Iratxe García Busto

Lucía Antón Vicente

Escuela Universitaria de Enfermería

Grado en Enfermería

2017-2018

Título

Director/es

Facultad

Titulación

Departamento

TRABAJO FIN DE GRADO

Curso Académico

Papel de enfermería en la adherencia al tratamiento psiquiátrico

Autor/es

© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2018

publicaciones.unirioja.esE-mail: publicaciones@unirioja.es

Papel de enfermería en la adherencia al tratamiento psiquiátrico, trabajo fin degrado de Iratxe García Busto, dirigido por Lucía Antón Vicente (publicado por la

Universidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.

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ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA

TRABAJO FIN DE GRADO

PAPEL DE ENFERMERÍA EN LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

PSIQUIÁTRICO

ROLE OF NURSING IN THE ADHERENCE TO PSYCHIATRIC TREATMENT

AUTORA: IRATXE GARCIA BUSTO

TUTORA: LUCIA ANTÓN VICENTE

FECHA DE ENTREGA: 07/06/2018

CURSO: 2017/2018

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ÍNDICE RESUMEN .................................................................................................................... 4

ABSTRACT .................................................................................................................. 4

1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 5

1.1. Historia del concepto “adherencia” y su importancia ............................................ 5

1.2. Tipos de falta de adherencia .................................................................................... 7

1.3. Índice de adherencia global ...................................................................................... 8

1.4. Adherencia por patologías ........................................................................................ 9

1.5. Pacientes psiquiátricos .............................................................................................. 9

1.6. Justificación ............................................................................................................... 11

1.7. Objetivos .................................................................................................................... 12

2. DESARROLLO ................................................................................................................. 13

2.1. Metodología ............................................................................................................... 13

2.2. Magnitud y relevancia de las enfermedades mentales a nivel mundial y de

España ................................................................................................................................... 14

2.3. Diagnóstico de las enfermedades mentales ........................................................ 16

2.4. Tipos de tratamientos .............................................................................................. 17

2.5. Medicación farmacológica psiquiátrica y sus efectos secundarios .................. 18

2.6. Porcentaje de adherencia en el tratamiento de los trastornos mentales ......... 25

2.7. Causas de falta de adherencia ............................................................................... 25

2.8. Consecuencias de falta de adherencia ................................................................. 27

2.9. Métodos de detección de una mala adherencia al tratamiento ......................... 29

2.10. Papel de enfermería ............................................................................................. 30

3. CONCLUSIONES ............................................................................................................. 35

3

4. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................. 37

ÍNDICE TABLAS

TABLA 1. Resumen histórico del concepto adherencia……………………………………6

ÍNDICE GRÁFICOS

GRÁFICO 1. Porcentaje pacientes adherentes no- adherentes en España ………...….8

GRÁFICO 2. Adherencia según patología……………………………………………….….9

GRÁFICO 3. Población diagnosticada con enfermedades mentales en España en el

año 2017……………………………………………………………………………………….15

GRÁFICO 4. Prevalencia trastornos mentales en España………………………………15

GRAFICO 5. Intervenciones para mejorar la adherencia terapéutica de los pacientes

según su edad……………………………………………………………………………..….33

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RESUMEN

La adherencia terapéutica se define como: grado de seguimiento de las recomendaciones dadas por el profesional sanitario. El objetivo general de este trabajo es identificar el papel de enfermería en la adherencia al tratamiento, también se determinarán la incidencia, métodos de detección, causas y consecuencias del mal cumplimiento en el tratamiento farmacológico. Los resultados mostraron las múltiples funciones del personal de enfermería e intervenciones que se llevan a cabo. Además, se detectó un bajo cumplimiento en el grupo de pacientes investigado, más de doscientos factores implicados en la falta de adherencia y consecuencias como numerosas hospitalizaciones y un amplio gasto económico si no se sigue un buen cumplimiento. En base a estos resultados se han agrupado una serie de pautas claras y concisas a las que puede recurrir cualquier profesional sanitario, especialmente enfermería, en el caso de tratar con pacientes psiquiátricos y tener que abordar este tema.

Palabras clave: Adherencia, enfermería, psiquiatría, incumplimiento, educación, sanitaria, fármacos, enfermera, tratamiento.

ABSTRACT

The therapeutic adherence is defined as: degree of follow-up of the recommendations given by the healthcare professional. The general objective of this work is to identify the role of nursing adherence to treatment, the incidence, detection methods, causes and consequences of poor compliance in pharmalogical treatment will also be determined. The results showed the multiple functions of the nursing staff and the interventions that carried out. In addition, a low compliance was detected in the group of patients investigated, more than two hundred factors involved in the lack of adherence and consequences such as numerous hospitalizations and a large economic expense if good compliance is not followed. Based on these results, a series of clear and concise guidelines have been grouped to which any health personnel, especially nurses, may resort in the case of being with psychiatric patients and having to address this issue.

Key words: Adherence, nursing, psychiatry, noncompliance, education, health, drugs, nurse, treatment.

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1. INTRODUCCIÓN 1.1. Historia del concepto “adherencia” y su importancia

El concepto de adherencia terapéutica al igual que el concepto salud, se ha visto modificado en las últimas décadas por una serie de factores que han ido perfilando y matizando su definición.

Históricamente, desde la época de Hipócrates se pueden encontrar referencias en la literatura médica respecto a los pacientes que no seguían las pautas médicas, refiriéndose a ellos como “ignorantes y viciosos”(1).

Aunque no es hasta la década de los 60 cuando los investigadores comienzan a usar términos como “cumplidor” e “incumplidor”. Posteriormente, en la década de años los 70 y 80 del siglo XX, hubo numerosas investigaciones realizadas por médicos y científicos, en las que se encargaban de analizar las causas por las que los pacientes no obedecían a las prescripciones y recomendaciones de los facultativos, y proponían diversas intervenciones para mejorar los resultados(1).

Desde entonces se han desarrollado diferentes definiciones sobre la adherencia, aunque el concepto fue descrito originariamente por Sackett y Hayness en 1975 de esta manera: “el grado de conciencia del comportamiento de un cliente en relación con los medicamentos que ha de tomar, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida se corresponde con las recomendaciones acordadas por el personal sanitario”(2).

Actualmente, la más utilizada, es la desarrollada por la OMS en el año 2003 que dice así: “el grado en el que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta, o la modificación de hábitos de vida se corresponde con las recomendaciones acordadas con el profesional sanitario” (3).

Es muy importante el estudio de la adherencia, su falta, las causas y consecuencias de la misma, puesto que según datos del estudio: Adherence to long-term theropies: evidence for action, realizado por la Organización Mundial de la Salud en el año 2003, las enfermedades crónicas son la primera causa de morbi-mortalidad en todo el mundo y dejaba claro que el incumplimiento a largo plazo del tratamiento de estas enfermedades es un problema mundial de gran magnitud y que tiende a aumentar en los países desarrollados, estimando un incumplimiento del 50% en los países occidentales (4). Asimismo la OMS, consideraba en este mismo informe, a la enfermera como un profesional imprescindible para el seguimiento y valoración para los enfermos crónicos (5).

En la profesión enfermera, Marston fue una de las primeras enfermeras en publicar una revisión bibliográfica científica relacionada con el cumplimiento, en ella afirmaba que una buena relación terapéutica paciente-personal sanitario favorecía la adherencia a las indicaciones prescritas y animaba a sus compañeras del sector a unirse al debate sobre adherencia porque consideraba que el equipo de salud debía comprender la adherencia desde una perspectiva holística enfermera- paciente (1).

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La Asociación Americana de Diagnósticos de Enfermería (North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)) incluyo en el año 1973 el incumplimiento como un diagnostico enfermero, pero la formulación del diagnóstico estaba basada en literatura médica (6).

Esto acarreo mucho debate debido a su connotación paternalista, pero hoy en día sigue activo este diagnóstico con la siguiente definición: “Conducta de una persona y/o cuidador que no coincide con el plan terapéutico o de promoción de la salud acordado entre la persona (y/o familia y/o la comunidad) y el personal sanitario. Ante un plan terapéutico o de promoción de la salud acordado, la conducta de la persona o del cuidador es de falta de adherencia total o parcial y puede conducir a resultados clínicos ineficaces o parcialmente eficaces”. Las últimas revisiones sobre este término se realizaron en los años 1996 y 1998 (7).

Tabla 1. Resumen histórico del concepto de adherencia (3)

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1.2. Tipos de falta de adherencia

El incumplimiento al tratamiento farmacológico ha sido clasificado de diversas maneras por diferentes autores.

La primera diferenciación entre las personas no adherentes está en si son conscientes de su falta de cumplimiento o no:

➢ Incumplidor voluntario o intencionado: es el más frecuente y puede tener múltiples causas como; medicación excesiva o insuficiente, multitud de efectos secundarios, o que no vea necesario ese tratamiento.

➢ Incumplimiento involuntario o no intencionado: Puede deberse a olvidos de las tomas, a no entender o a haber entendido mal la pauta(8).

La segunda forma de clasificar está en el momento en el que se realiza el incumplimiento:

➢ Incumplimiento primario: No retirar el fármaco de la farmacia, el individuo no adquiere el tratamiento, por lo tanto, no comienza la toma de medicamento.

