicaciones Sanitarias del Servicio Andaluz de Salud.

par la que se crea la Comisión de Closificación y Codificación de la Consejería .

por la que se crea el SIRHOCO y Comité Asesor del Organismo.

de lo Dirección General de Salud Pública y Consumo, par la que se diclan normas relativas a la vigilancia epidemiológ ica para la prevención de la rabia .

por la que se regulan los ficheros automatizados de datos de carócter personal existentes en la Canseieria .

por la que se regulan las ficheros automatizados de datos de carócter personal existentes en el Organismo.

par la que se completa la de 25 de lulio de 1994, de regulación de los ficheros automatizados de datos de carócter personal exislentes en la Consejería.

Resolución sobre creación de regis tros auxiliares en los centros de a tención primaria, dependientes de los registros generales de los distritos de Atención Primaria de SoIud .

Resolución por la que se crea el fichero de datos relativo al Programa de detección precoz de cóncer de mama en Andalucía.

Orden por la que se establecen las normas de identidad de los centros hospitalarios concertados o convenidos con la Consejería de Salud o con el Servicio Andaluz de Salud. • C. Errores BOJA n.o 156, de 5 de diciembre de 1995.

Decreto de la Conseieria de Salud , por el que se constituye, en la Comunidad Autónoma de Andalucía, el Sistema de Vigilancia Epidemiológica y se determinan normas sobre el mismo.

Orden por la que se modifica el Anexo de la Orden de 25 de noviembre de 1994, relativo a los Ficheros Registro Anda luz de casos de SIDA y al Registra Andaluz de casos de Tuberculosis.

Orden por la que se crean los ficheros automatizados de datos de carócler personal, base de datos andaluza del Proyeclo Multicéntrico de Investigación sobre tuberculosis , Registro Andaluz de casos de lepra y Enfermedades de Declaración.

PAPfIES MtDICOS 2000. Q 11 1 1Q.31

RANoOS I\I'v\RTIN.vEGUE Al ASPECTOS MEDlCOLfGALES DE LA HISTORIA CLlNICA LfGAl·NlEO!CAl ASPEG S Of MEDlCAl RECORDS

CCAA

Aragón

Asturias

Baleares

Canarias

FECHA

06/05/96

05/12/96

27/02/97

23/04/97

14/01/83

14/05/85

07/06/85

30/03/87

10/07/87

27/12/88

18/07/94

11/11/93

29/12/94

14/01/88

07/07/88

20/06/91

31/01/96

23/01/97

07/11/86

PAPElES MtOCOS 2000; Q (1) 10-3 1

RANGO ENUNCIADO

Orden por la que se regula la informatización del libra Recetario par las Oficinas de Farmacia de Andalucía.

*C Errores BOJA n.o 70, de 20 de junio de 1996.

Resolución sobre criterios generales para la gestión del Registro de demanda de servicios quirúrgicos y de listas de espero en el Organismo. *C Errores BOJA n.o 23, de 22 de febrero de 1997.

Orden por la que se crean ficheros automatizadas de datos de carácter personal del Hospital Costa del Sol.

Orden par la que se modifica la Orden de 6 de marzo de 1996, que crea y modifica ficheros de carócter personal gestionados par esta Consejería.

Decreto

Decreto

Orden

Orden

Orden

Decreto

Decreto

por el que se crea la Oficina de Información, Sugerencias y Reclamaciones y se regulo su funcionamiento.

por el que se regula el sistema de vigilancia epidemiológica de las enfermedades de declaración obligatoria en la Comunidad Autónoma de Aragón. * C Errores BOA n.o 80, 09-10-85.

por la que se establece el procedimiento a seguir para la nolificación de enfermedades de declaración obligatoria.

por la que se crea la Comisión para el estudio del Sistema de Información Hospitalaria en la Comunidad Autónoma.

por el que se establece el Sistema de Información Hospitalaria y se regula el procedimiento de recogida de datos. * C Errores BOA n.o 95, 21-09-87.

por el que se crea y estructura la Oficina de Relaciones Ciudadanas.

sobre regulación de los ficheros automatizados de datos de carócter personal de la AdministraCión de la Comunidad Autónoma de Aragón .

* C Errores BOA nO 107, de 7 de septiembre de 1994. * C Errores BOA nO 155, de 30 de diciembre de 1994. * C Errores BOA n.o 7, de 20 de enero de 1997.

Resolución por la que se autoriza a los farmacéutico responsables de Oficinas de Farmacia abiertas al público a llevar el libro Recetario Oficial por medios informáticos.

Resolución por la que se regulan los ficheros de tratamiento automatizado de datos de carócter personal existentes en la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales.

Decreto

Decreto

Decreto

Orden

Decreto

Decreto

de creación del Servicio de Información y Atención al Ciudadano.

por el que se establece la declaración obliga toria del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida ¡SIDA) y se establecen diversas medidas para su prevención.

por el cual se amplia la lista de enfermedades de declaración obligatoria en la CAIB.

sobre autorización a farmacéuticos responsables de Oficinas de Farmacia abiertas al público a llevar el libro de Registro Oficial por med iOS informóticos.

por el que se crea y regula la red de vigilancia epidemiológica en la Comunidad Autónoma de las Islas Baleares. * C Errores BOCAIB n.o 120, de 25-09-1997

por el que se regula la organización y funcionamiento de las Oficinas Centrales de Información, Iniciativas y Reclamaciones.

22

CCAA FECHA

14/09/94

07/ 04/ 95

07/04/95

26/05/95

24/ 09/ 98

Conlabrio 02/ 05/ 89

04/ 08/ 92

Costilla y León 20/06/85

01/08/85

17/09/ 93

09/ 05/ 96

Costilla-Lo Mancha 26/06/86

07/02/ 89

11/09/89

28/ 04/ 94

03/ 10/ 94

18/11/94

10/01 / 95

19/04/95

07/07/ 99

Cataluña 09/11 / 81

07/ 12/ 81

29/01 / 82

03/ 01 / 84

RM-\OS ,\.o\ARllN-VEGUE Al -ASPECTOS """¡;DlCOlEGALES DE lA HISTORIA CL1NJCA lfGAl·o'v\E[)CAl. ASf'ECTS Of M([)ICAl R:ECORDS

RANGO

Orden

Decreto

Decreto

Orden

Decreto

Decreto

Orden

Decreto

Orden

Orden

Decreto

Resolución

Decreto

Orden

Orden

Orden

Orden

Decreto

Orden

Orden

O rden

Resolución

Orden

Orden

ENUNCIADO

por la que se autorizo o los farmacéuticas can Oficina de Farmacia a llevar el libro Recetario Oficial por medias Informóticos.

por el que se crea y regula el fichero automatizada de datas de carácter personal contenido en la Guía de la Comunicación de Canarias.

de regulación del libro de Sugerencias y Reclamaciones.

por la que se desarrolla el Decreta 72/1995, de 27 de abril. de regulación del libro de Sugerencias y Reclamaciones y se apruebo el modelo del mismo.

par el que se crea la Red Canaria de Vigílancia Epidemiológica y se establecen las normas que regulan su funcionamiento.

por el que se regula lo Declaración Obl igatoria de Enfermedades de la Comunidad Autónoma de Cantabrio .

se califica el Síndrome de Inmunadeficiencia Adquirida ¡SIDA). como enfermedad de declaración obligatoria en el ómbito territorial de la Comunidad Autónoma de Cantabria .

par el que se regula la declaración obligatoria de enfermedades en la Comunidad Autónoma de Castilla y león.

de la Consejería de Bienestar Social por la que se aprueba el listada de enfermedades de declaración obligatorio y las modalidades y procedimientos de notificación de las mismas en la Comunidad Autónomo de Castilla y león.

se incluye el Sindrame de Inmunodeficiencia Adquirida ¡SIDAI en el listada de enfermedades de declaración obligatoria en la Comunidad de Castilla y león.

por el que se crea el Registro de cánceres ginecológicos y de mama de la Comunidad de Castilla y león.

Dirección General de Ordenación Agroria de la Consejería de Agricultura de la junta de Comunidades de Castilla-la Mancha de Medidas Sanitarias sobre fiebre aftosa .

se establece un modelo normalizado para la acreditación del estado de salud ante la administración de la junto de Comunidades de Castilla-la Mancha .

notificación de Enfermedades de Declaración Obligatoria .

de la Consejería de Sanidad, sobre declaración obligatoria de casos de SIDA.

de la Consejería de Sanidad, por la que se autoriza la sustitución del libro foliado por sistema informótico en el registro de ingresos y altas hospitalarias.

de la Consejería de Sanidad, por la que se autoriza la creación del fichero automatizada de ingresas y altas en el hospital Gutiérrez Ortega de Valdepeñas.

sobre ficheros automatizados de datos de carácter personal dependientes de la Administración de la junta de Comunidades de Castilla-la Mancha.

por la que se autoriza la creación del fichero automatizado de ingresos y altas en el Sanatorio Santa Cristina de Albacete .

de la Cansejeria de Sanidad, de la Historia Clínica laboral.

del Departamento de Sanidad y Seguridad Social , estableciendo una lista de enfermedades de declaración obligatoria .

estableciendo el procedimiento de notificación y comunicación de las enfermedades de declaración obligatoria al Departamento de Sanidad y Seguridad Social.

determinando las enfermedades que son de declaración obligatoria en el ambiente del territorio de Cataluña.

de creación del Registro de Enfermos Renales .

