panorama regional. sistemas de salud de latinoamérica y...
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Panorama Regional.
Sistemas de salud de
Latinoamérica y Estado de
Situación del Modelo RISS.
UNIDAD EJECUTORA - RISSALUD
Julio 2016
2
OBSERVACIÓN
El Presente documento ha sido elaborado por la Unidad Ejecutora de RISSALUD
a partir de las fuentes documentales mencionadas en el mismo y/o publicación
proveniente de fuentes oficiales.
Su objetivo es el de presentar una sintética descripción general acerca de los
sistemas de salud de América Latina, enfatizando en su estructura sectorial, su
modelo de financiamiento y de provisión de servicios a la población. Al final de
cada capítulo se presenta una sucinta descripción del modelo RISS según los
datos obtenidos a partir de fuentes secundarias.
Dado el carácter colaborativo de RISSALUD, esta información será considerada
por cada país integrante de esta comunidad de gestores de redes, a los efectos
de ser enriquecida con la experiencia local y eventualmente rectificada en caso
de que la dinámica de la gestión ya hubiera incorporado elementos que la
literatura no hubiera registrado.
Por lo precedente, el material aquí ofrecido debe ser considerado como un
documento de trabajo, insumo ofrecido a la Red en camino a la consolidación
del Documento Colaborativo final.
3
Contenido 1
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA ................................................................................................ 7
Marco general ................................................................................................................................ 7
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios ...................................................... 8
Modelo de Financiamiento .......................................................................................................... 13
Integración Subsectorial ............................................................................................................... 14
Estado actual del Modelo RISS ..................................................................................................... 15
Trabajos citados ........................................................................................................................... 17
ESTADOS UNIDOS MEXICANOS ........................................................................................................ 18
Marco general .............................................................................................................................. 18
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios .................................................... 19
Modelo de Financiamiento .......................................................................................................... 21
Integración Subsectorial ............................................................................................................... 21
Estado actual del Modelo RISS ..................................................................................................... 22
Trabajos citados ........................................................................................................................... 24
REPÚBLICA ARGENTINA ................................................................................................................... 25
Marco general .............................................................................................................................. 25
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios .................................................... 25
Modelo de Financiamiento .......................................................................................................... 26
Integración Subsectorial ............................................................................................................... 26
Estado actual del Modelo RISS ..................................................................................................... 30
Trabajos citados ........................................................................................................................... 32
REPÚBLICA DE CHILE ........................................................................................................................ 33
Marco general .............................................................................................................................. 33
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios .................................................... 34
Modelo de Financiamiento .......................................................................................................... 37
Integración Subsectorial ............................................................................................................... 39
Estado actual del Modelo RISS ..................................................................................................... 39
Trabajos citados ........................................................................................................................... 42
Anexo ........................................................................................................................................... 43
1 Ordenado alfabéticamente según el nombre oficial de cada país.
4
REPÚBLICA DE COLOMBIA................................................................................................................ 44
Marco general .............................................................................................................................. 44
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios .................................................... 45
Modelo de Financiamiento .......................................................................................................... 47
Integración Subsectorial ............................................................................................................... 48
Estado actual del Modelo RISS ..................................................................................................... 48
Trabajos citados ........................................................................................................................... 51
REPÚBLICA DE COSTA RICA .............................................................................................................. 52
Marco general .............................................................................................................................. 52
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios .................................................... 52
Modelo de Financiamiento .......................................................................................................... 53
Integración Subsectorial ............................................................................................................... 55
Estado actual del Modelo RISS ..................................................................................................... 57
Trabajos citados ........................................................................................................................... 60
REPÚBLICA DE EL SALVADOR ........................................................................................................... 61
Marco general .............................................................................................................................. 61
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios .................................................... 62
Modelo de Financiamiento .......................................................................................................... 62
Integración Subsectorial ............................................................................................................... 63
Estado actual del Modelo RISS ..................................................................................................... 64
Trabajos citados ........................................................................................................................... 65
REPÚBLICA DE GUATEMALA............................................................................................................. 66
Marco general .............................................................................................................................. 66
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios .................................................... 66
Modelo de Financiamiento .......................................................................................................... 67
Integración Subsectorial ............................................................................................................... 68
Estado actual del Modelo RISS ..................................................................................................... 70
Trabajos citados ........................................................................................................................... 71
REPÚBLICA DE HONDURAS .............................................................................................................. 72
Marco general .............................................................................................................................. 72
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios .................................................... 73
Modelo de Financiamiento .......................................................................................................... 74
Integración Subsectorial ............................................................................................................... 75
Estado actual del Modelo RISS ..................................................................................................... 75
5
Trabajos citados ........................................................................................................................... 77
REPÚBLICA DE NICARAGUA .............................................................................................................. 78
Marco general .............................................................................................................................. 78
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios .................................................... 79
Modelo de Financiamiento .......................................................................................................... 81
Integración Subsectorial ............................................................................................................... 82
Estado actual del Modelo RISS ..................................................................................................... 83
Trabajos citados ........................................................................................................................... 86
REPÚBLICA DEL ECUADOR ................................................................................................................ 87
Marco general .............................................................................................................................. 87
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios .................................................... 87
Modelo de Financiamiento .......................................................................................................... 89
Integración Subsectorial ............................................................................................................... 90
Estado actual del Modelo RISS ..................................................................................................... 92
Trabajos citados ........................................................................................................................... 96
REPÚBLICA DEL PARAGUAY ............................................................................................................. 97
Marco general .............................................................................................................................. 97
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios .................................................... 98
Modelo de Financiamiento .......................................................................................................... 99
Integración Subsectorial ............................................................................................................. 100
Estado actual del Modelo RISS ................................................................................................... 100
Trabajos citados ......................................................................................................................... 103
REPÚBLICA DEL PERÚ ..................................................................................................................... 104
Marco general ............................................................................................................................ 104
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios .................................................. 105
Modelo de Financiamiento ........................................................................................................ 107
Integración Subsectorial ............................................................................................................. 108
Estado actual del Modelo RISS ................................................................................................... 109
Trabajos citados ......................................................................................................................... 111
REPÚBLICA DOMINICANA ............................................................................................................. 113
Marco general ............................................................................................................................ 113
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios .................................................. 114
Modelo de Financiamiento ........................................................................................................ 116
Integración Subsectorial ............................................................................................................. 117
6
Estado actual del Modelo RISS ................................................................................................... 117
Trabajos citados ......................................................................................................................... 120
REPÚBLICA FEDERATIVA DEL BRASIL .............................................................................................. 121
Marco general ............................................................................................................................ 121
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios .................................................. 122
Modelo de Financiamiento ........................................................................................................ 124
Integración Subsectorial ............................................................................................................. 125
Estado actual del Modelo RISS ................................................................................................... 126
Trabajos citados ......................................................................................................................... 128
REPÚBLICA ORIENTAL DEL URUGUAY ............................................................................................ 129
Marco general ............................................................................................................................ 129
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios .................................................. 130
Modelo de Financiamiento ........................................................................................................ 131
Integración Subsectorial ............................................................................................................. 133
Estado actual del Modelo RISS ................................................................................................... 134
Trabajos citados ......................................................................................................................... 136
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA
Marco general
El Estado Plurinacional de Bolivia, situado en el centro de América del Sur, es considerado por
muchos como el corazón del continente suramericano. Limita al norte y al este con Brasil, al sur
con la Argentina, al oeste con el Perú, al sudeste con el Paraguay y al sudoeste con Chile. Bolivia
está dividida en 9 departamentos, 112 provincias, 337 municipios y más de una docena de
territorios indígena originario campesinos. Constitucionalmente, la capital de la República es
Sucre, en el departamento de Chuquisaca, y la sede de gobierno es la ciudad de La Paz, en el
departamento del mismo nombre. El país tiene una superficie de 1.098.581 km2 y una población
de 10.426.155 de habitantes, lo que corresponde a una densidad demográfica de 9,5 habitantes
por km2. (Giovanella et al, 2012))
Durante la década 2004-2014 la economía boliviana creció a una tasa anual promedio del 4,9%
debido a los altos precios de las materias primas y la consistencia de su política. Como
consecuencia, la pobreza moderada se redujo del 59% al 39% entre 2005 y 2014 y el coeficiente
de Gini de desigualdad bajó de 0,60 a 0,47. Debido a un contexto internacional más retador, el
crecimiento del PIB se redujo del 5,5% en 2014 al 4,8% en el primer semestre de 2015. Se pudo
sostener una demanda doméstica dinámica debido a que los efectos rezagados de los bajos
precios del petróleo sobre los precios de exportación del gas suavizaron la caída de ingresos
fiscales. El efecto de los bajos precios de las materias primas sobre la demanda doméstica fue
contenido también por los importantes amortiguadores acumulados en la bonanza. (Banco
Mundial, 2016)
Sin embargo, a pesar de los logros conseguidos, los niveles de pobreza aún son elevados—en
2014 el 39,3% y 17,3% de la población vivían en situación de pobreza y pobreza extrema—y
existen importantes desigualdades en acceso a servicios públicos entre zonas rurales y urbanas.
Por otra parte, la productividad no ha contribuido significativamente al crecimiento económico y
el escenario externo para los próximos años es menos favorable que en los años anteriores. Por lo
tanto, el aumento de la productividad de la economía es fundamental para el crecimiento de
mediano y largo plazo.
A pesar de las importantes mejoras en los indicadores de salud materno-infantil de Bolivia en los
últimos años, las cifras permanecen dentro de las peores de la región. No se podrán cumplir los
Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) relacionados con la salud y las desigualdades en
materia de salud se han incrementado y las poblaciones rurales e indígenas están lejos de
alcanzar estos objetivos. Las infecciones respiratorias y las diarreas son las principales causas de
enfermedades y mortalidad neonatal e infantil.
A pesar de que el número de niños y niñas que muere debido a causas prevenibles ha bajado
significativamente en los últimos 20 años (en 1989, la tasa de mortalidad infantil era de 82 por
cada 1.000 nacidos vivos en comparación con 50 en 2008), la muerte de neonatos permanece
estática en 27 por cada 1.000 nacidos vivos. Aproximadamente el 75% de las muertes neonatales
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ocurren en la primera semana de vida, al igual que en el caso de la mortalidad materna, estas
muertes están muy relacionadas con la calidad de la atención durante el embarazo y el parto, así
como con otras desigualdades. El 53% de los niños nacen con algún nivel de riesgo relacionado
con su situación económica, la educación de la madre y el lugar de residencia. Por la Encuesta
Nacional de Demografía y Salud (ENDSA) 2008, los niños cuyas madres cuentan con un bajo nivel
educativo tienen 3,5 veces más probabilidades de morir.
En el año 2013, el 76% de los partos fueron atendidos por personal institucional. La meta para
este indicador fue alcanzada en el año 2010 (70%), cinco años antes del plazo establecido. En
cuanto al acceso universal a la salud reproductiva, la prevalencia de uso de anticonceptivos se
incrementó de 30% en 1989 a 60% en 2008, y la tasa de fecundidad entre las adolescentes bajó de
94 a 89 por mil mujeres adolescentes en el mismo período. El porcentaje de población con
necesidades insatisfechas en materia de planificación familiar en el área rural duplica a la del área
urbana, 27% y 15% respectivamente.2
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios
El Sistema Nacional de Salud, definido como el conjunto de servicios públicos y privados cuyo
objetivo es la protección de la salud de la población, bajo la rectoría del Ministerio de Salud y
Deportes, refleja en el terreno de la las aún vigentes inequidades de la estructura económica de la
formación social boliviana y se caracteriza, por la coexistencia desarticulada, fragmentada y
segmentada de los clásicos tres subsistemas público, Seguridad Social y Privado.
2 Octavo Informe de progreso de los Objetivos de Desarrollo del Milenio en Bolivia. Unidad de Análisis de
Políticas Sociales y Económicas (UDAPE) Comité Interinstitucional de las Metas de Desarrollo del Milenio
(CIMDM).
9
Ref. Rathe M, Moliné A. Sistema de salud de Estado Plurinacional de Bolivia. Salud Pública Mex. 2011; 53
supl. 2:S255-S264
A lo largo de su historia, el Sistema de Salud de Bolivia ha atravesado diferentes modelos de
administración, caracterizado de un modo constante por la inequidad en la prestación de
servicios de salud. La gestión del sistema se modifica en los años noventa mediante la
promulgación de dos disposiciones legales, que significaron el inicio de un proceso de apertura a
la participación ciudadana y a una descentralización administrativa en el manejo de los recursos
del sector salud: Las leyes de Participación Popular (Ley Nº 1551) y de Descentralización
Administrativa (Ley Nº 1654), que transfirieron la infraestructura pública de salud a los gobiernos
municipales. La administración de los recursos humanos del sistema público de salud pasó a los
SEDES, y la operativización local de las políticas de salud nacionales quedó en manos de los
Distritos de Salud (BID, 2010).
La reforma estaba dirigida a mejorar la equidad en la prestación de servicios de salud
(accesibilidad y cobertura principalmente de los sectores más pobres, entre ellos los pueblos
originarios), la eficiencia de su gestión y la efectividad en las intervenciones de salud. Los recursos
de coparticipación tributaria para la salud, asignados a los gobiernos municipales por la Ley de
Participación Popular con criterio per cápita, han dado origen a un sistema de aseguramiento
público, orientados fundamentalmente a la atención primaria materno-infantil, denominados
inicialmente Seguro Nacional de Maternidad y Niñez, creado en 1996, luego Seguro Básico de
Salud (SBS) y actualmente SUMI a través del cual, tanto los servicios del sector público como los
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de la Caja Nacional de Salud ofrecen atención a las mujeres gestantes hasta 6 meses de producido
su parto y a los niños menores de 5 años, a través de un paquete básico de prestaciones. Puede
afirmarse que esta constituye un primer esfuerzo de integración entre los servicios del sector
público y los de la seguridad social, abriendo la posibilidad de una mayor integración hacia la
resolución de la cobertura universal en salud.
Tabla N°1. Evolución de Seguros públicos de maternidad y niñez. Bolivia. 1996-2006
SNMN (1996) SBS (1998) SUMI (noviembre 2002)
Objetivo Disminuir tasas
de mortalidad
Materna e infantil (M-I).
Garantizar a todos los
habitantes el acceso a un paquete de
prestaciones
orientado a reducir la
mortalidad M-I
Brindar prestaciones en
todos los niveles de
atención del SNS dirigidas
a mujeres embarazadas,
desde el inicio de la
gestación hasta 6 meses
posteriores al parto; y a
niños menores de 5 años.
Eliminar la barrera
económica de acceso a
servicios de salud
Población
Objetivo
Mujeres y niños<5 años Mujeres en edad fértil, niños
menores de 5 años y población
general.
Mujeres embarazadas
hasta los 6 meses después
del parto y niños menores
de 5 años.
Proveedores Sector público y seg. Social.
ONG y la Iglesia a través de
la firma
de convenios.
Sector público y seg. Social. Otros
proveedores a través de la firma de
convenios.
Brigadas móviles.
Establecimientos del
sector público y seg social.
La Iglesia, ONG, privados
sin fines de lucro y
medicina tradicional que
ingresen bajo convenio
Fuente: Modificado de Gustavo Picado Chacón, Fabio Durán Valverde. República de Bolivia - Diagnóstico del sistema
de seguridad social. 1-154 OIT/ Oficina Subregional para los Países Andinos, Año 2009A continuación se mencionarán
otros programas de salud, llevados a cabo por el MSD, como parte de la Estrategia Boliviana de Reducción de la Pobreza
(EBRP), la política nacional de salud y el compromiso con el cumplimiento de los Objetivo de desarrollo del Milenio.
Bono Madre Niño-Niña “Juana Azurduy” (Bono Juana Azurduy). Se establece mediante el
Decreto Supremo No. 0066 el 3 de abril 2009 en el marco del Programa de Desnutrición Cero y las
políticas de erradicación de la extrema pobreza. Su objetivo es incentivar a la maternidad segura y
al desarrollo integral de la población menor de dos años para lograr disminuir la tasa de
mortalidad materna e infantil y la desnutrición crónica de los niños y niñas menores de 2 años. Se
trata de una transferencia de pago condicionada, para mujeres gestantes (deben asistir a cuatro
controles prenatales, acceder a tener un parto institucional más el control post-natal), y para
niños y niñas menores de dos años (deben recibir un total 12 controles bimestrales integrales de
salud)
11
Una evaluación del BID confirma que ha tenido logros importantes, en particular en las áreas
rurales: incremento en la captura temprana del embarazo, aumento en las tasas de cobertura del
parto institucional y control posparto, aumento en el número de controles integrales de salud de
los niños y mejoras en indicadores sanitarios y nutricionales como peso al nacer, anemia e
indicadores relacionados a la mortalidad antes del nacimiento. Los impactos señalados en el
estudio sugieren que el BJA ha sido un modelo de incentivos efectivo para incrementar el uso de
los servicios de salud. Los resultados muestran que el programa incentivó el uso de los servicios
de salud materna, lo que a su vez repercutió en la dotación inicial de salud de los niños,
reduciendo la probabilidad de bajo peso al nacer en áreas urbanas. Respecto al periodo posnatal,
el BJA incrementó el número de controles integrales de salud de las niñas y niños menores de dos
años, así como de algunos servicios asociados a estos controles. Si bien el estudio no encontró
impactos significativos en los indicadores finales de nutrición de los niños, como desnutrición
crónica, sí se evidencia un impacto positivo en reducción de la prevalencia de anemia. (Evaluación
de Impacto del Programa Bono Juana Azurduy, BID 2015)
Programa EXTENSA. Programa Nacional de Salud destinado a fortalecer la oferta y organizar la
demanda en la atención básica de salud en los municipios rurales más pobres del país, con
población originaria altamente dispersa. El EXTENSA tiene el objetivo de disminuir las aún
elevadas tasas de mortalidad materna e infantil locales, en la población con alto grado de
exclusión social que no utiliza servicios de salud, por razones de acceso y desconocimiento de los
beneficios en materia de prevención, a través de la extensión de coberturas del SBS y
posteriormente del SUMI. La ampliación de cobertura se basa en la organización de Brigadas
Integrales de Salud (BRISAS) y la formación de Agentes Comunitarios de Salud que tienen la
función de constituir el enlace entre la población de las comunidades y los establecimientos de
salud.
Cuando se analiza el impacto de la combinación de las políticas sanitarias antes mencionadas
junto a las mejores en las condiciones de vida de la última década, se observa una relativa mejoría
de los indicadores relacionados con la salud materna infantil (aumento de las prestaciones,
incremento de la población bajo asistencia, disminución de la mortalidad infantil). Sin embargo las
tasas de mortalidad materna, infantil, y la cantidad de partos no asistidos por personal sanitario
siguen siendo elevadas. Además no se observa todavía un cambio significativo de estos
indicadores en zonas rurales y en pueblos originarios, existiendo una importante brecha con el
área urbana en relación a la mortalidad, parto institucional, cuarto control prenatal y vacunación
pentavalente.
Seguridad Social.
El 14 de diciembre de 1956 se sancionó el Código de Seguridad Social boliviano, que rige hasta la
actualidad el funcionamiento de las Cajas de Salud, brindando cobertura para: Enfermedad,
Maternidad, Riesgos Profesionales, Invalidez, Vejez, Muerte, Asignaciones Familiares y Vivienda
de Interés Social. Las reformas en la seguridad social ocurrida en 1997, separan el seguro social de
corto plazo de los programas de jubilaciones y pensiones. El seguro social de corto plazo o cajas
de salud, brinda cobertura a un poco más del 30% de la población, y representa el 38% del gasto
total en salud de Bolivia. Brindan cobertura a la población integrada a la economía formal y
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adicionalmente ofrecen servicios a ciudadanos no afiliados al sistema de seguridad social, a través
de los Seguros instrumentados por el Ministerio de Salud: el Seguro Básico de Salud y el Seguro de
Vejez. De estas instituciones, la Caja Nacional de Salud es la más importante, cubriendo el 86.4%
de los asegurados del sistema, incluyendo a los agentes de la administración pública. El sistema de
aseguramiento social se completa con la Caja Petrolera, las Cajas Bancarias Privada y Estatal, la
Caja de Caminos, la Caja de Corporaciones, el Seguro Universitario, y la Caja del Personal Militar
(COSSMIL). Esta última es la única que se mantiene integrada (no ha separado el seguro de salud
del sistema de pensiones) y depende directamente del Ministerio de Defensa.
La baja cobertura del seguro social se debe a un alto porcentaje de empleo informal, a la no
obligatoriedad de afiliación de los trabajadores independientes, limitada cobertura geográfica de
la red de servicios de la seguridad social en la zona rural, y bajos niveles de calidad y satisfacción
de los usuarios. El análisis según zona de residencia muestra una importante brecha entre el
indicador de cobertura de la zona urbana en relación con el correspondiente a la zona rural,
situación asociada a la concentración del empleo formal en ciudades y áreas periféricas urbanas
(particularmente del empleo público), y por el contrario, el predominio en las áreas rurales (85%)
del trabajo registrado como familiar o aprendiz sin remuneración o por cuenta propia (ambos sin
obligación de afiliación a la seguridad social y con fuertes limitaciones en su capacidad
contributiva). Los departamentos más desarrollados y con alta tasa de urbanización como son la
Paz y Santa Cruz alcanzan el 30% y 52% respectivamente. Por el contrario, la cobertura en el
departamento Chuquisaca tan sólo fue de 4.6%, relacionándose a que el mismo cuenta con un
74% de población indígena y una incidencia de pobreza mayor del 70%
El modelo de administración y gestión en salud pública es compartido entre los distintos niveles
del sistema. Dentro de cada Municipio la máxima autoridad es el Directorio Local de Salud
(DILOS), que tiene por tarea el cumplimiento, implementación y aplicación de las políticas y de los
programas de salud considerados prioritarios en el municipio. El DILOS está conformado por el
Alcalde Municipal, el Director Técnico del SEDES y el presidente del Comité de Vigilancia. Y en el
ámbito local corresponde a los establecimientos de salud de área y a las brigadas móviles hacerse
cargo de la prestación de los servicios. Estas instancias de gestión y los establecimientos de salud
conforman tres redes de salud. La primera es la Red de Salud Municipal conformada por los
establecimientos de primer y segundo nivel de atención, que funciona bajo la responsabilidad del
Gerente de Red nombrado por el respectivo DILOS. La Red de Salud Departamental está
conformada por las redes de salud municipales. La red de establecimientos de salud del tercer
nivel de atención del departamento está bajo la responsabilidad director técnico del SEDES. A
continuación se presenta una descripción grafica.
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Modelo de Financiamiento
El mayor financiador público es el Tesoro de la Nación, responsable del pago de los recursos
humanos y de los programas nacionales de salud. Los municipios son financiadores del Seguro
Universal Materno Infantil (SUMI) y del Seguro de Salud del Adulto Mayor (SPAM). Además, según
la Ley de Participación Popular, los municipios son responsables de la infraestructura y
equipamiento de los establecimientos. Las gobernaciones financian algunos recursos humanos. La
Ley de Participación Popular establece que los municipios deben cubrir los gastos del SUMI con el
10% de la coparticipación tributaria que perciben. Establece también el fondo solidario, para los
municipios que sobrepasen el porcentaje de gasto. La ley 3323 y su reglamentación establecen
que los municipios son responsables del pago de una prima equivalente a 56 dólares por cada
adulto mayor de 60 años que vive en ese municipio, proveniente de los recursos del Impuesto
Directo a los Hidrocarburos (Giovanella et al).
Para 2007 poco menos de 80% del financiamiento del MSD provino de fuentes internas. Estos
recursos se utilizan sobre todo para cubrir el gasto corriente. El 20% provino de fuentes externas,
y representan 56% del gasto en inversión. (Sistemas de Salud, Bolivia OPS 2011). Los recursos del
SUMI provienen de la Coparticipación Tributaria Municipal. Además, en caso de que estos
recursos resultaran insuficientes, este seguro puede solicitar hasta 10% de los recursos del
llamado del Fondo Solidario Nacional.
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Las Cajas de Salud (Seguridad Social) se financian con contribuciones de los empleadores, los
trabajadores y el gobierno. La atención privada se financia sobre todo con pagos de bolsillo,
aunque una proporción más bien pequeña del gasto privado está representada por las primas de
los seguros de salud privados. En este rubro también se contabilizan los donativos y recursos
externos que financian las actividades de las organizaciones de la sociedad civil y las
organizaciones religiosas que ofrecen servicios de salud.
El gasto total en salud como porcentaje del PIB ha tenido un comportamiento muy errático en
Bolivia. En 1995 esta cifra ascendió a 4.5% y llegó a alcanzar 6.5% en 2002, para después
descender a 5.2% en 2008. Ese proceso de descenso del gasto en salud como porcentaje del PIB
coincide con una caída drástica de los recursos externos para la salud, que habiendo llegado a
representar 7.1% del gasto total en salud en Bolivia en 2001, prácticamente desaparecieron a
partir de 2003, situación que prevalece a la fecha. (Giovanella 2012) El gasto total en salud como
porcentaje del PBI se ubicó en el 5,5% en 2001, 5,6% en 2012, 6,0% en 2013 y 6,3% 3n 2014
(Banco Mundial 2015) El gasto de bolsillo concentra una proporción importante del gasto en
salud, a pesar de la premisa de universalidad con la que opera el sistema de salud boliviano. Los
jóvenes y la población en edad productiva que no es beneficiaria ni del esquema de
aseguramiento público ni de la seguridad social tienen que recurrir a altas erogaciones cayendo
en gastos catastróficos por motivos de salud. Un estudio que compara el gasto catastrófico en
ocho países latinoamericanos ubica a los hogares bolivianos no asegurados como los más
susceptibles de presentar gastos catastróficos por atender sus necesidades de salud.
Integración Subsectorial
El sistema de salud boliviano se caracteriza por ser un sistema segmentado y fragmentado, (CEPAL
tipo III: Sistema no integrado caracterizado por baja o nula articulación entre el financiamiento
público y la seguridad social.) El primer esbozo de integración entre el sistema público y el de
seguridad social para aumentar la cobertura de salud, fue a partir de la implementación del
Seguro de la Madre y el Niño, que obligaba la prestación de un paquete definido de
intervenciones de salud a las que pueden accederse tanto en instituciones dependientes de la red
de servicios del Ministerio de Salud, como de las instalaciones de propiedad de las Cajas de
Seguridad Social (WHO 2007)
A partir del año 2006, ya en la actual gestión política surgen iniciativas a través de la promoción
de políticas y estrategias orientadas hacia la universalización del acceso a la salud, en dirección a
la implementación de un Sistema Único de Salud (íbid). Sin embargo, la falta de articulación e
integración entre los diferentes subsectores tanto en materia de financiamiento como nivel
prestacional, así como la intención de los diferentes actores por preservar nichos de mercado y/o
poder preexistentes operaron – y operan – como principales obstáculos en su consecución. Las
diferencias también se observan dentro de las instituciones de Seguridad Social. Las cajas de salud
difieren ampliamente en términos de cobertura, organización interna, estructura de prestación de
servicios, ingreso promedio por afiliado, y participación en el sistema de aseguramiento solidario
de la salud en Bolivia. De esta manera la Caja Nacional de Salud y la Caja Petrolera cuentan con un
15
alto grado de integración vertical en la provisión de servicios, es decir, cuentan con la propiedad
sobre gran parte de los centros de salud, hospitales y policlínicos que actúan como prestadores,
y gran parte del personal médico interviniente lo hace contratado bajo modalidad de planta
permanente, situación que difiere en las Cajas más recientes (Banca Privada, Seguros
Universitarios) que operan con un mayor nivel de subcontratación de servicios al sector privado.
A su vez, la segmentación dentro del subsistema, se genera a partir de la diferencia de aportes y
criterios de afiliación para trabajadores voluntarios no formales, observándose una diferencia
marcada entre la prima aportada por el afiliado voluntario, que es más baja respecto a la
aportada por el trabajador. Esto genera una caída en la calidad de prestación de servicios por
parte de la Caja, que incentiva frecuentes traslados de beneficiarios, con implicancias en materia
de selección adversa y diferenciales de calidad entre las mismas.
El sector privado en Bolivia ofrece servicio al 10% de la población, y funciona en un esquema de
libre mercado con empresas de seguros de salud que compran servicios a proveedores privados
integrados a la misma aseguradora o a través de convenios con otros proveedores
independientes. Estos seguros son contratados por familias que cuentan con capacidad de pago
para ello y sus beneficiarios acceden a los servicios de salud de la red de proveedores
incorporados en cartilla financiando el sistema a través del pago de una cuota mensual y los
copagos correspondientes. No existe vinculación ni integración formal entre el subsector privado
y el público más allá de acciones esporádicas y marginales a cargo de los propios beneficiarios.
(OIT, 2009). En el sector privado sin fines de lucro se encuentran la actividad de las ONG y la
Iglesia, las que se destacan por su presencia en número y contribución en las prestaciones de
servicios de a la población de alta vulnerabilidad social. Estas ONG prestan fundamentalmente
servicios de atención primaria en salud con financiamiento que proviene de recursos externos.
Tampoco en este caso se verifican niveles de integración operativa de carácter orgánico y/o
formal pero deben contar con registro en el Vice ministerio de Inversión Pública y Financiamiento
Externo (VIPFE), y debe firmar convenios con el Ministerio de Salud y Deportes para establecer las
regiones o áreas de intervención 3
Estado actual del Modelo RISS
Desde el punto de vista normativo el sector publico tiene como objetivo Fortalecer las RISS “: En
el contexto del acceso y cobertura universal, las Redes Funcionales Integradas de Servicios de
Salud (REFISS) constituyen la columna vertebral operativa de la política nacional de Salud Familiar
Comunitaria Intercultural (SAFCI) Las REFISS son formuladas como una de las respuestas para
resolver la fragmentación y segmentación del sistemas de salud de Bolivia La OPS/OMS Bolivia, en
conjunto con las autoridades de salud y otros cooperantes bilaterales y multilaterales, ha
desarrollado un instrumento (herramienta REFISS) que permite medir el funcionamiento de las
REFISS con base a los 14 atributos esenciales de una auténtica red funcional”. Esta iniciativa
3 Plan Estratégico de Salud 2006 – 2010. La Paz, Bolivia. 2006. Disponible en
http://www.sns.gob.bo/aplicacionesweb/unimed/unimed/archivos_unimed/pei.pdf
16
continua la surgida del marco de la Nueva Constitución Política del Estado se establece un nuevo
Modelo Sanitario en la perspectiva de RISS (Hospitales en RED).
De acuerdo a lo bibliografía consultada “Los establecimientos de salud del sistema nacional de
salud se encuentran organizados en redes de salud que se clasifican en: a) Redes Municipales de
Salud, cuya competencia son esencialmente los establecimientos de primer nivel, aunque
también incluyen hospitales de segundo nivel, y b) Redes Departamentales de Salud, que incluyen
varias redes municipales además de los establecimientos de tercer nivel, y cuya organización está
a cargo del director técnico del SEDES.
Uno de los cambios importantes recientes en el sistema de salud de Bolivia es la articulación de
las redes de servicios de salud con las redes sociales. La idea de esta medida es extender la oferta
de servicios, sobre todo en las áreas periurbanas y rurales bajo un enfoque de interculturalidad y
género. Cada red debe tomar en cuenta los tres niveles de atención de manera tal que cada una
tenga un centro de referencia en el nivel superior.” Aunque esta descripción, todavía pareciera
ser más un objetivo que un logro. Los seguros antes mencionados, intentan funcionar como una
red que pueda darle continuidad en la atención a los grupos seleccionados. En el caso del SUMI: El
objetivo central es la continuidad en la atención de la madre y el niño y para ello además se ha
integrado con el Bono Juana Azurduy. Para el caso del SPAM: La mirada de RED es diferente ya
que los adultos mayores suele atravesar situaciones de cronicidad. Por ello el tipo de cuidado y la
red prestacional debe funcionar de un modo diferente.
En la actualidad a partir de la Ley 475/2013, reglamentada por el Decreto 184 /2014 se determina
que el SUMI y el SPAM funcionen bajo la dependencia de un Sistema de mayor envergadura que
los incluye, denominado SIS (Sistema Integral de Salud), y que además incluye a otros colectivos
de beneficiarios, los discapacitados. Tendiendo de esta manera hacia una gobernanza única, tal
como propone la OPS en la hoja de ruta de implementación de RISS basadas en APS. El Artículo 7
hace foco sobre necesidad de lograr mayoría integralidad y continuidad de la atención a partir del
funcionamiento en Red. Se menciona además que: son beneficiarias y beneficiarios de la atención
integral y protección financiera de salud, todos los habitantes del territorio nacional que no
cuenten con algún seguro de salud y que estén comprendidos en los siguientes grupos
poblacionales: 1. Mujeres embarazadas, desde el inicio de la gestación hasta los seis (6) meses
posteriores al parto. 2. Niñas y niños menores de cinco (5) años de edad. 3. Mujeres y hombres a
partir de los sesenta (60) años. 4. Mujeres en edad fértil respecto a atenciones de salud sexual y
reproductiva. 5. Personas con discapacidad que se encuentren calificadas según el Sistema
Informático del Programa de Registro Único Nacional de Personas con Discapacidad – SIPRUNPCD.
17
Trabajos citados
Ledo C. y Soria R. 2.013. “Sistema de salud de Bolivia”. Salud Pública Mex. 2011;53 supl. 2:S109-
S119.
Ligia Giovanella, Oscar Feo, Mariana Farias y Sebastián Tobar (orgs.). 2012. “Sistemas de salud en
Suramérica: desafíos para la 2012 universalidad la integralidad y la equidad” Instituto
Suramericano de Gobierno en Salud; Rio de Janeiro: ISAGS-UNASUR
Artaza Barrios, Osvaldo; Méndez, Claudio A.; Holder Morrison; Reynaldo y Suárez Jiménez, Julio
Manuel. 2.011. “Redes integradas de servicios de salud: el desafío de los hospitales.” Santiago,
Chile: OPS/OMS.
Octavo Informe de progreso de los Objetivos de Desarrollo del Milenio en Bolivia”. 2015. Unidad
de Análisis de Políticas Sociales y Económicas (UDAPE) Comité Interinstitucional de las Metas de
Desarrollo del Milenio (CIMDM). Bolivia.
Decreto Supremo N° 1984. Evo Morales Ayma. Presidente Constitucional del Estado Plurinacional
de Bolivia. 2014.
Gaceta Oficial del Estado Plurinacional de Bolivia. ”Ley nº 475 ley de 30 de diciembre de 2013”
https://www.minsalud.gob.bo/images/Documentacion/normativa/L475.pdf
Fuertes, Martinez, Celhay y Gomez. 2.015. “Evaluación de Impacto del Programa de Salud
Materno Infantil “Bono Juana Azurduy” Unidad de Análisis Políticas Sociales y Económicas de
Bolivia- BID 2015.
Lorena Prieto, Camilo Cid. “Análisis del Sector Salud de Bolivia”. ; 1-120. Banco Interamericano
de Desarrollo. Año 2010
Nueva Constitución Política del Estado Plurinacional de Bolivia Versión oficial aprobada por la
Asamblea Constituyente - 2007 y compatibilizada en el Honorable Congreso Nacional – 2008.
Disponible en http://consuladoboliviano.com.ar/portal/node/119
“Plan Sectorial de Desarrollo 2010 – 2020”. La Paz, Bolivia. Disponible en
http://www.sns.gob.bo/
18
ESTADOS UNIDOS MEXICANOS
Marco general
Los Estados Unidos Mexicanos se encuentran ubicados en la parte meridional de América del
Norte, con una población de 127.017.000, en una superficie territorial de 1.964.375km2 (WHO,
2015); con una densidad poblacional de 57,30 habitantes por Km2. con forma de gobierno
republicana, democrática, representativa y federal, con 31 Estados y un Distrito Federal.
Con un PBI de US$ 1.294.689.733.233 (2014) y un PBI per cápita de US$ 10.325,6 (2014) (Banco
Mundial, 2016), los Estados Unidos de México se ubican en un IDH de 0,775. (PNUD 2015)
La pirámide poblacional se muestra con una disminución en la base y una tendencia hacia la
rectificación de los grupos de edad. La disminución franca de la mortalidad general y de la tasa de
natalidad verificable en el último decenio, anuncia modificación clara en su estructura
demográfica. El número de niños menores de cinco años decrece proporcionalmente desde 1995,
mientras que la población de 60 años y más está creciendo a una tasa anual de 3.5%, lo que
implica una duplicación de este grupo cada 20 años. Así, los mayores de 60 años, que
representaban el 7.6% en 2010 de la población, serán casi la tercera parte del total para mediados
del presente siglo. (Grupo de Trabajo de la Fundación Mexicana para la Salud, 2013)
En materia de desarrollo socio económico un 46.2% de la población vive en condiciones de
pobreza, entendida según umbrales estándares fijados por organismos internacionales (Banco
Mundial). Poco más de 53 mil de mexicanos se ubican en situación de pobreza multidimensional
en términos de acceso a la seguridad social , a educación, a servicios de salud, en materia de
vivienda y servicios básicos, lo que llevó al gobierno federal a describir el mapa de la pobreza
multidimensional mexicana en el orden del 38% (Presidencia de Los Estados Unidos de México,
2015) En tanto que un 10.4% vive en condiciones de extrema pobreza, siendo los Estados más
comprometidas Chiapas con el 74.6% y Nuevo León con 23.2%. (Presidencia de Los Estados
Unidos de México, 2013) En el año 2015, la economía mexicana logró expandirse a una tasa de
crecimiento anual moderada de 2,5%, en base al consumo privado, creación de empleo,
crecimiento del salario real y expansión crediticia. (Banco Mundial, 2016)
El país presenta en ese contexto una esperanza de vida al nacer para el hombre de 74 años y
para la mujer de 80 años (WHO 2015). La tasa media de crecimiento anual es 2,2 % de su PBI
(2014), mientras que la tasa global de fecundidad es de 2.2 hijos por mujer (2014). La Tasa de
Mortalidad General mexicana es de 5 /1000 personas (2014), la Tasa de Mortalidad Materna
38/100.000 nacidos vivos (2013) y la Mortalidad Infantil es de 13/1000 nacidos vivos (2015).
(Banco Mundial, 2016). En este escenario la población femenina presentó al 2008 como
principales causas de muerte la Diabetes Mellitus, enfermedades cardiovasculares, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y enfermedades hipertensivas en tanto que para la población
masculina al mismo año lo eran también la Diabetes Mellitus, las enfermedades isquémicas de
corazón, cirrosis y otras enfermedades del hígado; enfermedades cardiovasculares ya agresiones.