➢ Incumplimiento secundario: Incluye múltiples posibilidades como: retrasar el tratamiento, tomar dosis erróneas, a horas inadecuadas, olvidarse la toma de varias dosis, tomar dosis por encima de lo prescrito y suspender el tratamiento sin orden médica(8).

La tercera forma, es una clasificación basada en la monitorización electrónica de la toma de medicación (MEMS), no se limita únicamente a estudiar el porcentaje total de tomas, sino que además nos da datos sobre: dosis, el horario de la toma, el porcentaje de días con buen cumplimiento, …Y acorde a esto la clasificación es la siguiente(8):

a) Cumplidor absoluto: Paciente que realiza el 100% de la adherencia. A pesar de que esto es lo idóneo, tan solo en el 2-3% de los pacientes entran dentro de esta clasificación.

b) Cumplidor enmascarado: El paciente aparentemente toma entre un 80% y el 100% del tratamiento prescrito, el problema es que no lo hace de forma uniforme, es decir, hay días que realiza una doble toma y días en los que no realiza ninguna. Por lo que aparentemente realiza un buen cumplimiento, pero realmente no es así.

c) Cumplidor con incumplimiento esporádico: Es el patrón más frecuente, prevalece en aproximadamente el 50% de los enfermos. Se trata de los pacientes cumplidores que toman entre el 80%-100% de los comprimidos, pero que mensualmente incumplen de 1 a 6 tomas.

d) Incumplimiento absoluto: Se denomina así, cuando por cualquier circunstancia, se abandona el tratamiento. Es la forma más grave de incumplimiento.

e) Incumplimiento parcial: Cuando el paciente toma entre el 50% y el 80% de la medicación, es la forma más habitual de incumplimiento.

f) Incumplimiento previsto: Es el incumplimiento que se sospecha que va a ocurrir. g) Vacaciones farmacológicas: Pacientes que al menos durante tres días seguidos

no toman la medicación, coincidiendo con viajes, findes de semana, etc., lo que ocasiona bajas coberturas terapéuticas temporales.

8

h) Cumplimiento de bata blanca: Pacientes que toman la medicación días previos a la consulta, pero entre visita y visita hay un notable vacío terapéutico.

i) Incumplimiento mixto: Reúne más de un tipo de incumplimiento. j) Incumplimiento por sobrecumplimiento: Toma más medicación de la prescrita.

Por último, de forma general, y usando el termino adherencia como variable binaria (cumplidor- no cumplidor), si valoramos el grado de adherencia mediante una valoración cuantitativa distinguimos a los pacientes en 3 grupos(9):

I. Paciente cumplidor: Realiza más del 80% del tratamiento prescrito. II. Paciente parcialmente cumplidor: Realiza entre un 20% y un 80% del tratamiento

prescrito. III. Paciente no cumplidor/incumplidor: Realiza menos del 20% del tratamiento

prescrito. 1.3. Índice de adherencia global

Es difícil estimar la adherencia global, ya que engloba pacientes con patologías muy diversas. La OMS en el año 2003 estimó que un 50% de los pacientes no eran adherentes a nivel mundial(4).

Un estudio reciente realizado por el Colegio de farmacéuticos de Gipuzkoa (10), determinó a nivel nacional que el porcentaje de personas adherentes es del 57,7% y de personas no adherentes 42,3%.

Gráfico 1. Porcentaje pacientes adherentes- no adherentes en España en el año 2015. Elaboración propia

a partir de (10)

57%

43%

% adherentes- no adherentes

Adherentes No. Adherentes

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1.4. Adherencia por patologías

De forma general, la adherencia a los tratamientos suele ser menor en procesos crónicos que en agudos.

Puesto que hay diversos estudios, es difícil determinar los grupos menos adherentes, pero por patologías este es el resultado del nivel de adherencia:

Gráfico 2. Adherencia según patologías. Elaboración propia, a partir de: (11), (12)

Como se puede observar en el gráfico 2, existe una falta de adherencia notable en los pacientes psiquiátricos, se estima que el 75% no cumple la adherencia correctamente. En contraposición nos encontramos con las personas con los pacientes oncológicos o con el Virus de Inmunodeficiencia humana (VIH), que en su mayoría son adherentes.

Los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), con Hipertensión Arterial, con infección y/o con Diabetes Mellitus (DM), tienen una adherencia que ronda el 50%, este índice es muy bajo, y se puede deber a la edad de las personas que las presentan y a que en estos casos no se ciñe el tratamiento únicamente a la parte farmacológica, sino que también debe de haber una cambio en el estilo de vida(11).

1.5. Pacientes psiquiátricos

Los pacientes psiquiátricos son de los que mayor tasa de incumplimiento tienen, esto se debe a la baja conciencia de enfermedad, a los múltiples efectos secundarios y a una ineficaz alianza entre el personal sanitario y el paciente.

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Patologías

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Se estima que aproximadamente el 12% de las enfermedades crónicas están relacionadas con los trastornos mentales, y es que el 25% de la población mundial desarrollará algún tipo de enfermedad mental a lo largo de su vida y se prevé un aumento en los próximos años.

Entendemos enfermedad mental como: “una alteración tipo emocional, cognitivo y/o comportamiento, en que quedan afectados procesos psicológicos básicos como lo son la emoción, la motivación, la cognición, la conciencia, la conducta, la percepción, la sensación, el aprendizaje, el lenguaje, etc. Lo que dificulta a la persona su adaptación al entorno cultural y social en el que vive y crea alguna forma de malestar subjetivo”(13). Ni el comportamiento desviado (por ejemplo: político, religioso o sexual) ni las diferencias entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, salvo que el conflicto sea un síntoma de disfunción.

Según los criterios de clasificaciones internacionales DSM-IV (de American Psychiatric Associatión) y CIE- 10 ( de la OMS) las enfermedades mentales se podrían clasificar de la siguiente forma(14):

• Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos. • Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias

psicótropas. • Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes. • Trastornos de humor (afectivos). • Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes o somatomorfos. • Trastorno del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores

somáticos. • Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto. • Retraso mental. • Trastorno del desarrollo psicológico. • Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la

infancia y en la adolescencia. • Trastorno mental sin especificación.

Considerándose de las más graves e incapacitantes las siguientes:

o Esquizofrenia y grupo de trastornos psicóticos: se caracteriza por los trastornos del pensamiento, alucinaciones y síntomas negativos; suele ir acompañado de una afectación de las relaciones sociales. Se produce un grave deterioro de la evaluación de la realidad que interfiere en gran medida con la habilidad para llevar a cabo las actividades de la vida cotidiana. Estas distorsiones provienen de la percepción del pensamiento y de las emociones.

o Trastorno bipolar y grupo de trastornos afectivos mayores: Se caracteriza por las fases de alteración severas del estado de ánimo y el nivel de la actividad de la persona que lo padece (episodios maniaco- depresivos).

o Trastornos de la personalidad: alteración de la personalidad, de la forma de vivir,

de la forma de ser y de relacionarse con el entorno. La patología conlleva unas

11

agrupaciones de rasgos peculiares, no síntomas clínicos, que hacen sufrir a la persona o le general importantes conflictos en la relación interpersonal y/o social.

o Trastorno Obsesivo compulsivo (TOC): Los manuales diagnósticos lo ubican

dentro de la categoría de los “Trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados” (DSMV), y dentro del grupo de “trastornos neuróticos secundarios a situaciones de estrés y somatomorfos” (CIE-10). Se caracteriza por pensamientos repetitivos de manera involuntaria y presenta rutinas o rituales continuamente(13)

1.6. Justificación

La falta de adherencia es por tanto, un fenómeno complejo, variable y costoso, en el que ven involucrados múltiples factores (se considera que hay más de 200 factores relacionados(15)), como los relacionados con el paciente, con el profesional, con el sistema sanitario, con la enfermedad, con el propio fármaco etc. Y que acarrea un aumento de morbi-mortalidad, complicaciones, ingresos hospitalarios, costes sanitarios e insatisfacción por parte de los pacientes y de los sanitarios.

El personal de Enfermería es un miembro activo y esencial para realizar las actividades que garanticen una buena adherencia a los tratamientos (tanto farmacológicos como no- farmacológicos), además de esto tiene que promover el autocuidado a través de una educación sanitaria estructurada.

Concretamente en los pacientes psiquiátricos, el personal de enfermería tiene un papel importante ya que hay un porcentaje elevado de falta de adherencia. Esto conlleva un problema de salud pública y un aumento de discapacidades. En el mundo se calcula que hay 450 millones de personas con algún tipo de trastorno mental y que el 25% de la población sufrirá algún tipo de trastorno mental a lo largo de su vida(16).

Por lo tanto, los/las enfermeros/as deben de estar entrenados y conocer las técnicas para detectar una mala adherencia al tratamiento farmacológico, saber que terapia psicoeducativa debe de emplear en cada paciente, y que intervenciones se deben realizar para mejorar el cumplimiento.

Además de esto se ha comprobado que una buena relación paciente-enfermera mejora la actitud del paciente para el cumplimiento del tratamiento. Por lo cual en hospitalización y atención primaria se debe de intentar favorecer la buena alianza.

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1.7. Objetivos

Objetivo general:

Describir el papel de enfermería en la adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes psiquiátricos.

