papel de la espiritualidad

Trabajo con clientes de diversas etnias, clases yreligiones el abogado agnstico con xito y con adic-cin a la cocana; el judo ortodoxo experto en inform-tica con adiccin al sexo; el corredor de maratn,videgrafo vegetariano con un problema de alcohol; yel profesor que se ha casado, segn su sistema de creencias,quince veces con la misma mujer en vidas pasadas.

La mayora de mis clientes son religiosos en distin-to grado, y muchos de ellos encuentran que las tcnicasde la Terapia Racional Emotivo Conductual / TerapiaCognitivo Conductual (REBT/TCC) les ayudan y quelas pueden combinar con facilidad con sus prcticasreligiosas. No hay razn para posicionarse a favor o encontra de la integracin de tcnicas espirituales tradi-cionales y tcnicas REBT/ cognitivo conductuales tra-dicionales. Yo trabajo con mis clientes para encontrarlas tcnicas que son ms tiles para ellos.

Histricamente la mayora de religiones incluyendiversas tcnicas para ayudar a las personas a impul-sar su crecimiento espiritual. Muchas de estas tcnicaseran y an son, en esencia, cognitivo-conductuales.Ayunar, repetir versculos, visualizacin, la oracin,peregrinar y muchas otras prcticas cambian el modode pensar, sentir y comportarse de las personas. Loscreyentes las usan para afrontar mejor las dificultadesde la vida y para continuar su desarrollo espiritual.

Cada religin tiene una variedad de oraciones yversculos que los creyentes utilizan para sobrellevar elda con mayor facilidad. Ellis (1962, 1994) ha afirmadoque los versculos son solamente paliativos. Repetirlosno altera el modo problemtico de pensar del cliente. Amenudo l ofrece a los clientes afirmaciones explcitasde afrontamiento: Es una molestia, no un horror. Noes horrible, es slo inconveniente. Qu es lo peorque puede ocurrir?. No te vas a morir.

Cuando pregunto a los clientes qu es lo que msles ayuda en terapia, muchas veces es algo que he dichoy que han recordado y se han repetido a s mismos.(Creo que esto es un tema de investigacin: Qu es loque ms ayuda?Aprender a hacer ABCs o simplemen-te las afirmaciones de afrontamiento?. Quiz las afir-maciones de afrontamiento son especialmente tilespara aquellas personas que no pueden o no quieren tra-bajar sus creencias subyacentes de una forma msdirecta. Adems, tales afirmaciones pueden beneficiarpor provenir de una figura de autoridad).

La mayora de los seguidores de una religin tam-bin usan y repiten versculos para recordarse rpida-mente de las enseanzas de su fe, con ejemplos comoNo juzguis, para que no seis juzgados (Mateo 7:1)y Amars al prjimo como a ti mismo (Mateo 22:39).Estos y otros versculos tiles han sido recogidos por

revista de toxicomanasRET

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El papel de la espiritualidadTraduccin: Alfredo Felices de la Fuente

Nos han formado para hablar cmodamente con nuestros clientes sobre cualquier tema,sin importarcmo sea de personal: emociones, sexo, dinero, relaciones familiares,

consumo de drogas, lo que sea.Sin embargo, nadie nunca nos enseo cmo hablar con nuestros clientes acerca de lo que es,

a menudo para ellos, el aspecto ms importante de sus vidas.

W.R. Miller (1998)

La fe... la sustancias de las cosas que esperamos, la evidencia de las cosas que no vemos.

Hebreos 11:1

Hank Robbs en su panfleto Cmo Evitar VolverseLoco con Ayuda de la Biblia (1988).

Alcohlicos Annimos (AA) tambin tiene variosconsejos que son similares a la RET/TCC en esencia(Velten 1996, p. 108):

Lo primero es lo primero.Somos por la gracia de Dios...Tmate tu tiempo pero avanza.Piensa, piensa, piensa.Hazlo por ti mismo.90 reuniones en 90 das.Evita lugares peligrosos.Sigamos, con la ayuda de Dios.Hazlo fcil, pero hazlo.La pena no sirve de nada.Acude a una reunin.Consigue un esponsor.Acude a una reunin y tu mente ir contigo.

En la lista de arriba solo encontramos dos consejosen donde se cite a Dios. La mayora del resto bienpodran ser afirmaciones de afrontamiento de la TCC.

Qu significa Espiritualidad?La palabra espiritual deriva del latn spiritus, que sig-nifica aliento o el aliento de un dios. Es interesanteobservar que se relaciona con varios conceptos claveque implican un cambio. Cuando alguien est inspiradotiene una sensacin de poder acceder a una fuente deenerga, a la que acompaa un deseo de hacer algo.Inspirado para cambiar y motivado para cambiar sonclaramente similares en cuanto a su significado. Demanera contraria, expirar significa morir, y un clienteque no est inspirado en su vida puede llegar a querercometer suicidio, o bien de una vez por todas o poco apoco con una conducta adictiva.

Es el significado transpersonal, enfocado a una dei-dad, del termino espiritual el que ms preocupa aaquellos que se oponen a la inclusin de conceptos ytcnicas espirituales en psicoterapia. La idea de que undios o de que espritus existan y que, a pesar de su invi-

sibilidad, estn dispuestos a ayudar a los humanos notiene sentido para ellos. Pueden incluso llegar a vertales creencias como dainas. En su opinin, atribuir elcambio a un agente externo reducira la sensacin deautoeficacia del cliente al negar el hecho de que es elindividuo quien ha promovido el cambio.