(Gómez Dantés, Sesma, Becerril, Knaul & Arreola, 2011)
19
Para la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), Los Estados Unidos
De México presentan “…altas tasas de obesidad y diabetes (…). Entre 2000 y 2012 las tasas de
sobrepeso y de obesidad en la población adulta se incrementaron de 62.3% a 71.3%; uno de tres
niños también tiene sobrepeso u obesidad. No es de sorprenderse que la diabetes, la enfermedad
crónica más directamente ligada con la obesidad, se esté extendiendo rápidamente y ahora afecta
a muchos adultos. En México, más de 15.9% de los adultos tienen diabetes…” (OCDE, 2016)
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios
El sistema de salud de México está conformado por dos sub sectores: el sub sector público y el
privado.
El sub sector público está constituido por las instituciones de seguridad social, ellas son: el
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado (ISSSTE), Petróleos Mexicanos (PEMEX), Secretaría de la Defensa Nacional
(SEDENA), Secretaría de Marina (SEMAR) y otros. Todos ellos prestan servicios a los trabajadores
del sector formal de la economía. Este sector también lo integran el Seguro Popular de Salud
(SPS) y la Secretaría de Salud (SSA), los Servicios Estatales de Salud (SESA) y el Programa IMSS-
Oportunidades (IMSS-O) quienes protegen y atienden a la población sin seguridad social. En
ambos casos las instituciones prestan sus servicios en sus propias instalaciones y con su propio
personal excepto el caso del SPS, que en algunas ocasiones sus afiliados reciben prestaciones
que compra de la SSa y SESA y a algunos privados.
El sector privado en tanto presta servicios a la población con capacidad de pago en consultorios,
clínicas y hospitales privados. (Gómez Dantés, Sesma, Becerril, Knaul, & Arreola,2011)
El esquema queda graficado a continuación:
20
Rathe M, Moliné A. Sistema de salud de República México. Salud Publica Mex 2011;53 supl 2:S255-S264
El IMSS cuenta con un régimen obligatorio, que protege a sus afiliados y que comprende: seguro
de enfermedad y maternidad, seguro de riesgos de trabajo, seguro de invalidez y vida, seguro de
retiro y vejez, prestaciones sociales y seguro de guardería, y un régimen voluntario. En cuanto a
éste último, los no asalariados pueden establecer un convenio y así obtener parte de los
beneficios médicos del seguro de enfermedades y maternidad.
Los afiliados al ISSSTE, trabajadores del estado y sus familias, y los pensionados y jubilados,
cuentan con un conjunto de beneficios similares a los que ofrece el IMSS, con este seguro de
salud garantiza el acceso a servicios de medicina preventiva, maternidad, atención médica,
quirúrgica, hospitalaria, farmacéutica, y de rehabilitación física y mental.
Los asegurados de PEMEX, SEDENA y SEMAR cuentan con beneficios parecidos a los del IMSS y eI
SSSTE.
El SPS garantiza el acceso a un paquete con alrededor de 260 intervenciones de salud, con sus
respectivos medicamentos, que los afiliados reciben en las unidades de los SESA, también cuenta
con un paquete de 18 intervenciones de alto costo, para atender tratamientos para cáncer en
niños, para cáncer cérvico uterino, cáncer de mama, VIH/Sida y cataratas.
En cuanto a la población rural no asegurada a través de las unidades de los SESA reciben atención
ambulatoria básica en los centros de salud rurales y en el caso de la población urbana un conjunto
de intervenciones más o menos amplio.
Por último, el IMSS-O ofrece servicios sobre todo en zonas rurales a través de clínicas de primer
nivel y hospitales rurales de segundo nivel. La atención se concentra en servicios de medicina
general ambulatoria y servicios hospitalarios materno-infantiles. (Gómez Dantés, Sesma, Becerril,
Knaul & Arreola 2011)
21
Modelo de Financiamiento
El financiamiento de las instituciones de seguridad social es tripartito y proviene de las
contribuciones gubernamentales, contribuciones del empleador que en los casos ISSSTE, PEMEX,
SEDENA y SEMAR es el mismo gobierno y contribuciones de los empleados.
En tanto que la SSA y los SESA lo hace con recursos del gobierno federal y de los gobiernos
estatales, además de una cuota (cuota de recuperación) que pagan los usuarios al recibir la
atención. El SPS se financia con recursos del gobierno federal, con recursos de los gobiernos
estatales y cuotas familiares.
Finalmente, el financiamiento del sector privado se efectúa en forma directa al momento de
recibir la prestación y en forma indirecta a través del pago de primas a los seguros médicos
privados. (Gómez Dantés, Sesma, Becerril, Knaul & Arreola, 2011)
Integración Subsectorial
“El Sistema mexicano de salud es un sistema segmentado que dependiendo de la población
objetivo de cada subsistema, ofrece beneficios muy diferentes.” Con tres grupos diferentes de
beneficiarios, los trabajadores y sus familias y jubilados; los trabajadores independientes,
trabajadores del sector informal y desempleados con sus familias y el sector de la población con
capacidad de pago, con el impacto que esto genera en materia de desarrollo. (Giedion,Villar,&
Ávila. 2010)
En el primer Plan Nacional de Desarrollo 2013 – 2018 “Llevar a México a su máximo potencial”, el
Gobierno Federal “proyecta, en síntesis, hacer de México una sociedad de derechos, en donde
todos tengan acceso efectivo a los derechos que otorga la Constitución”. En tal sentido, se
propone, fortalecer las instituciones “para lograr un México en paz, impulsar un mayor
desarrollo social para acceder a un México incluyente, robustecer el capital humano para que
México tenga una educación de calidad; favorecer la igualdad de oportunidades para alcanzar un
México próspero y promover una mayor proyección internacional para colocar a México como un
actor con responsabilidad global”. (Presidencia de Los Estados Unidos de México, 2013)
En relación a la meta México Incluyente, en su primer objetivo, “Garantizar el ejercicio efectivo de
los derechos sociales para toda la población”, el gobierno se propone fomentar el acceso efectivo
de las familias, principalmente aquéllas en pobreza extrema a sus derechos sociales, mediante
políticas públicas coordinadas y concurrentes; establece otorgar los beneficios del Sistema de
Protección Social en Salud (SPSS): el Seguro Médico Siglo XXI (SMS XXI) y el Componente de Salud
del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades (PDHO). De esta manera el SPSS propició la
afiliación a la población con mayores niveles de vulnerabilidad social, por lo que sólo en 2013 se
incorporaron 2.5 millones de personas, en el camino de consolidación de un padrón de 55.5
millones de beneficiarios. Este trabajo se llevó a cabo con 5.868 unidades médicas que brindaron
asistencia integral a la población de esos municipios. (Presidencia de Los Estados Unidos de
México, 2013). En tal contexto, el SMS XXI, antes el programa Seguro Médico para una Nueva
22
Generación, dirigido a la población menor de cinco años, asegurando el financiamiento de la
atención médica y preventiva a junio del 2013 otorgó cobertura a 5, 295,892 niños.
En lo que respecta al Componente de Salud del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades
PDHO, y según información oficial, entre enero y junio de 2013 se incrementó el número de
intervenciones del mismo y se realizó la migración progresiva del Paquete Básico Garantizado de
Salud del programa a las 27 intervenciones de salud pública del Catálogo Universal de Servicios de
Salud 2012. Según la misma fuente: El Sector Salud operó en 16,778 unidades de salud en las que
se brindó asistencia a 5.6 millones de familias, esto es, 98.3% del total de las familias registradas
en el Programa, con 22.6 millones de consultas a niños y niñas, mujeres embarazadas y demás
integrantes de las familias beneficiarias. Se mantuvieron en control a aproximadamente 329 mil
mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, es decir, 99.3% de las mujeres beneficiarias en
este grupo, así como a 1.6 millones de niños menores de cinco años bajo control nutricional,
equivalente a 99% de los menores registrados en el programa. En este mismo lapso, se llevó a
cabo la distribución de 245.8 millones de dosis de suplementos alimenticios a niños menores de
cinco años y de 59.8 millones de dosis a mujeres embarazadas o en periodo de lactancia.
(Presidencia de Los Estados Unidos de México, 2013)
Estado actual del Modelo RISS
Para la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, en México aunque
persisten problemas de segmentación del sector salud, en la última década “…se han logrado
avances importantes. La inversión pública en el sistema de salud ha aumentado de 2.4% del PIB a
3.2%; el esquema de aseguramiento público financiado por el Seguro Popular cubre actualmente
alrededor de 50 millones de mexicanos y evidencia reciente muestra que el gasto empobrecedor
en salud ha disminuido de 3.3% a 0.8% de la población. (…)Las tasas de mortalidad infantil y la
materna han disminuido y la esperanza de vida es ahora de poco menos de 75 años.” (OCDE
2016)
Esos avances están relacionados a las acciones que la Secretaría de Salud promueve. Entre ellos,
la “participación comunitaria, municipal y multisectorial” acciones de cuidado de la madre y el
niño con promoción de la lactancia, prevención de enfermedades transmisibles y prevención de
accidentes en el hogar. Acciones de vigilancia y control de enfermedades diarreicas e infecciones
respiratorias y “Asegurar el acceso a los servicios de Salud” actualmente se encuentra en
discusión lo que ya desde el 2013 se proponía avanzar y que se reafirman en el Plan Nacional de
Desarrollo 2013-2018, la construcción de un Sistema Nacional de Salud Universal y hacer de las
acciones de protección, promoción y prevención un eje prioritario; mejorar la atención de la
salud a la población en situación de vulnerabilidad además de garantizar el acceso efectivo a
servicios de salud de calidad y promover la cooperación internacional del sector. (Presidencia de
Los Estados Unidos de México, 2013)
En relación al desarrollo de Redes Integradas de Servicios de Salud , México aborda desde los 80s,
el Modelo de Atención en Salud para Población Abierta (MASPA), el que posteriormente se
fortalece con la operación de 32 Planes Estatales Maestros de Infraestructura en Salud para
23
Población Abierta (PEMISPA) en 1996 y que se fortalece con el Programa Nacional de Salud 2001-
2006 que consideró como una de sus estrategias “Avanzar hacia un Modelo Integrado de
Atención a la Salud (MIDAS)”, y la creación de redes virtuales para la presentación de
servicios. Estas medidas junto a un plan de desarrollo y reordenamiento de la Infraestructura de
los servicios estatales de salud del 2003, llamado Plan Maestro de Infraestructura (PMI),
intentaron reorientar recursos para el logro de la sustentabilidad del sistema. A partir de la unión
de estas dos iniciativas y con el armado de una red real de acceso con una nueva distribución
territorial nacional en 18 componentes que se articulan con los hospitales regionales de Alta
Especialidad, el país crea un verdadero antecedente de configuración de Redes de Servicios de
Salud. (Secretaría De Salud de los Estados Unidos de México, 2016). Siguiendo los mismos
lineamientos, actualmente la Dirección General de Planeación y Desarrollo de la Secretaría de
Salud en el marco del Programa de Desarrollo 2013-2018, se encuentra impulsando la integración
de la oferta de servicios de otros proveedores públicos y/o privados tratando de introducir
mecanismos formales para la integración y la disminución de la brecha en el acceso a la salud de
la población que se encuentra en las localidades más alejadas. De esta manera “en el marco de
un Modelo de Atención Integral, se presentó el modelo de REDESS desde una perspectiva de las
tipologías existentes (infraestructura hospitalaria).Esta estructura permite por su simplicidad dar
pie a la capa de servicios de salud al interior de cada una de las redes, tanto para los distintos
niveles de atención como para la división territorial y la organización político-administrativa del
país.” (Secretaría De Salud de los Estados Unidos de México, 2016)
Crónicas periodísticas recientes el Taller para el Desarrollo de una Agenda Regional para
Hospitales en Redes Integradas de Servicios de Salud que se desarrolló en la ciudad de México, la
Ministra de Salud, donde también participaron autoridades del IMSS y ISSSTE, aseguró: “…que se
debe trabajar intensamente tanto en la prevención como en la atención primaria y curativa.” Y
subrayó “…la integración de redes integradas resulta elemental por su enfoque intersectorial de
prestación de servicios.” (EXCELSIOR, 2013)
24
Trabajos citados
BANCO MUNDIAL. (2016). Datos Estadísticos. Recuperado el 5/VI/2016, de
http://datos.bancomundial.org/indicador/SP.DYN.CDRT.IN
BANCO MUNDIAL. (2016). MEXICO Panorama General. Obtenido de
http://www.bancomundial.org/es/country/mexico/overview
EXCELSIOR. (7 de 4 de 2013). SSA Destaca creación de Redes Integradas de Servicios de Salud.
Recuperado el 28 de 6 de 2016
Giedion, Ú., Villar, M., & Ávila, A. (2010). Los Sistemas de Salud en Latinoamérica y el papal del del
Seguro Privado. Madrid: FUNDACIÓNMAFRE.
Gobierno de la República. (2013). PLAN NACIONAL DE DESARROLLO 2013-2018.
Gómez Dantés, O., Sesma, S., Becerril, V., Knaul, F., & Arreola, H. y. (2011). Sistema de Salud de
México. Salud Pública de México / vol. 53, suplemento 2 , S 220-S 232.
Grupo de Trabajo de la Fundación Mexicana para la Salud. (2013). Universalidad de los Servicios
de Salud en México. Salud Pública de México , E3-E64 .
Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos OCDE. (2016). Estudios de la OCDE
sobre los Sistemas de Salud: México.
Presidencia de la República. Gobierno de los Estados Unidos de México. (2013). Primer Informe de
Gobierno 2012-2013. méxico.
Secretaría de Salud del Gobierno de Los Estados Unidos De México. (2016). Redes de Servicios de
Salud. Recuperado el 28 de 6 de 2016, de ttps://www.gob.mx/salud/acciones-y-programas/redes-
de-servicios-de-salud
Secretaría de Salud del Gobierno de Los Estados Unidos De México. (2016). Secretaría de salud de
los Estados Unidos de México. Recuperado el 28 de 6 de 2016, de Redes de Servicios de Salud:
ttps://www.gob.mx/salud/acciones-y-programas/redes-de-servicios-de-salud
25
REPÚBLICA ARGENTINA
Marco general
La República Argentina es un estado soberano, organizado como república representativa y
federal, situado en el extremo sureste de América del Sur. Posee una superficie total de 2.780.400
km² con una población total estimada para 2015 de 43,1 millones de habitantes (INDEC, 2010).
Territorialmente, está organizada en 24 jurisdicciones (23 provincias y la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires) y más de 2.200 municipios. La distribución por sexo en la población total muestra
un 51,3% de mujeres y un 48,7% de hombres. El porcentaje de población que habita en áreas
urbanas es de 89,4%; en tanto que, en las zonas rurales, vive el 13,4% de la población total.
Según datos del último censo, la población de 65 años o más correspondería al 10,2% del total y la
de 60 años o más, al 14,3%, haciendo que la Argentina sea el tercer país más envejecido de
América Latina después de Uruguay y Cuba.
De acuerdo al Informe sobre Desarrollo Humano del Programa de las Naciones Unidas para el
Desarrollo, Argentina presenta un Índice de Desarrollo Humano (IDH) de 0,83, clasificado como un
país de IDH muy alto que junto con Chile son los únicos países de América Latina que se
encuentran en este estadio de desarrollo.
Las cinco jurisdicciones de mayor envergadura (la provincia de Buenos Aires, la Ciudad de Buenos
Aires, Córdoba, Santa Fe y Mendoza), donde reside el 67% de la población, dan cuenta de 78% del
producto bruto geográfico total. Las ocho provincias más rezagadas, donde habita el 16% de la
población (Jujuy, Misiones, San Juan, Corrientes, Chaco, Formosa, La Rioja y Santiago del Estero),
generan el 7,5% del producto bruto geográfico argentino (CEPAL. División de Estadística, 2009).
Las provincias argentinas presentan marcadas desigualdades en cuanto a su nivel de desarrollo
productivo y social. Una de las peculiaridades, y a su vez la causa de muchos de los problemas que
presenta su organización federal, se relacionan con esta gran heterogeneidad de su territorio, sus
economías regionales y sus resultados relativos.
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios
En lo referido a la dinámica de funcionamiento del sistema de salud, específicamente la autoridad
sanitaria nacional es ejercida por el Ministro de Salud de la Nación Argentina dependiente del
Poder Ejecutivo y las autoridades sanitarias provinciales están representadas por los ministros de
salud provinciales que además integran además lo que se denomina Consejo Federal de Salud
(CO.FE.SA.), donde se discuten las cuestiones de interés sanitario nacional y local.
En Argentina, y dado su carácter federativo las provincias son autónomas y los municipios
presentan distintos niveles de autonomía según la provincia en la que se encuentren. Esta
característica hace que las provincias tengan manejo pleno de las decisiones respecto a su sistema
de atención de la salud, y el rol de la autoridad sanitaria nacional se restringe a la rectoría del
sistema, salvo en el caso de la instrumentación de programas nacionales específicos ejecutados
26
en territorio provincial, donde es posible el establecimiento de condicionalidades y una mayor
intervención en las decisiones locales.
Modelo de Financiamiento
Lamentablemente, la inexistencia de información oficial de gasto público en salud consolidado
impide informar con precisión la magnitud de las erogaciones del sector en su conjunto.
El gasto total en salud -que incluye el gasto público consolidado (Nación, provincias y municipios),
el gasto de la seguridad social nacional y provincial y el gasto privado- asciende al 9,4% del PBI
(Cetrángolo & Goldsmith, 2013).
La composición de este gasto total en salud, corresponde un 0,5% a la nación, 1,8% al conjunto de
provincias, 0,35% a los municipios, 3,7% al conjunto de obras sociales nacionales y provinciales
(incluido el INSSJP4) y el resto al gasto privado. Esta estructura evidencia la baja capacidad de
ejecución del gobierno nacional y el relativo alto peso proporcional del gasto provincial, explicable
a partir de que el sistema de atención (hospitales y centros de atención) se encuentran a su cargo.
El conjunto de municipios es responsable mayoritariamente de la atención primaria.
La Organización Mundial de la Salud por su parte (2015) informa un gasto total de 7,2% del PBI
con una proyección creciente en el último cuatrienio aunque sin alcanzar los valores del año 2009,
correspondiéndole al sector público el 31,8% del gasto total, y a la seguridad social el 35,9%. El
gasto privado se estima en 32,3% del PBI (WHO 2015).
El gasto per cápita en salud en Argentina asciende aproximadamente a USD 1.074 /año, y a USD
1725 en USD según paridad del poder de compra (PPP) (WHO 2015).
Integración Subsectorial
El modelo de sistema sanitario se caracteriza por su segmentación y su fragmentación,
correspondiéndose con lo que en el año 2013 la Comisión Económica para América Latina (CEPAL)
denominó Modelo Tipo II (o de baja o nula integración de rentas generales y cotizaciones a la
seguridad social) y en el que la estructura de la prestación pública es heterogénea, y existen
distintos tipos de vinculación entre el sector público y privado.
Su estructura queda reflejada en el cuadro expuesto a continuación:
Tabla 1 Estructura del Sistema de Salud Argentino (Torres 2014)
4 INSSJP: Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (Seguro público contributivo
para personas mayores de 65 años)
27
Seguridad Social
Nacional (289 OOSS)Otras Obras Sociales
Obras Sociales
Provinciales (24)PAMI (INSSJyP) Medicina Prepaga
Sector Público (Nacional,
Provincial y Municipal)
Beneficiarios
Obligatorios:
trabajdores formales y
familiares a cargo (83%) -
Monotrubutistas
(10,4%) - Adherentes
(2%) - Servicio
Doméstico (2,3%) -
Jubilados (2,3%)
IOSFA (637/2013) -
S.P.F. - Policia
Federal - O.S.
Universitarias (30) -
O.S.P. Legislativo -
O.S. Poder Judicial
Empleados
públicos
provinciales,
jubilados, y
familiares a
cargo.
Adherentes.
Jubilados y
Pensionados
nacionales,
cónyugues, hijos y
otros. Mayores de
70 años Veteranos
de Malvinas. (70%
> de 65 años - 14%
entre 21 y 59 a. -
8% < de 20 y 8 %
entre 60 y 65a.)
Privados
individuales; y por
opción de cambio
de la seguridad
social nacional
(individuales y
corporativo.
Todos los argentinos.
Financiamiento
Cotizaciones Sociales (
Aportes y
contribuciones
salariales.
Trabajadores activos).
Cotizaciones
Sociales (Aportes y
contribuciones
salariales.
Trabajadores
activos).
Cotizaciones
Sociales (Aportes
y contribuciones
salariales.
Trabajadores
activos).
Cotizaciones
Sociales (Aportes y
contribuciones
salariales.
Trabajadores
activos).
Prima de bolsillo.
Cotizaciones
Sociales (Aportes y
contribuciones
salariales.
Trabajadores
activos) + pago de
bolsillo
Rentas Generales.
Población 6.606.172 4.465.624 1.800.000 42.435.154
Cobertura de Seguros 12,660,039 (29,8%)
PMO SI NO NO NO SI NO
16.903.319
29,975,115 (70,2%)
Los tres subsectores, público, de la seguridad social y privado son proveedores de servicios de
salud. Los servicios públicos están dirigidos a toda la población como potenciales beneficiarios,
independientemente de su capacidad de pago o de su cobertura médica. La población con
cobertura (de seguridad social o seguro privado) asciende al 64%, y un 36% no cuenta con
cobertura explícita de salud.
Particularizando en términos subsectoriales, estos se organizan según la jurisdicción de la que se
trate, existiendo una instancia nacional (federal), una provincial (24 jurisdicciones) y una
municipal, todos ellos con una escasa integración entre sí y limitada capacidad para la
conformación deredes de atención. El acceso a la atención especializada se realiza por medio de
los consultorios externos de los establecimientos públicos con internación, a través de acceso
directo o por derivación de los centros de atención primaria. En el sector público existen pocos
servicios de atención especializada fuera de los establecimientos con internación. Dos tercios de
la demanda de atención hospitalaria se resuelven en establecimientos provinciales y un tercio en
los centros municipales. El acceso se realiza por derivación de otros niveles y de servicios de
urgencia y emergencia (Giovanella, 2013).
En el subsistema de obras sociales, la atención ambulatoria está organizada en niveles y el acceso
la consulta médica externa puede ser directa, o bien por medio de un médico generalista o
médico de familia. La atención especializada de diagnóstico y tratamiento se ofrece en
establecimientos sin internación, con efectores propios de las obras sociales o por medio de
clínicas, sanatorios y consultorios médicos contratados por las obras sociales que proveen el
primer nivel de atención y las consultas especializadas. La atención hospitalaria se brinda realiza
en los hospitales privados.
La capacidad instalada del país, según lo publicado por el Ministerio de Salud (DEIS, 2014)
asciende a 3311 establecimientos con internación, con 153.300 camas disponibles. Una
aproximación cuantitativa establecería una relación de 2/3 a 1/3 a favor del sector privado en
materia de internación (la mayoría de ellos de propiedad provincial), y una leve prevalencia del
28
sector público en materia ambulatoria, sin que estos integren redes integradas de servicios. Si
bien se asegura una cobertura básica universal, hay grandes diferencias en el acceso, la
composición y calidad de las prestaciones médicas.
Tabla 2 Indicadores Básicos. Establecimientos y camas de internación. República Argentina Públicos
Privados
Argentina: Capacidad Instalada 2014
Públicos Privados Total
Establecimientos con Internación 1271 2040 3311
Camas disponibles 82000 71000 153000
Media de camas por establecimiento 64 34,9 n/a
Htales alta complejidad (s/ el tota) n/a
Establecimientos ambulatorios 6456 8073 14529
Establecimientos públicos con internación
Casi en su totalidad son provinciales
Excepciones (bajo órbita de MSAL) Htal. Garraham (CABA), Htal El Cruce (GBA), Htal Posadas (GBA)
Otras Htales de FF.AA, Htales del PAMI (propios)
10%
Fuente: Indicadores Básicos 2014. Ministerio de Salud de la Nación. República Argentina.
Los recursos físicos y humanos en las provincias se distribuyen en forma irregular. La cantidad de
médicos por habitante disminuye en las provincias de menor desarrollo relativo. Esta situación
determina diferencias en el acceso a servicios según el lugar de residencia de la población. Si bien
la oferta de servicios de salud en promedio parece suficiente, no hay prestaciones igualitarias ni
equitativas, y el problema más importante es la desigualdad. Los recursos son insuficientes, en
calidad y accesibilidad. (Maceira & Cejas, 2010)
La distribución por provincias puede verse a continuación:
Tabla 3 RR.HH e infraestructura en salud en Argentina
29
Provincia Población MédicosHab/Me
dicosCamas Hab/camas
CABA 2.891.082 30.696 94 21.944 132
Buenos Aires 15.594.428 36.931 422 51.517 303
Catamarca 367.820 669 550 1.470 250
Chaco 1.053.466 1.732 608 3.537 298
Chubut 506.668 959 528 2.148 236
Córdoba 3.304.825 13.532 244 17.718 187
Corrientes 993.338 2.215 448 3.525 282
Entre Ríos 1.236.300 2.383 519 6.751 183
Formosa 527.895 719 734 1.680 314
Jujuy 672.260 1.145 587 2.823 238
La Pampa 316.940 695 456 1.179 269
La Rioja 331.847 775 428 1.260 263
Mendoza 1.741.610 4.478 389 4.142 420
Misiones 1.097.829 1.446 759 3.125 351
Neuquen 550.344 1.308 421 1.660 332
Río Negro 633.374 1.432 442 1.930 328
Salta 1.215.207 2.159 563 3.805 319
San Juan 680.427 1.551 439 1.742 391
San Luis 431.588 929 465 1.218 354
Santa Cruz 272.254 493 552 1.041 262
Santa Fe 3.200.736 9.469 338 11.011 291
S. del Estero 896.461 1.267 708 3.033 296
T. del Fuego 126.190 336 376 286 441
Tucuman 1.448.200 3.757 385 4.520 320
Total 40.091.089 121.076 331 153.065 262
La seguridad social en la Argentina está representada por el modelo de obras sociales, expresión
bismarckiana de la protección social local, la que a su vez es factible de ser dividida en por lo
menos cuatro segmentos diferenciados
El conjunto de las obras sociales nacionales, que dan protección social a trabajadores formales y
sus familias, asimétricamente distribuidos en todo el territorio nacional y se financia a través de
aportes y contribuciones sobre el salario reguladas por la Superintendencia de Servicios de Salud
(SSS).
Las obras sociales provinciales, agrupan a los trabajadores de los estados provinciales de cada una
de las 24 provincias (y sus familias). Financiadas con aportes y contribuciones salariales variables
entre cada jurisdicción, no guardan relación orgánica con el grupo precedente y no son reguladas
por la Superintendencia de Servicios de salud, sino por los estados provinciales.Integran este
colectivo 6.606.702 beneficiarios (Torres, 2015).
El Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, (también conocido como
PAMI), brinda servicios básicamente a población pasiva, se financia con aportes de trabajadores
activos y trabajadores pasivos. Incluye unos 4.465.624 beneficiarios (Torres, 2015)
Un conjunto heterogéneo de obras sociales “especiales”, en las que se ubican personal de las
Fuerzas Armadas, Universidades y otros institutos.
En el sector privado coexisten los prestadores de servicios médico asistenciales, los financiadores
o empresas de seguros médicos y medicina prepaga, los laboratorios de especialidades
medicinales, las empresas de equipamiento e insumos médicos, los servicios farmacéuticos y los
centros de diagnóstico.. Se estima que hay alrededor de 300 empresas de medicina prepaga, con
una gran concentración en la Capital Federal y el Gran Buenos Aires.
El Estado Nacional concentra la función de rectoría a través de programas de implementación
local a los que se asignan fondos nacionales a través de una estrategia que apunta a asegurar la
atención médica de ciudadanos que no tienen cobertura, articulando sistemas según necesidades.
La APS se asume como prioridad, y las acciones de promoción y prevención deben destinar una
30
asignación creciente de recursos a cargo de los gobiernos provinciales para complementar los
recursos que aporta el gobierno nacional (Bursztyn, y otros, 2010). La implementación del modelo
continúa siendo parcial, por lo que no puede visualizarse un cambio sustancial en el modo de
provisión tradicional de servicios asistenciales.
Las provincias son responsables del sistema de salud local y, a pesar de la política de atención
primaria en salud formulada a nivel nacional, aún existen grandes diferencias entre provincias y
entre municipios de una misma provincia que ha dificultado el desarrollo e implementación de
redes integradas de servicios de salud en gran parte de las provincias argentinas, donde se
observa una gran heterogeneidad de implementación.
En la estructura de atención primaria argentina, encontramos 5.413 centros de salud. Los médicos
que trabajan allí son 21.593, lo que representa 17,8% del total de médicos del país y 28% del total
del subsistema público. Estos datos revelan que la atención primaria no es un destino laboral
elegido (Díaz, 2013). Se estima que un poco menos de 70.000 trabajadores de salud, en sus
diferentes categorías, se desempeñan en el primer nivel de atención (Díaz, 2013).
Estado actual del Modelo RISS
Existen dos programas nacionales en Argentina que han contribuido al desarrollo e instalación de
RISS a nivel provincial: El Programa REMEDIAR + REDES y el Plan NACER-SUMAR
El Programa REMEDIAR garantiza el acceso a medicamentos esenciales a la totalidad de la
población mediante el envío de botiquines a los centros de atención primaria; impulsa propuestas
en las provincias para consolidar redes de salud provinciales y promueve la capacitación
permanente de los recursos humanos en salud. Las unidades de atención de primer nivel (CAPs)
reciben los medicamentos del Programa REMEDIAR y tienen a su cargo la atención de unas 3.200
personas cada una. Su equipamiento básico indispensable es adecuado, aunque la mayoría de
ellos tienden a concentrarse en los centros urbanos (Stolkiner, Comes, & Garbus, 2011).
El componente Redes del Programa REMEDIAR tiene como objetivo asegurar la atención de
pacientes hipertensos y diabéticos tipo II, con acceso a turnos tanto en el primero como en el
segundo nivel de atención, su continuidad en el tratamiento, realización de estudios específicos y
de laboratorio con el seguimiento adecuado de los pacientes. El objetivo es disminuir la alta
morbimortalidad de la enfermedad cardiovascular.
El Plan Nacer, por su parte buscó aumentar gradualmente las coberturas prestacional y
poblacional, y la protección financiera de la población. Comenzó con 80 servicios de atención
primaria de salud para la población materno-infantil y agregó luego, servicios ambulatorios hasta
incorporar, en 2010, prestaciones de alta complejidad para atención integral de cardiopatías
congénitas. En 2012, se incluyeron prestaciones para el cuidado perinatal de alta complejidad. A
partir del mismo año, el Ministerio de Salud de la Nación y las provincias extendieron el plan a
nuevos grupos poblacionales: niños y adolescentes hasta los 19 años y mujeres hasta los 64 años
sin cobertura explícita en salud, a través de un conjunto de 400 prestaciones priorizadas. Esta
extensión del Plan Nacer da inicio al denominado Programa SUMAR. El que como innovación
31
incorpora algunos protocolos asistenciales (Control de DBT, HTA y OBESIDAD) comportándose
además como un complemento de financiamiento en adición a la fracción del presupuesto
público para el sector salud del que disponen las provincias.
Existe un claro valor agregado que ha desarrollado Redes en Argentina y que está determinado
por la capacidad de integración de información e integración entre programas para la gestión, en
los diferentes proyectos provinciales y algunas iniciativas tales como:
Comunicación de la red (caso Bs.As.)
Sistema integrado de información para la red (caso Jujuy)
Gestión coordinada entre los niveles de atención (caso Neuquén)
Turnos programados y comunicación para la mejora de la accesibilidad en la red (caso
Santiago del Estero) y
Oficinas de R-CR (caso Tucumán) (REMEDIAR+REDES, 2013))
Mientras que el capital humano se constituye en un problema crítico en el proyecto, con
deficiencias en distribución y formación de médicos de familia y enfermeras, la existencia de
prejuicios en la actividad promotora y preventiva y la existencia de competencia desleal desde el
subsistema privado de salud constituyen los problemas críticos del proyecto REDES en Argentina.
32
Trabajos citados
Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL). 2009, C. D.
Bursztyn, I. K.-H. (2010). Notas para el estudio de la Atención Primaria en contextos de sistemas
de salud segmentados. (U. N. Colombia, Ed.) Revista de Salud Pública , 12 (1), 77-88.
Cetrángolo, O. &. ((2013).). La descentralización y el financiamiento de políticasbsociales eficaces:
impactos, desafíos y reformas. Vol. Serie Macroeconomía del Desarrollo No.144 CEPAL .
Diaz, C. (2013). Atención primaria fortalecida como principal ingreso al sistema de salud
argentino. Medwave , 13(8):e5792 doi: 10.5867.
Giovanella, L. (2013). Los sistemas de Salud de Argentina, Brasil y Uruguay en perspectiva.
Observatorio MERCOSUR de sistemas de Salud.
Maceira, D. &. (2010). Recursos humanos en salud: la Argentina en perspectiva. Documento de
Trabajo Nro. 46. CIPPEC.
Torres, R. (2015). Salud para los Argentinos. Reflexiones para el día después. Buenos Aires:
Ediciones Isalud.
WHO. (2008). Integrated health services – what and why? (Vol. Technical Brief No. 1).
33
REPÚBLICA DE CHILE
Marco general
Chile es el país más austral del mundo; está situado en el extremo sudoccidental de América del
Sur y limita con Perú, Bolivia y Argentina. Su territorio continental tiene una superficie
particularmente larga y angosta, con una longitud de 4.329 km. y un ancho promedio de 177 Km,
con un borde occidental de costa hacia el Océano Pacífico y un borde oriental con la Cordillera de
Los Andes, que le sirve de límite con Bolivia y Argentina.
La población estimada para el año 2013 es de 17,6 millones de habitantes (octavo país de
LATAM), de los cuales 49,5% son hombres y 50,5% son mujeres. La población menor de 15 años y
la de 60 o más años representan 22,3% y 9,0% respectivamente. La población aumentó 29,9%
entre 1990 y 2010. En 1990, la estructura de la población presentaba una forma piramidal en los
mayores de 25 años, y otra en los menores de 15 años, con relativa similitud entre los 15 y 29
años, relacionado con cambios en fecundidad en las tres décadas previas. En el año 2010, la
pirámide se desplazó a edades mayores, con relativa estabilidad en los menores de 50 años,
relacionado con relativa baja fecundidad y mortalidad en las últimas cinco décadas.
Desde 1970, la esperanza de vida al nacer continúa aumentando, aunque su ritmo de crecimiento
se enlentece paulatinamente. La esperanza de vida es sistemáticamente mayor en mujeres que
hombres. El nivel registrado en Chile es relativamente alto en el contexto de América Latina y el
Caribe, aunque es discretamente menor al registrado en el grupo de países OECD.
Ha logrado disminuir especialmente en los últimos 40 años, los indicadores de pobreza indigencia
y mejorado aquellos vinculados a infraestructura social básica como agua potable, alcantarillado,
etc. Entre 2003 y 2013 logro disminuir la población bajo la línea de pobreza de 18,7 a 7,8, siendo
uno de los países de menor incidencia en la Región (Panorama Social, CEPAL 2015).
Junto con Cuba y Costa Rica, Chile presenta los mejores niveles de salud de América Latina. La
tasa de mortalidad infantil muestra un descenso espectacular entre 1952 y 2014: de 136 a 7,2
muertes en menores de 1 año por 1000 nacidos vivos y con pocas diferencias entre las 15
regiones del país.
En el año 2011 se registraron alrededor de 95 mil defunciones, con una tasa de mortalidad
general de 5,4 por 1.000 habitantes. La mortalidad general por sexo alcanzó a 5,8 muertes por
cada 1.000 hombres y 5,0 muertes por cada 1.000 mujeres. La tasa de años de vida potencial
perdidos (AVPP) por mil habitantes, que refleja con mayor sensibilidad las muertes prematuras
(con connotación de producción y prematurez evitable) alcanzó a 72,6). Las tasas de AVPP son
más elevadas en Regiones extremas del país y su distribución regional es diversa al tipo de
distribución registrada en la mortalidad general, que tiende a estar más influida por el grado de
envejecimiento de la población (Observatorio Chileno de Salud Publica, 2016)5.
5 http://www.ochisap.cl/index.php/contexto-general-del-pais/caracteristicas-y-dinamica-de-la-poblacion
34
Cuadro 1: Indicadores Sanitarios y de Infraestructura Social Básica
Fuente: El Sistema de Salud de Chile: una tarea pendiente Alejandro Goic.
Revista Médica de Chile. 2015.
En 2010, Chile se incorporó como miembro de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo
Económico (OCDE). El nivel de salud en Chile está consistentemente relacionado con el grado de
desarrollo socioeconómico y de la calidad de vida alcanzado por cada país y grupo de población.
Entre 1995 y 2012 se mantuvo la relación positiva de aumento paulatino del Ingreso Nacional
Bruto (INB, en USD miles) y la expectativa de vida al nacer en Chile, que tuvieron positivo
aumento en este período. (Observatorio Chileno de Salud Publica, 2016).
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios
El Servicio Nacional de Salud (SNS) fue creado en 1952 (basado en el modelo británico) y utilizó la
integración de los diversos organismos públicos que prestaban servicios de salud. Durante su
existencia, llegó a ser la principal institución nacional de salud, con 120 mil funcionarios
distribuidos en una red que alcanzó una importante cobertura geográfica y de población. Su
planificación y gestión eran esencialmente centralizadas.
La reforma radical del sistema de salud que se llevó a cabo en el periodo que comienza en 1973
fue coherente con la reforma política y económica global adoptada bajo el régimen militar. Sus
principios y el modelo adoptado se basan en la línea de postulados neoliberales internacionales
promovidos por la Universidad de Chicago (donde se educaron los economistas gubernamentales
más influyentes del período) y el Banco Mundial. La reforma cambió y redujo drásticamente el rol
y la importancia del Estado, que se enfoca en un rol subsidiario. Allí da comienzo un modelo de
privatización de la Salud a través de las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES).
El marco normativo y político imperante desde la década de 1980 no permite que se produzcan
cambios o reformas sustanciales que le permitan mejorar financiamiento, distribución del
recurso, fortalecer el desempeño, o adaptarse de modo más dinámico a responder en forma
adecuada a las nuevas y diversas necesidades de salud de la población. Hasta el día de hoy pese a
los buenos resultados en materia de salud pública reflejado por los indicadores presentados, hay
35
una fuerte controversia acerca de las políticas públicas de salud y las brechas de acceso entre el
sector público y el privado6.
Debido a que cualquier real elección depende, de modo significativo, de los ingresos de los
aportantes, el sistema chileno es considerado un sistema dual. Chile tiene una cobertura casi
universal del seguro médico social, donde el 80% de la población se encuentra cubierta por
FONASA, y el 17% por las ISAPRES. Debido a las grandes diferencias en calidad y accesibilidad
entre los dos fondos, la reforma de 2005 del sector de la salud de Chile adoptó el plan
denominado Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE) como una política de explicitación
de derechos ciudadanos plasmados en protocolos asistenciales homogéneos independientemente
del origen del financiamiento y el carácter del efector. Al principio, AUGE cubría 25 enfermedades
prioritarias, y en 2013 esta cifra aumentó a 80 afecciones (Titelman y otros, 2014).