Objetivos específicos:

• Determinar las causas de la falta de adherencia y su incidencia en este grupo de pacientes.

• Analizar las consecuencias de la falta de adherencia • Describir métodos de detección de falta de adherencia como personal

enfermero. • Examinar intervenciones enfermeras para potenciar la adherencia terapéutica.

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2. DESARROLLO 2.1. Metodología

El presente trabajo es una revisión bibliográfica, cuyo objetivo es detallar, a partir de estudios previos realizados, el papel de enfermería en la adherencia a tratamientos farmacológicos, en este caso en pacientes con trastornos mentales graves. Está dirigido al personal de enfermería, especialmente si tratan con pacientes psiquiátricos.

Para la elaboración de este trabajo, se comenzó con la búsqueda bibliográfica a mediados del mes de enero del presente año, 2018. Han sido muy diversas las fuentes de información utilizadas para conseguir la información necesaria, se han seleccionado estudios tanto en inglés como en español. Se han utilizado los datos más recientes disponibles sobre todo en el ámbito de la intervención enfermera.

Para llevar a cabo la búsqueda se utilizaron los siguientes términos: Enfermería (nursing), adherencia (adherence), educación (education), sanitaria (sanitary), consecuencias (consecuences), incumplimiento (breach), psiquiatría (psychiatry), fármacos (drugs), tratamiento (medication), enfermera (nurse), rehabilitación (reahabilitation) y trastorno (disorder), con los siguientes booleanos: [AND], [NOT] Y [OR].

Algunas búsquedas fueron: adherence [AND] education, drugs [OR] medication, consecuences [AND] breach, nursing [AND]adherence, etc.

La búsqueda con los términos y los booleanos se realizaron en los siguientes recursos:

▪ Bases de datos: PubMed, Dialnet, Scielo, MedlinePlus, The Cochrane Library, Eselvier.

▪ Revistas electrónicas: Metas de enfermería, Enfermería global, Rol de Enfermería, Revista de psiquiatría y salud mental, Revista médica electrónica.

En un primer momento las búsquedas fueron generales, a medida que iba avanzando la revisión, se fueron ajustando los términos y utilizando filtros de búsqueda. Además se han utilizado Guías de Enfermería de Salud Mental, apuntes de la asignatura de salud mental y Guías de Salud Mental del Ministerio de Salud y Consumo.

Criterios de inclusión- exclusión

Los criterios de inclusión utilizados en la elaboración del trabajo son los siguientes:

✓ Se incluyen revisiones bibliográficas, tesis doctorales, trabajos de fin de grado, revistas electrónicas, artículos originales, manuales y guías de práctica clínica a partir del año 2000. En su mayoría son a partir del 2010, escritos tanto en inglés como en español.

✓ Se incluyen estudios sobre personas con trastornos mentales graves como: esquizofrenia, depresión grave o trastorno bipolar.

✓ Se incluye estudios respecto a la adherencia del tratamiento farmacológico. ✓ Se incluye estudios a personas adultas, mayores de 18 años.

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Los criterios de exclusión en el trabajo han sido los siguientes:

Se excluyen estudios sobre menores de edad. Se excluyen artículos escritos antes del año 2000. Se excluyen artículos que no esté escritos ni en ingles ni en español. Se excluyen estudios en los que los pacientes que no parezcan trastornos

mentales graves, o a quienes no tengan un tratamiento específico o que su patología no se caracteriza por bajas tasas de abandono al tratamiento.

2.2. Magnitud y relevancia de las enfermedades mentales a nivel mundial y de España

La OMS estima que 700 millones de personas presentan desórdenes mentales y neurológicos a nivel mundial, se estima que sobre el 25% de las personas padecerá un trastorno mental a lo largo de su vida. Si incluimos los abusos de estupefacientes y del alcohol estamos ante un 13% de la carga de morbilidad mundial.

El proyecto ESEMeD- España en 2006 situó las cifras de prevalencia de los trastornos mentales en el 8,5% en nuestro país (17). Pero un 11,5 % de la población española declaraba padecer algún tipo de enfermedad mental ese mismo año (18).

A lo largo de la vida, un 19,5 % de la población Española sufrirá un trastorno mental, dentro de las enfermedades crónicas un 40% son enfermedades mentales y son la mayor causa de años vividos con discapacidad, generalmente por las depresiones mayores que cursan un 12 % de los casos globales (18).

En España la discapacidad atribuida a las demencias, trastornos mentales y deficiencia intelectual afecta a 719.000 personas mayores de 6 años, el 19% del total de personas con discapacidad, lo que representa una tasa de 17 casos por cada 1.000 habitantes, siendo mayor el porcentaje en mujeres que en hombres, siendo esta la segunda causa de baja laboral.

Se estima que los trastornos neuropsiquiátricos en nuestro país suponen 27,4 % de la carga total de morbilidad y que el 80% de personas con enfermedades mentales de mayor grado de discapacidad, conviven con sus familias.

Los trastornos mentales generaron en 2002 un coste económico de 7.019 millones de euros, de los cuales los costes médicos directos supusieron el 36,9 % (con 2.777 millones de euros), los costes asociados a cuidados informales el 17,7 % (con 1.245 millones de euros) y los costes por baja laboral el 42,7 % (con 2.997 millones de euros).

15

A nivel general incluyendo todo tipo de enfermedades mentales esta es la gráfica de porcentaje de población diagnosticada con enfermedades mentales en España en el año 2017:

Grafica 3. Población diagnosticada con enfermedades mentales en España en el año 2017 según edad. Fuente statista 2018 (19)

Los trastornos mentales graves presentan tasas mayores de mortalidad, por ejemplo, la depresión mayor o esquizofrenia presentan una probabilidad de muerte prematura del 40-60%, mayor que la población general debido a problemas de salud física que no son atendido y/o al suicidio.

La tentativa suicida está estrechamente ligada a los trastornos mentales, en nuestro país, la tasa que se conoce en el 2011 fue del 6,89%. El suicidio es más prevalente en hombres(18).

Dentro de las patologías graves seleccionadas se han obtenido los siguientes datos de prevalencia:

Gráfica 4. Prevalencia trastornos mentales en España. Elaboración propia a partir de: (20)

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Patologías

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2.3. Diagnóstico de las enfermedades mentales

En primer lugar y ante la sospecha de cualquier trastorno se debe de descartar la posibilidad de una enfermedad orgánica o un trastorno por abuso de sustancias, ya que esto puede ser causa subyacente de la enfermedad.

Posteriormente, se deben de llevar a cabo: un interrogatorio detallado sobre antecedentes personales patológicos y/o psiquiátricos, una exploración física y neurológica y una evaluación del estado mental.

En el caso de:

▪ Pacientes deprimidos: Se pueden detectar pensamientos y/o actos suicidas, incluso autoagresiones. En esta situación, los sanitarios harán uso de los antecedentes y el comportamiento actual del paciente para evaluar el riesgo. Y le realizaran las siguientes cuestiones: “¿Ha pensado alguna vez en hacerse daño o en quitarse la vida?” “¿Tiene en mente algún plan?” “¿En qué consiste?”. No se debe de tener miedo a realizar estas preguntas, por temor a sugerir la idea del suicidio, pero si que los pacientes con depresión grave que tengan pensamientos de autoagresión deben de estar supervisados constantemente por el centro, familia…(21).

▪ Pacientes psicóticos: En las psicosis causadas por enfermedades, se debe de tratar primero la enfermedad causante, por otra parte, si es causada por un abuso de sustancias, previamente se requiere una deshabituación. En principio, se debe de tener en cuenta que los pacientes psicóticos, no habrá predisposición, pero si agitación, por lo que el equipo de salud junto con los familiares y amigos deben de indagar en estos cambios: patrón de sueño, la conducta o la rutina diaria. Valorando así, si existe peligro de autoagresión, en cualquier momento de la enfermedad hay peligro de suicidio, siendo los periodos de mayor peligrosidad: exacerbaciones psicóticas agudas, cuando el paciente pueda responder a alucinaciones o delirios o después de las exacerbaciones psicóticas agudas, en el momento en el que el paciente puede experimentar síntomas depresivos post- psicóticos. En la esquizofrenia concretamente, se debe intervenir cuanto antes, ya que hay una relación proporcional entre la duración de la psicosis sin tratar y la evolución poca satisfactoria a largo plazo.

17

▪ Pacientes bipolares:

Los episodios maniacos pueden estar asociados a una angustia personal significativa y a una disfunción social.

Los síntomas maniacos pueden deberse a una enfermedad general o a un abuso de sustancias.

Se ve una recurrencia de episodios maniacos y depresivos. Los familiares, amigos, y entorno del paciente son imprescindibles para la detección.

▪ Pacientes con ansiedad generalizada y/o trastornos del sueño:

En estos pacientes se detectan manifestaciones subjetivas y fisiológicas del temor, experimentan manifestaciones fisiológicas del temor como: sudoración, tiritona, mareos, palpitaciones, midriasis, taquicardia, temblores, molestias gastrointestinales, diarrea, tenesmo vesical y frecuencia urinaria aumentada.

Si la ansiedad persiste durante meses se denomina ansiedad generalizada.

Lo que los pacientes refieren en una primera entrevista es que se sienten constantemente nerviosos, con temblores, sudoración, cefaleas, molestias gastrointestinales…Esto se suele acompañar de una expresión exagerada de los temores.