Otra fuente de conflicto (a veces acrimonia) podraser que, durante aproximadamente los ltimos treintaaos, el tratamiento de las adicciones en EE.UU. haestado dominado por tratamientos con un enfoque espi-ritual, de 12- pasos para la recuperacin. Mientras exis-te el debate sobre la religiosidad o no de estosprogramas, lo que no se pone en duda es la espirituali-dad de los mismos.

Los que los apoyan estn de acuerdo con que o laspersonas con adicciones hacen un cambio espiritual ensus vidas o esas vidas continuarn sin rumbo. Adems,una parte de nuestra sociedad apoya el enfoque de tra-tamiento de las adicciones que hace a este tratamientomandatario. No utilizamos ese enfoque con ningnotro tipo de trastorno o fenmeno biopsicosocial. En lamayora de los casos esto ha significado que se haobligado a la gente a acudir a un programa de trata-miento de 12-pasos. Inevitablemente, estas personasse han encontrado con entusiastas de este tipo de enfo-que. A veces se les ha dicho que si no admiten que sonalcohlicos esto slo prueba que estn en fase de nega-cin y que son alcohlicos lo que me recuerda a losjuicios de las brujas de Salem. Este tipo de enfoque deconfrontacin, especialmente si consideramos que hayinvestigaciones que demuestran lo generalmenteinefectivo de ese enfoque, ha ofendido, enfadado, alie-nado y traumatizado a algunas personas. Como resul-tado hay profesionales en este campo que se oponenfervientemente al uso de cualquier tipo de enfoqueRET/TCC, y otros que se oponen con igual determina-cin a la integracin de tcnicas espirituales.

Un informe del Instituto Nacional para laInvestigacin de los Cuidados Mdicos (Larson et a.1998, mencionado en McCrady 1998) propona que laespiritualidad incluye los sentimientos, pensamientos,experiencias y conductas que surgen de la bsqueda de


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lo sagrado, donde entendemos por sagrado un serdivino, o una realidad suprema, o verdad suprema per-cibido por un individuo (p.6). Shafranske (1995, men-cionado en Shafranske 1996) utilizo seis afirmacionesque representan un continuo de creencias espiritualespara recoger datos en una muestra aleatoria de licencia-dos en psicologa y psicologa clnica, todos ellosmiembros de la Asociacin Americana de Psicologa(APA). Los nmeros representan el porcentaje de per-sonas que se subscribieron a cada afirmacin.

1. Existe un Dios cuya existencia y poder nostransciende, y cuyas intenciones sern algn da enten-didas a travs de la historia de la humanidad (23.9%)

2. Existe un aspecto de la experiencia humana quenos transciende, y que algunas personas llaman Dios,pero que no est indisolublemente ligada a los sucesosdel mundo o a la historia de la humanidad (13.6 %).

3. Existe una dimensin divina o trascendente quees nica y especfica del ser humano (6.8%).

4. Existe una dimensin divina o trascendente entodas las manifestaciones naturales (31.1%).

5. Las nociones de Dios o de trascendencia sonproductos ilusorios de la imaginacin humana; sinembargo, existen aspectos significativos de la existen-cia humana (23.5%).

6. Las nociones de Dios o de trascendencia sonproductos ilusorios de la imaginacin humana; por lotanto son irrelevantes para el mundo real (1.2%).

En 1988, Miller y Martin sugieren una definicinde trabajo del trmino espiritualidad: El reconoci-miento de un ser, poder o realidad trascendente msgrande que nosotros mismos. Aaden que desde unaperspectiva espiritual, el individuo o la humanidad alcompleto no son la medida de todas las cosas, sino quese concede una preocupacin mayor a una realidad tras-cendente, a un poder mayor, al espritu (p. 514). En1988 Miller ampli esta definicin, sugiriendo quevariables o fenmenos [podran] definirse como espi-

rituales a raz de su referencia a lo transpersonal, aaquello que trasciende la realidad material (p.21).Aproximadamente tres cuartos de las respuestas recogi-das por Shafranske, esto es, todos aquellos que eligie-ron una de las primeras cuatro afirmaciones, parecensuscribirse a esa definicin transpersonal.

Dunn (1998) sugiere una definicin ms ampliaque incluso las personas que eligieron las afirmaciones5 6 podran llegar a aceptar: una definicin til deespiritualidad para aquellas personas que se estn recu-perando podra ser un estilo de vida de pensamiento ycomportamiento que mejora de forma continua nuestrasrelaciones con la gente, con los lugares y las cosas(p.16). Varios de los participantes de una subvencindel Instituto Nacional para la Drogadiccin (NIDA),que estudiaba el papel de la espiritualidad en la recupe-racin, definan espiritualidad como ser lo mejor quepodemos ser (Laudet 1998, p.19). Otros lo definancomo el sentimiento de pertenecer, de ser parte dealgo con otras personas que comparten las misma expe-riencias que yo he tenido (p.19).

Tres Tipos de tcnicas espirituales

Tcnicas transpersonales, enfocadas a una deidad

Previo al desarrollo de la psicologa y la psiquiatra, lagente atribua sus aflicciones al enfado de un dios, a losmalos espritus, a maldiciones. De ah que acudieran asacerdotes y otros mentores religiosos y espiritualesbuscando consuelo y tratamiento. Como resultado detodo ello se desarrollaron una gran variedad de tcnicaspara conseguir el favor de diversas deidades o para apla-carlas, as como para continuar el desarrollo espiritualindividual de cada uno. El rezar, las peregrinaciones ylas ofrendas, incluyendo los sacrificios de animales (yhasta hace poco sacrificios humanos) son algunas de lastcnicas comunes enfocadas a una deidad.