Suele haber una mayor cobertura de prestaciones en los programas de las ISAPRE que el
financiado por el FONASA; esto se debe a que “el 19% de los ciudadanos (ISAPRES) usaba el 2,4%
del PIB en gastos en salud, mientras que el 81% restante utilizaba solo el 4,5% del PIB (FONASA)”.
Seleccionando, las ISAPRE, además a la población de menores riesgos, a través de mecanismos de
preexistencia,
“El 27,4% de cotizantes de FONASA son mayores de 60 años (grupo de edad donde se acumula
paulatinamente mayor carga de enfermedad y necesidad de atención de salud), pero sólo 3,3% de
los cotizantes de ISAPRE tiene ese rango de edad”. “El subsistema público concentra más del 80%
de la población mayor de 70 años y más del 70% de las mujeres en edad fértil, al mismo tiempo
que sus afiliados provienen predominantemente de los quintiles con menores ingresos. Al
contrario, en el subsistema privado se observa que sus afiliados son fundamentalmente de la
población de mayores ingresos y con menores riesgos de salud (hombres jóvenes).”7
En la mayoría de los documentos consultados se pone de relieve la diferencia en la cobertura,
calidad y oportunidad de la asistencia en función del tipo de sistema al que se tenga acceso,
siendo el sistema de ISAPRES mejor valorado. La falta de equidad, es quizás uno de los desafíos
más importantes que enfrente la política pública de salud.
La cobertura de nivel primario y de los programas básicos de las personas, reflejada por la
atención materna, infantil e inmunizaciones, mantiene una alta cobertura nacional (aportada por
sectores público y privado). La atención de niveles más complejos provista por el sistema
asistencial público es variable entre regiones y depende de la disponibilidad de centros y recursos
más que de diferencias provenientes de la demanda. El sistema de garantía Explícitas de salud
(GES) favoreció un aumento en la demanda de atención por parte de beneficiarios públicos y
privados, pero no hubo aumento correspondiente en recursos ni capacidad en los centros del
SNSS para dar respuesta institucional a la demanda de beneficiarios públicos. Ello generó listas de
espera importantes y privatización parcial de la atención GES de los beneficiarios públicos. No
existe información más definida o precisa de atención de salud más compleja de los sistemas
6 Ver: El Sistema de Salud de Chile: una tarea pendiente Alejandro Goic. Revista Médica de Chile. 2015.
7 Medwave 2014. Desafíos para la reforma del financiamiento del sistema de salud en Chile. Tania Herrera
Martínez.
36
público y privado (como hospitalizaciones, atención de día o acciones de apoyo diagnóstico y
terapéutico) que permita comparar la cobertura en provisión de servicios a los distintos grupos de
población y grupos de beneficiarios previsionales, y en las distintas áreas geográficas del país8.
8 Síntesis de la situación de salud en Chile 2013 – Observatorio Chileno de Salud Publica (2016).
37
Modelo de Financiamiento
El sistema FONASA, se financia con un aporte del 7% en el caso de los trabajadores formales y es
subsidiado en el caso de aquellas personas que no tengan capacidad de pago o trabajo formal. En
contraposición las ISAPRES, son un sistema privado, y la cuota para acceder se integra con un 7%
del salario más otros aportes en función de los riesgos del asegurado. Las ISAPRES dan cobertura a
la población de altos ingresos, mientras que el FONASA a los de bajos ingresos. Los prestadores a
los que brinda acceso el FONASA suelen ser públicos tanto para el primer nivel de atención, como
para la internación, mientras que las ISAPRE contratan efectores privados.
El gasto total en salud representa 8% del PIB. El 47,4 % de ello es público y representa el 16% del
presupuesto del Gobierno. El 65% del gasto privado es gasto directo o de bolsillo (que es el más
regresivo). El gasto en salud per cápita ha aumentado anualmente, pero la proporción del gasto
privado es mayor que la del público, lo que dificulta alcanzar universalidad con equidad y
eficiencia en el sistema de salud. También es cierto que “En las últimas dos décadas, el gasto
público en salud ha crecido a una tasa real anual promedio de 9%. En términos de porcentaje del
PIB, el gasto se ha más que duplicado entre 1990 y 2012, pasando desde 1,6% en 1990 a 3,5% en
el año 2012, impulsado principalmente, a partir del año 2006 por la implementación de las GES.”9
“Aproximadamente la tercera parte del Gasto es de Bolsillo, lo que provoca fuerte disparidades en
el acceso… los chilenos todavía enfrentan cifras muy altas de gastos excesivos por motivos de
9 Ídem 4.
38
salud. A nivel urbano, se estima que entre 7 y 15% de la población tuvo que enfrentar gastos
catastróficos en salud.”10
La financiación del FONASA se concentra en prestaciones denominadas MAI: Modalidad Atención
Institucional. La MAI comprende todas las prestaciones que son entregadas a través de los
establecimientos de salud pertenecientes a la red asistencial de cada servicio de salud,
establecimientos de salud de carácter experimental y centros privados en convenio.
El gasto MAI se desagrega en tres componentes:
i. Atención Primaria de Salud (APS): La red primaria de atención esta orienta a
incrementar los niveles de cobertura, resolutividad y calidad de las prestaciones,
como también determinar un diagnóstico preventivo y un tratamiento oportuno de
las enfermedades. Corresponde al primer nivel de atención y está formada por los
centros de salud de la red de atención primaria (consultorios, postas) los cuales
tienen distintas fuentes de financiamiento dependiendo de su dependencia
administrativa.
ii. Programa de Prestaciones Institucionales (PPI): Corresponde al nivel secundario y
terciario de atención, los que comprenden las acciones de salud que realizan los
Servicios de Salud y Establecimientos Experimentales en forma habitual, y que
preferentemente cubren los gastos operacionales de carácter fijo. Por lo tanto, este
componente corresponde al gasto histórico conformado por aquellas prestaciones
que no corresponden a atenciones primarias de salud ni a prestaciones valoradas. El
financiamiento, se establece a través de un contrato de prestación de servicios entre
el MINSAL, FONASA y el Servicio de Salud correspondiente, en donde se explicitan la
cantidad de prestaciones que debe realizar el Servicio y que deben ser financiadas por
FONASA.
iii. Programa de Prestaciones Valoradas (PPV): Al igual que el PPI, corresponde a los
niveles terciario y secundario de atención, pero en este caso comprende aquellas
acciones de salud variables realizadas por los servicios de salud y por instituciones
privadas en convenio 23 Dirección de Presupuestos con FONASA. Dentro de este
grupo se encuentran las prestaciones GES y otras No GES (entre las que se cuentan las
prestaciones del seguro catastrófico, de salud mental, urgencias, camas críticas, entre
otras). El financiamiento se establece en el contrato de prestación de servicios que se
realiza entre el MINSAL, la Subsecretaria de Redes, FONASA y el Servicio de Salud
correspondiente11.
10
Becerril-Montekio V, Reyes JD, Manuel A. Sistema de salud de Chile. Salud Publica Mex 2011;53 supl 2:S132-S143. 11
Benavidez et al 2013.
39
Integración Subsectorial
Pese a que en algunos casos contrata al privado como prestador, es prácticamente nula la
integración (desde la mirada de los atributos de OPS) entre el sector público y privado12. En el
caso de algunos colectivos beneficiarios del FONASA, pueden acceder a la atención privada, pero
incluyen un copago. Por su parte, la transferencia de recursos al sector privado (por prestaciones
de hospitalización) se realiza a través de convenios de provisión de prestaciones médicas, donde
se determinan las prestaciones a entregar y su valoración por parte de organismos no públicos.
Estado actual del Modelo RISS
En el Organigrama del Ministerio de Salud se encuentra la “Subsecretaria de Redes Asistenciales
(SRA)”: Su misión es la de regular y supervisar el funcionamiento de las redes de salud…”
En el año 2011, algunos autores mencionaban que ”…Chile se encuentra en una transición, de
redes parcialmente constituidas a redes integradas... se aprecia que la articulación en redes tiene
expresiones acotadas a situaciones particulares muy importantes; como la acción conjunta del
sistema de salud en la Campaña frente a la pandemia del nuevo virus Influenza... (Artaza y otros,
2011).
La actual Estrategia Nacional de salud incluye desarrollar y consolidar el sistema de salud con base
en la Atención Primaria (APS) y redes integradas de atención. Sin embargo, aún es necesario
fortalecer el enfoque en APS, la promoción y prevención, y el trabajo con la comunidad, así como
la integración de las redes asistenciales. (Gattini y otros, 2014).
El Informe de la SRA13, “Nuestro compromiso es con la gran mayoría, que incluye los grupos de
mayor vulnerabilidad, y una de las principales estrategias que apoyara nuestros objetivos es el
fortalecimientos de la gestión mediante el modelo RISS... Durante el 2015 y en el marco de uno de
los Compromisos de gestión de la SRA con los Servicios de Salud, se plantea: Diseñar e
implementar un Plan de trabajo para la incorporación del Enfoque de Competencias en los
procesos de Reclutamiento, Selección y Capacitación de los SS que permita potenciar dichos
ámbitos específicos de la gestión y desarrollo de recursos humanos de los SS, con una mirada de
red. Lo que incidirá directamente en la incorporación y capacitación en los aspectos teóricos y la
internalización del trabajo en RISS”.
El Observatorio de Salud Pública de Chile por su parte señala que: ”Con el fin de orientar un
fortalecimiento del sistema de salud en términos de equidad, es importante mantener un efectivo
monitoreo sobre el financiamiento, aseguramiento, provisión de servicios, equidad en acceso,
provisión e impacto y su pertinencia para responder a las necesidades prioritarias de salud de la
12
Camilo Cid Pedraza. Problemas y desafíos del seguro de salud y su financiamiento en Chile: el cuestionamiento a las ISAPRE y la solución funcional ISSN 0718-9745 Camilo Cid Pedraza Escuela de Medicina. 13
Balance de Gestión Integral 2014. Subsecretaria de Redes Asistenciales. Ministerio de Salud.
40
población. Sin embargo, aún es necesario fortalecer el enfoque en APS, la promoción y prevención,
y el trabajo con la comunidad, así como la integración de las redes asistenciales.”
Algunos de los programas vinculados a fortalecer la REDES de SALUD son:
1. Relacionados con Tecnologías e Información y Comunicación en Salud: SIDRA y SALUD CONECTADA
1.1 SIDRA: de Información de la Red Asistencial
“La Estrategia Digital en Salud busca automatizar los procesos clínicos y administrativos al interior
de los establecimientos de salud (hospitales y consultorios), poniendo énfasis en la integración de
la red asistencial. SIDRA, como Sistema de Información de la Red Asistencial. Para lograr lo
anterior se requiere que todos los proyectos estratégicos de información en salud estén
integrados y orientados por los objetivos de la Estrategia Digital en Salud, que son:
• Asegurar la continuidad del cuidado del paciente con una historia clínica compartida a nivel nacional.
• Contar con un sistema de información nacional que desde la fuente alimente las estadísticas, la lista de espera y los indicadores del tablero de mando para el nivel local y central.
• La informatización de los procesos asistenciales para mejorar la eficiencia en la gestión y la equidad en la asignación de los recursos financieros.
• Integrar plataformas tecnológicas y diseñar sistemas de información que contribuyan a empoderar y mejorar la calidad de vida de las personas.”
Del total de establecimientos reconocidos por el DEIS, un 84% está adherido a la estrategia SIDRA.
El 16% que no se ha incorporado, en general se debe a falta de condiciones habilitantes para la
implementación..14
El aplicativo digital de Gestión de Citas, “permite recordar y confirmar las citas a los pacientes,
ayudando de esa forma a disminuir la inasistencia a controles y a aumentar la adherencia a los
tratamientos. Dicha plataforma se encuentra integrada a las actuales agendas de los centros de
salud. La implementación del sistema comenzó en febrero de 2015, actualmente se
encuentra funcionando en 258 centros de atención primaria de 118 comunas de todo el país, y
ha logrado gestionar cerca de 1 millón 700 mil citas.”15
1.1 SALUD CONECTADA
“La Salud Conectada consiste en lograr una real gestión integrada de la salud entre los distintos
sistemas, con información obtenida desde el origen de la atención, para así lograr el máximo
beneficio a los usuarios y un uso eficiente de los recursos, al contar con información para la toma
de decisiones con una visión en 360º del paciente y con una visión prospectiva respecto al impacto
de las acciones en los diferentes niveles asistenciales de la red pública…En octubre de 2015, la
14
http://www.salud-e.cl/sidra-home/estrategia/ 15
http://www.salud-e.cl/prensa/565-mil-usuarios-se-han-visto-beneficiados-con-sistema-electronico-de-gestion-de-citas-en-la-atencion-primaria/
41
salud pública chilena logró dar un pequeño pero importante paso: desde esa fecha, gracias a un
proyecto piloto en dos especialidades médicas, los Servicios de Salud de Talcahuano y Concepción
son capaces de intercambiar electrónicamente información clínica de sus pacientes, aun cuando
sus sistemas informáticos son diferentes, lo que constituye la primera experiencia de este tipo a
nivel de macro red en el país.”16
2. RELACIONADO A LOS EFECTORES
2.1 FINANCIACION DEL PRIMER NIVEL: Al ser una parte de la Financiación capitada, esto obliga las
redes subnacionales a contar con padrones, esta es una condición central a la hora de la
conformación de REDES, ya que permite identificar a la población de referencia. Se encuentran
nominalizados 12.000.000 de beneficiarios. (70% de la población)
2.2 ACREDITACION DE HOSPITALES
En el ámbito de la acreditación hospitalaria de garantía de calidad se avanzó durante el año 2014
hasta completar 22 establecimientos dentro de los de alta complejidad y clasificación EAR. Mas 3
establecimientos de mediana complejidad, 3 de Baja complejidad y el Hospital Padre Hurtado
(experimental), lo que da un total de 29 establecimientos públicos acreditados en comparación a
los 8 del año 2013. (Balance de Gestión Integral 2014. Subsecretaria de Redes Asistenciales.
Ministerio de Salud.)
2.3 GESTION DE LSITAS DE ESPERA.
Resultados 2014 en Lista de Espera No Ges. Debido a que desde el año 2014 el trabajo de
resolución de pacientes en espera ha estado focalizado junto a los Servicios de Salud, en abordar
la antigüedad de ésta, se ha logrado disminuir la proporción de mayor antigüedad constituida por
pacientes con fecha de ingreso anterior al año 2013. A marzo del 2014, el 47.8% del universo total
en espera para una consulta nueva de especialidad había ingresado antes del año 2013, a
Diciembre del mismo año ese porcentaje ha disminuido a un 24% a nivel país.”(SRA, 2016)
16
17 de febrero de 2016. La visión de Salud Conectada para el sistema público chileno. http://www.salud-e.cl/prensa/la-vision-de-salud-conectada-para-el-sistema-publico-chileno/
42
Trabajos citados
Artaza Barrios, Osvaldo; Méndez, Claudio A.; Holder Morrison; Reynaldo; Suárez Jiménez, Julio
Manuel. 2.011. “Redes integradas de servicios de salud: el desafío de los hospitales.” Santiago,
Chile: OPS/OMS.
Cid Pedraza, Camilo. “Problemas y desafíos del seguro de salud y su financiamiento en Chile: el
cuestionamiento a las ISAPRE y la solución funcional” Escuela de Medicina.
Goic Alejandro “El Sistema de Salud de Chile: una tarea pendiente”. Revista Médica de Chile.
2015.
Herrera Martínez, Tania. 2014. “Desafíos para la reforma del financiamiento del sistema de
salud en Chile.” Medwave.
Benavides, Castro y Jones. 2013 “Sistema Público de Salud. Situación Actual y Proyecciones
Fiscales 2013-2050”. Ministerio de Hacienda. Chile
CEPAL. 2015. “Panorama Social en América Latina y el Caribe.” Santiago de Chile.
Titelman Daniel, Oscar Cetrángolo, Olga Lucía Acosta “La cobertura universal de salud en los
países de América Latina: cómo mejorar los esquemas basados en la solidaridad” The Lancet.
Gattini Cesar, Oscar Arteaga, Pedro Crocco, Roberto Alfaro, Beatriz Bueno, Cristóbal Cuadrado,
Claudia Chávez, Andrea Águila, Trinidad Covarrubias, 2014. “Panorama y tendencias de la salud
en Chile. Revisión”. Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile. Observatorio Chileno de Salud
Pública.
Becerril-Montekio V, Reyes JD, Manuel A. .2011. “Sistema de salud de Chile”. Salud Publica
Mexico.
Castro Rodrigo, 2016. La visión de Salud Conectada para el sistema público chileno.
http://www.salud-e.cl/prensa/la-vision-de-salud-conectada-para-el-sistema-publico-chileno/
Subsecretaria de Redes Asistenciales. 2014 “Balance de Gestión Integral” 2014. Ministerio de
Salud. Santiago de Chile, 2016.
43
Anexo
Esquema Institucional del Sistema de Salud de Chile
44
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Marco general
En el año 1950 Colombia contaba con una población inferior a 12 millones de personas y para
2015 se estimó en 49.6 millones (CELADE, 2011), lo que indica que en poco más de medio siglo la
población se ha cuadruplicado. Las proyecciones indican que algo similar no ocurrirá de nuevo. En
otras cinco o seis décadas se espera que la población se multiplique tan sólo por 1.3.
Actualmente, exhibe una estructura predominantemente urbana, aunque aún con un peso
importante de la ruralidad (aproximadamente 25%, de acuerdo con las proyecciones oficiales). No
obstante, según estimaciones de CEPAL - Serie Estudios y Perspectivas – Bogotá – N° 28 Sistema
de protección social de Colombia: avances y desafíos 18 Pachón (2012), en 2020 el porcentaje de
ruralidad bajará a 20% y en 2050 será de tan solo 14%.
En todo este proceso subyace lo que ha ocurrido con las tasas de natalidad y mortalidad y con la
esperanza de vida principalmente. De esta forma, se observa un proceso de urbanización que
acompañado de un incremento sostenido en la expectativa de vida de la población, tanto para
hombres como para mujeres, y un consecuente envejecimiento de la población que generará
presiones cada vez más fuertes sobre el Sistema de Protección Social. Las tasas brutas de
natalidad y mortalidad marcan el proceso de transición demográfica. Sin embargo, en esta
dinámica la expectativa de vida juega un papel clave al estar afectada a su vez por el
comportamiento de la mortalidad infantil.17
Según el Informe de Desarrollo Humano del PNUD18. Colombia, en 2014 arrojaba 0,720 —el cual
posiciona al país en la categoría de desarrollo humano alto—, y lo sitúa en el puesto 97 de un
total de 188 países y territorios. Entre 1980 y 2014, el valor del IDH de Colombia aumentó de
0,557 a 0,720, lo que implica un aumento del 29,3% o un aumento anual medio aproximado del
0,76%. (PNUD, 2015)
Los datos más recientes y públicamente disponibles para calcular el Índice de Pobreza
Multidimensional de Colombia son del año 2010. En Colombia, un 7,6% de la población (3.534
miles de personas) se encuentra en situación de pobreza multidimensional y un 10,2% se
encuentra en situación cercana a la pobreza multidimensional (4.746 miles de personas). La
amplitud de la carencia (intensidad) en Colombia, que es el promedio de las puntuaciones de
carencia que presenta la población en situación de pobreza multidimensional, es del 42,2%. El
IPM, que es el porcentaje de población en situación de pobreza multidimensional, ajustado por la
intensidad de las carencias, es 0,032. México y Brasil presentan un IPM de 0,024 y 0,011
respectivamente. (PNUD, 2015)
17
Sistema de protección social de Colombia Avances y desafíos Olga Lucía Acosta Navarro Nohora Forero Ramírez Renata Pardo Pinzón. CEPAL 2016 18
INFORME DE DESARROLLO HUMANO 2015. PNUD.
45
La TMI se redujo en Colombia durante la segunda mitad del siglo XX. En el periodo 1965-2010 se
distinguen dos tendencias en este indicador. La primera muestra una reducción acelerada entre
1965 y 1990, cuyo valor máximo fue de 89,6 muertes por cada mil nacidos vivos en 1965 hasta
alcanzar un mínimo de 21 en 1990. La segunda tendencia es de relativa estabilidad desde finales
de los noventa, con una tasa de 15,6 en 2005 (Acosta y Romero, 2014a). No obstante, los valores
y las tendencias recientes de la TMI en Colombia se asemejan a las observadas en países
desarrollados como Suecia, Inglaterra, Francia y Bélgica entre 1955 y 1975, lo cual aunque no
resulta diferente a lo observado en muchos de los países de la región expresa una brecha de
posibilidades de mejora en la materia (Acosta y Romero, 2014b).19
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios
La Constitución Política de 1991 estableció el derecho de todos los colombianos a la atención a la
salud como un servicio público cuya prestación se realiza bajo la dirección, coordinación y control
del Estado con la participación de agentes públicos y privados.
El sistema de salud colombiano, particularmente a partir de la sanción de la conocida Ley 100/93
está compuesto por un amplio sector de seguridad social financiado con recursos públicos
(contributivos y no contributivos) y por el sector privado. La afiliación al sistema de
aseguramiento es obligatoria y se hace a través de las entidades promotoras de salud (EPS),
públicas o privadas, que reciben las cotizaciones a través de las instituciones prestadoras de
servicios (IPS), ofrecen el Plan Obligatorio de Salud (POS) o el POS-S para los afiliados al régimen
subsidiado (RS). Que luego de varias décadas desde la implementación de la Ley 100 de 1993, se
han igualado.20
19
Un análisis Regional de la Salud en Colombia. Documentos de Trabajo sobre Economía Regional. Bonet y Guzmán, 2015. 20
Ver: Guerrero et al 2011
46
Rathe M, Moliné A. Sistema de salud de Colombia. Salud Pública Mex. 2011;53 supl. 2:S255-S264
En los primeros treinta años de la Reforma, el Plan Obligatorio de Salud (POS) subsidiado definía
una canasta prestacional claramente menor que la del POS contributivo, se prestaba a través de
diferentes aseguradoras y en hospitales y centros de salud diferentes a los del régimen
contributivo, con resultados diferenciales en calidad de la atención. Las reformas recientes y las
sentencias de la Corte están redujeron esta segmentación hasta igualarlos. Aun así, persiste la
obligación de asistir a la población del régimen subsidiado en hospitales públicos, reduciendo la
capacidad de escogencia de esta población y protegiendo a la red de hospitales públicos de la
competencia.
Las personas sin capacidad de pago pueden aplicar al sistema de salud subsidiado si clasifican en
los niveles SISBEN 1, 2 o 3. El SISBEN es el sistema de selección de beneficiarios para el régimen
subsidiado en salud, y establece la capacidad de pago de las personas con un sistema de
valoración multidimensional de privaciones (no solo mide el ingreso):
Los usuarios clasificados como nivel 1 del SISBEN no están obligados a ningún tipo de contribución para afiliarse al sistema.
Los usuarios de los niveles 2 y 3 deben aportar una contribución fija, plana, establecida por ley.
Hasta el 2011, los usuarios del régimen subsidiado se afiliaban exclusivamente a las Aseguradoras
del Régimen Subsidiado (ARS), que cumplían las mismas funciones que las (EPS) del sistema
contributivo. Las ARS deben ofrecer a sus afiliados el Plan Obligatorio de Salud del régimen
subsidiado (POS-S). A diferencia de las aseguradoras del régimen contributivo, las ARS deben
contratar un porcentaje no menor al 60% de sus servicios con hospitales de la red pública.
La sentencia de la Corte constitucional del 2008 (T-760) y la emergencia social para salud de 2009
(declarada por el gobierno colombiano mediante el decreto 4975) abrieron una nueva fase de la
reforma sectorial de salud colombiana y avivaron el debate sobre el derecho a la salud y las fallas
del sistema de salud colombiano, particularidades en temas como el precio de los medicamentos,
quizá lo más grave coyunturalmente, y conflictividad estructural del sistema de salud, enunciadas
desde el inicio de aplicación de la ley 100 de 1993. Para ciertos autores, “…la reforma de 1993,
basada en un modelo de competencia regulada, no logró su cometido y se desvió por los
vericuetos del mercado” (Giraldo, 2012).
Este proceso de cuestionamiento dio pie a la Ley 1438/2011 por medio de la cual “se reforma el
Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones” Literalmente en si
Artículo 1°. Determina que “la ley tiene como objeto el fortalecimiento del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, a través de un modelo de prestación del servicio público en salud que en
el marco de la estrategia Atención Primaria en Salud permita la acción coordinada del Estado, las
instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano y
saludable, que brinde servicios de mayor calidad, incluyente y equitativo, donde el centro y
objetivo de todos los esfuerzos sean los residentes en el país.
La ley 1438 determino entre sus objetivos igualar los Planes de Salud de ambos regímenes
objetivo que se ha cumplido (Titelman y otros 2014). ”Desde 2014, prácticamente toda la
47
población está asegurada, y el Fondo de Solidaridad y Garantía agrupa las contribuciones sobre
los salarios y los ingresos fiscales generales para financiar un plan de beneficios estándar. Se ha
ido implementando una equiparación gradual del plan de beneficios de los sectores de bajos
ingresos, mediante el incremento de los subsidios estatales, pero la transición es compleja y la
tensión financiera persiste”.
Modelo de Financiamiento
Régimen Contributivo: Todos los asalariados o pensionados, al igual que todos los trabajadores
independientes con ingresos iguales o superiores a un salario mínimo, tienen la obligación de
afiliarse al RC. Para hacerlo, pueden elegir libremente una EPS pública o privada. La contribución
obligatoria equivale a 12.5% (1,5% se transfiere al régimen subsidiado) de los ingresos laborales,
pero en el caso de los trabajadores asalariados o pensionados, estos sólo pagan el equivalente a
4% de su salario, mientras que el empleador (o pagador de pensión) se encarga de pagar el
restante 8.5%. Los trabajadores independientes deben pagar la totalidad de la contribución. Las
EPS se encargan de afiliar y registrar a los usuarios, recaudar las cotizaciones, y organizar y
garantizar la prestación del POS.
Régimen Subsidiado: La financiación del régimen subsidiado es más compleja, y proviene de
diferentes fuentes, principalmente de las rentas cedidas (impuestos sobre licores, cigarrillos,
loterías y juegos de azar), de las remesas de la explotación petrolera y del sistema general de
participaciones, que corresponde al porcentaje del presupuesto general que por ley se transfiere
a los municipios y departamentos para inversión en los sectores sociales. Además de ello, 1,5
puntos porcentuales de las contribuciones del régimen contributivo se destinan a financiar el
régimen subsidiado. Se aprovechó además, la crisis del sistema de salud del 2010 y se
establecieron nuevas fuentes de financiación para el régimen subsidiado; en particular, para la
igualación de los planes de beneficio se estableció una sobretasa al IVA que irá directamente al
régimen subsidiado.
Pese a la fragmentación en la financiación, una revisión realizada de 58 países muestra que
Colombia presenta el tercer gasto de bolsillo promedio más bajo, solo mayor al cubano
y al holandés. De manera similar, al mirar la participación del gasto en seguros privados como
porcentaje del gasto total encontramos de nuevo que Colombia tiene un buen desempeño frente
a otros países. El gasto en seguros privados oscila entre el 0% en Islandia y más del 23% y 24% en
Brasil y Uruguay, respectivamente. En Colombia, el gasto en seguros privados es del 8%. Eso
indica una buena protección financiera... Los resultados indican que el sistema incrementó de
manera importante la protección financiera, especialmente para los más pobres. (Bonet y
Guzmán, 2015).
48
Esquema de Financiamiento el Sistema de Salud
Integración Subsectorial
Pese a ya transcurrir más de treinta años de Reforma y de haber otorgado uno de los mayores
niveles de protección financiera de la región, Colombia todavía tiene espacio de mejora
vinculados a la fragmentación. Dentro de las causas considerarse: la segmentación del sistema de
salud, la descentralización y municipalización, el conflicto entre la salud individual y salud
colectiva, la existencia de modelos de atención centrados en la enfermedad, superposición de
roles entre diferentes actores, multiplicidad de pagadores de servicios, falta de alineación de la
cooperación internacional.
Siguiendo a Giraldo, la Ley 1431 en relación con las Integración menciona “se vislumbra que son
redes parciales… y se pregunta ¿Cómo lograr Redes Integradas dentro de un modelo de mercado y
competencia?”. Durante el corriente año, como se presenta a continuación, se pone en marcha el
plan PAIS que intentará dar las respuestas a estos interrogantes.
Estado actual del Modelo RISS
La Ley 1438 del 2011, intenta resolver esta situación, e introduce nuevos actores en el
componente de provisión: en lo que respecta a servicios de salud introduce los Equipos Básicos de
Salud, ubicados en las Direcciones Territoriales de Salud, y las Redes Integradas de Servicios de
49
Salud, también localizadas en las entidades territoriales. Pero se presentan algunos interrogantes
acerca de la mejor estrategia para lograrlo, y los desafíos vinculados a las diferencias verificables
en materia de recursos de gestión clínica y administrativa, la escala de operación, los niveles de
protocolización, la capacidad de contratación y recursos dinerarios verificables entre redes de
diferente origen generan una impronta diferencial entre ellas.
Algunos autores han advertido inicialmente sobre estos desafíos y proponían a la reglamentación
como uno de los caminos posibles21 “la reglamentación será lo único que permita responder
tantas interrogantes existentes en torno al tema y, lo más importante: solucionar las ineficiencias.
Sin embargo para lograrlo, adicionalmente será necesario reglamentar la APS para que no sólo se
comporte como puerta de entrada, sino como metacentro de la asistencia sanitaria” Otros
también señalaban que la implementación y funcionamiento de la Lay 1438 se dificultaba entre
otros motivos por la ausencia de un marco legal institucional y organizativo sólido (Hernández y
Montoya 2013) o (Barragán y otros 2012) y que se deberían considerar elementos como contar
con un conjunto de instituciones de salud clasificadas por niveles de atención y complejidad,
incluir organizaciones de carácter social, y prestar servicios de salud bajo criterios de calidad, de
manera continua y longitudinal, a una población determinada acorde con un modelo de salud y
regulada por los entes territoriales y nacionales.
Estas presunciones parecen cumplirse de acuerdo con un documento oficial22 de este año, sobre
el funcionamiento de las REDES. “…Todos estos resultados muestran una tendencia sostenida a la
resolución hospitalaria de la enfermedad, incremento del riesgo en salud y mayor gasto médico, lo
cual genera como resultado la fragmentación de la atención médica, con los consecuentes efectos
deletéreos sobre la salud y calidad de vida de personas, familias y comunidades, así como los
sobrecostos generados por la estructura de costos, mucho más onerosa, de los escenarios de
atención en urgencias de alta complejidad. Es también evidente que la prestación del servicio no
está centrada en el paciente y cada prestador actúa de manera aislada con muchas limitaciones
para el funcionamiento en red, lo cual deriva en mayor fraccionamiento y mayores costos en la
atención…. De otra parte, la heterogeneidad territorial y poblacional del país contrasta con un
aseguramiento que interviene los riesgos de la población de manera homogénea, sin considerar
los condicionantes de la dispersión poblacional y territorial sobre los desenlaces en la prestación
de los servicios. La proliferación de aseguradores que actúan sobre las mismas poblaciones
acentúa el fraccionamiento en la respuesta asistencial, segmenta los núcleos funcionales y genera
incentivos para la baja calidad de la respuesta con limitaciones en la atención al usuario y el uso
del mecanismo de autorización como instrumento para la restricción de servicios. No hay
diferenciación por calidad en el aseguramiento y el buen servicio termina incentivando la
concentración de riesgos entre los mejores aseguradores. Los problemas de respuesta del sistema,
particularmente en el acceso, generan insatisfacción en la opinión pública, así como espacio para
algunos grupos que bajo diversos intereses propenden por un cambio estructural al sistema,
21 Artaza et al. OPS 2.011 22 POLÍTICA DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD “Un sistema de salud al servicio de la gente” Ministerio de Salud y Protección Social. Colombia 2016.
50
situación que implica el riesgo de perder las ganancias en bienestar que se han logrado a lo largo
de los pasados 20 años”
Es por ello que resulta conveniente desatacar que la puesta del Plan PAIS (Política de Atención
Integral en Salud) definición de los aspectos operativos para implementación, se presenta como
una estrategia adecuada y oportuna en el camino del fortalecimiento de las REDES existentes.
Es reconocido que los objetivos de las políticas sanitarias no son un punto fijo sino más bien un
blanco móvil, ya que los actores (grupos médicos, instituciones prestadoras, aseguradores,
industria farmacéutica, etc.) del sistema responden con comportamientos no esperados, y es
necesario permanentemente rediseñar los mecanismo de incentivos por parte de las autoridades
regulatorias. En este sentido, es muy pronto aún para evaluar que sucederá con el PAIS, pero es
claro que es uno de los desafíos más importante para el sistema de salud colombiano, que en
estos últimos años ha ido cambiando sus estrategias y adaptándolas en función de los nuevas
desafíos y necesidades de y a través de ello, ha tenidos logros sobresalientes en algunos aspectos,
como el de igualar los POS (es uno de los pocos países de la Región que lo ha logrado) y reducir el
gasto privado, que es una primer causa en materia de equidad.
51
Trabajos citados
PNUD. 2015. “Informe de Desarrollo Humano”.
Acosta Navarro Olga, Forero Ramírez Nora, Pardo Pinzón Renata. 2016. “Sistema de protección
social de Colombia Avances y desafíos” CEPAL. Santiago de CHILE.
Artaza Barrios, Osvaldo; Méndez, Claudio A.; Holder Morrison; Reynaldo; Suárez Jiménez, Julio
Manuel. 2.011. “Redes integradas de servicios de salud: el desafío de los hospitales.” Santiago,
Chile: OPS/OMS.
Guerrero R, Gallego AI, Becerril-Montekio V, Vásquez J. 2011 “Sistema de salud de Colombia.”
Salud Pública Mex. 2011; 53 supl. 2:S144-S155.
Óscar Bernal, Catalina Gutiérrez. (Compiladores), 2012 “La salud en Colombia: logros, retos y
recomendaciones” Bogotá: Universidad de los Andes, Escuela de Gobierno, Ediciones Uniandes.
Juan Carlos Barragán Bechara, Riaño Casallas Martha Isabel, Magda Martínez 2012. “Redes
integradas de servicios de salud: hacia la construcción de un concepto.” Rev. Univ.
Salud. vol.14 no 2 Pasto.
OPS “Perfil de los sistemas de salud. Colombia monitoreo y análisis de los procesos de cambio y
reforma”. 2009 OPS.
José Alberto Flórez Hernández, Luis Hernán Sánchez Montoya 2.013. “Gobernanza, Organización
y Financiamiento para una Red Integrada de Servicios de Salud en el Norte Antioqueño: Desde
la perspectiva de los actores. 2013. Universidad CES. Medellín, Colombia.
Roberto Suarez Sara Zamora Giovanni Conte Maria Fernanda Olarte 2012. “Resultados,
sistematización, análisis y recomendaciones de la evaluación de las
experiencias de APS-RISS” OPS/OMS. Bogotá, Colombia.
Bonet y Guzmán, 2015. ”Un análisis Regional de la Salud en Colombia”. Documentos de Trabajo
sobre Economía Regional. Banco Central de la Republica, Cartagena. Colombia.
Jhorland Garcia, 2014. “La Salud en Colombia, mas Cobertura pero menos acceso”. Documentos
de Trabajo sobre Economía Regional. Banco Central de la Republica, Cartagena. Colombia.
Daniel Titelman, Oscar Cetrángolo, Olga Lucía Acosta “La cobertura universal de salud en los
países de América Latina: cómo mejorar los esquemas basados en la solidaridad” The Lancet.
Giraldo, Álvaro 2012. “La última reforma del sistema general de seguridad social en salud
Colombiano” Revista de Salud Publica de Méjico.
Ministerio de Salud y Protección Social. 2.016. POLÍTICA DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD “Un
sistema de salud al servicio de la gente” Colombia 2016.
52
REPÚBLICA DE COSTA RICA
Marco general
Costa Rica es un relativamente pequeño país situado en América Central, organizado como
República Democrática, con división de Gobierno en tres poderes distintos e independientes entre
sí (Poder Ejecutivo, Poder Legislativo y Poder Judicial). Otra importante institución es el Tribunal
Supremo de Elecciones, quien es el encargado de convocar a elecciones populares.
Posee una superficie total de 51.100km² con una población total proyectada para 2015 de
4.832.234 habitantes, donde se encuentra muy equiparado el porcentaje entre hombres y
mujeres, siendo el porcentaje de hombres un poco superior al de mujeres (INEC, 2011). La tasa de
crecimiento poblacional es de 1.4%. La mayor concentración poblacional se encuentra en el grupo
etario de 15 a 64 años en las proyecciones para el 2015 (70.2%).
Territorialmente se encuentra organizada en 7 provincias, 81 cantones y 464 distritos. El artículo
169 de la Constitución Política de la República, indica que “la administración de los intereses y
servicios locales en cada cantón, estará a cargo del Gobierno Municipal, formado de un cuerpo
deliberante, integrado por regidores municipales de elección popular y de un funcionario
ejecutivo que designará la ley.” Que del artículo 170 de la Constitución Política de la República se
deriva el deber de coordinación entre las municipalidades y las demás instituciones del Estado,
dado el carácter concurrente o coincidente de los intereses locales y nacionales, y todo ello
dentro del más estricto marco de los principios de legalidad, de igualdad y de absoluto respeto al
principio de la autonomía municipal.
Su índice de desarrollo humano de 2015 es el sexto mejor de AL y el segundo de América Central
(Report, 2015). Se evidencia una importante disminución de la mortalidad infantil en los últimos
años, constituyéndose en una de las tasas más bajas del continente americano. Asimismo se
evidencia un incremento de la esperanza de vida, descenso de la tasa de fecundidad, con un
marcado envejecimiento de la población (Saenz MR, Acosta M, Muiser J, Bermúdes JL, 2011).
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios
El Sistema de Salud de Costa Rica se encuentra constituido por todas las instituciones públicas y
privadas de prestación de servicios de salud, agua y saneamiento. El principal actor del sector
público es la Caja Costarricense de Seguridad Social (CCSS). También lo componen el Instituto
Nacional de Seguros que administra el seguro de riesgos profesionales; las universidades privadas
y públicas como son la Universidad de Costa Rica y la Universidad Nacional, encargadas de la
formación de Recursos Humanos y el Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados
(AyA), que junto a las municipalidades se encargan de la provisión del servicio de agua potable y
de alcantarillado sanitario; y los servicios privados de salud.
El Ministerio de Salud ejerce la rectoría sobre los actores que intervienen en el sistema,
entendiendo por rectoría dirección política, planificación estratégica, modulación del
53
financiamiento de los servicios, mercadotecnia, armonización de la provisión de servicios,
regulación y vigilancia de la salud.