▪ Pacientes con trastorno obsesivo/compulsivo:

Los síntomas más frecuentes son las preocupaciones por contaminarse, con los consiguientes rituales de lavado o las comprobaciones por uno mismo o los otros con los consiguientes rituales de comprobación.

Los pacientes en su mayoría en las entrevistas admiten que estos pensamientos y comportamientos son irracionales (21).

2.4. Tipos de tratamientos

Normalmente en trastornos mentales graves se suelen utilizar una combinación de terapias y medicación, puesto que se ha comprobado que la terapia combinada es más efectiva y rápida que la monoterapia. Los tipos de tratamiento son: las psicoterapias, los psicofármacos, y la más alternativa, la terapia electroconvulsiva (TEC).

Las terapias consisten en el tratamiento de naturaleza psicológica que favorece el logro de cambios y modificaciones en el comportamiento de la salud física y psíquica, la adaptación al entorno y el bienestar biopsicosocial de las personas.

Existen numerosos tipos de psicoterapias:

➢ Psicoterapia psicoanalítica ➢ Psicoterapia humanístico-existencial. ➢ Psicoterapia Gestalt.

18

➢ Terapia-conductual. ➢ Terapia cognitiva. ➢ Terapia de familia. ➢ Terapia grupal.

Los medicamentos que se utilizar para tratar las enfermedades mentales o las alteraciones de la esfera psíquica que se manifiestan por signos o síntomas, son llamados psicofármacos.

Este tipo de fármacos no son válidos para curar una enfermedad, pero si son viables a la hora de cronificar una enfermedad y atenuar sus síntomas ya que actúan normalizando las alteraciones químicas del cerebro. Es a tener en cuenta las múltiples interacciones con los fármacos que tienen y los efectos secundarios que producen como podemos ver a continuación.

Algunos de estos fármacos tienen un estrecho margen terapéutico, esto hace que al tenerlo en dosis bajas no haga efecto, pero sin embargo un aumento en la cantidad necesaria causaría una toxicidad. Por lo tanto, es necesario estar alerta de los cambios que puedan experimentar los pacientes.

Otros, sin embargo, tardan semanas desde la primera toma, hasta que se ven los resultados como es el caso de los antidepresivos (22).

Actualmente se recurre mucho a los fármacos inyectables ya que de esta manera se lleva un registro más exhaustivo y el efecto dura más.

Por último y como terapia más alternativa esta la terapia electroconvulsiva que consiste en la producción de crisis convulsivas generalizadas. Se administran una serie de sesiones, el número lo determina el psiquiatra, y se suele administrar semanalmente. Se suele realizar a primera hora de la mañana y la mejoría aparece entre la cuarta y la sexta sesión.

Las indicaciones de esta terapia son principalmente la depresión psicótica, cuadros catatónicos e intensa ideación suicida. Y como opción secundaria, cuando el tratamiento no ha sido efectivo en las siguientes patologías: trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar depresivo, formas agudas y remitentes de esquizofrenia, fases maniacas resistentes, trastornos esquizoafectivos y síndrome neuroléptico maligno.

No suele ser una terapia de primera elección ya que genera muchos efectos secundarios como confusión, dolor post-convulsivo, arritmias…

Terapias como la psicocirugía y la lobotomía celebrar se encuentran actualmente descatalogadas (22).

2.5. Medicación farmacológica psiquiátrica y sus efectos secundarios

Los grupos de medicación farmacológica psiquiátrica son los siguientes(21):

❖ ANTIDEPRESIVOS ❖ ANSIOLÍTICOS ❖ HIPNÓTICOS ❖ ANTIPSICÓTICOS

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❖ EUTIMIZANTES

ANTIDEPRESIVOS

A. Tratamiento a corto plazo ▪ Los antidepresivos son eficaces en aproximadamente un 60% de los

casos. ▪ Se pueden clasificar en varios grupos dependiendo de su mecanismo

de acción: antidepresivos tricíclicos y relacionados (amitiriptilina, clomipramina, desipramina, dotiepina, dosulepina, doxepina, Imipramina, lofepramina, nortriptilina, trimipramina, mianserina, trazodona) ; inhibidores de la monoaminoxidasa ( moclobemida, isocarboxazida, fenelcina, tranilcipromina) ; inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (citalopram, escitalopran, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina);otros antidepresivos (duloxetina, mirtazapina,reboxetina,venlafaxina).

▪ Los antidepresivos pueden tardar de 6 a 8 semanas en ejercer su efecto terapéutico.

B. Tratamiento a largo plazo

▪ Programar vistas cada 3-6 meses. ▪ Pasado el episodio agudo seguir con la misma dosis de 6 a 8 mees para

evitar recaídas. En aquellas personas con alto riesgo, se debe de mantener al menos 2 años.

▪ Si aparecen síntomas depresivos ajustar dosis.

C. Efectos secundarios ▪ Antidepresivos tricíclicos: sedación, efectos anticolinérgicos (sequedad

de boca, visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria, agitación, confusión), efectos cardiovasculares (hipotensión ortostática, taquicardia, arritmias), hipertrofia prostática, el glaucoma de ángulo cerrado y aumento de peso.

▪ Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: la agitación, el temblor, los mareos, el insomnio, las náuseas, la diarrea, los problemas sexuales, la cefalea, la hiponatremia, la pérdida de peso y erupción cutánea

▪ Los efectos secundarios suelen disminuir con el transcurso del tiempo, a excepción del aumento de peso y la disfunción sexual.

▪ Se debe de suspender gradualmente ya que los antidepresivos pueden causar efecto rebote.

D. Características de administración: ▪ Se recomienda no administrar dos antidepresivos diferentes. ▪ Comenzar con dosis bajas e ir aumentando. ▪ Interrupción de tratamiento y cambio de tratamiento gradualmente.

E. Sobredosis:

▪ Los rasgos clínicos de la sobredosis con los antidepresivos tricíclicos son: sedación, hipotensión, taquicardia, visión borrosa, alteraciones en el

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ECG, sequedad de boca, retención urinaria, pupilas dilatadas, convulsiones y abolición de los ruidos intestinales.

▪ Los rasgos clínicos por sobredosis de inhibidores de la recaptación de la serotonina son: vómitos, temblor, somnolencia, taquicardia, cambios en el ECG, y convulsiones. A dosis altas se puede ver afectada la conciencia.

▪ La sobredosis de antidepresivos combinados con alcohol u otros medicamentos está relacionada con mayor toxicidad.

ANSIOLÍTICOS

A. Tratamiento a corto plazo ▪ Lo ansiolíticos se dividen en benzodiazepinas y no benzodiazepinas,

siendo el primero el tratamiento de elección. ▪ En primer lugar, se intentará reconducir la situación con terapia cognitivo-

conductual. ▪ Las benzodiazepinas son un grupo de compuestos de estructura similar

que disminuye el nivel de ansiedad si se consumen en poca cantidad e inducen el sueño a dosis altas.

▪ Se usan en ansiedad generalizada o insomnio grave. ▪ Usar la dosis mínimo eficaz, el menor tiempo posible (4 semanas). ▪ Las benzodiazepinas se pueden dividir según el tiempo que tardan en

eliminarse. Vida corta: Lorazepam, oxacepam. Vida intermedia: temazepam y alprazolam. Y las de vida larga: diazepam, clordiazepóxido, flurazepam y nitrazepam.

▪ Según la OMS, el diazepam es la medicación de elección para tratar la ansiedad.

B. Tratamiento a largo plazo ▪ No debe de excederse la toma de benzodiazepinas más de 4 semanas,

si no se ha pausado o disminuido el problema se deberá de cambiar la medicación.

▪ Reducir progresivamente la dosis.

C. Efectos secundarios ▪ Los efectos adversos más comunes son: la somnolencia, la sedación y

la debilidad muscular. ▪ Otros efectos menos frecuentes son: el vértigo, cefalea, confusión,

depresión, disartria, cambios en libido, temblor, trastornos visuales, retención urinaria o incontinencia, alteraciones gastrointestinales, cambios en la salivación y amnesia.

▪ Las benzodiazepinas crean dependencia, esto se debe a una alta posología, a un amplio periodo de tiempo con la toma…

D. Características de administración ▪ Administrar dosis mínima durante el menor tiempo posible. ▪ Advertir al paciente que no conduzca ni maneje maquinaria.

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▪ No tomar más de un tipo de benzodiazepinas. ▪ No prescribir benzodiazepinas a pacientes con insuficiencia respiratoria.

E. Sobredosis

▪ Generalmente se induce un estado similar al del sueño del que el paciente puede salir temporalmente mediante los estímulos apropiados.

HIPNÓTICOS

A. Tratamiento a corto plazo ▪ El trastorno del sueño se trata con benzodiazepinas y no

benzodiazepinas, al igual que el trastorno de la ansiedad. ▪ Las benzodiazepinas facilitan la conciliación del sueño, reducen los

despertares a lo largo de la noche, aumentan la duración del sueño total y redicen la intranquilidad.

B. Tratamiento a largo plazo ▪ Las benzodiazepinas no se puedes prescribir más de cuatro semanas,

antes de finalizar este periodo se hará un seguimiento y en el caso de seguir alterados los patrones del sueño, se cambiará la terapia.

