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OPPIIIA Comité de Publicacione,

María C. Sarriera Aponte, Editora Diseño, Arte y Diagramación (Agradezco a Carmen Oliver, Karem Muñiz y Reymerik Aponte)

Imprenta Medina Ave. Campo Rico #'837 Río Piedras, PR 00924

Tel. (787) 762-9166

La Revista OPPHLA es publicada por la Organización Puertorriqueña de Patología del Habla Lenguaje y Audiología, Inc. Se distribuye gratuitamente a los miembros activos de la organización.

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CONTENIDO ,

ARTICULOS

.3 Iris B. Mélffosé) Sélnt1¿go, MS Est imulación para estudiantes con pobres destrezas pt-e-I ing úístiecis

5 Nitz; M. Rodriqae: Olivien; MS Crcstivided 1/teté)t/éJ, unéJ esftéJfeg1¿ e!Ícé)z en nttios con de fí efe neis s ling ii ísticéJ s

7 Alvin Mt!IJn Fuentes, MS Estrsteqtes péltéJ el dcserrollo del lenguéJ¡é y léJ ldeté)c/éJ

1.3 Nellie Torres de CéJtelléJ, MS LéJ cstebtltzsctor: méJndibuléJt y léJ prcc/sián srticuletort»

16 Rosé) Irene. MS Entendiendo el téJtféJ/eo (Clutterinq)

19 Hipól1lé; CéJtCÍéJ, MA Mutismo Selectivo

SECCIONES

Carta de la Presidenta 2 Carta c:\e la Editora 2 Sinónimos de Ad/divos 22 Solicitud de Rcoovsctot) 23 Sol1ótud de Inqreso 24 Contrsto de Anuncio 26 Buses el Opuesto 27 Freses ldtomJt!cé)s 28

Modelo de naestrs potféJdéJ: Setgio A. Mufflz SéJtt/etéJ

Estimados colegas:

Deseo expresarles mi agradecimiento por haberme permitido dirigir la organización durante este año. Ha sido uno lleno de retos y grandes satisfacciones a nivel personal y profesional.

Los tiempos evolucionan y OPPHLA evoluciona también. Con el propósito de servirles mejor se han realizado una serie de cambios administrativos. Hemos cambiado nuestro sistema

de computadora, creando una base de datos adecuada para poder ofrecer los certificados de educación continuada de forma diligente y rápida. Se implantó un registro de llamadas para asegurar que todos nuestros miembros pudieran obtener una comunicación efectiva con nosotros y se comenzó con éxito un programa piloto de sondeos telefónicos para verificar si la correspondencia está llegando a su destinatario. Además, estamos tramitando los documentos para renovar nuestro número de proveedor en el Departamento de Salud y de esta forma continuaremos ofreciendo educación continuada de calidad a

nuestros miembros.

Para finalizar, deseo agradecer a los miembros de la directiva 2003-2004 por el apoyo incondicional que me brindaron durante este año. Sin ustedes no hubiese sido uno de tantos frutos para la organización.

Leda. Iris B. Mañosa Santiago

[Saludos!

"No es fácil pero tampoco imposible" tener tres hermosos hijos que seguiré el resto de mi vida y una excelente revista que edité por un año. Siempre estoy haciendo ajustes con el tiempo que le dedicaré a cada objetivo en mi agenda. Las prioridades tienen que estar claras momento a momento en la lista de las mil y una cosa que hay que hacer. Establecer unas metas y lograrlas es una gran experiencia y satisfacción para mí y una fuente de aprendizaje para mí y mis hijos. Espero que disfruten la revista como yo lo he hecho.

Los autores están escasos pero la dedicación y el compromiso de pocos es excelente. Mil gracias a las personas que sacaron un espacio de su comprometido tiempo o de su sueño para plasmar en un disco duro sus conocimientos, los cuales contribuyen a que cada lector crezca de alguna manera. En esta revista encontraremos temas de habla y lenguaje como: el tartajeo, estabilización mandibular y literacia.

Gracias a aquellos compañeros que auspician la revista anunciando sus servicios en la misma. Gracias a todas las personas que han aportado su granito de arena hasta Aquel que creó seres humanos con extraordinarias capacidades que pueden realizar una obra más en nuestra organización, la revista OPPHLA 2004. Gracias a Dios y a tí por permitirme editar la revista.

Leda. María C. Sarriera Aponte 2

Estim1tlación para estudiantes con pobres destrezas pre-lingiiísticas Por Leda. Iris B. Mañosa Santiago

Las destrezas prelingüísticas se definen como el comportamiento que precede a la adquisición del verdadero lenguaje; algunos presumen que antes de las primeras palabras (Nicolosi, Harryman, and Kresheck, 1989). El desarrollo de esta etapa comienza desde el nacimiento y se extiende hasta los nueve meses en niños(as) típicos y durante la misma se desarrollan diferentes formas de comunicación como lo son el llanto, el gorgojeo, el balbuceo y el Jaleo (Zuliani Arango, L., 2003).

En ocasiones recibimos en nuestras prácticas niños(as) cuya edad cronológica sobrepasa los nueve meses y aún no expresan palabra alguna. Ellos(as) pueden presentar condiciones como autismo, Síndrome Down o tener un diagnóstico de retraso del lenguaje. La etiología del problema no es tan importante como el proveerle las experiencias necesarias para lograr que el paciente desarrolle exitosamente las destrezas de la etapa prelingüística.

Linder, T. ( 1996) presenta algunas destrezas prelingüísticas que forman los cimientos para el desarrollo del lenguaje: imitación, atención, permanencia de objetos, juego simbólico, iniciar y terminar una actividad y causa y efecto.

A continuación se presenta una serie de actividades que fomentan dichas destrezas.

Imitación La imitación es el comportamiento que se copia de un

comportamiento observado. Antes de comenzar el tratamiento, se identifica el nivel de imitación en el cual se encuentra el estudiante.

I. Imitación de gestos visibles (aplaudir). 2. Imitación de gestos no visibles (tocar la cabeza). 3. Imitación con objetos (tocar una maraca). 4. Imitación compleja (secuencia de eventos). 5. Imitación de solución de problemas (colocar piezas

en un cubo de figuras). 6. Imitación de secuencia de juego simbólico. 7. Imitación de dibujo. A medida que se demuestre dominio, se proseguirá con

el próximo nivel de imitación. Un aspecto de suma importancia es identificar el tiempo que le torna al estudiante

realizar una imitación. En mis intervenciones utilizo el siguiente sistema de clasificación: inmediatamente, atrasado o tiempo después.

Luego que el paciente domina las imitaciones sencillas, se introduce la destreza de secuencia de imitaciones.

I. imitación de movimientos físicos o juego tactil ( drivear bola).

2. imitación vocal (repetir vocales, balbucear, palabras). 3. Imitación de toma de tumos con objetos. 4. Imitación de toma de tumos en juego. A medida que se demuestre dominio, se proseguirá con

el próximo nivel.

Atención Atención se define como la selección de un estímulo

eliminando la distracción de otros. Para que las intervenciones obtengan éxito nosotros como especialistas debemos identificar el tipo de atención que el paciente prefiere (visual, auditiva, tactil o vestibular) y debemos tomar en cuenta la fortaleza al planificar las actividades terapéuticas, aunque se deben estimular todos los sentidos en las terapias.

Para maximizar la atención del paciente se debe establecer una rutina en la terapia con agendas pictográficas. En ésta se identifica un estímulo visual y/o auditivo para cada actividad que el paciente realizará en dicha sesión. Los estímulos de las 3 ó 4 actividades de I O minutos serán colocados en un cartel (agenda pictográfica) en el orden que se seguirá en la intervención y el período de transición de una actividad a otra debe ser identificado con una canción o un estímulo en la agenda. Con el uso de un cronómetro podemos establecer el tiempo de lapso de atención y evidenciar progreso en dicha destreza.

Permanencia de Objetos La permanencia de objetos es la capacidad de estar

consciente de la existencia de un objeto, aunque el mismo no esté presente, haya variado su forma o posición.

Comenzamos por identificar el nivel de permanencia de objetos en la cual se encuentra el paciente. I. Intenta mantener contacto visual con objetos que se

mueven fuera de su campo visual. 2. Re-establece contacto visual con objetos. 3. Busca objetos escondidos bajo una barrera visual. 4. Busca objetos escondidos fuera del campo visual, en

un paso. 5. Busca objetos escondidos fuera del campo visual, en

más de un paso. A medida que se demuestre dominio, se proseguirá con

el próximo nivel.

3

Juego Simbólico El juego simbólico es la capacidad de un individuo de

utilizar su imaginación para pretender ser alguien o realizar un juego con o sin un objeto. Esta destreza presenta varios niveles.

1. Utiliza objetos reales en su juego. 2. Sustituye objetos reales por objetos reales en su juego

(un lápiz utilizado como un avión). 3. Sustituye objetos imaginarios por objetos reales en

SU Juego. 4. [magina objetos y personas para jugar.

Al igual que en las otras destrezas prelingüísticas, el especialista identifica el nivel de juego simbólico en el cual se encuentra el paciente y se mueve gradualmente hacia un nivel más alto.

Iniciar y Terminar una Actividad Para que las sesiones terapéuticas alcancen el progreso

deseado, el paciente debe tener la capacidad de comenzar y terminar una actividad. Por esta razón las actividades terapéuticas deben responder al desarrollo del lapso de atención del estudiante y deben ser cortas y variadas.

Se deben utilizar objetos y juegos que sean de interés para el paciente como por ejemplo un rompecabezas, plasticina o lámina de un objeto para colorear. El especialista puede utilizar un objeto para identificarle al paciente que está realizando una tarea el cual será retirado al terminar la tarea. Por ejemplo: se utiliza un pinche de ropa con una lámina relacionada a la actividad que se está realizando y al cambiar de actividad el pinche se sustituye por otro relacionado a la próxima actividad. Se reforzará la conducta del estudiante en cada ocasión que finalice la tarea asignada.