La Caja Costarricense de Seguridad Social presta servicios a toda la población bajo la seguridad
social: solidaridad, universalidad, unidad, obligatoriedad, igualdad y equidad. Adicionalmente
otorga protección económica y social, a la población asegurada como a la de escasos recursos.
La estructura y organización de los servicios de salud de Costa Rica se conciben bajo los principios
de la seguridad social y son proveídos por la CCSS, a través de la red pública de Equipos Básicos de
Atención Integral (EBAIS), áreas de salud y hospitales (periféricos, regionales, nacionales
generales y especializados). La Caja Costarricense de Seguridad Social (CCSS) es una entidad
pública, autónoma en organización y gobierno, establecida en la Constitución Política desde 1941.
Se financia a través del pago de cuotas o contribuciones forzosas a la seguridad social, en forma
tripartita: patronos, trabajadores y el Estado. La institución está dirigida por una Junta Directiva
con representación de los mismos tres sectores y es presidida por un Presidente Ejecutivo
nombrado por el Consejo de Gobierno de la República. Además de Salud (Enfermedad y
Maternidad), la CCSS administra el Seguro de Pensiones (Invalidez, Vejez y Muerte) y el Régimen
No Contributivo. Además es el ente recaudador del segundo y tercer pilar del Sistema Nacional de
Pensiones
El Instituto Nacional de Seguros opera tanto en el sector público como en el privado y protege a la
población trabajadora, mediante el Régimen de Riesgos del Trabajo, otorgando asistencia médica,
quirúrgica, hospitalaria, farmacéutica y de rehabilitación en caso de accidentes o enfermedad
laboral.
En el subsector privado se encuentran los servicios médicos privados, cinco compañías
aseguradoras, las cooperativas (organizaciones sin fines de lucro contratados por la CCSS), las
empresas de autogestión, las clínicas y los hospitales privados.
Modelo de Financiamiento
Los agentes de financiamiento en el Sector Salud, son fundamentalmente tres: La CCSS, encargada
de la prestación de servicios de salud a través del Seguro de Salud, administra la mayor
proporción de los recursos del sector; el Instituto Nacional de Seguros (INS), que administra el
Seguro de Riesgos del Trabajo, el Seguro Obligatorio de Automóviles y los seguros comerciales de
gastos privados; y los hogares, que son a la vez fuentes y agentes de financiamiento, ya que
contribuyen con una proporción importante del pago a los proveedores de servicios de salud
(Organización Panamericana de la Salud, 2009).
Aunque los organismos descentralizados como la CCSS, el AyA y el INS, cuentan con mecanismos
propios de recaudación, contraloría y auditoría del gasto, el Ministerio de Salud dentro de las
funciones definidas en su Reglamento Orgánico establece la modulación del financiamiento de los
servicios de salud, la cual consiste en garantizar que el financiamiento de los servicios públicos de
salud se mantenga acorde con las prioridades establecidas en la política nacional de salud y en los
54
planes de desarrollo (Reglamento Orgánico del Ministerio de Salud, Decreto No. 34510-S, 22 de
mayo 2008).
Esta función de orientación del financiamiento se realiza con limitaciones, debido a que el
ministerio no cuenta con suficiente disponibilidad de recursos, información sistematizada o
personal capacitado para poder intervenir directamente en la orientación del gasto; sin embargo
el Ministerio de Salud ha iniciado de manera incipiente su desarrollo a través de su coordinación
con la Contraloría General de la República (CGR) y el Ministerio de Hacienda (MH) instancias éstas
que controlan el financiamiento y el gasto público en salud. De hecho, en la evaluación de las
Funciones Esenciales de Salud Pública realizada por el Ministerio de Salud, se consideró que se
cumplía con un 20% de esa función rectora (Ministerio de Salud, 2002: 2:35). Por otra parte, la
cooperación financiera externa se hace, fundamentalmente, a través de préstamos no
reembolsables; donde uno de los principales prestadores del sector Salud es el Banco
Interamericano de Desarrollo.
De acuerdo a lo que informa la Organización Mundial de la Salud el gasto en salud en el año 2014
asciende al 9.3% del PBI, donde el porcentaje del sector público corresponde a un 72.7% del gasto
total. El gasto en salud per cápita en dólares a precios actuales es de USD 970 (WHO, 2014),
posicionándose tanto en materia de gasto total como capitario como uno de los más altos de la
región, dato particularmente importante en tanto el porcentaje de gasto público en relación al
privado da claras muestras de progresividad en el mismo.
La cobertura y acceso a los servicios de salud está garantizada por la CCSS, la cual atiende tanto a
la población asegurada como no asegurada; a estos últimos se les brinda el servicio como parte de
pago al costo o, en el caso de las personas que viven en condiciones severas de pobreza, el Estado
asume el pago del aseguramiento brindando el servicio en forma gratuita.
Según el Ministerio de Salud, la función de aseguramiento incluye tres perspectivas: la pública que
indica las bases para el acceso de los servicios de salud para toda la población
independientemente de quien sea el proveedor principal; la social que se encuentra relacionada
con el conjunto de acciones que se dirigen a la población con el fin de garantizarles el derecho de
atención y protección a la salud; y la financiera que son los mecanismos de protección de las
personas contra riesgos de enfermar y morir, debido a que garantiza la existencia de fondos para
que las personas tengan acceso a los servicios de salud y evitar la realización de un desembolso al
momento de utilizar los servicios. Internacionalmente este fondo monetario con el cual se atiende
a la población es llamado también fondo común o pooling. Los fondos de la CCSS, institución
encargada del préstamo público a los servicios de salud, están determinados por el número de
cuotas de los contribuyentes (identifíquese aquí como contribuyentes al Estado, los asalariados y
cuenta pro pistas, así como los patronos) (Organización Panamericana de la Salud, 2009).
Hoy existe preocupación sobre la sustentabilidad financiera del sistema a largo plazo. Esto se
debe, entre otras cosas, a que la reforma fue implementada parcialmente, por cuestiones de
orden político, y al hecho de que se produjeron cambios en el perfil laboral (12.2% de la población
no está asegurada y un creciente porcentaje de los trabajadores migrantes están laborando en la
economía informal y una significativa proporción de población nacional vive en condición de
55
pobreza extrema). Asimismo, las largas listas de espera están provocando deslealtad al sistema.
De hecho el 50% de la población opina que podría dejar de cotizar para unirse a los servicios
privados, situación que aumentaría el problema de la sostenibilidad (Saenz MR, Acosta M, Muiser
J, Bermúdes JL, 2011).
Integración Subsectorial
Como se mencionó, el sistema de salud de Costa Rica presta servicios de salud, agua y
saneamiento. El componente de servicios incluye un sector público y otro privado.
Su estructura queda reflejada en el esquema expuesto a continuación:
Figura N° 1: Estructura y organización del sistema de salud de Costa Rica
La provisión de servicios de salud en el sector público está fundamentalmente a cargo de la CCSS.
Esta es la principal entidad prestadora de servicios de salud a los diferentes grupos de la
población nacional. Para cumplir con esta misión, la CCSS se ha organizado como una red nacional
de servicios de salud, compuesta por tres niveles de atención y siete regiones programáticas.
Los servicios de salud están organizados en tres grandes redes de servicios de salud: la red norte
que va del centro del país hasta la frontera norte con Nicaragua y el pacífico norte; la red este que
va del centro hasta la costa atlántica y la sur que abarca desde el centro del país hasta la frontera
con Panamá y costa pacífica sur. Los servicios de salud se estructuran por niveles de atención y
complejidad: el primer nivel de atención lo constituyen los equipos básicos de atención integral
de la salud (EBAIS) y las Áreas de Salud; el segundo nivel los hospitales periféricos y regionales y el
56
tercer nivel los hospitales nacionales y especializados. De la misma manera se organiza la
referencia y contrarreferencia de pacientes.
En el primer nivel, la unidad representativa de atención son los Equipos Básicos de Atención
Integral de Salud (EBAIS). Estos constituyen, con una presencia en prácticamente todo el territorio
nacional, la base del sistema nacional de salud mediante su ubicación en las 103 áreas de salud
divididas sectorialmente con base al número de población. En las áreas de salud se ofertan
servicios de 5 programas de atención integral dirigidos a niños/as, adolescentes, mujeres, adultos
y adultos mayores (CCSS/OPS, 2004: 10; Memoria Institucional de la CCSS; 2007:28). Cada EBAIS
cuenta con un médico, un auxiliar de enfermería y un asistente técnico de atención primaria,
además de un equipo de apoyo compartido con los demás EBAIS del área, compuesto por un
trabajador social, una enfermera, un médico, un nutricionista, un farmacéutico, un microbiólogo y
un técnico en registros médicos.
En un segundo nivel se ofertan servicios de consulta especializada, internación y tratamiento
quirúrgico de las especialidades básicas de la medicina. Este nivel está integrado por 10 clínicas
mayores, 13 hospitales periféricos y 7 hospitales regionales. Además se dan servicios de
odontología, microbiología.
Y el tercer nivel proporciona atención especializada a través de 3 hospitales nacionales generales
y 5 hospitales nacionales especializados en las siguientes áreas: niñez, gerontología, mujeres,
rehabilitación, psiquiátrico (CCSS/OPS, 2004: 10; Memoria Institucional de la CCSS; 2007:28).
La CCSS ha venido implementado un proceso de desconcentración en la gestión de los servicios de
salud, buscando por esta vía superar el centralismo prevaleciente. En el año 1998 aprobó la “Ley
de Desconcentración de Hospitales y Clínicas de la CCSS” (Ley Nº 7852), una de cuyas principales
disposiciones es la adopción de la figura del “Compromiso de Gestión”, como el recurso técnico y
jurídico para operativizar la desconcentración funcional y operativa de la institución. Con esta
medida, se persigue “…un traslado de facultades y competencias a instancias distintas del nivel
central de la CCSS, con el propósito de romper el esquema ordinario de competencias y
subordinación jerárquica institucional, en pro del mejoramiento en la oportunidad y celeridad de
la gestión administrativa local…”
Los datos disponibles del Ministerio de Salud y la CCSS, muestran claramente la modificación que
se operó en los años noventa y lo que va de la presente década, en la distribución ocupacional de
los trabajadores del personal de salud producto del nuevo papel de rectoría asignado al Ministerio
de Salud y el fortalecimiento de la CCSS como la única entidad pública prestadora de servicios de
salud.
Otra tendencia muy fuerte en el sector salud, lo constituye el incremento en el número y
porcentaje de los trabajadores que se insertan laboralmente en los servicios de salud privados. Si
bien aún la proporción de técnicos y profesionales en salud que trabaja en el sector público –
como primera ocupación- constituye más del 60%, en la década de los noventa hay una fuerte
tendencia al aumento de su ubicación laboral en el sector privado. El número de profesionales y
técnicos en salud que trabaja en el sector privado, creció en una proporción significativamente
57
mayor que los/as profesionales y técnicos/as quienes laboran para el sector público, los cuales
han venido en disminución, en términos reales, durante los últimos 15 años.
El comportamiento reseñado, coincide con la tendencia a la expansión de los servicios privados de
salud que viene viviendo el país, especialmente en las dos últimas décadas, lo cual es en parte
consecuencia de tres factores: el deterioro de los servicios de salud públicos; las restricciones a la
contratación de personal nuevo que sufren las instituciones públicas; y el incremento en la
compra de servicios de salud a entidades privadas (hospitales y clínicas de salud) por parte de la
CCSS. Esta tendencia coincide con la tendencia de la migración de los trabajadores de la salud
hacia el sector privado (especialmente médicos y enfermeras), por las dificultades que encuentran
en el sector público para laborar (Organización Panamericana de la Salud, 2009)
En relación con la distribución regional del personal de salud, solamente se cuenta con
información de la CCSS. La tendencia que más destaca en este caso es la concentración del
personal de salud en la región central del país, lo cual coincide bastante con la tendencia que
presenta la población nacional a concentrarse en esta misma región (64%). Las regiones Huetar
Norte y Huetar Atlántica son las que tienen una menor proporción de personal respecto a su
población. Si hacemos la comparación con respecto al 2001, vemos como la situación ha
mejorado, pues la alta concentración en oficinas centrales, planteaba una proporción mucho
menor de personal con respecto a la población en la región Chorotega, Brunca y Huetar atlántica.
Tabla 4: Distribución regional del personal de salud. Costa Rica, 2001-2007
Estado actual del Modelo RISS
La provisión de servicios de salud está fundamentalmente a cargo de la CCSS. Esta es la principal
entidad prestadora de servicios de salud a los diferentes grupos de la población nacional. Para
cumplir con esta misión, la CCSS se ha organizado como una red nacional de servicios de salud,
compuesta por tres niveles de atención y siete regiones programáticas. (Caja Costarricense del
Seguro Social, 2007).
58
Dado que se tienen estructuradas tres redes principales, se cuenta con tres “enlaces de red”,
profesionales de la salud que coordinan los esfuerzos de la red hospitalaria correspondiente. En
los últimos años, esta figura ha ido tomando forma y se ha ido constituyendo esencialmente en
un gran coordinador de esfuerzos en ambos sentidos, del primer nivel hacia el tercero y a la
inversa. Si bien los hospitales coordinan sus esfuerzos en red, es importante aclarar que en Costa
Rica desde la década de los años sesenta, el esfuerzo mayor se ha orientado al primer nivel de
atención y a los equipos básicos y de apoyo, conformados por profesionales y técnicos que cada
día cumplen con la misión de ser esencialmente la base de la pirámide de atención y el
fundamento del sistema nacional de salud. Sin embargo, en el caso de los hospitales, en Costa
Rica y Cuba se evidencia mayor avance en la integración de ellos en una lógica de RISS. Al
respecto, estos últimos han logrado implementar sistemas de referencia y contrarreferencia con
otros niveles de atención.
La CCSS, principal actor del sistema, es una institución altamente desconcentrada bajo el enfoque
de redes y procesos como principio organizador; con una estructura altamente funcional y con los
niveles jerárquicos estrictamente necesarios, de tal manera que la toma de decisiones es muy
ágil, poco burocrática y de un carácter más matricial. El trabajo es realizado predominantemente
por especialistas y técnicos organizados en equipos multidisciplinarios, que responden más a la
lógica de los procesos y proyectos, y no de las funciones y tareas aisladas, que propician la
descoordinación, la atomización de esfuerzos y la aparición de feudos. Además, existe una amplia
articulación entre las distintas áreas funcionales, así como entre el nivel central y las unidades de
atención directa a los usuarios, con una clara definición de las competencias y responsabilidades
asignadas a cada uno de los niveles. (Caja Costarricense del Seguro Social, 2007)
Los hospitales constituyen el punto más alto de la pirámide de servicios de salud y se encuentran
localizados en el Área Metropolitana de San José. La red nacional de servicios va de lo simple a lo
complejo, según niveles de atención, cobertura y grado de especialización. Cada establecimiento
de salud que forma parte de la red, tiene definida su población meta, a la cual debe prestar los
servicios respectivos, según el nivel del cual se trate. El territorio donde se ubica esa población, se
llama “zona de atracción” y a los centros de mayor complejidad a los cuales se pueden referir
pacientes, se les llama “centros de referencia”. Teóricamente, la red está organizada para que
unos y otros establecimientos se apoyen y complementen entre sí, sea entre establecimientos de
un mismo nivel, o entre establecimientos de niveles distintos. Por ejemplo, los EBAIS pueden
recibir apoyo de los hospitales regionales, si fuera necesario. Igual, un hospital del tercer nivel,
una vez haya realizado la intervención requerida, puede referir al paciente sea al hospital
regional, y ésta a su vez, cuando lo considere posible, refiere al paciente al primer nivel, para que
realice el seguimiento respectivo (rehabilitación del paciente). (Organización Panamericana de la
Salud, 2009)
En el documento “La CCSS hacia el 2025” se reitera expresamente que, como parte de su imagen
objetivo para el 2025, los establecimientos y dependencias estarán operando “…bajo un modelo
de redes, con el soporte de un efectivo sistema de referencia y contrarreferencia entre las
distintas unidades del sistema, basado en protocolos de atención y relaciones de mutua
colaboración” (Caja Costarricense del Seguro Social, 2007). Para alcanzar dicha meta, se plantea
59
como estrategia, en ese mismo documento: “Implementar un modelo de gestión de unidades y
servicios de salud bajo el enfoque de redes” (Caja Costarricense del Seguro Social, 2007).
Para conseguir esta meta Costa Rica deberá trabajar para modificar la idea de que la salud es un
producto social que se asienta en el primer nivel de atención, para poder reforzar las redes
integradas de servicios de salud, como la única alternativa social, económica y técnica que
permita a este país consolidar los logros de un sistema nacional público de salud (Artaza
Barrios,O; Méndez, Claudio; Holder Morrison; Reynaldo; Suárez Jiménez., 2011).
60
Trabajos citados
Artaza Barrios,O; Méndez, Claudio; Holder Morrison; Reynaldo; Suárez Jiménez. (2011). Redes
Integradas de Servicios de Salud: El desafío de los Hospitales. Chile: OPS/PMS.
Caja Costarricense del Seguro Social. (2007). LA C.C.S.S. HACIA EL AÑO 2025. Recuperado el 20 de
Junio de 2016, de Observatorio Regional de Recursos Humanos (OPS):
http://www.observatoriorh.org/sites/default/files/webfiles/fulltext/COR_CSS_Vision_Estrategias_
2007_2012.pdf
Organización Panamericana de la Salud. (2009). Perfil de lo Sistemas de Salud de Costa Rica.
Washington, D.C.
Report, U. H. (2015). Costa Rica Country Profile: Human Development Indicators.
Saenz MR, Acosta M, Muiser J, Bermúdes JL. (2011). Sistema de Salud de Costa Rica. Salud Pública
de México/ vol 53, suplemento 2 , 156-167.
61
REPÚBLICA DE EL SALVADOR
Marco general
El Salvador es una República soberana, democrática y representativa, ubicada en la región
centroamericana, específicamente en la zona tórrida. Limita al norte con la República de
Honduras, al sur con el Océano Pacífico, al este con la República de Honduras y la República de
Nicaragua (Golfo de Fonseca de por medio), y al oeste con la República de Guatemala. Posee una
extensión territorial de 21.040 km2 y una población de 6.290.420 habitantes, con una densidad de
población promedio de 299 habitantes por km2.
Se encuentra divido administrativamente en 14 departamentos y 262 municipios, siendo el
departamento de San Salvador -capital del país– el que presenta la mayor cantidad de población
(1.740.422 habitantes) y la mayor densidad (1.965 x Km2). Los departamentos con mayor
población después de la capital del país son La Libertad y Santa Ana, mientras que entre los de
menor población se encuentran Chalatenango, Morazán, Cabañas y San Vicente. La población
urbana representa el 62.7%, con una tasa de crecimiento de 12 puntos porcentuales en el 2007
con respecto al censo de 1992, lo que expresa indicios de un proceso creciente de urbanización de
la población, motivada mayormente por la búsqueda de oportunidades laborales (Ministerio de
Salud, Gobierno de El Salvador, 2015; Ministerio de Economía, Dirección General de Estadísticas y
Censos, 2007).
El producto bruto interno (PBI) ha variado durante los últimos quince años, mientras que en el
año 2000, la tasa de crecimiento del fue de 2.2%; en 2006 se alcanzó el máximo de la década
(3.9%) y en 2009, se experimentó una caída de 3.1% como resultado de la crisis mundial. Según el
último censo realizado en 2007, la principal actividad económica de la población mayor de 16
años es el comercio al por menor, seguida por la agricultura, la ganadería y la caza (actividad
desempeñada en su gran mayoría por hombres), y, en tercer lugar, la industria. Un porcentaje
significativo de mujeres se dedican al servicio doméstico, mientras que otro porcentaje
importante de hombre se desempeña en el ámbito de la construcción (Ministerio de Economía,
Dirección General de Estadísticas y Censos, 2007). En el 2013, el porcentaje de hogares en
situación de pobreza era de 29.6%, siendo de 22.5% la proporción de hogares en situación de
pobreza relativa y de 7.1%, los que se encuentran en situación de pobreza extrema (Ministerio de
Salud, Gobierno de El Salvador, 2015).
El país presenta una esperanza de vida de 71,7 años en general; para las mujeres la esperanza de
vida en años es de 76,3, mientras que para los hombres es de 66,8 (Ministerio de Salud Pública y
Asistencia Social. OPS/OMS, 2009). La tasa de Mortalidad Materna es de 52,6/100.000 nacidos
vivos, mientras que la tasa de Mortalidad Infantil es de 17/1.000 nacidos vivos (Ministerio de
Salud, Gobierno de El Salvador, 2015).
62
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios
Según el Código de Salud de El Salvador, el Ministerio de Salud es el organismo encargado de
determinar, planificar y ejecutar la Política nacional en materia de salud. El sistema de salud está
compuesto por dos sectores, el público y el privado. El primero incluye el Ministerio de Salud, el
Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS), el Instituto Salvadoreño de Rehabilitación a los
Inválidos (ISRI), la Sanidad Militar, el Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial (ISBM) y el
Fondo Solidario para la Salud (FOSALUD). El sector privado está conformado por entidades
privadas lucrativas y no lucrativas.
En el esquema a continuación se presenta la organización del sistema salvadoreño de salud
Figura N° 2: Estructura y organización del sistema de salud de El Salvador
Fuente: Acosta, Sáenz, Gutiérrez, & Bermúdez, 2011
Modelo de Financiamiento
El Ministerio de Salud se encuentra financiado por fondos provenientes de rentas generales y de
cooperación internacional. El Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS), el Instituto
Salvadoreño de Rehabilitación a los Inválidos (ISRI), la Sanidad Militar y el Instituto Salvadoreño
de Bienestar Magisterial (ISBM) se financian con contribuciones de varios orígenes: patronales,
trabajadores afiliados y rentas generales. El ISSS cubre a los trabajadores del sector formal y a los
pensionados, con sus respectivas familias; el ISRI atiende a personas con discapacidad y adultos
mayores; el ISBM a los educadores y sus familias; y, la Sanidad Militar al personal de las fuerzas
armadas y a personas particulares que pagan por los servicios. Por su parte, el sector privado está
conformado por entidades privadas lucrativas, financiadas mayoritariamente con pagos de
bolsillo, consecuentemente cubre a personas con capacidad de pago, y, no lucrativas, como
iglesias y organizaciones no gubernamentales, y se financian principalmente con donaciones.
63
Mientras que las primeras atienden a personas con capacidad de pago, las segundas receben a la
población sin acceso a los servicios de salud. Cabe mencionar que el Ministerio de Salud le presta
cobertura a toda la población no asegurada, en su mayoría trabajadores del sector informal,
desempleados y personas en condición de pobreza.
En relación al Gasto Público en Salud23, la información disponible indica que en el periodo 2000-
2014 se incrementó un 138%, pasando de US$ 474,2 (en el año 2000) a US$1.126,6 millones
(2014). Esto representaría un 4.5% del PBI en 2014. No se conocen cifras oficiales de gasto
privado.
Gráfico 1. Gasto Público en salud a precios corrientes 2000-2014 (en millones de US$)
Fuente: Estimación de Cuentas en Salud, Unidad de Economía de la Salud, Dirección de Planificación, MINSAL
Integración Subsectorial
Según la Política Nacional de Salud 2009-2014, una de las estrategias apunta a que el Sistema
Nacional de Salud provea a toda la población, a través de la red pública de servicios, un conjunto
de prestaciones cuyo número y calidad tienda progresivamente a la integralidad.
La provisión de servicios del Ministerio de Salud se realiza en tres niveles: en un primer nivel se
encuentran las casas de la salud, unidades de salud y centros rurales de salud y nutrición; en
segundo nivel corresponde a los hospitales nacionales generales y los nacionales regionales; por
último, el tercer nivel lo conforman los hospitales nacionales especializados, como hospitales de
medicina y cirugía, pediatría, ginecoobstetricia, psiquiatría, entre otros (Acosta, Sáenz, Gutiérrez,
& Bermúdez, 2011). El SIBASI es la estructura organizativa responsable de la provisión de servicios
23 Incluye las erogaciones en salud del MINSAL y las entidades adscritas (FOSALUD, HOSPITALES, CRS, ISRI y
Hogar de Ancianos), ISSS, ISBM, COSAM, CSSP, CEFAFA; y, a partir de 2006, también los gastos en salud
ejercidos por los gobiernos municipales, otros ministerios y empresas paraestatales.
64
integrales de salud en el primer nivel de atención, en coordinación con los otros niveles. El ISSS
brinda atención a sus contribuyentes a través de hospitales nacionales, hospitales de segundo
nivel, consultorios de especialidades, unidades médicas, clínicas comunales y clínicas
empresariales (Acosta, Sáenz, Gutiérrez, & Bermúdez, 2011). El ISBM contrata servicios del
segundo y tercer nivel con un enfoque de medicina familiar, mientras que la Sanidad Militar
ofrece atención de primero, segundo y tercer nivel en su propia red de servicios.
El sector privado presta sus servicios en clínicas y hospitales de segundo y tercer nivel de
atención, con mayor concentración en las cabeceras departamentales.
Estado actual del Modelo RISS
El 3 de diciembre de 2013, se emite oficialmente la norma nro. 2068 con el objetivo de establecer
la estructura, conformación e implementación de las Redes Integrales e Integradas de los
Servicios de Salud (RIISS) (República de El Salvador en La América Central, 2013).
El progresivo desarrollo de la Reforma de Salud, proyectada “hacia la cobertura universal, el
acceso a la atención integral y la equidad en salud”, se encuentra fundamentalmente integrada
por los siguientes ejes (Organización Panamericana de la salud, 2014):
- Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud;
- Medicamentos y Vacunas;
- Sistema de Emergencias Médicas;
- Instituto Nacional de Salud;
- Participación Social y Foro Nacional de Salud;
- Trabajo inter e intrasectorial;
- Desarrollo de Recursos Humanos;
- Sistema Único de Información en Salud
El Plan Estratégico Institucional 2014-2019 sostiene que el núcleo de atención del modelo de las
RIISS, así como la puerta de entrada al sistema de salud, son los denominados Equipos
Comunitarios de Salud Familiar (Ecos Familiares). El primer nivel de atención está conformado por
estos equipos multidisciplinarios son los responsables de llevar los servicios hasta los hogares y la
comunidad. Por otro lado, existen Equipos Comunitarios de Salud Especializados (Ecos
Especializados) que complementan las acciones de los Ecos Familiares, garantizando la
continuidad en el proceso de atención y mejorando la capacidad resolutiva de este nivel de
atención. A través de un sistema de referencia y contrarreferencia este nivel se integra a la red
hospitalaria del segundo y el tercer nivel (Ministerio de Salud, Gobierno de El Salvador, 2015).
65
Trabajos citados
Acosta, M., Sáenz, M. d., Gutiérrez, B., & Bermúdez, J. L. (2011). Sistema de salud de El Salvador.
Salud Pública Mex , 189-196.
Ministerio de Economía, Dirección General de Estadísticas y Censos. (2007). VI Censo de Población
y V de Vivienda 2007. Población, Viviendas y Hogares. San Salvador.
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. OPS/OMS. (2009). Indicadores Básicos de Salud:
Indicadores de El Salvador. Recuperado el 6 de Junio de 2016, de Organización Panamericana de
la Salud/Organización Mundial de la Salud: http://www.paho.org/els
Ministerio de Salud, Gobierno de El Salvador. (2015). Plan Estratégico Institucional 2014-2019.
San Salvador.
Organización Panamericana de la salud. (2014). El Salvador en el camino hacia la cobertura
universal de salud: Logros y desafíos. San Salvador: OPS.
República de El Salvador en La América Central. (4 de Diciembre de 2013). Diario Oficial.
Recuperado el 5 de Junio de 2016, de
http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/norma/norma_implementacion_riiss.pdf
66
REPÚBLICA DE GUATEMALA
Marco general
Guatemala es un República soberana, democrática e independiente ubicada en Centroamérica.
Limita al oeste y al norte con México, al este con el golfo de Honduras, Bélice y la República de
Honduras, al sureste con El Salvador, y al sur con el océano Pacífico. El país posee una superficie
de 108 889 km² y, según proyecciones realizadas por el Instituto Nacional de Estadística (INE), la
población en 2015 fue de 16.176.133 habitantes. Es un país pluricultural y multilingüe, en el que
se reconocen 25 idiomas (22 mayas, xinca, garífuna y español).
Se encuentra divido en 22 departamentos y 339 municipios. El departamento de Guatemala
representa el 21.4% de la población total, seguido del departamento de Huehuetenango (7.9%) y
el departamento de Alta Verapaz (7.7%). Por su parte los departamentos menos poblados son El
Progreso, Zacapa y Baja Verapaz. La población de Guatemala es predominantemente rural, dado
que por cada 100 personas que viven en el área rural, 94 viven en el área urbana. Guatemala y
Sacatepéquez son los departamentos con mayor índice de urbanidad, mientras que los
departamentos Alta Verapaz, Chiquimula y San Marcos son eminentemente rurales. Según el INE,
la mayoría de población es no indígena, registrando 66,7 personas autodenominadas indígenas
por cada 100 habitantes no indígenas (Instituto Nacional de Estadística, 2014).
Según la Encuesta Nacional de Empleo e Ingresos 1-2015, la tasa global de participación de la
población económicamente activa es de 60.4%. (Instituto Nacional de Estadística Guatemala,
2015). Esta misma encuesta mostró que el 75.6% de la población ocupada cubierta por el seguro
social no tiene acceso a dicho seguro. El Producto Interno Bruto (PIB) para el 2014 fue de US$
58,826.8 millones mientras que el PIB per cápita del mismo año, según el INE, fue de 2,877.6 US$
(Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, 2015). En relación a los índices de pobreza, para el
2011 alcanzaba el 53.7% de la población de Guatemala a nivel nacional; en el área rural la pobreza
representaba el 68.65% de la población (Instituto Nacional de Estadística, 2011).
El país presentaba una esperanza de vida de 72 años en 2014; para las mujeres la esperanza de
vida en años es de 75 años, mientras que para los hombres es de 68 años (Banco Mundial). En
2004, Guatemala tenía la tercera tasa de mortalidad infantil más alta de América Latina: 39/1000
nacidos vivos. De acuerdo con Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 2008-2009, en 2008
descendió a 30/1000 nacidos vivos (Becerril-Montekio & López-Dávila, 2011). La tasa de
Mortalidad Infantil es de 19.0/1000 nacidos vivos (Instituto Nacional de Estadísticas Guatemala,
2014). La tasa global de fecundidad es de 3,3 hijos por mujer.
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios
El sistema de Salud está compuesto por un sector público y otro privado. El sector público
comprende al Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), autoridad sanitaria máxima
del país, el Instituto Guatemalteco del Seguro Social (IGSS) y, por último, la Sanidad Militar. El
MSPAS cubre aproximadamente al 70% de la población, el IGSS brinda atención a alrededor del
67
18% de los trabajadores formales, mientras que la Sanidad Militar cubre a los miembros de las
fuerzas armadas y policía, incluyendo a sus familias, representando el 0,5% de la población. El
sector privado requiere está conformado por organizaciones de la sociedad civil y organizaciones
religiosas sin fines de lucro, además de otros prestadores con fines lucrativos. Según el MSPAS la
cobertura del sector privado es del 18% de la población. (Becerril-Montekio & López-Dávila,
2011).
Los servicios del Primer Nivel de Atención están dirigidos a toda la población con especial énfasis
en los grupos postergados y pueden ser prestados en establecimientos públicos de salud, en
ambientes propuestos por la propia comunidad y en los hogares familiares del área de influencia.
El Primer Nivel de Atención comprende los siguientes establecimientos: Centros Comunitarios de
Salud, Puestos de Salud y los Puestos de Salud Fortalecidos. El Segundo Nivel de Atención es el
responsable de desarrollar un conjunto de servicios ampliados de salud con el objetivo de dar
respuesta a los problemas de las personas referidas de los establecimientos del Primer Nivel de
Atención o aquellas que, por demanda espontánea y urgencias, acudan a los establecimientos de
este nivel. Los establecimientos de este nivel son: Centros de salud, Centro de Salud Tipo A,
Centros de Salud Tipo B, Centro de Atención Médica Permanente (CAP), Centro de Atención a
Pacientes Ambulatorios (CENAPA), Centro de Atención Integral Materno-Infantil (CAIMI). Por
último, el Tercer Nivel de Atención desarrolla servicios de salud de alta complejidad enfocados en
problemas de las personas referidas por los establecimientos del Primer y Segundo Nivel, o que
acudan de forma espontánea de urgencias. Los Hospitales Departamentales cuentan con
especialidades médicas básicas, y realizan acciones de promoción y prevención de la salud,
además de dar asesoramiento técnico a establecimientos de menor complejidad ubicados en su
misma área de influencia. Los Hospitales de Referencia brindan atención especializada a la
población referida por los establecimientos de la red de servicios de salud, con recursos humanos
especializados, tecnología médica, materiales y equipos de punta. Según los datos del MSPAS, en
Guatemala funcionan 44 hospitales, siendo los de referencia nacional el Hospital Roosevelt y
General San Juan de Dios (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social).
Modelo de Financiamiento
El financiamiento de la salud a nivel nacional tiene únicamente dos fuentes, el sector público y el
sector privado. Las fuentes de financiamiento del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social se
encuentra conformadas en mayor medida por ingresos fiscales del Estado, de asistencia,
préstamos y donaciones internacionales, y, de manera menos significativa, de las cuotas recibidas
por los servicios prestados (Becerril-Montekio & López-Dávila, 2011). El Instituto Guatemalteco
del Seguro Social obtiene sus recursos de los aportes de los afiliados, los empleadores y el Estado.
En cuanto al financiamiento del sector privado, el 92% del financiamiento proviene de pagos de
bolsillo. Sólo la población correspondiente a los dos quintiles más ricos (predominantemente
urbanos) tiene acceso a planes privados de salud.
Figura N° 3: Estructura y organización del Sistema de Salud en Guatemala
68
Fuente: Becerril-Montekio & López-Dávila, 2011
Según la CEPAL (2011), el gasto público en salud para el 2009 fue de 1.3% del Producto Bruto
Interno (PIB), mientras que el promedio de Latinoamérica fue de 3.2%. Por otra parte, el gasto
público social como porcentaje del PBI en Guatemala es uno de los más bajos (7.6%) respecto al
promedio del gasto social en Latinoamérica y El Caribe (14.4%).
Guatemala es uno de los países que ha sostenido, aunque de manera inconstante, el esfuerzo de
de medición del gasto total en salud a través de lo que se denomina Cuentas Nacionales de Salud
(Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social). Según el informe de Cuentas Nacionales en Salud
de 2015, el financiamiento de la salud a nivel nacional ha mantenido un comportamiento
incremental desde 1995, aunque en términos del PIB mantuvo un acomodamiento entre los años
1995 y 1998, en una media del 4% del PIB, lo que se repite en el periodo 2001-2009, con una
media del 6.8% del PIB. A partir de 1999, se produce una reforma en el sistema de salud, y,
consecuentemente, el financiamiento del sector se eleva de manera significativa. El
financiamiento en salud del sector público mantuvo un comportamiento alcista significativo
durante los años 2012 a 2014, mientras que entre el 2009 al 2011 el financiamiento público se
mantuvo invariante (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, 2015).
Integración Subsectorial
El sistema de salud de Guatemala se caracteriza por su segmentación y fragmentación: no existe
coordinación entre las unidades de atención (hospitales, centros de salud y puestos de salud) del
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social con las del Instituto Guatemalteco del Seguro
Social. Asimismo tanto la Sanidad Militar como el sector privado cuentan también con sus propios
establecimientos para dar atención a sus beneficiarios. En el cuadro que se presenta a
continuación se detallan las prestaciones de servicios de salud.
69
Tabla 2. Prestaciones de Servicios de Salud en Guatemala
PRESTADOR DE SERVICIOS
SUBSECTOR PÚBLICO SUBSECTOR PRIVADO SUBSECTOR COMUNITARIO
MSPAS IGSS Sanidad Militar
Municipalidades Privados
no lucrativos
Privados lucrativos
Modelo de Medicina Indígena
Maya
Otros modelos
alternativos
Auto-atención
PRINCIPAL POBLACIÓN QUE
ATIENDE
Población abierta - en general, de
escasos recursos. Población prioritaria (materno-
infantil)
Afiliados (trabajado
res/as formales) y familia
Fuerzas de seguridad
Local. Agua y saneamiento
ambiental, otros servicios
Población de escasos recursos
Población con
capacidad de pago
Población abierta
Población abierta
Familiares y redes
FINANCIAMIENTO Impuestos, préstamos, donaciones
Contribuciones
Presupuesto asignado
Presupuesto municipal
Cooperación externa,
donaciones
Pago directo de
bolsillo, asegura-miento privado
Pago directo de
bolsillo, pago en especie
Pago directo de bolsillo,
pago en especie
Sin pago
Fuente: Hernández Mack, Lucrecia. Material presentado en el “III Encuentro de investigación y tecnologías apropiables e innovadoras para el desarrollo de la salud en Cobán”, A.V.,
Octubre, 2014.-
70
Estado actual del Modelo RISS
El plan estratégico 2014-2019 del MSPAS (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, 2014)
prioriza en su primer eje “el fortalecimiento de los niveles de atención e integración de redes”. El
objetivo planteado es garantizar redes de atención integrales que articulen el ámbito clínico,
funcional, normativo y sistémico, y coordinar los servicios de salud en espacio (desde el hogar
hasta los distintos servicios de salud) y en tiempo (para un episodio de enfermedad y a lo largo de
los ciclos de la vida). Esto incluye un componente horizontal y un componente vertical que
permitan una provisión de servicios de calidad.
El Modelo de Atención del Primer Nivel plantea el cumplimiento de elementos de APS renovada y
necesita una estructura organizativa, que pueda cumplir con el objetivo de salud para todos de
manera equitativa y sostenible. Se intenta impulsar una red de servicios integrados partiendo del
Primer Nivel de Atención (RISS) para fortalecer el acceso y la universalidad de la salud. Asimismo,
se propone mantener el vínculo de atención, entre proveedores, usuarios, familias y comunidades
trabajando de manera integrada a través de los diferentes niveles del sistema de salud con calidad
y evaluación continua estableciendo una Red Integrada de Servicios de Salud (RISS).
Los Distritos Municipales de Salud son el nivel gerencial que coordina y articula la red de servicios
de salud bajo su jurisdicción en el contexto del Sistema de Atención Integral en Salud. Interpreta y
ejecuta las directrices, orientaciones estratégicas y programáticas del Área de Salud, mediante el
desarrollo de un proceso de programación local de los servicios, que brindan cada uno de los
establecimientos que conforman dicha red de servicios de salud.
Cabe mencionar que en todo el territorio existen unidades de salud de la red de servicios no
integradas, con la consecuente falta de estandarizar los servicios, la calidad y la asignación de
recursos. Lo anterior contribuye a la segregación y segmentación y en conjunto, ha dado como
resultado la debilidad del sistema de salud guatemalteco. Los servicios de mayor complejidad se
concentran en áreas urbanas, donde el porcentaje de población asalariada y con un mejor acceso
a los servicios de salud es significativamente mayor, situación que afecta a las poblaciones más
vulnerables (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, 2015).