C. Efectos secundarios ▪ La somnolencia, la sedación y la debilidad muscular son los efectos

adversos más frecuentes derivado del uso de las benzodiazepinas. ▪ La suspensión repentina de las benzodiazepinas puede causar un

síndrome caracterizado por ansiedad, depresión, deterioro de la concentración, insomnio, cefalea, mareos, tinnitus, pérdida de apetito, temblores, sudoración, irritabilidad, alteraciones de la percepción como hipersensibilidad a estímulos físicos, visuales y auditivos y sabor anormal, calambres abdominales, náuseas, vómitos, palpitaciones, hipertensión sistólica leve, taquicardia e hipotensión ortostática.

D. Características de administración ▪ Administración máxima de benzodiazepinas 4 semanas.

E. Sobredosis

▪ La intoxicación por benzodiazepinas suele evolucionar favorablemente, será de mayor gravedad si se han mezclado con alcohol u otras drogas.

ANTIPSICÓTICOS

A. Tratamiento a corto plazo ▪ El objetivo en un primer momento es reducir los síntomas más graves

como las alucinaciones, el delirio, la agitación, el pensamiento y comportamiento desorganizado

▪ El tratamiento indicado para reducir los síntomas psicóticos producidos por la esquizofrenia o los trastornos psicóticos son los antipsicóticos. Estos no son casi nada o nada efectivos en los síntomas residuales.

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▪ Antes de comenzar el tratamiento con los antipsicóticos, se debe de comprobar: el peso, tensión arterial, ECG, recuento sanguíneo completo, análisis de urea y electrolitos, prueba de función hepática, glucemia y perfil lipídico. En el caso de salir alguna prueba fuera de lo normal se deberá realizar un estudio más exhaustivo antes de administrar esta medicación.

▪ Se clasifican en: antipsicóticos de primera generación: que a su vez se dividen en: fenotiacinas, butirofenonas, difenilbutilpiperidinas, tioxantenos y benzamidas sustituidas. Los antipsicóticos de segunda generación son: amisulprida, aripripazol, clozapina, olanzapina, risperidona, quetiapina, sertindon, ziprasidona, zotepina.

▪ A excepción de la clozapina, los antipsicóticos de primera y segunda generación, son similares en su eficacia para el tratamiento a corto plazo de los síntomas, pero difieren en los efectos adversos.

▪ Debe de hacerse un seguimiento a las 6-8 semanas, si no se observa mejoría en este tiempo se procederá a un cambio de prescripción.

▪ Se usarán antipsicóticos por vía intramuscular, si hay síntomas psicóticos agudos con imposibilidad de administración por vía oral.

B. Tratamiento a largo plazo ▪ Después de haber pasado el episodio agudo, se aconseja persistir con el

tratamiento al menos un año o más, sin el tratamiento dos tercios de los pacientes sufren una recaída(21).

▪ En el caso de un mal cumplimiento, en este tipo de pacientes a largo plazo, se puede optar a una preparación de acción prolongada.

C. Efectos secundarios ▪ Generalmente los efectos secundarios de este grupo se pueden dividir

en dos: reacciones neurológicas (como: temblor de reposo, acinesia, rigidez, espasmos musculares, acatasia, síndrome neuroléptico maligno (fiebre, sudoración, confusión, aumento de la presión arterial, aumento de la frecuencia cardiaca, insuficiencia renal y aumento de la creatia-cinasa), discinesia tardía y convulsiones. Las reacciones anticolinérgicas incluyen efectos periféricos (visión borrosa, estreñimiento, sequedad de boca, retención urinaria) y efectos centrales (agitación grave y confusión).

▪ Si los pacientes refieren síntomas tipo parkinsoniano, temblor en reposo, acinesia, rigidez, se debe de reducir la dosis, pero si persiste se considerará la prescripción de los parkinsonianos.

▪ Aparte de los anteriores, otros efectos adversos son: aumento de peso, sedación, alteraciones electrocardiográficas, hipotensión ortostática, ginecomastia debido al aumento de prolactina, galactorrea, amenorrea, impotencia sexual, leucopenia, agranulocitosis, ictericia, aumento del número de encimas hepáticas, fotosensibilidad, erupciones cutáneas y pigmentación en la retina.

▪ Las generaciones de antipsicóticos difieren en que los de segunda generación también producen los siguientes síntomas: hiperglucemia, cetoacidosis y desequilibrio lipídico.

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D. Características de administración

▪ Se recomienda usar un solo antipsicótico. ▪ Se debe recetar la dosis eficaz mínima. ▪ Comenzar con dosis bajas e ir aumentando. ▪ Los antipsicóticos de acción prolongada deben de prescribirse solo en

caso de que el cumplimiento terapéutico constituya un grave problema. ▪ En cambio, de un antipsicótico a otro hay que hacerlo exponencialmente.

E. Sobredosis

▪ Las consecuencias de la sobredosis de antipsicóticos no son catastróficas a no ser que se haya ingerido otros depresores del sistema nerviosos central: alcohol o benzodiacepinas.

▪ Se caracteriza por: hipotensión, taquicardia, hipotermia, arritmia, somnolencia, distonías y crisis convulsivas.

EUTIMIZANTES

A. Tratamiento a corto plazo ▪ En los trastornos de manía agudos, se administran antipsicóticos, son

muy eficaces en la manía, considerándose antimaníacos. Uno de los tratamientos eficaces a corto plazo para la manía es el Valproato. Si el episodio no es tan agudo, se suele plantear la administración de litio, ya que el comienzo de acción es más lento que los antipsicóticos y el Valproato.

▪ En el caso de agitación e hiperactividad, añadir un tratamiento coadyuvante como el diazepam, que es una benzodiazepina, se deberá suspender progresivamente tan pronto como mejore los síntomas.

▪ Antes de administrar por primera vez un antipsicótico, realizar las pruebas descritas en el apartado antipsicóticos.

▪ Antes de administrar litio realizar las siguientes pruebas: pruebas de función renal, pruebas tiroideas, ECG, recuento sanguíneo y prueba de embarazo, si los resultados no son favorables, se deberá optar por un antipsicótico.

▪ Las pruebas recomendadas antes de iniciar el tratamiento con ácido valproico son: marcadores renales y hepáticos, hematimetría, prueba de embarazo. Si los resultados son desfavorables cambiar el tratamiento.

▪ Evaluar el tratamiento a la 3-6 semanas, si no es efectivo se cambia. ▪ La depresión bipolar responde en general al tratamiento con

antidepresivos. En trastornos bipolares, administras antidepresivos con litio, valproato o un antipsicótico.

B. Tratamiento a largo plazo ▪ EL tratamiento a largo plazo debe mantenerse habitualmente durante al

menos 2 años después del episodio bipolar. Sin embargo, en pacientes con un alto porcentaje de riesgo de recaída este periodo aumentara hasta los 5 años.

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▪ Disminuirse el tratamiento durante al menos 15 días, nunca de golpe ya que aumentaría el riesgo de recaídas.

▪ El litio se considera el medicamento de elección para la fase de mantenimiento a largo plazo del trastorno bipolar. Incluso la monoterapia con litio es eficaz frente a la recaída maniaca y a la depresiva. El inconveniente es el reducido margen terapéutico, se debe de vigilar muy bien las litemias.

C. Efectos secundarios ▪ El litio causa una gama amplia de reacciones adversas como: temblor,

debilidad muscular, poliuria, polidipsia, diabetes insípida, arritmias cardiacas, aumento de peso, problemas cognoscitivos, sedación o letargia, deterioro de la coordinación, molestias gastrointestinales, perdida de cabello, leucocitosis benigna, hipotiroidismo, acné y edema.

▪ El Valproato causa: dolor gastrointestinal, elevación de las transaminasas, sedación y temblor. Dentro de los efectos poco comunes pero graves se incluyen: la insuficiencia hepática reversible, la pancreatitis y la agranulocitosis hemorrágica.

▪ La carbamazepina causa: somnolencia, ataxia, diplopía y nauseas con mayor frecuencia.

D. Características de administración ▪ Si el cumplimiento terapéutico es un problema importante, el tratamiento

con litio quizás no es factible. ▪ En el tratamiento del litio, comenzar con dosis bajas, después se

aumentas progresivamente, en un principio mirar la cantidad de litio en sangre semanalmente y cuando este regulado, se pasa a una litemia cada 2-3 meses. La función renal y tiroidea se mirará anualmente.

▪ El ácido valproico, se comienza con una dosis baja, con el paso del tiempo va aumentándose.

E. Sobredosis ▪ La toxicidad del litio se manifiesta con: letargia, somnolencia, temblor

grosero, debilidad muscular, náuseas, vómitos y diarrea si es leve. Con confusión, disartria, nistagmo, ataxia, fasciculaciones mioclónicas y cambios en el ECG si es moderada. Y con deterioro del estado de conciencia, aumento de los reflejos de tendones profundos, crisis convulsivas, sincope, insuficiencia renal, coma o muerte si es grave.

▪ La sobredosis con carbamazepina cursa con: somnolencia, taquicardia, problemas en la conducción auriculo-ventricular, crisis convulsivas, coma, nistagmo, hiporreflexia o hiperreflexia, rigidez, discinesia y/o depresión respiratoria grave.