Causa y Efecto La capacidad que desarrolla un individuo para ser

consciente de la relación entre un evento y su consecuencia se llama relación de causa y efecto. Esta destreza es de suma importancia en los pacientes a los cuales se les ha recomendado el uso de un comunicador. Para desarrollar esta relación se identifica el nivel de consecuencia en el cual se encuentra el paciente.

I. Utiliza un objeto después de demostrar su uso. 2. Demuestra comportamiento para lograr una meta. 3. Realiza una acción para obtener un resultado. 4. Utiliza a un adulto para alcanzar una meta. 5. Intenta activar mecanismos simples. 6. Utiliza el sistema de intento-error, de forma

inconsistente. 7. Utiliza una herramienta para obtener un resultado. 8. Opera un juguete mecánico. 9. Infiere causas y efectos.

Para lograr el éxito de la estimulación de destrezas pre­ lingüísticas el especialista tiene que unir esfuerzos con los padres y maestros del paciente, de forma que el equipo conozca las secuencias de las destrezas que deseamos desarrollar. En la medida en que el paciente obtenga más experiencias para integrar y generalizar dichas destrezas prelingüísticas, las desarrollará en un tiempo menor.

Sobre la autora, es egresada del programa de maestría de Patología del Habla-Lenguaje del Colegio de

. Profesionales Relacionados con la Salud del Recinto de Ciencias Médicas. Interviene con niños y adultos.

Bibliografía

Armstrong, D.F., Stakoe WC. and Wilcox, S.E. ( 1995). Gesture and the Nature of Language. Cambridge University Press. Cambridge.

Linder, T. ( 1996). Transdisciplinary Play-Based Intervention. Maryland: Paul H. Brookes Publishing Co.

Nicolosi L, Harryman, E. and Kresheck J. ( 1989) Terminology of Communication Disorders (3"1 ed.) Baltimore: Williams & Wilkins

Zuliani Arango, L. (2003). El lenguaje más que a, e, i, o, u. La comunicación mediante la estimulación. La Crianza Humanizada. _http://www.encolombia.com/pediatria34299 _ crianza3 7 .htm

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4

"'Greatívü!aá .literaria, una

estratesía efl-caz. en niños con

áefl-cíenCÍa5 .li:n:¡üístíca5 Nitza M. Rodríguez Olivieri, M.S.

Todo aquel que se ha relacionado con niños pre-escolares reconoce la importancia del desarrrollo del lenguaje receptivo y expresivo como un pre-requisito absolutamente necesario para que estos alcancen éxitos académicos.

Diversidad de estudios que se han realizado con niños que tienen un vocabulario limitado han establecido cómo esta disfunción les ha afectado en la ejecución en las destrezas de lectura, escritura y hasta en ciencias y matemáticas.

También los investigadores parecen coincidir en que los niños que han aprendido a leer sin enseñanza formal son aquellos que han demostrado mayor dominio del lenguaje oral.

Ya sé que todos se estarán preguntando: "Todo esto está muy bien, pero ¿cuál es nuestro rol como profesionales de la comunicación en este escenario?".

En nuestra labor como especialistas de la comunicación debemos incorporar en el tratamiento diversas estrategias que faciliten el desarrollo del lenguaje a la vez que sirvan como vehículos precursores en las destrezas que más adelante los niños utilizarán en la adquisición de la lectoescritura.

Las últimas investigaciones sobre la alfabetización a edades tempranas nos enfrentan a nuevos retos y todas aquellas herramientas que utilicemos para guiar y ayudar a nuestros pacientes a ser comunicadores exitosos deben ser consideradas.

Una de nuestras primeras responsabilidades es la prevención con los que están en riesgo de desarrollar dificultad en la adquisición de la lectoescritura. Es por esto que es muy importante alertar a los padres y maestros de la relación tan cercana entre los problemas del lenguaje y las deficiencias que posiblemente estos niños puedan presentar durante la etapa de la alfabetización.

Se ha comprobado que los niños con rezago en lenguaje son mayormente aprendices visuales, tactiles y cinestésicos. Usualmente entendemos que aquellos que no han logrado desarrollar o incrementar su vocabulario exhiben, también dificultad en el desarrollo fonológico, en la discriminación auditiva y en la memoria auditiva. Esos serán los que probablemente tengan mayor dificultad en dominar, no sólo la mecánica de la lectura, sino también la comprensión de la misma.

Los educadores están de acuerdo que el lenguaje debe ser enseñado a los niños de manera integral partiendo de la filosofía que considera el aprendizaje del lenguaje oral, del lenguaje escrito y de la lectura como un proceso del modelo de enseñanza y aprendizaje colaborativo entre padres,maestros y otros profesionales, y el niño.

La niñez temprana se caracteriza por la ávida disponibilidad de los niños por aprender. Es por esto que es tan importante integrar en las terapias la "literatura" como una estrategia motivadora que facilite el aprendizaje del niño, convirtiéndolo en un partícipe activo de su propio desarrollo.

Esta estrategia consiste en exponer al niño a la literatura por medio del contacto directo con libros creados por ellos o comerciales, leerle cuentos, lectura teatralizada, lectura compartida, aprender rimas, poesías, canciones, asistir a librerías o bibliotecas donde participen de la hora del cuento y otras actividades literarias para que éstos se vayan familiarizando con otras expresiones del lenguaje percibiendo la misma como algo natural en su ambiente.

Entre las estrategias que podemos utilizar en las terapias y que debemos ofrecer a los padres y a los maestros son:

* crear ambientes en el cubículo, en el salón y en el hogar que entusiasmen a los niños a leer y a escribir; proveer un área o un espacio donde hayan libros de cuentos, cuadernos, hojas y lápices para exponer a los niños a estos materiales y motivarlos a dibujar, leer o escribir.

* exponer a los niños a actividades que les ayuden a desarrollar conciencia fonológica, tales como el aprender poemas, canciones, trabalenguas, etc.

* proveer artículos manipulativos para recrear personajes de los cuentos como, por ejemplo una canasta para dramatizar a la caperucita roja.

* tener cuentos grabados acompañados de dibujos o láminas para que el niño los escuche.

* ayudar a los padres a seleccionar libros y cuentos apropiados para la edad e intereses de sus hijos.

* modelarle a los padres cómo formular preguntas para estimular la comprensión del texto.

* usar láminas, dibujos, tirillas cómicas para que los niños desarrollen sus propios cuentos, creando textos, primero oralmente y luego escritos.

* fomentar la escritura de cuentos en grupo con los cuáles ellos desarrollen historias de experiencias compartidas.

* hacer cartas a través de dibujos o escritura. * utilizar la lectura dramatizada y o compartida. * tener una caja para intercambiar libros. * hacer dramatizaciones de cuentos. * practicar en la terapia presentaciones orales. * enseñar y modelar un clima de respeto hacia las

producciones de los niños de parte de maestros, padres, familiares y los otros niños.

5

Existe hoy en día una gran contradicción en nuestra sociedad. Queremos niños que sean lectores eficientes más temprano, pero no los exponemos a experiencias y actividades que faciliten el adquirir destrezas que requieran un nivel alto de ejecución. Además, debemos recordar que el desarrollo de las habilidades relacionadas con la lectoescritura ocurren desde la infancia de forma paralela al desarrollo del lenguaje oral.

Toda actividad o estrategia que realicemos en las terapias deben ser de interés para el que las enseña y deben ser trasmitidas de manera efectiva a nuestros pacientes. Conviértase en un experto de la literatura infantil, lea muchos libros para niños, consulte libros y revistas sobre estos temas y otros temas relacionados. Participe en cursos, talleres y seminarios sobre literatura infantil y la enseñanza de la lectoescritura . El uso de diversas herramientas nos permitirá viabilizar el aprendizaje haciéndolo más entretenido, efectivo y pertinente.

Como especialistas responsables nos interesa mucho conseguir que nuestros niños aprendan y esto no se dará de forma espontánea, necesita de una enseñanza intencionada. Les invito pues, a utilizar más la "literatura" en nuestras terapias; esto, si queremos niños que amen la lectura.

Recuerde ... "El gusto por la lectura no se le impone a nadie, sólo se puede alimentar o despertar." Teresa Castillo Iturbide.

Sobre la autora, es egresada del Programa de Maestría de Patología del Habla-Lenguaje del Colegio de Profesionales Relacionados con la Salud del Recinto de Ciencias Médicas, es Profesora y Coordinadora de Práctica Clínica en la Universidad Carlos Albizu, Recinto de San Juan.

Referencias: Evan-Moor Corp. How to make books with childrens series, E.U.; 2002.

Gambrell Linda B,et.al; Best Practices in Literacy Instruction, E.U.; Guilford, 2001.

Ruiz Daisy, La alfabetización temprana en el ambiente escolar, P.R.; U.P.R .. 1996.

Saéz Vega, Ruth J; Al son de los tiempos proceso y prácticas de 1ª lectoescritura, República Dominicana, Editora centenario, 1999.

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EstrategÍas para el desarrollo del Lenguaje y la

LÍtera~Ía (Primera Parte)

Alvin Millán Fuentes, MS

Muchos patólogos del habla-lenguaje tienen la inquietud de manejar las destrezas de lectura y escritura mientras manejan los procesos de desarrollo del habla-lenguaje. Esta inquietud se fundamenta en un sólido principio. El lenguaje hablado y escrito ya no se ven como destrezas aisladas sino como procesos paralelos de diferentes modalidades. Recordemos pues que las modalidades del lenguaje son receptivo, expresivo, la escritura y la lectura.

Contrario a lo que muchos pudieran pensar el proceso para leer y escribir se desarrolla desde el nacimiento y es de carácter contínuo. Desde el 1974, Rees estableció que los patólogos del habla deben evaluar y desarrollar los pre-requisitos lingüísticos para la lectura así como desarrollar la consciencia lingüística necesaria para la misma. Actualmente una cantidad de información apoya la relación entre la consciencia fonológica, la adquisición de la lectura y su desarrollo.