71
Trabajos citados
Banco Mundial. (s.f.). worldbank.org. Recuperado el 10 de Junio de 2016, de Datos:
http://datos.bancomundial.org/indicador/SP.DYN.LE00.IN
Becerril-Montekio, V., & López-Dávila, L. (2011). Sistema de salud de Guatemala. Salud Pública ,
197-208.
CEPAL. (Enero de 2011). Comisión Económica para América Latina y el Caribe. Recuperado el 10
de Junio de 2016, de Publicaciones: http://www.cepal.org/es/publicaciones/1236-panorama-
social-de-america-latina-2010
Hernández Mack, L. (Octubre de 2014). III Encuentro de investigación y tecnologías apropiables e
innovadoras para el desarrollo de la salud en Cobán.
Instituto Nacional de Estadística. (2014). Caracterización República de Guatemala. Guatemala:
INE.
Instituto Nacional de Estadística Guatemala. (2015). Encuesta Nacional de Empleo e Ingreso 1-
2015. Guatemala: INE.
Instituto Nacional de Estadística. (2011). Pobreza y Desarrollo, un enfoque departamental.
Encuesta Nacional de Condiciones de Vida. Guatemala.
Instituto Nacional de Estadísticas Guatemala. (2014). Recuperado el 10 de Junio de 2016, de
Temas / Indicadores: https://www.ine.gob.gt/index.php/estadisticas/tema-indicadores
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. (s.f.). Recuperado el 10 de Junio de 2016, de
http://www.mspas.gob.gt/
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. (15 de Diciembre de 2015). Financiamiento de la
Salud en Guatemala. Periodo 1995-2014. Guatemala, Guatemala.
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. (2014). Plan Estratégico 2014-1029. Guatemala.
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. (2015). Reporte de Guatemala al Informe de
Estadísticas Sanitarias Mundiales. Guatemala.
72
REPÚBLICA DE HONDURAS
Marco general
La República de Honduras está ubicada en el corazón de América; su extensión territorial es de
112,492 km², se divide en 18 departamentos y 298 municipios La capital de la República es el
Distrito Central que lo conforman Tegucigalpa y Comayagüela. Tiene fronteras con Guatemala,
Nicaragua y El Salvador. Es un Estado de derecho, soberano, constituido como república libre,
democrática e independiente. La forma de gobierno es republicana, democrática y representativa
la que ejerce por tres poderes: Legislativo, Ejecutivo y Judicial, complementarios e
independientes. (Presidencia de la Nación, Honduras 2016)
El idioma oficial es el español aunque con fuerte oferta educativa del idioma Inglés en todo el
país con lo que cuenta con una numerosa población bilingüe.
Al 2013 la República contaba con 8,303,771 habitantes y una proyección definida por el Instituto
Nacional de Estadísticas del País (INE) para el año 2015 de 8,576,532 habitantes, donde los
hombres representan el 49 % y las mujeres el 51%. Honduras es un país multiétnico, con siete
culturas vivas: los garífunas y 6 pueblos indígenas: misquitos, chortís, tolupanes, lencas, tawahkas
y pech. y que cuenta con una población mestiza en su mayoría. (Presidencia de la Nación,
Honduras 2016)
El crecimiento de la población se ha mantenido a pesar de la reducción de la tasa de fecundidad y
la persistencia de saldos migratorios negativos y la pirámide poblacional se sustenta todavía en
una amplia base joven. En el total de población, los menores de 15 años representan el 36.4%, la
población entre 15 y 65 años el 59.2% y los mayores de 65 años alcanzan el 4.4%. Con acceso
limitado al agua potable, problemas relacionados a la educación, con un 10% de la población
analfabeta, la mayoría hombres, aunque en el caso de las mujeres la mayoría se encuentra en el
rango etario entre 15 y 19 años de edad. (Secretaría de Salud, Honduras 2016)
Tras la crisis económica del año 2009, la república ha experimentado una moderada
recuperación, impulsada por inversiones públicas, exportaciones y altos ingresos por remesas. En
2015 el PBI del país creció un 3,5% y en 2016 está previsto que crezca una tasa igual. (Banco
Mundial 2016). Con un PBI de US$ 19.39 mil mill. (2014) y un PBI per cápita de US$ 2270 (2014)
(Banco Mundial, 2016) y un índice de Desarrollo humano de 0,625 que lo posiciona en el puesto
121 (PNUD, 2015)
El país se encuentra en una etapa de transición epidemiológica, en la que coexisten enfermedades
endémicas de tipo infecciosas, parasitarias y vectoriales, con enfermedades emergentes como el
VIH/Sida, lesiones, accidentes, enfermedades crónicas degenerativas, donde la hipertensión
arterial, la diabetes y las enfermedades oncológicas se encuentran entre las primeras causas de
morbilidad, siendo las más frecuentes de esta última: cérvix, mama, gástrico, pulmón y próstata;
para lo cual, la Secretaría de Salud ha establecido sus prioridades de intervención focalizadas en
grupos prioritarios: mujer en condición de embarazo, niños menores de 5 años, enfermedades
transmisibles infecciosas y vectoriales, enfermedades crónicas no transmisibles.
73
En este contexto, el país presenta una esperanza de vida al nacer para el hombre de 72 años y
para la mujer de 77 años (OMS, 2015). La tasa media de crecimiento anual es de 1,4 (2014);
mientras que la tasa global de fecundidad es de 2,4 (2014) hijos por mujer. La Tasa de Mortalidad
General de Honduras es de 5/1000 personas (2015), la Tasa de Mortalidad Materna 129/100.000
(2015) nacidos vivos y la Mortalidad Infantil es de 20/1000 (2015) nacidos vivos (Banco Mundial,
2016).
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios
El sistema de salud hondureño está constituido por dos sectores, el sector público y el sector Privado.
El Sector público está integrado por la Secretaría de Salud (SESAL), el Instituto Hondureño de
Seguridad Social (IHSS) y otros proveedores, tales como, los municipios, la Universidad Nacional
Autónoma, la Secretaría de Defensa Nacional y otras instituciones autónomas: La Dirección de la
Infancia Adolescencia y Familia (DINAF), el Instituto Hondureño para la Prevención del
Alcoholismo, Drogadicción y Farmacodependencia (IHADFA) y el Programa de Asignaciones
Familiares (PRAF) que ejecuta el Programa Presidencial de Salud, Educación y Nutrición.
El sector privado en tanto, está constituido por instituciones con y sin ánimo de lucro entre los
que se encuentran clínicas y consultorios además de empresas de seguros privados de salud.
Mediante el Plan Estratégico Institucional la República de Honduras, instrumenta el Plan Nacional
de Salud 2014-2018. En él se propone situar la Cobertura Universal de Salud como prioridad
fundamental para disminuir las desigualdades en salud y con ella se define como protagónica a la
estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS). De esta manera se deciden intervenciones para
mitigar el riesgo de enfermar y morir en la población y se implementan acciones de intervención
en el primer y segundo nivel de atención para la embarazada y el menor de cinco años, las
enfermedades vectoriales priorizadas (dengue y malaria), las enfermedades infecciosas
(Tuberculosis y VIH/Sida) y las enfermedades crónicas degenerativas a los que se le suma, mejorar
la seguridad y calidad de los bienes y servicios que recibe la población. Disminuir los riesgos y
daños colectivos a la salud de la población; implementar modelos de gestión basados en
resultados; implementar el Sistema de Monitoreo y Evaluación de la Gestión para Resultados y
reestructurar organizacional y funcionalmente a la Secretaría de Salud para el fortalecimiento de
su rol rector en el marco de la implementación de la separación de funciones, además de Impulsar
la descentralización como estrategia para ampliar la cobertura y mejorar la transparencia y la
eficiencia de los servicios.
Una de las prioridades manifestada en el Plan de Gobierno de Salud 2014-2018 es la extensión de
cobertura de servicios de salud a toda la población, a través de un sistema de Aseguramiento
Público en Salud. En este escenario se dan diversas modalidades de gestión y vinculación entre
la Secretaría de Salud y los gestores y proveedores públicos y privados. Así se puede dar un
relacionamiento público-público entre la Secretaría de Salud y una Unidad o centro público a
través de un “compromiso de gestión por resultado” y se puede dar, un relacionamiento público-
74
privado entre la Secretaría de Salud y una entidad privada con o sin fines de lucro a través de un
“convenio de gestión por resultado” (SESAL, 2016).
Modelo de Financiamiento
El gasto total del sector en salud para el año 2011 fue de 28,835.5 millones de lempiras un
equivalente aproximado a $ 1.009.000.000 dólares que representó un 6.61% sobre el PIB para el
mismo año y un gasto per cápita de 184.23 dólares. Este gasto se financió con fondos privados
(61.97%), fondos públicos (34.16%) y un 3.86% de fondos internacionales. (SESAL, 2016)
El sistema público de salud hondureño contiene dos regímenes de aseguramiento: Régimen
contributivo y Régimen no contributivo.
El régimen contributivo, a cargo del Instituto Hondureño de la Seguridad Social, comprende los
Servicios de Seguridad Social, provistos y administrados por el Instituto Hondureño de Seguridad
Social a cargo de los casos de enfermedad, maternidad, subsidio de familia, vejez, orfandad,
paros forzosos, accidentes de trabajo, desocupación comprobada, enfermedades profesionales y
“todas las demás contingencias que afecten a la capacidad de producir que incluye los regímenes
obligatorios y especiales contemplados en la Ley del Seguro Social” .
El régimen no contributivo, hasta aquí a cargo excluyentemente del sector público y que por
definición requiere del desarrollo de un marco jurídico y técnico que regule el régimen subsidiado
y el régimen de cobertura siniestral, se encuentran en desarrollo y entre otros elementos, su
implementación requiere del desarrollo del Fondo Nacional de Salud, como fuente de recursos
subsidiados y el Plan Obligatorio de Salud o paquete de servicios o canasta de servicios a proveer
a la población beneficiaria.
Para el cumplimiento del Plan de Gobierno 2014-2018, la Secretaría de Finanzas y la Dirección
General de Inversión Pública en el 2014, han previsto el presupuesto plurianual 2015-2018 para
la Secretaría de Salud con los montos que se muestran a continuación:
año Presupuesto en Lempiras (HNL)
2018 11,408,957,92
2017 11,614,844,55
2016 12,185,103,75
2015 12,393,966,34
Fuente: Plan Estratégico Institucional 2014-2018
Los montos anuales que figuran en el cuadro se vienen distribuyendo desde el 2013 en cinco
Programas prioritarios: Programa 01. Actividades Centrales; Programa 18. Rectoría; Programa 19.
Provisión de Servicios del Primer Nivel; Programa 20. Provisión de Servicios del Segundo Nivel; y
Programa 99. Transferencias al sector público, privado y externo (SESAL, 2016).
75
Integración Subsectorial
Con respecto al sistema Público, la SESAL provee servicios hospitalarios y ambulatorios a la
población no asegurada, en su mayoría de escasos recursos económicos, mientras que el IHSS
brinda cobertura a la población asegurada. Ambas instituciones cuentan con servicios de salud
ambulatorios y hospitalarios y se concentran en los mismos espacios geográficos del país con
escasa articulación lo que impacta en el uso poco eficiente de los recursos. Para el desempeño de
la provisión de servicios, la Secretaría de Salud ejerce su rectoría a las 1,634 unidades prestadoras
de servicios de las cuales 28 son hospitales, 74 Clínicas Materno Infantiles (CMI) y otros
establecimientos que corresponden al nivel ambulatorio. Por su parte el IHSS, organismo
autónomo, con patrimonio propio, tiene a su cargo la orientación, dirección y administración del
seguro social, con el objetivo de proteger al trabajador formal y su grupo familiar mediante la
cobertura de los riesgos del régimen de salud, pensiones y riesgo profesional, y cuya adhesión es
compulsiva. Proporciona cobertura en 20 ciudades del país en dos zonas: Centro-Sur-Oriente y
Nor Occidental, e incluye para el seguro de Enfermedad-Maternidad, una población total de 1,
432,845 personas el 16,81% sobre la población del país. Provee los servicios a través de centros
propios y contratos subrogados con instituciones privadas. IHSS dispone de dos hospitales, siete
Clínicas periféricas, un Centro odontológico, dos Centros de medicina física y rehabilitación y un
Centro para el adulto mayor.
En tanto que el sector privado cuenta con prestadores con y sin fines de lucro. Entre los primeros
se encuentran hospitales, clínicas y profesionales independientes y once empresas que ofrecen
seguros de salud. El sector dispone de 259 Clínicas con fines de lucro, 35 Clínicas sin fines de lucro,
23 Hospitales con fines de lucro y 8 Hospitales sin fines de lucro.
En forma general, el sector público y el privado, cuentan con un total de 7.588 camas
hospitalarias, a una razón de 0.97 camas por mil habitantes; correspondiéndole a la SESAL 5.201
camas en los hospitales, al IHSS 634 camas, al sector privado con fines de lucro 1652 y a ONG y
otras entidades de salud 101 camas. Con respecto al capital humano de la cartera se informa en el
Plan Estratégico Institucional 2014-2018 de la Secretaría de Salud hondureña, la existencia por
cada mil habitantes de: 1 médico, 0.34 enfermeras profesionales, 1.3 auxiliares de enfermería y
0.15 odontólogos.
Estado actual del Modelo RISS
A partir de la decisión política de avanzar en el proceso de reforma en salud en el 2009, el
Gobierno de la República de Honduras empodera a la SESAL en una primera etapa desarrollada
en el 2012 para el periodo 2013-2016 con la elaboración del “Manual para elaborar planes
estratégicos en Salud”, con el objetivo de fortalecer las capacidades de planificación estratégica
de la Secretaría y sus unidades operativas en base al marco normativo general: La Constitución de
la República, la Ley para el Establecimiento de una Visión de País y la Adopción de un Plan de
Nación; el Plan de todos para una vida mejor 2014-2018 y el Plan Estratégico del Gobierno 2014-
2018 y otros tres decretos.
76
En este escenario se posiciona la Atención Primaria de Salud como la estrategia para avanzar al
sector en el acceso y cobertura universal en función de las necesidades de salud de la población,
con sus primeras experiencias en el primer y segundo nivel de atención para el periodo 2014-
2018, a través de la descentralización de la provisión de servicios utilizando mecanismos de
Compromisos de Gestión, Convenios y Contratos. Son ya un millón de personas las que han
recibido atención en el primer nivel con modelos descentralizados con firmas de convenios de
gestión con proveedores de servicios de segundo nivel. Estas acciones se están llevando a cabo
en los establecimientos de salud con los Equipos de Atención Primaria (EAP) organizados en
Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS), quienes proveen servicios en ámbitos cercanos a
los hogares de las personas.
Esta descentralización permitirá a todo el sistema seguir avanzando respecto de la aceleración de
extensión de la cobertura en relación a la provisión de servicios en manos de gestores
descentralizados, brindando autonomía de gestión de la RISS con diversos efectores públicos o
sociales, dándole al sistema mayor capacidad de respuesta eficaz, eficiente, oportuna y
organizada en un marco de transparencia y control social.
El Plan de Gobierno de Salud 2014-2018 contempla la focalización de las intervenciones en
relación a la identificación de las poblaciones más vulnerables en relación a sus índices de pobreza
distinguiendo varias instancias, en un primer momento identificación de los municipios con
mayor índice de pobreza o vulnerabilidad y en un segundo momento la identificación y
focalización de las cinco ciudades con mayor número de habitantes y en ellas, las zonas de mayor
pobreza.
La equidad de género también ha sido un pilar en el desarrollo de esta política, junto a Gestión de
Riesgo, la APS y la Gestión por Resultados. Incorporando a todas las acciones de salud la
disminución de barreras de acceso de hombres y mujeres a los servicios de salud en diversidad e
interculturalidad. Propiciando la participación de tanto hombres y mujeres en el autocuidado
personal, familiar y comunitario.
77
Trabajos citados
BANCO MUNDIAL. (s.f.). Honduras Panorama General. Recuperado el 3 de Junio de 2016, de
http://www.bancomundial.org/es/country/honduras/overview
Honduras, P. d. (2016). Honduras.
OMS. (s.f.). Honduras Datos estadísticos. Recuperado el 31 de Mayo de 2016, de
http://www.who.int/countries/hnd/es/
Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). (s.f.). Honduras en Breve. Recuperado el
3 de Junio de 2016, de www.hn.undp.org/content/honduras/es/home/countryinfo
Secretaría de Salud. Unidad de Planeamiento y Evaluación de la Gestión (UPEG). (2014). Plan
Estratégico Institucional 2014-2018. Honduras.
78
REPÚBLICA DE NICARAGUA
Marco general
La República de Nicaragua está ubicada en el centro de América Central, entre el Mar Caribe y el
Océano Pacífico y las repúblicas de Honduras y Costa Rica.; en el Mar Caribe limita con Honduras,
Jamaica, Colombia, Panamá y Costa Rica. La soberanía, jurisdicción y derechos de Nicaragua se
extienden a las islas, cayos, bancos y rocas, situados en el Mar Caribe, Océano Pacífico y Golfo de
Fonseca; así como a las aguas interiores, el mar territorial, la zona contigua, la zona económica
exclusiva, la plataforma continental y el espacio aéreo correspondiente, de conformidad con la ley
y las normas de Derecho Internacional, y las sentencias emitidas por la Corte Internacional de
Justicia. (PNUD, 2016)
Con una división política administrativa de 15 departamentos, 2 regiones autónomas y 153
municipios, Nicaragua es una República Democrática compuesta por cuatro poderes, el poder
Ejecutivo, Legislativo, Electoral y el Judicial.
Su territorio de 130.373,4 km² se divide geográficamente en tres grandes regiones: la región del
Pacífico caracterizada por alto predominio de población urbana, riesgo social y ecológico, donde
se concentran las instituciones de bienes y servicios, la región Central Norte con población
predominantemente rural, con desarrollo productivo agrícola y ganadera, pero limitado
desarrollo en infraestructura vial y de servicios y la región correspondiente al Atlántico con
población mayoritariamente indígena, altos índices de pobreza extrema, dispersión poblacional,
bajos niveles de escolaridad, poco acceso a los servicios sociales y alta tasa de mortalidad
materna e infantil. (OMS, 2013)
El idioma oficial es el español aunque también se hablan lenguas indígenas y afro descendientes.
El país presenta 6.17 millones de habitantes estimada al 2015, donde los hombres ponderan en
49% y las mujeres en 51 %. (Gobierno de la Reconciliación y Unidad Nacional de la República de
Nicaragua)
Nicaragua cuenta con una importante proporción de población joven, siendo el 79 por ciento
menor de 39 años. La fuerza laboral de Nicaragua es de 3.2 millones de personas. (Gobierno de la
Reconciliación y Unidad Nacional de la República de Nicaragua).
Con un PBI de US$ 11,81mil millones (2014) y un PBI per cápita de 1870 US$ (2014) (Banco
Mundial, 2016) y un índice de Desarrollo humano de 0,614 Nicaragua se posiciona junto a
Guatemala y Honduras en un grupo de países con desarrollo humano más bajo de América
Latina, exceptuando Haití. (PNUD, 2016)
Es reconocido que el país ha experimentado un crecimiento económico sostenido durante el
periodo 2010-2014 como consecuencia según diversas fuentes del manejo disciplinado de sus
políticas fiscales, financieras, monetarias y cambiarias que han incentivado el ingreso de inversión
extranjera directa en los últimos años. En 2014, las exportaciones totales de Nicaragua alcanzaron
la cifra record que impactó en un crecimiento del 8% en comparación con 2013. Adicionalmente,
la cifra de exportaciones ha mostrado una tasa de crecimiento compuesto anual de 14 % durante
79
el periodo 2005 – 2014. Sus principales productos de exportación incluyen: carne de bovino, café,
camarones, azúcar, tabaco, lácteos, maní, aceite comestible, frijoles y langosta.(Gobierno de la
Reconciliación y Unidad Nacional de la República de Nicaragua)
Las principales causas de enfermedad y muerte de la nación se encuentran asociadas a
padecimientos del Sistema circulatorio seguidas por causas externas en las que se incluyen
accidentes y causas violentas, enfermedades transmisibles y tumores, siendo estos 4 factores los
que constituyen el 60 % de los decesos. (Gideon, Villar& Ávila; 2010)
En este contexto, el país presenta una esperanza de vida al nacer para el hombre de 72 años y
para la mujer de 78 (OMS, 2015). La tasa media de crecimiento anual es de 1,1 (2014); mientras
que la tasa global de fecundidad es de 2,3 (2014) hijos por mujer. La Tasa de Mortalidad General
de Nicaragua es de 5/1000 personas (2015), la Tasa de Mortalidad Materna 150/100.000 (2015)
nacidos vivos y la Mortalidad Infantil es de 22/1000 nacidos vivos (2015). (Banco Mundial, 2016)
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios
Según la Ley General de Salud del 2002 el Ministerio de Salud (MINSA) es responsable de
garantizar el acceso a los servicios de salud a toda la población. Con ese fin, se establecieron tres
regímenes: el régimen contributivo, el no contributivo y el voluntario.
Los beneficiarios del régimen contributivo son todos los trabajadores del sector formal, privado y
público, además de sus beneficiarios. En el caso del INSS éstos son el cónyuge en estado de pre y
postparto e hijos de hasta 12 años. En 2008 más de la mitad de los afiliados del INSS (54.2%) se
encontraba en Managua, 7.1% en Chinandega, 5.7% en León, 4.6% en Matagalpa y 4.3% en
Masaya.
Los beneficiarios del régimen no contributivo son las personas sin capacidad de pago y no
aseguradas.
El régimen voluntario sirve a la población con capacidad de pago que elige comprar sus servicios
de salud directamente al proveedor. También incluye a las ONG y Organizaciones de la Sociedad
Civil que ofrecen servicios subsidiados a grupos sin capacidad de pago.
El régimen contributivo lo implementan el Instituto Nicaragüense de Seguridad Social (INSS), que
administra, los seguros de salud obligatorio y facultativo para los trabajadores del sector formal,
los Ministerios de Gobernanza (MIGOB) y Defensa (MIDEF), que cubren a los miembros de las
fuerzas armadas y la administración pública, y, desde 2007, el Ministerio de Educación.
El régimen no contributivo está a cargo del MINSA. Los servicios del régimen voluntario los presta
el sector privado. (Muiser Jl, 2011).
El MINSA, MIGOB y MIDEF cuentan con instalaciones propias. Con el fin de extender su cobertura
de servicios, el MINSA inició un proceso de sectorialización del país en 2008. En principio, cada
uno de los sectores debe contar con un Equipo Básico de Atención (EBA) que implementa las
acciones e intervenciones definidas en el Conjunto de Prestaciones de Salud (CPS) en colaboración
con actores comunitarios, incluyendo los municipios, según el plan local de salud.
80
Un EBA está formado por un médico general y dos recursos de enfermería. Cada EBA sirve a una
comunidad de 4 500 a 5 000 habitantes en zonas urbanas y a 2 500 a 3 000 habitantes en zonas
rurales. El EBA refiere a sus beneficiarios a las instituciones comunitarias y del sector salud,
incluyendo la Casa Base, la Casa Materna y los establecimientos de la red de MINSA. (Ver
descripción en el último apartado). (Muiser Jl, 2011)
Respecto de la prestación de servicios, el INSS contrata servicios de Instituciones Proveedoras de
Servicios de Salud (IPSS), tanto del sector público como del privado, certificadas por el MINSA.
En 2007 el gobierno de Nicaragua adoptó un nuevo modelo de atención en salud llamado Modelo
de Salud Familiar y Comunitario (MOSAFC), cuyos objetivos se relacionan con la mejora en la
prestación en un sentido de eficacia, efectividad y eficiencia; lograr mayor satisfacción del usuario
y alcanzar mejoras en el nivel de protección financiera. La integralidad de servicios, la gestión
descentralizada a través de los Sistemas Locales de Atención Integral en Salud (SILAIS), la
reinstalación de la gratuidad de los servicios del MINSA y el cambio de nombre de las Empresas de
Medicina Previsional (EMP) del MINSA por Clínicas de Medicina Previsional (CMP), se constituyen
en los pilares del modelo. (Muiser Jl, 2011).
El MINSA al 2008, cubre a 61.2% de la población aunque con beneficiarios que complementan
con servicios de las entidades del régimen voluntario; el INSS a 16.5%, y el MIGOB y el MIDEF a
6%. “Según la Política Nacional de Salud 2008 (PNS), 35 a 40% de la población aún no tiene acceso
a ningún servicio público, particularmente quienes habitan en la Región Autónoma Atlántico
Norte, la Región Autónoma Atlántico Sur, Río San Juan, Jinotega y Matagalpa. La meta del MINSA
es cubrir con el régimen no contributivo las necesidades curativas de 65% de la población y
ofrecer a toda la población nicaragüense servicios de promoción de la salud y prevención de
enfermedades.” (Muiser J, 2011)
Respecto del Conjunto de Prestaciones de Salud (CPS) el que se describe en el Manual de
Organización y Funcionamiento del Sector 2008, incluye acciones de promoción de la salud,
prevención de enfermedades, curación y rehabilitación.
En el sector público nicaragüense los medicamentos ambulatorios son gratuitos. El CPS incluye
una lista básica de medicamentos para el primer nivel de atención y un listado de métodos
anticonceptivos y vacunas. El INSS también cuenta con un listado básico obligatorio de
medicamentos que las EMP y CMP deben proveer a los asegurados.
En 2007 el sistema público de salud de Nicaragua contaba con 32 hospitales, 4.923 camas; 11 de
estos hospitales se encontraban en Managua con disponibilidad de la mayoría de las camas, 1.596
La red del MIGOB en tanto contaba con 20 puestos de salud de los cuales 17 eran
establecimientos para atención especializada, 3 hospitales para diagnósticos, cirugías y
rehabilitación, todos dispersos sobre los 17 departamentos y regiones autónomas. Mientras que
la red del MIDEF lo hacía con nueve puestos médicos, 11 puestos de salud y un hospital,
incluyendo una EMP que vendía servicios al INSS y a la población en general.
Para el mismo año según datos publicados en 2011 ejercían en Nicaragua 2 404 médicos, 854 de
los cuales en Managua a una razón de 0.4 médicos por 1000 habitantes. De las 2. 440 enfermeras
81
profesionales con las que contaba el país al 2007, 709 trabajaban en Managua. A una razón de 1.1
enfermeras por 1 000 habitantes. (Muiser Jl, 2011)
Datos más recientes (OMS, 2013) detallan que la red de servicios de salud se encontraba
constituida por 11,275 unidades, de las cuales 32 son establecimientos hospitalarios, 178 son
centros de salud y 948 puestos de salud, el 78% de ellas en crisis edilicia y alejadas
geográficamente de los hogares.
Modelo de Financiamiento
El Sistema de Salud Nicaragüense desde el punto de vista financiero se encuentra fragmentado
entre sector público y privado, y al interior del sector público, entre el Ministerio de Salud
(MINSA), los Ministerios de Gobernanza (MIGOB), el Ministerio de Defensa (MIDEF) y el Instituto
Nicaragüense de Seguridad Social (INSS).
El modelo de atención del INSS se articula a través del denominado Régimen Integral que
comprende los Seguros de Enfermedad y Maternidad (EM), Invalidez, Vejez y Muerte (IVM) y
Riesgos Profesionales (RP), aunque también puede proveer sólo el Régimen IVM que excluye el
EM. Los regímenes son obligatorios para los trabajadores asalariados y los que forman parte de
colectivos, y facultativo para trabajadores independientes. (Muiser J., 2011)
El INSS se financia de manera tripartita: el Estado contribuye con el 0.25% del salario de los
asegurados activos de los Regímenes Integrales. Los empleadores contribuyen con el 16 y 10% del
salario del trabajador, en los Regímenes Integrales y el IVM/RP, respectivamente. Finalmente, los
asegurados activos contribuyen con 6.25% y 4.25% de sus ingresos respectivamente.
El régimen no contributivo del MINSA se financia con impuestos generales, la venta de servicios al
INSS y con recursos de cooperación internacional canalizados principalmente a través de
FONSALUD. La asignación de los fondos del MINSA hacia los departamentos y regiones atlánticas
se hace a través de 17 Sistemas Locales de Atención Integral en Salud (SILAIS). Los mismos
identifican, en colaboración con los municipios y EBA, las necesidades en recursos financieros en
base del perfil epidemiológico, demográfico, socioeconómico y cultural de la población. (Muiser
J., 2011)
El INSS compra servicios a las IPSS en forma de un paquete de beneficios establecido por un pago
per cápita que al 2010 ascendía a US$ 14. (Muiser J., 2011)
82
Figura Nro 1. Modelo organizacional del sistema de salud de Nicaragua
Fuente: Muiser J., Sáenz, M.; Bermúdez, J. Sistema de Salud de Nicaragua Salud Pública de México / vol. 53,
suplemento 2 de 2011
Integración Subsectorial
Nicaragua, a través de la Política Nacional de Salud intenta articular a las distintas instituciones,
organizaciones y actores que pertenecen al sector salud bajo el liderazgo del Ministerio de Salud,
con el fin de direccionar esfuerzos con el propósito de hacer más efectivas y eficientes las
acciones de salud. (OMS, 2013)
Una de las oportunidades reconocidas por la Organización Mundial de la Salud para llevar el
proyecto de mejora en salud para la población consiste en la implementación del Modelo de
Salud Familiar y Comunitario en los 17 SILAIS del país, uno por cada departamento, con el
propósito de llevar adelante la aplicación del marco regulador, vigilancia en salud pública, gestión
de recursos, control del aseguramiento de la atención y fomento de la participación ciudadana en
salud. (OMS, 2013) En ese marco, un estudio realizado en el 2013 midió la eficiencia técnica de la
red de servicios de salud hospitalaria, según SILAIS, mediante la técnica de frontera estocástica.
Esta técnica que consiste en ajustar una función de producción mediante técnicas econométricas
contribuyó para el análisis y discusión en el que se concluyó “…que 41% de la Red de Servicio de
Salud hospitalaria del sector público operan con un nivel de eficiencia superior al 95%, y un 23%
operan con un nivel de eficiencia inferior al 58%. En particular se debe dar atención a la Red de
servicio de Salud hospitalaria de los SILAIS de Madriz, León, RAAS y Rivas, ya que estas requieren
mejorar su productividad. “ siendo el SILAIS, Conforme la Ley General de Salud, la unidad
administrativa operativa donde se concentran un conjunto de recursos, sectoriales e
intersectoriales de salud, bajo una conducción única y responsable del desarrollo de la salud, en
un área de territorio y población determinada, según las prioridades y necesidades territoriales
que se establezcan y que justifiquen este desarrollo institucional. (Canales Salinas, 2014)
83
Estado actual del Modelo RISS
Ya desde el 2008 la organización de la red de servicios de salud es reconocida formalmente como
una herramienta indispensable junto al desarrollo de salud familiar y comunitaria basadas en
Atención Primaria, como la forma en que la sociedad nicaragüense resolverá en forma eficaz y
eficiente la atención a sus problemas de salud. (Ministerio de Salud de la República de Nicaragua,
2008)
En este reconocimiento subyace lo que se dio en llamar el Desarrollo Prospectivo de la Red con lo
que en ese entonces representó un gran desafío de cambio para el sector, en el que se incluyen la
categorización de todos los establecimientos de salud del país de acuerdo a parámetros
establecidos para el nivel de resolución, cobertura geográfica, grado de complejidad, actividades
de formación docente e investigación; la definición de las redes y su visión futura, y el plan de
desarrollo inmediato, de mediano y de largo plazo.
Respecto de la tipificación o categorías de los establecimientos de salud se implementó el modelo
denominado Casa Base y Casa Materna como expresión de política de Salud Comunitaria.
La casa base es una organización atendida por voluntarios de la comunidad y coordinada por los
equipos de salud familiar de los Puestos de Salud Familiar y Comunitarios que tiene como
propósito impulsar el auto cuidado de la salud, implementando acciones permanentes de
prevención, promoción y asistencia básica a los principales problemas de salud. En tanto que la
Casa Materna es una establecimiento de salud comunitario atendido por personal calificado
(además de los agentes voluntarios) para atender a la madre y el niño durante el embarazo, parto
y puerperio, en especial a la mujer que se encuentra en lugares alejados de los centros de salud. .
(Ministerio de Salud de la República de Nicaragua, 2008)
Los establecimientos de Salud del Ministerio se organizan ocho entidades con funciones y
actividades claramente definidas con la misión de lograr una red escalonada con niveles de
complejidad ascendentes, ellos son:
• Puesto de Salud Familiar y Comunitario
• Centro de Salud Familiar
• Hospitales Primarios
• Policlínicos
• Hospitales Departamentales
• Hospitales Regionales (con sus Centros de Diagnóstico de Alta Tecnología)
• Hospitales con Servicios de Referencia Nacional
• Servicios Nacionales de Tercer Nivel de Atención”. (Ministerio de Salud de la República de Nicaragua, 2008)
Es a partir del 2007 que se impulsa el Modelo de Salud Familiar y Comunitario (MOSAFC)
organizado a través del SILAIS en cada departamento y región del país se refuerza las acciones
basadas en APS. En relación a las experiencias del sistema se pueden mencionar actividades en
los municipios del Departamento de Matagalpa que en el 2010 se desarrollaron actividades de
84
presentación del modelo y capacitación y organización de los equipos de Salud Familiar para
cada sector en el que se dividió el municipio. Las enfermeras de los equipos de salud Familiar
visitan los hogares periódicamente y en forma semanal en búsqueda de personas en alto riesgo
de salud en los que se incluyen identificación de embarazadas de alto riesgo, niños menores de 1
años y personas con discapacidad. “Otra forma de establecer la periodicidad de visitas se basa en
la clasificación higiénica sanitaria que encuentran durante la inspección y los factores de riesgo,
así mismo consideran más frecuente la visita de acuerdo a la clasificación del funcionamiento
familiar y sus factores de riesgo.” (Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional, 2013)
Con esta estrategia para ese entonces se había aumentado la cobertura de los servicios de salud,
mediante la creación de 25 nuevos sectores de salud, la constitución de 150 Equipos de Salud
Familiar, 17 Equipos de Apoyo y se habían dispensarizado un total de 74,019 Familias lo que
representa el 64% de la población del departamento de Matagalpa y mejorado los indicadores:
Parto Institucional, controles pre natales, puerperio, consultas y exámenes de laboratorio.
(Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional, 2013)
Al 2016 el MINSA se propone acciones para abordar numerosos desafíos para el desarrollo de su
población a cargo y que explicita en el Plan de Buen Gobierno de la República de Nicaragua,
integradas a la cartera de educación, relacionadas también al fortalecimiento de Red Comunitaria
con la formación de Recursos Humanos profesionales y actores sociales comunitarios y
capacitación en primeros auxilios. Promover valores en las familias y actividades que fomenten la
salud mental, con acciones dirigidas a los jóvenes en el abordaje de problemas familiares,
adicciones y reconocimiento de actitudes de riesgo, violencia, bullying. Fortalecimiento de la
Introducción de la medicina natural y terapias complementarias, con la apertura de clínicas
dedicadas a la atención en esta área en los centros de salud. Actividades de salud oral con
acciones de promoción y prevención. Del mismo modo se proponen disminuir la mortalidad
materna incrementando el parto asistido (institucional y humanizado) con personal capacitado
garantizando la atención en las casas maternas y articulando con la atención materna municipal.
Asegurando 4 controles pre natales y planificación familiar para mujeres en edad fértil. Luchar
contra la mortalidad infantil y en menores de 4 años con programas para su cuidado, vacunas,
nutrición, vigilancia y control de crecimiento y desarrollo. Con prevención de enfermedades
epidémicas con acciones para controlar y disminuir el Dengue, Chikungunya, Zika. y Malaria;
control de plagas y controles en alimentos y productos farmacéuticos. Fortalecer los servicios
hospitalarios con el propósito de disminuir el tiempo de espera y el abastecimiento de insumos;
garantizar el acceso de estudios de diagnóstico y la infraestructura de primer y segundo nivel de
atención con la construcción de nuevos centros de salud y mejoramiento de los ya existentes. Y
asumiendo el compromiso para garantizar la atención a personas en atención de enfermedades
crónicas además de llevar servicios a poblaciones con mayores problemas de acceso
incorporando ambulancias y servicios de líneas de emergencias. (Gobierno de la Reconciliación y
la Unión Nacional, 2016)
Por lo antedicho, si bien se encuentran plenamente determinados los desafíos que requiere
enfrentar el Gobierno Nicaragüense en relación a la cartera de salud, es histórica la problemática
que ha presentado el país en materia de recursos financieros para cristalizar la mejora en la
85
provisión de servicios asequibles y de calidad. Recientemente, en Washington, el 29 de junio de
2016 la OPS y EL Gran Ducado de Luxemburgo han firmado un acuerdo de cooperación externa
en beneficio a la salud pública del país, consistente en la contribución de 2,4 millones de dólares
en un proyecto de dos años de duración que permitirá dirigir recursos económicos para fortalecer
la salud familiar y comunitaria en unidades de salud locales nicaragüenses de Nueva Segovia y
Chontales, y en la Región Autónoma del Atlántico Sur (RAAS), con nuevas actividades en
promoción y prevención de la salud, y atención familiar y comunitaria. (OPS/OMS, 2016)
El objetivo del proyecto es fortalecer la capacidad de gestión de las SILAIS en actividades de
Atención Primaria focalizadas a mejorar la salud materna, infantil y de los adolescentes, reducir
los factores de riesgo de enfermedades no transmisibles con actividades de prevención y equipar
las salas de emergencia en hospitales además de “…apoyar la integración de la medicina natural,
las terapias complementarias y la medicina tradicional en el modelo nacional de salud familiar y
comunitaria.” (OPS/OMS, 2016)
86
Trabajos citados
Ministerio de Salud de la República de Nicaragua. (2008). Modelo de Salud Familiar y Comunitario.
Desarrollo Prospectivo de la Red de Servicios. Managua.
BANCO MUNDIAL. (2016). Datos estadísticos . Recuperado el 13 de 6 de 2016, de
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BANCO MUNDIAL. (2016). Datos Estadísticos. Recuperado el 5/VI/2016, de
http://datos.bancomundial.org/indicador/SP.DYN.CDRT.IN
Canales Salinas, R. (3 de 11 de 2014). Una aplicación del análisis de frontera de producción
estoicástica: el caso de hospitales del subsistema de salud público de la República de Nicaragua .
Recuperado el 3 de 7 de 2016, de www.revistacienciaseconómicas.unan.edu.ml
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OPS/OMS. (29 de 6 de 2016). Noticias. Recuperado el 3 de 7 de 2016, de Sistemas de Salud
Locales en Nicaragua serán fortalecidos a partir de nuevo proyecto apoyado por Luxemburgo y la
OPS: http://www.paho.org
PENUD. (2016). Nicaragua en Breve.