▪ Los síntomas de sobredosis de valproato son: hipotensión, somnolencia, convulsiones, coma, depresión respiratoria y/o discrasia sanguínea (21)

25

2.6. Porcentaje de adherencia en el tratamiento de los trastornos mentales

Las últimas investigaciones realizadas en la actualidad han determinado que en torno a un 50% de los pacientes no realiza la toma de medicación correctamente, en pacientes con trastornos psiquiátricos graves este porcentaje es considerablemente inferior.

Este grupo de pacientes tiene grandes dificultades para cumplir las pautas prescritas, pero una vez que siguen la pauta correctamente los resultados son notoriamente visibles puesto que la medicación presenta grandes beneficios.

La falta de adherencia en este grupo de pacientes supone un problema de salud actualmente, debido a la alta prevalencia de las enfermedades mentales y a los costes que conllevan.

Datos de noviembre de 2005 del Ministerio de Sanidad de Barcelona refieren que únicamente entre un 4% y un 12% de pacientes psiquiátricos siguen de manera adecuada la prescripción.

El porcentaje de falta de adherencia es superior en los primeros meses de tratamiento o tras el alta hospitalaria, en el reciente estudio de Ensayos Clínicos con Antipsicóticos sobre efectividad en la intervención (CATIE), el 74% de los enfermos interrumpieron la pauta terapéutica antes de los 18 meses y el 40% de estos lo hizo por decisión propia(9). Este índice de falta de adherencia va decreciendo con el tiempo, por lo que al año el número de pacientes que abandona el tratamiento es inferior al 15%.

La adherencia media en el tratamiento farmacológico de la depresión está en un margen entre el 40 y el 60%, se estima que una tercera parte de los pacientes que han iniciado este tipo de posología la abandona antes de los tres meses de su inicio (23).

En los Trastornos de la ansiedad las cifras de la no adherencia publicadas alcanzan el 57%.

En los trastornos bipolares, aunque exista la extendida creencia de que el litio es uno de los fármacos que más se abandona, sus tasas de incumplimiento del 42%, inferiores a las de otros fármacos psicótropos como pueden ser los antidepresivos tricíclicos(24).

2.7. Causas de falta de adherencia

Los factores de la falta de adherencia identificados por la OMS son(2):

1. Factores socioeconómicos: El informe presentado en el año 2004 por la OMS, menciona que algunos de estos factores como influyentes en la falta de adherencia, ya que podrían poner al paciente en la tesitura de tener que elegir unas prioridades, los factores son:

o El estado socioeconómico deficiente o La pobreza o El analfabetismo o El bajo nivel educativo o El desempleo

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o La falta de redes de apoyo social o Las condiciones de vida inestables o La lejanía al centro de tratamiento o El costo elevado de trasporte público o El alto costo de los medicamentos o Las situaciones ambientales cambiantes o La cultura o Las creencias populares a cerca de la enfermedad y el tratamiento o La disfunción familiar o Edad, numerosos estudios han determinado que cada más joven es el

paciente, mayor falta de adherencia y negativa de enfermedad hay(25). o Raza

2. Factores relacionados con el sistema o el equipo de asistencia sanitaria: Existen pocos datos sobre investigaciones relacionadas con este factor y la falta de adherencia, sin embargo, son suficientes para reconocer la importancia y el efecto positivo de una buena relación entre el enfermo y el personal sanitario. Otros factores que también influyen en la adherencia desde este punto de vista son:

o El efecto negativo que puede tener el que los servicios sanitarios sean deficientes.

o La inexistencia del plan terapéutico adecuado o La falta de conocimiento o adiestramiento del equipo de los profesionales

de salud sobre el manejo y control de las enfermedades crónicas, y en este caso de las enfermedades crónicas mentales.

o Mucha carga de trabajo, muchos pacientes por sanitario, poco tiempo de atención para cada uno.

o Poca capacidad del sistema de salud para que los profesionales puedan educar a los pacientes sobre su enfermedad y/o autocuidado.

o Falta de conocimiento de los profesionales sobre la conducta de la adherencia al tratamiento.

3. Factores relacionados con la enfermedad: o La gravedad de los síntomas o El grado o severidad de discapacidad (física psicológica, social y

vocacional) o El progreso de la enfermedad o La disponibilidad de los tratamientos efectivos

4. Factores relacionados con el tratamiento: Estos son los factores que más

influyen en el buen cumplimiento de las pautas: o La complejidad del tratamiento (horarios, numero de pastillas, forma

farmacéutica errónea, dosis excesivas…) o Incompatibilidad con hábitos del paciente, como el alcohol. o La duración del tratamiento o Los fracasos de los tratamientos anteriores o Los cambios frecuentes de tratamiento

27

o Los efectos secundarios, reales o imaginarios. Es cierto, que la medicación psiquiátrica es de las que más efectos adversos tiene (25).

o La disponibilidad del apoyo del personal sanitario.

5. Factores relacionados con el/ la paciente: o Los recursos de los que dispone o Sus actitudes, negación de la enfermedad. Si no es consciente que tiene

una enfermedad y/o que esta es crónica jamás va a tener una buena adhesión a las pautas indicadas.

o Sus creencias o El conocimiento o Las percepciones o Las expectativas de este a cerca de su enfermedad y/o tratamiento o Motivación del/la paciente para buscar y continuar el tratamiento o La confianza (autoconfianza) en su capacidad para involucrarse en su

comportamiento terapéutico de la enfermedad o Las expectativas con respecto al resultado del tratamiento. o Las consecuencias de una adherencia deficiente, interactúan en el

comportamiento de la adherencia, hay constancia de que los siguientes factores influyen en ella: (a) el estrés psicosocial, (b) la angustia por los efectos adversos del tratamiento, (c) la baja motivación para continuar con el tratamiento prescrito, (d) el conocimiento, (e) la inadecuada habilidad para controlar los síntomas de la enfermedad y el tratamiento, (f) el no percibir la necesidad de tratamiento, (g) las creencias negativas respecto a la efectividad del tratamiento, (h) la incredulidad en el diagnóstico, (i) la falta de percepción de riesgo para la salud relacionado con la enfermedad, (j) el no interpretar bien las instrucciones del tratamiento, (k) la baja asistencia a las citas de seguimiento, (l) la desesperanza, y (m) los sentimientos de negación; el temor de la dependencia en otros, las ansiedad provocada por el complejo régimen de medicamentos y el sentirse estigmatizado por la enfermedad(2).

2.8. Consecuencias de falta de adherencia

Actualmente, los bajos índices de adherencia en patologías crónicas representan un reto muy importante para el sistema sanitario, especialmente en patologías mentales. El incumplimiento terapéutico en este grupo de enfermos ha quedado demostrado que da lugar a: mayor riesgo de recaídas con hospitalizaciones más frecuentes, aumento del riesgo de suicido, incremento de los costes sanitarios y el uso de servicios, menor calidad de vida y notarias repercusiones en el entorno del enfermo (9).

El tratamiento farmacológico es el principal recurso en estas patologías, pero estos beneficios se ven alterados si no hay una regularidad. Pequeños cambios en el tratamiento pueden tener grandes repercusiones en la evolución de la enfermedad. El 77% de pacientes adherentes viven libres de recaídas.

La baja o inexistente adherencia al tratamiento afecta negativamente el curso de la enfermedad en cada una de sus fases, lo que se traduce a una mayor tasa de cronicidad,

28

alteraciones de la personalidad secundarias al trastorno y a un mayor riesgo de morbilidad.

Una pobre adherencia al tratamiento, además de empeorar la calidad de vida de la persona, impide el control de la enfermedad, potencia el agravamiento de los síntomas y puede inducir la aparición de efectos secundarios y/o intoxicaciones.

Desde la perspectiva clínica es inversamente proporcional una buena adherencia con la mejora de la calidad de vida y la esperanza de vida. El cumplimiento en el paciente mental proporciona calidad de vida, habilidad para su cuidado personal, el uso de tiempo libre, el regreso o ingreso a un rol económicamente productivo y unas mejores habilidades sociales.

Por lo tanto, el abandono no solo supone un desperdicio de los recursos sino un riesgo de recaídas que pueden llevar consigo disfuncionalidades que son progresivamente incapacitantes.

El grupo de pacientes con peor seguimiento de las pautas se sitúa entre los 20 y los 40 años, tiene gran relevancia ya que estas edades son claves en la vida productiva del ser humano. Las consecuencias negativas en los ámbitos laborales y de una vida comunitaria activa son un problema añadido a los mencionados anteriormente(26).

Otra área fundamental de análisis es la evolución en la discapacidad y su pronóstico. Ya que gran porcentaje de las discapacidades se deben a trastornos mentales graves, dentro de las discapacidades están: discapacidad para relacionarse, para cuidar de sí mismo y/o desplazarse fuera del hogar; las cuales presentan probabilidad de mejora o incluso recuperación tras una adherencia adecuada al tratamiento farmacológico y a las intervenciones rehabilitadoras.

En números, la mala adherencia es la casa del 5-10% de los ingresos hospitalarios y de 2,5 millones de urgencias médicas. Esto se traduce en un empeoramiento de la enfermedad mental, incremento de la morbi- mortalidad, disminución de la calidad de vida, la necesidad de administración de otros tratamientos y además de esto el aumento de recursos sociosanitarios.