Se ve entonces al lenguaje como múltiples ramas que envuelven la fonología, la sintaxis, la semántica, la morfología, el discurso, la pragmática, la lectura y la escritura. Dada esta información no cabe duda que los patólogos del habla somos los mejores preparados para identificar y remediar los problemas que estos estudiantes exhiben en consciencia fonológica, metalingüística, metacognición y el lenguaje en general. Debido a que muchos de estos niños asisten a nuestras consultas desde temprana edad han sido identificados por nosotros. Es necesario que reconozcamos que nuestras terapias proveen el estímulo necesario para promover el lenguaje oral, las destrezas de comunicación y el desarrollo de la literacia.

Según datos del Instituto Nacional de Salud y Desarrollo Humano: • 1 de cada 5 niños en los EU desarrollará dificultades

en lectura. • Esto representa del 75% al 80% de los casos más

comunes y prevalecientes de los problemas de aprendizaje.

• El 85% de estos casos se ubican entre las edades de 5 Yi a 6 años y Y2.

• La intervención temprana es crucial.

• El fracaso en el desarrollo de la lectura y escritura se previene a través de la instrucción en consciencia fonémica.

• De aquellos lectores identificados con problemas en lectura en primer grado, el 74% serán pobres lectores a nivel del 9 grado y durante su adultez sino se trabaja con destrezas de consciencia fonológica.

• Según datos del National Assesment of Educational Progress (NAEP) el 40% de todos los niños ha ejecutado por debajo del promedio en las destrezas relacionadas al lenguaje y la escritura.

• Como grupo los hispanos ejecutaron un 64% por debajo en el 1994.

Para traducirlo en términos de cifras según un estudio realizado por la Universidad de Yale, 1 O millones de niños en los EU tendrán algún tipo de desorden en las destrezas de lectura. Un estudio reciente realizado por el Instituto Nacional de Literacia sugiere que 40 a 44 millones de americanos son iletrados funcionales.

Parte del problema proviene de la inflexibilidad del sistema y de la lentitud del mismo para adoptar nuevos enfoques dirigidos a atacar estos problemas en etapas tempranas del desarrollo. A pesar de que desde la década de los 1980, según los estudios del Dr. Howard Gardner, co-director del proyecto Zero de la Universidad de Harvard, se conoce de la existencia de múltiples inteligencias, tampoco el sistema provee diferentes estilos de enseñanza para los distintos estilos de aprendizaje.

En resumen su teoría expone que: • El cerebro humano tiene diferentes capacidades o

inteligencias. • Cada niño tiene una combinación de estas múltiples

inteligencias. Según Gardner mientras la mayoría de las personas poseen como mínimo 8 inteligencias, la educación tradicional sólo se ha focalizado en 3. Estas son lingüística, lógico­ matemática e intrapersonal.

• Otras inteligencias incluyen la interpersonal, espacial-visual, musical, cuerpo-kinestesia y naturalista. La investigación sugiere que la mayoría de nosotros aprende cuando combinamos estas inteligencias. Cada una de estas inteligencias se asocia con diferentes áreas del cerebro.

•

7

Inteligencias múltiples y áreas cerebrales: • lingüística: lóbulo frontal y temporal • lógico-matemática: lóbulo frontal y parietal derecho • espacial: regiones parietal y occipital, especialmente

del hemisferio derecho • cuerpo-kinestético: cerebelo, ganglia basal, corteza

motora • musical: lóbulo temporal derecho • interpersonal: lóbulo frontal, temporal y sistema

límbico • intrapersonal: lóbulo frontal, parietal y sistema

límbico • naturalista: lóbulo parietal izquierdo (importante al

discriminar los seres vivientes de los no vivientes)

¿ Qué de las estrategias visuales? • Se ha encontrado que las destrezas de aprendizaje

mejoran en un 40% con ayudas visuales. • Usar color mejora el aprendizaje en un 75%. • El interés visual tiene un período crítico de 13

segundos el cual debemos alcanzar con rapidez.

Según la visión constructivista el leer envuelve más que codificar las letras, sílabas y palabras del texto. La lectura se percibe como un acto de construir significado entre el conocimiento previo (background knowledge), el texto y el lector. Dado que el contexto, conocimientos y experiencias previas de cada lector es único, muchos significados pueden surgir a partir de un mismo texto, ningún texto proveerá un solo significado y ningún significado que construya un lector sobre un texto será completamente idéntico al significado del escritor, (Goodman, 1996). El leer es un proceso en el cual el pensamiento y el lenguaje están involucrados en contínuas transacciones cuando el lector trata de obtener sentido a partir del texto impreso. (Goodman, 1981; p.13) En adición todo lector requiere desarrollar conocimiento profundo (in depht word knowledge), y que el niño esté familiarizado con las palabras del texto así como utilizar materiales y herramientas efectivas y nuevas estrategias dentro de contextos más naturalistas.

Todo lector utiliza una serie de estrategias cognitivas para procesar la información del texto y poder construir el significado del texto. Estas son:

Seleccionar Cuando el lector enfoca su atención en el texto y busca información específica.

Predecir e inferir Cuando anticipa el texto basándose en su conocimiento previo y la información del texto.

Confirmar/ Cuando el lector examina el desconfirmar significado de lo que ha leído, el

acierto o desacierto de sus predicciones e inferencias.

Auto-corregir Cuando el lector nota que existe un desacierto en lo que ha leído procura nuevamente producir una respuesta acertada.

Como patólogos y terapistas del habla tenemos que ir más allá de llenar la cabeza del niño de vocabulario. Esto pudiera asemejarse a la construcción de un edificio de 3 pisos:

En este primer piso trabajamos con la recolección de información. Algunas palabras para esto lo son retomar, contar, describir, parear, nombrar, recitar y seleccionar.

En el piso 2 trabajamos destrezas de procesamiento. Esto incluye comparar, clasificar, distinguir, explicar, razonar, contrastar, interrelacionar y solucionar.

En el piso 3 trabajamos destrezas de aplicación de lo aprendido. Esto incluye el evaluar, imaginar, juzgar, predecir, especular, estimar y aplicar pnncrpros.

Nuestras terapias del habla se quedan muchas veces en el primer piso. Es necesario que expongamos a nuestros niños a destrezas mayores de pensamiento ya que las destrezas de lectura y escritura se fundamentan en ello y además porque conociendo estos pasos sabremos como estimular a estos niños a riesgo.

A continuación les presento el Perfil de Destrezas Literarias Millán (2004). Este perfil fue desarrollado con el propósito de medir las destrezas aproximadas por edad, en especial las de nuestros niños con problemas del habla-lenguaje a riesgo de desarrollar dificultades de literacia. El perfil surge por el interés de este servidor en intervenir mejor con los casos de niños con dificultades en lectura y escritura y a la vez como instrumento cernidor de niños a riesgo de confrontar dificultades de lectura y escritura.

El instrumento sirve como plan de tratamiento en conjunto con las estrategias diseñadas por cl patólogo del habla en las áreas de habla, lenguaje receptivo y lenguaje expresivo que como hemos repasado no pueden verse como un componente aislado. Es decir tenemos que aprender a ver a nuestros

8

pacientes como seres integrales. Tenemos que desarrollar una visión holística de las destrezas relacionadas al desarrollo en especial aquellas relacionadas con el desarrollo del lenguaje. El perfil incluye las destrezas esperadas por la NAEP y una amplia revisión de programas preescolares educativos.

Incluye también las guías esperadas para el desarrollo de la lectura y la escritura según la revisión de la re-autorización para el programa Head Start y datos relacionados con mi experiencia como instructor y especialista en Intervención Temprana. A continuación el instrumento:

Nombre FechadeNacimiento Edad _

Fecha Cuido/Escuela Grado _

PERFIL DE DESTREZAS LITERARIAS

Nivel de Infancia: _ Localiza sonidos de forma consistente y precisa.

_ Sigue visualmente objetos en diferentes planos visuales.

_ Logra la atención conjunta hacia personas y eventos. _ Responde a instrucciones variadas.

_ Desarrollo de vocabulario a la par con su edad.

_ Desarrollo fonológico adecuado.

_ Se divierte al mirar libros.

_ Imita motora y vocalmente.

_ Usa plasticina y pinturas.

_ Logra el agarre de pinzas.

_ Comienza la "lectura" de rótulos comerciales.

_ Parea los sonidos con su fuente.

_ Clasifica por color y forma.

_ Desarrollo semántico, pragmático y morfosintáctico adecuados.

_ Cuenta experiencias utilizando jerga, palabras y oraciones simples.

_ Intenta o canta canciones, rimas simples.

_ Desarrollo motor grueso adecuado.

_ Se sienta por tiempo indefinido con buen balance de tronco.

_ Rasga papel con el dedo índice.

_ Hace garabatos con el creyón.

_ Mantiene proximidad fisica y buenas relaciones sociales con pares.

9

Nivel preescolar _ Imita trazos simples. _ Agarre de 3 puntos-sostiene el creyón con el pulgar. _ Copia o dibuja letras, formas y palabras incluyendo su nombre. _ Demuestra perseverancia al realizar tareas. _ Utiliza vocabulario nuevo al describir una actividad o situación familiar. _ Ordena y reproduce patrones simples. _ Hace uso de la correspondencia biunívoca. _ Produce rimas. _ Identifica rimas y palabras que inician con el mismo sonido. _ Asigna significado a lo impreso. _ Reconoce que cada palabra puede escribirse o leerse. _ Reconoce al menos 10 letras del alfabeto. _ Identifica letras por su nombre. _ Relaciona la letra con su sonido. _ Utiliza las ilustraciones como modo de obtener significado del texto. _ Utiliza diferentes estrategias para obtener significado del texto (sonidos, palabras, patrones). _ Predice sucesos del cuento. _ Recuenta historias incluyendo detalles simples. _ Trata de escribir o escribe con el propósito de expresar algo. _ Escribe letras reconocibles. _ Escribe su nombre.