Rezar Deben los terapeutas animar a los clientes arezar? Los mdicos internos no suelen pedir a los pacien-tes que recen con ellos, porque la prctica de curar se hadesligado de la prctica religiosa, y la mayora de las per-sonas no creen que las dolencias fsicas se deban a cau-



sas espirituales, maldiciones o al enfado de Dios. Sinembargo, si el paciente reza es til para el terapeuta sabercmo y a para qu reza, para de ese modo saber msacerca de las creencias del cliente, y no slo de sus cre-encias espirituales. Si alguien nos informa que, para ella,rezar la ayuda, por qu no vamos a animarla a que rece?.Algunos lectores dirn que no hay ningn tipo de eviden-cia cientfica que demuestre que rezar ayuda. Quiz tam-bin sientan que rezar anima a los clientes a situar elorigen de sus cambios fuera de s mismos. Sin embargo,para algunos clientes no tiene sentido el verse como res-ponsables nicos del cambio. Ellos ven sus esfuerzospara cambiar como parte de un plan mayor. Incluso aque-llos clientes ateos se pueden beneficiar del trabajo con unterapeuta porque el trabajar con alguien hace que el cam-bio sea ms probable. La mayora de terapeutas e inves-tigadores estaran probablemente de acuerdo en que noso son slo las tcnicas lo que hace que la gente cambie,sino tambin su relacin con un terapeuta. Un personareligiosa tiene una relacin con Dios. Llevar a cabo unproyecto tan importante como cambiar una conductaadictiva sin la ayuda de Dios no tiene sentido para l/ella.

Peregrinaciones Durante cientos de aos los pere-grinos de todas partes de Europa caminaron bajo elsigno de la concha el signo de San Jaime hastaSantiago de Compostela, el lugar donde la tradicin diceque San Jaime, uno de los discpulos ms amados deCristo, muri. Antes del advenimiento del psicoanlisisy del Prozac no haba, quiz, una manera mejor paraafectar la forma de pensar, sentir y la comportarse deuna persona. Muchos iban con la esperanza de que Diosles concediera sus peticiones. Otros, sin embargo, lohacan como un modo de mejorar en s mismos y en sudesarrollo espiritual.

Recuerdo que cuando era nio sol ir al Oratorio deSan Jos, un edificio similar a una catedral situado enuna colina mirando a Montreal. Cuando subamos loscientos de escalones que llevaban a las enormes puertasde madera tallada pasbamos a varias personas que esta-ban rezando, arrodilladas. Mi madre me explic (aunqueno comparta su fe) que esas personas suban las escale-ras de rodillas, rezando en cada escaln, dirigindoselentamente hacia el altar de la enrome catedral.

Al entrar en la catedral, en las entradas de cadalado, se almacenaban, unas encima de otras, viejas,enmohecidas y cubiertas de polvo, centenares de mule-tas, bastones, abrazaderas, sillas de ruedas y otrasherramientas de ayuda. La gua explic que todos elloshaban sido abandonados all por las personas que hab-an acudido a la catedral con la esperanza de curarse. Yome mantena escptico. Sin embargo recuerdo que pen-saba que incluso si no les curaba Dios, y yo no estabaseguro de la existencia de Dios, con toda certeza su cre-encia en Dios o en algo les haba curado. Incluso siesa personas no tenan una lesin orgnica o fsica, algohaba cambiado en ellos despus de subir aquellos esca-lones. Podemos decir lo mismo acerca de muchos otroslugares santos en el mundo, y de consultas y clnicasteraputicas. Cualquiera a quin interese la psicologa,y en especial cmo la mente influye en el cuerpo, nopuede evitar sentirse intrigado.

Ofrendas Las personas que han encendido unavela, o dado una limosna en la iglesia, o han dejadoflores ante un altar saben el efecto que un acto tan sim-ple puede llegar a tener en los pensamientos, senti-mientos y en la consecuente conducta de una persona.Hacer una ofrenda te une con una comunidad de perso-nas que tambin lo han hecho. Aumenta la esperanza,ya que el acto de encender una vela y hacer una ofren-da confirma las creencias de cada uno en algo que vams all de s mismo. Si esto tiene sentido desde unpunto de vista cientfico es un tema del que se ha deocupar el campo de la investigacin.

Nota sobre investigacin

De acuerdo con los resultados que obtuvieronShafranske y Malony en 1990, el 57% de la

Divisin 12 (Psicologa Clnica) de los miembrosde la APA

utiliza conceptos o un lenguaje religioso,el 32% utiliza o recomienda libros religiosos o

espirituales, el 36% recomienda laparticipacin religiosa, y el 7% reza con un

cliente(mencionado en Shafranske 1996).