Cuando el paciente acude al sistema sanitario se generan una serie de costes añadidos (administración de medicamentos, hospitalización, pruebas…). Estos costes aumentan exponencialmente en el momento en que no se cumple el tratamiento.

Por el contrario, una buena adherencia va acompañada de una disminución del consumo de recursos sanitarios, ya que hay una disminución de visitas a consultas externas y a urgencias.

Pero económicamente el incumplimiento no solo afecta al sistema sanitario, el paciente también se ve perjudicado, puesto que hay más gastos asociados a los desplazamientos a los centros de salud o de hospitales, más tiempo invertido y gasto en fármacos. A esto se puede añadir los gastos perdidos en la productividad por los días de baja laboral y a los años de vida productivos perdidos por la incapacidad (27)

29

2.9. Métodos de detección de una mala adherencia al tratamiento

Actualmente no existe un solo método para detectar la falta de adherencia al tratamiento, por lo que lo idóneo, es trabajar con más de un método conjuntamente:

a) Métodos objetivos:

Dentro de estos se encuentra el método objetivo directo que cosiste en realizar una analítica de fluidos biológicos como: la sangre, la saliva, la orina o incluso el pelo para determinar la cantidad de psicofármaco prescrito, de sus metabolitos o sustancias trazadoras.

Con esto se da por hecho que, si sale positivo, el fármaco se toma correctamente, pero esto no es siempre así ya que los pacientes pueden ser cumplidores parciales, es decir, que toman la medicación, días antes de la consulta, para que el resultado sea positivo, pero ellos no tienen buena adherencia, además de esto, es preciso saber su elevado coste y que no toda la medicación psiquiátrica se puede determinar en valores séricos.

En general, los métodos directos son más fiables a la hora de detectar el incumplimiento, pero son un método caro y sofisticado, que en algunas áreas, como atención primaria, es difícil de encontrarlo(28).

Otros de los métodos objetivos son los indirectos que consisten en valorar la toma de medicación. Entre ellos se encuentra la toma de comprimidos, es un método sencillo y practico, se basa en contar los comprimidos que tienen y los que deberían haber utilizado y ver si hay diferencia o no en los valores. Para que el método sea más fiable debemos hacerlo en visitas no programadas a domicilio, puesto que sino el cálculo pueden hacerlo los pacientes y desechar las pastillas sobrantes.

La tecnología de monitorización es el segundo tipo de método indirecto, para llevarlo a cabo se necesita un tipo de pastillero electrónico, que registra en qué momento se ha abierto y el tiempo de duración, de esta forma se puede estimar como se a llevar a cabo la toma de medicación.

La última forma de detección de falta de adherencia dentro de este grupo son las bases de datos de farmacias: actualmente, y gracias a la receta electrónica podremos comprobar con más certeza la periodicidad de la compra de medicación, aunque esto no nos asegura una toma correcta.

b) Métodos subjetivos

Los métodos subjetivos (indirectos) valoran como es la conducta de los pacientes, que conocimientos tiene sobre su enfermedad y el tratamiento. Son métodos menos fiables que los anteriores, pero son extremadamente útiles en la práctica clínica de la psiquiatría.

La información que se utiliza en su mayoría proviene del enfermo y/o de personas cercanas a él, que en general tienden a sobreestimar la adherencia al tratamiento, aunque se a argumentado en diversos estudios que ni los pacientes, ni los propios médicos son capaces de averiguar correctamente la adherencia. Aunque se puede

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estimar si un paciente es cumplidor o no en un alto porcentaje de los casos con la ayuda de métodos, entrevistas y/o cuestionarios (3).

Dentro de los cuestionarios, los que más frecuentemente se hacen en nuestro medio para detectar el hábito de la adherencia son:

I. Test de Batalla que analizan “el grado de conocimiento” que el enfermo tiene sobre su enfermedad; se basan en que un mayor conocimiento de la patología mejora el cumplimiento (29).

II. Cuestionario de Morisky- Green: pretende valorar si el enfermo “adopta actitudes correctas en relación con la terapia pautada” de su enfermedad, asumiendo que si esas respuestas son correctas el enfermo es buen cumplidor de la medicación. No es útil en prescripciones “a demanda”(30). Es el cuestionario más utilizado en los pacientes psiquiatricos. Y consiste en los siguiente, 4 preguntas con dos posibles respuestas si/no (29).

o ¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su

enfermedad? o ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas? o Cuando se encuentra bien, ¿Deja de tomas la medicación? o Si alguna vez le sienta mal ¿Deja ud. de tomarla?

III. Cuestionario de “Comunicación del autocumplimiento” propuesto por “ Hayness y Sackett”. En los pacientes que dicen hacerlo bien hay un elevado número que lo hacen, sin embargo, no es un método fiable si el enfermo se confiesa más cumplidor de lo que realmente es. Se ha señalado que los malos cumplidores habitualmente responden de forma positiva a las medidas e intervenciones que se le proporcionen, si aceptan seguirlas.

IV. “Comprobación finguida o bogus pipeline”: Consisten en proponer al paciente que se definió como cumplidor, la recogida de una muestra de orina para detectar en ella restos de medicamento tomado; a continuación, se le pregunta si cree que va a contener, mucho, poco o nada del mismo. Si señala que contendrá mucho, será un buen cumplidor, pero si la respuesta es que nada, probablemente es que es un incumplidor. Se puede realizar si existen dudas sobre el cumplimiento o se quiere afinar más la detección de los no cumplidores.

Otro de los métodos es el registro de los tratamientos inyectables donde vemos si ha acudido correctamente a la administración(9).

2.10. Papel de enfermería

Históricamente, la esencia de la relación enfermera-paciente se basa en el apoyo de la promoción e independencia de la persona para su propio cuidado. Por lo tanto, el no cumplimiento de un plan terapéutico no solo se debe a que el paciente sea difícil o

31

problemático sino también a que su enfermera no ha establecido una buena comunicación con él o no ha sido capaz de concretar lo que el paciente quería conseguir en el manejo de su autocuidado.

Entre las competencias del personal de enfermería encontramos las siguientes: “educación para la salud, consejo sanitario, estilos de vida, y medidas de prevención”, dentro de este punto se encuentran las intervenciones para potenciar la adherencia al régimen terapéutico prescrito, realizando esas acciones se favorece el uso adecuado y responsable del medicamento y/o dispositivo de soporte a los cuidados y apoyo terapéutico (5).

Dentro de las fases de planes de cuidados encontramos recogidas en la Nursing Interventions Clasification (NIC) se encuentran las siguientes intervenciones:

❖ “Modificación de la conducta” ❖ “Acuerdo con el paciente” ❖ “Asesoramiento” ❖ “Facilitar el aprendizaje” ❖ “Enseñanza: proceso de enfermedad” ❖ “Educación para la salud” ❖ “Potenciación de la disposición de aprendizaje”

Como se ha demostrado, el abandono, la mala adherencia, o el manejo ineficaz del régimen terapéutico es el factor más determinante en el reingreso de los pacientes, en la mala evolución y en las recaídas. Por este motivo, la labor enfermera es considerada vital a la hora de mejorar y prevenir la falta de adherencia a las pautas terapéuticas prescritas a los pacientes (5).

En todo tipo de pacientes y patologías es esencial el buen trabajo enfermero para que el paciente adquiera unos conocimientos óptimos respecto a su autocuidado y sea lo más independientemente posible. En el área de psiquiatría el equipo de enfermería ocupa un porcentaje elevado dentro del personal sanitario estando presentes en las siguientes unidades en la comunidad autónoma de La Rioja:

o Centro de salud mental o Unidad de corta estancia o Hospital de día o Centro de día o Unidad rehabilitadora de media estancia o Unidad rehabilitadora de estancia prolongada o Taller ocupacional

En estas unidades las acciones específicas respecto a la adherencia al tratamiento que debe de realizar el personal de enfermería en pacientes psiquiátricos son:

o Informar y educar al paciente o Reforzar el buen cumplimiento o Favorecer la participación del paciente en grupos de terapia o Mejorar la comunicación enfermera- paciente: ya que compone un sistema

interpersonal muy importante en el tratamiento de la patología y en la adherencia

32

al tratamiento. Lamentablemente no es tenido demasiado en cuanta a menudo en la evaluación del cuidado.

o Determinar qué papel desea adoptar el paciente en su tratamiento. o Trabajar las preocupaciones reales del paciente: efectos secundarios,

incompatibilidades en su vida diaria… o Adoptar una actitud amistosa, no burocrática. No culpabilizar al paciente; él es

uno de los factores implicados en la etiopatogenia de este y no puede descargarse sobre sí la responsabilidad del problema.

o Evitar la jerga médica o Individualizar la intervención. No existe receta única para abordar el problema y

cada individuo se debe de tratar de forma independiente. El origen multifactorial (se incluyen hasta 200 factores distintos) del incumplimiento requiere establecer estrategias de intervención individualizadas en función de los factores implicados en la falta de adherencia.

o Participar conjuntamente con el resto de profesionales: la prevención, detección y el abordaje del incumplimiento es más efectivo si participa un equipo multidisciplinar(25)

Es decir, el personal de enfermería es un profesional activo, que tiene diversas ocupaciones, no se rige a ser un mero observador, además de esto, en esta área en concreto, muchos de los profesionales disponen de la especialidad: Enfermera de Salud Mental, puesta a cabo en el año 1998. Lo que hace que, al tener más conocimientos respectos a las patologías y a los tratamientos, sepan mejor como realizar las acciones específicas mencionadas.