Kinder _ El niño es capaz de describir sus experiencias. _ Habla de conceptos relacionados al presente y al futuro. _ Puede hacer predicciones. _ Clasifica objetos por color y forma. _ Conoce preposiciones. _ Conoce su propio mundo (background knowledge) para otorgar significado a lo que lee y escucha. _ Tiene vocabulario adecuado. _ Aprecia los libros y su lectura. _ Renarra eventos o historias simples luego de escucharlas. _ Posee conocimiento del texto escrito y la relación del impreso desde la izquierda hacia la derecha. _ Reconoce el espacio entre las letras. _ Logra establecer correspondencia entre las palabras en la página y aquellas que el lector lee. _ Consciencia fonémica entiende que las palabras son secuencias de formas. Puede dividir las palabras en

fonemas o formar palabras simples con estos. _ Está familiarizado con el alfabeto al finalizar el Kinder. _ Utiliza el lenguaje descriptivo para explicar y explorar. _ Puede parear palabras habladas con escritas. _ Comienza a escribir letras del alfabeto y algunas palabras de uso frecuente.

1 ()

Primer grado _ Decodifica cualquier palabra regular corta. _ Lee un número substancial de palabras comunes. _ Puede leer y re-leer cuentos familiares. _ Identifica visualmente un número creciente de palabras. _ Hace uso de las estrategias cognitivas de predecir, cuestionar y contextualizar. _ Utiliza la lectura y escritura con propósitos variados. _ Utiliza partes de palabras y el contexto para identificar palabras nuevas. _ Hace sonidos y representa todos los sonidos al deletrear. _ Comienza a hacer uso de la capitalización.

Segundo grado _ Tiene sólidas destrezas de comparación tanto en tareas de autolectura así como de material

leído para el/ ella. _ Es capaz de monitorear su comprensión al confundirse o al encontrar material desconocido. _ Destrezas iniciales del uso del diccionario. _ Lee con mayor fluidez. _ Escribe sobre una variedad temática. _ Puntuación correcta de oraciones simples. _ Utiliza la lectura como medio de investigación. _ Utiliza más estrategias de identificación de palabras con el fin de descifrar palabras desconocidas. _ Crítico al deletrear palabras.

Tercer Grado _ Desarrolla un gusto por la lectura. __ Lee una variedad de materiales literarios de contenido instruccional así como narrativos. __ Utiliza las palabras aprendidas en el texto en múltiples contextos. __ Domina el uso de patrones multisilábicos. __ Reconoce y discute los elementos de las diferentes estructuras del texto. __ Crea cuentos, poemas, informes. __ Utiliza una rica variedad de vocabulario y oraciones adecuadas al texto. __ Revisa y edita sus trabajos escritos.

Propiedad intelectual de Alvin Millán Fuentes (2004)©, Patólogo del Habla-Lenguaje, M.S,CDDIT

(El autor da su consentimiento para usar dicho instrumento siempre y cuando no sea para fines comerciales y se le de el crédito correspondiente, esto es citando el nombre del instrumento y su autor.)

Niños con un 20 a 25% de dificultad en un área requerirán manejo por parte del patólogo del habla y otros especialistas según sea el caso. Dentro de cada área existen destrezas específicas que pueden obviar esta norma. Factores como atraso general del desarrollo y un historial familiar de primer orden no deben esperar por intervención.

Conclusión: Durante el artículo he demostrado que es una falacia, el

que el patólogo del habla no pueda intervenir con los problemas de lectura y escritura. Nuestra preparación nos

sitúa en una posición ventajosa y privilegiada para atender a niños con deficiencias en esta área.

Tenemos una responsabilidad moral y ética de no abandonar a esta clientela, especialmente si ya reciben terapias con nosotros. Este trabajo comienza desde que el niño nace. Es un proceso largo y contínuo a través del ciclo de vida de todo individuo. El campo de la lectura es uno apasionante que nos abre nuevos escenarios de trabajo y la posibilidad de ser útiles a aquellos que más nos necesitan.

En un próximo artículo hablaremos de las estrategias para estimular las destrezas de literacia en nuestras terapias tomando como base la teoría de inteligencias múltiples.

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Ruiz Romero, Dalia, Norma I. del Pilar & Gladys V. Maldonado ( 1999) Lectoescritura: Dinámica para el diagnóstico y la recuperación., parte I , 3- 72.

Sobre el autor, es egresado del Programa de Maestría de Patología del Habla-Lenguaje del Colegio de Profesionales Relacionados con la Salud del Recinto de Ciencias Médicas, es Certificado en Asistencia Tecnológica, en Desórdenes del Espectro de Autismo y en Deficiencias en el Desarrollo Intervención Temprana, es Profesor y Coordinador de Práctica Clínica en la Universidad Caribeña, Recinto de Bayamón.

Schichedanz, Judith A., (1994) More than ABCs. The Early Stages of Reading and Writing, National Association for the Education of young children, 1-97.

Otras fuentes de información: Carter, Yvette, (junio 2004) Estrategias para el desarrollo de la comprensión en la niñez. Proyecto de alfabetización en la niñez 4to congreso, La metacognición en la comprensión de la lectura Universidad de Puerto Rico, Recinto de Río Piedras.

Bibliografía: Libros: Acosta, María ( 1998), Nuevos enfoques en la enseñanza de la lectoescritura en la escuela elemental. Unidad 1, 1-18. Goodman, K. ( 1996) El proceso de la lectura: Consideraciones

a través de las lenguas y del desarrollo. Nuevas perspectivas sobre los procesos de lectura y escritura. Armstrong, Thomas (2003) The multiple intelligences of reading

and writing: making the words come alive Association for Supervision and Curriculum Development, Alexandria Virginia., 1-22.

Perfil de evaluación de los Programas Head Start

Rees, N. ( 1974). The Speech Pathologist and the reading process. Asha, 16, 225-258. Billmeyer, Rachel and Mary Lee Barton, ( 1998) Teaching

Reading in the Content Areas if not me then who? 211d Edition 1-50. Vort Corporation ( 1995) Hawaii Learning Profile, 1-18.

Candace L. Goldsworthy ( 1999) Developmental Reading Disabilities: A Language based program. Third Edition, 1-15.

www.ira.org/reading guidelines

www.naeyc.org /reading guidelines

Ruiz, Daisy (2003) La alfabetización temprana en el ambiente preescolar; Nuevas perspectivas para aprender a leer y escribir., 3-19.

MARÍA DEL CARMEN ORTÍZ MILIÁN MS

PATÓLOGA DEL HABLA Y LENGUAJE LIC. 317

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Calle Bonaparte 2A- I 5, (Esq. Ave. ttuñoz Narin),

Villa del Rey, (aguas, P.R. 00725 TH.1-111-143-3133 CH. 111-,11-1341

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La Estabilización Mandibular y la Precisión Articulatoria

Por Leda. Nellie Torres de Carella MS CCC PHL

Desde inicios del proceso evaluativo, cuando solamente se inició una conversación con Carlitos, fue obvio que la preocupación de los padres tenía fundamento. La articulación de Carlitos era distorcionada en habla conectada, dando una impresión general de inmadurez articulatoria. Al administrar la prueba de articulación se encontró que aunque podía decir los fonemas !, !!, ty !!, en contexto de palabras, los mismos los producía interdentalmente y los sinfones con ! los distorcionaba levemente en dicho contexto, aunque en habla conectada la distorción aumentaba significativamente. Los fonemas r, rr, y los sinfones con r. no estaban en su inventario. Carlitos acababa de cumplir los 5 años, pero la evaluación oral sensori­ motora arrojó unos datos que lo colocan en riesgo de no poder desarrollar los mismos. El dato predominante y el que regía la articulación de Carlitos era una inmadurez en la estabilización mandibular.

En términos generales, el desarrollo psicomotor del ser humano surge como una interacción entre la estabilidad y la movilidad. Los movimientos iniciales de los infantes no son precisos ni controlados. Según las partes proximales del cuerpo logran su estabilidad, los movimientos distales son más dirigidos, diestros y precisos. Hay dos tipos de estabilidad presentes en toda área de desarrollo sensorimotor. La primera en surgir es la posicional o extrínseca. Esta es lograda apoyando una parte del cuerpo contra otra o recostándose sobre o contra una superficie u objeto externo. El ejemplo más claro lo podemos ver en un bebé cuando intenta alcanzar un juguete. El bebé mantiene los brazos cerca de su cuerpo descansando los codos contra su pecho para lograr la estabilización de los hombros y de los brazos, lo cual le permitirá el abrir la mano y manipular el juguete con los dedos.

La segunda estabilización que se logra es la intrínseca o postural. Esta se desarrolla gradualmente y es la que determina la madurez y precisión del movimiento. El

bebé ya puede alcanzar y manipular el juguete sin apoyo externo.

La estabilidad oral depende del desarrollo de la estabilización o control del cuello y de los hombros. El infante no nace con estabilización oral, de igual forma que no nace con estabilización de cabeza y cuello. Al nacer, el infante tiene unos tejidos adiposos ("sucking pads") para poder chupar efectivamente. El espacio intraoral es bien pequeño por lo cual logra la estabilidad oral por tacto. Según avanza el desarrollo neurológico, la estabilización oral intrínseca emerge. Esta estabilización se centra alrededor de la articulación temporomandibular. Los tejidos o cojines adiposos gradualmente desaparecen y el tamaño de la cavidad oral aumenta.

Etapas aproximadas del Desarrollo de la Estabilización Mandibular.