23 PAPELES A<1tDIC05 2000, Q 11 1- 1031

IWAOS MARnN-VEGUE AJ -ASPECTOS MtOCOLEGAl..ES DE lA HISTORIA CLlNICA LEGAl-M.EOCAl ASPECTS OF MEDlCAL RECORDS

CCAA

Cataluña

Extremadura

FECHA

23/09/86

07/11/86

10/12/86

02/12/87

16/12/87

07/04/89

06/ 11 / 89

03/04/90

13/11/90

23/11/90

29/01/91

14/11/91

13/02/92

01/07/92

20/ 04/93

10/01/95

22/ 04/96

12/12/96

18/02/97

08/10/97

14/09/94

26/11/96

04/06/97

Extremadura

05/07/99

PAPfLE5¡\'~OCOS2000.9111 1(}3 1

RANGO

Orden

Orden

Orden

Orden

Orden

Orden

Orden

Decreto

Orden

Orden

Orden

Orden

Orden

Orden

Orden

Decreto

Edicto

Decreto

Decreto

Orden

Orden

Orden

Orden

Orden

ENUNCIADO

creación de la Comisión de la Historia Clinica de Atención Primaria.

por la que se regula la obligatoriedad del informe de alta médico.

por la que se dispone el procedimiento de recogido de datos a las interrupciones voluntarias de embarazo llevadas a cabo de confarmidad con la Ley Orgónica 9/1985, de 5 de julio.

de creación del Registro de Trasplante de Médula Ósea .

de ampliación de la lista de enfermedades de declaración obligataria .

por la que se crea el Programa de Organización, Procedimientos y Tratamiento de la Información.

se amplia y desglosa la lista de enfermedades de declaración obligataria .

sobre la tarjeta sanitaria individual en Cataluña.

de desarrollo del Decreto 90/1990, de 3 de abril, sobre la tarjeta sanitaria individual en Cataluña.

de regulación del informe clínico de alta hospitalaria y del conlunto mínimo de datos de alta hospitalaria . • C. Errares DOGC nO 1401, de 01-02-1991. * C. Errores DOGC nO 1523, de 27-11-1991.

de modificación del procedimiento de notificación y comunicación de las enfermedades de declaración obligatoria .

modificación parcial de la orden de 23 de noviembre de 1990 de regulación del infarme clínico de alta hospitalaria y el conjunto mínimo de datos del alta hospitalaria.

se crea lo Comisión Asesara para el tratamiento de la información confidencial del Departamento de Sanidad y Seguridad Social y los OrganISmos que dependen de éste.

por la que se determinan las enfermedades que son de declaración obligatoria .

de modificación de la Orden de 23-22-1990, de regulación del infarme clínico de alta hospitalaria y el conjunta minima básico de datos del alta hospitalaria .

por el que se regulan las ficheros automatizados que contienen datos de carócter personal en el ómbito del Deportamento de Sanidad y Seguridad Social.

por el que se somete a infarmación pública el proyecto de Decreto por el que se regula el Registro de Trasplantes de Progenitores Hemopoyéticos.

por el que se establecen los procedimientos de notificación de las enfermedades de declarac ión obligatoria y brotes epidémicos en el Departamento de Sanidad y Seguridad Social. • C. Errares DOGC n.o 2327, de 10-02-1997.

por el que se regula el Registro de Trasplantes de Células Progenitoras de la Hemopoyesis.

par la que se modifica la estruc tu ra del programa de investigación y monitarización epidemiológica de las enfermedades crón icas .

reguladora de los ficheros automatizados de datas de carácter personal existentes en la Consejería de Bienestar Social.

sobre creación y usa de ficheros de datas de carácter personal denominado "Registro de Centros, Servicios y Establecimientos Sanitarios .

por la que se amplía el anexo de la orden de 14 de septiembre de 1994, reguladora de los ficheros automatizados de datos de carácter personal existentes en la Consejería de Bienestar Social.

por la que se amplia el anexo de la Orden de 14'()9-94, reguladora de los ficheros automatizados de datos de carácter personal existentes en la consejería de Bienestar Social.

24

CCAA FECHA

Galicia 19/02/83

28/11/83

07/11/89

02/09/92

07/04/93

04/05/94

22/06/94

04/11/94

15/06/95

16/06/95

26/06/95

12/07/95

04/12/95

14/01/97

14/01/97

11/06/98

14/07/98

04/12/98

24/03/99

Galicia 10/06/99

La Rioia 20/12/84

23/01/9 1

RNv\OS MARTiNVEGUE Al ·ASPKTOS MtDICOlEGALES DE lA HISTORIA CLiNICA LEGAllviDlCAl ASPECTS OF MEDICAl RECORDS

RANGO

Orden

Orden

Orden

Orden

Orden

Orden

Orden

Resolución

Orden

Decreto

Orden

Orden

Orden

Orden

Resolución

Decreto

Orden

Orden

Orden

Orden

O rden

Orden

ENUNCIADO

por lo que se establece la normativa para la notificación de las enfermedades de declaración obliga toria en el territorio de la Comunidad Autónoma de Ga licia. * C. Errores DOG n" 17, de 03-03-1983.

se dispone la inclusión del paludismo, el tifus epidémico transmisible por piojos y la infección meningocócica en la relación de enfermedades de declaración obligatoria urgente.

se reforma la normativa para lo nolificación de las enfermedades de declaración obl igatoria en Galicia , * C. Errores DOG n" 22, de 31-01-90,

se establece la estructura básica del sistema de información en el área asistencial de lo atención especializada del SERGAS. * C. Errores DOG n.o 213, de 02-11-1992.

se regu la el conjunto minimo bósico de datos de alto hospitalaria en la Comun idad Autónoma de Galicia.

se crea lo unidad de referencia de la codificación diagnóstica en Galicia,

por la que se creo la tarjeta de donante de órganos y tejidos.

de la Dirección General de Organización Sanitaria, por la que se establece el uso de la CIE 9-MC, 2" edición en castellano, para la codificación diagnóstica en la Comunidad Autónoma de Galicia,

por la que se completo la estructura normalizada del Sistema de Información Sanitaria de los hospitales del SERGAS.

por el que se regula la tarjeta sanitorio de la Comunidad Autónoma de Galicia.

por la que se regula la normalización de las memorias de los hospitales del Servicio Gallego de Salud . • C. Errores DOG n.o 157, de 17-08-1995.

de desarrollo del Decreto 177/1995, de 16 de junio, por el que se regula lo tarjeta sanitaria de la Comunidad Autónoma de Golicia.

por el que se crea el fichero automatizada de dotas de carácter personal denominado sistema de tarjeta sanitario,

modifico lo Orden de 15-06-1995 por lo que se completo lo estructuro normalizada del Sistema de Información Sanitario de los Hospitales del Servicio Gallego de Salud, de la Secretario General de la Conselleria de Sanidad y Servicios Socioles, por lo que se esta blece el uso de lo CIE-9MC, 3" edición en castellano, paro lo codificación diagnóstico en lo Comunidad Autónomo de Golicio .

por el que se creo lo red gallego de vigilancia en Salud Público,

por lo que se desarrollo el sis tema básico de lo red gallego de vigilancia en salud público , por lo que se regulo el sistema especifico de vigilancia de lo tuberculosis en Golicio por lo que se incluye el sarampión en lo relación de en fermedades de declaración obliga torio urgente,

por la que se regula la Comisión Asesoro de Información Sanitario de la Consellerío de Sanidad y Servicios Sociales,

se d ic tan normas para lo notificación de enfermedades de declaración obligatorio en la Comunidad Autónoma de la Rioja, * C. Errores BOR n" 57, de 18-05-1985.

por la que se modifico la orden de la Consejeria de Sa lud y Consumo, de 20 de diciembre de 1984. (Relacionada con RI24/84j ,

PAP(IES I'vI!:OICOS 2000: Q 111 10.31

RAMOS MARTiNVEGUE I\I-ASPECTOS ~DICOlEGAlES DE lA HISTORIA alNICA LEGAlf.AEDICAL A$PECTS OF WlEOICAL RECOROS

CCAA FECHA RANGO ENUNCIADO

09/11/92 Orden por la que se auloriza o los/las farmocéulicos/as responsables de las Oficinas de Farmacia inslaladas en la Comunidad Aulónoma de La Rioja a llevar el libro Recelaria Oficial par medias infarmáticas.