Visto el alto porcentaje de incumplimiento a la adherencia, y la fuerza que tiene enfermería al estar en mayor contacto con el paciente, estas son algunas de las intervenciones que se podrían llevar a cabo para mejorar la adherencia al tratamiento:

• Intervenciones simplificadoras del tratamiento: Hay una relación directamente proporcional entre la complejidad del tratamiento prescrito (dosis, vía de administración, numero de fármacos, horarios…) y el incumplimiento. Una forma importante de simplificar el tratamiento es reducir el número de fármacos pautados (“tantos como sean necesarios, pero tan pocos como sean suficientes”), otra técnica seria utilizar envases individuales o pastilleros (ordenando los medicamentos por sector de mañana, tarde y noche, manteniéndolo siempre visible(25)) y reducir el número de tomas diarias, incluso incluir tratamientos de acción prolongada. Se han determinado numerosas ventajas del tratamiento de acción prolongada en forma de inyectables, ya que así el profesional puede tener certeza del cumplimiento terapéutico, al llevar un registro del mismo, se puede detectar inmediatamente la falta de adherencia e intervenir de forma temprana.

• Intervenciones informativas/ educativas: la transmisión de información tendría su papel sobre el cumplimiento a través del proceso de aprendizaje, orientado para que el individuo adopte voluntariamente la conducta más beneficiosa. El tipo de intervención varía desde la entrega de información escrita, hasta las sesiones educativas grupales pasando por la información individualizada. Para modificar el comportamiento en la adherencia, esta se debería de realizar, preferiblemente,

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en términos de los beneficios del seguimiento del tratamiento más que en términos de riesgo del proceso.

• Intervenciones con dinámica de grupos: Las técnicas grupales suponen una

estrategia eficaz para alcanzar objetivos de motivación y seguimiento de recomendaciones; en este sentido, las intervenciones incluidas en este grupo buscarían la mejora de la adherencia a través de un aumento de los conocimientos y de la confianza del paciente.

• Intervenciones de apoyo familiar/social: la adherencia al tratamiento mejora a

través de la implicación en el proceso de la familia y el entorno social. Además, el saber cómo actuar en cada situación favorece el bienestar del entorno del enfermo, ya que tienden a estar intranquilos por no saber qué hacer.

• Intervenciones refuerzo conductual: Cuando el paciente cree que el tratamiento

indicado incidirá positivamente en la evolución de su patología y cuando se considera responsable del mismo, tiene a seguir dicho tratamiento con mejores tasas de adherencia. En este sentido las estrategias empleadas serian: llamadas telefónicas recordatorias y de seguimiento, autocontrol del proceso por parte del paciente, recompensa tangible por la consecución de objetivos, seguimiento exhaustivo, etc.

• Combinación de intervenciones: El origen del incumplimiento es un proceso

complejo, de origen multicausal, por lo que parece lógico pensar que la combinación de varias intervenciones puede obtener resultados más positivos que las intervenciones aisladas, aunque por otro lado, las intervenciones complejas pueden hacer disminuir la participación de los pacientes, por lo que es imprescindible realizar una valoración individualizada (25).

Estas intervenciones son más eficaces cuando el paciente ha pasado la fase aguda de la enfermedad(9) . Y esta sería la gráfica del tipo de intervención idónea acorde a la edad.

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Gráfico 5. Intervenciones para mejorar la adherencia terapéutica de los pacientes según su edad. (5)

Las enfermeras, ahora más que nunca pueden aportar un valor añadido no solo a la mejora terapéutica sino también a la mejora en general de la atención de las personas con enfermedades crónicas, como las enfermedades mentales, y por tanto, a contribuir a disminuir su impacto social, salud y económico (31).

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3. CONCLUSIONES

Actualmente los trastornos mentales tienen una alta prevalencia en nuestro entorno, constituyendo así una de las principales causas de más importantes de morbilidad. Gran parte de las recaídas y hospitalizaciones se deben a una mala adherencia al tratamiento, esto supone un problema de salud pública en nuestra sociedad.

Este incumplimiento se puede deber a múltiples factores dentro de la patología psiquiátrica como puede ser la baja conciencia de enfermedad, factores adversos de la medicación, desconfianza en el tratamiento, personal o entorno o una mala relación paciente- personal sanitario.

Aunque todos los miembros del equipo terapéutico están implicados en la ayuda al paciente para que se cumpla el cumplimiento, sigue siendo responsabilidad del personal de enfermería educar y estimular a todos los pacientes para que desempeñen un papel activo y responsable de su propio cuidado.

Ante la sospecha de que un paciente no cumple la terapia indicada, o lo hace incorrectamente, se llevaran a cabo diferentes métodos de detección, una simple entrevista puede llegar a ser muy útil. De esta manera podemos saber cuál es el comportamiento del paciente ante la enfermedad y el tratamiento. Dentro de la entrevista el test de Morisky Green es el que más se utiliza. Si hay recursos y en la entrevista no conseguimos suficiente información, o esta es errónea se procederá a los métodos directos.

Al valorar que no hay una buena adherencia lo correcto es intentar detectar la causa, una valoración holística, de sus actividades diarias, de sus actitudes hacia el tratamiento y de sus recursos para afrontar los problemas es útil para identificar las causas externas del incumplimiento del paciente. Sin embargo, las razones que subyacen en tal falta de adherencia tienen que ver muchas veces con las actitudes negativas del paciente referentes a su tratamiento y a su recuperación. La concienciación de enfermería sobre todo ello puede ayudar a los pacientes a modificar muchas de las actitudes frente al auto derrota que les atan a sus problemas.

Una vez detectada la falta de adherencia y su causa procederemos a realizar las intervenciones:

Intentaremos que el tratamiento sea lo más cómodo posible para el paciente; reduciremos el número de dosis, pondremos un horario adaptado a su rutina, una forma farmacéutica cómoda y la menor carga de medicación posible.

Estaremos disponibles para cualquier duda que le pueda surgir sobre su enfermedad, tratamiento, hábitos, efectos adversos, evitando la jerga médica y el papel paternalista.

Realizaremos dinámicas de grupo: al ser una población con tanto estigma, ayuda mucho estar acompañado por personas que sufren lo mismo, así comparten vivencias, dudas…siempre y cuando los pacientes estén estables. El problema que suele haber con esta intervención es que, al ser en grupo, precisa de personal sanitario y de la preparación de la sesión y en unidades al no haber suficiente personal prescinden de esto.

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Las intervenciones también se deben de hacer con la familia y/o entorno de los pacientes ya que a ellos también les pueden surgir dudad y se les debe de dar unas pautas acordes a la enfermedad de su familiar para que así sepan cómo manejar diversas situaciones y disminuir el nivel de ansiedad.

Dentro de las intervenciones de refuerzo hay una técnica sencilla que tiene gran peso y es fácil llevarla a cabo, consiste en retar las expectativas del paciente, es muy frecuente que las personas piensen que es imposible cambiar. Ayudar a los pacientes a eliminar estos límites auto impuestos les ofrece una esperanza de que la mejora es posible y alcanzable. Otro tipo de técnicas siguiendo esta línea implican la oferta de actitudes positivas y la reelaboración de conductas o actitudes negativas para convertirlas en otras más constructivas. La sincera preocupación es una poderosa arma para establecer la confianza y conseguir la cooperación. Cada una de estas técnicas se diseña para ayudar a los enfermos a mejorar las expectativas de vida. Cuando el paciente cree que se puede alcanzar el éxito, es más sencillo el cumplimiento de las terapias y la medicación prescritos en el plan de cuidados.

Por lo que se ha podido ver hay multitud de intervenciones para mejorar la adherencia, pero para llevar a cabo todo esto enfermería necesita tener unas condiciones óptimas y no solo por parte del paciente. Hoy en día se tiene una excesiva carga de trabajo y una falta de personal lo que conlleva más estrés y prisas, por lo tanto, no se puede dedicar el tiempo suficiente.

Aun así, si te adentras en un área de salud mental, puedes ver como el personal que está ahí se involucra en cada uno de los pacientes, les ayuda y les cuida en el poco tiempo del que disponen.

Sin duda el papel de enfermería es fundamental en este sector, son las que están ahí a todas horas todos los días del año en las unidades de hospitalización y las que hacen el seguimiento durante todo el proceso en los centros de salud. Ayudan al paciente de una forma diferente, no se ciñen a una serie de preguntas programadas, se sientan a su lado y escuchan al paciente dejando al lado estigmas, cualquier comportamiento de la fase aguda, y dando lugar a unas conversaciones en las que el paciente se siente escuchado, comprendido y aliviado. Por todo esto, se debe de potenciar una buena relación enfermera- paciente. Así el enfermo confiara, y servirá para que la enfermera pueda ayudarle, haciéndole ver qué su mejora y el progreso está en su mano y que él es capaz de hacer todo lo que se proponga. Dejando de lado, los estigmas, introduciéndolo a la realidad y fomentando su autocuidado.

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