De 0-2 meses: El bebé no puede morder alimentos; muerde en forma fásica. El control es mínimo en la gradación de apertura. De 3-4 meses: Disminuye el patrón fásico. Aumenta el control de cabeza, lo cual podría afectar la estabilización de la mandíbula. De 5-6 meses: La mandíbula logra mayor estabilidad, lo cual le permite ciertos movimientos, mayormente verticales. Inhabilidad de morder en forma sostenida. Desaparece el patrón fásico. De 7-9 meses: El bebé estabiliza la mandíbula en una posición semi-cerrada al sostener una galleta entre las encías, mientras el que lo alimenta es quien realmente la parte. La mandíbula se mueve en un patrón lateral­ diagonal siguiendo a la lengua mientras ésta mueve el alimento hacia los lados. De 10-12 meses: Puede comer una galleta suave al morder controladamente. La mandíbula se puede desplazar; en un plano vertical, hacia al frente, hacia atrás, rotativo y diagonal. Los labios se mantienen muy activos al masticar. A los 18 meses: Muerde en forma sostenida alimentos duros (galletas), pero aún presenta movimientos asociados de cabeza, brazos o piernas. Al tomar de una taza, muerde los bordes para lograr estabilización mandibular (posicional). A los 21 meses: Hay ausencia de movimientos asociados al morder, pero aún abre la boca más de lo necesario.

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A los 24 meses: Muerde en forma controlada, en movimientos asociados. Los movimientos al masticar son diagonales, rotativos al cruzar la línea media para transferir el alimento, aunque en ocasiones puede utilizar los verticales. De 24-36 meses: Toma de una taza con estabilización postural o interna, en secuencia de más de un sorbo. Puede graduar la apertura de los labios, dependiendo del tamaño del alimento.

La lengua funciona inicialmente como un todo que consiste de la mandíbula, la lengua y los labios. La etapa de 5-6 meses de edad es una crucial para el eventual desarrollo articulatorio. En ésta, el bebé ya tiene un buen control de torso, cuello y cabeza y logra sentarse. La mandíbula logra mayor estabilidad por lo cual se introducen los alimentos semi-sólidos con cuchara. La mandíbula logra mantenerse abierta en una posición hasta que el alimento se introduce en la boca. Es durante esta etapa en que surge el balbuceo o juego vocálico. En todo este proceso la mandíbula es la parte esencial, la cual rige tanto la madurez del proceso de alimentación como el de articulación. La habilidad de partir los alimentos (una galleta) con los dientes variando el grado de fuerza o presión al morder, así como la de graduar la apertura de la boca dependiendo del tamaño del alimento, es producto de la estabilización mandibular. Ambas destrezas tienen una relación con la producción del habla. A continuación, la comparación entre el desarrollo articulatorio y la estabilización mandibular.

Articulación: 6 meses- Produce tres o más vocales con movimientos adecuados de mandíbula. Las vocalizaciones incluyen variedad de vocales y diptongos. Es capaz de sostener una posición estable de la mandíbula, mientras produce una vocal. Puede ir de una vocal a otra de forma fluída. 9 meses- Puede producir secuencia de movimientos mandibulares con facilidad al vocalizar combinaciones en secuencia CVCV .* 15 meses- Puede producir palabras con estructura CVCV, mientras mantiene estable la posición de la mandíbula, o mientras va de una vocal o consonante a otra, en forma adecuada, /p,b,m/. 18 meses- Puede producir palabras con una alta variedad de combinaciones sin movimientos inadecuados de la mandíbula.

*C- consonante V- vocal

De 3-4 años: Produce los fonemas /n,d,t,1/ y los sinfones con Ill con estabilización mandibular. De los 5-6 años- Produce los fonemas /r,rr/ y los sinfones con estabilización mandibular.

En conclusión, el dominio de la presición y la madurez articulatoria se logra en la medida en que se alcance, a su vez, la estabilidad de la articulación tempero- mandibular. Las implicaciones en el campo de patología del habla son más que evidentes. Primero, al momento de evaluar, es importante el observar si la lengua puede realizar movimientos diferenciados de la mandíbula. Los fonemas l , r y rr con los sinfones dependen de unas buenas destrezas de estabilización mandibular para que la lengua logre un sonido preciso sin distorción alguna.

En cuanto al enfoque terapéutico, el trabajar inicialmente con la estabilización mandibular antes de entrar directamente a la producción del fonema en error garantiza una generalización del mismo. La terapia es más efectiva y se ven efectos a un plazo más corto. Darle énfasis a la estabilización mandibular y a la diferenciación de los movimientos linguales es imperativo en niños con un habla generalmente imprecisa, como lo es el caso de Carli tos. Su articulación se caracteriza por mucho movimiento mandibular y poca o ninguna elevación lingual. Como se indicó inicialmente,. el niño puede producir los fonemas en contexto silábico y en ocasiones aún en contexto de palabra aislada. Sin embargo, su habla conectada impresiona como una inmadura y el proceso de generalización del fonema aprendido en terapia rara vez ocurre. Una estabilización mandibular inmadura es generalmente la variable que sostiene dicho patrón articulatorio.

Finalmente, a modo de prevención, es importante el orientar a los padres de niños pequeños sobre la importancia de no fomentar los hábitos de tomar líquidos en botella , chupar bobo o dedos, compotas y tazas de entrenamiento luego de los 2 años. Es justamente a esta edad cuando la mandíbula completa su estabilización y donde a la misma vez ocurre el mayor desarrollo, dentro de un período corto, de las áreas de lenguaje y articulación. La prolongación de estos hábitos, cada vez más comunes, coloca a los niños en riesgo de un problema articulatorio.

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Sobre la autora, es egresada del Programa de Maestría de Patología del Habla-Lenguaje del Colegio de Profesionales Relacionados con la Salud del Recinto de Ciencias Médicas. Recibió entrenamiento con Daniel Garliner, Debra Beckman y Suzanne Evans.

Referencias:

Beckman Debra, Oral Motor Assessment Intervention, 2000, course sponsored by Milestones Therapy Center.

Dailey Hall, Kelly, 200 I, Pediatric Dysphagia. Resource Guide, Singular Resource Guide Series.

Evans Morris Suzanne, Pre-Feeding Skills, 1987. Therapy Skill Builders.

Evans Morris Suzanne, Pre-Speech Assessment Scale 1984, J.A. Preston Corporation.

Schiavoni, Mary E. 2000, Jaw Rehabilitation Program Speech Pathology Associates, LLC.

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Enid.Colón Patóloga del Habla-Lenguaje

Centro de Terapia del Habla-Lenguaje del Toa

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Carreter~ #2 interior Km.19.9 Bo. Candelaria T aa Baja. Puerto Rico

Teléfono (787) 779-8196

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TEL/FAX: : (787)783-7092 AVE. AMÉRICO MIRANDA 1663 LAS LOMAS, SAN JUAN 00921

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E:NTENDIENDO EL TARTAJEO ( CL'UTTERIN(j)

Preparado por Rosa Irene, MS-PHL

Este ha sido considerado como un tema de escasez en cuanto a estudios e interés clínico se refiere, desde su naturaleza considerando su sintomatología y etiología así como su relación con la tartamudez, teorías, investigaciones y manejo clínico. Es además considerado como un enigma en la Patología del Habla.

Existen varias definiciones para tartajeo pero se destacan aquellas de quienes han explorado un poco más en este campo como lo son:

Weiss (1964) "El tartajeo es una manifestación verbal del lenguaje central debido a un problema en el área de producción verbal el cual afecta todas las modalidades". Daly (1992) Desorden del procesamiento del lenguaje y del habla que resulta en un habla rápida, disrítmica, esporádica, desorganizada y frecuentemente ininteligible. El habla rápida no siempre está presente pero la pobre formulación del lenguaje casi siempre está. Hugo Gregory (1995) " El problema de tartajeo en todos sus aspectos es uno de los más claros ejemplos de cómo muchos problemas del habla-lenguaje y desórdenes de aprendizaje están relacionados".

De acuerdo a Weiss ( 1964, 1968) hay tres rasgos primarios que identifican al "clutter":

* Excesivas repeticiones de parte de la palabra o la palabra completa.

* Pobre concentración y lapso de atención. * Pobre consciencia de su problema.

Otros problemas que frecuentemente se encuentran son: * Velocidad excesiva al hablar (taquilalia) * Pobre organización de ideas * Pobre control motor * Problemas perceptuales * Problemas motores * Problemas de articulación * Dificultades gramaticales

Otras dificultades académicas, observadas por otros clínicos, maestros e investigadores incluye problemas con la lectura y la escritura; dificultad con destrezas del lenguaje, pobre habilidad con el ritmo y la música, hiperactividad e intranquilidad.

El tartajeo se presenta como un síndrome, el cual puede manifestarse por sí solo de forma diferente de acuerdo al individuo y el cual se puede present.ar con otros desórdenes de habla-lenguaje.

Al igual que la tartamudez la etiología del tartajeo se basa mayormente en conjeturas y especulaciones. Varios factores pueden ser nombrados entre estos: el factor herencia ha sido considerado como el factor etiológico más probable sugerido por Becker y Grundmann en el 1970, entre otros. El factor genético puede estar relacionado a problemas de dominancia cerebral, según indicado por Bradford ( 1970) y Williams and Wener. Según un estudio de Molts el desorden puede ser causa de un procesamiento auditivo central anormal.

No se sabe mucho acerca de la incidencia y la prevalencia del tartajeo excepto que este probablemente existe y frecuentemente ocurre con otras condiciones y raramente ocurre por sí solo.

Hay evidencia convincente de que el tartajeo ocurre con más frecuencia en hombres que en mujeres.

Algunos estudios relacionados con los inicios del tartajeo se han realizado en Europa. Por ejemplo, un estudio realizado en Checoslovaquia indica que el tartajeo comienza durante la pubertad y se extiende a través de toda la vida. En Alemania y Detroit se han realizado otros estudios indicando que este se identifica en grados como tercero o cuarto ( 6- I O años). Según Diedrich ( 1984) el tartajeo es usualmente diagnosticado después de los 7 u 8 años de edad.

Aunque el tartajeo ha sido comparado con la tartamudez y referido como un desorden de fluidez, la similaridad es grandemente limitada a las distluencias verbales comunes en ambos, pero el tartajeo parece estar claramente involucrado a más dificultades en la producción del habla. Los tartamudos parecen saber lo que ellos quieren decir pero tienen dificultad para decirlo, el "clutter" puede no estar al tanto de su dificultad para formular sus pensamientos y la secuencia del lenguaje pero se mantiene hablando de todas formas.