05/08/93 Decrela par el que se crea el Regislro de Cáncer de La Rioja.

12/07/96 Decrelo por el que se crea la Red de Vigilancia Epidemiológica de la Rioja .

Madrid 20/12/85 Decrelo par el que se aprueba la normaliva para la notificación de enfermedades de

declaración obligaloria en la Comunidad de Madrid. * C. Errores BOCM nO 45, de 22-02-1986.

16/10/86 Orden que desarrolla el Decrelo 143/85, E 20 de diciembre, por el que se aprueba la normativa para la nolificación de enfermedades de declaracián obligaloria en la Comunidad de Madrid.

21/04/ 88 Decrelo se eslablece como obligaloria la declaración de los casos de SIDA, osi como la nOlificación global izada no nominal de los diagnáslicas de labora laria sobre infeccián por el VIH en la Comunidad de Madrid.

26/0 1/ 89 Decrela modifica la narmaliva para la nalificacián de enfermedades de declaracián obligatoria en la Comunidad de Madrid, aprobado por Decreto 143/85, de 20 de diciembre.

17/02/89 Orden se modifican los impresos de notificación de enfermedades de declaración abli~aloria poro la Comunidad de Madrid, aprobadas por Orden de 16 de aclu re de 1986.

20/01/94 Resolución par lo que se aprueba y establece el nuevo modelo de hoja de reclamación para usuarios de los centros, servicios y establecimientos sanitarios, situados en el ámbila lerrilorial de la Comunidad de Madrid.

20/01/94 Orden de lo Consejeria de Salud, par la que se autoriza la informalización del Irbro de regislra de ingresos y ollas hospilalarias.

07/02/ 94 Orden de creación del sistema de inlercambio de dalas de cáncer en la Comunidad de Madrid.

02/03/95 Decrelo de creación, modificación y supresión de ficheros aulomatizados de dalas de carácter personal.

21 /04/ 95 Ley de regulación del uso de informática en eltralamienlo de datos personales por la Comunidad de Madrid.

19/ 12/ 96 Decrelo por el que se crea la Red de Vigilancia Epidemiológica de la Comunidad de Madrid.

Madrid 15/0 1/ 97 Orden de lo Consejeria de Sanidad y Servicios Sociales, para el desarrollo del

Decreto 184/ 96, de 19-12-1996, en lo que se refiere a las enfermedades de declaración obligatoria, o las siluacianes epidémicos y brales y 01 sindrame de inmunodeficiencia adquirido (SIDA) e infección por virus de lo inmunodeficiencia humano (VIHI.

16/06/97 Ley de modificación de lo Ley 13/95, de 21 de abril, de regulación del uso de informático en el Iralamienlo de dalas personales por la Comunidad de Madrid .

07/ 12/ 98 Orden de lo Consejeria de Sanidad y Servicios Sociales, de creación de lo Comisión paro lo definición del canjunlo minima básico de dolos 01 olla hospitalario de lo Comunidad de Madrid.

10/06/ 99 Decrela por el que se regulo el Conjunto Minimo Básico de Do los ICMBD) 01 Alla Hospitalario y Cirugía Ambulalaria en lo Comunidad de Madrid. oc. Erroles BOCM nO 172, de 22 de julio de 1999.

Murcia 26/11 / 85 Orden sobre la reformo del sislema de nolificación de enfermedades de declaración

obligaloria y broles epidémicos en la región de Murcio . * C. Errores BORM nO 297, de 30-12-1985 .

PAPElES MfDICOS 2000, Q 111 10-3

RM\OS iVlARTiNVEGUE AJ ·ASPEC10S M~DICOlEGAlES DE LA HISTORIA CLiNICA. lEGAL·Iv\fDlCAl ASPEC1S OF MEDlCAl RECORDS

CCAA FECHA RANGO ENUNCIADO

12/03/86 Orden por lo que se modifica y complementa la lista de enfermedades de declaración obligatorio en la región de Murcia, establecida por Orden 26 de noviembre de 1985.

17/11/89 Decreta regulación del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las enfermedades y brotes epidémicos de declaración obligatoria en la Comunidad Autónoma de lo Región de Murcia. * C. Errores BORM n.o 292, de 22·12·1989.

28/11/89 Orden se relaciona el listado de enfermedades y brotes epidémicos de declaración obligatoria. * C. Errores BORM nO 4 1, de 19-02-1990.

22/12/89 Decreto de creación del Registro de Cóncer de la Región de Murcia.

08/02/90 Orden por la que se procede a la corrección de errores de la Orden de 28·1 1-1989 de la Consejería de Sanidad, por la que se relaciona el listado de enfermedades y brotes epidémicos de declaración obligatoria_ * C. Errores BORMn.o 101, de 04·05-1991.

30/03/90 Resolución por la que se determina el procedimiento de notificación de las enfermedades y brotes epidemiológicos de declaración obligatoria.

15/04/91 Orden por la que se autoriza a los farmacéuticos responsables de Oficinas de Farmacia abiertas al público a llevar el Libro Recetario Oficial por medios informáticos.

25/07/94 Orden sobre la creación de ficheros de datos de carácter personal pertenecientes a la Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales.

27/07/94 Orden sobre la creación y uso de ficheros de datos de carócter personal, pertenecientes al Servicio Murciano de Salud, Organismo Autónomo adscrito o la Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales.

10/04/96 Orden relativa a la creación y uso de ficheros automatizados de datos de carócter personal pertenecientes a la Consejería de Sanidad y Política Social.

20/02/97 Decreto por el que se regula la Red de Vigilancia Epidemiológica en la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia.

Murcia

08/07/97 Orden de la Consejería de Sanidad y Política Social, por la que se convoca una beco de investigación para la realización de un estudio epidemiológico de lo Dirección General de Salud. Se prorroga el plazo de presentación de solicitudes por Orden de 15-09·97. * C. Errores BORM n.O 276, de 28·1 1·1997_

15/10/98 Orden de la Consejería de Sanidad y Política Social, por lo que se convocan dos becas de investigación paro la realización de un estudio epidemiológico de la Dirección General de Salud.

30/11/98 Orden de la Consejería de Sanidad Ic Política Social, por la que se convoca una beca de investigación para dip amados en estadística, para la realización de un estudio epidemiológico de la Dirección General de Salud.

26/05/99 Decreto por el que se crea el registro regional del conjunto minimo básico de datos del alta hospitalario.

Navarro

31/10/91 Orden por lo que se regulo la tarjeta individual sanitario.

26/07/94 Decreto por el que se regulan los fi,heros informatizados con dotas de carócter personal dependientes de los Organos de la Administración de la Comunidad Foral y de sus Organismos Autónomos.

24/10/94 Decreto por el que se establece el procedimiento de reclamación y de propuesta de sugerencias de los ciudadanos respecto del sistema sanitario de lo Comunidad Foral de Navarra_

19/01/99 Orden del Consejero de Salud, por la que se madífican las enfermedades incluidas en el sistema de vigilancia epidemiológico de Navarra .

País Vasca 02/11/82 Decreto por la que se establecen las enfermedades de decloración Obligatoria.

* C. Errares BOPV nO 4 y 10 de 13-01·1983 Y 24-01·19883.