Tcnicas transpersonales, no enfocadasa una deidad

Las definiciones transpersonales que no estn enfoca-das a una deidad incluyen la nocin de que toda reali-dad, incluida la realidad humana, est interconectada dealguna forma. Esta perspectiva prevalece especialmen-te en las religiones y pensamientos espirituales deoriente. Gracias al nacimiento del budismo se desarro-llaron muchas tcnicas no enfocadas a un dios, en par-ticular varias formas de meditacin. Inicialmente elbudismo no era una religin; era una gua para seguirun estilo de vida siguiendo un sendero espiritual quepodra abarcar miles de vidas. En los 45 aos que pasa-ron desde su visin hasta su muerte, Buda atraves laregin del Ganges en la India dando a conocer sus ense-anzas basadas en las cuatro verdades nobles y el noblecamino ctuplo, incluyendo la visin perfecta, la emo-cin perfecta, el habla perfecta, la accin perfecta, lasubsistencia perfecta, el esfuerzo perfecto, la atencinperfecta y la concentracin perfecta. En los inicios delbudismo no exista una deidad a la que aplacar o a laque rogar para que interviniera.

Meditacin Existe amplia evidencia de que lameditacin ayuda en muchas afectaciones tant ofsicascomo psicolgicas (Benson, 1975), y unas pocas inves-tigaciones que demuestran que una forma de medita-cin, la meditacin trascendental (MT), mejora losresultados cuando se deja de fumar (Royer, 1994) y enla abstinencia de alcohol (Tab et al. 1994).

Ayuno El ayuno tiene un profundo efecto encmo nos sentimos y pensamos. Cuando una personaintenta mantenerse en ayunas se fuerza a reflexionarsobre el porqu de esta conducta. Por qu intentadecir que no a su necesidad biolgica y natural decomer? Si sus razones son espirituales seguramentecomenzara a revisar sus creencias acerca de su rela-cin con Dios y, de este modo, dejar de lado aspectospropios de su ensimismamiento y concentracin en smismo. Como tcnica conductual, el ayuno puedeayudar a una persona a generar mayor tolerancia almalestar. Sabemos que el cambio conductual casi

siempre conlleva el soportar un malestar; por lo tantoel desarrollo de una mayor tolerancia a la frustracin(MTF) tiene gran valor.

Si el paciente ayuna porque odia su cuerpo, porquesu cuerpo representa todo lo que es negativo, el terapeu-ta debe preguntar al paciente acerca de sus creencias.Tal creencia ha tenido cientos de miles de seguidoresdurante siglos. Los terapeutas no tienen derecho a afir-mar que dicha creencia es falsa o inferior. Sin embargo,nada les impide preguntar, en un intento genuino deaprender y comprender las creencias y forma de pensardel paciente, cmo esa creencia le ayuda a conseguirsus objetivos.

Testificaciones y Testimonios Muchas religiones,lo mismo que AA y la REBT, utilizan testimonios.Estos testimonios demuestran a los dems pacientesque existe un camino a la hora de solucionar sus proble-mas. En teora, si ellos trabajan tan duro como lo haceny los han hecho los que ofrecen su testimonio, tambinse sentirn mejor o empezarn a tener una vida mejor.La REBT no hace de los testimonios una parte explci-ta de la terapia, pero los que la utilizan comparten susexperiencias acerca de cmo una u otra tcnica de laREBT ha funcionado. Las charlas de Ellis son popula-res en parte por sus historias testificando sobre la efec-tividad de las tcnicas REBT, muchas veces hablandode sus propios problemas. Los casos clnicos son, enesencia, testimonios hipotticamente creados para ayu-dar a otros a comprender como la teora y las tcnicasde una escuela especfica de psicoterapia o psicoanli-sis funcionan en la prctica. Sin embargo, estos casosclnicos parecen estar diseados para atraer igualmentea nuevos conversos.

AA urge a sus miembros a compartir en reunionesy, en el duodcimo paso, llevar este mensaje a losalcohlicos. Esto ltimo se basa en la tcnica cristianade ir construyendo la propia fe y conocimiento a travsdel proselitismo. Ellis tambin aconseja a sus pacientesensear la REBT a sus parejas e hijos como un modo demejora del aprendizaje.



Tcnicas no transpersonales, no enfocadasa una deidad

La mayora de las tcnicas TCC/REBT se desarro-llaron inicialmente para ayudar a las personas a manejarmejor sus vidas y a autoactualizarse. El libro de Lzaro(1981) La Practica de la Terapia Multimodal, contiene unapndice con un glosario de treinta y ocho tcnicas prin-cipales incluyendo la expresin del enfado, imagineraanti-shock, ensayos conductuales, biblioterapia, biofeed-back, contrato de contingencia, la tcnica del ABC(DE)de Ellis, relaciones de amistad, acercamiento sexual gra-dual, hipnosis, meditacin, solucin de problemas, gra-bacin y auto-observacin, entrenamiento en relajacin,la silla vaca, bloqueo de pensamiento, y seguimiento. Lamayora de estas tcnicas, con la posible excepcin de lameditacin, no son transpersonales. Estn diseadas paraayudar a las personas a comportarse de modo diferente ymanejar mejor sus pensamientos y sus emociones.

Estudio/Biblioterapia Muchos terapeutas cogniti-vo conductuales o REBT sugieren a los clientes que leanlibros y escuchen cintas que han ayudado a otros pacien-tes. Biblioterapia, sin embargo, no es algo nuevo.Durante generaciones, los estudiantes de diversas reli-giones y los lderes espirituales han ledo y reledo textoscon asiduidad en una bsqueda de la verdad que les ayu-dara a mejorar sus vidas.