Otros desórdenes que lo pueden acompañar son: * Problemas de aprendizaje * Déficit de atención con hiperactividad * Desórdenes específicos del lenguaje * Desorden de procesamiento auditivo central

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* Desorden de integración sensorial * Desorden regulatorio * Síndrome de Rett

Evaluación clínica Antes de iniciar el proceso de evaluación es

importante considerar los siguientes aspectos: identificar y definir las características, identificar otros desórdenes relacionados y verificar si las observaciones clínicas parean con las características.

Uno de los factores más importantes al evaluar un posible "clutter" es realizar evaluaciones de habla y lenguaje más profundas y específicas incluyendo las áreas de atención, procesamiento auditivo memoria ' ' áreas motoras y aspectos educativos. También es importante revisar información relacionada al expediente médico, escolar y psicológico.

Para poder realizar una evaluación con todas estas áreas sería necesario un equipo interdisciplinario lo cual puede ser no práctico o estar disponible en algunos centros, en adición a que sería una evaluación muy extensa. Sin embargo, el clínico puede determinar cuando es importante el examinar las otras áreas en orden de obtener toda la data pertinente.

La información obtenida en la evaluación puede facilitar una decisión clínica de si la persona presenta o no tartamudez, tartajeo o tartamudez con algún impedimento coexistente.

EVALUANDO DESTREZAS DE COMUNICA CI ON

Cuando se evalúa el paciente con disfluencias es importante tomar nota sobre la naturaleza de las disfluencias. Las disfluencias en un tartamudo son típicamente más tensas con evidencia de forcejeo para producir un sonido o una palabra. Las disfluencias en un "clutter" pueden estar asociadas con problemas de formulación o búsqueda de palabras. Las conductas secundarias usualmente no son observadas. Es importante también evaluar las habilidades de coordinación oromotora del paciente, así como movimientos motores pueden no estar seriamente afectados pero sí puede haber algo de impulsividad o incoordinación.

Características del "clutter" de acuerdo a las dimensiones del lenguaje:

Co¡:nición: Se observa pobre conciencia sobre el desorden, pobre automonitoreo, organización de ideas inadecuada, lapso de atención corto, impulsividad verbal y no-verbal y déficit perceptual (procesamiento visual o auditivo o pobre memoria auditiva).

Len¡:uaje: Problemas en las áreas receptivas y expresivas han sido reportadas frecuentemente como componentes del tartajeo. En el área receptiva la dificultad para escuchar o seguir instrucciones, puede estar relacionada a la pobre memoria auditiva, atención y concentración o compresión del lenguaje.

En el lenguaje expresivo, el problema de formulación y organización de ideas es más evidente. El discurso narrativo con sintaxis inapropiada, orden de palabras o pobre secuencia de ideas, revisiones frecuentes , repeticiones o injerciones, transposiciones verbales o silábicas, mal uso de pronombres o sobre uso de éstos y muletillas son evidentes.

Es evidente también la dificultad de las habilidades en la expresión escrita corno las omisiones de sílabas , pobre integración de ideas y espacio y transposición de palabras.

Pra¡:mática: Se evidencia el uso inapropiado de toma de turno, el uso inapropiado de iniciar, mantener y terminar tópico o tema de conversación que sólo añade confusión linguística.

Habla: La tartamudez puede coexistir con el tartajeo, pero deben ser separados como síntomas. En cuanto al habla se han observado irregularidades en la prosodia, la cual puede variar en la velocidad, intensidad vocal variable, monotono y pobre ritmo del habla.

Errores de articulación, sustituciones, transposiciones y omisiones de sonido o sílaba , evidenciando mayor dificultad con la producción de los fonemas /r/ y /l/, reducción de sinfones y palabras poli silábicas.

Apraxia: Estos errores pueden deberse a la velocidad acelerada del habla y/o pobres destrezas motoras.

Motor: Se ha reportado que las personas que tartajean pueden presentar deficiencias en actividades motoras gruesas y finas y coordinación motora del habla.

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Muchos son descritos como torpes, físicamente inmaduros, y algunos muestran movimientos motores impulsivos.

En resumen, cuando se evalúan las destrezas de conversación de un individuo que se sospecha que es "clutter" se debe enfatizar: pensamiento de la persona, organización y perspectiva, proeficiencia verbal, léxica, semántica y conocimiento sintáctico, habilidad para producir habla inteligible, incluyendo el uso adecuado de los rasgos suprasegmentales, presición en el área motor fina, conocimiento de la habilidad para monitorearse verbal y no verbal y la habilidad para hacer ajustes y revisiones apropiadas y conocimiento de la aplicación adecuada de normas culturales sociales y contextuales.

PLAN DE TRATAMIENTO PARA EL "CL UTTER"

El tratamiento no necesita un progreso a través de una jerarquía específica de destrezas pero puede incluir un progreso gradual en tareas dificiles.

Se debe tratar considerando todas las dificultades de comunicación que presenta el paciente y determinar cual problema es el de mayor dificultad o cual impide una comunicación adecuada.

Principios a considerar en el tratamiento: El primer principio enfatiza la frecuente repetición

de las metas y el propósito de las terapias. El segundo principio también se relaciona con el

pobre automonitoreo. Proveer retro-alimentación inmediata y directa es sumamente importante para asistir al "clutter" con una comunicación más efectiva y gradualmente incorporar una guía de automonitoreo para el paciente.

El tercer principio enfatiza que en el tratamiento se involucren a los familiares o personas que se relacionan con el "clutter" para que conozcan también las metas del tratamiento y qué hacer durante situaciones de comunicación en el ambiente externo. Estos van a requerir un adiestramiento con relación a cómo hacer una retroalimentación apropiada, corrección y estímulos.

En el 1964 Weiss describió algunas técnicas y estrategias para trabajar con el paciente con tartajeo:

1. Enfocar en el automonitoreo. El uso de grabaciones y videos pueden ser útiles para enseñale el automonitoreo.

2. Enfatizar la entonación silábica. 3. Froeschels (1946) recomienda la lectura en voz

alta de una palabra a la vez y ayudarlo a enfocar. 4. Utilizar claves auditivas y tactiles para disminuir

la velocidad de su habla. 5. Practicar el narrar o relatar historias tratando de

incluir más y más detalles. El uso de tarjetas de secuencias pueden ser necesarias.

6. Puede ser útil el exagerar varios patrones rítmicos y prosódicos del habla.

7. Muchos recomiendan el uso de la escritura en cursivo.

8. Ejercicios de relajación e imágenes visuales pueden ser útiles para reducir la impulsividad y distractivilidad.

Sobre la autora, es egresada del Programa de Maestría de Patología del Habla-Lenguaje del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico y Certificada por la Stuttering Foundation of America.

Referencias Daly and Burnett ((1999) Cluttering: Traditional Views and New Perspectives. Stuttering and Related Disorders of Fluency, 2nd edition. 222-254.

Haynes, Pindzola and Emerick (1992) Disorders of Fluency. Diagnosis and Evaluation in Speech Languaje Pathology 198- 225.

Reasearch and opinion on Cluttering. Journal of Fluency Disorders Vol. 21, No.3/4, Sept-Dec 1996.

Seminar I Putting Cluttering on the Map: Looking Back. Seminar II Putting Cluttering on the Map: Looking Ahead. Asha Convention 2002.

Instituto Terapeútico de! Lenguaje

5eiif-ono. (787) 267-1226

91~#24 'IJauca, :f uedo. :Juai. 00698

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MvtTfSMO seLe0tLvo Hipólita García Crespo, M.A.

Psicóloga Escolar/Terapeuta Ocupacional/ Certificación en Educación Familiar

El Mutismo Selectivo es un término que se utilizó por primera vez en el 1877. Kussmaul, médico alemán, identificó la condición con el nombre de Afasia Voluntaria ( condición donde un niño completamente normal presentaba mutismo en ciertas situaciones específicas). En el 1934, Trammer, médico inglés, cambió el término por Mutismo Electivo. La palabra electivo sugiere la preferencia de no hablar, de tomar una decisión deliberada de no hablar; pero el Mutismo Selectivo incluye más factores que la decisión de no hablar, así que la Asociación Americana de Siquiatría adoptó de nuevo el término Mutismo Selectivo registrado en el DSM IV en el 1994.

Mutismo Selectivo se define como un desorden siquiátrico (mayormente observado en niños) que se caracteriza por una falla persistente en no hablar en situaciones sociales específicas en individuos que tienen la habilidad de hablar y comprender el lenguaje hablado, y que practican el hablar en sus hogares y con personas allegadas a ellos. Es más común en niñas que en varones, surge antes de los cinco años (2 Yi -3 años), pero se manifiesta mayormente cuando el niño va a la escuela observándose en I de cada l 000 niños escolares.

Las causas del Mutismo Selectivo no han sido establecidas. Se han expuesto las posibilidades siguientes: (1) influencia genética- se ha encontrado que en la mayoría de las familias que tienen niños con esta condición existen otros familiares que son muy tímidos, han padecido de Fobia Social o presentado Desórdenes de Ansiedad; (2) la falta de investigaciones ha dirigido a la expeculación, y en la literatura se incluye como posibles causas: (a) pertenencia a familiares emigrantes, (b) traumas en la niñez, (e) daños que afectan la boca, ( d) secretos familiares entre ellos, el abuso sexual por los padres; (3) recientemente se ha discutido Ia idea que la condición es un problema del habla y lenguaje. En el 1994, Baltaxe examinó los expedientes de pacientes que registraban información

por un período de doce años de intervención en el Instituto Neurosiquiátrico de Los Angeles, California (UCLA). De los veiticuatro pacientes identificados con Mutismo Selectivo, en las evaluaciones del habla y lenguaje realizadas se observó una incidencia alta en problemas sicolinguísticos: % parte de los evaluados tenían problemas de articulación, 86% reflejaba dificultad en procesamiento auditivo, 60% demostraba problemas en el lenguaje receptivo y un 75% presentaba déficit en el lenguaje expresivo. No obstante, se observó además, que la presencia de un desorden comunicológico no establecía el diagnóstico de Mutismo Selectivo, ya que la existencia de síntomas psicológicos eran más complejos como para explicar la condición como un desorden de lenguaje. El desorden de ansiedad es evidente, es por eso que se recomienda que para hacer un diagnóstico diferencial, el patólogo del habla y lenguaje debe de grabar en videocasetera al niño hablando en el hogar ya que muchos de los niños funcionan normalmente en el ambiente en que viven; ( 4) ansiedad- el hecho de que el niño se exprese verbalmente en ambientes familiares se ha expuesto que el principal problema del Mutismo Selectivo es la ansiedad, razón por la cual se asocia la condición al Desorden de Ansiedad Social (Fobia Social).