27 PAPElES N1ÉDICOS 2000; 9 ( 1)· 1 Q.3 I

RAIv'oOS /IM~T1NVEGUE .t>J ·ASPECTOS MEDICOlEGAlfS DE LA HISTORIA CLlNICA LEGAlfoléDlCAl ASPECTS OF MEDICA! RECORDS

CCAA FECHA

12/07/85

09/04/86

06/11/86

25/11/86

26/05/87

04/10/88

19/06/90

30/08/91

03 / 11 / 92

País Vasco 15/06/93

30/07/93

23/11/93

20/12/94

20/01/95

17/03/98

Valencía 12/11/84

25/ 04/88

15/ 11 / 88

01 / 08/ 89

17/ 10/ 89

20/11/89

PAPElES MÉDICOS 200:>. Q (1) JQ.J I

RANGO

Orden

Orden

Orden

Decreto

Orden

Decreto

Orden

Orden

Decreto

Resolución

Resolución

Orden

Orden

Orden

Decreto

Decreto

Decreto

Orden

Orden

Resolución

Orden

ENUNCIADO

se convocan ayudas poro los hospitales sin ánimo de lucro referidos a archivos de historias clínicas.

par la que se convocan ayudas para los hospitales sin ánimo de lucra referidas a archivos de historias clínicas.

sobre creación del Registro de Cáncer en Euskadi. por el que se regula el uso de lo historio clíníca de los centros haspítalarías de la Comunídad Autónoma del País Vasco.

par lo que se convocan ayudas para los Centros Asistencia les sin ánimo de lucro referidas o archívas de historias clínicas.

por el que se implante el usa de la Tarjeta Individual Sanitaria, se regula la adscripción de facul tativos, y se establece la edad que delimita la atención pediátrica, en el Servicia Vasco de Salud.

por la que se desarrollan los sistemas de información y de tramitación de sugerencias, quejas y reclamaciones de los pacientes y usuarios en el Servicio Vasco de Salud/Osakidetza. que crea el Comité Asesar sobre sistemas de información sanitaria de Euskadi. par el que se regula el conjunta mínimo básico de datos del alto hospitalaria y se crea el registro de altas hospitalarias de Euskadi .

sobre las requisítos de las variables que van a constituir el conjunto mínimo básico de dotas del registro de altas hospitalarias de Euskadi.

del Vicecansejero de Sanidad, por la que se modifico la Resolución sobre las requisitos de las variables que van a consti tuir el conjunto mínimo báSICO de datos del registro de altas hospitalarias de Euskadi. del Consejero de Sanidad, por la que se convocan ayudas económicas dirigi­das a las centras hospitalarios privadas que adapten su sistema de información a los requisitas del conjunto mínimo básico de datos del alta hospitalaria y al registra de altas hospitalarias de Euskadi. del Consejera de Sanidad, por la que se establece un nueva calendario poro la incarporación de las variables del conjunto mínimo básico de datos del alta hospitalaria .

del Consejera de Sanidad, por la que se regulan las ficheros automatizados de datos de carácter personal gestionadas por el Departamento de Sanidad y por Osokidetzo/ Servicía Vasco de Salud. • C. Errores BOPV n O 120, de 26 de junio de 1995

por el que se eslablece el contenido y se regula la valoración, conservación y expurgo de los documentos del Regis tro de Actividades Clínicos de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las His torias Clínicas Hospi talarias .

Vigilancia Epidemiológica.

por el que se regula la obligatoriedad de la histaria clínica . • C. Errores DOGV n.o 863, de 07.Q7-1988 .

por la que se regula la unidad de documentación clínica y admis ión de los centros hospitalarios.

por la que se crea el Registro de Tumares de la Comunidad Valenciana .

por la que se desarrolla el artículo segundo de lo Orden de 1 3 de octubre de 1989, de lo Consel/ería de Sanidad y Consumo, por la que se dictan narmas para la elaboración de lo tarjeta sani taria individual como documento acreditativo del derecho a la asistencia sanitaria prestada por el Servicia Valenciano de Salud.

sobre autorización a farmacéuticos responsables de oricinas de farmacia abiertas al pública a llevar el libro de Registro Oficial por medios informáticos. • C. Errares DOGV n.o 1254, de 28 de febrero de 1990.

28

CCAA

Valencia

FECHA

26/12/89

26/12/89

24/04/90

05/12/90

21/02/91

21/02/91

06/03/91

26/03/91

20/11/91

20/11/91

08/10/92

17/02/94

07/07/94

20/07/94

10/05/95

28/01/97

04/03/97

16/02/98

08/04/99

CONCLUSIONES

RAMOS tAART1N-VEGUE Al-ASPECTOS ~DlCOLEGAlES DE LA HISTORIA CliNICA LEGAt.¡.¡¡fOlCAl ASPECTS Of MEDlCAL RECORDS

RANGO ENUNCIADO

Orden por la que se establece la obligatoriedad de la existencia de la guío del usuaria en los hospitales públicas.

Orden por la que se autoriza la informatización de los libros de registro de los hospi­tales.

Resolución por la que se dictan instrucciones para el desarrollo de la Orden de 15 de na-viembre de 1988 de la Consellería de Sanidad y Consuma, por la que se

Orden

Resolución

Resolución

Orden

Orden

Orden

Orden

Orden

Orden

Instrucción

Orden

Orden

Decreto

Orden

Orden

Orden

autoriza lo informatización del libro de Registro de Hospitales. • C. Errores DOGV n.o 1 354 de 25 de julio de 1990.

se modifica la lisia de enfermedades de declaración obligatoria.

por la que se constituye el Comité de Trabajo poro el Plan de Informatización Bósica de Atención Primaria iPIBAP).

por la que se dictan instrucciones poro la fase de individualización de la torjeta sanitaria individual.

por la que se dictan instrucciones para la entrega de tarjetas de asistencia sanitario a los recién nacidos en la Comunidad Valenciano.

por la que se regulan los servicios de atención al usuorio.

por la que se crea el Registro de Trasplantes de la Comunidad Valenciana. • C. Errores DOGV n.O 1726, de 18 de febrero de 1992.

par la que se crea el Registro de Enfermas Renales de la Comunidad Valenciana. • C. Errores DOGV n.O 1726, de 18 de febrero de 1992.

por la que se regula el conjunto mínimo bósico de datos a utilizor en la información hospitaloria .

de lo Consellerío de Sanidad y Consumo, por la que se regula la confidencialidad y custodia de los datos médico de los servicias médicos de empresa, • C. Errores DOGV n.O 2257, de 02-05-1994.

sobre realización de pruebas alérgicas preoperotorias.

de la Consellería de Administración Pública, reguladora de los ficheros de tratamiento automatizado de datos de carócter personal.

de la Cansellería de Sanidad y Consumo, por la que se establecen los datos mínimos que debe contener la historia clínica laboral de los servicios médicos de empresa, ubicados en la Comunidad Valenciana.

del Gobierno Valenciano, por el que se crea la Red Valenciana de Vigilancia en Salud Pública.

de la Cansellería de Sanidad, por la que se desarrolla el sistema bósico de la Red Valenciana de Vigilancia en Salud Pública .

de la Consellería de Sanidad, por la que se adecua la regulación de las unidades de documentación clínico y admisión de los centros hospitalarios o la nueva estructura de atención especializada.

de la Consel/erio de Sanidad, por la que se desarrolla la red centinela sanitaria de la Comunidad Valenciana de la Red Valenciana de Vigilancia en Salud Pública.

No existe una norma a nivel estatal que regule de forma única e integrada los aspectos estudiados en este artículo sobre la historia clínico: obligatoriedad de su confección, usos, propiedad, acceso del paciente, secreto y confidencialidad de los datos y conservación. En 40 normas jurídicos nacionales se pueden encontrar artículos que regulan determinados aspectos relacionados con lo historia clínico, lo documentación e información; ésta cifra supero los 150 normas en el conjunto de las 17 autonomías del Estado Español.

Este complicado entramada legal permite, no obs­tante, extraer varias conclusiones:

1 ° El médico tiene el deber de confeccionar historia clínica de los pacientes que atiende con independencia del tipo de atención prestada y del lugar donde ésta se realice . El paciente tiene derecho a tener historia clínica donde figuren todos los datos relativos a su asistencia sanitaria.

2' La historio clínica debe confeccionarse y organi­zarse teniendo en cuento los diferentes usos que la legís­loción le a tribuye: asistencial, formativo y docente, cientí-

29 PAPELfSMlDICOS20CX>;QIlI 1().31

RAMOS MARTiNVEGUE AJ ·ASPECTOS MtDlCO LEGAlfS DE lA HISTORIA CliNICA LEGAl-l..,\E[l CA!. ASPECTS OF MEDlCAl I!ECORDS

fico e investigador, evaluación del calidad asistencial, inspección médica, administrativos y jurídico-Iegales.

3· la historia clínico es propiedad del médico cuando éste ejerce la profesión "por cuenta propio" . Y es propie­dad de la institución sani tor ia cuando el médico actúa "por cuenta ajena", como es el caso de los profesionales que trabajan en el Sistema Nocional de Salud, por ejem­plo. Ninguna ley otorga lo propiedad de la historia clí­nica al paciente .

4· El paciente tiene derecho a conocer todo la infor­mación que se obtiene respecto o su salud y tiene dere­cho a obtener una copia de su historia clínica, exclu­yendo aquellos datos aportados por terceros y aquellos datos de terceras personas contenidos en los historiales médicos.

5° Sólo en interés del propio paciente o de la colecti­vidad puede el médico desvelar los datos relativos al enfermo obtenidos en un acto médico profesional. En caso de no poder discernir en conciencia el interés preva­lente, el médico deberó solicitar a la autoridad judicial la dispensa del deber del secreto profesional.

6· Únicamente en el País Vasco se han establecido legalmente los plazos de conservación de los documen­tos de la histaria clínica .