Enseanza a travs de historias Muchas religio-nes, y la mayora de los padres, utilizan historias paraensear. El Budismo, el Judasmo, la Cristiandad, y elIslam utilizan con frecuencia las historias para ensear(parbolas). Tales historias suelen tener diversos nive-les de significado y, como resultado, son a la vez entre-tenidas y te hacen pensar. Yo suelo utilizar la historia deMara Magdalena para ayudar a mis pacientes a queexaminen y trabajen el perdn hacia a los dems y haciaellos mismos. Sufis, a veces denominado la parte msti-ca del Islam, pero posiblemente antecediendo a laCristiandad, ofrece una teora ms compleja sobre lashistorias que se utilizan para ensear: Lo que debemosaprender no puede ser enseado. No se puede or lo quems necesitas saber. El nico modo en el que puedes sercapaz de aprender lo que necesitas aprender es a travs

de historias. La tradicin Sufi aconseja aprender y con-tar una historia si sta te agrad cuando la escuchaste.De ese modo irs aprendiendo de forma gradual lo quenecesitas aprender. Esta teora reconoce que el modo depensar y de actuar de una persona se ve, a veces, afec-tado por fuerzas ms all de la propia conciencia, aun-que no se adentra en lo que subyacecondicionamiento,neuroqumica, el inconsciente, la gentica.

Ensayo de un conjunto creencias Muchos de lospacientes que han estado en psicoanlisis u otra formade psicoterapia usan expresiones y trminos semejan-tes para explicar el comportamiento de una persona ode ellos mismos. A menudo lo mismo puede decirse delos miembros de AA. Estas personas no fijan una horadel da para decir un credo, pero adoptan de una formaclara un conjunto de creencias que utilizan a la hora deinterpretar el mundo y sus propias respuestas en esemundo. Esto es cierto tanto para aquellos que hanexperimentado la psicoterapia como algo til comopara aquellos personas que son religiosas. Lo nicoque es distinto es la creencia, y a veces esa diferenciano es tan grande. Cada grupo de creyentes cree que hanencontrado una forma de ayudarse a s mismos y deentender el mundo.

Interpretacin de los sueos Aunque el clero delmundo occidental raramente ofrece interpretaciones delos sueos, en muchos grupos tnicos los creyentesbuscan a sus guas espirituales para conseguir talesinterpretaciones. Los terapeutas que usan la TCC y laREBT puede que encuentren til indagar en los sueosde sus pacientes. En el psicoanlisis freudiano sesugiere que los factores ms potentes e importantes,aquellos que afectan nuestra forma de pensar, de sentiry de comportarnos, no son accesibles de forma directa.Estn reprimidos y nos defendemos de ellos; de estemodo, el psicoanlisis depende de las equivocacionesen el habla y de los sueos para comprender el modode pensar que subyace a la conciencia. Aunque puedeque nos adscribamos a una teora muy diferente, si losterapeutas TCC/REBT lo consideraran podran obteneruna mayor comprensin de los sistemas de creenciasque, a menudo y de forma repetitiva, afectan la formaen que un paciente siente, piensa y acta.



Estados de Trance Los trances son usados pordiferentes tipos de curanderos. Dado el efecto benefi-cioso de los placebos, que a menudo igualan el impac-to de los inhibidores selectivos de la recaptacin de laserotonina (ISRS) (Kirsch y Lynn, 1999), no nos sor-prende que una intervencin tan dramtica como untrance, tanto en el lado del paciente como en el delcurandero, produzca los efectos deseados.

Investigaciones futuras quiz descubran como lostrances afectan el funcionamiento neuroqumico, puedeque del mismo modo que la terapia electroconvulsiva(TEC), la cual tambin se utiliza con no demasiadoconocimiento sobre cmo o porqu funciona. A menu-do se emplea por la nica razn de que funciona cuan-do otros mtodos antidepresivos menos intrusivos nohan funcionado. Desensibilizacion y reprocesamientopor movimientos oculares (EMDR), defendido porunos y severamente criticado por otros, quiz funcionede una manera similar.

No podemos saber lo que ayuda en mayor grado, silas tcnicas de la TCC/REBT o las practicas religiosas,al igual que no podemos saber si estamos en lo ciertocon nuestras atribuciones.

Un paciente padeca un serio y recurrente proble-ma con el alcohol, y haba presentado ataques deansiedad, rabia y depresin durante varios aos.Trabajaba en una compaa de animacin por orde-nador, donde haba aprendido con rapidez y habaascendido. Conoca a otros que haban empezadocomo l y ahora eran millonarios. Sola beber muchopor la noche, y llegaba tarde al trabajo a la maanasiguiente. Ocasionalmente, y mientras estaba en eltrabajo, se fumaba un porro, ya que le ayudaba a tra-bajar ms tiempo y sin interrupciones. Sin embargo,no estaba convencido de que nadie se diera cuenta ode que le importase, pero este hbito le hacia dudar ala hora de ser asertivo o de pedir un proyecto querepresentase un mayor desafo. Tema que alguien losupiese y utilizase esta informacin contra l. Susrelaciones con sus novias eran insatisfactorias y pro-blemticas. De todas formas el insista en sus intentosde manejar sus problemas de una manera ms saluda-