Las características de la condición ( descripción del DSM IV) son las siguientes: ( 1) persistencia en negarse a hablar en situaciones sociales específicas, incluyendo la escuela, independientemente que hable en otras situaciones; (2) el disturbio interfiere con los logros académicos y/o ocupacionales y con la comunicación social; (3) la duración del disturbio es por Io menos de un mes (no se limita al primer mes de la asistencia a la escuela, y por lo regular cuando se identifica la condición ya ha pasado por Io menos dos años); (4) la falla en hablar no es debido a la falta de conocimiento del lenguaje hablado en situaciones sociales; (5) el disturbio no es acreditado a falta de conocimiento, desorden comunicológico, no ocurre exclusivamente durante el curso de un desorden pervasivo del desarrollo, no incluye a los niños con esquizofrenia u otro desorden sicótico ni a los niños con desorden de conducta, conducta desafiante u oposicional, desorden de déficit de atención o hiperactividad.

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Existen conductas asociadas que tienen que tomarse en consideración tales como: la falta de expresión facial, timidez excesiva respondiendo con gestos o señas como

mover la cabeza o señalar con el dedo, evitación del contacto visual, aislamiento o retraimiento social, negativismo, indicadores de impulsividad y rabietas.

Diagnóstico Diferencial

Aislamiento Social Fobia Escolar Problemas de Mutismo Selectivo Lenguaje Expresivo

Los niños fallan en Los niños presentan Las puntuaciones Falla consistente en relacionarse con otras ansiedad ( angustia obtenidas en las pruebas hablar en situaciones personas porque tienen irracional) ante objetos o estandarizadas que miden sociales específicas, miedo a ser atacados, situación relacionada con lenguaje expresivo están aunque los niños logren ignorados o ridiculizados. la escuela. La angustia por debajo de la edad hablar en ambientes No han aprendido las suele acompañarse de cronológica. El problema sociales como el hogar. destrezas sociales alteraciones fisicas de lenguaje puede estar Se han explicado las necesanas para funcionales (palpitaciones, asociado mayormente a causas desde diferentes interactuar efectivamente náuseas,fatiga, temblores, impedimentos contextos con otras personas. dolor de estómago, cognoscitivos, condición desconociéndose la causa

cabeza y otros). neurológica o de exacta de la condición. privación social.

Ansiedad presente Ansiedad presente La ansiedad no es un Ansiedad presente factor primordial

La ansiedad se reduce al La ansiedad controla al El problema de El disturbio interfiere aislarse al niño del grupo niño evita el objeto o comunicación se observa con su comunicación o al no comunicarse. El situación que produce la en todos los ambientes. social fuera del ambiente niño posee destrezas del fobia. El niño posee familiar. lenguaje adecuadas, pero destrezas del lenguaje el disturbio interfiere con adecuadas, pero evita la su comunicación social. comunicación social en el

ambiente escolar.

En relación al Mutismo Selectivo se han sugerido diferentes enfoques teóricos y estrategias de manejo: conductista, cognoscitivo, social-cognoscitivo, psicoanálisis y fármacos.

El enfoque conductista está dirigido a aliviar los problemas psicológicos, descansa en la premisa que los problemas representan conductas mal adaptativas aprendidas o fallas en haber aprendido una conducta adecuada. Por lo tanto, el objetivo de la terapia o intervención es cambiar la conducta en una dirección adaptativa. El tratamiento incluye aprendizaje y re­ aprendizaje. El enfoque cognoscitivo se explica en relación al procesamiento de información donde se toman en consideración los planes, intenciones, metas, ideas, memoria y emociones de los individuos,

elementos usados activamente para atender, seleccionar, dar significado a los estímulos y obtener conocimiento de las experiencias. En este enfoque se consideran los eventos mentales como el pensamiento, las imágenes y la conciencia por lo que se toman en cuenta los temas de memoria, atención, percepción, solución de problemas y aprendizaje de conceptos. Tanto el enfoque conductista como el enfoque cognoscitivo creen, aunque por distintas razones, en el uso de refuerzo. El conductista sostiene que el refuerzo intensifica las respuestas, en tanto que el cognoscitivo, lo considera como una fuente de retroalimentación que informa acerca de lo que es posible que suceda si se repite la conducta. El enfoque social-cognoscitivo se considera un puente entre aproximaciones conductistas y cognoscitivas. Esta teoría enfatiza el potencial para dar

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respuestas nuevas donde el cambio es un proceso que tiene lugar dentro de la persona ( enfoque cognoscitivo) manifestando cambios en la conducta observable (enfoque conductista). El enfoque psicoanalítico fue usado en el pasado respondiendo a la premisa teórica que los niños que se fijan en la etapa oral o anal, desean castigar a los padres. En esta forma desplazan hostilidad hacia la madre y regresan a la etapa pre-verbal de desarrollo. El mutismo se visualiza como un vehículo del niño para lidiar con la hostilidad. El uso de fármacos es en relación a la ansiedad. Hay dos factores principales para determinar el tratamiento con fármacos: edad y severidad.

En la intervención terapéutica el enfoque es multimodal. En el enfoque psicoanalítico se utiliza psicoterapia individual en el niño y la madre. Este acercamiento se ha considerado largo, difícil y con pocos resultados. El enfoque conductista utiliza modificación de conducta a través de: refuerzo/castigo, desensibilización sistemática, desvanecimiento gradual del estímulo, técnicas de relajación y modelaje. El enfoque cognoscitivo incluye: conocimiento de la situación, toma de decisiones, grabaciones donde el niño se oye cuando habla en situaciones familiares. Los fármacos alivian la ansiedad y se combinan con programas de modificación de conducta. En el enfoque social-cognoscitivo se utiliza una combinación del enfoque conductista y el enfoque cognoscitivo. Actualmente, se incluye terapia familiar.

La intervención con niños que presentan Mutismo Selectivo incluye un equipo interdisciplinario. Por lo regular, el patólogo del habla y lenguaje es el primer profesional que se consulta cuando un niño no habla en la escuela. Debido a la ansiedad, timidez excesiva, miedos a situaciones sociales, aislamiento, negativismo y rabietas se refiere al psicólogo. Para el uso de fármacos se refiere al siquiatra. El programa académico puede estar dirigido por una maestra de educación especial y/o maestra de salón regular la cual utilizará el plan de modificación de conducta para facilitar el aprendizaje del niño en el salón de clases. Puede que sea necesario la intervención del director de la escuela, la trabajadora social y terapista ocupacional. Todo el personal que tiene contacto con el niño debe ser orientado.

Función del Patólogo del Habla y Lenguaje en el Manejo del Niño con Mutismo Selectivo :

l. Historial I Revisión de expediente. 2. Entrevista clínica. 3. Observar al niño en la escuela para obtener

información sobre la forma de comunicación que manifiesta en el salón de clases o patio de la escuela.

4. Grabar conversaciones del niño en el hogar o videos para identificar sus destrezas del lenguaje expresivo.

5. Separar un período suficientemente largo para la evaluación. El niño no debe salir del cubículo sin haber iniciado una comunicación verbal. Ésto puede ser una palabra o frase. Se puede utilizar la desensibilización sistemática, el juego, comunicación a través de la madre, otro familiar o especialista , uso de computadora, técnicas de refuerzo y otros. Por lo regular, la evaluación de destrezas del lenguaje se establece a través de terapia evaluativa.

6. Establecer un programa de terapia donde el desarrollo de las destrezas linguísticas estén integradas al plan de modificación de conducta. El enfoque seleccionado debe ser discutido y establecido por todos los especialistas que intervienen con el niño de tal manera que sea efectivo el lograr resultados en relación a las recomendaciones establecidas.

7. Ofrecer consultoría a los maestros y padres del niño sobre principios de comunicación integrados al programa de modificación de conducta que faciliten mejor manejo del niño en la escuela, el hogar y la comunidad. Para ello se debe de: a. Establecer la conducta social que

se espera del niño en una situación dada.

b. Facilitar la oportunidad para que el niño torne una desición en cuanto a su conducta.

c. Hacer responsable al niño de su conducta.

d. Hacer responsable al niño de la decisión tomada en relación a las consecuencias de su conducta.

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e. Proveer al niño un ambiente familiar, fuera de presión, estableciendo una estructura que le permita en forma relajada y de confianza anticipar las consecuencias que tendría su comportamiento.

f. Confirmar que el niño presta atención. g. Recordar que el niño tiene problemas del

lenguaje, por lo que se deben de dar las explicaciones paso a paso.

h. Hacer uso de medidas de control evitando utilizar, por miedo, una comunicación pasiva; pero tampoco se debe utilizar comunicación agresiva que le falte el respeto al niño o lo humille.

1. Utilizar una comunicación asertiva o afirmativa, clara, razonable, directa y respetuosa.

J. Seleccionar en forma específica la conducta a manejar,

k. Responder positivamente e inmediatamente recordando que la conducta está influenciada por consecueneias agradables.

l. Utilizar refuerzos llamativos y significativos para el niño.

m. Enfatizar la conducta positiva del niño. n. Hacer contacto visual constantemente. o. Proveer actividades de socialización con

otros niños.

"El hombre es un organismo pensante que posee capacidades que le

proporcionan un poder de autodireccián" (Albert Bandura, 1971)

Referencias. American Psychiatric Association ( 1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders ( 4th ed. ). Washington, DC: Author.