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PAl'fIfS MtDICOS 2000, Qll 1. 10-3 1

PAPELES DE INFORMACIÓN I

lA CATEGORÍA DE MÉDICO DE ADMISIÓN Y DOCUMENTACIÓN CÚNICA: UNA APUESTA DE FUTURO

AJ , Ramos Martín-Vegue

Secrelaria de lo SEDOM

INTRODUCCiÓN

Elide febrero de este año se aprobó en Meso Sec' torial, tal cama determina lo Disposición Adicional ClJOrto de la Ley 30/1999', de 5 de octubre, de Selec' ción y Provisión de Plazas de Personal Estatutaria de los Servicias de Salud, un proyecta de Real Decreta (ver el texto completa en el siguiente aportada del artículoJ por el que se crean en el ómbito de los Instituciones Sanita' rias del INSALUD las categarías de Médicas de Urgen' cias y de Médico de Admisión y Documentación Clinica.

Cuando este Real Decreto seo aprobada -por este Gobierno o par el que salgo de las elecciones de marzo- se habrón hecha realidad las sueñas de muchos de nosotros y concluirá un largo camina emprendido en el mes de marzo"', del año 1998 por la Junta Directiva de la Saciedad Española de Documentacián Médica (SEDOMI. presidida entonces par la Dra. Ravira Barberá, yen la actualidad por el Dr. Moreno Vernis.

La propuesta de crear nuestra categaría la elevó la SEDOM o la Dirección General de Recursos Humanas del INSALUD el 21 de septiembre de 1998'. Surge como consecuencia de la negativa del Insti tuto de sacar las plazas vacantes de médicos de Admisión y Documen­tación Clínica en la Oferta Pública de Empleo poro facul­tativas especialistas de órea (FEAJ de 1998', consecuen­cia de la disposición adicional vigésima de la Ley 66/1997' que dictaba las reglas pora la convocatoria de las pruebas selectivas pore: ingresar en la categaría de Facultativo Especialista de Area y el concurso de tras­lado, en el ámbito de las Instituciones Sanitarias del INSALUD, durante 1998 y par una solo vez.

Es justo reconocer y agradecer, como expreso el pro­pio proyecto de Real Decreto (RDI, que "hemos sido oídos en el trómile de audiencia" por el Instiluto, como Corporación Profesional, en nuestras demandas profesio­nales y laborales, en un clima de trabaja basado en el mutuo respeto e intercambia de ideas que ha hecho posi­ble -en parte- los acuerdos de la mesa sectarial que tan fielmente recogen nuestros propuestas .

Correspondenclo .' O, AIIuro J Romos /v1otlín-Vegue jefe del Servicio de Admisión y Documentación Clinico Hospital de "Lo Fuenlrio" (INSALUD) CrIO. de los Dehesas. s/n 2847OCerceclillo (Madrid) Tel.: 918521204 Fax: 9185232 23 e-mail: oramoshf@stnel.es

PAPElES .... IlOlCos 2000, 9 111_ 32·38 32

Ejemplos de esta aceptación de nuestros planteamien­tos son lo creación de la propia categoría y la redacción del Artículo 3° del proyecta de RD que establece las fun­ciones de los Médicos de Admisión y Documentación Clí­nica; con ligeras modificaciones no sustanciales, expre­san fielmente las funciones recogidas en el documenta presentado par la Junta Directiva el 2 de julio de 1998 al Directar General de Recursos Humanos del INSALUD', y presentes en el proyecto de perfil profesional publicado por Papeles Médicos en 1992' y en la Memaria de la SEDOM de 1995'

Nuestro agradecimiento debe ampliarse también a CSIF, UGT, CC.OO., Y CESM y sus representantes en lo mesa sectarial que también "nos han dado audiencia " y han apoyado la propuesto del INSALUD. Esta iniciativa ya se proponía en octubre de 1999 y ha culminado con tres encuentros realizados durante la primera semana de febrero entre la SEDOM y UGT, CC.OO. y CESM.

PROPUESTA DE REAL DECRETO DE CREACiÓN DE LA CATEGORíA DE MÉDICO DE ADMISiÓN Y DOCUMENTACiÓN CLíNICA

A continuación se presenta el texto aprobado el I de febrero en la reunión de la Mesa Sectorial, a la que acu­den representantes del INSALUD y de los sectores sindi­cales (CESM, CSIF, UGT y CC.OO.I. La propuesta de Real Decreto incluye la creación también de la categoría de Médicos de Urgencia. Se incluye el texto íntegro.

La ley 30/1999, de 5 de octubre, de Selección y Provisión de Plazas de Personal Estatutario de los Servicios de Salud, en su Disposición Adicional Cuorta, permite que en cada Administración Pública se puedan crear categorías de personal estatutario, integradas dentro del respectivo Estatuto de Personal, mediante la norma que en cado caso proceda, y pre­via negociación en la correspond iente Mesa Secto­rial. En el caso del Instituto Nacional de la Salud dicha norma deberá tener el rango de Real Decreto.

Desde la publicación de lo Ley 14/19B6, de 25 de abril, General de Sanidad, la atención sanitaria prestada en las Instituciones Hospitalarias del INSA­LUD ha experimentado una gran variación, tanto en el número de personas atendidas como en lo calidad de la asistencia , con una mejora progresiva de lo cali­dad asistencial. Ella demanda unas estructuras sanita­rias adecuados y adaptados o los necesidades del momento.

En las últimos años, se observo un notable incre­mento del número de urgencias otendidos, que hoce

RAMOS ~TIN-VEGUE Al lA CATEGOíliA DE MtDlCO DE A[),\o\ISlON Y OClCUlv\EN1AClÓN CLÍNICA UNA A?UESTA DE fUTURO

preciso dotar o nuestros hospi tales de unos servicios de Urgencia con personal médico especi fi co cuya actividad se desarrolle únicamente en ese ámbito.

Por ello resulta conveniente crear la categoría de Médicos de Urgencia Hospitalaria, a la vez que se regulan de forma específica las funciones que debe­rán desempeñar estos profesionales, los requisitos de acceso a lo misma, así como aquellas cuestiones que resultan necesarios a la hora de establecer una nueva categoría estatutaria.

Asimismo, el aumento de la demanda de Asis ten­cia Especializada tanto en régimen de hospitaliza­ción, como ambulatorio y en urgencias, hace necesa­rio la creacián de una unidad que gestione lo demanda 05is tencial, con el fin de optimizar 01 máximo los recursos disponibles y facilitar el acceso a los mismos por la población que solicita asistencia especializado.

lo mayor comple¡idad de los procesos asistencia­les, lo necesidad de gestionar un sistema de informa­ción homogéneo, fiable y suficiente que posibilite los procesos de gestión, lo elaboración de indicadores de rendimiento y epidemiológicos osi como la utiliza­ción del control de calidad asistencial. precisa de una estruclura eficaz y eficiente de los servicios de Admi­sión y Documentación Clínico y lo creación de uno única categoría de Médicos de Admisián y Documen' tación Clínica, que podrá coexistir con otras catego­rías de personal sanitario o no sanitario.

La creación de estas nuevas calegorías posibilitará que los profesionales Médicos que actualmente desempeñan las funciones, que en esta norma se atri­buyen a los nuevas categorios, y que parten de dife­rentes situaCIones administrativas, asi como de titula­ción y formación, regu laricen su siluación, conti­nuando osi el proceso de consolidación de empleo en el que se encuentra el INSAlUD.

El establecimiento de estos ca tegorias posibilitará el estudio de las plantillas de los Hospitales del INSA­lUD en estos servicios a unidades, así como su ade­cuado dimensionamiento.

Por ello, se dicto el presente Real Decreto, en cuya elaboración han sido aplicadas Jas previsiones que sobre la capacidad de negociación colectiva en el ómbi to del Sector Público han sido incorporadas a la ley 9/1987, de 12 de junio, por lo ley 7/1990, de 19 de julio. Han sido oidas también, en el trómite de audiencia, las Corporaciones Profesionales y los Organizaciones Sindicales más represen tativas del Sector.

En su virtud, a propuesta del Ministro de Sanidad y Consumo, de acuerdo con el Conse jo de Estado, y previa deliberacián del Conselo de Ministros en su reunión del dio ... ..

DISPONGO

Articulo 1", Creación de los categorías de Médico de Urgencia Hospitalario y de Médico de Admisión y Documentación Clínico,

33

Se crean en el ámbito de los Instituciones Sanita­rias de Atención Especial izada del INSAlUD los cote­gorias de Médico de Urgencia Hospitalaria y de Médico de Admisión y Documentación Clínica, inte­gradas en el Esta tuto Jurídico de Personal Médico, para desempeñar sus funciones en los servicios de Urgencia de los Hospitales y en los unidades de Admisión y Archivo y Documentación Clinica, respecli­vamente.

Articulo 2", Funciones de los Médicos de Urgencia Hospitalario.