ble y, despus de tres aos, cuando era evidente queestaba ms centrado y haba mejorado, le preguntque pensaba que le haba ayudado. No estaba seguro.Haba acudido a las reuniones de AA regularmentedurante casi todo ese periodo, y pensaba que eso lehaba ayudado. AA le ayud sin duda a conseguir uncrculo de amigos que no beban o consuman drogas,y eso haba sido muy importante. Haba asistido aterapia semanalmente y le haba costado aprender asentir, pensar y actuar de forma diferente cuandotena problemas. Segn l, la REBT le ayud a tra-bajar cada paso y a hacer lo que haba decididohacer, fuese ir a reuniones, escuchar a su esponsor, ollegar puntual al trabajo. Pensaba que el Prozac, queestaba tomando desde hacia un ao, haba sido departicular ayuda con su rabia. Tambin permanecidurante varios fines de semana en un monasterio Zenque organizaba sesiones para AA. Levantarse a las5.00 a.m. y sentarse, solamente sentarse, durante unahora, fue una de las cosas mas difciles que habahecho nunca. Pero l senta que haba merecido lapena. Le haba enseado mucho sobre su falta dehabilidad para controlar sus emociones y su bienestarfsico. Igualmente le haba enseado a estar con unomismo y aceptar lo que se es, incluso si no le gustaba.No estaba seguro, pero pensaba que eso era lo quems le haba ayudado. Ninguno de nosotros podaestar seguro sobre el impacto de cada parte en surecuperacin. Para m, cada pieza haba jugado unpapel y l haba tomado de cada experiencia lo quenecesitaba. Despacio pero con seguridad, habaaprendido a vivir de manera diferente.

Es una reunin de AA transpersonal o no transper-sonal? Orientada a una deidad o no orientada a unadeidad? Realmente importa? A quin le importa?Para mucha gente las referencias a Dios en los docepasos son claramente orientadas a una deidad. Aquellosque defienden que AA no es religiosa estn sin dudaenfatizando los aspectos no orientados a una deidad delos grupos de los doce pasos: reunirte con otros queluchan con problemas similares, escuchar testimonios,compartir y aprender de los dems, trabajar cada pasocon su esponsor. Para algunos, todo sto podra teneraspectos transpersonales, pero es solo una opinin. Sin



embargo, finalizar una reunin con el Padrenuestro, unaprctica que est ms extendida en los EE.UU. que enotros pases, sugiere una orientacin enfocada a unadeidad que puede ofender a algunos participantes.

He trabajado con personas religiosas y no religiosas,incluso con personas que afirman no ser espirituales, ymuchos de ellos creen con rotundidad que AA les ha ayu-dado sobremanera. Tambin he trabajado con personasque combinan tcnicas enfocadas a una deidad, como elrezo, y REBT. De todas formas, que una tcnica sea o nosea enfocada a una deidad, sea o no sea transpersonal,slo importa a terapeutas, counselors e investigadores.

El papel de Dios? El papel del paciente?

Los terapeutas cognitivo conductuales se centran enayudar a las personas a verse a s mismos como agentesde cambio, y que al mismo tiempo acepten que sloalgunas cosas pueden cambiarse, incluso que a vecesslo pueden cambiarse un poco. Suele ser de gran ayudapreguntar a un paciente qu cree que es lo que se supo-ne que tiene que hacer. Cmo le ayudar la terapia acumplir con sus responsabilidades? Cmo le ayuda esoo cmo le dificulta? Qu es lo que da sentido a la viday cmo le ayuda la terapia a convertirse en la clase depersona que l piensa que Dios quiere que sea?.

La tercera frase del Padrenuestro reza Hgase tuvoluntad. El paciente puede que interprete esta frasecomo que l/ella no tiene voluntad o que su voluntad notiene cabida alguna. Parte del problema puede que esten la traduccin. Si voluntad se toma como deseo uorden ser difcil ver el papel que un ser humano puedatener. Si dos personas tienen dos deseos diferentes nor-malmente podemos llegar a un acuerdo. Pero llegar a unacuerdo con Dios est fuera de nuestras posibilidades.Por otro lado, si interpretamos que voluntad significaplan u objetivos- lo que sera Llvese a cabo tu plan oCumplamos tus objetivos- sera ms fcil para unpaciente ver su papel en todo ello.

El paciente puede caracterizarse por un estilo depensamiento concreto. Si esto es as, es especialmenteimportante ayudarle a entender lo que se supone que

tiene que hacer. Hasta qu punto piensa que Dios leayudara a resolver sus problemas? Y si Dios le ayuda,cul ser su papel? Cul es su responsabilidad? No heconocido a ningn paciente de AA que pensara queDios resolvera por completo sus problemas. Casi todoslos pacientes que creen en Dios tambin creen queDios ayuda a aquellos que se ayudan a si mismos

Ventajas de incluir tnicas espiritualesen la terapia

La mayora de los americanos se ven a s mismos comopersonas religiosas. Por tanto, la terapia no puede igno-rar sus creencias, especialmente cuando dichas creenciasafectan a los sentimientos y conductas, y viceversa. Deacuerdo con una encuesta de 1992, el 91 por ciento de laspersonas encuestadas hablaron de una clara preferenciareligiosa, el 87 por ciento dijeron que la religin es bas-tante o muy importante en sus vidas, el 71 por ciento eranmiembros de una iglesia o de una sinagoga, el 66 porciento rezaban regularmente, y el 75 por ciento crean enel ms all (tal y como es referido en Jonson y Nielsen,1998). Adems, el 62 por ciento de aquellos que han sidoparte de AA o que han recibido algn tipo de tratamien-to y han sido parte de AA, consideraban la religin comoalgo til, pero solo el 37 por cierto de los participantesque no haban recibido ningn tipo de tratamiento o queno haban sido parte de AA consideraron la religincomo algo til (Murphy et al., 1998).