Bahr, Reiner ( 1996). Selective mutism: Understanding silent children, Germany

Bergman, R. L., Holloway, J., & Piacentini, J. (1999). Selective mutism questionnaire: Preliminary findings, 19th. National Conference of the Anxiety Disorders Association of America, San Diego, CA.

Giddan, J. J., Ross, G. J., Sechler, L.L., &. Becker, B. R., (1997). Selective mutism in elementary school: Multidisciplanary interventions, Language, Speech and Hearing Services in School, 28, 127-133

Johnson, G. ( 1999). Suffering in silence, Selective Mutism Foundation, Inc. Sunrise, Fl.

Sinónimo, de Adjelivo,

bonito-bello-lindo-hermoso bondadoso- bueno malo-malvado-maligno veloz-rápido lento-despacio hondo-profundo antiguo-viejo viejo-anciano repleto-lleno astuto-hábil-listo temeroso-miedoso oculto-escondido corto-breve largo-luengo poco-escaso mucho-cuantioso pequeño-chiquito-diminuto grande-enorme-gigante afligido-triste-apenado alegre-contento-tel iz gracioso-cómico-simpático avergonzado-abochornado furioso-enojado agotado-cansado despreciado-rechazado airoso-triunfante encorbado-doblado fugaz-breve-ligero valiente-bravo pintoresco-colorido sabroso-delicioso-rico mojado-húmedo dócil-sumiso afectuoso-cariñoso infatigable-incansable durarero-permanente autónomo-independiente rico-acaudalado sereno-calmado extraviado-perdido cálido-caliente embrujado-hechizado inocente-ingenuo-sano distinto-diferente sano-saludable parecido-similar-semejante igual-idéntico gordo-grueso-obeso delgado-flaco bril I ante-reluciente encendido-prendido extraño-raro opaco-tenue austero-severo confinado-preso libre-liberado

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ORGANIZACION PUERTORRIQUEÑA DE PATOLOGIA DEL HABLA, LENGUAJE Y AUDIOLOGIA

SOLICITUD DE RENOVACION DE MATRICULA

Nombre:

OPPHLA Dirección Residencial:

Dirección Postal:

Teléfonos Personales:

CA TEGORJA DE SOCIO EN LA QUE DESEA RENO V AR:

D Socio activo D Socio estudiantil

SOCIO ACTIVO : Debe tener licencia profesional vigente en Puerto Rico.

Especialidad: Licencia Profesional Núm.

Lugar de trabajo: Dirección Teléfono

Acompafte la solicitud con lo siguiente:

D Cuota anual: $60.00 (vigente de enero a diciembre)

Firma del candidato Fecha

Socio Estudiantil: Debe ser estudiante regular de un programa de terapia del habla-lenguage, patología del habla- lenguage y/o Audiologo(a) ya licenciado que esté estudiando.

Grado a que aspira: Especialidad: Universidad en que estudia: Fecha en la que espera graduarse:

Acompaiie la solicitud con lo siguiente:

o Cuota anual de S 20.00 (vigente por el aiio académico que cursa).

Firma del Candidato Firma del Director del Fecha Programa de Estudios

/dth Dirección fisica: Calle Willians Jones #489 Sagrado Corazón, Santurce PR 00912 Postal: P.O. Box 20147 San Juan, Puerto Rico 00928-0147 Email: opphla wpm .net Teléfono (787)268-0273 Fax (787)268-0273 Renovación:mes de febrero de cada afio.

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ORGANIZACION PUERTORRIQUENA DE PATOLOGIA DEL HABLA, LENGUAJE Y AUDIOLOGIA

SOLICITUD DE INGRESO

Nombre: _

Dirección residencial: _

OPPHLA Dirección postal: _

Teléfonos Personales: _

CATEGOR.ÍA DE SOCIO EN LA QUE DESEA INGRESAR:

O Socio activo D Socio estudiantil

O SOCIO ACTIVO: Debe tener licencia profesional vigente en Puerto Rico Cuota de ingreso: $20.00 Cuota anual: $60.00

Especialidad : Licencia profesional núm. _

Lugar de trabajo: Dirección: Teléfono:

Acompañe la solicitud con lo siguiente:

O Copia de la licencia profesional de Puerto Rico en cada especialidad.

D Copia de certificación de vigencia de la licencia en cada área de especialidad.

O Copia de diploma de bachillerato, maestría y/o doctorado en las áreas de especialidad

O Cuota de ingreso : $20.00.

D Cuota anual: $60.00 (vigente por el afio calendario que cursa). Cuota anual estudiante: $5.00 (vigente por el afio calendario que cursa).

Firma del socio que endosa la solicitud Firma del Candidato

Fecha Fecha

/dth

Dirección tlsica: Calle Willians Jones #489 Sagrado Corazón, Santurce PR 00912 Postal: P.O. Box 20147 San Juan, Puerto Rico 00928-0147 Email: opphlarwprw.net Teléfono (787)268-0273 Fax (787)268-0273

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D SOCIO ESTUDIANTIL: Debe ser estudiante regular de un programa de terapia del habla-lenguaje, patologia del habla­ lenguaje y/o audiologfa. No cualifica para esta categorfa un profesional ya Licenciado que esté estudiando.

Cuota de ingreso: $5.00 Cuota anual: $20.00

Grado que aspira: Especialidad: _

Universidad en que estudia: _

Fecha en la que espera graduarse: _

Acompañe la solicitud con lo siguiente:

O Carta oficial del Director del programa o departamento de trastornos comunicológicos que certifique que es estudiante regular del programa de terapia del habla-lenguaje, patologfa del habla-lenguaje y/o audiologfa.

O Cuota de ingreso de $5.00.

O Cuota anual de $20.00 (vigente por el año calendario que cursa).

firma del socio que endosa la solicitud firma del candidato

fecha fecha

/dtb rev. Enero/OJ

Renovación: mes de febrero de cada año,

Dirección fisica: Calle Willians Jones #489 Sagrado Corazón, Santurce PR 00912 Postal: P.O. Box 20147 San Juan, Puerto Rico 00928-0147 Email: opphla a prw.n~t Teléfono (787)268-0273 Fax (787)268-0273

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,;,í• .. ~ ..¡;"' CONTRATO DE ANUNCIO

OPPHLA y~~~~~~~~~~~~~~~~~~~--' ~~~ fÍ)¡fl} representante de. __,

me comprometo o pagar un anuncio en lo revisto Oppftla de acuerdo o los siguientes especiffcociones:

Tam11.ña del anuncio: _

Pll«IOS POR TRMRRO DEL RNUNCIO

PRECIO

TAMAJf'IO 1 mimero 2 niwuros I

1/8 de p,wina $10.00 $55.00

1/4 de pdginil $60.00 $110.00

1/2 p,wina $100.00 $190.00

1 p«i,na $200.00 $190.00

PortmlAintnior $100.00 $550.00

ContTII.J)Ol'llltla $400.00 $750.00

lKe amiprometo a pagar dicho anuncio a tono con los precios estipulados m IA listA q,,e aparea en este contrato. el tamll.ña y por los nlimnos sekaúnuulos.

Rqmsmtdnk de OPPHLA

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lleno

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Carmen Oliver

Frases idiom.á4ticas está hablando en chino tiene los pelos de punta está echando chispas echaba humo por las orejas tiene dos dedos de frente tiene memoria de elefante camina con los codos está como una pasa es una hormiguita está como boca de lobo eso es un gallinero está como la puerca de Juan Bobo está que brinca en una sola pata está como la Magdalena está hecha un mar de lágrimas está como un roble están como sardinas en lata diez en un zapato es como una tumba se puso como un tomate se puso como un papel

es una tortuga me salió como un león en un abrir y cerrar de ojos más lento que una caravana de cojos como agua pa chocolate habla como una cotorra cayó como anillo al dedo se formó un salpafuera como cucaracha en baile de gallina tan feo como tan franco es como ave de mal agüero es un ají como disco rayado zapatero a su zapato está como el arroz blanco no se pierde ni un bautizo de muñeca ni tanto ni tan poco ese se dobla y come yerba no le pierde ni pie ni pisá estoy más pelao que un chucho ese huevo quiere sal

<Terapia del J{a6fa, Ocupacional, ([)isfagia y Psicotoqia

Patofogía de! Había 'Mauos <Rjvera Leda. Sandra :J.1attos

Leda. 1£ve[yn 1£. <Rjvera

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·J!f ,I ·J!f 'CPc:lbc:ll@J15Uc:IS ,j

De Guadalajara vengo, Piraguamonte, piragua, jara traigo, jara vendo, . . . . piragua, jevizanzagua. a medio doy cada jara. Bío, Bío, mi tambo le

. , Que jara tan cara traigo tengo en el río . de Guadalajara. (Lope de Vega)

A Cuesta le cuesta subir la cuesta y encima de la cuesta va y se acuesta.

Catalina cantarina, Poquito a poquito, Catalina encantadora, Paquito empaqueta ,j canta, Catalina, canta poquitos pistachos que cuando cantas, en este paquete. me encantas.

Quiebra piedra, piedra quiebra Perejil comí, perejil cené en la quebrada del pueblo y de tanto comer perej ii,

,j el picapedrero Priego. me emperejilé. Y al quebrar Priego la piedra ., en la quebrada del pueblo La salsa de Sansón pierde piedras, no le sale sosa, piedras pierde en la quebrada porque Sansón sazona del pueblo, su salsa con sal. el picapedrero Priego.

·J!f Yo como poco coco,

Hoy ya es ayer y ayer ya es hoy. como poco coco como, ,i' Ya llegó el día y hoy es hoy. poco coco compro .

' . , ·i'

Convención 2004 MTUIII !!,!! Y !4

~mbas,,,, §uites~ Isla ve.-de

Revista Opphla Organización Puertorriqueña de Patología del Habla-Lenguaje y Audiología P.O. Box 20147 Rfo Plecll'as, P.R. 00928-0147 Tel. (787) :zea..o:m

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