Corresponderá o los Facultativos de Urgencia Hos­pitalaria lo realización de las siguientes funciones:

o) Prestar asis tencia sanitaria o todas los pacientes, con las medias disponibles a su alcance, que acu' den al servicio de Urgencias del Hospital y cola­boracián con el resto de los servicias hospitalarios en la Atención de lo Urgencia.

b) Decidir el ingresa de las pacientes en el Hospi tal cuando su si tuación clínica así lo aconseje, de acuerda con el procedimiento establecido en cada Centra.

e) Dar el alta al paciente desde el servicia de urgen' cia una vez atendida y con el informe clínica correspondiente.

d) Informar al paciente y/o en su caso a sus familia' res de su proceso clínico, exploraciones comple­mentarias, tra tamiento y actuaciones previstas osí como de otros aspectos que afecten a la evolución del proceso.

e) Decidir y organizar el traslado de los pacientes que lo precisen, desde el servicio de Urgencias o aIras Hospitales con mayor Carlera de servicios o cuando las circunstancias asistenciales lo aconse­jen, en condiciones idóneas.

f) Hacer los informes establecidos por la normativa legal vigente, en los casos que corresponda.

g) Participar en el Plan de Formación general del Centro y específico de su unidad .

h) Supervisar el desarrolla del proceso asistencial y formativo del personal a su cargo

i) Participar en las actividades de mejora de lo cali­dad propias de su unidad y generales del Centro.

D Gestionar adecuadamente los recursos asignados en aras de una mayor efectividad y eficiencia.

k) Participar en el desarrollo y mantenimiento de los Sistemas de Informoción del Centro y los relaciono' dos con su actividad.

1) Participar en los programas de Invest igación esta' blecidos en el Centra.

m) Cooperación y coordinación can el res to de los dispositivos de a tención a la asistencia sanitaria urgente.

Articulo 3", Funciones de los Médicos de Admisión y Documentación Clínica. a) Organizar y gestionar el acceso de las usuarias a

las prestaciones de asistencia especializado en el ámbito correspondiente, garantizando en lada momento el principia de equidad .

PAPElES ¡\tlto/cas 2000; Q 111 32·38

IWIIOS MAATIN-VEGUE AJ -lA CATEGORIA DE ~DlCO DE AnWSlON Y OClC\JN\ENTAOCN CÚNICA UNA APUESTA DE FUTURO

bl Organizar y gestionar operativamente la demanda de asistencia especializada en régimen ambulato­rio, incluyendo consultas externas, exploraciones y unidades especiales Ihospital de dio, cirugia ambulatoria, etc. l.

el Organizar y gestionar operativa mente la demanda de hospitalización: solicitud de ingresa, programa­ción de ingresos, control y aulorización de trasla­dos y altos, gestión de camas.

di Organizar y gestionar operativo mente la demando quirúrgica: registro, mantenimiento y comunicación de pacientes en espera de intervención, coordina­ción de la programación quirúrgica y registro de las intervenciones.

el Organizar y gestionar el registro de pacientes en Urgencias.

fl Coordinarse con las distintos servicios y/o unida­des del Hospital en lo recogido de da tos necesa­rios paro uno mejor planificación y gestión del Centro, elaborando los informes necesorios para ello.

g) Ges tionar y coordinarse con otras ins liluciones sanitarios para lo tramitación y autorización de traslados del o otros centros y el correspondiente transporte sanitario.

hl Creación, actualización y mantenimiento del fichero de pacientes en el Centro, gorontizondo su coherencia, integridad y fiabilidad.

i) Colaboración con el Área de Gestión del Hospital en lo recogido de datos paro lo facturación.

JI Establecer los cauces de comunicación y coordina­ción en el momento del alto hospitalario con Aten­ción Primario.

kl Gestión y organización de los archivos de docu­mentación e historias clínicas.

II Es tablecer, en colaboración con los instancias determinados por codo Centro, lo normativo acerco de lo localización, el préstamo y lo devolu­ción de los historias clinicos, estableciendo meca­nismos que aseguren su disponibilidad y velen por su confidencialidad .

mi Normalizar lo Documen tación Clínico del cen tro paro su correcto homogeneización, en colabora­ción con lo Comisión de Historias Clínicos.

ni Codificación clínico : indizocion, codificación, onólisis y difusión de lo información extraído de los historias clínicos, eloborocíón del Conjunto Mínimo Bósico de Datos y sistemas de clasificación de pacientes y desarrollo de medidos paro garantizar su fiabilidad.

01 Estructurar y coordinar toda lo información clínico­asistencial generada independientemente de su soporte físico limpresos, películas ... 1.

pi Desarrollar los sistemas de recuperación de infar­moción clínica poro usos asistenciales, de investi· goción, docentes ...

q) Participar en el plan de Formación general del Centro y especifico de su unidad.

rl Participar en los actividades de mejoro de lo cali­dad propios de su unidad y generales del Centro.

PAPflES MtDICOS 2000, 9 (1 ) 32·38 34

si Participar en los programas de Investigación esta­blecidas en el Centro.

Artículo 42 . Jornada.

Lo jornada ordinario anual de los Médicos de Urgencia Hospitalario y de los Médicos Admisión y Documentación Clínico seró lo establecida con caróc­ter general para el personal Facul tativo de A tención Especializada del INSALUD, sin perjuicio de su parti­cipación en los turnos de guardia que se planifiquen, con la ordenación de los recursos humanos según establece lo normativo vigente.

Artículo 5· . Retribuciones.

Los retribuciones que percibirón estos faculta tivas serón las establecidas en el Real Decreto Ley 3/1987 de 1 1 de septiembre y en las disposiciones de desa­rrollo para los Facultativos Especiolistas de Area.

Artículo 6".Sistemas de selección.

11 El acceso o las plazas de Médicos de Urgencias Hospitalaria y Médicos de Admisión y Documenta­ción Clínico se efectuaró por los procedimientos establecidos en la Ley 30/ 1999 de 5 de octu­bre ..

21 Requisitas para acceder a las plazas:

al Médicos de Urgencia Hospitalaria: Encontrarse en posesión de cualquier título de Médico especia­lista o la certificación prevista en el artículo 3 del Real Decreta 853/1993, de 4 de junio sobre ejercicio de las funciones de Médico de Medicina General en el Sistema Nacional de Salud.

bl Médicos de Admisión y Documentación Clínico: Encontrarse en posesión del título de Licenciado en Medicina y Cirugía.

31 En el acceso o estos plazas se valorará lo expe­riencia profesional en puestos de lo misma catego­ría estatutaria y/ o similor contenido funcional que el puesto objeto de lo convocatorio en los Institu­ciones Hospitalarias de lo Seguridad Social.

Artículo 7". Situación del Personal Médico que desempeña actualmente funciones de Urgencia Hos­pitalaria o en las unidades de Admisión y Archivo y Documentación Clínica.

11 El personal médico interino del INSALUD que en lo actualidad viene desempeñando, las funciones de Médicos de Urgencia Hospitalario o de Médicos de Admisión y Documentación Clínico, posaró a formar parte, respectivamente, de la plantillo del servicio de Urgencia Hospitalario o de los unida­des de Admisión y Documentación Clinica , con lo categoría de Médico de Urgencia Hospitalaria o de Médico de Admisión y Documentación Clínica.

21 Los Médicos de los Instituciones Sonitorios del INSALUD, con plazo en propiedad como Médicos de Medicino General Jerarquizados que realizan funciones en el servicio de Urgencias o en 105 uni­dades de Admisión y Documentación Clinico padrón integrarse, respectivamente, en los catego­rías que se crean en este Real Decreto.

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RM'OS /lAARTiNVEGUE AJ ,LA CATEGOIlIA DE w.t:DlCO DE AOIvIISI6N y OCX:UMfN1AOóN CÚNICA UNA APUESTA [:( FUTURO

Asimismo se dará opción al personal Médico con plaza en propiedad en otras categorías del Estatuto Jurídíco del Personal Médico, que desempeñen las funcíones que se asígnan a los Médícos de Urgencia Hospi talaría o a los Médicos de Admisión y Docu­mentación Clínica, para integrarse, respectivamente, en las categarías que se crean en este Real Decreto . En el supuesto de que opten par no integrarse manten­drán su categoría de origen quedando adscritos al servício de Urgencias o a las unidades de Admisión y Archivo y Documentación Clínica .

3) las Médicos de Medicina General Jerarquizados, mencionados en el apartado anterior, que opten por no integrarse continuarón adscritos al corres· pondiente servicio a unidad.