Los cambios en la conducta adictiva a menudorequieren cambios en algunas de las creencias fundamen-tales acerca de la vida. En un estudio, el 54 por ciento delas personas encuestadas contestaron que sus vivencias yexperiencias religiosas haban sido de gran ayuda en surecuperacin (Murphy et al., 1998). (El 70 por cientotambin hablaron de un cambio en la fuerza de voluntado autocontrol, el 65 por ciento un cambio en la vidasocial o actividades sociales, y el 55 por ciento de cam-bios en salud fsica).



El estudio a gran escala Proyecto MATCH(1997a), financiado federalmente, demostr que lostres programas- la facilitacin de los doce pasos, cog-nitivo conductual, y la mejora motivacional- reducael consumo de alcohol. Adems, en un estudio natura-lista y multisituacional que inclua ms de 3,000pacientes, se demostr que la efectividad de un pro-grama TCC, uno de doce pasos y otro combinado erasimilar (Ouimette et al., 1997). La prevalencia de laabstinencia era ms alta en el grupo de los doce pasos,pero las otras medidas- problemas relacionados,empleo, arrestos, indigencia- no variaban.

Las tcnicas de la TCC/REBT pueden no ser sufi-cientes para mejorar algunos de los problemas perva-sivos, existenciales y espirituales, de algunospacientes. Qu debo hacer con mi vida?, qu senti-do tiene?, a quin le importa?, para qu?. Aprendercomo dejar de beber puede mejorar dramticamentecomo se siente la persona, pero para mantener esecambio dicha persona tendr que cambiar algunos desus creencias ms profundas sobre como vivir su vida.

Las tcnicas de la TCC provienen tanto de lainvestigacin sobre el cambio de conducta como delmodelo medico (tanto AAron T. Beck como DavidBurns son mdicos). Fueron diseadas para ayudar acombatir problemas relacionados con la depresin o laansiedad, y ms recientemente, problemas de persona-lidad. En su mayora no fueron creadas para ayudar alas personas a tratar temas ms graves o filosficos,los cuales siempre han sido el foco de la terapia exis-tencial (May, 1953, 1969; Yalom, 1980).

La REBT difiere, primariamente, de la TCC en sunfasis en la importancia de hacer cambios filosficosy, como Velten (1996) apunta, en su clara promocinde valores humansticos y su detallada metodologa ala hora de construir una filosofa de vida satisfactoria(p. 111). Ellis aboga por desarrollar intereses y aficio-nes en la vida para prepararnos mejor a la hora deenfrentarnos a situaciones emocionales conflictivas.Ellis y otros en la escuela cognitivo conductual/REBThan escrito varios libros enfocados a ir ms all desimplemente apartar la causa de la angustia psicolgi-

ca (por ejemplo Ellis y Becker [1982] en A Guide toPersonal Happiness, y Ellis [1999] en How to MakeYourself Happy and Remarkably Less Disturbable, ySeligman [1994] en What You Can Change and WhatYou Cant).

Hay varias formas de tener una vida plena.Alguien puede decidir intentar llegar a ser la mejor ensu campo, o ser tan buen abogado, programador orecepcionista como pueda. O quiz decida conseguirtanto dinero como sea posible. O puede que decidadedicar su vida a un camino religioso en particular eintente llegar a ser un buen musulmn. Algunos de mispacientes mejoran simplemente aprendiendo unaspocas tcnicas o haciendo pequeos ajustes en suforma de pensar. Otros buscan coaching y nimos paraencontrar una nueva filosofa de vida y desarrollar unestilo de vida ms satisfactorio. Unos pocos loencuentran en AA. Otros en las tradicionales religio-nes occidentales. Algunos lo encuentran en elBudismo. Otros en una vida ms rica en relaciones, enel compromiso laboral, en las actividades de ocio.Miles de libros se han escrito para ayudar a las perso-nas a llevar unas vidas mas felices y plenas, libroscomo el de Russell, The Conquest of Happiness, el deFrankl Mans Search for Meaning, el de MayPsychology and the Human Dilemma, Peck y su ARoad Less Traveled, Covey y su Seven Habits ofHighly Successful People, Tillich con The Courage toBe, Ellis y Harper con A Guide to Racional Living, yotros libros de naturaleza mas esotrica como TheImposible Question, de Krishnamurti, y Ouspenskycon In Search of the Miraculous.

Las tcnicas de la TCC/REBT ayudan a algunospacientes a conseguir sus metas religiosas y espiritua-les. Al igual que todas las personas, aquellos que sonms religiosos o espirituales tienen a menudo dificul-tad a la hora de seguir el camino que ellos mismos hanelegido. Un paciente puede pensar que debera dedicarparte de su tiempo matutino a meditar, pero cada dase encuentra a si mismo dirigindose al trabajo sinconseguirlo porque tengo mucho que hacer. Otropaciente cree que debera ir a la iglesia cada domingo,pero no lo hace. En esencia, cada uno quiere manejar



de forma ms efectiva su conducta. Cada paciente,como aquellos que luchan con problemas de adiccin,quieren hacer X pero acaban haciendo Y. Las creen-cias subyacentes que desvan los intentos de mejorarsu crecimiento espiritual puede que sean similares aaquellas que desvan los intentos de cambio de lasconductas adictivas.