87
REPÚBLICA DEL ECUADOR
Marco general
La República del Ecuador es un Estado constitucional de derechos y justicia social, soberano,
independiente, unitario, intercultural plurinacional y laico. Organizado en forma de República y
gobernado de manera descentralizada. Se sitúa en la parte noroeste de Sudamérica, limitando al
sur y al este con Perú, al norte con Colombia y al oeste con el Océano Pacífico. Posee una
superficie total de 283.561 km² con una población total proyectada para 2015 de 16.280.859
habitantes (INEC, 2010). Territorialmente, está organizada en 4 regiones, 24 provincias, 221
cantones (municipios) y 1205 juntas parroquiales (408 urbanas y 797 rurales).
Según datos del último censo (2010) la distribución por sexo en la población total muestra un
50,4% de mujeres y un 49,6% de hombres. El porcentaje de población que habita en áreas
urbanas es de 46,5%; en tanto que, en las zonas rurales, vive el 63,5% de la población total, con
una densidad poblacional de 120 habitantes por km2. La estructura demográfica refleja una
población predominantemente joven, entre 15 a 25 años.
El país se caracteriza por ser multiétnico y pluricultural, compuesto por población indígena, afro
descendiente, mulata, mestiza y blanca. El 76,1 % de la población se auto identifica, según cultura
y costumbres, como mestiza.
De acuerdo al Informe sobre Desarrollo Humano del Programa de las Naciones Unidas para el
Desarrollo, Ecuador presenta un Índice de Desarrollo Humano (IDH) de 0,732, clasificado como un
país de IDH alto.
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios
La Constitución de la República del Ecuador, aprobada en el año 2008, establece el marco jurídico-
legal para instituir el Sistema Nacional de Inclusión y Equidad Social, en el que se incluye la salud.
Los textos constitucionales establecen que la salud es un derecho y señalan las características del
sistema nacional de salud que funcionará dentro de principios de universalidad y equidad, con
una red pública integral de salud y bajo la rectoría de la autoridad sanitaria nacional. En este
sentido, los artículos de la nueva Constitución favorecen la reforma del sector, que en el país ha
tomado el nombre de Transformación Sectorial de Salud del Ecuador (TSSE).
El sector público de salud comprende al Ministerio de Salud Pública (MSP), el Ministerio de
Inclusión Económica y Social (MIES), los servicios de salud de las municipalidades y las
instituciones de la seguridad social Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), Instituto de
Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (ISSFA) e Instituto de Seguridad Social de la Policía
Nacional (ISSPOL).
El MSP es el encargado de la rectoría, regulación, planificación, coordinación, control y gestión de
la Salud Pública ecuatoriana, a través de la provisión de servicios de atención individual,
prevención de enfermedades, promoción de la salud e igualdad, la gobernanza de la salud,
88
investigación y desarrollo de la ciencia y la tecnología. El MSP participa activamente con los
diversos actores involucrados en salud a través del Consejo Nacional de Salud (CONASA).
El CONASA fue creado como organismo asesor del MSP, es autónomo y su propósito es promover
los consensos en las políticas públicas e impulsar mecanismos de coordinación para la
organización y desarrollo del Sistema Nacional de Salud conforme a la Ley Orgánica del Sistema de
Nacional de Salud (LOSNS). Su directorio está conformado por representantes de las instituciones
privadas y públicas que actúan en el sector salud y funciona a través de comisiones de expertos
institucionales (OPS/OMS, 2008).
El Ministerio de Inclusión Económica y Social (MIES) y los servicios de salud de las municipalidades
cuentan con programas y establecimientos de salud en los que también brindan atención a la
población no asegurada.
Los servicios de salud municipales tienen a su cargo las direcciones de higiene para atender
cuestiones de salud ambiental y de control sanitario, y algunos de ellos como el de Quito y
Guayaquil incluyen servicios ambulatorios y hospitalarios
Las instituciones de Seguridad Social se encuentran representadas en el IESS, que incluye al
Seguro Social Campesino (SSC), el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (ISSFA) y el
Instituto de Seguridad Social de la Policía (ISSPOL) reconocen formalmente la rectoría del MSP en
los aspectos referentes al acceso universal a los servicios integrales, y forman parte del CONASA.
Las instituciones de seguridad social cubren a la población asalariada afiliada.
El MSP, con la provisión más amplia de servicios del país, 47% de unidades ambulatorias y
hospitalarias y los hospitales de referencia nacional más grandes del país, cubre alrededor del
51% de la población ecuatoriana (Lucio R, Villacrés N, Henríquez R., 2011)
El IESS cubre aproximadamente al 20% del total de la población ecuatoriana y el ISSFA y el ISSPOL
un poco más del 5% de la población con seguros públicos.
A continuación, se presenta la estructura del sistema ecuatoriano de salud.
Figura N° 4: Estructura y organización del sistema de salud de Ecuador
89
Fuente: Lucio R, Villacrés N, Henríquez R., 2011
Modelo de Financiamiento
La Constitución del Ecuador en el artículo 366 estipula que: “El financiamiento público en salud
será oportuno, regular y suficiente, y deberá provenir de fuentes permanentes del Presupuesto
General del Estado. Los recursos públicos serán distribuidos con base en criterios de población y en
las necesidades de salud.”
Según la Ley de Seguridad Social 2001, el Seguro General Obligatorio (SGO) del IESS tiene tres
fuentes de financiamiento: la aportación individual obligatoria de los afiliados, la aportación
obligatoria de los empleadores públicos o privados y la contribución del Estado.
Señala también que los servicios de salud y prestaciones del Seguro Social Campesino (SSC) se
financian con recursos provenientes de las siguientes fuentes: el aporte solidario de los
empleadores, el aporte de los afiliados al SGO, la contribución obligatoria de seguros públicos y
privados, el aporte diferenciado de familias protegidas por el SSC, la contribución del Estado y las
asignaciones suplementarias determinadas por el Poder Ejecutivo.
El ISSPOL se financia con un aporte de los miembros de la policía en servicio activo de 2.5% de su
salario y un aporte del patrono (Estado) de 3 por ciento. Es el único caso en el país donde también
los retirados aportan 2.5% de sus pensiones.
En el caso del ISSFA, los recursos provienen de los aportes de los militares en servicio activo
(equivalente al 3.35% de su haber militar) y los aportes patronales que hace el Ministerio de
Defensa (5.85% del haber militar del personal en servicio activo y 0.52% del 2% del haber militar
de un soldado en servicio activo, multiplicado por el número de aspirantes a oficiales, tropa y
conscriptos).
90
El presupuesto per cápita devengado para el año 2012, en millones de dólares, de acuerdo a los
datos informados por el Ministerio de Salud Pública son los siguientes: MSP 182.82, IESS-SS
311.28, IESS-SSC 97.60, ISSFA 200.35 e ISSPOL 206.93.
El presupuesto proyectado de salud pública como % del PBI para el 2016 de acuerdo a los datos
informados por el MSP ascienden a 7.3% (USD 6.192).
Por su parte la Organización Mundial de la Salud informa un gasto total en salud de 9.16% del PBI
y un gasto per cápita del 7.29% del PBI para el año 2014, y al tipo de cambio promedio asciende a
USD 285,02. Mientras que el gasto en salud del sector público 49.2% del PBI (WHO 2014).
Integración Subsectorial
El Sistema de Salud del Ecuador se encuentra organizado en tres subsectores paralelos, el público
dependiente del MSP, organizado según la división política del país; el de la seguridad social, con
jurisdicciones diferentes y capacidad instalada propia o contratada; y el privado, con una amplia
gama de provisión, desde consultorios ambulatorios hasta unidades de alta especialización.
(Ministerio de Salud del Ecuador-OPS/OMS, 2008).
El sector público está conformado en su mayoría por hospitales básicos (45,1%) y hospitales
generales (39%) mientras que los hospitales especializados corresponden al 14,8% y los de
especialidad al 1.1%. El MSP tiene la mayor cantidad de unidades de nivel I (complejidad baja),
nivel II (complejidad media), y de nivel III (complejidad alta), por lo tanto tienen una mayor
participación porcentual de los servicios de salud, sobrepasando al total de unidades de las
instituciones de la seguridad social (OPS/OMS, 2008).
Tabla 5: Número de establecimientos de salud por institución. Ecuador, 2000-2010
91
El sector privado comprende entidades con fines de lucro (hospitales, clínicas, consultorios,
farmacias y empresas de medicina prepaga), y organizaciones sin fines de lucro como ONGs,
organizaciones de la sociedad civil o de servicio social, las cuales representan el 15% de los
establecimientos del país. Los seguros privados y empresas de medicina prepaga cubren al 3% de
la población aproximadamente, correspondientes a los estratos medios y altos (Salud Mental).
La provisión de los servicios de salud en el Sistema Nacional de Salud se organiza por niveles de
atención en I, II, III y IV nivel y en la lógica de trabajo interinstitucional en redes y micro redes a
nivel territorial.
El MSP como autoridad Sanitaria Nacional y con el objetivo de articular la Red Pública Integral de
Salud y la Red Complementaria, homologa la tipología de los establecimientos de salud por
niveles de atención del Sistema Nacional de Salud, que rige para todo el sector salud del país.
La organización de los servicios de salud en niveles de atención, permite organizar la oferta de
servicios para garantizar la capacidad resolutiva y continuidad requerida para dar respuesta a las
necesidades y problemas de salud de la población. El nivel de atención es un conjunto de
establecimientos de salud que bajo un marco normativo, legal y jurídico, establece niveles de
complejidad necesarios para resolver con eficacia y eficiencia necesidades de salud de diferente
magnitud y severidad, se organizan de acuerdo al tipo de servicios que deben prestar, estándares
de calidad en infraestructura, equipamiento, talento humano, nivel tecnológico y articulación
para garantizar continuidad y el acceso escalonado de acuerdo a los requerimientos de las
personas hasta la resolución de los problemas o necesidades de salud.
El primer nivel de atención se constituye en la puerta de entrada y debe resolver el 80% de las
necesidades de salud de la población y a través del sistema de referencia contrarreferencia se
garantiza el acceso a unidades y servicios de mayor complejidad hasta la resolución de la
necesidad o problema. El Acuerdo Ministerial No 0.01203 establece que en todos los
establecimientos de salud se aplicará la Estrategia de Atención Primaria de Salud acorde a las
necesidades de la población. Establece también que el sector salud representado por el Ministerio
de Salud Pública, promoverá la investigación científica, y su integración con la actividad asistencial
y docente en todas las unidades de salud que conforman el Sistema Nacional de Salud, y orientará
al abordaje de los problemas de salud prioritarios. Señala que el flujo del usuario se regirá
estrictamente según la normativa del Sistema de Referencia y Contrareferencia emitida por el
Ministerio de Salud Pública.
Persisten, aún a pesar de los cambios implementados, barreras económicas, culturales y
geográficas que limitan el acceso a los servicios de salud y que afectan especialmente a la
población pobre que vive en zonas rurales, indígena en su mayoría.
Con miras a lograr una coordinación e integración de los diferentes subsistemas de salud del país,
se ha estructurado legalmente el denominado Consejo Nacional de Salud (CONASA), con la
participación de todas las entidades del sector.
92
Tabla 6: Número de establecimientos de salud públicos y privados con y sin
internación. Ecuador, 2000-2010
La acción del gobierno está orientada por el “Plan Nacional del Buen Vivir”, cuya implementación
exige mecanismos de gestión para un abordaje intersectorial de los problemas, pues sus objetivos
no son sectoriales, pero requieren la articulación de las políticas sectoriales para su cumplimiento.
Por ejemplo, el cumplimiento de las metas en la erradicación de la desnutrición crónica en niños
menores de 2 años compete no solo a las autoridades de Salud, sino también de Educación,
Inclusión Económica y Social, Agricultura, coordinadas por el Ministerio Coordinador de Desarrollo
Social. De manera que la arquitectura institucional del Estado a través de los ministerios
coordinadores propicia la intersectorialidad.
Estado actual del Modelo RISS
La construcción de la red ha registrado importantes avances en tres ámbitos de sustentación:
jurídico constitucional, expansión de Recursos Humanos y fortalecimiento del primer nivel de
atención, respectivamente.
El nuevo marco constitucional que reafirma el mandato de conformación de un Sistema Nacional
de Salud, jerarquiza explícitamente la Atención Primaria de Salud y ordena la creación de una red
pública de salud, entre otras disposiciones. Efectivamente, el Art 360 de la Constitución de la
República del Ecuador señala: “El sistema garantizará, a través de las instituciones que lo
conforman, la promoción de la salud, y atención integral, familiar y comunitaria, con base en la
atención primaria de salud, articulará los diferentes niveles de atención y promoverá la
complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas. La red pública integral de salud
será parte del sistema nacional de salud y estará conformada por el conjunto articulado de
establecimientos estatales, de la seguridad social y otros proveedores que pertenecen al Estado,
con vínculos jurídicos, operativos y de complementariedad.”
93
La red de servicios de salud dependiente del MSP se estructura de forma regionalizada con dos
niveles de descentralización: el provincial (direcciones provinciales de salud) y cantonal (áreas de
salud). Las áreas de salud no siempre coinciden con la delimitación del cantón. El principal
problema que tienen las redes de salud es la escasez de personal y su limitada capacidad de
resolución en atención primaria y especializada sea a nivel cantonal que provincial.
El fortalecimiento del primer nivel de atención para dotarlo de una adecuada capacidad
resolutiva, es requisito indispensable para que la red funcione y los hospitales se concentren en
atender eventos correspondientes a su complejidad. En Ecuador, se generó un incremento de
recursos humanos registrado que conllevó un fortalecimiento correlativo de la atención en el
primer nivel, a través de Equipos Básicos de Atención de Salud (EBAS), que retoman una valiosa
iniciativa de salud familiar y comunitaria, constituyendo un recurso estratégico de alto valor para
la conformación de la red que debería potenciarse, propiciando su estabilidad laboral y
asignándoles un conjunto realista de familias a su cargo. Bien orientados en su funcionamiento,
los EBAS pueden ser el nexo articulador del proceso que conduzca a la construcción del Sistema
Nacional de Salud, constituyéndose en los pilares de la Red Pública Integral de Salud, al garantizar
prestaciones preventivas y curativas a familias a su cargo, sin considerar “pertenencias” de
afiliación alguna. Los casos complejos, a su vez, serían enviados a cualquier hospital de la red,
desterrándose excluyentes conceptos de “derechohabientes” (Artaza Barrios,O; Méndez, Claudio;
Holder Morrison; Reynaldo; Suárez Jiménez., 2011).
La provisión de los servicios de salud en el Sistema Nacional de Salud se organiza por niveles de
atención en I, II y III nivel y en la lógica de trabajo interinstitucional en redes.
Las misiones y funciones de las Coordinaciones Zonales en Salud están explicitadas en el Estatuto
Orgánico del MSP y son: coordinar, controlar y planificar en la zona las acciones referentes a
vigilancia de la Salud pública, de la vigilancia y control sanitario, la provisión de servicios de
atención individual, prevención de enfermedades, promoción de la salud e igualdad, la
gobernanza de salud, y participación social, modelo de atención y, redes pública y
complementarias de salud.
Estructuración de redes territoriales: sector público y privado
La estructuración de las redes territoriales de salud, responde a la nueva organización territorial
desconcentrada y descentralizada que se está implementando en el país, para la planificación
territorial y la gestión de los servicios públicos, que establece 9 zonas de planificación, 140
distritos y circuitos.
La organización de redes distritales de salud comprende la articulación de las unidades y servicios
de salud de la Red Pública y Complementaria en Salud, se enmarca en la nueva tipología de
unidades de salud establecida por la Autoridad Sanitaria Nacional y se orienta a acercar los
servicios de salud a la población, garantizar el derecho de todas las personas a servicios
oportunos, de excelencia, la continuidad de la atención y mejorar la planificación y gestión de los
servicios en función del logro de indicadores de impacto social.
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La organización territorial de la red de servicios de salud permite también responder de manera
adecuada a la realidad y necesidades de la población y activar los espacios de coordinación
intersectorial y participación comunitaria en función del mejoramiento de la calidad de vida de la
población.
Las Redes en su territorialización se organizan con distribución distrital y se clasifican de la
siguiente manera:
- Red del SNS para el Distrito de salud rural.
- Red del SNS para el Distrito capital de provincia y;
- Red del SNS para los Distritos urbanos
Las redes integradas de salud implican la articulación complementaria de instituciones y personas
con el objetivo de garantizar el acceso universal de la población a servicios de salud, optimizando
la organización y gestión en todos los niveles del sistema, para lograr calidad, eficiencia y
oportunidad en los servicios de salud, articulándose funcionalmente con vínculos jurídicos,
operativos y de complementariedad (MInisterio de Salud Pública, 2012).
Las Redes Integradas de Servicios de Salud deben cumplir los siguientes atributos esenciales:
Entrega de servicios de especialidad en el lugar más apropiado.
Existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de
servicios.
La cartera de servicios disponibles debe ser suficiente para responder a las necesidades de
salud de la población, incluyendo la promoción, prevención, diagnóstico precoz, atención
curativa, rehabilitadora y paliativa y apoyo para el autocuidado.
La organización de redes de salud comprende la articulación de las unidades y servicios de salud
de la Red Pública y Complementaria en Salud, se enmarca en la nueva tipología de unidades de
salud establecida por la Autoridad Sanitaria Nacional y se orienta a acercar los servicios de salud a
la población, garantizar el derecho de todas las personas a servicios oportunos, de excelencia, la
continuidad de la atención y mejorar la planificación y gestión de los servicios en función del logro
de indicadores de impacto social.
Para la articulación y funcionamiento de la Red Pública Integral de Salud y Red Complementaria es
necesario considerar los siguientes aspectos:
- La articulación territorial de la red pública y complementaria de salud en zonas, distritos y
circuitos
- Organización funcional de la Red Pública Integral de Salud y Red Complementaria
La Red Pública Integral de Salud (RPIS) está conformada por: el Ministerio de Salud Pública (MSP),
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social-IESS (Seguro General de Salud Individual y Familiar,
Seguro Social Campesino, Seguro de Riesgos del Trabajo), Fuerzas Armadas-ISSFA y Policía
Nacional-ISSPOL, como lo dispone el artículo 36028 de la Constitución, a esta red debe articularse
las Unidades de Atención de la Dirección de Rehabilitación Social.
95
Está liderada por la Autoridad Sanitaria en coordinación con las autoridades de las instituciones
del sector público. Los proveedores privados con o sin fines de lucro conformarán la red
complementaria. La red implica una lógica de interconexión que con sus potencialidades y
debilidades se articulan en torno a objetivos comunes y acuerdos.
La estructuración y funcionamiento de la RPIS se orienta a superar la fragmentación y
segmentación actual del sistema de salud, ampliar la cobertura, organizar y homogenizar el
acceso a servicios de salud de calidad a partir de el establecimiento de normas y procedimientos
para su funcionamiento. La estrategia de articulación de la red se basa en el desarrollo y
fortalecimiento de sistemas integrales e integrados de servicios de salud basados en la APS-R que
implementan el MAIS fortaleciendo la participación social, la intersectorialidad, la coordinación de
fuentes financiaras, la integración de los diferentes niveles de complejidad a través de la
referencia-contrareferencia y garantizando la continuidad y calidad de la atención.
96
Trabajos citados
Artaza Barrios,O; Méndez, Claudio; Holder Morrison; Reynaldo; Suárez Jiménez. (2011). Redes
Integradas de Servicios de Salud: El desafío de los Hospitales. Chile: OPS/PMS.
INEC. (2010). Censo de población y vivienda. Instituto Nacional de Estadistica y Censos.
Lucio R, Villacrés N, Henríquez R. (2011). Sistema de Salud de Ecuador. Salud Publica de Mexico /
vol 53, suplemento 2 , 177-187.
Ministerio de Salud del Ecuador-OPS/OMS. (2008). Informe de la Evaluación del Sistema de Salud
Mental en El Ecuador utilizando el Instrumento de Evaluación para Sistemas de Salud Mental de la
OMS. Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias (MSD) de la OMS.
Ministerio de Salud Pública - Coordinación General de Desarrollo Estratégico en Salud. (2012).
Datos esenciales de la Salud: Una mirada a la década 2000-2010.
OPS/OMS. (2008). Perfil de los Sistemas de Salud: Ecuador, monitoreo y análisis de los procesos de
cambio y reforma. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud-Organización Mundial
de la Salud.
97
REPÚBLICA DEL PARAGUAY
Marco general
La República de Paraguay está ubicada en América de Sur, un país sin costas al mar con una
extensión territorial es de 406.752km², conformado por 17 departamentos y un distrito Capital,
Asunción. Con forma de gobierno es republicana, democrática y representativa, participativa y
pluralista la que se ejerce por tres poderes: Ejecutivo, Legislativo, y Judicial.
La república cuenta con 6.672.631 habitantes donde 50,4% son hombres y 49,6 % mujeres según
informa el Plan Estratégico Institucional en su diagnóstico de salud, en el año 2012. Para
entonces, la población paraguaya se distribuía en un 59,53% en áreas urbanas y el 40,47% en
áreas rurales. Para el mismo año la población indígena era de 112.848 habitantes, representando
al 1,7% del total de la población del país. Pluricultural y bilingüe en el país se habla castellano y
Guaraní.
Con un PBI de US$ 30.880.000.000 y un PBI per cápita de US$ 4.400 (Banco Mundial, 2016)
Paraguay presenta un Índice de Desarrollo Humano de 0,676 considerado medio. (PNUD 2015)
Su economía se desarrolla en función de la agro exportación en especial de soja, maíz y ganado
vacuno además de su producción hidro energética. Con dos regiones geográficas definidas por la
división natural del río Paraguay, una la Oriental con 14 departamentos y que alberga el 98% de la
población con condiciones beneficiosas para la actividad agrícola y otra, el Chaco con 3
departamentos, de uso ganadero y donde se encuentran sus mayores recursos ambientales.
(PNUD, 2016)
En materia social Paraguay se presenta con fuertes desigualdades , daños en el medio ambiente
en un escenario de incremento de la economía informal con el consecuente aumento de
condiciones de vulnerabilidad de sus pobladores “Una población que ha ido envejeciendo (aunque
más del 60% es joven) una migración interna hacia las ciudades que se acompaña de una
urbanización intensa y desordenada, que genera nuevas situaciones de riesgo de salud, un
crecimiento económico que ha sido lento e inestable, con reactivación positiva en los últimos 6
años, pero en el marco de una crisis económica y financiera internacional.” (OPS-OMS-MSyPBS de
la República del Paraguay, 2014)
Mientras que el perfil epidemiológico del país se caracterizó por la persistencia de
enfermedades infecciosas relacionadas a condiciones de vida y acceso a los servicios de salud,
junto con el aumento creciente de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) con un
aumento de defunciones en relación a estas últimas de 49,81% del total en el año 2000 al 58,6%
en el año 2010. Con accidentes y homicidios como las principales causas de muerte para
adolescentes y adultos jóvenes. Tumores, enfermedades cardiovasculares y diabetes a partir de
los 40 años de edad. Mientras que para el 2011 las cinco principales causas de mortalidad fueron:
Enfermedades isquémicas del corazón (9,3%), Enfermedades cerebro vasculares (8,8%), Diabetes
Mellitus (6,8%), Accidentes de transporte terrestres (4,7%), e influenza y neumonía (3,8%).En los
años 2011 y 2012 se registraron epidemias graves de dengue, con 42.945 casos registrados en
98
2011 y 15.683 casos en 2012. La Leishmaniosis también se incrementó, de los 82 casos en 2009 a
145 casos en el 2010. (Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, 2013)
En este contexto, el país presenta una esperanza de vida al nacer para el hombre de 72 años y
para la mujer de 76 años (OMS, 2015). La tasa media de crecimiento anual es de 1,3 (2014);
mientras que la tasa global de fecundidad es de 2,5 (2014) hijos por mujer. La Tasa de Mortalidad
General de Paraguay es de 6/1000 personas (2015), la Tasa de Mortalidad Materna 96 /100.000
(2013) nacidos vivos y la Mortalidad Infantil es de 21/1000 (2015) nacidos vivos. (Banco Mundial,
2016).
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios
El Sistema de Salud del Paraguay está constituido por dos sub sectores, el público y el privado.
El subsector público está representado por el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social
(MSPyBS), el Instituto de Previsión Social (IPS), la Sanidad Militar, la Sanidad Policial, la
Universidad Nacional de Asunción y los servicios asistenciales de las empresas descentralizadas
Itaipú y Yacyretá. El sector privado en tanto, lo integran las aseguradoras privadas, los
prestadores con y sin fines de lucro y los prestadores mixtos. (Mancuello Allum & Cabral de
Bejarano, 2011)
Se estima que el MSPyBS asiste alrededor del 65 % de la población total del país, con énfasis a la
población vulnerable y pobre.
El IPS tiene a su cargo alrededor del 15% de la población paraguaya entre los que se encuentran a
los trabajadores asalariados del sector privado de la economía, a los trabajadores de las
entidades descentralizadas, a los docentes de los sectores públicos y al sector privado, a los
trabajadores Independientes y a las trabajadoras domésticas.
La Sanidad Policial y la Sanidad Militar atienden a un 1% de la población siendo sus beneficiarios
policías y militares activos y sus familias dependientes, y pensionados.
En tanto que la población con mayor capacidad de pago son atendidos por seguros privados de
salud, los que se estima alcanza el 7 u 8% de la población total del país. (Mancuello Allum &
Cabral de Bejarano, 2011)
El sistema de salud paraguayo, fragmentado y segmentado, con diversidad de modalidades de
financiamiento, regulación, afiliación y provisión, con grandes desigualdades sociales en salud y
falta de continuidad en el cuidado se encuentra en un proceso de cambio, ya desde la década de
los noventa ha sido reorientado hacia un modelo más funcional y desde 2008, hacia un sistema de
salud basado en atención primaria.
Esta reorientación incorpora ejes estratégicos basados en la creación e implementación de
Unidades de Salud de la Familia (USF), en territorios sociales definidos, a cargo de equipos
multidisciplinarios integrados por médicos generalistas o especialistas en medicina familiar, una
enfermera, auxiliares de enfermería, y agentes comunitarios, así como equipos odontológicos
trabajando de cerca con las comunidades con enfoque de derechos, eficiencia y equidad en un
contexto social que respeta la interculturalidad, y promueve políticas integradas, para mejorar los
99
determinantes y condicionantes vinculados a la calidad de vida y salud, para lo cual se articula con
otras instancias gubernamentales, a través del Gabinete Social y otras instituciones. (Ministerio de
Salud Pública y Bienestar Social, 2013)
Así es que en el marco del Plan Nacional de Desarrollo Social y Económico 2030 el país se propone
fortalecer a los servicios de salud para las personas con discapacidad, incorporar tecnología
(TELESALUD) y fortalecer las alianzas público- privadas en especial con el IPS además de la
instalación y fortalecimiento de redes de atención destacando el fortalecimiento de las USF,
articulación con la Red y Clínicas móviles. (OPS-OMS-MSyPBS de la República del Paraguay, 2014)
Modelo de Financiamiento
El Ministerio de Salud quien ejerce funciones de rectoría se financia con recursos provenientes
del Tesoro Público.
La provisión de servicios que provee esta entidad se realiza a través de una Red integrada de
Servicios de Salud , distribuidas en las 18 Regiones Sanitarias que corresponden a cada uno de los
departamentos y a la capital, Asunción. Atiende al 78 % de la población que carece de cobertura
explícita. Al 2013 el MSPyBS contaba con 1.600 entidades y establecimientos de servicios de
salud, de los cuales 9 eran hospitales especializados, 17 regionales, 7 materno-infantiles, 33
distritales, 105 centros de salud; 669 puestos de salud, 35 dispensarios y 750 USF.
En tanto que el IPS que cuenta con su propia red de prestadores, cubre solo al 15% de la
población, aquella vinculada al empleo formal del país, su financiamiento proviene de los
aportes de los trabajadores asalariados y la contribución patronal sumado a la contribución del
Estado .
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad Policial quienes cuentan con sus propias redes de
servicios, cubren a los militares y policías en activo o retirados y sus familiares, además de atender
a la población civil en los lugares en donde no existen otros prestadores. Sus recursos provienen
del Presupuesto General de Gastos de la Nación a través del Ministerio del Interior, la Policía
Nacional y el Ministerio de Defensa.
La Universidad Nacional de Asunción, cubre principalmente a población no asegurada de escasos
recursos y cuenta con un hospital/escuela afiliado a la Facultad de Medicina, y financiado
fundamentalmente con recursos del Presupuesto General de la Nación .
Las empresas Itaipú y Yacyretá, ofrecen atención ambulatoria en sus propias instalaciones y un
seguro médico a sus funcionarios, ex funcionarios y familiares. También ofrecen programas de
medicina preventiva y asistencia médica a la población que reside dentro de la zona donde
operan y se financian con recursos del Estado.
Las instituciones prestadoras de servicios de salud privadas lucrativas se financian con las primas
de seguros privados y con pagos de bolsillo, mientras que las instituciones prestadores de
servicios de salud no lucrativas lo hacen con donaciones y recursos propios.
100
Las instituciones mixtas como por ejemplo la Cruz Roja Paraguaya se financian con una
combinación de estos dos tipos de recursos, donaciones de una fundación privada y recursos del
Tesoro Nacional a través del apoyo del MSPyBS . (Mancuello Allum & Cabral de Bejarano, 2011)
Integración Subsectorial
Conforme a lo antedicho el MSPyBS elabora el Plan Estratégico Institucional 2013-2018 basándose
en el derecho a la salud como derecho humano fundamental. Enunciando el derecho a la
asistencia sanitaria en carácter de universalidad, equidad e integralidad. Derecho al bienestar,
teniendo las oportunidades necesarias para una vida plena además del derecho a la participación
como ejercicio pleno ciudadano. En ese escenario el MSPy BS del Paraguay con la cooperación
técnica de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) decide avanzar hacia la
implementación de Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud basadas en APS.
Más recientemente el país establece el planteamiento de una Política de Estado: la Política
Nacional de Salud 2015-2030, la que plantea como objetivo “Avanzar hacia el acceso universal de
salud al mayor nivel posible para reducir las inequidades en salud y mejorar la calidad de vida de
la población en el marco de un desarrollo humano sostenible” (MSPyBS de la República del
Paraguay, 2015)
Esta decisión política implica el desarrollo de siete estrategias para su ejecución entre las que se
encuentran a. el fortalecimiento de la rectoría y gobernanza, b. el fortalecimiento de la Atención
Primaria de la Salud (APS) articulada en Redes Integradas de Salud, c. el fortalecimiento de
acciones intersectoriales e interinstitucionales para abordar los determinantes sociales de salud.
d. El mejoramiento de la eficiencia del sistema de salud paraguayo, e. el fortalecimiento de la
gestión del talento humano del sector, f. el desarrollo y fortalecimiento de la Salud Pública de
Fronteras además de promover el acceso e innovación a la tecnología sanitaria y garantizar el
acceso, la calidad, la eficiencia, la seguridad y el uso racional de los medicamentos. (MSPyBS de la
República del Paraguay, 2015)
En cuanto a la estrategia de fortalecimiento de la APS articulada en Redes Integradas e Integrales,
este documento de orientación técnica plantea como líneas de acción el aumentar la
resolutividad del primer nivel de atención con énfasis en problemas prioritarios, reorganizar e
incrementar el número de USF articulándolas en redes; desarrollar e implementar redes
integradas e integrales de servicios de salud basadas en APS, desarrollar modelos de atención,
gestión y gobernanza para garantizar la atención integral e integrada centrada en la persona,
familia y comunidad. Promover además la participación social en este proceso y avanzar en la
disponibilidad de medicamentos y tecnologías en relación a las necesidades de salud de la
población y a la evidencia disponible.
Estado actual del Modelo RISS
Con el objetivo de “Establecer el marco directriz para la gestión de las dependencias del
Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, mediante la implementación del Plan Estratégico
101
Institucional, que incorpora los lineamientos de política sectorial, definición de las prioridades y
objetivos de mediano y largo plazo.” La Dirección General de Planificación y Evaluación del
Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social ha definido lineamientos de políticas de salud 2013-
2018 en relación a la instalación y fortalecimiento de las redes de atención, fortalecimiento de la
salud materno-infantil, la promoción y prevención; de la atención en el nivel alta complejidad de
todas las especialidades médicas, el fortalecimiento de las políticas de atención de la salud mental
y las adicciones así como de la política nacional de alimentación y nutrición; fortalecimiento de la
atención al adulto mayor, la salud ambiental, gestión de riesgos a emergencias y desastres y el
saneamiento básico. Desarrollo de la descentralización y Fortalecimiento de la gestión del talento
humano en salud. (Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, 2013)
Es entonces que a partir del 2013 toma protagonismo el modelo de Redes Integradas de Servicios
de Salud con apoyo de OPS y BID elaborando una Guía para la implementación de las Redes
Integradas de Servicios de Salud con planes pilotos en dos zonas muy pobladas (San Lorenzo y
Dto. Central, un cinturón de la capital donde habita el 30% de la población total) que establece un
nuevo paradigma en la materia en la medida que se basa en la separación de los centros de
atención primaria (definidos como Unidades de Salud Familiar – USF-) del ámbito hospitalario,
diferenciándose así de los centros de primer nivel de atención hasta entonces funcionantes (y
aún vigentes) que sí dependen del criterio tradicional referido al área programática hospitalaria
Actualmente se lleva adelante desde de hace 1 año y ½ una prueba piloto en 2 regiones, las más
pobladas, San Lorenzo y Dto. Central. En esta experiencia San Lorenzo dispone de 11 USF que
trabajan 40 hs. semanales, dos días de los cuales se dedican a las visitas domiciliarias ya
planificadas, con compromisos de gestión a cumplir. Las USF desarrollan todos los programas,
DBT, HTA y otras ENT, además de los programas de vacunación y cuentan con los medicamentos
básicos establecidos (aproximadamente 40). Aquellos que se necesitan y no están en este
paquete básico se gestionan a través de la farmacia social de la gobernación mediante un
copago.
En su aspecto más general, la Red de naturaleza pública - incluida la Seguridad social a través de
IPS - , y dirigida al total de la población se hace cargo en la actualidad al 80% de la población
paraguaya, incluyendo afiliados al IPS ya que éste no ofrece respuesta suficiente a la demanda
de servicios de sus beneficiarios, en la que se incluyen medicamentos, atención en el primer
nivel de asistencia, estudios complementarios, segundo y tercer nivel de atención por derivación.
La red cubre entre otros problemas de salud a la población en riesgos de ENT y en la actualidad
cuenta con 800 USF en el primer nivel de atención a cuyos equipos de trabajo se accede por
concurso. Ellas están constituidas al menos por un médico de familia, una lic. en enfermería o en
obstetricia y un técnico de salud comunitaria que cubre un territorio social de 3500 a 5000
personas y atienden al 40% de la población total del país, un aproximado de 3.000.000 de
personas nominalizadas. La Red tiene acceso a estudios de Lab. ECG y los resultados se informan
por telemedicina, por correo electrónico en un lapso de 24 hs. El sistema de Salud paraguayo
cuenta además con aproximadamente 300 puestos de salud a nivel país que lentamente están
siendo integrados a la Red.
102
Con respecto al sistema de referencia – contra referencia el proceso se encuentra sistematizado,
las derivaciones se efectúan en forma escrita en papel y la contra referencia debe completarse en
carpeta. Se solicita turno por WhatsApp y el paciente se maneja con sus hojas de referencia y
contra referencia. El Sistema no cuenta aún con un sistema informático propio.
La red se encuentra financiada con fondos del Tesoro Nacional y los incentivos están relacionados
a la confección en tiempo y forma de los informes de los estudios efectuados y diferencia salarial
para quienes conforman las USF.
La gestión de la RISS depende de la Viceministra de Salud, y al presente inicia la implementación
de indicadores básicos de derivaciones a consultas con especialidades y procesos de referencia y
contra referencia escrita y en carpeta del paciente.
Los problemas más importantes percibidos por sus gestores están relacionados con la escasez de
médicos de familia y de Unidades formadoras en el país. Según datos disponibles en el Plan
Estratégico Institucional 2013-2018, la tasa de médicos es de 11 por 10.000 habitantes y la
tasa de personal enfermería y partería es de 18/10.000 en todo el sistema de salud
paraguayo. A pesar de que estas tasas se informan con un leve incremento en los últimos
años, siguen estando por debajo del promedio regional, este dato es relevante tomando en
cuenta que cada USF está constituida al menos por un médico de familia.
Dado el disímil origen de las USFs y los originales Puestos de Salud, un ´problema a enfrentar
reside en la integración entre unos y otros, particularmente habida cuenta de las importantes
diferencias salariales entre unos y otros
La salud de frontera, es también un tema que ocupa y preocupa a la gestión de la Riss paraguaya,
en la actualidad se están llevando a cabo acuerdos con los municipios de frontera para determinar
puntos de referencia hospitalaria y convenios para prestaciones de alta complejidad en búsqueda
de formalizar una situación que de todas maneras se plantea como de hecho. . El abordaje de
salud en la triple frontera se encuentra en camino de inicios de acuerdos para el libre intercambio
sino integración , con las cancillerías de Brasil y Argentina con uso de fondos de la Triple frontera.
El logro más importante de la Red es la internalización del concepto de Redes en los Servicios de
Salud llevado a cabo en el año 2013, que contó con gran apoyo político. Para este objetivo fue
clave la estrategia de capacitación dirigida por la Dirección General de Planificación y Evaluación
del MSPyBS de a los directores regionales y 42 gerentes de APS con Fondo Global y de la
Universidad de Itaipú. Se desarrollaron talleres de 3 días para 4 grupos de trabajo dedicados
exclusivamente al análisis de la red con aplicación de la Guía para la Implementación de las
Redes Integradas de Servicios de Salud. También se efectuó un curso virtual de acuerdo a la
distancia y a la productividad para los agentes que se encontraban en regiones más alejados.
103
Trabajos citados
BANCO MUNDIAL. (2016). Datos estadísticos . Recuperado el 13 de 6 de 2016, de
http://datos.bancomundial.org/indicador/SP.POP.GROW
Mancuello Allum, J. N., & Cabral de Bejarano, M. S. (2011). Sistema de Salud de Paraguay.
Paraguay: Revista de Salud Pública Paraguaya Vol.I (I):13-15.
Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social . (2013). 2013-2018 PLAN ESTRATÉGICO
INSTITUCIONAL Dirección General de Planificación y Evaluación. Paraguay.
MSPyBS de la República del Paraguay. (2015). POLÍTICA NACIONAL DE SALUD 2015-2030
Avanzando hacia el acceso y Cobertura Universal de la Salud en Paraguay.
OMS. (2016). PARAGUAY Datos estadísticos. Obtenido de http://www.who.int/countries/pry/es/
OPS-OMS-MSPBS de la República del Paraguay. (2014). GUÍA PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS
REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD (RIISS) EN EL PARAGUAY.
PNUD. (2016). Paraguay en Breve.