4) los servicios prestados, en plazas en las que se hayan desempeñado, con carácter fundamental, las funciones de Médicos de Urgencia Hospitala­ria o Médicos de Admisión y Documentación Clí­nica, con independencia de la denominación de las mismas, serán considerados a efectos de con­curso, como servicios prestados en plazas de Médicos de Urgencia Hospitalaria o Admisión y Documentación Clínica, siempre que resulten sufi­cientemente acreditados .

5) las funciones establecidas para los Médicos de Urgencia Hospi talaria, serán asimismo desempe­ñadas por los restantes facultativos del Centro, en aquellos supuestos en que realicen su aclividad en los servicios de Urgencia Hospitalaria .

DISPOSICiÓN ADICIONAl. SelECCiÓN DE PERSONAL ESTATUTARIO DEllNSAlUD 1) En el ámbito de las Insti tuciones Sani tarias del

INSAlUD, los procesos de selección por el sistema de acceso libre, promoción interna y concursos de traslados de personal estatutario que se convo­quen, de conformidad con lo previsto en la ley 30/1999 de 5 de octubre, podrán ser indepen­dientes. El número de plazas de personal estatuta­rio convocadas por los sistemas de selección de acceso libre o promoción interna no guardarón proporción alguna con el número de plazas que, en su caso, pudieran convocarse a concurso de traslados.

la selección y provisión de plazas de personal estatutorio de Instituciones Sanitarias del INSAlUD ten­drán carácter periódico y se programorán en función de la planificación eficiente de las necesidades de recursos .

la Oferta de Empleo Público se negociará en la Mesa Secloria l de Sanidad, y el número de plazas que se convoquen en las respectivas procesos de selección y concurso de traslado, se determinará pre­via negociación en dicha Mesa.

2) los baremos de méritos para aoceso a plazas de facultativo de las Instituciones Sanitarias del INSAlUD valararán como mínima el expe­diente académico, la formación especializada de postg rado, la formación continuada acredi-

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toda, la experiencia profesional en Cen tros Sani tarios Públicos y las aclividades científicas, docentes y de investigación.

3) los Tribunales encargados de juzgar las prue­bas seleclivas de personal facultativo del INSA­lUD estarán compuestos, como mínimo, de cinco miembros, debiendo designarse el mismo número de suplentes.

DISPOSICiÓN DEROGATORIA

Única . En el ámbito del Instituto Nocional de lo Salud, quedan derogados los artículos 29, 30, 31, 32, 33 y 34 del Real Decreto-ley 1/ 1999, de 8 de enero, sobre selección de personal estatutario y provi­sión de plazas en las Instituciones Sanitarias de lo Seguridad Social.

Asimismo quedan derogados cuantos otras Dispo­siciones de igualo inferior rango se opongan o lo establecido en este Real Decreto.

DISPOSICiÓN FINAL

Unica_ El Instituto Nacional de lo salud dictará los Disposiciones que sean necesarias para el desarrollo de lo establecido en el Presente Real Decreto, que entrará en vigar 01 día siguiente de su publicación en el Boletín Oficial del Estado.

ANÁLISIS DE LA PROPUESTA DE REAL DECRETO

En la INTRODUCCiÓN del proyecto de Real Decreto (RD) se exponen los razones que han llevado allNSAlUD o crear la categoría de Médico de Admisión y Documen­tación . la primera de ellas es la necesidad de contar con "una unidad que gestione la demanda asistencial, con el fin de optimizar al máximo los recursos disponibles ... " Aunque el término más adecuado hubiera sido "un servi­cio" , sin duda en esta declaración de intenciones porece que el INSAlUD ha comprendido realmente uno de los rozones por los que deben existir los Servicios de Admi­sión y Documentación Clínico (SADC) y que deben estar dotados de médicos. Por fin se reconoce al documenta­lista médico el papel de gestor de lo demando asistencial en aros de lo efectividad.

El segundo motivo centra definitivamente, o mi enten­der, lo función del médico documentalista en los institucio­nes sanitarias, al hacer recaer en 105 SADC lo misión de "gestionar un sistema de información homogéneo, fiable y suficiente" , Esta misión ha venido y todavía viene siendo desempeñado en algunos hospitales por otros pro­fesionales carentes, en muchos cosos, de lo farmación necesario, no exentos sin embargo de voluntorismo y esfuerzo. Es hora ya de ordenar lo caso por dentro: El corazón paro el cardiólogo, en cardiología; lo dirección para el directar gerente en los equipos de dirección; y la gestión de la información asistencial poro el documentalista médico, en los SADC.

El preámbulo acabo con un propósi to del INSAlUD: estudiar las plantillas de los SADC y definir su dimensiona­miento. Como en la delimitación de funciones -<lue vere­mos más adelante- es imprescindible que fruto de un debate abierto y participativa, seo lo SEDOM lo que pro­ponga al INSAlUD el número de médicos documentalistas

PAPELES MtDlCOS 2cx)(), Q 111: 32·38

RM'OS ~TiN-VEGUE Al -lA CATEGORIA DE MEOCO DE A()YJS!ON y DOC1JoVéNlACIÓN QJNICA UNA APUES1A DE ~ m J~O

que se necesitan en las SADC en función del número de camas y de las tareas en ellas desarrolladas, y no en dependencia del grupo de hospital al que se pertenezca Idel Grupo 1 al Grupo 5 de la clasificación deIINSALUD).

El ARTicULO l · , que crea la ca tegaria, nas integra como médicos de pleno derecho en el Estatuto Jurídico de Personal Médica, y especifica que las funciones han de desempeñarse en las "unidades linsista en el término "ser­vicio") de Admisión y Archivo y Documentación Clinica.

Esta ambigua redacción pudiera significar la Idea del INSALUD de continuar con las Unidades de Admisión y las Servicios de Archivo y Documentación Clinica. La SEDOM, en todos los informes emitidos a la Dirección General de Recursos Humanos yola SubdirecCión Gene­ral de Atención Especializada, ha respetado siempre las peculiaridades de los hospitales y su cul tura organizativa, aunque ha propuesta coma mejor modela la existencia de un único SADC

Con independencia de este debate, la importancia de este articula radica en especificar que las funciones que debe desempeñar el médico de admisión y docu­mentación clinica Ivéase el articula n· 3 del RD) han de realizorse en las unidades de admisión y archivo y docu­mentación clínica . Sin ir más lejos y a titulo de ejemplos, la función "k= Gestión y organización de los archivos de documentación e historias clinicas"; la "m= Cadilicación clínica ( ... )"; la "0= Estructuror y coordinar toda la inlar­moción clínica asistencial ( ... r; o la función" p= Desarro­llar 105 sistemas de recuperación de inlormación clínica poro usos asistenciales, de investigación, docenles ... ".

Parece que definitivamente este RD viene a poner las cosas en su Sitio: un médico documenlalista contratado en una categoria de médica para desarrollar las funcio­nes propias de su especialidad en una unidad a servicia ISADC) específica e inherente a su desarrolla profesional.

El ARTiCULO 3· de este proyecto de RD asigna al médica de Admisión y Documentación Clínica diecinueve funciones Iseis más que a los médicos de Urgencia). En este aspecto el INSALUD ha recogido casi fielmente las funciones de los SADC que la SEDOM propuso en su informe de 2 de lulia de 19987 dirigida al Director General de RR .HH . y que elaboraron los componentes del Grupo de Trabajo de RR.HH . de la SEDOM'. El único comentario que merece este articulo es que debe­mos velar porque realmente a partir de la entrada en vigar del RD, tadas y cada una de estas funciones sean desempeñadas en las hospitales del INSALUD por médi­cos contratadas en esta categoría yen los SADC.

Los ARTicUlOS 4· y S· sobre lo jamada y las retribu­ciones acloran todavía más nuestro futuro en los hospita­les del INSALUD. El harario del médico de Admisión y Documentación Clínica, con carácter general, será el mismo que el del resto de Facultativos de Atención Espe­cializada y sus retribuciones serán las establecidas en el Real DecrE"to Ley 2/1987 poro los Facultallvas Especia­listas de Area . El articula S" es una gran noticia para todas nuestras compañeras médicas que, realizando las funciones propias de las SADC, tienen la desgracia de estar contratadas y de cobrar injustamente cama técnicos.

PAPfJeS {\ tlocos 2000 Q JI J 3238 36

El ARTiCULO 6· establece los sistemas de selección para ambas categorías. Cama na podio ser de otro manera han de alustorse con carócter generol O la ley 30/1999' , de 5 de octubre, de selección y provisión de plazas de personal estatutario de los servicios de salud. Dos requisitos se enuncian explicitamente: basta con ser licenCiado en Medicina y Cirugia y, paro el acceso, se valorará la experiencia profesional, tanto si se ha traba­jado como médico o con otro tipo de contrato, con tal de haber desempeñado las funciones que el puesto requiere .