En varias maneras, AA y TCC/REBT se superpo-nen. Por ejemplo, AA, REBT y cada vez con ms fre-cuencia otras formas de TCC, se centran en laimportancia de aceptarse. Ambas enfatizan la impor-tancia de pasar a la accin. Se diferencian en que AAurge a sus miembros a llevar el problema ante Dios,mientras que la TCC y la REBT enfatizan la autoefi-cacia (DiGiuseppe et al., 1990; McCrady, 1994;Velten, 1996).

Peligros potenciales?

Aquellos profesionales que verdaderamentecreen que su modo es el nico modo intentarn impo-ner este conjunto de creencias y tcnicas a sus pacien-tes. Esto es lo que preocupa sobre la utilizacin detcnicas espirituales en la prctica de la psicoterapia.Algo as ocurre en medicina. Si te haces dao en laespalda, un cirujano a menudo sugerir una opera-cin, un masajista recomendar un masaje, un quiro-prctico sugerir manipulacin, un acupuntorrecomendar agujas. De forma similar, si te sientesdeprimido un psiclogo cognitivo conductual explo-rar tu forma de pensar, un psiquiatra te mandar unapastilla, y un psicoanalista te preguntar acerca de tuinfancia y tus sueos. El que esto ocurra no lo hacecorrecto, pero necesitamos reconocer que, hoy en da,los consumidores deciden que tratamiento elegir con-siderando diversos tipos de terapias.

Sin embargo, no ha sido hasta recientemente quea casi todos los pacientes con una adiccin se les hadicho que tenan que estar abstinentes y que tenanque comenzar algn tipo de tratamiento de doce pasos.En el campo de las adicciones no existen muchasalternativas, y algunos profesionales van ms all desimplemente sugerir qu tratamiento consideran

mejor. Ellos desprecian cualquier otro enfoque y aveces llegan a predecir la muerte de un paciente si nosigue su consejo.

Existe, de manera cientfica,un mejor camino?

Varios investigadores (Finney y monahan, 1996;Finney y Moos, 1998; Hester, 1994; Nathan yGorman, 1998) han desarrollado una variedad de cri-terios para explorar esta pregunta. El extenso estudioMATCH indicaba que los enfoques de doce pasos son,como mnimo, tan efectivos como los enfoques cogni-tivo conductuales. Smith (1992) comenta que laDivisin 12 de la APA, Intervenciones Psicolgicas,se centra en tratamientos, no en teoras. Smith conti-na afirmando que el hecho de que si las tcnicas soncognitivo conductuales no es lo realmente impor-tante, sino si consiguen lo que tu quieres que consi-gan (p. 8), y si algo distinto podra conseguir unmejor resultado. A la hora de decidir si una tcnicaespiritual es til o no, no necesitamos, necesariamen-te, saber cmo funciona. Varias de las tcnicas en bogahoy en da se utilizan sin tener conocimiento de cmofuncionan, como la TEC y el EMDR. La TEC es cadada ms popular a pesar de que no haya un claro cono-cimiento de porqu o cmo funciona. Los estudiosempricos sobre el EMDR muestran resultados confu-sos y han despertado una considerable controversia(Lipke 1999; Lohr et al., 1998). Incluso si tenemosuna teora sobre cmo las drogas ISRS (por ejemploProzac) actan, podemos deducir de cuidadosas inves-tigaciones (Kirsch y Lynn, 1999) que aproximada-mente el 50 por ciento del impacto del frmaco esproducto del efecto de expectativa. Solo el 25 porciento puede atribuirse al frmaco. El otro 25 por cien-to parece deberse a que las personas se recuperanincluso si no hacen nada para conseguirlo.

Cada una de las tcnicas de las que se ha habladoen el artculo podra ser el foco de una investigacinpara determinar si y cmo ayudan a los pacientes, por-que todas ellas afectan la forma de pensar, de sentir, yde comportarse de las personas. Por ejemplo, podra-mos explorar si el ayuno mejora los resultados. Rezar



ayuda a un paciente creyente? Ayuda el recitar sal-mos de la Biblia?.

Sin embargo, no podemos esperar probar si Diosnos ha echado una mano o no, si era la voluntad deDios o no- en verncula cientfica, si Dios era unavariablepresente. De hecho, tal y como John Allen(mencionado en McCrady, 1998) ha sealado, puedeque Dios no juegue siguiendo nuestras reglas. Diospodra elegir ayudar a aquellas personas que no rezanpor alguna razn (por ejemplo, que necesiten msayuda). Podemos saber que rezar ayuda, pero no sabe-mos porqu. Podra ser debido a que centrar nuestraatencin en nuestros problemas ayuda. Podra ser queretirar nuestras funciones del ego de la conducta adic-tiva ayuda- al dejarlo retomamos el control. Podra serque creer que no estamos solos nos ayuda.

Para aprender a afrontar y manejar un problematan serio como una adiccin, los pacientes necesitantener buenas razones para dirigir tanto tiempo yesfuerzo, y para soportar el malestar que con frecuen-cia acompaa esos esfuerzos. Saber cmo cambiar escrtico y a veces suficiente, pero no siempre.Podramos ser mas efectivos a la hora de motivar yayudar a los pacientes a cambiar si prestramos mayoratencin a aquellos problemas centrales en sus vidas,problemas que algunos llamaran existenciales y otrosespirituales.

La Bibliografa y las tablas de los artculos se la pueden pedira:[email protected]



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