104
REPÚBLICA DEL PERÚ
Marco general
La República del Perú, es un país soberano del oeste de América del Sur. Cuenta con una
superficie de 1.285.000km2 y una población de 31.377.000 habitantes (WHO 2015). El país
presenta una densidad poblacional de 24 hab/km2, más del 30% de las personas reside en la
capital, Lima y casi tres cuartas partes de la población total del Perú reside en aéreas urbanas. Es
una de gobierno unitario, representativo y descentralizado, con un territorio organizado en 24
departamentos más 2 provincias con régimen especial (Lima Metropolitana y la Pcia.
Constitucional de Callao), que a su vez se dividen en 195 provincias y 1.837 distritos. Los
amerindios constituyen el 45 % de la población; principalmente de la etnia quechua; luego el
segmento mestizo con alrededor del 37 % fundamentalmente descendientes de la mezcla de
sangre española y quechua; seguidamente la población blanca con 15 y la población negra junto
con el segmento asiático de origen chino y japonés con el 3%.(INEI 2014).
En la última década, Perú ha sido una de las economías de más rápido crecimiento en América
Latina y el Caribe. La tasa anual de crecimiento promedio del PIB fue del 5,9%, y actualmente su
PBI per cápita es de 6.800 usd, y su índice de desarrollo humano se ubica en el denominado
cuartil “alto” (PNUD 2014).
El país se encuentra atravesando un proceso de transición demográfica que ha generado cambios
en el ritmo de crecimiento y en la estructura de su población. La tasa de crecimiento poblacional
ha ido disminuyendo notablemente durante las últimas tres décadas, pasando de 2,8% anual, en
los años ochenta, a 1,2% anual, durante la primera década de los años 2000. (MINSA, 2010) La
población de menores de 15 años ha disminuido de 42% en 1972 a 31% en 2005, mientras que la
proporción de la población de adultos mayores aumentó casi tres puntos porcentuales (6.4 a
9.1%) en los últimos 50 años y se estima que en los siguientes 20 años aumentará al menos cinco
puntos porcentuales más para alcanzar cerca de 14% en 2025(INEI 2014). El país presenta una
esperanza de vida al nacer para el hombre de 73 años y para la mujer de 78 años (WHO 2015). La
Tasa de Mortalidad General de Perú es de 5,5, la Tasa de Mortalidad Materna 68 /100.000
nacidos vivos (Banco Mundial, 2016) y la Mortalidad Infantil es de 17,9/1000 nacidos vivos
Los cambios en la estructura de la población, tales como la urbanización y la transición
demográfica, están modificando el perfil epidemiológico del Perú y, por ende, el patrón de
demanda de los servicios de salud (Banco Mundial, 2011). En 2014 la primera causa de muerte
fueron las infecciones respiratorias agudas, pero ocupaban el segundo y tercer lugar las
enfermedades isquémicas del corazón y las enfermedades cerebrovasculares. Las principales
causas de muerte entre las mujeres peruanas son las infecciones respiratorias agudas, pero las
enfermedades no transmisibles ya empiezan a tener una presencia creciente. De hecho, las
enfermedades isquémicas del corazón y la enfermedad cerebrovascular son la segunda y tercera
causa de muerte en este grupo poblacional. La misma situación se observa en los hombres, que
fallecen sobre todo de infecciones respiratorias agudas, enfermedades isquémicas del corazón,
cirrosis y enfermedad cerebrovascular. (Alcalde 2011)
105
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios
Fuente: Alcalde-Rabanal et al 2011.
El sistema de salud peruano presenta un elevado grado de fragmentación, una importante
proporción de población no explícitamente cubierta y grandes diferencias de cobertura entre las
personas efectivamente cubiertas
Entre otras dificultades y a pesar de algunos intentos por coordinar las compras agrupadas de
medicamentos, lo cierto es que los diferentes sub sistemas continúan operando de manera
autónoma y sin articulación. Asimismo, existe poca integración horizontal entre los subsistemas,
ya sea para la definición de sus obligaciones o para la producción de servicios. En definitiva, cada
sistema opera independientemente, con sus propias reglas y redes de proveedores, y atiende
poblaciones diferentes (Banco Mundial, 2011).
El sistema de salud del Perú cuenta esencialmente con dos sub sectores, el público y el privado. El
sector público se compone a través del denominado régimen subsidiado o contributivo indirecto y
régimen contributivo directo, que es el que corresponde a la seguridad social. El gobierno ofrece
servicios de salud a la población no asegurada a cambio del pago de una cuota de recuperación de
montos variables sujetos a la discrecionalidad de las organizaciones o a través del Seguro Integral
de Salud (SIS). La prestación de servicios tanto para el régimen subsidiado de población abierta
como para la población afiliada al SIS se realiza a través de la red de establecimientos del
Ministerio de Salud (MINSA), hospitales e institutos especializados que están ubicados en las
regiones y en la capital de la república.
El sistema de seguridad social en salud tiene dos subsistemas: el seguro social con provisión
tradicional (EsSALUD) y la provisión privada (EPS). EsSALUD ofrece servicios de salud a la
población asalariada y sus familias en sus propias instalaciones, pero desde la promulgación de la
106
Ley de Modernización de la Seguridad Social en 1997, el sector privado le ha vendido servicios
personales a EsSALUD a través de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS). (Giedon 2011).
También en materia de provisión de servicios asistenciales la seguridad social de Perú incorporó
variables asociativas entre el sector público y el privado con intensidades de asociación variables
entre ambos que incluso en algunos casos involucran la cesión de los servicios asistenciales
(denominados Bata Blanca).
Los militares, policías y sus familias cuentan con su propio subsistema de salud integrado por las
Sanidades de las Fuerzas Armadas (FFAA) y la Policía Nacional del Perú (PNP).
El MINSA se hace cargo de la asistencia de aproximadamente el 70% de la población total, y el
EsSALUD por su parte al 17,6%(Cetrángolo 2011), Sanidad de las fuerzas armadas y policiales
alrededor de 3,0% y el sector privado con y sin fines de lucro alcanza cobertura del 10,0. El MINSA
atiende fundamentalmente a la población que no cuenta con seguro social en salud. EsSALUD
ofrece cobertura a los trabajadores del sector formal y sus dependientes. Los servicios de las
Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales sólo atienden a sus trabajadores y familiares
directos. Por último se encuentra el sector privado donde se distingue el privado lucrativo y el
privado no lucrativo. Forman parte del privado lucrativo las EPS, las aseguradoras privadas, las
clínicas privadas especializadas y no especializadas, los centros médicos y policlínicos, los
consultorios médicos y odontológicos, los laboratorios, los servicios de diagnóstico por imágenes
y los establecimientos de salud de algunas empresas mineras, petroleras y azucareras. Como
prestadores informales están los proveedores de medicina tradicional. El sector privado no
lucrativo está clásicamente representado por un conjunto variado de asociaciones civiles sin fines
de lucro. La mayor parte presta servicios de primer nivel y frecuentemente reciben recursos
financieros de cooperantes externos, donantes internos, gobierno y hogares. (Alcalde 2011)
La Política Nacional de Medicamentos, aprobada en el año 2004, y la Ley de Productos
Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios establecen que el Estado promueve el
acceso universal a los productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios como
componente fundamental de la atención integral de salud, particularmente en las poblaciones
menos favorecidas económicamente. El MINSA ha logrado mejorar el acceso a medicamentos a
nivel nacional desde el año 2003 al 2010, pasando de 15,5% a 82,7% de disponibilidad del acceso,
pasando de 15,5% a 82,7%. (ISAGS 2012). Sin embargo el financiamiento por el consumo de
medicamentos durante el año 2010 correspondió el 32,3% correspondiente al gasto de bolsillo,
41,3% a los financiados por el seguro integral de salud y 22,6% al financiamiento del MINSA(ISAGS
2012) para las intervenciones sanitarias, mostrando un alto componente privado. En la intención
de revertir esta situación, se ha implementado desde el 2003 un modelo de regulación los
precios de medicamentos que se realiza mediante la Dirección General de Medicamentos
Insumos y Drogas del Minsal (DIGEMID) a través de diferentes mecanismos entre los que se
destaca el incentivo a que los usuarios informados causen un efecto de autorregulación de
precios en el mercado.
107
Modelo de Financiamiento
El gasto en servicios de salud alcanzó en 2013 el 5,3% del PBI del Perú (OMS 2015), mostrando un
leve aumento para los últimos años .No obstante, a pesar del incremento registrado, cabe señalar
que este valor aún se encuentra por debajo del promedio de la región, que se ubica en 6,6%
(CEPAL, 2006; USAID, 2009), Perú se ubica, junto con el Estado Plurinacional de Bolivia (4,8% del
PBI) y la República Bolivariana de Venezuela (4,9% del PBI) entre los países de América del Sur con
menor gasto en salud.(OMS 2015)
Para el año 2013, el gasto total en salud corresponde a 5,3% del PIB con participación en el PIB del
gasto público de 2,9% y del gasto privado de 2,3%. Los gastos públicos correspondieron a 55,8%
del total de gastos en salud y los gastos privados a 44,2%.(OMS 2015)
Ilustración II. Estructura de financiamiento de la atención de salud, 1995-2009 (En porcentajes)
Fuente: OIT 2013
El gasto de bolsillo sigue siendo la principal fuente de financiamiento de los servicios de salud. Sin
embargo, en los últimos años se observa un importante incremento del financiamiento por parte
del gobierno. El 79% del financiamiento del MINSA en 2007 provino de impuestos generales, 15%
de las cuotas de recuperación y 6% de donaciones y transferencias. El SIS se financia casi en su
totalidad (94%) con recursos ordinarios provenientes del presupuesto general. El 6% restante de
sus recursos proviene de donaciones y contribuciones no reembolsables de gobiernos regionales,
organismos de cooperación internacional, aportes de personas naturales, instituciones públicas y
privadas, y transferencias del Fondo Intangible Solidario de Salud y recursos directamente
recaudados en su operación.(Alcalde 2011)
Las prestaciones de EsSalud se financian con aportaciones de los empleadores, que equivalen a
9% del salario de los trabajadores activos. En el caso de los jubilados, el aporte proviene de los
asegurados y equivale a 4% de la remuneración asegurable. Cuando el asegurado elige acceder
únicamente a los servicios de EsSalud, la totalidad del financiamiento se asigna a esta institución,
pero cuando decide acceder a servicios mixtos (EsSalud y EPS), el financiamiento se distribuye:
108
6.75% para EsSalud y 2.25% para las EPS. En el subsector privado lucrativo el financiamiento está
a cargo del usuario a través del pago de seguros (primas, copagos deducibles) y pagos de bolsillo.
En el subsector privado no lucrativo, los cooperantes externos canalizan recursos en calidad de
donaciones de los distintos cooperantes internacionales y otros agentes que realizan donaciones
internas para financiar servicios de salud en unidades públicas o privadas a la población sin
seguridad social y en condiciones de pobreza.( OIT 2013)
Integración Subsectorial
El Gobierno ofrece servicios de salud a la población no asegurada a cambio del pago de una cuota
de recuperación de montos variables, a través del Seguro Integral de Salud (SIS) que subsidia la
provisión de servicios a la población en situación de pobreza. La prestación de servicios, tanto
para el régimen subsidiado de población abierta como para la población afiliada al SIS, se realiza
mediante la red de establecimientos de los Gobiernos regionales y del Ministerio de Salud
(MINSA), que están ubicados en las regiones y en la capital de la república (Alcalde2011). Este
subsistema está estructurado en tres niveles: nacional, regional y local. El nivel nacional está
conformado por el MINSA, los órganos desconcentrados del MINSA (Dirección de Abastecimiento
de Recursos Estratégicos en Salud y los Institutos especializados). El nivel regional está
representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA), pertenecientes a los gobiernos
regionales y, el nivel local, por algunas municipalidades encargadas de la administración y el
presupuesto de los establecimientos de salud de sus jurisdicciones (MINSA, 2010). Los
beneficiarios del SIS, alrededor de 18% de la población, provienen en su mayoría de zonas rurales
y urbanas marginales, donde el nivel de pobreza es mayor. Adicionalmente el SIS beneficia a
mujeres no gestantes y varones mayores de 17 años que viven en situación de extrema pobreza y
pobreza, tanto en provincias rurales como urbanas, a condición que no tengan cobertura de
EsSALUD u otros regímenes de seguridad social. Se han incorporado a este seguro líderes de
comedores populares, madres de menores beneficiarios del Programa de Alimentación
Suplementaria “El Vaso de Leche”, madres que trabajan en guarderías infantiles públicas (Wawa
wasi), mujeres miembros de los Comités Locales de Administración de Salud (comités de gestión)
y limpiabotas.
EsSALUD fue creado en 1999 (mediante la Ley N° 27056) sobre la base del ex Instituto Peruano de
Seguridad Social (IPSS), cubre aproximadamente a 20% de la población, los trabajadores del
sector formal, los jubilados y sus familias. Presta servicios de salud en sus propias unidades de
salud que están localizadas principalmente en zonas urbanas. Este organismo está vinculado con
varias instituciones del sector público de diferentes maneras. En primer lugar, depende
orgánicamente del Ministerio de Trabajo, dado que es un organismo adscrito a esta institución. En
segundo lugar, se articula con el MINSA, debido a que esta es la institución encargada de elaborar
los lineamientos generales del sector Salud. Por último, EsSalud está vinculado con el Ministerio
de Economía y Finanzas porque este autoriza el presupuesto de EsSalud a través del FONAFE
(Fondo Nacional de Financiamiento de la Actividad Empresarial del Estado). EsSalud cuenta con
diferentes seguros según la inserción laboral de los trabajadores. Cada uno de estos seguros tiene
109
diferentes tasas de aportación, bases imponibles, reglas de acreditación, prestaciones de salud y
otros beneficios.
Los miembros de las fuerzas armadas y policiales, y sus familiares directos cuentan también con
una red propia de establecimientos de salud y un equipo de profesionales. Los seguros privados y
los servicios prepagados ofrecen cobertura a poco menos de 2% de la población. Entre 10 y 20%
de la población se encuentra totalmente excluida del sistema de salud a pesar de que el Gobierno
ha intentado, a través del MINSA y los gobiernos regionales, llegar a los más pobres
En el sector privado se distingue el privado lucrativo y el privado no lucrativo. Forman parte del
privado lucrativo las EPS, las aseguradoras privadas, las clínicas privadas especializadas y no
especializadas, los centros médicos y policlínicos, los consultorios médicos y odontológicos, los
laboratorios, los servicios de diagnóstico por imágenes y los establecimientos de salud de algunas
empresas mineras, petroleras y azucareras. Como prestadores informales están los proveedores
de medicina tradicional: shamanes, curanderos, hueseros y parteras, entre otros. El sector privado
no lucrativo está clásicamente representado por un conjunto variado de asociaciones civiles sin
fines de lucro dentro de las que destacan los organismos no gubernamentales (ONG), la Cruz Roja
Peruana, las Compañías de Bomberos Voluntarios, las organizaciones de acción social de algunas
iglesias (CARITAS, ADRA), los servicios de salud de parroquias de la Iglesia Católica y las
comunidades terapéuticas, entre otras. La mayor parte presta servicios de primer nivel y
frecuentemente reciben recursos financieros de cooperantes externos, donantes internos,
gobierno y hogares. (Alcalde 2011)
Si bien cada uno de estos subsistemas cuenta con sus propios establecimientos, existe un
predominio del MINSA y de las agencias de las regiones (Direcciones Regionales de Salud -
DIRESA) en la provisión de los servicios básicos de salud. En 2009, estos concentraban el 96% de
los puestos de salud y el 57% 48 de los centros de salud, (Cetrángolo 2013) además de concentrar
un tercio de los hospitales. De acuerdo con el Banco Mundial (2011), gran parte de los hospitales
o institutos de alta complejidad pertenecen al sector privado (208 hospitales), mientras que
EsSalud también concentra un porcentaje relevante de este tipo de establecimientos (78
hospitales).
El Registro Nacional de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo (RENAES) ha
reportado, en junio de 2011, un total de 11. 478 establecimientos de salud. En febrero del 2012,
la oferta pública y privada se distribuye de la siguiente manera: Gobiernos Regionales (73,6%),
Privados (20,2%), Ministerio de Salud (3,5%), EsSalud (1,4%) y otros prestadores (0,1%) (RENAES,
2012).
Estado actual del Modelo RISS
Dentro de cada región se desarrollan Redes de Servicios de Salud, interrelacionadas por una red
vial y corredores sociales, articuladas funcionalmente, cuya complementariedad de servicios
asegura el uso eficiente de recursos y la provisión de un conjunto de atenciones prioritarias de
salud. Estas Redes dependen de la Dirección Regional de Salud o Gerencia Regional de Salud que
110
resulta de cada Gobierno Regional, que ejerce sus competencias y funciones en el ámbito regional
(ISAGS 2012)
La Ley Marco de Aseguramiento Universal promovida en el año 2008 con el fin de integrar el
sistema, señala la conformación de redes funcionales conformadas por prestadores públicos y
privados de un ámbito geográfico que intercambian servicios de salud bajo el principio de
complementariedad. Existen 137 redes y 773 micros redes a nivel nacional, constituidas por
establecimientos públicos de salud, que corresponden a los 24 departamentos, cada uno con su
respectivo gobierno regional, y a dos provincias con régimen especial: Callao y Lima
Metropolitana (como gobierno regional). En cada región y/o localidad, el Consejo Regional de
Salud y el Consejo Local de Salud establecen sus políticas y objetivos sanitarios en función del
territorio de referencia, pero en el marco de la política y objetivos sanitarios nacionales. La
articulación de los planes y proyectos nacionales con las demandas y necesidades específicas de la
población adscrita o de los niveles subnacionales (región, localidad) se da a través de los Consejos
Regionales y Locales mencionados. (ISAGS 2012)
Las Direcciones de Salud ejercen su jurisdicción como autoridad de salud en el ámbito de su
respectiva región y sobre todas las personas jurídicas y naturales a las que prestan atención de
salud o cuyas actividades afecten, directa o indirectamente, a la salud de la población en su región
en el marco de las normas vigentes; tienen a su cargo, como órganos desconcentrados, a las
Direcciones de Redes de Salud y a los Hospitales que brindan atención de salud de alta
complejidad. Las Direcciones de Redes de Salud tienen a su cargo, como órganos
desconcentrados, a hospitales que brindan atención de mediana y baja complejidad y como
órganos de línea a Microrredes de Salud. La Dirección de Red de Salud tiene a su cargo la gestión y
provisión de los servicios públicos de salud. Es responsable de realizar la gestión de los recursos
sanitarios que se le asignan (gestión de personal, financiera y de recursos materiales) y brindar el
soporte necesario a la prestación que realizan sus microrredes de salud y hospitales, de ser
pertinente, para lo cual desarrolla los procesos de gestión que correspondan.
Estas Microredes de Salud son las unidades orgánicas de línea que están a cargo de mejorar
continuamente el desarrollo físico, mental y social de toda la población en su ámbito geográfico,
lograr que la persona, familia y comunidad creen entornos saludables, desarrollar una cultura de
salud basada en la familia como unidad básica de salud y brindar la atención de salud en centros
poblados y en los establecimientos o locales asignados, denominados Centros y Puestos de Salud.
Los niveles de autonomía de los servicios se rigen a partir de lo normado en cuanto a la
administración financiera del Sector Público, regulada por Ley 28112, que comprende el conjunto
de normas, principios y procedimientos utilizados por los sistemas que lo conforman y, a través de
ellos, por las entidades y organismos participantes en el proceso de planeamiento, captación,
asignación, utilización, custodia, registro, control y evaluación de los fondos públicos.
El Seguro Social de Salud (EsSalud) posee y administra directamente sus Redes Asistenciales en
todo el ámbito del país y prácticamente no existe comunicación con la red pública, expresión de
la anteriormente mencionada fragmentación en el sistema.
111
Trabajos citados
Alcalde-Rabanal JE, Lazo-González O, Nigenda G. Sistema de salud de Perú. Salud PúblicaMex
2011; 53supl 2:S243-S254
Aza Castillo, María Betzabé. Acceso a Medicamentos relacionado a gestión institucional y
situación socioeconómica de Pacientes ambulatorios en el Hospital Dos de Mayo de Lima.
Disertación de maestría presentada en la Escola Nacional de Saúde Pública. Fundação Oswaldo
Cruz.2006
Banco Mundial (2011), “Mejorando los resultados de salud mediante el fortalecimiento de los
derechos de los usuarios y de la gestión del sector público”, Informe N° 59218 - PE Unidad de
Gestión del Sector de Desarrollo Humano, Unidad de Gestión de Países Andinos, Región de
América Latina y el Caribe, Banco Mundial.
CEPLAN (2011), Evolución socioeconómica del Perú 1990-2010, Centro Nacional de Planeamiento
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Cetrangolo, Oscar. Fabio Bertranou, Luis Casanova y Pablo Casalí. El sistema de salud del Perú:
situación actual y estrategias para orientar la extensión de la cobertura contributiva.Lima: OIT/
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Giedon Ursula, Villar Manuela, Adriana Ávila. Los Sistemas de Salud en Latinoamérica y el papel
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Giovanella Ligia, Oscar Feo, Mariana Farías, Sebastián Tobar .Sistemas de salud en Suramérica:
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112
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http://www.who.int/gho/countries/per.pdf?ua=1
http://apps.who.int/gho/data/node.country.country-PER
113
REPÚBLICA DOMINICANA
Marco general
La República Dominicana está situada en la parte oriental de la segunda isla más grande de las
Antillas Mayor, La Española, en el hemisferio norte y al sur del trópico de Cáncer. La extensión
territorial de la isla es de unos 77,914 kilómetros cuadrados, de los cuales, 48,310.97 km2
corresponden al área principal del territorio de la República Dominicana. La capital del país y la
mayor área metropolitana de Santo Domingo, se encuentra en la costa sur. Limita al norte con el
océano Atlántico que la separa de las islas Caicos y Turcas; al este con el canal de La Mona que la
separa de Puerto Rico; al sur con el mar Caribe o de las Antillas; y al oeste limita con la República
de Haití.
Es el segundo país más grande de las Antillas, después de Cuba, con una población de 10.528.000
(Banco Mundial, 2016). La población del país se encuentra en pleno proceso de transición
demográfica, en consecuencia, la población joven cada vez tiene un peso relativo menor mientras
la población en las edades avanzadas empieza hacerse cada vez más importante una estructura
poblacional cada vez más envejecida. De acuerdo a los resultados del IX Censo Nacional de
Población y Vivienda 2010, los menores de 5 años constituían una proporción inferior al 10%
(9.5%), mientras que el grupo de menores de 15 años concentraba alrededor de 30% de la
población. En contraste, la población de 65 años y más superaba el 6% (6.3%) y el grupo de 75 y
más concentraba una proporción cercana al 3% (2.6%).
La República Dominicana se encuentra dividida en un Distrito Nacional y 31 provincias, 155
municipios y 231 distritos municipales. A un nivel de mayor agregación geográfica, el país se
encuentra dividido en 10 regiones administrativas creadas a partir del Decreto Presidencial
No.710-04 del 30 de junio de 2004, las cuales están nucleadas en tres macrorregiones.
La República Dominicana se ha establecido como una de las economías de más rápido crecimiento
en las Américas (con una tasa de crecimiento medio del PIB real del 5,4% entre 1992 y 2014). Este
crecimiento ha sido impulsado principalmente por la construcción, la industria manufacturera y el
turismo. Por el lado de la demanda, el consumo privado ha sido recientemente fuerte, como
resultado de una inflación baja (por debajo del 1%, en promedio, en el 2015), la creación de
empleo, así como el alto nivel de remesas.
No obstante, a pesar de este alentador crecimiento y estabilidad macroeconómica, el país no ha
sido testigo de importantes mejoras en el bienestar. La pobreza aumentó de 32 por ciento en
2000 a casi el 50 por ciento en 2004 a raíz de la crisis financiera y económica de 2003, antes de la
disminución gradual al 41 por ciento en 2013 y una brusca caída en los últimos dos años hacia
tasas prevalecientes en el año 2000 (Banco Mundial, 2016)
República Dominicana presenta índices elevados en lo que refiere a mortalidad materna e infantil,
registrando para el 2015 una Tasa de Mortalidad Materna de 92 /100.000 nacidos vivos) y una
Mortalidad Infantil de 25,7/1000 (Banco Mundial, 2016) nacidos vivos, muy por encima de otros
países de la región. Presenta una incidencia de tuberculosis estimada alrededor de 80 casos
114
nuevos por 100,000 habitantes por año, la persistencia de focos de transmisión malárica (La
Española es la única isla en el Mar caribe con transmisión autóctona), y persisten otros
problemas de salud característicos de países con una elevada proporción de la población en
condiciones de pobreza y servicios de salud con limitada efectividad (Secretaría de Estado de
Salud Pública y Asistencia Social, 2008)
El país presenta una esperanza de vida al nacer de 73,7 años en general, para las mujeres es de
76,9 mientras que para los hombres es de 70,6 (Banco Mundial, 2016).
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios
En el año 2001, la República Dominicana consolidó jurídicamente un proceso de reforma de su
sistema de salud a través de dos leyes fundamentales, la Ley General de Salud (42-01) y la Ley 87-
01 mediante la cual crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social con cobertura universal,
promoviendo el aumento del aseguramiento vía cotizaciones sociales, con los aportes del Estado,
de empleadores y del trabajador. El objetivo de la reforma de salud era proteger adecuadamente
con servicios básicos de calidad a la población, con miras a alcanzar la cobertura universal y
reducir la inequidad y el gasto de bolsillo de los hogares.
Las leyes indicadas y los reglamentos que las desarrollan, incluyen la necesidad de disponer de
servicios de atención a la salud articulados e integrados, “en los cuales la atención primaria debe
actuar como puerta de entrada a la red, y que dispongan de la adecuada capacidad resolutiva
centrada en el fomento de la salud, la prevención de las enfermedades, las acciones de vigilancia
epidemiológica y el seguimiento a pacientes especiales, y que cubra la emergencia y la atención
domiciliaria”(MSP, 2012).
El Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) procura proteger a la población dominicana
contra los riesgos de la vejez, enfermedad, discapacidad, maternidad y riesgos laborales. Para ello,
la Seguridad Social dispone de un Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia; un seguro de
Riesgos Laborales, y el Seguro Familiar de Salud (SFS). Los servicios a los que tienen derecho las
personas beneficiarias del Seguro Familiar de Salud (SFS) y su cobertura financiera se encuentran
consignadas en el Plan Básico de Salud.
El país cuenta con un sistema de salud basado en el aseguramiento con separación en las
funciones de regulación, aseguramiento y prestación de los servicios de salud: concurren actores
públicos y privados en el aseguramiento y en la prestación de tales servicios y, es el Ministerio de
Salud Pública el máximo órgano rector del Sistema Nacional de Salud.
El Seguro Familiar de Salud fue concebido con tres regímenes de financiamiento para un único
Plan Básico de Salud (Castellanos 2008):
i. Contributivo, previsto para afiliar a toda la masa de trabajadores del sector formal y sus
dependientes. El seguro familiar de salud se financia con aportes proporcionales de los
trabajadores y de los empleadores. La gestión de riesgos corresponde a las Aseguradoras de
Riesgos de Salud (ARSs), las cuales pueden ser públicas, privadas o autogestionadas.
Proporciona cobertura a alrededor del 40% de la población total del país.
115
ii. Subsidiado, previsto para incorporar todas las familias en que ninguno de sus miembros
trabaje en el sector forma y cuyos ingresos familiares son menores al salario mínimo promedio
nacional. El financiamiento del seguro familiar de salud corresponde aportarlo al Estado y la
gestión de riesgos debe ser asumida por el Seguro Nacional de Salud (SENASA). Se estimó que
alrededor de un tercio de la población le corresponde estar afiliada a este régimen y,
iii. Contributivo-Subsidiado, previsto para las familias de trabajadores del sector formal y por
cuenta propia, cuyos ingresos sean superiores al salario mínimo nacional. El financiamiento
debe ser compartido entre el Estado y los miembros de la familia. La gestión de riesgos
corresponde a SENASA. Se estima que correspondería afiliarse para el 30% de la población.
El marco legal y de garantía de la República Dominicana prevé prestaciones obligatorias (Plan
Básico de Salud) para toda su población, con independencia del régimen de cobertura, ya sea
este subsidiado o contributivo. Este es propuesto por la Superintendencia de Salud y Riesgos
Laborales (SISALRIL) y adoptado y modificado por el Consejo Nacional de Seguridad Social
El modelo se presenta en el siguiente esquema:
Rathe M, Moliné A. Sistema de salud de República Dominicana. Salud Publica Mex 2011;53 supl 2:S255-S264
Aunque la mencionada Ley 87 data del año 2001, el Sistema de Salud demoró en comenzar a
funcionar. El régimen subsidiado comenzó a operar en el año 2003 y el contributivo recién en el
2007. Según datos del 2013, el sistema de salud brindaba cobertura al 54% de la población con el
aseguramiento compartido de ambos regímenes: subsidiado y contributivo (BID, 2014).
116
Modelo de Financiamiento
En el año 2013, el gasto nacional en salud represento el 5,5% del PBI de acuerdo a los datos
informados por el MSP (USD 3,337.13 millones). Aproximadamente un 53% de los recursos
públicos se destinan a la financiación del Plan Básico de Salud. La financiación se realiza a través
de la Tesorería de la Seguridad Social (TSS), que es la encargada del recaudo y la distribución de
los recursos, a las Aseguradoras de Riesgos de Salud y las Administradoras de Fondos de
Pensiones (AFP).
Para el régimen contributivo, la Tesorería de la Seguridad Social se capitaliza con las cotizaciones a
la seguridad social de los trabajadores y los empleadores. Por cada trabajador la cotización es del
10% de su salario: el 7% lo aporta el empleador y 3% el empleado. El monto mínimo sobre el cual
se debe cotizar es de un salario mínimo y el monto máximo es de 10 salarios mínimos (Secretaría
de Estado de Salud Pública y Asistencia social, 2001). El financiamiento del régimen subsidiado se
realiza a través de recursos estatales provenientes de impuestos generales.
Estos fondos son depositados en la Tesorería de la Seguridad Social quien a su vez, los gira al
SENASA y ARS para que a través de estos recursos garanticen el Plan Básico de Salud a sus
afiliados. La cápita que recibe el SENASA es un tanto inferior al que reciben las ARS en el régimen
contributivo, pero los prestadores del régimen subsidiado, que son mayoritariamente prestadores
públicos reciben recursos para garantizar la oferta o, sostienen sus presupuestos históricos,
principalmente dirigido a recursos humanos, insumos y suministros. Estimaciones realizadas
consideran que el valor total per cápita del régimen subsidiado es de US$265. (BID, 2014).
Es importante destacar que el Sistema introdujo un esquema de copagos - entre el 10% y el 30%
para los servicios (excepto promoción y prevención y emergencias) - de manera que los usuarios
asumen la brecha entre los costos estimados por la SISALRIL y los que estimaban las ARS. Estos
copagos son una fuente importante de recursos. Si bien no se cuentan con estimaciones precisas
algunos autores presumen que estos copagos podrían estar financiando el 30% del sistema.
El Sistema también a establecido techos de cobertura, es decir, montos monetarios máximos que
serían cubiertos, para servicios como la habitación durante la hospitalización, los medicamentos y
los tratamientos de alto costo.
Cabe destacar que el MSP también utiliza fondos de origen fiscal para el financiamiento de de la
red de prestadores públicos que atienden a la población pobre que aún no ha sido asegurada por
el sistema.
Estos techos, ha generado una demanda de medicamentos y tecnologías por personas que
padecen enfermedades de alto costo que llevaron al desarrollo de programas como el programa
de paciente protegido y ciertos planes de medicamentos que son parte del Programa de
Medicamentos Esenciales/ Central de Apoyo Logístico (PROMESE/CAL) que son financiados por el
Ministerio de Salud Pública.
117
Integración Subsectorial
El Sistema Dominicano de Seguridad Social cuenta con un sector público y un sector privado. Los
principales actores del sector público son el Ministerio de Salud Pública (MSP), el Consejo
Nacional de Salud (CNSS), la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) y el Seguro Nacional de Salud
(SENASA), que es la principal aseguradora pública y único asegurador para el régimen subsidiario.
El sector privado comprende a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) públicas o privadas,
los proveedores de servicios privados de salud y las organizaciones no gubernamentales que
trabajan en el área de la salud.
En la práctica, las ARS del régimen contributivo contratan fundamentalmente los servicios de
prestadores privados y, el SENASA contrata principalmente los prestadores públicos. No obstante,
cuando entre los proveedores públicos no existe la capacidad ni la oferta, el SENASA contrata a
proveedores privados (con y sin fines de lucro)
La supervisión del sistema está a cargo de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales
(SISALRIL) quien vigila a las ARS. Existe una entidad dedicada a la defensa de los usuarios llamada
Dirección de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA) que fue
concebida desde el diseño del sistema. La supervisión de los proveedores y la vigilancia de la
calidad recaen en el Ministerio de Salud Pública, dentro de su función de rectoría, a través del
Viceministerio de Garantía de Calidad (VMGC).
Hay un grupo de la población que tiene capacidad de pago y adquiere servicios de salud en
establecimientos privados mediante pagos de bolsillo.
Según el informe de Memoria de la SESPAS, 2004, el sector público disponía de 1,234 centros de
salud (12 hospitales especializados, 40 provinciales y 87 municipales, 739 clínicas, 324
consultorios y dispensarios, correspondiendo estos tres últimos al primer nivel de atención. Para
ese mismo año, el país disponía de 2.2 camas por cada 1,000 habitantes.
Estado actual del Modelo RISS
El marco legal de la reforma y sus reglamentos complementarios, también abordaron cambios en
lo referente a la prestación de servicios. Producto de esto se aprobó del Modelo de Red de los
Servicios Regionales de Salud (SRS) en República Dominicana, según la disposición interna 24/05.
Mediante los SRS la autoridad sanitaria promueve que los diferentes niveles de atención se
articulen en red, en lo que a prestación de servicios de salud se refiere y están vinculados al
desarrollo del Seguro Familiar de Salud.
Según la disposición, los SRS son entidades de la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia
Social (SESPAS) que han de hacerse autónomas sin perder su condición de entidades públicas,
condición que logran a través de un procedimiento de habilitación con el que obtienen la
condición de organismos descentralizados. Los SRS se manejen como organismos
desconcentrados de SESPAS, con un importante margen de autonomía funcional mediante la cual,
SESPAS delega la autoridad y los medios para conducir el proceso de conformación y desarrollo de
118
los SRS a las actuales Direcciones Regionales que han de convertirse en las Direcciones de los SRS
(SESPAS, 2005).
Los SRS orientan sus servicios a poblaciones específicas, dentro de sus territorios, sobre la base de
acuerdos y contratos en que se definen los compromisos asistenciales. Sus intervenciones deben
considerar los objetivos y metas nacionales, los que, en sentido general, pretenden mejorar los
indicadores de salud nacional, actuando sobre las poblaciones más desprotegidas y mejorando la
calidad de los servicios, al tiempo que sirven a los esfuerzos para reducir la pobreza, reduciendo el
impacto económico que la enfermedad provoca a la familia.
Población Prioritaria a atender en los SRS es la siguiente:
Población Servicios Instrumentos de Gerencia
Afiliados reales del régimen contributivo
subsidiado
Plan básico de Salud Contrato con el SENASA
Otros servicios Convenio SESPAS Contrato
otras instancias
Afiliados potenciales del régimen
subsidiado
Plan básico de Salud,
Otros servicios Convenio SESPAS
Afiliados reales del régimen contributivo
subsidiado Plan básico de Salud Contrato con el SENASA
Afiliados potenciales del régimen
contributivo subsidiado de escasos
recursos
Plan básico de Salud,
Otros servicios Convenio SESPAS
Población ilegal de bajos recursos Plan básico de Salud Subvención Estatal
Fuente: Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS), 2005
El SRS, por igual, está obligado a prestar apoyo al Rector del SNS, sobre todo a sus instancias
territoriales (las DPS), para la prestación de servicios de salud colectiva, orientados a la población
general y cubiertos por los acuerdos entre los SRS y las DPS.
La distribución de la población al interior de la Red se reconoce a través de la adscripción que la
familia hace a una estructura del primer nivel de atención, lo que se verifica por medio de la ficha
familiar que es administrada por la unidad de atención que fue seleccionada
Los Servicios Regionales de Salud prestan servicios de salud a las poblaciones que les
corresponden, según distribución geográfica, en establecimientos y servicios ordenados por
niveles de complejidad o niveles de atención. Para lo que los SRS deben conformarse por tres (3)
niveles de atención:
i. Las estructuras correspondientes al primer nivel de atención (clínicas rurales, dispensarios y
consultorios), tienen que garantizar la atención sin internamiento de menor complejidad,
mediante la estrategia de atención primaria en salud.
119
ii. Las estructuras de nivel especializado básico que corresponden al segundo nivel de atención,
en donde se incluyen los hospitales generales (municipales o provinciales), que han de
garantizar la atención en salud especializada de menor complejidad con régimen de
internamiento según el caso.
iii. La tercera estructura corresponde a Hospitales Regionales y especializados o de tercer nivel
de atención, cuya cartera de servicios cubre todas las contingencias en régimen de
internamiento para la prestación de servicios en los casos de mayor complejidad, incluyendo los
que se han definido como de referencia nacional, los centros especializados de atención y los
centros diagnósticos.
120
Trabajos citados
IX Censo Nacional de Población y Vivienda 2010. Características Demográficas Básicas, disponible
en http://www.one.gob.do/Estadisticas/275/censo-2010
IX Censo Nacional de Población y Vivienda 2010. Informe General, disponible en
http://www.one.gob.do/Estadisticas/275/censo-2010
Banco Mundial, 2016 disponible en
http://datos.bancomundial.org/indicador/SP.POP.TOTL/countries/DO?display=graph
Antonio Sánchez, 2005. El Modelo Dominicano de Prestación de Servicios de Salud, una Apuesta
de Futuro. Programa de Reforzamiento del Sistema de Salud, PROSISA.
OPS - USAID, 2007. Perfil de los Sistemas de Salud. República Dominicana. Monitoreo y Analisis de
los Procesos de cambio y reforma. Tercera Edición. Disponible en
http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/2010/Perfil_Sistema_Salud-
Republica_Dominicana_2007.pdf
Oscar Cañón, Magdalena Rathe, Ursula Giedion. 2014. Estudio de caso del Plan de Servicios de
Salud PDSS de la República Dominicana. Nota técnica del BID ; 683.
Rathe M, Moliné A. Sistema de salud de República Dominicana. Salud Publica Mex 2011;53 supl
2:S255-S264
Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social.- “Plan Decenal de Salud 2006-2015”.
Actualización febrero 2008. Santo Domingo 2008.
Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS), 2005. Modelo de Red de los
Servicios Regionales de Salud. Una guía para el desarrollo de los servicios de salud para la
atención a las personas. Disposición 00024; SESPAS Octubre 5; 2005.