El contenido de este articulo ha de mantenernos nece­sariamente alerta en los futuras negociaciones que, a par­IIr de la entrada en vigor del RD, se van a producir en la Mesa Sectarial con el objetivo de perfilar las condiciones y los baremos de una futuro Oferta Pública de Empleo IOPE) poro la categoría de Médico de Admisión y Docu­mentación Clínica. El compromiso de la actual junta directiva, me consta como Secretario, es no bajar lo guordia ni un momento manteniendo los contactos nece­sarios para que nuestras peticiones sean escuchadas.

El contenido del ARTÍCULO 7" nas obliga a seguir can las defensas en alto. Cuando el RD se apruebe, el INSA­LUD tal cama expresa la Disposición Final, d ictará unas narmas a todas las Direcciones de sus Hospitales poro que hagan pasible que "el personal médico que en la actualidad (tú y ya) viene desempeñando las lunciones de médico de Admisión y Documen/ación Clínica pase a larmar parte de las Unidades de Admisión y Archiva y Documentación can la categoría de Médica"

Esta implica que EN BREVE PLAZO los que actual­mente estamos trabajando en Admisión, Archivo y Docu­mentación Clínica -desempeñando las funciones que marca el Articulo 3 del RD- con independencia del con­trata que tengamos y de la categoría a la que estemas adscritos, pasaremos a ser médicas interinas en la ca te­gario de médicas de admisión y documentación clínica Icamo pasa previa para poder concursar en la futuro OPE). Este "pasar a larmar parte de ( .. )" será opcional poro aquellos de vosotros que tengáis plaza en propie­dad cama Médica General Jerorquizada a en otras cate­gorías del Estatuto Jurídica de Personal Médico. Si se apta par na integrarse en la categoría, se quedará ads­crita el SADC Isiempre y cuando se estén desarrollando las funciones de médica de un SADC) con la categoría previo .

El apartado 4" de este articulo reitera que las servi­cios prestados, con independencia de la plaza en la que se hoya estado contratado -siempre y cuando se hubie­ran realizado las funciones de médiCO- serán tenidos en cuenta cuando se acrediten. Perdonarme un inciso perso­nal : par lin a las que hemos sida can/r%das cama bibliotecarios (Alicio, Isobel y yo mismo) en un Hospital del INSAWD poro realizar funciones de médico de un SADC se nos va a reconocer la experiencia (que no la pérdida odquisl/iva). Y también a vosotros, compañeras y amigas, contratados como técnicas, etc.

El Real Decreto contiene una DISPOSICiÓN ADICIO­NAL can normas de aplicación para seleccionar personal estatutario del INSALUD en nuestra categaría. En su pri­mer apartada, el Instiluto se compromete a proveer pla­zas can carácter periódica Ipar esta y par las anteriores

RAMOS .oV.ARTiN.vEGUE Al -lA CATEGORIA DE waco DE AOfAISlÓN Y OC>CUMENTACIÓN ClINtCA UNA APUESTA DE FUTUro

rozones lo calegoría es uno apuesla de fUluro) y explico que lo OPE se negociará en lo Meso Seelorial. De nuevo se requiere de lo SEDOM el entendimiento con el mundo sindical, ya que el número de plazos de la OPE se tiene que pactar en dicha mesa. Sepamos pues defender las aproximadamente 220 plazos actuales en la primera OPE que se convoque, convenciendo a los sindicatos para que defienden nuestros puestos de trabajo.

El apartado segunda menciono de posada los aspec­tos que han de ser tenidas en cuanta en el baremo de méritos que es el de aplicacián general a cualquier con­cursa, extraida de la ley 30/1999'.

la DISPOSICIÓN DEROGATORIA ÚNICA deroga en el ámbito del INSALUD 105 articulas 29, 30, 31, 32, 33 y 34 del Real Decreto-Ley 1/1999" . Esto hará posible, por ejemplo, que salgan a concurso todos las plazos vacantes , sin tener que reservar un lercio para traslados len nuestro coso no creo que deba existir ningún conflicto por el reducido número de personal fijo). o que en el baremo se puedo pactar en Meso Sectorial que lo expe­riencia profesional valgo el 45% del concurso.

A MODO DE EPílOGO: ¿Y AHORA QUÉ?

Y ahora ¿qué? Cuando el Real Decreto seo aprobado por el Gobierno podremos elevar nuestros copos poro realizar un brindis tontos veces pospuesto desde que en 1987 D. José Simón Martín, Director General del INSA­LUD, publicase un documento titulado " Admisión y Docu­mentación Clínica" '2 que recogía la organización , funcio­nes, procesos de gestián y proced imientos que el propio Instituto habio diseñado poro que desarrolláramos los documentalistas médicos en los hospitales públicos.

lo verdad es que han tenido que posar doce años )"nunca debiera ser larde si lo dicho fuera buena") paro que lo Administracián dotara , con coráeler legal , o sus centros de profesionales médicas capaces de realizar los funciones básicos que el proyecto de RD recoge y que eslobon presenles en el cilodo documento. Reolmenle lo dicho no va o ser del todo bueno porque algunos campo­ñeros han abandonado y o tros han sido deslealmente descolific",dos de esto carrero lleno de obstáculos )gro­cios José Angel y muchos másl.

Tras el brindis, que recomiendo de uno solo capo , porque la mente ha de estor muy despejado poro poder abordar la gron responsabilidad que recae en nasal ros al aceptor la Calegoria de Médico de Admisión y Docu­mentación Clínica, debemos estudiar a conciencio el pre­ámbulo del proyecto de RD que hace recaer en los Servi­cios de Admisión y Documentación Clinica "lo necesidad de gestionar un sislema de información homogéneo, Fia· ble y suficienle que posibilile 105 procesos de geslión , lo eloboración de indicadores de rendimienlo y epidemioló­gicas, así cama lo ulilización del conlrol osislenciol".

Bien , ha llegado el momento de creérselo y de res­ponder con un renovado esfuerzo lleno de ilusión y espe­ranzo 01 re lo que nos lanza el INSAlUD. ¿Cám02 Con independencia : fruto de la seguridad en si mismo y en la estabilidad laboral que ha de aportar lo categoria; con seguridad: fruto de la experiencia cercana o los 9 años en más de un 75% de los médicos que aelualmente tra-

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bajan en los Servicios de Admisián y Documentación Cli­nica; con preparación: fruto de lo formación continuado permanente que nos hemos auloimpuesto; y con imagino· ción: fruto del sentido de lo intuición que hemos ido desa­rrollando en estos 12 años y que nos ha servido poro entender, antes que otros coleelivos, lo importancia de lo información homogénea, fiable y suficiente para la tomo de decisiones.

El futuro ahora depende de nosotros y de la fidelidad o los principios que como sociedad científica " venimos defendiendo desde el año de su fundación, en 1985. Depende de la honradez, de lo eficiencia y efectividad de nuestro trabajo que será mirado con lupa de ahora en adelante. Depende de la solidaridad, como colectivo médico, con nosotros mismos. Depende de lo rápido ela­boración de una Oferto Público de Empleo o la que podamos concurrir según los principios constitucionales de igualdad, mérilo y capacidad . Depende del compro­miso del INSAlUD de respetar, 01 menos, el número actual de plazas y, por qué no, de subsanar la carencia de médicos documentalistas en algunos hospitales, con la creación de nuevas plazas. Depende del grado de con­senso que logremos alcanzar can los sindicatos represen­tados en lo Meso Sectorial y nuestro capacidad para hacernos entender por el mundo sindicol. Por último, dependerá de que sepamos romper, tros el brindis, lo copo del resentimiento por el injusto posado que hemos sufrido, y sepamos superar el miedo y la complacencia poro iniciar un apas ionante futuro de servicio o los pacientes y usuarios, a los gestores y o 105 profesionales sani ta rios de nuestros hospiloles, en el ámbito de uno sanidad público orienlada a dar uno atención de calidad y efectividad 01 ciudadano .

Sin olvidar que el futuro se construye dio a dio, lo categoria es sólo un primer poso que debe servir para reconocer aquello por lo que llevamos luchando más de doce años y para darnos estabilidad laboral. Quedan en pie, sin embargo, algunos cuestiones que deberían mere­cer uno reflexión profundo, un debate y uno posturo común en el seno de lo SEDOM, como son los cauces de farmación postgraduado y lo especialidad. Ahora , me gustario hacer un segundo brindis por el futuro más tar­dio , con el convencimiento de que si hemos logrodo aunar esfuerzos en pos de la consecución de la catego­ría , vamos a ser capaces de conseguir entre todos un fu turo estable poro lo Documentación Médico en el INSAlUD y en todo el Sislema Nocional de Salud.

BIBLIOGRAFíA

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1 3 . Estatutos de la Sociedad Española de Documenta­ción Médica. Zaragoza: SEDOM; 1997.

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