121
REPÚBLICA FEDERATIVA DEL BRASIL
Marco general
La Constitución Federal actual, promulgada en 1988, define Brasil como una
República Federativa Presidencialista. La Federación Brasileña está formada por el Gobierno
Federal, cuya sede se encuentra en el Distrito Federal (Brasilia), por 26 estados y 5.564
municipios. La República Federativa de Brasil, está delimitada al este por el océano Atlántico, con
un litoral de 7.491 km, y posee frontera con todos los países de Suramérica, excepto Ecuador y
Chile. Limita al norte con Venezuela, Guyana, Suriname y con el departamento ultramarino
francés de la Guyana Francesa; al noroeste con Colombia; al oeste con Bolivia y Perú; al sudoeste
con Argentina y Paraguay y al sur con Uruguay. Por su extensión geográfica, ocupa 47% del
territorio de Suramérica y su población equivale a cerca de 50% de la población de Suramérica,
con 191 millones de habitantes en 2010. Es el único país de habla portuguesa en las Américas y es
una nación multicultural y étnicamente diversificada, resultado de la fuerte inmigración
proveniente de muchos países. (Giovanella et al 2012). El 82.8% de la población habitaba en zonas
urbanas y 48% se concentraba en cuatro de las 27 entidades federativas del país: Sao Paulo (41.3
millones), Minas Gerais (20 millones), Río de Janeiro (16 millones) y Bahía (14.6 millones).
(Becerril-Montekio al 2011.)
De acuerdo con el Banco Mundial, Brasil fue uno de los países de la Región que entre 2003 y hasta
2012, mas avanzó hacia la reducción de la pobreza extrema, y también tuvo en los inicios de la
década de referencia mejoras en la distribución de los ingresos. El crecimiento económico, la
mejora de los salarios, el ingreso al mundo laboral formal y las políticas sociales (transferencias
condicionadas de ingresos (salud y educación), como Bolsa de Familia) explican estos resultados.
Aunque a partir del 2010 las mejoras en la distribución del ingreso se han debilitado. (Banco
Mundial, 2015). Representado en cifras la pobreza bajó de 37% a 17% y la indigencia de 13% a 5%
entre 2001 y 2014 (CEPAL, 2015). A partir del 2015 se abren interrogantes acerca de cómo
evolucionarán estas tendencias en función de la compleja situación económica, social y política
que atraviesa el país.
Brasil, como otros de los países de la región, viene presentando un nuevo patrón demográfico que
se caracteriza por la reducción de la tasa de crecimiento poblacional y por transformaciones
profundas en la composición de su estructura de edad, con un significativo aumento del
contingente de ancianos. Estas modificaciones han introducido importantes cambios, incluso en el
perfil epidemiológico de la población, con alteraciones relevantes en los indicadores de
morbimortalidad.
Entre 1991 y 2004 la tasa de fecundidad bajó de 2.7 a 2.0 hijos por mujer, al tiempo que la tasa
bruta de mortalidad general se redujo de 7.6 a 6.3 por 1000 habitantes. Entre 1991 y 2008 la
esperanza de vida de los hombres aumentó de 63.2 a 68.8 años, y la de las mujeres de 70.9 a 76.2
años, arrojando un promedio para ambos sexos de 72.4 años en 2008. Para el año 2013 según
el Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE), había aumentado a 74,9 años.
122
La tasa de mortalidad infantil en Brasil cayó 73% en los últimos 25 años, según las cifras
publicadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS). De acuerdo con el informe Niveles y
Tendencias de la Mortalidad Infantil 2015, la tasa de muertes entre los niños brasileños menores
de cinco años pasó de 61 muertes por cada 1.000 nacidos vivos en 1990 a 16 muertes por cada
1.000 nacidos vivos en 2015. A pesar de los avances, la OMS señaló que las desigualdades
persisten en el país, por lo que recomendó mayor atención a las necesidades de las zonas más
vulnerables. El estudio indica que los niños indígenas que viven en Brasil tienen el doble de
probabilidades de morir antes de cumplir el primer año de vida que los demás. (OMS, 2015)
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios
El Sistema Único de Salud (SUS) tuvo sus inicios en la Ley Orgánica de Salud, en 1990, definido en
el artículo 198 de la Constitución Federal de 1988. Antes de su creación, la prestación de servicios
de salud se caracterizaba por la existencia de 3 grupos de población: los que podían pagar por la
atención en instituciones privadas, empleados formales con derecho a la salud pública a través de
la previsión social y los que no poseían derecho alguno. De la misma forma, este modelo se
concentraba en la función hospitalaria y presentaba un alto nivel de fragmentación. Con la
creación del SUS, se buscó entregar un acceso igualitario a los servicios de salud, además de
integrar y expandir la previsión de servicios de salud a través de instituciones públicas. (Artaza y
otros, 2011).
En la actualidad, el sistema de salud brasileño es mixto, segmentado y, según el origen de los
recursos, está compuesto por dos subsistemas: uno público y otro privado. En el subsistema
público existen dos segmentos: el primero, de acceso universal y gratuito (todos los ciudadanos
tienen derecho a los mismos beneficios), íntegramente financiado con recursos públicos y
denominado Sistema Único de Salud (SUS); y el segundo, de acceso restringido a los funcionarios
públicos (civiles y militares), financiado con recursos públicos y contribuciones de los empleados.
En el subsistema privado se distinguen también dos segmentos, ambos beneficiados con alguna
forma de incentivo fiscal: el primero, reúne los planes y seguros de salud, denominado sistema
complementario de afiliación voluntaria, no obligatoria que se financia con recursos de los
empleadores y los empleados (en el caso de los contratos colectivos de las empresas) o
exclusivamente por las familias; y el segundo, ofrece acceso directo a proveedores privados
mediante pago al momento de la prestación de los servicios asistenciales. (OIIS, 2010)
123
Esquema Institucional de Sistema de Salud de Brasil
Fuente: Becerril-Montekio, 2011
El sector Público a través del Sistema Único de Salud (SUS), da cobertura a 75% de la población, y
un creciente sector privado, que incluye el Sistema de Atención Médica Suplementaria (SAMS) y
lo que podríamos llamar sistema de desembolso directo, que cubre al 25% restante. (Becerril-
Monteiko et al 2011). Es importante mencionar que la cobertura del 75% se refiere a la
pertenencia a un esquema pero no implica la cobertura efectiva y garantizada de prestaciones,
que como veremos más adelantes está condicionada a los niveles de financiamiento de cada una
de las regiones y municipios. Y en términos de acceso es señalado que muchas veces solo el
acceso se ve restringido a situaciones de emergencia.
Por otra parte, la participación de organizaciones privadas en la prestación deservicios de salud es
alta: el 65% de las camas y 86% de los tomógrafos son privados. La elevada participación privada
en la prestación dificulta el acceso para los usuarios del sistema público y la integración de la red
asistencial, lo que exige una gran capacidad de regulación del gobierno, aún poco desarrollada.
(Giovanella, 2015).
El SUS presta servicios de manera descentralizada a través de sus redes de clínicas, hospitales y
otro tipo de instalaciones federales, estatales y municipales, así como en establecimientos
privados. Con el apoyo técnico y financiero de los niveles estatal y federal, cada municipio se
encarga de proveer atención a su población o de referir a los usuarios a otros municipios. Existen
otras instancias públicas que proveen servicios de salud: los hospitales universitarios y las
unidades del Ministerio de Educación y las Fuerzas Armadas. Es el responsable de coordinar el
sector público y de regular el sector privado, con cuyas entidades establece convenios o contratos
mediante pago por servicio. El sector privado complementa la asistencia de los servicios públicos.
124
El SAMS es un sistema de esquemas de aseguramiento que comprende la medicina de grupo con
planes de salud para empresas y familias, las cooperativas médicas, los Planes Autoadministrados
o sistemas de aseguramiento de las empresas, y los planes privados individuales. El subsistema de
desembolso directo está compuesto por consultorios, hospitales, clínicas y laboratorios privados
no vinculados con el SUS, aunque regulados por las autoridades sanitarias, y utilizado
principalmente por la población de mayores ingresos. (Becerril-Montekio, 2011).
Cada municipio del país tuvo que crear una estructura de gestión, la Secretaria Municipal de
Salud, para administrar el sistema de salud en su territorio e implantar servicios de salud, antes
inexistentes. En la actualidad, los 5.570 municipios brasileños son responsables de la atención
primaria de la salud de sus habitantes, y en colaboración con las Secretarias Estatales de Salud y
con municipios cercanos de su región, deben organizarse en regiones de salud y garantizar el
acceso a la atención especializada y a la atención hospitalaria en él SUS. La asistencia sanitaria en
él SUS es ofrecida en establecimientos públicos de salud de las tres esferas de gobierno y por
prestadores privados contratados. En la atención primaria y unidades de consulta externa
predominan los establecimientos públicos de salud municipales (unidades de atención básica o de
salud familiar). (Giovanella, 2013)
El Programa de Salud de la Familia, que cubre a unos 97 millones de brasileños, es un
componente clave del Sistema Único de Salud. Emplea a más de 30 000 equipos de profesionales
sanitarios que trabajan de forma concertada para llegar a las comunidades pobres y aisladas del
país. Además de ofrecer atención primaria gratuita en el punto de servicio, principalmente a
través del Programa de Salud de la Familia, el Sistema Único de Salud ofrece una amplia gama de
servicios hospitalarios, entre ellos cirugía cardiaca, diagnóstico por imágenes y diagnóstico de
laboratorio. Además da apoyo a un robusto programa de vacunación, campañas de prevención,
atención odontológica básica y una subvención del 90% de muchos medicamentos esenciales.
(OPS, 2016)
Modelo de Financiamiento
De acuerdo con los datos publicados por la OMS, en Brasil se destinaba en el año 2000, 7,2 puntos
del producto a la Salud, de los cuales el 60% correspondían a Gasto Privado. Para 2010, el Gasto
se encontraba alrededor del 8,2 % del PBI, siendo el Gasto Privado del 55%. (OMS, 2016).
Aproximadamente el 60% gasto privado es de bolsillo, que como se sabe es el que genera mayor
desigualdad, y probabilidades de caer en la pobreza, ya que no tiene ningún efecto redistributivo.
La descentralización ha jugado un papel fundamental en la reforma de la financiación sanitaria en
el Brasil. En 1996 se transfirió por ley una parte de las competencias de gestión y financiación de
la atención sanitaria a los 26 estados del país y a más de 5000 ayuntamientos. Los estados están
obligados a destinar un mínimo del 12% del presupuesto total a la salud, y los ayuntamientos
deben invertir el 15% de su presupuesto en salud. El gobierno federal también aporta dinero
recaudado a partir de los impuestos. A nivel municipal este sistema parece funcionar bien: el 98%
de los municipios cumplen el requisito del 15% del presupuesto y algunos gastan más del 30%,
125
según Antônio Carlos Nardi, Secretario de Salud y presidente del Consejo Nacional de Secretarios
de Salud (Conselho Nacional de Secretários de Saúde). (OMS, 2016)
Las fuentes de financiación del Ministerio de Salud son tributos nacionales, principalmente
contribuciones sociales que conforman el presupuesto de la seguridad social (que engloba
previsión social, salud y asistencia social). En 2011, el 52% de los recursos del Ministerio de Salud
fueron provenientes de la Contribución al Financiamiento de la Seguridad Social (COFINS), un
impuesto federal que grava la facturación bruta de las empresas y el 38% de la Contribución Social
sobre el Lucro Neto (CSL) de las empresas. Hasta el 2007 la CPMF, Contribución Provisoria sobre
los Movimientos Financieros (débitos y créditos en las cuentas bancarias), respondía por el 31%
de los ingresos del Ministerio de Salud. (Giovanella, 2013).
Los mecanismos de asignación de recursos para transferencias financieras entre entes
gubernamentales y niveles sub-nacionales están bien reglamentados en Brasil. La implementación
del SUS y su proceso de descentralización fue reglamentado por una serie de Normas
Operacionales Básicas del SUS (NOB), establecidas por decretos ministeriales. Estas normativas
establecieron las responsabilidades de cada nivel de gobierno y definieron los criterios para las
transferencias financieras del Fondo Nacional de Salud para estados y municipalidades. En el
inicio del SUS se efectuaban pagos directos a los prestadores heredados de la asistencia médica
de la Previsión Social y gradualmente fueron establecidos criterios distintos conforme las
capacidades de gestión de las municipalidades y se establecieron techos financieros para atención
ambulatoria y hospitalaria. La NOB 1996 significó un cambio importante al instaurar
transferencias financieras para la atención básica en base per cápita (Piso de Atención Básica-
PAB). (Giovanella, 2013)
Discusiones en la actualidad se vinculan con el rol financiador del nivel nacional, que es el que
debería compensar las desigualdades entre jurisdicciones a la vez que propender a aumentar el
nivel del gasto como porcentaje del PBI que se encontraba por debajo del promedio de la Región.
El sector privado se financia con recursos de las empresas que contratan planes y seguros
privados para sus empleados y con los recursos de las familias que compran esquemas
prepagados de salud o que realizan pagos de bolsillo por los servicios. (Becerril y otros 2011)
Integración Subsectorial
En general, es muy escasa la integración subsectorial, aunque en algunos casos específicos se han
dado algunos pasos en esa dirección. Son muy poco frecuentes, los puntos de contacto, en la
definición de políticas, en la prestación de servicios y menos aun en la integración del
financiamiento. Existe prestación de servicios del sector privado para personas sin cobertura de
seguros privados, pero en esos casos, no desde una lógica de red, sino desde una lógica de
mercado. Cuando la oferta es inexistente en algunas regiones, es el sector privado el que brinda
servicios, y en algunos casos especiales, es financiado por el sector publico. Entre los casos
aislados de integración, merece resaltarse el Programa Madre Curitibana.
126
Estado actual del Modelo RISS
En los años 1990 una serie de reglamentaciones orientaron la implementación del SUS con
asunción de responsabilidades en salud por las 5.570 municipalidades. Este proceso de
descentralización amplió acceso y cobertura, pero la descentralización excesiva ocasionó
fragmentación del sistema. Actualmente, legislaciones de los años 2011 y 2012 buscan organizar
el proceso de descentralización a través de la regionalización, impulsando la construcción de
redes regionalizadas de salud para garantizar el acceso integral. No obstante, la universalización
del acceso no fue acompañada por expansión equivalente del financiamiento público y durante
los años 1990 se expande la cobertura privada por planes y seguros de salud con re-
segmentación. Actualmente el 25% de la población cuenta con cobertura privada por seguros
privados voluntarios de diversos tipos que se superponen a la cobertura y al derecho de acceso al
SUS. (Artaza y otros, OPS-OMS, 2011)
El Plan Nacional de Salud 2012-2015, presentado al Consejo Nacional de Salud, define entre sus
prioridades la organización de redes de atención que articulen servicios de atención básica y
especializada, para garantizar el acceso de la población a servicios de calidad, con equidad y de
forma oportuna para atender las necesidades de la salud. La implementación de las redes tiene
por objetivo alcanzar la integralidad de la atención y la calificación de las prácticas y la gestión del
cuidado, de modo tal que se asegure la capacidad de resolución de los servicios prestados. El
acceso universal e igualitario a las acciones y servicios de salud será ordenado por la atención
primaria. La organización de las redes tendrá en cuenta las necesidades y diversidades regionales
para asegurar el acceso con equidad, tal como lo define el Decreto Presidencial nº 7508, del 28 de
junio de 2011, que dispone sobre la organización del Sistema Único de Salud (SUS), el
planeamiento de la salud, la asistencia a la salud y la articulación intergubernamental y federativa.
(Giovanella et al, 2013)
A partir de las experiencias internacionales y nacional, se puede afirmar que el problema principal
del SUS reside en la relativa incoherencia entre la situación de salud brasileña de triple carga de
enfermedades, con el fuerte predominio relativo de las condiciones crónicas, y el sistema de
atención de salud practicado, fragmentado y centrado en las condiciones y eventos agudos. Ese
desajuste configura la crisis fundamental del sistema público de salud en el país, que podrá ser
superada sólo mediante la substitución del sistema fragmentado por las redes de atención de
salud. (Vilaca Mendes, 2013).
Puede mencionarse como veremos a continuación que los avances en términos de REDES están
muy condicionados a cada territorio, y las decisiones sanitarias de encarar estos procesos que han
tomado las autoridades sanitarias en cada región. El modelo de financiamiento mencionado hace
que existan diferencias importantes entre las Regiones de acuerdo a su nivel de desarrollo
relativo, condicionado a la presencia de industrias lo que permite mayores recursos para el
financiamiento sectorial, lo que condiciona el “armado de las redes”.
En los últimos años, se han producido experiencias de RASS en diversos estados brasileños,
generalmente bajo la coordinación de las Secretarías de Salud de los Estados y en forma de redes
temáticas: Bahía, Ceará, Espírito Santo, Minas Gerais, Paraná, Pernambuco, Rio Grande do Sul,
127
São Paulo, Santa Catarina y otros. Varios municipios, con la coordinación de las Secretarías
Municipales de Salud, han implantado RASS: Aracaju, Belo Horizonte, Curitiba, Diadema,
Florianópolis, Guarulhos, Joinvile, Rio de Janeiro, São Paulo, municipios de la Región de Campiñas
y muchos otros. A combinación de esos movimientos y de otras iniciativas propició, en la
Comisión Intergestores Tripartita, un posicionamiento consensuado del Ministerio de Salud, del
CONASS y del CONASEMS sobre RASS, el cual está materializado en la Ordenanza 4.279, de 30 de
diciembre del 2010, que establece directrices para la organización de la Red de Atención de Salud
en el ámbito del SUS (Ministerio de Salud, 2010 citado en Vilaza Mendes, 2013)
La organización de la red con base en la definición de la puerta de entrada preferencial a través de
la APS se confronta con la fuerte competencia de los servicios de atención de urgencia y de
emergencia hospitalaria y los servicios privados (como en Brasil) como primer contacto y fuente
regular de cuidados. (Giovanella, 2016)
Uno de los desafíos vinculados con las enfermedades crónicas, aparece como no resuelto“La
hipertensión arterial sistémica es un grave problema de salud pública en Brasil, alcanzando
alrededor de 20% de la población adulta. Eso significa que hay, aproximadamente, 20 millones de
portadores de hipertensión en el país. La prevalencia de hipertensión arterial sistémica varía de
5% en la población de 18 a 24 años a 58% en la población de más de 65 años. El análisis de la
mortalidad indica que las tres principales causas de muerte en Brasil, son, por orden, infartos
agudos de miocardio, accidentes vasculares cerebrales e insuficiencia cardíaca, todas relacionadas
al factor de riesgo hipertensión arterial…En cuanto a la organización del sistema de atención de
salud en el SUS, puede observarse que, en general, no hay directrices clínicas para el control de la
hipertensión arterial sistémica, formuladas a partir de la medicina basada en evidencias. Eso
significa que la implementación del programa de hipertensión arterial sistémica se lleva a cabo
con gran variabilidad, ya que no existen parámetros definidos en directrices clínicas que sean de
conocimiento de los profesionales de salud encargados de ejecutar el programa en las unidades
de salud. Además, no existe, como norma, la clasificación de portadores de hipertensión arterial
sistémica por estratos de riesgo. (Vilaza Mendes 2013)
Por el contrario una experiencia exitosa de trabajo en Red se verifica en el Programa Madre
Curitibana. “El PMC constituye, probablemente, la más exitosa y sustentada experiencia de RAS
del SUS. La presentación del estudio de caso del PMC en reunión promovida por la Organización
Panamericana de Salud sobre RAS realizada al final de 2009, en Lima, Perú, permitió verificar que
es una experiencia de vanguardia, también en una perspectiva internacional. El PMC es una RAS
temático, referida a la atención materno-infantil. Él fue instituido por la Resolución nº 002/99, de
la Secretaría Municipal de Salud de Curitiba del 8 de marzo de 1999. Así el programa ya tiene 12
años de existencia. El PMC ha sido exhaustivamente analizado y documentado (MENDES, 2009).
Es un modelo que ha sido adaptado las diferentes partes del País. El programa ya acompañó
aproximadamente 200 mil embarazadas en sus años de vida. El 60,8% del total de embarazadas
de Curitiba fueron atendidas por él SUS; las demás fueron acompañadas en el sector privado
(sistemas privados de salud suplementario el sistemas de desembolso directo). La medida que el
PMC avanza muchas mujeres con planes privados de salud en Curitiba han utilizado, por lo
menos, parcialmente, los servicios del PMC”. (Vilaza Mendes, 2013)
128
Trabajos citados
Artaza Barrios, Osvaldo; Méndez, Claudio A.; Holder Morrison; Reynaldo; Suárez Jiménez, Julio
Manuel. 2.011. “Redes integradas de servicios de salud: El desafío de los hospitales.” Santiago,
Chile: OPS/OMS.
Becerril-Montekio V, Medina G, Aquino R. 2.011. “Sistema de Salud de Brasil”. Revista de Salud
Publica México.
Giovanella, L. (2013). “Los sistemas de Salud de Argentina, Brasil y Uruguay en perspectiva.
Observatorio MERCOSUR de sistemas de Salud.
Ligia Giovanella, Oscar Feo, Mariana Faria, Sebastián Tobar (orgs.) 2012. “Sistemas de salud en
Suramérica: desafíos para la 2012 universalidad la integralidad y la equidad” Instituto
Suramericano de Gobierno en Salud; Rio de Janeiro.
Vilaca Mendes, E. 2.011. “Las redes de atención de salud“. OPS. Brasilia.
Ligia Giovanella, Patty Fidelis de Almeida, Román Vega Romero, Suelen Oliveira, Herland Tejerina Silva 2015. “Panorama de la Atención Primaria de Salud en Suramérica: concepciones, componentes y desafíos.” Saúde Debate. Rio de Janeiro, v. 39, n. 105, p.300-322,
Asociación de Organismos Reguladores y de Fiscalización en Salud en América Latina. 2010. “Las tendencias de los Marcos Reguladores en los Sistemas de Salud en Latinoamérica”. OISS-OPS-. 2010.
Cord, Louise, María Eugenia Genoni, y Carlos Rodríguez-Castelán. 2015. “Prosperidad compartida y fin de la pobreza en América Latina y el Caribe” cuadernillo del Banco Mundial, Washington, DC. Licencia: Creative Commons de Reconocimiento CC BY 3.0 IGO.
CEPAL 2016. “Panorama Social de América Latina”. Santiago de Chile.
OMS. 2015 “Estadísticas Sanitarias Mundiales 2014. Suiza.
129
REPÚBLICA ORIENTAL DEL URUGUAY
Marco general
La República Oriental del Uruguay está ubicada en la región oriental de América del Sur. Cuenta
una superficie de 176.065 km2 y una población de 3.432.000 habitantes (WHO 2015). El país
presenta una densidad poblacional de 19,1 hab/km2, aunque casi el 40% de las personas reside
en la capital, Montevideo, cuya superficie es el 0,3% del territorio nacional. Es una república
presidencialista con elección de autoridades cada cinco años y separación en tres Poderes:
Ejecutivo, Legislativo y Judicial. Subdividida en 19 departamentos y 89 municipios. La mayor parte
de la población del Uruguay (88%) es de ascendencia europea y sólo 8% de los uruguayos son
mestizos. Existe además una pequeña minoría (4%) de afrodescendientes.
Con un PBI de US$ 57.471.030.095 y un PBI per cápita de US$ 16.806,8 (Banco Mundial, 2016)
Uuruguay integra el lote de naciones de muy alto desarrollo humano (PNUD 2015)
La pirámide poblacional demuestra que se trata de una población envejecida con que insinúa una
forma de bulbo, situándose en la etapa de transición demográfica avanzada. En 2012 el grupo
etario de 0 a 14 años era 21,9% del total y el de 60 y más, 13,7%.
El país presenta una esperanza de vida al nacer para el hombre de 73 años y para la mujer de 80
años (WHO 2015). La tasa media de crecimiento anual es de 0,35, mientras que la tasa global de
fecundidad es de 1,96 hijos por mujer, por debajo del nivel de remplazo poblacional. La Tasa de
Mortalidad General de Uruguay es de 9/1000 personas, la Tasa de Mortalidad Materna 15
/100.000 nacidos vivos (Banco Mundial, 2016) y la Mortalidad Infantil es de 7,4/1000 nacidos
vivos inferior al promedio latinoamericano y mostrando una tendencia descendente; en el año
2000 era de 14,1.
Uruguay presenta un predominio neto de las enfermedades del sistema circulatorio y las
neoplasias como causas de muerte poblacional. Las enfermedades infecciosas actualmente
explican menos de 2% de las muertes. Las tres primeras causas de muerte son similares para
ambos géneros: Cardiovasculares, Tumores y Respiratorias; y se destaca la presencia en cuarto
lugar dentro de las causas de muerte en hombres, las causas externas debidas principalmente al
aumento de los accidentes de tránsito vehicular (9.35%). Las enfermedades crónicas no
trasmisibles, especialmente las cardiovasculares, respiratorias y neoplasias, constituyen la
principal causa de muerte en Uruguay,. (WHO 2016) Encuestas provenientes del Ministerio de
Salud indican que más del 90% de la población presenta, al menos, uno de los factores de riesgo
asociados a las enfermedades no transmisibles más comunes: 33% de los uruguayos son
fumadores, 53% consumen alcohol de manera habitual y 35% son sedentarios. Además, 37% de
los adultos son hipertensos y 54% padecen sobrepeso u obesidad.
130
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios
El marco referencial del Sistema de Salud de Uruguay se asienta en la Reforma emprendida a
partir del año 2005, a través de la cual el país afrontó una transformación profunda del modelo
de financiamiento, construyendo el Seguro Nacional de Salud como fondo mancomunado,
universal y solidario orientado a resolver las desigualdades en los aportes de las personas, las
familias y el estado para financiar el sistema, siendo que no es un rasgo distintivo del carácter
público del sistema que los prestadores sean necesariamente estatales. Por ello el sistema
admite como prestadores a los estatales y a los que provienen del sistema de la medicina
colectiva (cooperativas y asociaciones mutuales), excluyendo organizaciones de atención a la
salud con fines de lucro.
El modelo se articula financieramente a través de un fondo de integración tripartita (ver más
adelante) que modula sus compras a prestadores públicos y privados a través de pagos capitarios
ajustados por riesgo y metas prestacionales quienes brindan servicios a usuarios que fueron
progresivamente integrando la nómina y eligen libremente sus prestadores.
El modelo se presenta en la figura 1
Y en la Ilustración 1
Ilustración 1
131
A 10 años de la Reforma de la Salud/Daniel Olesker 5
FONASA
Aportes del Estado
Aportes de los
hogares
Aportes de las
empresas
INSTITUCIONES
Integrado al
Sistema Nacional
de Salud Públicas
y Privadas
Usuarios/as
Pago por cápita,
edad, sexo y
metas
prestacionales
Aporte por
ingreso y
cobertura
familiar
Libre elección
Brindan atención
integral
SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD: DISEÑO CONCEPTUAL
Tomado de Olesker D. A 10 años de la Reforma de la Salud Logros y desafíos. Montevideo 2016
En marzo de 2010 se decidió ampliar gradualmente la cobertura por FONASA destacándose la
descentralización de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) y la acción de la
Junta Nacional de Salud (JUNASA), como organismo responsable de la conducción del sistema. Un
directorio integrado por representantes de MSP, el Banco de Previsión Social, el Ministerio de
Economía y Finanzas, los trabajadores organizados, los usuarios, y las instituciones públicas y
privadas prestadoras de servicios. La JUNASA firma contratos de gestión con los prestadores
públicos y privados, cuyas cláusulas fundamentales promueven los servicios de salud basados en
la atención primaria, y determinan las garantías explícitas del Plan Integral de Atención a la Salud
(PIAS) y metas prestacionales que evalúan el desempeño según las prioridades asistenciales
definidas por el MSP. También la ASSE firma compromisos de gestión con sus unidades ejecutoras
para garantizar las mejoras en la atención sanitaria.
La conformación del SNIS implicó un cambio estructural en el modo de producción del sector de la
salud colectiva (mutuales y ASSE) a través de las reglas del financiamiento colectivo versus
financiamiento individual; reglas de competencia integral versus mercados fragmentados y sin
conexión; compra de servicios, y transformación radical de las reglas del relacionamiento entre la
autoridad sanitaria y los prestadores.
Modelo de Financiamiento
El modelo de financiamiento del Sistema de Salud de Uruguay es de tipo tripartito en que, por un
lado, las personas aseguradas aportan en función de sus ingresos; por otro lado, un aporte
patronal y; finalmente, un aporte de Rentas Generales del Estado.
El Fondo Nacional de Salud (FONASA) creado por ley 18131/07 se financia con las aportaciones
obligatorias de los trabajadores y las empresas, recursos del Estado y personas públicas no
estatales, y las aportaciones de los jubilados. Las contribuciones patronales representan 5% de las
retribuciones pagadas, con la particularidad de que a) los patronos de empresas unipersonales
rurales, si optan por la cobertura de salud bonificada, aportarán 45% de la cuota mutual y
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aquellos que tengan hijos menores a cargo o mayores con discapacidad aportarán 60%; b) los
propietarios de empresas unipersonales que no tengan más de un trabajador subordinado y estén
al día con sus aportes al sistema de la seguridad social, realizarán solamente los aportes
personales y patronales al FONASA, (9.5% u 11%) sobre un valor base de cálculo para tener
derecho a la cobertura suya y de sus hijos menores de 18 años. c) Los trabajadores aportan un
porcentaje de sus salarios: 6% aquellos trabajadores cuyos salarios mensuales superan un umbral
mínimo y tienen hijos menores de 18 años o mayores de esa edad con discapacidad; 4.5%
aquellos trabajadores cuyos salarios mensuales superan un umbral mínimo y no tienen hijos, y 3%
aquellos trabajadores de menores ingresos independientemente de si tienen hijos o no.
Los trabajadores independientes pueden contribuir al sistema para contar con el SNS mediante el
pago de una cuota que les permite afiliarse a la ASSE o a una IAMC.
Los trabajadores de la economía informal, los desempleados y las personas que están fuera del
mercado de trabajo no contribuyen al SNS pero reciben sus beneficios.
El financiamiento del gasto de Sanidad Militar y Sanidad Policial está incluido en los presupuestos
del Ministerio de Defensa y del Interior respectivamente. Situación similar se da con los gastos del
Hospital Universitario: están incluidos en el presupuesto de la Universidad de la República.
FONASA está analizando incluir los beneficiarios y financiamiento de estas tres instituciones en el
mediano plazo.
El Fondo Nacional de Recursos (FNR) asegura la cobertura de las intervenciones catastróficas,
financiando las intervenciones de alta complejidad tecnológica y alto costo. Este fondo se financia
con contribuciones de todos los afiliados al sistema. Si se cotiza a través de una IAMC, ésta hace la
retención que vierte en el FNR. Para el caso de los beneficiarios públicos, sea trabajador formal o
informal, el tesoro nacional hace la contribución. El valor de la cotización lo fija el Poder Ejecutivo.
Las instituciones prestadoras de servicios de atención reciben pagos per cápita de acuerdo con el
riesgo de la población cubierta y las metas asistenciales establecidas por el MSP. A cambio de
esto, las instituciones públicas y privadas ofrecen atención integral a los usuarios, quienes tendrán
libertad en la elección del prestador de atención.
Los ajustes del financiamiento se orientan a la convergencia progresiva del componente
contributivo de seguridad social aportado al FONASA, con los aportes tributarios generales del
país, y traducen una profundización de la estrategia nacional de extender la protección social en
salud en dos vertientes. Una es la aceleración en la expansión de cobertura del SNS/FONASA en
dirección a la universalidad. La otra es el incremento de la solidaridad, la equidad y la
sostenibilidad, así como de la función redistributiva de la política pública de salud, por la creciente
participación de recursos no contributivos en financiación del FONASA, la desvinculación de la
cobertura basada en la situación laboral y previsional de los beneficiarios, y las mayores garantías
de acceso a los servicios del SNIS.
El sector privado se financia con fondos de los hogares que se utilizan en los pagos de bolsillo y las
primas de los seguros privados.
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El gasto total en salud per cápita fue de de US$1.725 n el año 2014 y el gasto total en salud de
8,8% del PBI. (WHO, 2016), pero con notable crecimiento porcentual del gasto púbico (6% PBI en
2010) (íbid)
Integración Subsectorial
En el contexto del modelo presentado, el sector salud en el Uruguay se integra básicamente por
dos sub-sectores de peso similar desde el punto de vista de la cobertura, pero con características
diferentes en lo que hace a aspectos importantes tales como las reglas de juego que enfrentan o
los niveles de calidad alcanzados: el sub-sector público y el sub-sector privado.
El sub-sector público está integrado principalmente por:
El Ministerio de Salud Pública (MSP): comprende hospitales, centros de salud y policlínicas. Da
cobertura a una población de 1.192.580 personas, aproximadamente 36% de la población total
del país.
La Sanidad de las Fuerzas Armadas: cuenta con infraestructura hospitalaria propia en Montevideo,
con 450 camas y servicios de enfermería en las unidades militares del resto del país. Brinda
cobertura a aproximadamente 250.000 personas (militares en actividad y retirados y sus
familiares.
La Sanidad Policial: tiene una infraestructura hospitalaria de 132 camas en Montevideo y en el
interior contrata servicios de ASSE y de prestadores privados. Da cobertura a 70.000 personas
(policías en actividad, retirados y familiares).
La Universidad de la República (Hospital de Clínicas): cubre población de ASSE y actualmente
funciona con 450 camas.
Los servicios de salud del Banco de Previsión Social (BPS): cuenta con el Servicio Materno Infantil
con instalaciones propias ambulatorias y brinda cobertura a cónyuges e hijos de beneficiarios del
Seguro de Enfermedad, que no cuenten con cobertura privada-
Los del Banco de Seguros del Estado (BSE): dispone de un sanatorio propio de 160 camas en
Montevideo y contrata servicios en el interior del país. Cubre accidentes laborales y
enfermedades profesionales del sector privado de la actividad.
La mayoría de las Intendencias Municipales: cuentan con atención de primer nivel, mediante
convenios con ASSE.
En el sector privado se ubican las IAMC (instituciones sin fines de lucro), con 47 instituciones
prestadoras de servicios de salud integrales de prepago, 12 de las cuales tienen su sede principal
en Montevideo y las restantes en el interior del país. El Ministerio de Salud Pública (MSP)
determina sus prestaciones obligatorias, controla, supervisa la asistencia, su economía y finanzas.
La mayoría de estas organizaciones cuentan con servicios de internación propios y sus
beneficiarios ascienden a 1.806.750 personas. Las instituciones tienen entre 3.000 y 240.000
afiliados cada una. Los siete Seguros Privados son empresas privadas (con fines de lucro), que
brindan prestaciones asistenciales integrales en régimen de prepago a unas 74.789 personas.
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El sistema de salud de Uruguay cuenta con 105 hospitales de los cuales 56 son públicos, 48
privados y uno universitario. La mayoría de los hospitales privados son propiedad de las IAMC. En
2008 el número de camas disponibles fue de 11 132, incluyendo las camas destinadas a asilos de
ancianos y asilos de personas con deficiencia mental.
Estado actual del Modelo RISS
Formalmente, la Reforma propuso un “cambio en el modelo de atención a la salud hacia una
orientación que privilegie la atención integral que implica acciones de promoción de salud, de
prevención protegiendo de riesgos específicos, de asegurar la capacidad de diagnosticar en forma
precoz enfermedades y su oportuno tratamiento, la más adecuada recuperación de la salud, la
rehabilitación de secuelas y dispensarización del crónico y que proporciones cuidados paliativos.
Estas actividades se desarrollarán en el marco de la estrategia de Atención Primaria de la Salud y
asegurando la mayor capacidad resolutiva del primer nivel de atención y la satisfacción de los
uruguayos” (Presidencia ROU 2006)
Por lo precedente, la idea de Redes Integradas de Servicios de Salud ha estado presente desde el
inicio de la misma. Su carácter universal la hace inescindible del concepto de Seguro, con
incorporación progresiva de la población tributaria.
La descentralización de ASSE, en agosto del 2007, supuso un cambio en la organización de la
institución y estableció para esta la reformulación de su rol en el desarrollo de políticas y
estrategias. Como consecuencia, se accedió a consensos sobre el rol de las redes de atención
primaria y de los hospitales en las RISS-R, y la definición de una propuesta de regionalización, a
los efectos de proponer los cambios estructurales de la administración que favorecieran la
construcción de las RISS-R en ASSE y que hicieran posible la efectiva descentralización de la
gestión.
En Abril 2013 ASSE y el Ministerio de Salud formularon el plan Redes Integradas de Servicios de
Salud de base Regional (RISS-R), que crea cuatro regiones a nivel nacional sustentado en las redes
integradas de servicios de salud, con creación de cuatro regiones bajo descentralización
asistencial, administrativa y financiera entendidas como "unidades asistenciales y administrativo-
financieras, geográficamente delimitadas, que en base a la gestión de sus recursos se hacen cargo
de la atención a la salud de una población definida". (Ministerio de Salud ROU 2013)
Cada una de estas regiones cuenta con una red de efectores ASSE de diverso nivel de
complejidad, promoviendo complementaciones entre los centros, con especialización en
diferentes procesos asistenciales y administrativos, de manera de brindar un conjunto integral de
prestaciones a la población.
Las RISS-R se estructuran desde la estrategia basada en la atención primaria en salud, con un
primer nivel de atención que actúa como puerta de entrada al sistema, integra y coordina el
cuidado de su población asignada, de acuerdo a los recursos existentes. El modelo, según la
definición habitual organiza las prestaciones de servicios de modo tal de asegurar la accesibilidad,
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continuidad y oportunidad de la atención de los usuarios, definiéndose en forma precisa su
adscripción a los efectores territoriales.
El Seguro Nacional de Salud dispone de un paquete de prestaciones y servicios, el Plan Integral de
Atención en Salud – PIAS - en el que se concreta la noción de integralidad incorporando a través
de un sistema de reaseguro, el Fondo Nacional de Recursos (FNR) de cobertura nacional acceso a
procedimientos y medicación de alto costo p ara enfermedades de baja incidencia.
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Trabajos citados
Giovanella, L. (2013). Los sistemas de Salud de Argentina, Brasil y Uruguay en perspectiva.
Observatorio MERCOSUR de sistemas de Salud.
Olesker, D. (2016). A 10 años de la Reforma de Salud de Uruguay. Logros y Desafíos. Buenos Aires:
Universidad Isalud.
PNUD. (2015). Informe de Desarrollo Humano 2015.
http://www.undp.org/content/undp/es/home/librarypage/hdr/2015-human-development-
report.html.
ROU, P. (2006). Lineamientos SNIS. http://www.smu.org.uy/sindicales/documentos/snis/snis.pdf.
WHO. (2015). http://www.who.int/countries/ury/es/.
WHO. (2008). Integrated health services – what and why? (Vol. Technical Brief No. 1).